FUNDAMENTO: A avaliação clínica nem sempre é suficiente para predizer complicações cardíacas pós-operatórias (PO). O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) tem grande valor prognóstico em pacientes (pts) com insuficiência cardíaca. Seu valor como preditor de eventos em cirurgias ortopédicas ainda não foi testado. OBJETIVO: Avaliar o valor do BNP em predizer complicações cardíacas no PO de cirurgia ortopédica. MÉTODOS: Avaliados de modo prospectivo, 208 pts submetidos à cirurgia para correção de fratura de fêmur e artroplastia de quadril ou de joelho. Foram 149 (71,6%) mulheres e a idade média foi de 72,6 ± 8,8 anos. Os pacientes foram submetidos, no pré-operatório, à avaliação clínica convencional e estimativa do risco cirúrgico pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). O BNP foi dosado no pré-operatório e avaliou-se a sua capacidade de predizer eventos cardíacos (morte, infarto agudo do miocárdio, angina instável, fibrilação atrial, taquicardia ventricular ou insuficiência cardíaca) no PO, através de análise multivariada por regressão logística. RESULTADOS: Dezessete (8,0%) pacientes apresentaram eventos cardíacos. A mediana de BNP foi significativamente maior nesses pacientes quando comparada a dos sem eventos cardíacos (93 [variação interquartil 73-424] vs 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001). O BNP foi o principal preditor independente de eventos (p = 0,01). A classificação da ASA não foi preditor independente. A análise de curva ROC demonstrou que para um corte de 60 pg/ml, o BNP apresentou sensibilidade de 76,0% e especificidade de 79,0% para predizer eventos, com área sob a curva de 83,0%. CONCLUSÃO: O BNP é um preditor independente de eventos cardíacos no PO de cirurgias ortopédicas.
O peptídeo natriurético do tipo B é preditor de eventos em pós-operatório de cirurgia ortopédica
IUniversidade Federal Fluminense, Niterói
IIInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas podem apresentar eventos cardíacos, como infarto agudo do miocárdio e edema agudo de pulmão, como complicação pós-operatória1,2. A identificação de pacientes de risco para esses eventos é importante e nem sempre a avaliação clínica isoladamente é suficiente. Em pacientes selecionados, usualmente complementa-se tal avaliação com métodos não invasivos para apreciação de isquemia e análise da função cardíaca. Esses métodos, no entanto, envolvem custos, sendo necessária a identificação de quais pacientes poderiam ser dispensados dessa avaliação.
O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) é um marcador de disfunção cardíaca e isquemia miocárdica de grande valor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca e em síndromes coronarianas agudas3-5. Seu valor em detectar pacientes de risco para complicações cardíacas em pós-operatório de cirurgia ortopédica não foi determinado.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o valor do BNP na predição de eventos cardíacos no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas.
Foram incluídos, de modo prospectivo, 208 pacientes submetidos à cirurgia eletiva para correção de fratura de fêmur ou artroplastia de quadril ou de joelho, no período de mar/2006-jan/2007.
Os pacientes assinaram consentimento informado e o trabalho foi aprovado pelo comitê de ética de nosso hospital, sob o número 075, em 15 de dezembro de 2004. Os dados foram coletados através de consultas pré-operatórias e análise prospectiva de prontuários. No período pré-operatório foi estabelecido o risco cirúrgico pelos critérios da
Em 58 casos (27,8%), foi realizado um ecocardiograma transtorácico pré-operatório, o qual foi feito no ecocardiógrafo Nemio 30 da Toshiba, com transdutor de 2,5 MH eletrônico, determinando-se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Teicholz.
O BNP foi dosado através de imunofluorescência, pelo método Triage (Biosite Inc, San Diego, CA, Estados Unidos da América), sistema de
Os pacientes foram seguidos durante a internação hospitalar (mediana de 5 dias, variação interquartil = 4-8) pelos investigadores do estudo e foram avaliados quanto à presença de complicações cardiológicas no pós-operatório. A presença de um dos seguintes foi considerado desfecho: infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável, edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial aguda, taquicardia ventricular sustentada ou morte de origem cardíaca.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação eletrocardiográfica e radiológica de tórax no período pré e pós-operatório. Pacientes com dor torácica, dispneia, alterações hemodinâmicas súbitas ou arritmias supraventriculares ou ventriculares foram submetidos adicionalmente à dosagem de marcadores de necrose miocárdica de forma seriada e à ecocardiografia no pós-operatório. Morte cardíaca foi definida como morte de causa cardíaca durante a hospitalização. IAM foi definido como elevação dos marcadores de necrose miocárdica duas vezes acima dos limites superiores de normalidade associada a sintomas sugestivos ou aparecimento de onda Q nova no eletrocardiograma (ECG). Edema agudo de pulmão foi diagnosticado através de exame clínico e radiografia de tórax e arritmias cardíacas foram diagnosticadas pelo eletrocardiograma.
