abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil dLFHYzXDMy6Wxjb75v4stTd 00007 S0066-782X2010001600007 S0066-782X(10)09500607 10.1590/S0066-782X2010005000149 Artigos Originais Valor preditivo da frequência cardíaca em repouso do teste ergométrico na mortalidade Fagundes Jaqueline Eilert Castro Iran Rio Grande do Sul Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Brazil 12 2010 95 6 713 719 2090 08 01 2010 24 02 2010 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A frequência cardíaca em repouso (cuja média está entre 60 e 80 bpm) é uma das mais simples variáveis cardiovasculares e tem sido considerada como um preditor de mortalidade cardiovascular e geral. OBJETIVO: Avaliar o valor preditivo da frequência cardíaca em repouso (FCR), antes do teste ergométrico (TE), na mortalidade cardiovascular (CV) e geral. MÉTODOS: Estudo de caso-controle, que utilizou informações contidas nos bancos de dados do laboratório de ergometria de um hospital especializado em cardiologia e os registros de óbitos da Secretaria da Saúde em uma cidade do sul do Brasil, de janeiro de 1995 a junho de 2007. Foram analisados 7.055 pacientes, sendo 1.645 (23,3%) do grupo caso (óbitos) e 5.410 (76,7%) do grupo controle (vivos). Foi calculado o ponto de corte da FCR para mortalidade, através da curva ROC e realizada a análise multivariada para as variáveis selecionadas. Os desfechos foram mortalidade CV e geral. RESULTADOS: A incidência de mortalidade CV foi de 674 casos (9,5%); a FCR > 78 bpm foi o ponto de corte. Após ajustado para as variáveis selecionadas, o odds ratio (OR) para FCR > 78 bpm foi de 3,5 (IC 95% = 2,9 - 4,2) para mortalidade CV e 3,6 (IC 95% = 3,2 - 4,0) para mortalidade geral. CONCLUSÃO: A FCR > 78 bpm é um preditor independente de mortalidade cardiovascular e geral.

 Valor preditivo dos testes frequência cardíaca teste de esforço 12 11 2010

ARTIGO ORIGINAL

Valor preditivo da frequência cardíaca em repouso do teste ergométrico na mortalidade

Jaqueline Eilert Fagundes; Iran Castro

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A frequência cardíaca em repouso (cuja média está entre 60 e 80 bpm) é uma das mais simples variáveis cardiovasculares e tem sido considerada como um preditor de mortalidade cardiovascular e geral.

OBJETIVO: Avaliar o valor preditivo da frequência cardíaca em repouso (FCR), antes do teste ergométrico (TE), na mortalidade cardiovascular (CV) e geral.

MÉTODOS: Estudo de caso-controle, que utilizou informações contidas nos bancos de dados do laboratório de ergometria de um hospital especializado em cardiologia e os registros de óbitos da Secretaria da Saúde em uma cidade do sul do Brasil, de janeiro de 1995 a junho de 2007. Foram analisados 7.055 pacientes, sendo 1.645 (23,3%) do grupo caso (óbitos) e 5.410 (76,7%) do grupo controle (vivos). Foi calculado o ponto de corte da FCR para mortalidade, através da curva ROC e realizada a análise multivariada para as variáveis selecionadas. Os desfechos foram mortalidade CV e geral.

RESULTADOS: A incidência de mortalidade CV foi de 674 casos (9,5%); a FCR > 78 bpm foi o ponto de corte. Após ajustado para as variáveis selecionadas, o odds ratio (OR) para FCR > 78 bpm foi de 3,5 (IC 95% = 2,9 - 4,2) para mortalidade CV e 3,6 (IC 95% = 3,2 - 4,0) para mortalidade geral.

CONCLUSÃO: A FCR > 78 bpm é um preditor independente de mortalidade cardiovascular e geral.

Palavras-chave: Valor preditivo dos testes, frequência cardíaca, teste de esforço/mortalidade.

Introdução

A frequência cardíaca (FC) intrínseca, sem qualquer influência neuroumoral, é de aproximadamente 100 a 120 bpm. A FC, na pessoa íntegra, em repouso, reflete um balanço entre os sistemas nervoso simpático e parassimpático, com predominância deste, tonicamente ativos. A predominância desse sistema é manifestada por uma frequência cardíaca em repouso (FCR), que é menor do que a frequência intrínseca, cuja média, em geral, está entre 60 e 80 bpm e é uma das mais simples variáveis cardiovasculares1. A FCR ou FC basal é conceituada como o número de batimentos cardíacos durante um minuto numa situação de repouso2.

Desde 1980, é conhecido que a FCR é fator prognóstico para doença arterial coronariana e está associada com mortalidade cardiovascular3 e geral4.

Em vários estudos prévios de longo seguimento, o impacto da FCR elevada foi observado na população geral5; em indivíduos idosos6; em hipertensos7 e em pacientes com infarto agudo do miocárdio6; na mortalidade cardiovascular8,9 e geral8,10. Mais recentemente, outros estudos9,11,12 comprovaram esses achados. Em análises multivariadas, muitos estudos demonstraram que o risco relativo (RR) para FCR elevada permaneceu alto, mesmo depois de ajustado para os vários fatores de risco cardiovascular, e observaram que o mesmo é um fator preditor de mortalidade cardiovascular e geral11,13,14.

O objetivo do nosso estudo foi avaliar o valor preditivo da FCR antes do teste ergométrico (TE), na mortalidade cardiovascular e geral; correlacionando um valor como ponto de corte em uma amostra de pacientes que realizou o teste ergométrico.

A investigação sobre a relação da FCR com mortalidade é de extrema importância em nosso meio. A partir das observações deste estudo, as evidências com relação ao valor preditivo da FCR na mortalidade cardiovascular e geral poderão incluir novos resultados aos já encontrados em estudos prévios na literatura internacional, validando a FCR como um fator de risco para nossa população.

Métodos

Estudo de caso-controle, realizado com registros do banco de dados de testes ergométricos de um hospital especializado em cardiologia e do banco de óbitos em um município no sul do Brasil, no período de janeiro de 1995 a junho de 2007. Foram incluídos no grupo caso (óbitos) os pacientes do banco de óbitos que realizaram o TE; no grupo controle (vivos) uma amostra de pacientes do banco de dados de TE; com idade > 25 anos. Foram excluídos pacientes cujos nomes eram homônimos no banco de óbitos e de TE, e que não tinham dados de identificação suficientes para confirmar se eram as mesmas pessoas. Utilizou-se o Programa de Pareamento e Seleção de Dados (Linkplus)15; desenvolvido pelo Center for Disease Control (CDC) dos EUA, contendo um sofisticado mecanismo de linkage, através de várias etapas, para coincidir pelo nome os dados do banco de TE com os dados do banco de óbitos. O emparelhamento deu-se por sexo e mesmo ano de realização do TE. Após a seleção dos dados, constituiu-se uma amostra de 1.645 pacientes para o grupo caso (óbitos) e de 5.410 pacientes para o grupo controle (este com n maior a fim de minimizar o possível viés de ocorrência de óbitos fora do domicílio), totalizando 7.055 pacientes.

