FUNDAMENTO: A depressão é uma comorbidade frequente na insuficiência cardíaca (IC), mas os mecanismos relacionados a pior evolução de pacientes deprimidos com IC ainda não estão esclarecidos. OBJETIVO: Avaliar o papel da depressão grave na evolução dos pacientes com IC descompensada. MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes com IC avançada e FE < 40,0%, hospitalizados para compensação cardíaca. Os pacientes, após história e exame físico, foram submetidos a exames laboratoriais, incluindo a dosagem de BNP. Após o diagnóstico de depressão, aplicou-se a escala de Hamilton-D. Depressão grave foi definida por escore igual ou maior que 18. As variáveis clínico-laboratoriais, segundo a presença ou não de depressão grave, foram analisadas pela regressão logística. A curva ROC definiu o ponto de corte para o BNP. RESULTADOS: Depressão grave ou muito grave foi identificada em 24 (55,8%) pacientes. Os pacientes deprimidos graves não diferiram dos não deprimidos quanto à idade, sexo e função renal, mas apresentaram menor comprometimento cardíaco (FE 23,4 ± 7,2% vs 19,5 ± 5,2%; p = 0,046) e valores mais elevados do BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001). Entretanto, os pacientes com BNP maior que 1.100 pg/ml tiveram 12,0 (odds ratio [IC 95%] = 2,61 - 55,26) vezes mais chance de desenvolverem quadros de depressão grave. CONCLUSÃO: Os pacientes com depressão grave apresentaram maior grau de estimulação neuro-hormonal, apesar do grau de disfunção ventricular ser menor. As alterações fisiopatológicas relacionadas à depressão, aumentando a estimulação neuro-hormonal e as citocinas, provavelmente contribuíram para essa maior manifestação clínica, mesmo em presença de menor dano cardíaco.
Hospital Auxiliar de Cotoxó - Instituto do Coração - HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é reconhecida como uma síndrome que cursa com alta morbidade e mortalidade1-3. Tanto a morbidade como a mortalidade sofrem a influência das comorbidades que os pacientes apresentam e pacientes com comorbidades, entre elas a depressão, evoluem pior1,3.
Na população em geral, de 5,0% a 10,0% dos indivíduos apresentam critérios para o diagnóstico de depressão. Em portadores de insuficiência cardíaca atendidos em ambulatórios, essa prevalência fica entre 11,0% a 25,0%, e em pacientes com IC hospitalizados, aumenta para a faixa de 35,0% a 70,0%4. A ampla variação na incidência decorre das diferentes técnicas empregadas para o diagnóstico, bem como das características das populações estudadas, considerando-se a idade, sexo e a intensidade da IC5. De qualquer maneira, observa-se uma forte associação entre a IC e depressão6-13.
A IC e a depressão têm aspectos fisiopatológicos comuns, ambas aumentando a estimulação do eixo hipotálamo - hipófise adrenal e a atividade simpática, bem como aumentando as citocinas inflamatórias circulantes14-17. A depressão pode contribuir para o desenvolvimento da IC em população susceptível, como também agravar quadros de IC naqueles com a doença já instalada, sendo um preditor de re-hospitalizações e de mortalidade6,7,10,11.
A alta morbimortalidade pode estar relacionada à ação sinérgica entre a IC e a depressão na ativação neuro-hormonal, a fatores inflamatórios e à hipercoagulabilidade5,14,15. A depressão ainda influencia negativamente a evolução da IC por estar associada à não aderência dos pacientes às recomendações médicas, em especial à tomada das medicações15-17. Os pacientes com IC deprimidos são mais sintomáticos, apresentando-se em classe funcional mais elevada e, com frequência, têm pior qualidade de vida.
Frente a estes achados, procuramos verificar o papel da depressão grave no quadro clínico dos pacientes com IC avançada internados, em um hospital terciário, para compensação cardíaca.
Em um grande hospital terciário da cidade de São Paulo, realizamos um estudo transversal que incluiu consecutivamente 43 pacientes hospitalizados para compensação de insuficiência cardíaca, para os quais foi solicitada avaliação psiquiátrica pelo clínico. A avaliação psiquiátrica é realizada a critério do clínico do paciente, não sendo realização de rotina para todos os pacientes.
Na chegada ao hospital, todos os pacientes foram avaliados clinicamente e submetidos à avaliação laboratorial, que incluía um hemograma, hematócrito, dosagem sérica de ureia, creatinina, sódio, potássio e dosagem do peptídeo natriurético do tipo B (BNP).
Foram incluídos no estudo pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,40, para os quais foi solicitada avaliação psiquiátrica pelo clínico. Foram critérios de exclusão:
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi calculada através de estudo ecocardiográfico, empregando-se o método de Teichholz ou Simpson, realizados pelo menos nos 6 meses prévios à internação. A dosagem de BNP foi realizada pelo método imunoensaio por quimioluminescência, sistema ADVIA Centaur® (Roche Inc.), expressa em pg/ml.
Os pacientes que apresentavam os critérios de inclusão e não apresentavam os critérios de exclusão foram submetidos à avaliação da depressão através da escala de avaliação de depressão de Hamilton - D, versão 17 itens. Nessa escala, os pacientes são considerados da seguinte forma:
- de 0 a 7 pontos, normais;
- de 8 a 13 pontos, portadores de depressão leve;
- de 14 a 18 pontos, com depressão moderada;
- de 19 a 22 pontos, com depressão grave; e
- 23 ou mais pontos, com depressão muito grave.
De acordo com o resultado da avaliação da presença de depressão, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 - constituído pelos pacientes com menos de 18 na escala do teste de Hamilton (eutímicos ou depressão leve e moderada) e grupo 2 - constituído pelos pacientes com escore maior de 18 (depressão grave ou muito grave).
As variáveis categóricas foram expressas com proporção e porcentagem e as variáveis contínuas foram expressas com média e desvio-padrão.
As comparações entre as variáveis contínuas foram analisadas pelo teste
Nas comparações, as diferenças com valor de p < 0,05 foram consideradas como significante.