Os desfechos foram considerados como primeiro evento, sem haver contagem dupla de eventos para um mesmo paciente.
As variáveis categóricas são apresentadas como número absoluto e percentual e avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou, quando apropriado, pelo teste exato de Fischer. As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio-padrão. Os valores de BNP são apresentados como mediana e variação interquartil devido a não apresentarem distribuição normal. As variáveis contínuas foram avaliadas pelo teste
As variáveis independentes analisadas foram idade, sexo, IAM prévio, história de angina, revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea prévia, insuficiência cardíaca prévia, ritmo de fibrilação atrial, alterações significativas no eletrocardiograma de repouso (ondas Q patológicas, bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga ventricular esquerda, alterações de segmento ST ou onda T, ritmo de fibrilação atrial e extrassistolia ventricular frequente), cardiomegalia na radiografia de tórax, FEVE ao ecocardiograma, creatinina, hemoglobina, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), acidente vascular prévio, drogas (betabloqueadores, inibidores de enzima de conversão de angiotensina), classificação de ASA, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabete melito e história familiar de DAC.
Na análise univariada, as variáveis com valor de p < 0,10 foram introduzidas no modelo multivariado de regressão logística para se estabelecer as variáveis que se relacionavam de modo independente com os desfechos pós-operatórios. As variáveis BNP e idade foram dicotomizadas no modelo multivariado, entrando como BNP > 60 pg/ml e idade > 70 anos. A fração de ejeção não foi incluída na análise multivariada por estar disponível em menos de um terço dos casos.
A
Não houve variação significativa entre os valores de BNP pré-operatório e pós-operatório, com respectivas medianas e variação interquartis de 27,9 (13,3-65)
Na análise multivariada, o BNP pré-operatório foi o principal preditor de eventos (p = 0,01), seguido por idade (p = 0,042). IAM prévio (p = 0,05) apresentou valor marginal, como exposto na
Embora não tenha sido considerado como desfecho do estudo, vale ressaltar que não ocorreram eventos de tromboembolismo pulmonar ou embolia gordurosa nessa casuística.
No presente estudo, o BNP dosado em até 48 h. antes da cirurgia foi o principal preditor independente de eventos cardíacos no pós-operatório, mostrando-se superior a parâmetros clínicos tradicionais e à classificação da ASA. Um corte de 60 pg/ml apresentou boa acurácia para detecção de eventos cardiológicos, com área sob a curva de 83,0%.
A utilidade dos peptídeos natriuréticos (BNP e NTproBNP) em predizer eventos tem sido relatada, tanto em estudos que englobaram vários tipos de cirurgia não cardíaca, como em cirurgias específicas. Em todos eles, esses marcadores destacaram-se como o único ou um dos principais preditores independente de risco pós-operatório6-10. Dernellis e Panaretou avaliaram o valor do BNP pré-operatório na predição de risco em 1.590 pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgias não cardíacas6. As variáveis clínicas associadas independentemente com eventos foram FEVE e IAM prévio. Quando o BNP era acrescentado ao modelo, essas variáveis perderam significância e BNP > 189 pg/ml foi o único preditor independente no modelo final. O valor de corte nesse trabalho foi três vezes maior ao encontrado em nosso estudo. Isso pode ser explicado pelo fato de terem estudado uma população mais grave que a nossa em relação às características basais, com maior prevalência de IAM, revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea e insuficiência cardíaca prévios.
Em outro estudo, o BNP foi capaz de predizer mortalidade a médio prazo (seguimento mediano de 654 dias) após cirurgias não cardíacas maiores8. Um corte de BNP > 35 pg/ml apresentou sensibilidade de 70,0% e especificidade de 68,0%. A população estudada apresentava características basais semelhantes ao presente estudo, obtendo-se valor de corte mais próximo ao encontrado por nós. Da mesma forma que o BNP, o NT-proBNP foi capaz de predizer complicações cardiológicas em pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de aneurisma de aorta abdominal7, em pacientes de alto risco submetidos a vários tipos de cirurgia não cardíacas10 e foi preditor da incidência de fibrilação atrial, após cirurgia torácica para tratamento de neoplasia pulmonar9. Nosso estudo confirma os achados anteriores em uma população específica de pacientes submetidos à cirurgia ortopédica. No entanto, levando-se em conta os dados da literatura, os peptídeos natriuréticos parecem ser bons preditores de eventos cardiológicos em qualquer tipo de cirurgia não cardíaca.
