Instituto do Coração - FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
O médico faz recomendações que conflitam com o exercício da autonomia pelo paciente. A indicação de tratamento cirúrgico com potencial de transfusão de sangue a pacientes Testemunha de Jeová (pTJ) é exemplo marcante.
Segundo Grinberg¹, "a beira do leito do pTJ comporta-se como excelente laboratório sobre atitudes da equipe de saúde. Ela testemunha várias combinações de atitudes do médico e do paciente".
O pTJ recusa-se à transfusão de sangue e componentes primários por interpretação de trechos bíblicos, como Gênesis 9:3, 4; Levíticos 17:13, 14 e Atos 15:19, 21. A transfusão ganha analogia com o ato de comer sangue e, por isso, levaria à "perda da vida eterna"². O risco iminente de morte do paciente traz notórios dilemas de natureza ética.
A questão é considerada de forma heterogênea por diversos países. Na Inglaterra, a autonomia do paciente tende a ser respeitada integralmente: "Pacientes tem o direito de recusar tratamento médico por razões que sejam racionais ou irracionais ou sem motivo"³.
No Brasil, o Código Penal, em seu artigo 135, deixa claro que o médico pode ser acionado por omissão de socorro no caso de não aplicar uma terapêutica que pode salvar o paciente, tendo condições de fazê-lo (BRASIL, 1940). Há o reforço pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.021/80), que estabelece que nos casos de iminente perigo à vida se deve realizar a transfusão de sangue "independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis" (CFM, 1980).
O Estado de São Paulo tem a Lei nº 10.241, conhecida como Lei Mário Covas, cujo artigo 2, inciso VII, permite ao paciente "consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados" (São Paulo, 1999).
O pTJ tem como hábito apresentar um documento registrado em cartório com duas testemunhas, visando a preservar o direito à autonomia e a isentar o médico e a equipe de responsabilidade legal pela não aplicação de transfusão de sangue4. Contudo, o documento suscita interpretações contraditórias.
Alguns médicos acreditam que a manutenção da vida é prioridade do cuidado médico e que o respeito pelas crenças depende dos valores de cada profissional.
Em meio a leis, códigos, documentos e pressões de pacientes, familiares e colegas, o médico brasileiro tem tomado decisões não uniformes.
A enquete sobre a tomada de decisão quanto à transfusão de sangue em pTJ no
43,4% optaram pela recusa em cuidar do paciente. O médico e a equipe multiprofissional têm o compromisso com a vida, entendida como a vida terrena. Fizeram um juramento e estão sujeitos a um código de ética. O desejo é aplicar métodos beneficentes e, no caso de não os poder utilizar, preferem não assumir o caso.
A segunda opção mais votada, com 33,9%, foi a de tratar o paciente e transfundir se necessário. Tem-se o respaldo em leis e códigos de ética que privilegiam a autonomia do médico, independentemente da vontade do paciente, nos casos de iminente perigo à vida. O médico sente-se amparado para agir no sentido de preservar a vida terrena, de acordo com os próprios valores.
A terceira opção, com 22,7% dos votos, foi tratar o paciente e não realizar a transfusão de sangue em quaisquer circunstâncias. O resultado mostra que um número significativo de médicos adota a postura aceita que é dar ao paciente plena autonomia, mesmo que essa decisão possa ter consequências legais e éticas. Essa postura é semelhante à adotada em alguns países como a Inglaterra e o Japão. De acordo com a conclusão de Chua e Tham6, é "essencial que os profissionais de saúde respeitem a autonomia e a decisão feita por cada paciente TJ, embora possa não estar de acordo com os melhores interesses e crenças dos médicos". No campo prático, há médicos que se esforçam em conciliar o desejo do paciente com os recursos disponíveis para atender.
Correspondência: Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 04 ap. 21 A - Paraisópolis 05663-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/02/10; revisado recebido em 10/02/10; aceito em 03/03/10.