Na
A idade média dos pacientes foi de 54,3 ± 15,9 anos.
Nessa população, todos se encontravam em classe funcional IV (NYHA), a FEVE média foi de 21,6 ± 6,6 e a dosagem de BNP de 1.974 ± 1.421,9 pg/ml. Tais achados caracterizam os pacientes como portadores de IC avançada.
Constatou-se também que a maioria dos pacientes com IC e disfunção ventricular sistólica internados para compensação apresentava quadro de depressão grave ou muito grave (24 pacientes - 55,8%).
Na
Os pacientes com depressão grave ou muito grave não diferiram dos sem depressão ou com depressão leve e moderada quanto à idade, sexo e função renal, mas apresentaram menor comprometimento cardíaco (FEVE 23,4 ± 7,2%
Frente à diferença nos valores de BNP entre os pacientes com depressão grave ou muito grave e os outros, construiu-se a curva
Na análise de regressão logística, o BNP foi a única variável independente relacionada com o aumento de risco de depressão grave, sendo que os pacientes com BNP
Nessa população estudada, 12/43 (27,9%) pacientes morreram durante a hospitalização, sendo 3/19 (15,7%) do grupo com depressão leve a moderada e 9/24 (37,5%) no grupo com depressão grave ou muito grave (p = 0,115). No seguimento de 90 dias após a internação, ocorreram mais três mortes, uma no grupo com depressão leve a moderada e duas no grupo com depressão mais intensa. No total, ao final de 90 dias, 15/43 (34,8%) pacientes faleceram, sendo 4/19 (21,0%) no grupo com depressão leve e moderada e 11/24 (45,8%) no grupo com depressão grave ou muito grave (p = 0,090).
A IC é uma doença que, nas formas avançadas, evolui com alta morbimortalidade1-3. A presença de comorbidades pode piorar a evolução dos pacientes, aumentando ainda mais a já elevada morbimortalidade3.
São reconhecidos como fatores associados ao pior prognóstico a presença de anemia, de fibrilação atrial, disfunção tireoidiana, de doença pulmonar obstrutiva crônica e de depressão3.
A depressão é doença de muitos aspectos. Havranek e cols18 identificou 4 fatores independentes relacionados ao desenvolvimento de depressão: viver sozinho, abuso de álcool, perda financeira e piora da IC18. A perda de suporte social é identificada como um dos mais importantes fatores para a depressão, aumentando o risco em 3,2 vezes nos homens e 8 vezes nas mulheres18.
A depressão não tem sido analisada sistematicamente nos pacientes com IC, mas, quando pesquisada, constata-se que é relativamente frequente entre eles6-13. Em pacientes sem IC, quadros de depressão maior são descritos entre 14,0%-26,0% dos indivíduos, mas, nos portadores de IC, a incidência aumenta para a faixa de 24,0%-85,0% dos pacientes4. A sua prevalência aumenta com a idade, mas nitidamente é agravada pela presença de IC. A incidência de depressão não só aumenta com a presença de IC como guarda relação com a sua gravidade, sendo tanto mais frequente quanto mais sintomática é a IC11,12,19. Dessa forma, a frequência de quadros depressivos é maior nas coortes de pacientes hospitalizados do que entre os pacientes ambulatoriais, provavelmente reflexo da maior gravidade da IC dos pacientes internados6-13,19. Constata-se que a depressão leve pode ser encontrada na maioria dos pacientes hospitalizados por descompensação cardíaca, atingindo 85,0% dos pacientes. A depressão grave é menos frequente12.
A depressão não só é frequente na IC, como os pacientes com IC e depressão têm um risco de morrer de duas a três vezes maior. Os pacientes deprimidos são também hospitalizados em cerca de três vezes mais e a depressão não regride em 1/3 dos pacientes no primeiro ano de seguimento. A depressão aumenta os custos do tratamento em 25,0%-40,0%, bem como a taxa de hospitalização, além de piorar a classe funcional e prejudicar as atividades diárias12.
Neste estudo, procuramos avaliar a relação entre a IC e a depressão em pacientes com IC avançada. O diagnóstico de depressão é realizado através de uma avaliação psiquiátrica e o teste de Hamilton-D auxilia na sua graduação, transformando a avaliação em números, o que é útil em pesquisa científica6,8,10,12,14,15. Com esse teste, gradua-se a intensidade da depressão, sendo que, quanto maior o escore, maior a intensidade da doença. Neste trabalho, empregamos o teste de Hamilton-D, pela sua acurácia no diagnóstico da depressão, pela praticidade em graduá-la e por ter demonstrado (em vários estudos) que avalia o grau de gravidade da depressão.
Nossa casuística foi composta por pacientes com IC avançada. No Hospital Auxiliar de Cotoxó, há um viés de gravidade, pois só são internados pacientes que não compensaram ou não melhoraram com o atendimento no Pronto-Socorro2. Nesta população, 55,8% dos pacientes apresentavam sinais de depressão grave ou muito grave, identificados por, no teste de Hamilton-D, apresentarem escore superior a 18.
Quando comparamos nossos dados aos da literatura, constatamos que a incidência de depressão grave entre nossos pacientes foi mais alta do que a descrita nos estudos publicados com pacientes com IC8,12,15. As características de nossa população, constituída por pacientes com IC bastante acentuada, podem ser uma explicação para tal achado, em decorrência da forte relação que há entre a intensidade da IC e a frequência e intensidade da depressão. A fisiopatologia, com aspectos comuns entre a IC e a depressão, pode explicar essa ocorrência, uma vez que tanto a IC quanto a depressão promovem elevação dos níveis dos neuro-hormônios e das citocinas, de tal forma que, atuando juntas, acentuam as alterações fisiopatológicas que, por sua vez, acentuam as manifestações clínicas e a morbimortalidade13-17,19.