Os desfechos examinados foram mortalidade cardiovascular e geral. Foi considerada mortalidade CV quando o atestado de óbito continha diagnósticos de causa cardíaca, como infarto agudo do miocárdio (IAM), parada cardiorrespiratória (PCR), angina, miocardiopatia isquêmica, choque cardiogênico, morte súbita, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas e outras causas encontradas no Cap. IX da Classificação Internacional de Doenças (CID 10)16.

Antes de iniciar o procedimento, a FCR é registrada através do monitor cardíaco, com o paciente sentado na poltrona e a pressão arterial (PA) é verificada manualmente. O protocolo de Bruce17 é o mais utilizado no TE do referido estudo, e a indicação para o exame, em aproximadamente 98% dos pacientes, era o estabelecimento de diagnóstico.

As variáveis avaliadas foram: sexo, idade, fumo, drogas de ação CV, PA em repouso > 140/90 mmHg, VO2 máximo < 28 ml/kg/min, índice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2; hipercolesterolemia e diabete. Estas duas últimas foram validadas a partir da análise de uma subamostra de 1.198 Formulários de Cadastramento de Testes Ergométricos (sobre os fatores de risco CV), comparados com testes de laboratório, através do Índice de Concordância de Kappa18 (considerado aceitável quando > 0,40): Hipercolesterolemia e colesterol > 200 mg/dl (K = 0,510); diabete e glicemia > 126 mg/dl (K = 0,621).

No TE em questão, o VO2 máximo (consumo máximo de oxigênio), foi calculado de forma indireta, considerando idade, sexo e carga tolerada, conforme descrito no Consenso Nacional de Ergometria17.

A análise estatística foi realizada com o pacote estatístico SPSS® 15.0. Os testes utilizados foram: teste t de Student, qui-quadrado de Pearson, curva ROC, intervalos de confiança e análise multivariada com odds ratio. O valor considerado para o "p" foi < 0,05 e o intervalo de confiança foi de 95%.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria da Saúde e da instituição onde foi realizado o estudo.

Resultados

Foram analisados 7.055 pacientes, sendo 1.645 (23,3%) do grupo caso (óbitos) e 5.410 (76,7%) do grupo controle (vivos). A média de idade foi de 55,43 ± 10,48 anos, o sexo masculino predominante (62,3%) e o tempo de seguimento de 12 anos. A incidência de mortalidade CV foi de 674 casos (9,5%).

A distribuição das demais variáveis entre os grupos está descrita na Tabela 1. A FCR média do grupo caso (óbitos), tanto de origem CV (83,18 ± 15,50) quanto geral (83,19 ± 15,50), foi semelhante entre si, mas com diferença significativa (p < 0,001) quando comparada ao grupo controle (72,13 ± 12,64). As variáveis fumo, diabete, PA em repouso > 140/90 mmHg e VO2 máximo < 28 ml/kg/min, tiveram maior frequência no grupo caso (óbito CV e geral) do que nos controles (p < 0,001); a variável drogas de ação CV teve ocorrência maior no grupo caso (óbito CV) (69%) do que nos controles (57,5%), p < 0,001. As variáveis hipercolesterolemia e IMC > 25 kg/m2 tiveram distribuição homogênea na comparação entre os grupos (p > 0,005).

Na Tabela 2, na distribuição da variável idade, observa-se: que aproximadamente 30% dos pacientes que evoluíram ao óbito encontravam-se nas faixas etárias entre 51 e 60 anos e 61 e 70 anos; 6,4% (óbito CV) e 6,9% (óbito geral) ocorreram na faixa etária dos 25 aos 40 anos; 16,8% (óbito CV) e 15,3%,(óbito geral) na faixa etária dos 71 aos 88 anos, maior do que o grupo controle (3,5%). A diferença de idade entre os grupos foi significativa (p < 0,001).

A Figura 1 mostra a curva ROC para o grupo caso (óbitos CV e geral), tendo como FCR mínima = 41 bpm e FCR máxima = 134 bpm, sendo semelhantes entre si. A curva ROC avaliou os valores de sensibilidade (S) e especificidade (E) que melhor expressam o ponto de corte para FCR: óbito geral (S = 0,618 e 1-E = 0,315) e óbito CV (S = 0,614 e 1-E = 0,315), resultando em 61% e 68% respectivamente, determinando como o ponto de corte para mortalidade a FCR > 78 bpm.

Nas Tabelas 3 e 4 está descrita a correlação do ponto de corte para mortalidade com as variáveis significativas da amostra.

A Tabela 3 mostra que as mulheres tiveram a FCR > 78 bpm, em relação aos homens (OR = 1,32, IC = 1,19 a 1,46). As variáveis como fumo (OR = 1,21; IC = 1,08 a 1,36), diabete (OR = 1,65, IC = 1,41 a 1,95), VO2 máximo < 28 ml/kg/min (OR = 2,04, IC=1,71 a 2,43) e PA em repouso > 140/90 mmHg (OR = 1,36, IC = 1,24 a 1,50) tiveram associação com a FCR > 78 bpm. O uso de drogas de ação CV teve efeito protetor, considerando que apenas 37,5% dos pacientes que as utilizavam tiveram a FCR > 78 bpm.

Na Tabela 4, está descrita a associação da FCR > 78 bpm com a idade, distribuída entre os grupos, revelando que a maioria dos pacientes com FCR > 78 bpm encontra-se no grupo caso (óbitos), em todas as faixas etárias. No quintil de idade de 25 a 40 anos, observa-se um OR de 3,54(IC = 1,82 a 6,89) para óbito CV e 3,73 (IC = 2,41 a 5,80) para óbito geral, quando a FCR é > 78 bpm, em relação ao grupo controle. Na faixa etária de 51 a 60 anos, aumenta o OR da mortalidade CV e geral em aproximadamente quatro vezes mais em relação ao grupo controle. Entre o grupo de 71 a 88 anos, as chances de mortalidade de causas CV (OR = 3,02; IC = 1,85 a 4,93) e geral (OR = 3,46; IC = 2,30 a 5,21) aumentam, respectivamente, em relação ao grupo controle, quando os pacientes têm a FCR > 78 bpm.

Na Tabela 5, está descrita a regressão logística para o grupo caso (óbito CV). O sexo masculino (OR = 1,36; IC = 1,12 a 1,65), fumo (OR = 1,92; IC = 1,58 a 2,35), diabete (OR = 1,91; IC = 1,50 a 2,43), drogas de ação CV (OR = 1,27; IC = 1,04 a 1,55), PA em repouso > 140/90 mmHg (OR = 1,20; IC = 1,003 a 1,440) e VO2 máximo < 28 ml/kg/min (OR = 1,35; IC = 1,003 a 1,820) estão associados à mortalidade cardiovascular. A variável idade é significativa somente na faixa etária mais avançada (71 a 88 anos), com OR = 6,38 (IC = 4,11 a 9,88). A variável FCR > 78 bpm (OR = 3,56; IC = 2,99 a 4,24) quando avaliada de forma isolada, mostrou-se como uma variável independente.