No presente trabalho, não encontramos variação significativa entre o BNP pré-operatório e pós-operatório. Esse dado contrasta com o observado por Schutt e cols.10, onde 89,0% dos pacientes apresentaram elevação do NT-proBNP no pós-operatório dosado em até três dias após a cirurgia, mesmo na ausência de IC clínica detectável. O autor especula que isso possa estar relacionado ao excesso de administração de fluidos durante a cirurgia, mas isso não pôde ser comprovado em seu estudo.
No presente estudo, o BNP foi preditor não somente de mortalidade ou insuficiência cardíaca, mas também de IAM pós-operatório e angina. Tal dado confirma o BNP como um bom marcador não apenas de disfunção miocárdica, mas também de isquemia miocárdica, como já demonstrado anteriormente11,12.
Em pacientes com dor torácica que procuram a sala de emergência, é descrito que o BNP eleva-se antes mesmo da elevação de marcadores de necrose miocárdica11. Além disso, em pacientes com DAC estável, o BNP prediz indução de isquemia em testes provocativos12.
Portanto, nossos dados sugerem que, em pacientes assintomáticos, níveis elevados de BNP poderiam indicar isquemia silenciosa e o exame poderia ser útil em detectar pacientes candidatos à avaliação de isquemia miocárdica por métodos de imagem no pré-operatório de cirurgias não cardíacas.
Neste trabalho, um fato digno de nota foi a classificação da ASA não ter podido detectar os eventos pós-operatórios. Embora essa classificação seja bastante usada, é sabido que apresenta limitações. Sua subjetividade resulta em considerável variação interobservador13-15. Em um estudo espanhol, um questionário com 10 casos hipotéticos foi distribuído para 333 médicos entre residentes, anestesiologistas e chefes de serviço. Observou-se grau considerável de imprecisão interobservador13. Por essa razão, os cardiologistas têm preferido a utilização da classificação de Goldman.
O ecocardiograma foi realizado em somente 58 casos, limitando o confronto do BNP com as informações ecocardiográficas. No entanto, o objetivo principal do estudo foi testar o desempenho do BNP em comparação aos parâmetros convencionais de história e exame físico. Sendo assim, entendemos que nossos dados sugerem que o BNP poderia auxiliar na seleção dos pacientes que necessitariam de exames complementares, como o ecocardiograma ou a cintilografia miocárdica, para melhor definição do risco cardíaco pós-operatório. Além disso, em que pese o pequeno número de pacientes submetidos à ecocardiografia, não houve diferença significativa na FEVE em pacientes com e sem desfechos.
Uma outra limitação é que não utilizamos outras escalas de risco cirúrgico, como a classificação de Goldman ou a de Lee. No entanto, a classificação de ASA é a mais utilizada na prática clínica no Brasil.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Humberto Villacorta Junior Rua Marquês do Paraná, 303 24033-900 - Niterói, RJ - Brasil Email:
Artigo recebido em 09/03/10; revisado recebido em 06/05/10; aceito em 24/05/10.
BACKGROND: Clinical assessment is not always sufficient to predict postoperative (PO) cardiac complications. B-type natriuretic peptide (BNP) has an important prognostic value in patients with heart failure. Its value as a predictor of events in orthopedic surgeries has not yet been tested. OBJECTIVE: To assess the value of BNP in predicting cardiac complications in the PO period of orthopedic surgeries. METHODS: A total of 208 patients undergoing surgical treatment of femur fracture and hip or knee arthroplasty were prospectively evaluated. Of these, 149 (71.6%) were women and the mean age was 72.6 ± 8.8 years. In the preoperative period, the patients underwent conventional clinical assessment and their surgical risk was estimated according to the American Society of Anesthesiologists’ (ASA) classification. BNP was determined in the preoperative period, and its ability to predict PO cardiac events (death; acute myocardial infarction; unstable angina; atrial fibrillation; ventricular tachycardia; or heart failure) was analyzed using multivariate logistic regression analysis. RESULTS: Seventeen patients (8.0%) experienced cardiac events. Median BNP was significantly higher in these patients in comparison to those without cardiac events (93 [interquartile range 73-424] vs 26.6 [13.2-53.1], p = 0.0001). BNP was the main independent predictor of events (p = 0.01). The ASA classification was not an independent predictor. Analysis of the ROC curve demonstrated that for a cut-off point of 60pg/mL, BNP showed sensitivity of 76.0% and specificity of 79.0% in the prediction of events, with an area under the curve of 83.0%. CONCLUSION: BNP is an independent predictor of PO cardiac events in orthopedic surgeries.