Entretanto, foi interessante observar que, em nosso estudo, quando comparamos pacientes com depressão grave (escore de Hamilton-D > 18) com os sem depressão ou depressão leve a moderada, aqueles com depressão grave ou muito grave apresentavam valores mais elevados de BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml
É importante ressaltar que não houve diferenças entre os dois grupos quanto ao sexo, idade, anemia e função renal, fatores estes que, reconhecidamente, poderiam influenciar nas manifestações clínicas e nos níveis de BNP.
Estes resultados diferem em alguns aspectos aos descritos na literatura. No estudo HF-ACTION, observou-se relação entre as manifestações clínicas (mais acentuadas) nos pacientes com depressão em relação aos não deprimidos, mas não se observou correlação entre medidas objetivas da função cardíaca e a presença de depressão16. No entanto, em nosso estudo, constatamos uma nítida relação entre a presença de depressão grave e sinais objetivos de maior intensidade de congestão (níveis elevados de BNP). É possível que a atuação sinérgica entre a IC e a depressão, assim como a presença de um maior número de casos com depressão grave, tenha acentuado as manifestações clínicas a ponto de torná-las diferentes estatisticamente.
De certo modo, esse menor comprometimento miocárdico e a documentação de maior congestão (BNP mais elevado) sinalizam a importância que tem a depressão na acentuação das manifestações clínicas dos pacientes deprimidos, uma vez que, mesmo com menor comprometimento cardíaco, apresentam mais manifestações clínicas. São dados que explicam porque pacientes deprimidos hospitalizam-se mais do que os não deprimidos.
A postura dos pacientes em relação à doença também contribui para a gênese das manifestações. Os pacientes deprimidos aderem menos às orientações não farmacológicas (sal e restrição hídrica) como também à obediência ao tratamento medicamentoso15,16. A não aderência ao tratamento é um fator descrito cada vez mais como associado à pior evolução20-23.
O conjunto de dados indica fortemente que a IC acentua ou provoca a depressão, mas o inverso também é verdadeiro. May e cols.9; estudando 13.708 pacientes com doença coronariana sem IC ou depressão, puderam observar no seguimento que a IC surgiu em 3,6% dos pacientes sem depressão e em 16,4% dos deprimidos9. A depressão foi associada com risco 1,5 vezes maior do paciente vir a apresentar IC em relação ao não deprimido9.
Em nosso estudo, pudemos também documentar a IC como causa de depressão. Quando analisamos os valores de BNP e sua relação com a incidência de depressão grave, pudemos constatar uma forte relação entre os níveis mais elevados do BNP com uma maior incidência de quadros de depressão grave ou muito grave. Através da curva
Considerando-se que a depressão acentua as manifestações clínicas e piora a evolução dos pacientes com IC, devemos os clínicos dar mais atenção a ela, não deixando de verificar se o portador de IC a apresenta. A importância de tal conduta vem crescendo, uma vez que há estudos documentando que, tratando-se a depressão, promove-se uma melhora nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes. Alguns estudos também documentaram que tratar a depressão com antidepressivos pode reduzir a morbimortalidade dos portadores de IC21,24.
A possibilidade de modificar a história natural da doença com o tratamento da depressão merece atenção. Nesta casuística de pacientes com IC avançada, a mortalidade hospitalar foi alta (27,9%), sendo que, nos pacientes com depressão grave ou muito grave, ela foi 2,38 vezes maior do que nos com depressão leve ou moderada (37,5%
Os resultados de nosso estudo demonstraram que os quadros depressivos graves são frequentes entre os pacientes com IC avançada e que sua presença acentua as manifestações da descompensação cardíaca e sua gravidade. O estudo mostrou uma relação da depressão com maior estimulação neuro-hormonal na IC avaliada pelo BNP, com a depressão acentuando a estimulação neuro-hormonal e a IC agravando a depressão.
Concluímos que, na IC avançada, a prevalência de depressão é alta, que os pacientes com depressão apresentam níveis mais elevados de BNP do que os não deprimidos, e que, quanto mais descompensado o paciente, maior a chance de vir a apresentar depressão grave ou muito grave. Esses resultados frente à pequena casuística estudada devem ser considerados como preliminares.
A pesquisa da presença de depressão vem sendo negligenciada entre os pacientes com IC, atitude que precisa ser modificada, pois a identificação e o tratamento da depressão pode melhorar a qualidade de vida e a evolução dos portadores de IC.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antônio Carlos Pereira Barretto Rua Piave, 103, Morumbi 05620-010, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/10/09; revisado recebido em 09/04/10; aceito em 24/05/10.
BACKGROUND: Depression is a common comorbidity in heart failure (HF); however, the mechanisms related to a poorer outcome of depressed patients with HF remain unclear. OBJECTIVE: To evaluate the role of severe depression in the outcome of patients with decompensated HF. METHODS: A total of 43 patients with advanced HF, EF < 40.0%, and hospitalized for cardiac compensation were consecutively studied. After history taking and physical examination, the patients underwent laboratory tests including BNP determination. After the diagnosis of depression was made, the Hamilton-D scale was applied. Severe depression was defined by a score equal to or greater than 18. The clinical and laboratory variables according to the presence or absence of severe depression were analyzed using logistic regression. The ROC curve defined the cut-off point for BNP. RESULTS: Severe or very severe depression was identified in 24 (55.8%) patients. Severely depressed patients did not differ from non-depressed patients as regards age, gender and renal function, but showed less cardiac impairment (EF 23.4 ± 7.2% vs 19.5 ± 5.2%; p = 0.046) and higher BNP levels (2,582.8 ± 1,596.6 pg/ml vs 1,206.6 ± 587.0 pg/ml; p < 0.001). However, patients with BNP levels higher than 1,100 pg/ml had a 12.0-fold higher chance (odds ratio [95% CI] = 2.61 - 55.26) of developing severe depression. CONCLUSION: Patients with severe depression showed a higher degree of neurohormonal stimulation despite their lower degree of ventricular dysfunction. The pathophysiological changes related to depression, leading to increased neurohormonal stimulation and cytokines, probably contributed to this more intense clinical manifestation even in the presence of less cardiac damage.