A Tabela 6 mostra a regressão logística para óbito geral. O sexo masculino (OR = 1,27; IC = 1,11 a 1,45), fumo (OR = 1,68; IC = 1,46 a 1,94), diabete (OR = 1,43; IC = 1,18 a 1,73), e VO2 máximo < 28 ml/kg/min (OR = 1,28; IC = 1,03 a 1,59), idades entre 61 e 70 anos (OR = 1,52; IC = 1,17 a 1,97) e 71 e 88 anos (OR = 6,31; IC = 4,62 a 8,61) têm associação com a mortalidade geral. Quando avaliada de forma isolada, o comportamento da variável FCR > 78 bpm (OR = 3,62; IC = 3,21 a 4,08) se repete.

Discussão

Em nosso estudo, comprovamos a associação da FCR elevada com mortalidade, já evidenciada em outras publicações9,14,19,20.

Estudos prévios como o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Spandau Health Test (SHT), e The Three Chicago Edidemiologic Studies revelaram uma associação entre FC e mortalidade cardiovascular e de origem não cardiovascular21.

Outros estudos confirmaram, também, esses dados, como o CORDIS Trial e o MATISS: Kristal-Boneh e cols.11. No estudo CORDIS, ficou identificado que FCR elevada estava fortemente associada com todas as causas de mortalidade (RR = 2,23, IC = 1,4 a 3,.6; FCR > 90 bpm) e mortalidade cardiovascular, mesmo após controle para vários fatores de risco conhecidos. Seccareccia e cols.13; no estudo MATISS, verificaram, em uma população italiana de baixo risco, que o aumento da FC estava associado ao aumento do RR de 1,52 (IC = 1,29 a 1,78) para todas as causas de mortalidade, de 1,63 (IC = 1,26 a 2,10) para mortalidade cardiovascular.

Sabe-se que o indivíduo que tem a FCR elevada tem menor variabilidade de FC (refletindo um desequilíbrio no sistema nervoso autônomo) a qual promove o aparecimento de arritmias, insuficiência cardíaca, aterosclerose e aumenta o risco de mortalidade22.

Observou-se que a hipercolesterolemia e o IMC > 25 kg/m2 tiveram distribuição homogênea entre os grupos caso e controle. Embora nessa amostra não tenham sido variáveis significativas isoladamente, a associação com outros fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo e diabete podem aumentar a mortalidade23.

Em relação às demais variáveis selecionadas, todas estavam associadas à FCR > 78 bpm, o que já é evidenciado em muitos estudos prévios que demonstram que o tabagismo, a hipertensão, o diabete e o sedentarismo estão associados com uma maior FC e risco de mortalidade7,24,25. A variável PA em repouso > 140/90 mmHg foi significativa somente no grupo caso (óbito CV), e os pacientes que morreram tinham 1,20 mais chances de estarem com a PA elevada. O impacto da FC elevada na mortalidade em pacientes hipertensos, o desenvolvimento da doença arterial coronariana e, também, que indivíduos diabéticos apresentam risco aumentado de três a quatro vezes de sofrer evento CV (e o dobro do risco de morrer deste evento), quando comparado à população geral, já está bem documentado na literatura4,26,27. A hiperatividade adrenérgica envolvida nestes fatores de risco e o desequilíbrio entre a atividade simpática e parassimpática explicam esses achados2.

Na Tabela 3, observa-se que os pacientes com uma FCR > 78 bpm pertenciam ao sexo feminino (42,8%), embora o sexo masculino tenha sido predominante na mortalidade CV (65,9%) e na mortalidade geral (64,3%). Apesar de a FCR ser mais elevada nas mulheres, a associação com o desenvolvimento de hipertensão, aterosclerose, morbidade e mortalidade CV, tem sido encontrada de forma mais tênue ou ausente nas mesmas28. É possível que as mulheres, principalmente na pré-menopausa, devido aos níveis elevados de HDL colesterol, por ação dos estrógenos, estejam protegidas contra os efeitos deletérios de uma FC elevada29. Os pacientes que morreram de causas CV e geral, e que estavam na faixa etária entre 51 a 60 e 61 a 70 anos, tinham quatro vezes mais chances de estarem com a FCR elevada, como mostra a Tabela 4. Em indivíduos sadios, existe uma relação inversa da FC com a idade2. Sabe-se que os fatores de risco cardiovascular estão associados com uma FC mais elevada e, sendo assim, os efeitos da FC elevada nesta faixa etária, são ainda mais deletérios30,31.

A FCR > 78 bpm, quando avaliada isoladamente, teve impacto na mortalidade CV e geral. No nosso estudo, os pacientes que morreram tinham chances mais que triplicadas (OR = 3,56 e 3,62 respectivamente) de estarem com a FCR elevada em relação aos que não morreram, comprovando a associação da FCR elevada com mortalidade. Os efeitos deletérios da FC elevada já foram demonstrados no estudo Framingham21; no qual uma coorte composta por 5.070 sujeitos, livres de doenças cardiovasculares ao entrarem no estudo, a mortalidade cardiovascular aumentou progressivamente com incremento da FCR.

O grande número de pacientes incluídos em nosso estudo permite confirmar a hipótese de que a associação da FCR elevada com mortalidade não ocorre ao acaso.

Em conclusão, os achados demonstram que existe relação da FCR com mortalidade, a partir de um ponto de corte da FCR > 78 bpm, encontrado tanto nos óbitos de origem CV quanto geral, com um risco maior na faixa etária de 71 a 88 anos. Mesmo após ajustada para as variáveis como sexo, diabete, fumo, drogas de ação CV, PA em repouso > 140/90 mmHg e VO2 máximo < 28 ml/kg/min, a FCR > 78 bpm, em nosso meio, mostrou-se como um preditor independente de mortalidade cardiovascular e geral.

Limitações do estudo

Os principais fatores que poderiam impor limitações aos resultados encontrados foram: a origem, não descrita, de todos os pacientes que realizaram o TE (alguns poderiam ter vindo da emergência e estarem com a FCR elevada); a maneira utilizada para considerar os pacientes como vivos no estudo (não presentes na lista de óbitos da Secretaria da Saúde); a veracidade das informações oriundas dos Atestados de Óbitos e o uso somente do teste Estatístico de Kappa para validação de variáveis.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Correspondência:

Iran Castro

Av. Princesa Isabel, 370 - Santana

90620-000 - Porto Alegre, RS - Brasil

E-mail:

iran.pesquisa@cardiologia.org.br

Artigo recebido em 14/08/09; revisado recebido em 08/01/10; aceito em 24/02/10.