IUniversidade Federal Fluminense, Niterói
IIInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Patients undergoing non-cardiac surgeries may experience cardiac events such as acute myocardial infarction and acute pulmonary edema as postoperative complications1,2. The identification of patients at risk for these events is important, and clinical assessment alone is not always sufficient. In selected patients, this assessment is usually complemented by non-invasive methods for the analysis of ischemia and cardiac function. However, these methods involve costs, so it is necessary to identify the patients who might be left without this assessment.
B-type natriuretic peptide (BNP) is a marker of cardiac dysfunction and myocardial ischemia of great prognostic value in patients with heart failure and acute coronary syndromes3-5. Its value in detecting patients at risk for postoperative cardiac complications in orthopedic surgery has not been determined.
The objective of this study was to evaluate the value of BNP in the prediction of postoperative cardiac events in patients undergoing orthopedic surgeries.
A total of 208 patients undergoing elective surgical treatment of femur fracture, or hip or knee arthroplasty were prospectively included in the period from March 2006 to January 2007.
All patients gave written informed consent and the study was approved by the institutional ethics committee under number 075, in December 15, 2004. Data were collected during preoperative visits and from prospective analysis of the medical records. In the preoperative period, the surgical risk was established using the criteria of the American Society of Anesthesiologists (ASA). The criteria of this classification are well known and patients are classified in ASA I, II, III, IV, V or VI risk status.
In 58 cases (27.8%), preoperative transthoracic echocardiography was performed using a Toshiba Nemio 30 ultrasound scanner, with a 2.5 MHz electronic transducer, and left ventricular ejection fraction (LVEF) was determined using the Teichholz method.
BNP was determined by immunofluorescence, using the Triage method (Biosite Inc, San Diego, CA, USA), point-of-care system. Blood was drawn on the day of surgery or up to 48 hours earlier. Five ml were drawn, and the analysis was carried out in whole blood within four hours of collection. For the analysis of BNP variation with surgery, its levels were also determined 24 h after surgery.
The patients were followed up during hospitalization (median of 5 days, interquartile range = 4-8) by the study investigators and were evaluated for the presence of postoperative cardiac complications. The following events were considered outcome measures: acute myocardial infarction (AMI); unstable angina; acute pulmonary edema; heart failure; acute atrial fibrillation; sustained ventricular tachycardia; or cardiac death.
Electrocardiographic assessment and chest radiography were obtained from all patients in the pre and postoperative periods. Serial determination of myocardial necrosis markers and echocardiography were additionally performed for patients with chest pain, shortness of breath, sudden hemodynamic changes or supraventricular or ventricular arrhythmias in the postoperative period. Cardiac death was defined as death from cardiac causes during hospitalization. AMI was defined as an elevation of myocardial necrosis markers by two times above the upper limits of normal associated with suggestive symptoms or new Q waves in the electrocardiogram (ECG). Acute pulmonary edema was diagnosed by means of clinical examination and chest radiography; cardiac arrhythmias were diagnosed using electrocardiography.
The first event was considered an outcome measure, with no double counting of events for the same patient.
Categorical variables were expressed as absolute number and percentage and analyzed by the chi square test or by the Fischer's exact test, when appropriate. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation. BNP values were expressed as median and interquartile range because they were non-normally distributed. Continuous variables were analyzed using the Student's t test, except for BNP, which was analyzed by the Mann-Whitney test because it was non-normally distributed.
The independent variables analyzed were age; gender; previous AMI; history of angina; previous surgical or percutaneous myocardial revascularization; previous heart failure; atrial fibrillation; significant changes on resting electrocardiogram (pathological Q waves; left bundle branch block; left ventricular overload; ST-segment or T-wave changes; atrial fibrillation and frequent premature ventricular complexes); enlarged heart on chest radiography; LVEF on echocardiography; creatinine; hemoglobin; cigarette smoking; chronic obstructive pulmonary disease (COPD); previous stroke; use of drugs (betablockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors); ASA classification; systemic hypertension; dyslipidemia; diabetes mellitus; and family history of CAD.
In the univariate analysis, variables with p < 0.10 were included in the multivariate logistic regression model in order to determine the variables independently related to the postoperative outcome measures. The variables BNP and age were dichotomized in the multivariate model, being included as BNP values > 60 pg/ml and age > 70 years. Ejection fraction was not included in the multivariate analysis because it was only available in less then one third of the cases.
No significant variation was found between preoperative and postoperative BNP levels, with medians and interquartile ranges of 27.9 (13.3-65)
In the multivariate analysis, preoperative BNP was the main predictor of events (p = 0.01), followed by age (p = 0.042). Previous AMI (p = 0.05) showed a borderline value, as shown in
Although pulmonary thromboembolism and fat embolism were not considered outcome measures of the study, it is worthy pointing out that they did not occur in this case series.