Hospital Auxiliar de Cotoxó - Instituto do Coração - HC FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is known to be a syndrome accompanied by high morbidity and mortality1-3. Both morbidity and mortality are influenced by the comorbidities of the patients, and patients with comorbidities, among which is depression, have a poorer outcome1,3.
In the overall population, from 5.0% to 10.0% of the individuals have criteria for the diagnosis of depression. Among patients with heart failure seen in outpatient clinics, this prevalence is of between 11.0% and 25%, and among those hospitalized with HF, the rate increases to the range of 35.0% to 70.0%4. The wide variation in the incidence results from the different techniques used for the diagnosis, as well as from the characteristics of the study populations, considering age, gender and severity of HF5. Anyway, a strong association between HF and depression is observed6-13.
HF and depression share common pathophysiological aspects, both increasing the stimulation of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic activity, as well as increasing the levels of circulating inflammatory cytokines14-17. Depression can contribute to the development of HF in susceptible populations and aggravate the manifestations of HF in those with existing disease, and is predictive of re-hospitalizations and mortality6,7,10,11.
The high morbidity and mortality may be related to the synergistic action between HF and depression on neurohormonal activation; to inflammatory factors; and to hypercoagulability5,14,15. Depression also has a negative influence on the course of HF, for being associated with patient non-compliance with medical recommendations, especially as regards the use of medications15-17. Patients with HF and depression are more symptomatic, presenting with more advanced functional class and frequently a poorer quality of life.
In view of these findings, we sought to verify the role of severe depression in the clinical presentation of patients with advanced HF admitted in a tertiary hospital for cardiac compensation.
In a large tertiary hospital in the city of São Paulo, we conducted a cross-sectional study including 43 consecutive patients hospitalized for compensation of heart failure and for whom psychiatric evaluation had been requested by the clinician. Psychiatric evaluation is performed at the discretion of the patient's clinician, and not routinely for all patients.
At hospital admission, all patients were clinically assessed and underwent laboratory tests including complete blood count, hematocrit, and determination of serum levels of BUN, creatinine, sodium, potassium, and B-type natriuretic peptide (BNP).
Patients with left ventricular ejection fraction < 0.40 for whom a psychiatric evaluation had been requested by the clinician were included in the study. The exclusion criteria were delirium; dementia; psychosis; bipolar affective disorders; sepsis; neoplasias; and baseline creatinine > 3.0 mg/dl.
Left ventricular ejection fraction (LVEF) was calculated by means of echocardiographic study using the Teichholz method or Simpson's rule performed within six months prior to hospitalization. BNP was determined by chemiluminescence immunoassay, ADVIA Centaur™ system (Roche Inc.), and was expressed as pg/ml.
Patients meeting the inclusion criteria and not meeting the exclusion criteria underwent depression assessment using the 17-item version Hamilton-D depression assessment rating scale. In this scale, the patients were classified as follows:
- from 0 to 7 points, normal;
- from 8 to 13 points, patients with mild depression;
- from 14 to 18 points, moderate depression;
- from 19 to 22 points, severe depression; and
- 23 or more points, very severe depression.
According to the result of the assessment of presence of depression, the patients were divided into two groups: group 1 - comprising patients with less than 18 points in the Hamilton scale (euthymia or mild and moderate depression), and group 2 - comprising patients with a score higher than 18 (severe or very severe depression).
Categorical variables were expressed as proportion and percentage, and continuous variables as mean and standard deviation.
Comparisons between continuous variables were made using the Student's t test. The chi square test or Fisher's exact test were used to analyze the categorical variables. The ROC curve was constructed to analyze the best cut-off point between BNP levels and the assessment of intensity of depression. Univariate and multiple logistic regression analyses were used to determine predictors of depression. Variables with p < 0.200 in the univariate analysis were included in the multivariate analysis. The final model was constructed using the stepwise forward procedure. In the final model, variables with p < 0.05 were maintained.
In the comparisons, differences with p values < 0.05 were considered significant.
The mean age of the patients was 54.3 ± 15.9 years.
In this population, all patients were in NYHA functional class IV, the mean LVEF was 21.6 ± 6.6, and the mean BNP level was 1.974 ± 1,421.9 pg/ml. These findings characterize the participants as patients with advanced HF.
It was also observed that most of the patients with HF and systolic ventricular dysfunction hospitalized for compensation presented with severe or very severe depression (24 patients - 55.8%).
Results of the variables according to the presence or absence of severe or very severe depression are shown in
Patients with severe or very severe depression did not differ from those without depression or with mild and moderate depression as regards age, gender, and renal function, but they presented with less cardiac impairment (LVEF 23.4 ± 7.2%
In face of the difference in BNP levels between the patients with severe or very severe depression and the others, an ROC curve was constructed which identified the BNP level of 1,100 pg/ml as the best cut-off point (Area under the curve = 0.79), with sensitivity = 87.5% and specificity = 63.2%.
In the logistic regression analysis, BNP was the only independent variable related to an increased risk of severe depression, and patients with BNP
In the study population, 12/43 (27.9%) patients died during hospitalization; 3/19 (15.7%) were from the group with mild to moderate depression and 9/24 (37.5%) from the group with severe or very severe depression (p = 0.115). In the follow-up 90 days after hospitalization, three more deaths were observed, one in the group with mild to moderate depression and two in the group with more severe depression. In all, by the end of 90 days, 15/43 (34.8%) patients died, 4/19 (21.0%) in the group with mild to moderate depression and 11/24 (45.8%) in the group with severe or very severe depression (p = 0.090).
High morbidity and mortality are observed in advanced forms of HF1-3. The presence of comorbidities may worsen the outcome of the patients, thus further increasing morbidity and mortality, which are already high3.
The presence of anemia, atrial fibrillation, thyroid dysfunction, chronic obstructive pulmonary disease and depression are known to be factors associated with a poorer prognosis3.
Depression is a multifaceted condition. Havranek et al18 identified four independent factors associated with the development of depression: living alone, alcohol abuse, financial losses, and worsening of HF18. The loss of social support is identified as one of the most important factors for depression, increasing its risk by 3.2 times in men and 8 times in women18.