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FUNDAMENTO: La frecuencia cardíaca en reposo (cuya media está entre 60 y 80 lpm) es una de las más simples variables cardiovasculares y ha sido considerada como un predictor de mortalidad cardiovascular y general.' OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo de la frecuencia cardíaca en reposo (FCR), antes del test ergométrico (TE), en la mortalidad cardiovascular (CV) y general. MÉTODOS: Estudio de caso-control, que utilizó informaciones contenidas en los bancos de datos del laboratorio de ergometría de un hospital especializado en cardiología y los registros de óbitos de la Secretaría de Salud en una ciudad del sur del Brasil, de enero de 1995 a junio de 2007. Fueron analizados 7.055 pacientes, siendo 1.645 (23,3%) del grupo caso (óbitos) y 5.410 (76,7%) del grupo control (vivos). Fue calculado el punto de corte de la FCR para mortalidad, a través de la curva ROC y realizado el análisis multivariado para las variables seleccionadas. Los desenlaces fueron mortalidad CV y general. RESULTADOS: La incidencia de mortalidad CV fue de 674 casos (9,5%); la FCR > 78 lpm fue el punto de corte. Después de ajustado para las variables seleccionadas, el odds ratio (OR) para FCR > 78 lpm fue de 3,5 (IC 95% = 2,9 - 4,2) para mortalidad CV y 3,6 (IC 95% = 3,2 - 4,0) para mortalidad general. CONCLUSIÓN: La FCR > 78 lpm es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular y general.

 Valor predictivo de los tests frecuencia cardíaca prueba de esfuerzo

ARTÍCULO ORIGINAL

Jaqueline Eilert Fagundes; Iran Castro

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La frecuencia cardíaca en reposo (cuya media está entre 60 y 80 lpm) es una de las más simples variables cardiovasculares y ha sido considerada como un predictor de mortalidad cardiovascular y general.'

OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo de la frecuencia cardíaca en reposo (FCR), antes del test ergométrico (TE), en la mortalidad cardiovascular (CV) y general.

MÉTODOS: Estudio de caso-control, que utilizó informaciones contenidas en los bancos de datos del laboratorio de ergometría de un hospital especializado en cardiología y los registros de óbitos de la Secretaría de Salud en una ciudad del sur del Brasil, de enero de 1995 a junio de 2007. Fueron analizados 7.055 pacientes, siendo 1.645 (23,3%) del grupo caso (óbitos) y 5.410 (76,7%) del grupo control (vivos). Fue calculado el punto de corte de la FCR para mortalidad, a través de la curva ROC y realizado el análisis multivariado para las variables seleccionadas. Los desenlaces fueron mortalidad CV y general.

RESULTADOS: La incidencia de mortalidad CV fue de 674 casos (9,5%); la FCR > 78 lpm fue el punto de corte. Después de ajustado para las variables seleccionadas, el odds ratio (OR) para FCR > 78 lpm fue de 3,5 (IC 95% = 2,9 - 4,2) para mortalidad CV y 3,6 (IC 95% = 3,2 - 4,0) para mortalidad general.

CONCLUSIÓN: La FCR > 78 lpm es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular y general.

Palabras clave: Valor predictivo de los tests, frecuencia cardíaca, prueba de esfuerzo/ mortalidad.

Introducción

La frecuencia cardíaca (FC) intrínseca, sin ninguna influencia neurohumoral, es de aproximadamente 100 a 120 lpm. La FC, en la persona íntegra, en reposo, refleja un balance entre los sistemas nervioso simpático y parasimpático, con predominio de este, tónicamente activos. El predominio de ese sistema es manifestado por una frecuencia cardíaca en reposo (FCR), que es menor que la frecuencia intrínseca, cuya media, en general, está entre 60 y 80 lpm y es una de las más simples variables cardiovasculares1. La FCR o FC basal es considerada como el número de latidos cardíacos durante un minuto en una situación de reposo2.

Desde 1980, es conocido que la FCR es factor pronóstico de enfermedad arterial coronaria y está asociada a mortalidad cardiovascular3 y general4.

En varios estudios previos de largo seguimiento, el impacto de la FCR elevada fue observado en la población general5, en individuos añosos6, en hipertensos7 y en pacientes con infarto agudo de miocardio6, en la mortalidad cardiovascular8,9 y general 8,10. Más recientemente, otros estudios9,11,12 comprobaron esos hallazgos. En análisis multivariados, muchos estudios demostraron que el riesgo relativo (RR) para FCR elevada permaneció alto, aun después de ajustado para los varios factores de riesgo cardiovascular, y observaron que el mismo es un factor predictor de mortalidad cardiovascular y general11,13,14.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el valor predictivo de la FCR antes del test ergométrico (TE), en la mortalidad cardiovascular y general; correlacionando un valor como punto de corte en una muestra de pacientes que realizó el test ergométrico.

La investigación sobre la relación de la FCR con mortalidad es de extrema importancia en nuestro medio. A partir de las observaciones de este estudio, las evidencias con relación al valor predictivo de la FCR en la mortalidad cardiovascular y general podrán incluir nuevos resultados a los ya encontrados en estudios previos en la literatura internacional, validando la FCR como un factor de riesgo para nuestra población.

Métodos

Estudio de caso control, realizado con registros del banco de datos de tests ergométricos de un hospital especializado en cardiología y del banco de óbitos en un municipio en el sur del Brasil, en el período de enero de 1995 a junio de 2007. Fueron incluidos en el grupo caso (óbitos) los pacientes del banco de óbitos que realizaron el TE; en el grupo control (vivos) una muestra de pacientes del banco de datos de TE; con edad > 25 años. Fueron excluidos pacientes cuyos nombres eran homónimos en el banco de óbitos y de TE, y que no tenían datos de identificación suficientes para confirmar sí eran las mismas personas. Se utilizó el Programa de Pareamiento y Selección de Datos (Linkplus)15, desarrollado por el Center for Disease Control (CDC) de los E.E.U.U., conteniendo un sofisticado mecanismo de linkage, a través de varias etapas, para coincidir por el nombre los datos del banco de TE con los datos del banco de óbitos. El emparejamiento se dio por sexo y mismo año de realización del TE. Después de la selección de los datos, se constituyó una muestra de 1.645 pacientes para el grupo caso (óbitos) y de 5.410 pacientes para el grupo control (éste con n mayor a fin de minimizar el posible sesgo de ocurrencia de óbitos fuera del domicilio), totalizando 7.055 pacientes.

Los desenlaces examinados fueron mortalidad cardiovascular y general. Fue considerada mortalidad CV cuando el certificado de defunción contenía diagnósticos de causa cardíaca, como infarto agudo de miocardio (IAM), parada cardiorrespiratoria (PCR), angina, miocardiopatía isquémica, shock cardiogénico, muerte súbita, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas y otras causas encontradas en el Cap. IX del CID 1016.

Antes de iniciar el procedimiento, la FCR es registrada a través del monitor cardíaco, con el paciente sentado en la silla y la presión arterial (PA) es verificada manualmente. El protocolo de Bruce17 es el más utilizado en el TE del referido estudio, y la indicación para el examen, en aproximadamente 98% de los pacientes, era el establecimiento de diagnóstico.