In the present study, BNP levels determined up to 48 hours prior to surgery were the main independent predictor of postoperative cardiac events, proving superior to conventional clinical parameters and to the ASA classification. The cut-off point of 60 pg/ml showed good accuracy in the detection of cardiac events, with an area under the curve of 83.0%.
The utility of the natriuretic peptides BNP and N-terminal pro-BNP fraction (NT-proBNP) in predicting postoperative cardiac events has been reported in the past years both in studies including several types of non-cardiac surgery and in specific surgeries. In all of them, these markers stood out as the only independent predictor or one of the main independent predictors of the postoperative risk6-10. Dernellis and Panaretou analyzed the preoperative value of BNP in risk prediction in 1,590 patients undergoing different types of non-cardiac surgery6. The clinical variables independently associated with events were LVEF and previous AMI. When BNP was added to the model, these variables lost significance, and BNP > 189 pg/ml was the only independent predictor in the final model. The cut-off point value in that study was three times higher than the one found in the present study. This can be explained by the fact that they studied a population more severely ill than ours in relation to baseline characteristics, with higher prevalences of previous AMI, surgical or percutaneous myocardial revascularization and heart failure.
In another study, BNP was able to predict the mid-term mortality (median follow-up of 654 days) after major non-cardiac surgeries8. BNP cut-off point > 35 pg/ml showed sensitivity of 70.0% and specificity of 68.0%. The study population showed baseline characteristics similar to those of the present study, and the cut-off point obtained was closer to that found in our study. Similarly to BNP, NT-proBNP was able to predict cardiac complications in patients undergoing surgical treatment of abdominal aortic aneurysm7; in high-risk patients undergoing several types of non-cardiac surgeries10; and in the prediction of the incidence of atrial fibrillation following thoracic surgery for the treatment of lung cancer9. Our study corroborates previous findings in a specific population of patients undergoing orthopedic surgery. However, taking into consideration the data reported in the literature, natriuretic peptides seem to be good predictors of cardiac events in any type of non-cardiac surgery.
In the present study, we did not find a significant variation between preoperative and postoperative BNP levels. This finding differs from that observed in Schutt et al's study,10 in which 89.0% of the patients presented with increased postoperative NT-proBNP as determined within three days of the surgery, even in the absence of clinically detectable HF. The authors hypothesize that this may have been related to the excess of fluid administered during surgery, but they could not prove this notion in their study.
In the present study, BNP levels were not only predictive of mortality or heart failure, but also of postoperative AMI and angina. This finding corroborates the idea that BNP is a good marker not only of myocardial dysfunction, but also of myocardial ischemia, as previously demonstrated11,12.
In patients with chest pain who seek the emergency room, it has been described that BNP levels increase even before the elevation of myocardial necrosis markers11. Also, in patients with stable CAD, BNP predicts induced ischemia in stress tests12.
Therefore, our data suggest that high BNP levels in asymptomatic patients could indicate silent ischemia, and the test could be useful to detect patients eligible for the investigation of myocardial ischemia by means of imaging methods in the preoperative period of non-cardiac surgeries.
In this study, a relevant finding was the fact that the ASA classification could not detect postoperative events. Although this classification is widely used, it is known to have limitations. Its subjectivity results in considerable interobserver variation13-15. In a Spanish study, a questionnaire containing 10 hypothetical cases was handed out to 333 physicians among residents, anesthesiologists, and chiefs of service. Considerable interobserver disagreement was observed13. For this reason, cardiologists have chosen to use the Goldman classification.
Echocardiography was performed in only 58 cases, thus limiting the comparison of BNP with echocardiographic information. However, the main objective of this study was to test the performance of BNP in comparison to conventional parameters of the medical history and physical examination. Thus, we conclude that our findings suggest that BNP could help select patients who need additional tests such as echocardiography or myocardial scintigraphy for a better definition of the postoperative cardiac risk. Also, despite the small number of patients undergoing echocardiography, no significant difference was found between the LVEF of patients with or without outcome measures.