Depression has not been systematically analyzed in patients with HF, but, when studied, it is verified to be relatively common among these patients6-13. In patients without HF, major depressive manifestations are described in 14.0%-26.0% of the individuals; however, in patients with HF, this incidence rises to 24.0%-85.0% of the patients4. The prevalence of depression increases with age, but is clearly aggravated by the presence of HF. Not only does the incidence of depression increase with the presence of HF, but it is also related to its severity, being more frequent in more symptomatic HF11,12,19. Thus, the frequency of depressive disorders is higher among cohorts of hospitalized patients than among outpatients, probably as a reflex of the greater severity of HF in hospitalized patients6-13,19. Mild depression may be found in most of the patients hospitalized for cardiac decompensation, affecting 85.0% of them. Severe depression is less frequent12.
Not only is depression commonly seen in patients with HF, but also patients with HF and depression have a two to three-fold higher risk of death. Depressed patients are also hospitalized approximately three times more frequently, and depression does not resolve in one third of the patients in the first year of follow-up. Depression increases the costs of treatment by 25.0%-40.0%, as well as hospitalization rates, and is associated with worsened functional class and impaired daily activities12.
In the present study, we sought to evaluate the relationship between HF and depression in patients with advanced HF. The diagnosis of depression is made by means of a psychiatric assessment, and the Hamilton-D scale helps classify the severity of the disease by turning the assessment into figures, which is useful in scientific research6,8,10,12,14,15. With this test, the severity of depression is scored; the higher the score, the more severe the disease. In the present study, we applied the Hamilton-D scale because of its accuracy in the diagnosis of depression and its easy way to graduate depression, as well as for having demonstrated (in several studies) that it evaluates the degree of severity in crises of depression.
Our case series comprised patients with advanced HF. In
When we compared our data to those of the literature, we observed that the incidence of severe depression among our patients was higher than that described in published studies on patients with HF8,12,15. The characteristics of our population comprised of patients with very advanced HF may be an explanation to this finding, because of the strong correlation between severity of HF and the incidence and severity of depression. The pathophysiology, with aspects common to HF and depression, may explain this finding, since both HF and depression lead to the elevation of neurohormone and cytokine levels so that, by acting together, they enhance the pathophysiological changes, which, in turn, exacerbate clinical manifestations, morbidity and mortality13-17,19.
However, in our study, when patients with severe depression (Hamilton-D score > 18) were compared to those without depression or with mild to moderate depression, it was interesting to observe that those with severe or very severe depression showed higher BNP levels (2,582.8 ± 1,596.6 pg/ml
It is important to point out that there were no differences between the two groups as regards gender, age, anemia, and renal function, which are factors known to exert influence on the clinical manifestations and BNP levels.
In relation to some aspects these results are different from those described in the literature. In the HF-ACTION study, a relationship was observed between clinical manifestations (more severe) in patients with depression in comparison to non-depressed patients, but no correlation was observed between objective measurements of the cardiac function and the presence of depression16. However, in our study, we verified a clear relationship between the presence of severe depression and objective signs of more severe congestion (high BNP levels). The synergistic action between HF and depression, as well as the presence of a greater number of cases of severe depression, may possibly have exacerbated the clinical manifestations to the point of making them statistically different.
To a certain extent, this lesser myocardial impairment and the documentation of more severe congestion (higher BNP levels) show the importance of depression in the exacerbation of the clinical manifestation of depressed patients because even with less cardiac impairment they present with more clinical manifestations. This explains why depressed patients are more frequently hospitalized than non-depressed patients.
The attitude of the patients in relation to their disease also contributes to the genesis of the manifestations. Depressed patients are less compliant with non-pharmacological advices (salt ingestion and fluid restriction) as well as with the pharmacological treatment15,16. Non-compliance with treatment is increasingly described as being associated with a poorer outcome20-23.
The pool of data strongly suggests that HF exacerbates or triggers depression, but the converse is also true. May et al9 studied 13,708 patients with coronary artery disease without HF or depression and observed that HF developed in 3.6% of the non-depressed patients and in 16.4% of the depressed patients during the follow-up9. Depression was associated with a 1.5-fold higher risk of the patient further presenting with HF in relation to non-depressed patients9.
In our study, we could also demonstrate HF as the cause of depression. When BNP levels and their relation to the incidence of severe depression were analyzed, we could verify a strong correlation between higher BNP levels and a higher incidence of severe or very severe depression. Using the ROC curve, we identified that BNP levels higher than1,100 pg/ml were associated with a higher prevalence of depressive symptoms, with a 12.0-fold higher chance of these patients with HF developing severe depression in comparison to those with lower BNP levels (
Considering that depression exacerbates the clinical manifestations and worsens the outcome of patients with HF, we clinicians should pay more attention to it, and never fail to investigate whether patients with HF also present with depression. The importance of this approach has increasingly being considered, and now there are studies showing that, by treating depression, improvement of symptoms and a better quality of life for the patients are achieved. Some studies also showed that treating depression with antidepressant drugs may reduce the morbidity and mortality of patients with HF21,24.
The possibility of changing the natural history of the HF by treating depression is worthy of attention. In our case series of patients with advanced HF, in-hospital mortality was high (27.9%); among patients with severe or very severe depression it was 2.38 times higher than among those with mild or moderate depression (37.5%
Our results showed that severe depressive manifestations are frequent among patients with advanced HF and that their presence exacerbates the symptoms of cardiac decompensation as well as its severity. This study showed a relationship between depression and more neurohormonal stimulation in HF as assessed by BNP, with depression exacerbating the neurohormonal stimulation and HF worsening depression25.
In conclusion, the prevalence of depression in advanced HF is high; patients with depression show higher BNP levels than non-depressed patients; and the more decompensated the patient, the higher their chance of developing severe or very severe depression. Given the small sample size, these findings should be considered as preliminary.
