FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) tem grande importância como preditor de morbimortalidade em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). OBJETIVO: Avaliar os preditores de morbimortalidade na SCA em longo prazo. MÉTODOS: Foi um estudo de coorte de 403 pacientes consecutivos com queixas de dor torácica. Descreveram-se dados demográficos, clínicos, laboratoriais e terapêuticos, sendo avaliados durante a internação e até oito anos após alta, em relação à presença ou ausência de eventos cardiovasculares e óbitos. RESULTADOS: Foram 403 pacientes com queixas de dor torácica, em que 65,8% apresentavam diagnóstico de SCA sem supra de ST, 27,8% SCA com supra de ST e 6,5% sem SCA. Destes, foram avaliados os 377 pacientes com SCA, em que 37,9% eram do sexo feminino, e a média de idade foi de 62,2 ± 11,6 anos. A presença de IC antes ou durante a hospitalização influenciou a mortalidade. Dos fatores prognósticos, a creatinina inicial merece destaque, sendo o ponto de corte de 1,4 mg/dl (acurácia = 62,1%; HR = 3,27; p < 0,001). Notamos pior prognóstico para cada acréscimo de dez anos de idade (HR = 1,37; p < 0,001) e para cada incremento de 10 bpm na frequência cardíaca (HR = 1,22 p < 0,001). Quanto às terapias utilizadas antes e após 2002, houve aumento de uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), estatinas e antiplaquetários, tendo impacto na mortalidade. CONCLUSÃO: Presença de IC admissional, creatinina, idade e FC foram preditores independentes de mortalidade. Observou-se que pacientes com IC atendidos antes de 2002 apresentaram pior sobrevida em relação aos atendidos após 2002 e que a mudança na terapia foi a responsável por isso.
Análise em longo prazo na síndrome coronariana aguda: existem diferenças na morbimortalidade?
Adolfo Alexandre Farah de Aguiar
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma doença antiga e muito frequente, com consequências na sociedade não só na parte econômica, mas também nas taxas de morbimortalidade. Nos Estados Unidos da América (EUA), a doença cardiovascular apresentou prevalência de 71,3 milhões; a doença arterial coronariana, de 13,2 milhões; e a insuficiência cardíaca congestiva, de 5 milhões. A mortalidade global por doença cardiovascular, em 2001, foi de 6 bilhões e 148 milhões, correspondendo a 12,5%; para 2020, há uma projeção de 32% de mortes por doença cardiovascular (DCV) para uma população estimada em 7,8 bilhões; e, para 2030, a projeção é de 33% de mortes por DCV, para uma população de 8,2 bilhões1.
No Brasil, no ano de 2005, o total de óbitos por doença isquêmica do coração, segundo o Datasus, foi 84.945, salientando São Paulo e Rio de Janeiro como os estados com os maiores índices. Independentemente da classe socioeconômica e da região do Brasil, a doença circulatória representa o maior número de óbitos na população brasileira2.
Nos países do primeiro mundo, a doença coronariana apresenta-se como uma das principais causas de insuficiência cardíaca e de morbimortalidade. O prognóstico da insuficiência cardíaca em decorrência do infarto agudo do miocárdio (IAM) vai depender da extensão e da gravidade da disfunção ventricular, perdendo apenas para a idade3. Evidência clínica de insuficiência cardíaca representa geralmente a perda de 20% a 25% de contração do ventrículo esquerdo, com ocorrência de choque cardiogênico, se a perda for superior a 40% da massa muscular4.
É objetivo do presente estudo avaliar as características demográficas e clínicas de pacientes com síndrome coronariana aguda, admitidos no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) de agosto de 1999 até 2007. Além disso, também foram determinados os fatores preditores de morbidade e mortalidade em longo prazo durante acompanhamento de até oito anos.
Avaliou-se uma coorte de 403 pacientes consecutivos e prospectivos, internados em serviço público de cardiologia, no período de agosto de 1999 a dezembro de 2007, com diagnóstico inicial de síndrome coronariana aguda. Em 377 pacientes, foi confirmado o diagnóstico de SCA, por meio de consultas clínicas e telefônicas periódicas. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição em consoante à Declaração de Helsinki, e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participar do estudo.
Descreveram-se dados demográficos, comorbidades, história prévia de doença coronariana, relato anterior de angiografia coronariana, intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica dessa população.
Comparou-se a estratificação de risco invasiva
Avaliaram-se os diagnósticos de admissão e de alta hospitalar, assim como o número de óbitos e eventos no período de até oito anos.
Os pacientes foram avaliados e acompanhados por consultas clínicas e telefônicas periódicas até dezembro de 2008. Não era obrigatória a realização de métodos complementares, e foram registrados para este estudo apenas os exames realizados pelos pacientes a critério do médico assistente e da disponibilidade do HUPE.
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão no estudo: pacientes com idade mínima de 18 anos; pacientes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); pacientes que apresentaram diagnóstico de síndrome coronariana aguda como diagnóstico presuntivo; clínica associada ou não a mudanças eletrocardiográficas que justificaram o diagnóstico, tais como supra ou infradesnivelamento do ST ou inversão de ondas T.
Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: síndrome coronariana aguda secundária à hemorragia digestiva grave, cirurgia, pós-procedimento invasivo, trauma ou acidente automobilístico. Também consideraram-se os seguintes critérios: pacientes com neoplasia em fase terminal ou doença hepática avançada; incapacidade ou desinteresse para cooperar com o estudo; não concordância em assinar o TCLE; outras condições que dificultassem a participação no estudo.
Todos os dados numéricos foram descritos com média e desvio padrão ou mediana e distância interquartílica. Os dados categóricos foram expressos por meio de porcentagem.