Las variables evaluadas fueron: sexo, edad, tabaco, drogas de acción CV, PA en reposo > 140/90 mmHg, VO2 máximo < 28 ml/kg/min., índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2, hipercolesterolemia y diabetes. Estas dos últimas fueron validadas a partir del análisis de una submuestra de 1.198 Formularios de Registro de Tests Ergométricos (sobre los factores de riesgo CV), comparados con tests de laboratorio, a través del Índice de Concordancia de Kappa18 (considerado aceptable cuando > 0,40): Hipercolesterolemia y colesterol > 200 mg/dl (K = 0,510); diabetes y glucemia > 126 mg/dl (K = 0,621).

En el TE en cuestión, el VO2 máximo (consumo máximo de oxígeno), fue calculado de forma indirecta, considerando edad, sexo y carga tolerada, según lo descripto en el Consenso Nacional de Ergometría17.

El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico SPSS® 15.0. Los tests utilizados fueron: test t de Student, qui-cuadrado de Pearson, curva ROC, intervalos de confianza y análisis multivariado con odds ratio. El valor considerado para el "P" fue < 0,05 y el intervalo de confianza fue de 95%.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Secretaría de la Salud y de la institución donde fue realizado el estudio.

Resultados

Fueron analizados 7.055 pacientes, siendo 1.645 (23,3%) del grupo caso (óbitos) y 5.410 (76,7%) del grupo control (vivos). La media de edad fue de 55,43 ± 10,48 años, el sexo masculino predominante (62,3%) y el tiempo de seguimiento de 12 años. La incidencia de mortalidad CV fue de 674 casos (9,5%).

La distribución de las demás variables entre los grupos está descripta en la Tabla 1. LA FCR media del grupo caso (óbitos), tanto de origen CV (83,18 ± 15,50) como general (83,19 ± 15,50), fue semejante entre sí, pero con diferencia significativa (P < 0,001) cuando fue comparada al grupo control (72,13 ± 12,64). Las variables tabaco, diabetes, PA en reposo > 140/90 mmHg y VO2 máximo < 28 ml/kg/min, tuvieron mayor frecuencia en el grupo caso (óbito CV y general) que en los controles (P < 0,001); la variable drogas de acción CV tuvo ocurrencia mayor en el grupo caso (óbito CV) (69%) que en los controles (57,5%), P < 0,001. Las variables hipercolesterolemia y IMC > 25 kg/m2 tuvieron distribución homogénea en la comparación entre los grupos (P > 0,005).

En la Tabla 2, en la distribución de la variable edad, se observa: que aproximadamente 30% de los pacientes que evolucionaron a óbito se encontraban en las franjas etáreas entre 51 y 60 años y 61 y 70 años; 6,4% (óbito CV) y 6,9% (óbito general) ocurrieron en la franja etárea de los 25 a los 40 años; 16,8% (óbito CV) y 15,3%,(óbito general) en la franja etárea de los 71 a los 88 años, mayor que el grupo control (3,5%). La diferencia de edad entre los grupos fue significativa (P < 0,001).

La Figura 1 muestra la curva ROC para el grupo caso (óbitos CV y general), teniendo como FCR mínima = 41 lpm y FCR máxima = 134 lpm, siendo semejantes entre sí. La curva ROC evaluó los valores de sensibilidad (S) y especificidad (E) que mejor expresan el punto de corte para FCR: óbito general (S = 0,618 y 1 - E = 0, 315) y óbito CV (S = 0,614 y 1 - E = 0,315), resultando en 61% y 68% respectivamente, determinando como el punto de corte para mortalidad la FCR > 78 lpm.

En las Tablas 3 y 4 está descripta la correlación del punto de corte para mortalidad con las variables significativas de la muestra.

La Tabla 3 muestra que las mujeres tuvieron la FCR > 78 lpm, en relación a los hombres (OR = 1,32, IC = 1,19 a 1,46). Las variables como tabaco (OR = 1,21; IC = 1,08 a 1,36), diabetes (OR = 1,65, IC = 1,41 a 1,95), VO2 máximo < 28 ml/kg/min (OR = 2,04, IC=1,71 a 2,43) y PA en reposo > 140/90 mmHg (OR = 1,36, IC = 1,24 a 1,50) tuvieron asociación con la FCR > 78 lpm. El uso de drogas de acción CV tuvo efecto protector, considerando que apenas 37,5% de los pacientes que las utilizaban tuvieron la FCR > 78 lpm.

En la Tabla 4, está descripta la asociación de la FCR > 78 lpm con la edad, distribuida entre los grupos, revelando que la mayoría de los pacientes con FCR > 78 lpm se encuentra en el grupo caso (óbitos), en todas las franjas etáreas. En el quintil de edad de 25 a 40 años, se observa un OR de 3,54(IC = 1,82 a 6,89) para óbito CV y 3,73 (IC = 2,41 a 5,80) para óbito general, cuando la FCR es >78 lpm, en relación al grupo control. En la franja etárea de 51 a 60 años, aumenta el OR de la mortalidad CV y general en aproximadamente cuatro veces más en relación al grupo control. Entre el grupo de 71 a 88 años, las posibilidades de mortalidad de causas CV (OR = 3,02; IC = 1,85 a 4,93) y general (OR = 3,46; IC = 2,30 a 5,21) aumentan, respectivamente, en relación al grupo control, cuando los pacientes tienen la FCR > 78 lpm.

En la Tabla 5, está descripta la regresión logística para el grupo caso (óbito CV). El sexo masculino (OR = 1,36; IC = 1,12 a 1,65), tabaco (OR = 1,92; IC = 1,58 a 2,35), diabetes (OR = 1,91; IC = 1,50 a 2,43), drogas de acción CV (OR = 1,27; IC = 1,04 a 1,55), PA en reposo > 140/90 mmHg (OR = 1,20; IC = 1,003 a 1,440) y VO2 máximo < 28 ml/kg/min (OR = 1,35; IC = 1,003 a 1,820) están asociados a la mortalidad cardiovascular. La variable edad es significativa solamente en la franja etárea más avanzada (71 a 88 años), con OR = 6,38 (IC = 4,11 a 9,88). La variable FCR > 78 lpm (OR = 3,56; IC = 2,99 a 4,24) cuando fue evaluada de forma aislada, se mostró como una variable independiente.

La Tabla 6 muestra la regresión logística para óbito general. El sexo masculino (OR = 1,27; IC = 1,11 a 1,45), tabaco (OR = 1,68; IC = 1,46 a 1,94), diabetes (OR = 1,43; IC = 1,18 a 1,73), y VO2 máximo < 28 ml/kg/min (OR = 1,28; IC = 1,03 a 1,59), edades entre 61 y 70 años (OR = 1,52; IC = 1,17 a 1,97) y 71 y 88 años (OR = 6,31; IC = 4,62 a 8,61) tiene asociación con la mortalidad general. Cuando es evaluada de forma aislada, el comportamiento de la variable FCR > 78 lpm (OR = 3,62; IC = 3,21 a 4,08) se repite.

Discusión

En nuestro estudio, comprobamos la asociación de la FCR elevada con mortalidad, ya evidenciada en otras publicaciones19,14,20,21.

Estudios previos como el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Spandau Health Test (SHT), y The Three Chicago Edidemiologic Studies revelaron una asociación entre FC y mortalidad cardiovascular y de origen no cardiovascular22.