Investigation of the presence of depression has been overlooked among patients with HF and this should be changed, since the identification and treatment of depression may improve both the quality of life and the outcome of patients with HF.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La depresión es una comorbilidad frecuente en la insuficiencia cardíaca (IC), pero los mecanismos relacionados a peor evolución de pacientes deprimidos con IC aun no están aclarados. OBJETIVO: Evaluar el papel de la depresión grave en la evolución de los pacientes con IC descompensada. MÉTODOS: Estudiamos consecutivamente 43 pacientes con IC avanzada y FE < 40,0%, hospitalizados para compensación cardíaca. Los pacientes, después de historia y examen físico, fueron sometidos a exámenes de laboratorio, incluyendo el dosaje de BNP. Después del diagnóstico de depresión, se aplicó la escala de Hamilton-D. Depresión grave fue definida por escore igual o mayor que 18. Las variables clínicas-de laboratorio, según la presencia o no de depresión grave, fueron analizadas por la regresión logística. La curva ROC definió el punto de corte para el BNP. RESULTADOS: Depresión grave o muy grave fue identificada en 24 (55,8%) pacientes. Los pacientes deprimidos graves no difirieron de los no deprimidos en cuanto a la edad, sexo y función renal, pero presentaron menor compromiso cardíaco (FE 23,4 ± 7,2% vs. 19,5 ± 5,2%; p = 0,046) y valores más elevados del BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs. 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001). Mientras tanto, los pacientes con BNP mayor que 1.100 pg/ml tuvieron 12,0 (odds ratio [IC 95%] = 2,61 - 55,26) veces más chance de desarrollar cuadros de depresión grave. CONCLUSÍON: Los pacientes con depresión grave presentaron mayor grado de estimulación neurohormonal, a pesar del grado de disfunción ventricular ser menor. Las alteraciones fisiopatológicas relacionadas a la depresión, aumentando la estimulación neurohormonal y las citocinas, probablemente contribuyeron a esa mayor manifestación clínica, aun en presencia de menor daño cardíaco.
Hospital Auxiliar de Cotoxó - Instituto do Coração - HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardíaca (IC) es reconocida como un síndrome que cursa con alta morbilidad y mortalidad1-3. Tanto la morbilidad como la mortalidad sufren la influencia de las comorbilidades que los pacientes presentan y pacientes con comorbilidades, entre ellas la depresión, evolucionan peor1,3.
En la población en general, de 5,0% a 10,0% de los individuos presentan criterios para el diagnóstico de depresión. En portadores de insuficiencia cardíaca atendidos en ambulatorios, esa prevalencia está entre 11,0% a 25,0%, y en pacientes con IC hospitalizados, aumenta para la franja de 35,0% a 70,0%4. La amplia variación en la incidencia es consecuencia de las diferentes técnicas empleadas para el diagnóstico, así como de las características de las poblaciones estudiadas, considerándose la edad, sexo y la intensidad de la IC5. De cualquier manera, se observa una fuerte asociación entre la IC y depresión6-13.
La IC y la depresión tienen aspectos fisiopatológicos comunes, ambas aumentando la estimulación del eje hipotálamo - hipófisis adrenal y la actividad simpática, bien como aumentando las citocinas inflamatorias circulantes14-17. La depresión puede contribuir para el desarrollo de la IC en población susceptible, como también agravar cuadros de IC en aquellos con la enfermedad ya instalada, siendo un predictor de rehospitalizaciones y de mortalidad6,7,10,11.
La alta morbimortalidad puede estar relacionada a la acción sinérgica entre la IC y la depresión en la activación neurohormonal, a factores inflamatorios y a la hipercoagulabilidad5,14,15. La depresión aun influencia negativamente la evolución de la IC por estar asociada a la no adherencia de los pacientes a las recomendaciones médicas, en especial a la toma de las medicaciones15-17. Los pacientes con IC deprimidos son más sintomáticos, presentándose en clase funcional más elevada y, con frecuencia, tienen peor calidad de vida.
Frente a estos hallazgos, procuramos verificar el papel de la depresión grave en el cuadro clínico de los pacientes con IC avanzada internados, en un hospital terciario, para compensación cardíaca.
En un grande hospital terciario de la ciudad de São Paulo, realizamos un estudio transversal que incluyó consecutivamente 43 pacientes hospitalizados para compensación de insuficiencia cardíaca, para los cuales fue solicitada evaluación psiquiátrica por el clínico. La evaluación psiquiátrica es realizada a criterio del clínico del paciente, no siendo realización de rutina para todos los pacientes.
En la llegada al hospital, todos los pacientes fueron evaluados clínicamente y sometidos a la evaluación de laboratorio, que incluía un hemograma, hematocrito, dosaje sérico de urea, creatinina, sodio, potasio y dosaje del péptido natriurético del tipo B (BNP).
Fueron incluidos en el estudio pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 0,40, para los cuales fue solicitada evaluación psiquiátrica por el clínico. Fueron criterios de exclusión:
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue calculada a través de estudio ecocardiográfico, empleándose el método de Teichholz o Simpson, realizados por lo menos en los 6 meses previos a la internación. El dosaje de BNP fue realizado por el método inmunoensayo por quimioluminiscencia, sistema ADVIA Centaur® (Roche Inc.), expresada en pg/ml.
Los pacientes que presentaban los criterios de inclusión y no presentaban los criterios de exclusión fueron sometidos a evaluación de la depresión a través de la escala de evaluación de depresión de Hamilton - D, versión 17 ítems. En esa escala, los pacientes son considerados de la siguiente forma:
- de 0 la 7 puntos, normales;
- de 8 la 13 puntos, portadores de depresión leve;
- de 14 la 18 puntos, con depresión moderada;
- de 19 la 22 puntos, con depresión grave; y
- 23 el más puntos, con depresión muy grave.
De acuerdo con el resultado de la evaluación de la presencia de depresión, los pacientes fueron divididos en dos grupos: grupo 1 - constituido por los pacientes con menos de 18 en la escala del test de Hamilton (eutímicos o depresión leve y moderada) y grupo 2 - constituido por los pacientes con escore mayor de 18 (depresión grave o muy grave).