Another limitation is that other surgical risk scores, such as Goldman or Lee classification, were not used. However, the ASA classification is the most widely used score in clinical practice in Brazil.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CNPq.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La evaluación clínica no siempre es suficiente para predecir complicaciones cardíacas postoperatorias (PO). El péptido natriurético del tipo B (BNP) tienen gran valor pronóstico en pacientes (pts) con insuficiencia cardíaca. Su valor como predictor de eventos en cirugías ortopédicas aun no fue testeado. OBJETIVO: Evaluar el valor del BNP para predecir complicaciones cardíacas en el PO de cirugía ortopédica. MÉTODOS: Evaluados de modo prospectivo, 208 pts sometidos a cirugía para corrección de fractura de fémur y artroplastía de cadera o de rodilla. Fueron 149 (71,6%) mujeres y la edad media fue de 72,6 ± 8,8 años. Los pacientes fueron sometidos, en el preoperatorio, a evaluación clínica convencional y estimativa del riesgo quirúrgico por la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). El BNP fue dosado en el preoperatorio y se evaluó su capacidad de predecir eventos cardíacos (muerte, infarto agudo del miocardio, angina inestable, fibrilación atrial, taquicardia ventricular o insuficiencia cardíaca) en el PO, a través de análisis multivariado por regresión logística. RESULTADOS: Diecisiete (8,0%) pacientes presentaron eventos cardíacos. La mediana de BNP fue significativamente mayor en esos pacientes cuando fue comparada a la de los sin eventos cardíacos (93 [variación intercuartil 73-424] vs. 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001). El BNP fue el principal predictor independiente de eventos (p = 0,01). La clasificación de la ASA no fue predictor independiente. El análisis de curva ROC demostró que para un corte de 60 pg/ml, el BNP presentó sensibilidad de 76,0% y especificidad de 79,0% para predecir eventos, con área bajo la curva de 83,0%. CONCLUSIÓN: EL BNP es un predictor independiente de eventos cardíacos en el PO de cirugías ortopédicas.
IUniversidade Federal Fluminense, Niterói
IIInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
OBJETIVO: Evaluar el valor del BNP para predecir complicaciones cardíacas en el PO de cirugía ortopédica.
MÉTODOS: Evaluados de modo prospectivo, 208 pts sometidos a cirugía para corrección de fractura de fémur y artroplastía de cadera o de rodilla. Fueron 149 (71,6%) mujeres y la edad media fue de 72,6 ± 8,8 años. Los pacientes fueron sometidos, en el preoperatorio, a evaluación clínica convencional y estimativa del riesgo quirúrgico por la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). El BNP fue dosado en el preoperatorio y se evaluó su capacidad de predecir eventos cardíacos (muerte, infarto agudo del miocardio, angina inestable, fibrilación atrial, taquicardia ventricular o insuficiencia cardíaca) en el PO, a través de análisis multivariado por regresión logística.
RESULTADOS: Diecisiete (8,0%) pacientes presentaron eventos cardíacos. La mediana de BNP fue significativamente mayor en esos pacientes cuando fue comparada a la de los sin eventos cardíacos (93 [variación intercuartil 73-424] vs. 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001). El BNP fue el principal predictor independiente de eventos (p = 0,01). La clasificación de la ASA no fue predictor independiente. El análisis de curva ROC demostró que para un corte de 60 pg/ml, el BNP presentó sensibilidad de 76,0% y especificidad de 79,0% para predecir eventos, con área bajo la curva de 83,0%.
CONCLUSIÓN: EL BNP es un predictor independiente de eventos cardíacos en el PO de cirugías ortopédicas.
Pacientes sometidos a cirugías no cardíacas pueden presentar eventos cardíacos, como infarto agudo de miocardio y edema agudo de pulmón, como complicación postoperatoria1,2. La identificación de pacientes de riesgo para esos eventos es importante y no siempre la evaluación clínica aislada es suficiente. En pacientes seleccionados, usualmente se complementa tal evaluación con métodos no invasivos para apreciación de isquemia y análisis de la función cardíaca. Esos métodos, mientras tanto, envuelven costos, siendo necesaria la identificación de cuales pacientes podrían ser dispensados de esa evaluación.
El péptido natriurético del tipo B (BNP) es un marcador de disfunción cardíaca e isquemia miocárdica de gran valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca y en síndromes coronarios agudos3-5. Su valor para detectar pacientes de riesgo de complicaciones cardíacas en postoperatorio de cirugía ortopédica no fue determinado.
El objetivo de este trabajo fue evaluar el valor del BNP en la predicción de eventos cardíacos en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugías ortopédicas.
Fueron incluidos, de modo prospectivo, 208 pacientes sometidos a cirugía electiva para corrección de fractura de fémur o artroplastía de cadera o de rodilla, en el período de mar/2006-ene/2007.
Los pacientes firmaron consentimiento informado y el trabajo fue aprobado por el comité de ética de nuestro hospital, bajo el número 075, en 15 de diciembre de 2004. Los datos fueron colectados a través de consultas preoperatorias y análisis prospectivo de historias clínicas. En el período preoperatorio fue establecido el riesgo quirúrgico por los criterios de la
En 58 casos (27,8%), fue realizado un ecocardiograma transtorácico preoperatorio, el cual fue hecho en ecocardiógrafo Nemio 30 de Toshiba, con transductor de 2,5 MH electrónico, determinándose la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por el método de Teicholz.