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The physician makes recommendations that may conflict with the patient's exercise of autonomy. The indication of surgical treatment with potential need for blood transfusion to a Jehovah's Witness patient (JWp) is a striking example.
According to Grinberg¹, "the bedside of the JWp represents an excellent laboratory on the attitudes of the healthcare team. It witnesses several combinations of attitudes by both the physician and the patient".
The JWp refuses to receive transfusions of blood and blood derivatives due to the interpretation of biblical passages, such as Genesis 9:3, 4; Leviticus 17:13, 14 and Acts 15:19, 21. The blood transfusion is made analogous to the act of consuming blood and thus, it would lead to the "loss of eternal life"2. The imminent risk of death for the patient raises renowned ethical dilemmas.
The question is considered heterogeneously by different countries. In England, the patient's autonomy tends to be respected integrally: "Patients have the right to refuse medical treatment due to reasons that are either rational or irrational or even without reason"3.
In Brazil, the Criminal Code, article 135, clearly states that physicians can be penalized by failing to provide assistance when they do not apply treatments that can save the patient, when capable of doing so (BRAZIL, 1940). The Brazilian Federal Council of Medicine (CFM) reinforces this statement in its resolution # 1.021/80, which establishes that, in cases of imminent life-threatening situations, the blood transfusion must be carried out "regardless of the patient's or parents'/tutors' consent" (CFM, 1980).
The State of São Paulo has Law number 10241, known as "the Mario Covas Law", of which article 2, subsection VII, allows the patient to "give free, voluntary and informed consent to be submitted to or to refuse, after receiving adequate information, diagnostic or therapeutic procedures (São Paulo, 1999).
The JWp usually presents a document registered in a Registry Office in the presence of two witnesses, aiming at preserving his/her right to autonomy and prevent legal actions to be taken against the physician and the healthcare team due to the non-use of the blood transfusion4. However, such document raises contradictory interpretations.
Some physicians believe that the maintenance of life is the priority of medical care and that the respect for beliefs depends on each professional's personal values.
Amidst laws, codes, documents and pressure from patients, family members and colleagues, the Brazilian physician has made non-uniform decisions.
The poll on the decision-making regarding the blood transfusion in JWp at the site of the Brazilian Society of Cardiology, associated to the poll "Conduct in Jehovah's Witness Patient from a Bioethical Point of View5, yielded the participation of 564 cardiologists and showed that 56.7% of them accepted treating the JWp, with different considerations regarding the patient's autonomy.
The poll showed that 43.4% of the physicians chose to refuse caring for the patient. The physician and the multiprofessional team have a commitment with maintenance of life, understood as earthly life. The physician and the healthcare team have made an oath and are subject to a code of ethics. They wish to apply beneficent methods, and, when unable to do so, prefer not to be in charge of the case.
The second most voted option, chosen by 33.9% of the voters, was to treat the patient and proceed with the transfusion, if necessary. The laws and codes of ethics support the physician's autonomy, regardless of the patient's wishes, in cases of life-threatening situations. The physician feels justified to act towards the preservation of earthly life, according to his or her own values.
The third option, chosen by 22.7% of voters, was to treat the patient and not perform the transfusion, under any circumstances. The results show that a significant number of physicians decide to give the patient full autonomy, even if this decision might result in legal and ethical consequences. This attitude is similar to the one adopted in countries such as England and Japan. According to the conclusion by Chua and Tham6, it is "essential for healthcare professionals to respect patient autonomy and the decisions made by each JWp, although it might not be in accordance with the physician's best interests and beliefs". In the field of medical practice, there are physicians who strive to conciliate the patients' wishes with the available resources to treat them.
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Correspondencia
El médico hace recomendaciones que entran en conflicto con el ejercicio de la autonomía del paciente. La indicación de tratamiento quirúrgico con potencial de transfusión de sangre a pacientes Testigo de Jehová (pTJ) es un ejemplo claro.
Según Grinberg¹, "el lado de la cama del pTJ se comporta como excelente laboratorio sobre actitudes del equipo de salud. Es testigo de varias combinaciones de actitudes del médico y del paciente".