Las variables categóricas fueron expresadas con proporción y porcentaje y las variables continuas fueron expresadas con media y desvío-estándar.
Las comparaciones entre las variables continuas fueron analizadas por el test t de
En las comparaciones, las diferencias con valor de p < 0,05 fueron consideradas como significativas.
En la
La edad media de los pacientes fue de 54,3 ± 15,9 años.
En esa población, todos se encontraban en clase funcional IV (NYHA), la FEVI media fue de 21,6 ± 6,6 y el dosaje de BNP de 1.974 ± 1.421,9 pg/ml. Tales hallazgos caracterizan los pacientes como portadores de IC avanzada.
Se constató también que la mayoría de los pacientes con IC y disfunción ventricular sistólica internados para compensación presentaba cuadro de depresión grave o muy grave (24 pacientes - 55,8%).
En la
Los pacientes con depresión grave o muy grave no difirieron de los sin depresión o con depresión leve y moderada en cuanto a la edad, sexo y función renal, pero presentaron menor compromiso cardíaco (FEVI 23,4 ± 7,2% vs. 19,5 ± 5,2%; p = 0,046) y valores más elevados del BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs. 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001).
Frente a la diferencia en los valores de BNP entre los pacientes con depresión grave o muy grave y los otros, se construyó la curva ROC que identificó, como el mejor nivel de corte, el valor de BNP de 1.100 pg/ml (Área bajo la curva = 0,79), con sensibilidad = 87,5% y especificidad = 63,2%.
En el análisis de regresión logística, el BNP fue la única variable independiente relacionada con el aumento de riesgo de depresión grave, siendo que los pacientes con BNP
En esa población estudiada, 12/43 (27,9%) pacientes murieron durante la hospitalización, siendo 3/19 (15,7%) del grupo con depresión leve a moderada y 9/24 (37,5%) en el grupo con depresión grave o muy grave (p = 0,115). En el seguimiento de 90 días después de la internación, ocurrieron tres muertes más, una en el grupo con depresión leve a moderada y dos en el grupo con depresión más intensa. En el total, al final de 90 días, 15/43 (34,8%) pacientes fallecieron, siendo 4/19 (21,0%) en el grupo con depresión leve y moderada y 11/24 (45,8%) en el grupo con depresión grave o muy grave (p = 0,090).
La IC es una enfermedad que, en las formas avanzadas, evoluciona con alta morbimortalidad1-3. La presencia de comorbilidades puede empeorar la evolución de los pacientes, aumentando aun más la ya elevada morbimortalidad3.
Son reconocidos como factores asociados al peor pronóstico la presencia de anemia, de fibrilación atrial, disfunción tiroidea, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de depresión3.
La depresión es enfermedad de muchos aspectos. Havranek y cols18 identificó 4 factores independientes relacionados al desarrollo de depresión: vivir solo, abuso de alcohol, pérdida financiera y empeoramiento de la IC18. La pérdida de soporte social es identificada como uno de los más importantes factores para la depresión, aumentando el riesgo en 3,2 veces en los hombres y 8 veces en las mulheres18.
La depresión no ha sido analizada sistemáticamente en los pacientes con IC, pero, cuando fue investigada, se constata que es relativamente frecuente entre ellos6-13. En pacientes sin IC, cuadros de depresión mayor son descriptos entre 14,0%-26,0% de los individuos, pero, en los portadores de IC, la incidencia aumenta para la franja de 24,0%-85,0% de los pacientes4. Su prevalencia aumenta con la edad, pero nítidamente es agravada por la presencia de IC. La incidencia de depresión no sólo aumenta con la presencia de IC como guarda relación con su gravedad, siendo tanto más frecuente cuanto más sintomática es la IC11,12,19. De esa forma, la frecuencia de cuadros depresivos es mayor en las cohortes de pacientes hospitalizados que entre los pacientes ambulatorios, probablemente reflejo de la mayor gravedad de la IC de los pacientes internados6-13,19. Se constata que la depresión leve puede ser encontrada en la mayoría de los pacientes hospitalizados por descompensación cardíaca, alcanzando 85,0% de los pacientes. La depresión grave es menos frecuente12.
La depresión no sólo es frecuente en la IC, como los pacientes con IC y depresión tienen un riesgo de morir de dos a tres veces mayor. Los pacientes deprimidos son también hospitalizados cerca de tres veces más y la depresión no retrocede en 1/3 de los pacientes en el primer año de seguimiento. La depresión aumenta los costos del tratamiento en 25,0%-40,0%, así como la tasa de hospitalización, además de empeorar la clase funcional y perjudicar las actividades diarias12.
En este estudio, procuramos evaluar la relación entre la IC y la depresión en pacientes con IC avanzada. El diagnóstico de depresión es realizado a través de una evaluación psiquiátrica y el test de Hamilton-D auxilia en su graduación, transformando la evaluación en números, lo que es útil en investigación científica6,8,10,12,14,15. Con ese test, se gradúa la intensidad de la depresión, siendo que, cuanto mayor el escore, mayor la intensidad de la enfermedad. En este trabajo, empleamos el test de Hamilton-D, por su precisión en el diagnóstico de la depresión, por la practicidad en graduarla y por haber demostrado (en varios estudios) que evalúa el grado de gravedad de la depresión.
Nuestra casuística fue compuesta por pacientes con IC avanzada. En el Hospital Auxiliar de Cotoxó, hay un sesgo de gravedad, pues sólo son internados pacientes que no compensaron o no mejoraron con la atención en la Sala de emergencias2. En esta población, 55,8% de los pacientes presentaban signos de depresión grave o muy grave, identificados por presentar en el test de Hamilton-D, escore superior a 18.