El BNP fue dosado a través de inmunofluorescencia, por el método Triage (Biosite Inc, San Diego, CA, Estados Unidos de América), sistema de
Los pacientes fueron seguidos durante la internación hospitalaria (mediana de 5 días, variación intercuartil = 4-8) por los investigadores del estudio y fueron evaluados en cuanto a la presencia de complicaciones cardiológicas en el postoperatorio. La presencia de una de las siguientes fue considerado desenlace: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca, fibrilación atrial aguda, taquicardia ventricular sostenida o muerte de origen cardíaca.
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación electrocardiográfica y radiológica de tórax en el período pre y postoperatorio. Pacientes con dolor torácico, disnea, alteraciones hemodinámicas súbitas o arritmias supraventriculares o ventriculares fueron sometidos adicionalmente a dosaje de marcadores de necrosis miocárdica de forma seriada y a ecocardiografía en el postoperatorio. Muerte cardíaca fue definida como muerte de causa cardíaca durante la hospitalización. IAM fue definido como elevación de los marcadores de necrosis miocárdica dos veces encima de los límites superiores de normalidad asociada a síntomas sugestivos o aparición de onda Q nueva en el electrocardiograma (ECG). Edema agudo de pulmón fue diagnosticado a través de examen clínico y radiografía de tórax y arritmias cardíacas fueron diagnosticadas por el electrocardiograma.
Los desenlaces fueron considerados como primer evento, sin haber recuento doble de eventos para un mismo paciente.
Las variables categóricas son presentadas como número absoluto y porcentual y evaluadas por el test del qui-cuadrado o, cuando es apropiado, por el test exacto de Fischer. Las variables continuas son presentadas como media y desvío-estándar. Los valores de BNP son presentados como mediana y variación intercuartil debido a no presentar distribución normal. Las variables continuas fueron evaluadas por el test t de Student, con excepción del BNP, que fue evaluado por el test de Mann-Whitney, debido a la distribución no normal.
Las variables independientes analizadas fueron edad, sexo, IAM previo, historia de angina, revascularización miocárdica quirúrgica o percutánea previa, insuficiencia cardíaca previa, ritmo de fibrilación atrial, alteraciones significativas en el electrocardiograma de reposo (ondas Q patológicas, bloqueo de rama izquierda, sobrecarga ventricular izquierda, alteraciones de segmento ST u onda T, ritmo de fibrilación atrial y extrasistolia ventricular frecuente), cardiomegalia en la radiografía de tórax, FEVI al ecocardiograma, creatinina, hemoglobina, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), accidente vascular previo, drogas (betabloqueantes, inhibidores de enzima de conversión de angiotensina), clasificación de ASA, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, diabetes mellitus e historia familiar de EAC.
En el análisis univariado, las variables con valor de p < 0,10 fueron introducidas en el modelo multivariado de regresión logística para establecer las variables que se relacionaban de modo independiente con los desenlaces postoperatorios. Las variables BNP y edad fueron dicotomizadas en el modelo multivariado, entrando como BNP > 60 pg/ml y edad > 70 años. La fracción de eyección no fue incluida en el análisis multivariado por estar disponible en menos de un tercio de los casos.
La
No hubo variación significativa entre los valores de BNP preoperatorio y postoperatorio, con respectivas medianas y variación intercuartiles de 27,9 (13,3-65)
En el análisis multivariado, el BNP preoperatorio fue el principal predictor de eventos (p = 0,01), seguido por edad (p = 0,042). IAM previo (p = 0,05) presentó valor marginal, como expuesto en la
Aunque no haya sido considerado como desenlace del estudio, vale resaltar que no ocurrieron eventos de tromboembolismo pulmonar o embolia grasa en esa casuística.
En el presente estudio, el BNP dosado en hasta 48 h. antes de la cirugía fue el principal predictor independiente de eventos cardíacos en el post-operatorio, mostrándose superior a parámetros clínicos tradicionales y a la clasificación de la ASA. Un corte de 60 pg/ml presentó buena precisión para detección de eventos cardiológicos, con área bajo la curva de 83,0%.