Otros estudios confirmaron, también, esos datos, como el CORDIS Trial y el MATISS: Kristal-Boneh y cols.11. En el estudio CORDIS, quedó identificado que FCR elevada estaba fuertemente asociada con todas las causas de mortalidad (RR = 2,23, IC = 1,4 a 3,6; FCR > 90lpm) y mortalidad cardiovascular, aun después de control para varios factores de riesgo conocidos. Seccareccia y cols.13, en el estudio MATISS, verificaron, en una población italiana de bajo riesgo, que el aumento de la FC estaba asociado al aumento del RR de 1,52 (IC = 1,29 a 1,78) para todas las causas de mortalidad, de 1,63 (IC = 1,26 a 2,10) para mortalidad cardiovascular.

Se sabe que el individuo que tiene la FCR elevada tiene menor variabilidad de FC (reflejando un desequilibrio en el sistema nervioso autónomo) la cual promueve la aparición de arritmias, insuficiencia cardíaca, aterosclerosis y aumenta el riesgo de mortalidad23.

Se observó que la hipercolesterolemia y el IMC > 25 kg/m2 tuvieron distribución homogénea entre los grupos caso y control. Aunque en esa muestra no hayan sido variables significativas aisladamente, la asociación con otros factores de riesgo como hipertensión arterial sistémica (HAS), tabaquismo y diabetes pueden aumentar la mortalidad24.

En relación a las demás variables seleccionadas, todas estaban asociadas a la FCR > 78 lpm, lo que ya es evidenciado en muchos estudios previos que demuestran que el tabaquismo, la hipertensión, el diabetes y el sedentarismo están asociados con una mayor FC y riesgo de mortalidad7,25,26. La variable PA en reposo > 140/90 mmHg fue significativa solamente en el grupo caso (óbito CV), y los pacientes que murieron tenían 1,20 más posibilidades de estar con la PA elevada. El impacto de la FC elevada en la mortalidad en pacientes hipertensos, el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria y, también, que individuos diabéticos presentan riesgo aumentado de tres a cuatro veces de sufrir evento CV (y el doble del riesgo de morir de este evento), cuando es comparado a la población general, ya está bien documentado en la literatura4,27,28. La hiperactividad adrenérgica envuelta en estos factores de riesgo y el desequilibrio entre la actividad simpática y parasimpática explican esos hallazgos2.

En la Tabla 3, se observa que los pacientes con una FCR > 78 lpm pertenecían al sexo femenino (42,8%), aunque el sexo masculino haya sido predominante en la mortalidad CV (65,9%) y en la mortalidad general (64,3%). A pesar de que la FCR era más elevada en las mujeres, la asociación con el desarrollo de hipertensión, aterosclerosis, morbilidad y mortalidad CV, ha sido encontrada de forma más tenue o ausente en las mismas29. Es posible que las mujeres, principalmente en la premenopausia, debido a los niveles elevados de HDL colesterol, por acción de los estrógenos, estén protegidas contra los efectos deletéreos de una FC elevada30. Los pacientes que murieron de causas CV y general, y que estaban en la franja etárea entre 51 a 60 y 61 a 70 años, tenían cuatro veces más posibilidades de tener la FCR elevada, como muestra la Tabla 4. En individuos sanos, existe una relación inversa de la FC con la edad2. Se sabe que los factores de riesgo cardiovascular están asociados con una FC más elevada y, siendo así, los efectos de la FC elevada en esta franja etárea, son aun más deletéreos31,32.

La FCR > 78 lpm, cuando fue evaluada aisladamente, tuvo impacto en la mortalidad CV y general. En nuestro estudio, los pacientes que murieron tenían posibilidades más que triplicadas (OR = 3,56 y 3,62 respectivamente) de estar con la FCR elevada en relación a los que no murieron, comprobando la asociación de la FCR elevada con mortalidad. Los efectos deletéreos de la FC elevada ya fueron demostrados en el estudio Framingham22, en el cual una cohorte composta por 5.070 sujetos, libres de enfermedades cardiovasculares al entrar en el estudio, la mortalidad cardiovascular aumentó progresivamente con incremento de la FCR.

El gran número de pacientes incluidos en nuestro estudio permite confirmar la hipótesis de que la asociación de la FCR elevada con mortalidad no ocurre por casualidad.

En conclusión, los hallazgos demuestran que existe relación de la FCR con mortalidad, a partir de un punto de corte de la FCR > 78 lpm, encontrado tanto en los óbitos de origen CV como general, con un riesgo mayor en la franja etárea de 71 a 88 años. Aun después de ajustada para las variables como sexo, diabetes, tabaco, drogas de acción CV, PA en reposo > 140/90 mmHg y VO2 máximo < 28 ml/kg/min, la FCR > 78 lpm, en nuestro medio, se mostró como un predictor independiente de mortalidad cardiovascular y general.

Limitaciones del estudio

Los principales factores que podrían imponer limitaciones a los resultados encontrados fueron: el origen, no descripto, de todos los pacientes que realizaron el TE (algunos podrían haber venido de la emergencia y estar con la FCR elevada); la manera utilizada para considerar los pacientes como vivos en el estudio (no presentes en la lista de óbitos de la Secretaría de la Salud); la veracidad de las informaciones oriundas de los Atestados de Óbitos y el uso solamente del test Estadístico de Kappa para validación de variables.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

Original Articles Predictive value of resting heart rate for cardiovascular and all-cause mortality

BACKGROUND: Resting heart rate (which ranges from 60 to 80 bpm) is one of the simplest cardiovascular parameters, and has been considered as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality. OBJECTIVE: To determine the predictive value of resting heart rate (RHR) before exercise stress testing (ET) for cardiovascular (CV) and all-cause mortality. METHODS: This was a case-control study using data from the database of the Exercise Testing Laboratory of a cardiac hospital and the death records of the Health Department of a city located in the South of Brazil from January 1995 to June 2007. A total of 7,055 patients were studied; 1,645 (23.3%) in the case group (deceased) and 5,410 (76.7%) in the control group (alive). The cut-off value of RHR for mortality was derived from the ROC curve, and a multivariate analysis was performed for the selected variables. The study's outcome measures were cardiovascular and all-cause mortality. RESULTS: Six hundred and seventy-four patients died of cardiovascular diseases (9.5%); the cut-off value was RHR > 78 bpm). After adjusting for selected variables, the odds ratio (OR) of RHR > 78 bpm was 3.5 (95% CI 2.9 to 4.2) for CV mortality and 3.6 (95% CI 3.2 to 4.0) for all-cause mortality. CONCLUSION: Resting heart rate > 78 is an independent predictor of cardiovascular and all-cause mortality.

 Predictive value of tests heart rate exercise test

ORIGINAL ARTICLE

Jaqueline Eilert Fagundes; Iran Castro

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Resting heart rate (which ranges from 60 to 80 bpm) is one of the simplest cardiovascular parameters, and has been considered as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality.

OBJECTIVE: To determine the predictive value of resting heart rate (RHR) before exercise stress testing (ET) for cardiovascular (CV) and all-cause mortality.