Cuando comparamos nuestros datos a los de la literatura, constatamos que la incidencia de depresión grave entre nuestros pacientes fue más alta que la descripta en los estudios publicados con pacientes con IC8,12,15. Las características de nuestra población, constituida por pacientes con IC bastante acentuada, pueden ser una explicación para tal hallazgo, a consecuencia de la fuerte relación que hay entre la intensidad de la IC y la frecuencia e intensidad de la depresión. La fisiopatología, con aspectos comunes entre la IC y la depresión, puede explicar esa ocurrencia, una vez que tanto la IC como la depresión promueven elevación de los niveles de las neurohormonas y de las citocinas, de tal forma que, actuando juntas, acentúan las alteraciones fisiopatológicas que, a su vez, acentúan las manifestaciones clínicas y la morbimortalidad13-17,19.
Mientras tanto, fue interesante observar que, en nuestro estudio, cuando comparamos pacientes con depresión grave (escore de Hamilton-D > 18) con los sin depresión o depresión leve a moderada, aquellos con depresión grave o muy grave presentaban valores más elevados de BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs. 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001), indicando una mayor intensidad de manifestaciones de congestión, en contraste con los valores de la fracción de eyección más elevados (33,4 ± 7,2% vs. 19,5 ± 5,2%; p = 0,046), lo que indica menor compromiso ventricular12,13,17-19. Tales datos pueden ser considerados como una documentación de la referida sinergia entre la IC y la depresión en la génesis de las manifestaciones clínicas de los pacientes con la enfermedad.
Es importante resaltar que no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al sexo, edad, anemia y función renal, factores estos que, reconocidamente, podrían influenciar en las manifestaciones clínicas y en los niveles de BNP.
Estos resultados difieren en algunos aspectos de los descriptos en la literatura. En el estudio HF-ACTION, se observó relación entre las manifestaciones clínicas (más acentuadas) en los pacientes con depresión en relación a los no deprimidos, pero no se observó correlación entre medidas objetivas de la función cardíaca y la presencia de depresión16. Mientras tanto, en nuestro estudio, constatamos una nítida relación entre la presencia de depresión grave y signos objetivos de mayor intensidad de congestión (niveles elevados de BNP). Es posible que la actuación sinérgica entre la IC y la depresión, así como la presencia de un mayor número de casos con depresión grave, haya acentuado las manifestaciones clínicas a punto de volverlas diferentes estadísticamente.
De cierto modo, ese menor compromiso miocárdico y la documentación de mayor congestión (BNP más elevado) señalan la importancia que tiene la depresión en la acentuación de las manifestaciones clínicas de los pacientes deprimidos, una vez que, aun con menor compromiso cardíaco, presentan más manifestaciones clínicas. Son datos que explican porque pacientes deprimidos se hospitalizan más que los no deprimidos.
La postura de los pacientes en relación a la enfermedad también contribuye a la génesis de las manifestaciones. Los pacientes deprimidos adhieren menos a las orientaciones no farmacológicas (sal y restricción hídrica) como también a la obediencia al tratamiento medicamentoso15,16. La no adherencia al tratamiento es un factor descripto cada vez más como asociado a la peor evolución20-23.
El conjunto de datos indica fuertemente que la IC acentúa o provoca la depresión, pero lo inverso también es verdadero. May et al9, estudiando 13.708 pacientes con enfermedad coronaria sin IC o depresión, pudieron observar en el seguimiento que la IC surgió en 3,6% de los pacientes sin depresión y en 16,4% de los deprimidos9. La depresión fue asociada a riesgo 1,5 veces mayor de que el paciente presente IC en relación al no deprimido9.
En nuestro estudio, pudimos también documentar la IC como causa de depresión. Cuando analizamos los valores de BNP y su relación con la incidencia de depresión grave, pudimos constatar una fuerte relación entre los niveles más elevados del BNP con una mayor incidencia de cuadros de depresión grave o muy grave. A través de la curva ROC, identificamos valores encima de 1.100 pg/ml del BNP como el relacionado a la mayor prevalencia de cuadros depresivos, con 12,0 veces más chance de que esos pacientes con IC desarrollen depresión grave que aquellos con niveles más bajos de BNP (
Considerando que la depresión acentúa las manifestaciones clínicas y empeora la evolución de los pacientes con IC, debemos los clínicos darle más atención, no dejando de verificar si el portador de IC la presenta. La importancia de tal conducta viene creciendo, una vez que hay estudios documentando que, tratándose la depresión, se promueve una mejora en los síntomas y en la calidad de vida de los pacientes. Algunos estudios también documentaron que tratar la depresión con antidepresivos puede reducir la morbimortalidad de los portadores de IC21,24.
La posibilidad de modificar la historia natural de la enfermedad con el tratamiento de la depresión merece atención. En esta casuística de pacientes con IC avanzada, la mortalidad hospitalaria fue alta (27,9%), siendo que, en los pacientes con depresión grave o muy grave, fue 2,38 veces mayor que en los con depresión leve o moderada (37,5% vs. 15,7%; p = 0,115). A pesar de la diferencia de mortalidad, esta no fue significativa. Esos resultados deben ser valorizados con cuidado en consecuencia del tamaño de la casuística, pero son concordantes con lo que la literatura describe en cuanto a peor evolución de los pacientes con depresión25.
Los resultados de nuestro estudio demostraron que los cuadros depresivos graves son frecuentes entre los pacientes con IC avanzada y que su presencia acentúa las manifestaciones de la descompensación cardíaca y su gravedad. El estudio mostró una relación de la depresión con mayor estimulación neurohormonal en la IC evaluada por el BNP, con la depresión acentuando la estimulación neurohormonal y la IC agravando la depresión.
Concluimos que, en la IC avanzada, la prevalencia de depresión es alta, que los pacientes con depresión presentan niveles más elevados de BNP que los no deprimidos, y que, cuanto más descompensado está el paciente, mayor es la chance de presentar depresión grave o muy grave. Esos resultados frente a la pequeña casuística estudiada deben ser considerados como preliminares.
La investigación de la presencia de depresión viene siendo descuidada entre los pacientes con IC, actitud que precisa ser modificada, pues la identificación y el tratamiento de la depresión pueden mejorar la calidad de vida y la evolución de los portadores de IC.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.