El pTJ rechaza la transfusión de sangre y componentes primarios por interpretación de trechos bíblicos, como Génesis 9:3, 4; Levíticos 17:13, 14 y Actos 15:19, 21. La transfusión gana analogía con el acto de comer sangre y, por eso, llevaría a la "pérdida de la vida eterna"². El riesgo inminente de muerte del paciente trae notorios dilemas de naturaleza ética.
La cuestión es considerada de forma heterogénea por diversos países. En Inglaterra, la autonomía del paciente tiende a ser respetada íntegramente: "Pacientes tienen el derecho de rechazar tratamiento médico por razones que sean racionales o irracionales o sin motivo"³.
En el Brasil, el Código Penal, en su artículo 135, deja claro que el médico puede ser acusado por omisión de socorro en el caso de no aplicar una terapéutica que pueda salvar al paciente, teniendo condiciones de hacerlo (BRASIL, 1940). Existe el refuerzo del Conselho Federal de Medicina (Resolución nº 1.021/80), que establece que en los casos de inminente peligro a la vida se debe realizar la transfusión de sangre "independientemente del consentimiento del paciente o de sus responsables" (CFM, 1980).
El Estado de São Paulo tiene la Ley nº 10.241, conocida como Ley Mário Covas, cuyo artículo 2, inciso VII, permite al paciente "consentir o rechazar, de forma libre, voluntaria y aclarada, con adecuada información, procedimientos diagnósticos o terapéuticos a serle realizados" (São Paulo, 1999).
El pTJ tiene como hábito presentar un documento registrado en escribanía con dos testigos, buscando preservar el derecho a la autonomía y a eximir al médico y al equipo de responsabilidad legal por la no aplicación de transfusión de sangue4. Con todo, el documento suscita interpretaciones contradictorias.
Algunos médicos creen que la manutención de la vida es prioridad del cuidado médico y que el respeto por las creencias depende de los valores de cada profesional.
En medio de leyes, códigos, documentos y presiones de pacientes, familiares y colegas, el médico brasileño ha tomado decisiones no uniformes.
La encuesta sobre la toma de decisión en cuanto a la transfusión de sangre en pTJ en el site de la Sociedade Brasileira de Cardiologia, asociada a la encuesta Conducta en Paciente Testigo de Jehová bajo el Enfoque Bioético5, provocó la participación de 564 médicos cardiólogos y mostró que 56,7% aceptan tratar el pTJ con diferentes entendimientos en cuanto a la autonomía del paciente.
43,4% optaron por el rechazo a cuidar al paciente. El médico y el equipo multiprofesional tienen el compromiso con la vida, entendida como la vida terrena. Hicieron un juramento y están sujetos a un código de ética. El deseo es aplicar métodos beneficiosos y, en el caso de no poder utilizarlos, prefieren no asumir el caso.
La segunda opción más votada, con 33,9%, fue la de tratar al paciente y transfundir se fuese necesario. Se tiene el respaldo en leyes y códigos de ética que privilegian la autonomía del médico, independientemente de la voluntad del paciente, en los casos de inminente peligro a la vida. El médico se siente amparado para actuar en el sentido de preservar la vida terrena, de acuerdo con los propios valores.
La tercera opción, con 22,7% de los votos, fue tratar el paciente y no realizar la transfusión de sangre en ninguna circunstancia. El resultado muestra que un número significativo de médicos adopta la postura aceptada que es dar al paciente plena autonomía, aun que esa decisión pueda tener consecuencias legales y éticas. Esa postura es semejante a la adoptada en algunos países como Inglaterra y Japón. De acuerdo con la conclusión de Chua y Tham6, es "esencial que los profesionales de salud respeten la autonomía y la decisión hecha por cada paciente TJ, aunque pueda no estar de acuerdo con los mejores intereses y creencias de los médicos". En el campo práctico, hay médicos que se esfuerzan en conciliar el deseo del paciente con los recursos disponibles para atender.