METHODS: This was a case-control study using data from the database of the Exercise Testing Laboratory of a cardiac hospital and the death records of the Health Department of a city located in the South of Brazil from January 1995 to June 2007. A total of 7,055 patients were studied; 1,645 (23.3%) in the case group (deceased) and 5,410 (76.7%) in the control group (alive). The cut-off value of RHR for mortality was derived from the ROC curve, and a multivariate analysis was performed for the selected variables. The study's outcome measures were cardiovascular and all-cause mortality.

RESULTS: Six hundred and seventy-four patients died of cardiovascular diseases (9.5%); the cut-off value was RHR > 78 bpm). After adjusting for selected variables, the odds ratio (OR) of RHR > 78 bpm was 3.5 (95% CI 2.9 to 4.2) for CV mortality and 3.6 (95% CI 3.2 to 4.0) for all-cause mortality.

CONCLUSION: Resting heart rate > 78 is an independent predictor of cardiovascular and all-cause mortality.

Key words: Predictive value of tests; heart rate; exercise test/mortality.

Introduction

Intrinsic heart rate (HR), in the absence of any neurohumoral influence, is approximately 100 to 120 bpm. In the healthy individual, heart rate at rest reflects a balance between the tonically active sympathetic and parasympathetic systems, with a predominance of the latter. Such predominance results in a resting heart rate (RHR) that is lower than the intrinsic heart rate, one of the simplest cardiovascular parameters that usually ranges from 60 to 80 bpm1. Resting HR, or baseline HR, refers to the number of heartbeats per minute at rest2.

Since 1980, it is known that resting heart rate is a prognostic factor for coronary artery disease (CAD) and that it is associated with cardiovascular3 and all-cause4 mortality.

Several past long-term follow-up studies have demonstrated the impact of elevated resting HR in the general population5; elderly subjects6; and hypertensive7 as well as acute myocardial infarction pacients6; on both cardiovascular8,9 and all-cause8,10. This finding has been confirmed by more recent studies. 9,11,12. In multivariate analyses, many studies have found that the relative risk (RR) for elevated RHR remained high even after being adjusted for several cardiovascular risk factors. These studies also found that increased RHR is a predictor of cardiovascular and all-cause mortality11,13,14.

This study sought to evaluate the predictive value of resting (pre-exercise) heart rate for cardiovascular and all-cause mortality, establishing a cut-off value in a sample of patients undergoing exercise stress testing (ET). Investigating the relationship between RHR and mortality is extremely important. The findings of our study both support and add new evidence to the existing literature regarding the predictive value of RHR for cardiovascular and all-cause mortality.

Methods

This was a case-control study using data from the database of exercise tests of a cardiac hospital and the death records of a city located in the South of Brazil from January 1995 to June 2007. The case group (deceased) consisted of patients selected from the Death Registry who had undergone exercise testing, and the control group (alive) consisted of patients extracted from the database of the Exercise Testing Laboratory (aged 25 or older). Patients who had the same name in the database were excluded from the study when there was insufficient data to determine if they were one and the same person. The Probabilistic Record Linkage Software (Link Plus)15 developed by the U.S Centers for Disease Control (CDC), a sophisticated linkage mechanism, was used to mach the names from the database of the Exercise Testing Laboratory with those of the Death Registry. Matching was done by gender and the same year at which the exercise test had been performed. After data analysis, a total of 7,055 patients were selected: 1,645 for the case group (deceased) and 5,410 for the control group (the number of patients was greater in this group to minimize any potential bias resulting from deaths away from home).

The outcome measures selected were cardiovascular and all-cause mortality. Death was considered as due to cardiovascular disease if the death certificate listed acute myocardial infarction (AMI), cardiorespiratory arrest, angina pectoris, ischemic heart disease, cardiogenic shock, sudden death, congestive heart failure, arrhythmias, or other causes of death included in chapter IX of the International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10)16. Before beginning the test, a seated resting heart rate was measured with a heart rate monitor and blood pressure (BP) was taken manually. The Bruce protocol17 was used for most patients, and the indication for the test (about 98%) was based on the diagnosis.

The following variables were analyzed: gender, age, smoking status, use of cardiovascular drugs, resting BP > 140/90 mmHg, VO2max < 28 ml/kg/min, body mass index (BMI) > 25 kg/m2; hypercholesterolemia, and diabetes. The latter two were validated based on the analysis of a subsample of 1,198 Registration Forms for Exercise Testing (on cardiovascular risk factors) and compared with laboratory tests using the Kappa Index of Agreement18 (considered acceptable when > 0.40): hypercholesterolemia and cholesterol > 200 mg/dl (K = 0.510); diabetes and blood glucose > 126 mg/dl (K = 0.621).

In this study, VO2 max (maximal oxygen uptake) was determined indirectly, taking into account age, gender, and tolerated workload, as described in the Brazilian Consensus on Ergometry17.

Statistical analyses were performed using the SPSS™ software package (version 15.0). The following tests were applied: the Student's t-test, Pearson's chi-square test, ROC curve, confidence intervals, and multivariate analysis with odds ratio. P values < 0.05 were considered statistically significant, and the confidence interval was 95%.

This study protocol was approved by the Research Ethics Committees of the local Health Department and the Institutional Review Board.

Results

A total of 7,055 patients were evaluated, 1,645 (23.3%) of whom were in the case group (deceased) and 5,410 (76.7%) in the control group (alive). The mean age of the study population was 55.43 ± 10.48 years, and 61.3% of the patients were male. The follow-up period was 12 years. Cardiovascular mortality rate was 9.5% (674 patients).

The distribution of the remaining variables between groups is shown in Table 1. Mean resting HR of the case group (deceased), for both cardiovascular and all-cause death, was similar (83.18 ± 15.50 and 83.19 ± 15.50), but when it was compared with the control group (72.13 ± 12.64), there was a significant difference (p < 0.001). Smoking, diabetes, resting BP > 140/90 mmHg and VO2max < 28 ml/kg/min were more prevalent in the case group (CV and all-cause death) than in the control group (p < 0.001); cardiovascular drugs were more frequently used in the case group (CV death) (69%) than in the control group (57.5%), p < 0.001. Hypercholesterolemia and BMI > 25 kg/m2 were equally distributed among groups (p > 0.005).

Regarding age distribution, Table 2 shows that approximately 30% of the patients who died were in the 51 to 60 and 61 to 70 age groups; 6.4% (CV death) and 6.9% (all-cause death) were in the 25 to 40 age group; and 16.8% (CV death) and 15.3% (all-cause death) were in the 71 to 88 age group, greater than in the control group (3.5%). The age difference between groups was statistically significant (p < 0.001).

Figure 1 depicts the ROC curves for the case group, both for CV and all-cause death, which were similar to one another; minimal resting HR was 41 bpm, and maximum resting HR was 134 bpm. The ROC curve analysis showed the optimal sensitivity (Se) and specificity (Sp) of the cut-off value of resting heart rate for all-cause death (sensitivity of 0.618 and 1 and specificity of 0. 315) and CV death (sensitivity of 0.614 and 1 and specificity of 0.315), resulting in 61% and 68%, respectively. The cut-off value for mortality, therefore, was RHR > 78 bpm.