La utilidad de los péptidos natriuréticos (BNP y NTproBNP) en predecir eventos ha sido relatada, tanto en estudios que englobaron varios tipos de cirugía no cardíaca, como en cirugías específicas. En todos ellos, esos marcadores se destacaron como el único o uno de los principales predictores independientes de riesgo post-operatorio6-10. Dernellis y Panaretou evaluaron el valor del BNP preoperatorio en la predicción de riesgo en 1.590 pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugías no cardíacas6. Las variables clínicas asociadas independientemente con eventos fueron FEVI y IAM previo. Cuando el BNP era agregado al modelo, esas variables perdieron significancia y BNP > 189 pg/mL fue el único predictor independiente en el modelo final. El valor de corte en ese trabajo fue tres veces mayor al encontrado en nuestro estudio. Eso puede ser explicado por el hecho de haber estudiado una población más grave que la nuestra en relación a las características basales, con mayor prevalencia de IAM, revascularización miocárdica quirúrgica o percutánea e insuficiencia cardíaca previos.
En otro estudio, el BNP fue capaz de predecir mortalidad a medio plazo (seguimiento mediano de 654 días) después de cirugías no cardíacas mayores8. Un corte de BNP > 35 pg/ml presentó sensibilidad de 70,0% y especificidad de 68,0%. La población estudiada presentaba características basales semejantes al presente estudio, obteniéndose valor de corte más próximo al encontrado por nosotros. De la misma forma que el BNP, el NT-proBNP fue capaz de predecir complicaciones cardiológicas en pacientes sometidos a cirugía para tratamiento de aneurisma de alrta abdominal7, en pacientes de alto riesgo sometidos a varios tipos de cirugía no cardíacas10 y fue predictor de la incidencia de fibrilación atrial, después de cirugía torácica para tratamiento de neoplasia pulmonar9. Nuestro estudio confirma los hallazgos anteriores en una población específica de pacientes sometidos a cirugía ortopédica. Mientras tanto, teniendo en cuenta los datos de la literatura, los péptidos natriuréticos parecen ser buenos predictores de eventos cardiológicos en cualquier tipo de cirugía no cardíaca.
En el presente trabajo, no encontramos variación significativa entre el BNP preoperatorio y postoperatorio. Ese dato contrasta con el observado por Schutt et al10, donde 89,0% de los pacientes presentaron elevación del NT-proBNP en el postoperatorio dosado en hasta tres días después de la cirugía, aun en la ausencia de IC clínica detectable. El autor especula que eso pueda estar relacionado al exceso de administración de fluidos durante la cirugía, pero eso no pudo ser comprobado en el estudio.
En el presente estudio, el BNP fue predictor no solamente de mortalidad o insuficiencia cardíaca, sino también de IAM post-operatorio y angina. Tal dato confirma el BNP como un buen marcador no apenas de disfunción miocárdica, sino también de isquemia miocárdica, como ya fue demostrado anteriormente11,12.
En pacientes con dolor torácico que acuden a la sala de emergencia, es descripto que el BNP se eleva antes aun de la elevación de marcadores de necrosis miocárdica11. Además de eso, en pacientes con EAC estable, el BNP predice inducción de isquemia en tests provocativos12.
Por lo tanto, nuestros datos sugieren que, en pacientes asintomáticos, niveles elevados de BNP podrían indicar isquemia silenciosa y el examen podría ser útil para detectar pacientes candidatos a la evaluación de isquemia miocárdica por métodos de imagen en el preoperatorio de cirugías no cardíacas.
En este trabajo, un hecho digno de nota fue que la clasificación de la ASA no haya podido detectar los eventos postoperatorios. Aunque esa clasificación sea bastante usada, es sabido que presenta limitaciones. Su subjetividad resulta en considerable variación interobservador13-15. En un estudio español, un cuestionario con 10 casos hipotéticos fue distribuido a 333 médicos entre residentes, anestesiólogos y jefes de servicio. Se observó grado considerable de imprecisión interobservador13. Por esa razón, los cardiólogos han preferido la utilización de la clasificación de Goldman.
El ecocardiograma fue realizado en solamente 58 casos, limitando la comparación del BNP con las informaciones ecocardiográficas. Mientras tanto, el objetivo principal del estudio fue testear el desempeño del BNP en comparación a los parámetros convencionales de historia y examen físico. Siendo así, entendemos que nuestros datos sugieren que el BNP podría auxiliar en la selección de los pacientes que necesitarían exámenes complementarios, como el ecocardiograma o la cámara gamma miocárdica, para mejor definición del riesgo cardíaco postoperatorio. Además de eso, pese el pequeño número de pacientes sometidos a la ecocardiografía, no hubo diferencia significativa en la FEVI en pacientes con y sin desenlaces.
Otra limitación es que no utilizamos otras escalas de riesgo quirúrgico, como la clasificación de Goldman o la de Lee. Mientras tanto, la clasificación de ASA es la más utilizada en la práctica clínica en el Brasil.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por el CNPq.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.