Tables 3 and 4 show the correlation between the cut-off value for mortality and the significant variables of the study.

> 78 bpm with age distributed among groups, showing that most patients with RHR > 78 bpm belonged to the case group (deceased) in all age brackets. In the quintile of the 25 to 40 age group, OR was 3.54 (CI 1.82-6.89) for cardiovascular death and 3.73 (CI 2.41-5.80) for all-cause death when resting HR was > 78 bpm, compared to the control group. In the 51-60 age group, the odds ratio for cardiovascular and all-cause mortality was about four times higher than that of the control group. In the 71-88 age group, the likelihood of cardiovascular (OR 3.02; CI 1.85-4.93) and all-cause (OR 3.46, CI 2.30 -5.21) mortality increased in patients with resting HR > 78 bpm.

Table 3 shows that more women than men had RHR > 78 bpm (OR 1.32, CI 1.19 -1.46). Smoking (OR 1.21, CI 1.08 -1.36), diabetes (OR 1.65, CI 1.41-1.95), VO2max < 28 ml/kg/min (OR 2.04, CI 1.71-2.43), and resting BP > 140/90 mmHg (OR 1.36, CI 1.24 -1.50) were associated with resting HR > 78 bpm. Cardiovascular drugs were found to have a protective effect, since only 37.5% of the patients who were using them had resting HR > 78 bpm.

Table 5 shows the logistic regression analysis for the case group (CV death). Male gender (OR 1.36, CI 1.12-1.65), smoking (OR 1,92, CI 1.58-2.35), diabetes (OR 1.91; CI 1.50-2.43), use of cardiovascular drugs (OR 1.27, CI 1.04-1.55), resting BP > 140/90 mmHg (OR 1.20, CI 1.003-1.440), and VO2max < 28 ml/kg/min (OR 1.35, CI 1.003-1.820) were associated with cardiovascular mortality. Age was significant only in the oldest age group (71 to 88), with odds ratio of 6.38 (CI 4.11-9.88). When evaluated separately, resting HR > 78 bpm was found to be an independent variable (OR 3.56, CI 2.99-4.24).

Table 6 shows the logistic regression analysis for all-cause mortality. Male gender (OR 1.27, CI 1.11-1.45), smoking (OR 1.68, CI 1.46-1.94), diabetes (OR 1.43, CI 1.18-1.73), VO2max < 28 ml/kg/min (OR 1.28, CI 1.03-1.59), plus age groups 61 to 70 (OR: 1.52, CI: 1.17-1.97) and age 71 to 88 (OR 6.31, CI 4.62-8.61) were associated with all-cause mortality. When resting HR > 78 bpm (OR 3.62, CI 3.21-4.08) was evaluated separately, it showed the same behavior.

Discussion

In our study, elevated RHR was found to be associated with mortality, as reported by other authors9,14,19,20.

In earlier studies, such as the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Spandau Health Test (SHT), and The Three Chicago Epidemiologic Studies, heart rate was associated with cardiovascular and noncardiovascular mortality21.

Other studies have confirmed these data, such as the CORDIS Trial and MATISS: Kristal-Boneh et al11; in the CORDIS trial, found that elevated RHR was strongly associated with both all-cause (RR 2.23, CI 1.4-3.6; RHR > 90 bpm) and cardiovascular mortality, even after controlling for many known risk factors. Seccareccia et al13; in the MATISS study, found that in a low-risk Italian population heart rate increment was associated with a RR increase of 1.52 (CI 1.29-1.78) for all-cause mortality and 1.63 (CI: 1.26-2.10) for cardiovascular mortality.

It is known that individuals with elevated resting heart rate have less HR variability (reflecting an imbalance in the autonomic nervous system), which predisposes to arrhythmias, heart failure, atherosclerosis and increased risk of death22. In this study, hypercholesterolemia and BMI > 25 kg/m2 were equally distributed between the case and control groups. Although no variable alone was significant, the association with other risk factors, such as systemic hypertension, cigarette smoking, and diabetes may increase mortality rates23.

All the remaining variables were associated with resting HR > 78 bpm, as evidenced by several previous studies demonstrating that smoking, hypertension, diabetes, and sedentary lifestyle are associated with increased HR and mortality risk7,24,25. Only in the case group (CV death) was resting BP > 140/90 mmHg significant, and the patients who died were 1.20 times more likely to have increased blood pressure. The impact of elevated heart rate on hypertensive as well as diabetic patients, increasing by three-to-four-fold the risk of cardiovascular events and twice the risk of dying from such an event, compared to the general population, is already well documented in the literature4,26,27. The adrenergic hyperactivity involved in these risk factors and the imbalance between the sympathetic and parasympathetic activities explain these findings2.

Table 3 shows that patients with RHR > 78 bpm tended to be women (42.8%), although cardiovascular death (65.9%) and all-cause death (64.3%) were more prevalent in men. Even though RHR was higher in women, the association with the development of hypertension, atherosclerosis, and CV morbidity and mortality is lower or absent in this group28. It is possible that women, especially premenopausal women, are protected from the deleterious effects of elevated HR due to an estrogen-associated increase in their serum HDL-cholesterol levels29. As shown in Table 4, patients who died from cardiovascular disease and from all causes, and who belonged to the age groups 51 to 60 and 61 to 70 years, were four times more likely to have increased RHR. In healthy individuals, HR is inversely related to age2. Cardiovascular risk factors are known to be associated with increased HR, therefore the effects of elevated HR in said age groups are even more deleterious30,31.

Evaluated separately, RHR > 78 bpm was found to have an impact on cardiovascular and all-cause mortality. In our study, the patients who died were more than three times as likely to have increased RHR than those who did not (OR 3.56 and 3.62, respectively). This finding supports the association of increased RHR with mortality. The deleterious effects of elevated HR have already been demonstrated in the Framingham study21. In this study, in a cohort of 5,070 subjects free of cardiovascular diseases at baseline, cardiovascular mortality increased progressively with resting heart rate.

The large number of patients included in our study makes it possible to confirm the hypothesis that the association of elevated RHR with mortality is not accidental.

Concluding, our findings suggest a relationship between RHR and mortality, from a cut-off value of RHR > 78 bpm, found both in CV and all-case deaths, with greater risk in the 71 to 88 age group. In our study, RHR > 78 bpm, even after adjustment for gender, diabetes, smoking, use of cardiovascular drugs, resting BP > 140/90 mmHg, and VO2max < 28 ml/kg/min, was found to be an independent predictor of cardiovascular and all-cause mortality.

Study limitations

Possible limitations to our results include the following: the origin, not described, of all patients undergoing exercise test (some may have come from the ER and have increased RHR); the method used to consider patients as alive in the study (i. e., the fact that they were not included in the death records of the Health Department); the reliability of the information abstracted from the Death Certificates; and the fact that the Kappa test was the only statistical method used to validate the study variables.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References