Foram aplicados o teste
Para a construção do modelo de sobrevida, foram utilizados inicialmente o método de
Para escolher o melhor ponto de corte das variáveis numéricas, visando à predição de mortalidade, foi utilizada a curva
Todas as análises foram realizadas utilizando-se o programa R versão 2.9.1. Considerou-se, neste estudo, um nível de significância de 95%, o que corresponde ao valor de p=0,05.
A população amostral deste estudo é composta por 403 pacientes com queixas de dor torácica, sendo 65,8% com diagnóstico de SCA sem supra de ST, 27,8% SCA com supra de ST e 6,5% sem SCA. As características demográficas, clínicas e fatores de risco para DAC estão apresentados nas
As principais características clínicas e as terapias relacionadas à mortalidade são a classificação de Killip, a alteração da função sistólica no ecocardiograma, a presença de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), a presença de IC prévia à internação (ou que tenha aparecido durante a hospitalização) e a terapia utilizada antes e durante a hospitalização.
Em relação à classificação de Killip, as classes II e III têm mortalidades semelhantes (58,6%
O mesmo foi observado a respeito da alteração da função sistólica do ventrículo esquerdo no ecocardiograma, em que a função normal foi observada em 22,3%, disfunção leve em 37,5%, moderada em 36,6% e grave em 62,95% dos óbitos (p=0,00017).
Quanto à presença de BRE, notamos maior prevalência nos óbitos (36,8%) em relação aos sobreviventes (30,3%), mas sem diferença estatística significativa (p=0,610).
Em relação ao diagnóstico final, a proporção de pacientes que evoluíram para o óbito foi semelhante sem que dependesse da forma de apresentação, seja por SCA com supra de ST (29,8%), seja por SCA sem supra de ST (32,4%) (p=0,467).
A presença de IC prévia influenciou a mortalidade (com IC = 54,2%
Na
Na fase hospitalar, os pacientes que utilizaram trombolíticos tiveram menor mortalidade e, acerca do uso de diuréticos e inotrópicos, houve maior mortalidade.
No período de seguimento clínico, os pacientes que utilizaram betabloqueador e IECA tiveram menor mortalidade. Ao contrário do que foi observado na fase hospitalar em relação ao uso de diuréticos, os pacientes que mantiveram o uso depois da alta hospitalar apresentaram menor número de óbitos. A utilização de antiplaquetários levou à menor mortalidade.
Quanto à realização de terapia intervencionista, observa-se a ocorrência de mais óbitos nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica do que em relação aos tratados por angioplastia (34,3%
Procedeu-se à análise dos dados, comparando-se a população antes e após o ano de 2002. Notou-se que 12,10% dos pacientes com SCA apresentaram IC antes de 2002 e 11,16% após 2002; portanto a ocorrência de IC foi semelhante em ambos os momentos.
Comparando os períodos antes e após de 2002, observa-se ter ocorrido uma redução da mortalidade com diferença estatística significativa (19,35%
Houve diferenças em função das terapias utilizadas de acordo com o período de tempo e distinção estatística entre os pacientes que foram tratados antes e a partir de 2002.
Nesta coorte estudada, pôde-se observar o aumento após 2002 da utilização prévia de betabloqueadores (5,93% para 32,54%; p<0,001), IECA (35,59% para 45,82%; p=0,071), estatinas (6,0% para 20,63%; p<0,001) e diuréticos (6,52% para 19,44%; p=0,003). Durante a hospitalização, também houve incremento no uso de trombolíticos (37,50% para 44,74%; p=0,46), AAS (73,33% para 86,90%; p=0,002), clopidogrel (4,20% para 14,29%; p=0,004). Outro aspecto relevante foi a maior quantidade de cirurgias de revascularização miocárdica e angioplastias coronarianas (29,84% para 45,06%; p=0,005).
Como há claramente dois determinantes da terapia – o período do tempo e o diagnóstico final do paciente – é interessante avaliar a interação entre esses determinantes (
Apesar de não ser estaticamente significante, é importante notar que ocorreu uma inversão da opção pela cirurgia. Antes de 2002, a cirurgia ocorria duas vezes mais na SCA sem supra de ST. Após esse período, essa escolha não interessava mais. Embora não se considerasse as formas da doença, a realização de CAT e ICP aumentou significativamente após 2002.
Em relação à terapêutica medicamentosa, antes de 2002, apenas o uso do hipoglicemiante foi diferente entre os diagnósticos. A partir de 2002, apenas o uso dos antagonistas de cálcio foi diferente.
Entretanto, no tratamento dos dois diagnósticos, a partir de 2002, deve-se salientar o aumento do uso de betabloqueador, antiplaquetários e IECA.
Com o intuito de avaliar o impacto prognóstico da IC na admissão dos pacientes, realizou-se a análise univariada de sobrevida, utilizando variáveis clínicas e terapêuticas. A creatinina inicial foi muito relacionada ao prognóstico, portanto, optou-se por utilizar a curva ROC para escolher o melhor ponto de corte, que foi de 1,4 mg/dl, com acurácia de 62,1%. De todos os tratamentos analisados, somente o uso de diurético prévio foi significativo.
Na análise univariada, os parâmetros com significância estatística foram infarto do miocárdio prévio (p=0,015), insuficiência cardíaca prévia (p<0,001), hipertensão arterial prévia (p=0,011), admissão antes de 2002 (p=0,001), creatinina > 1,4 mg/dl (p<0,001), cada incremento de dez anos de idade (p<0,001) e cada incremento de 10 bpm de frequência cardíaca (p=0,001).
Foi utilizada a análise de sobrevida de Cox para determinar os preditores independentes da sobrevida,que foi estratificada pelo período de internação (antes de 2002 ou a partir de 2002) para garantir o pressuposto do risco proporcional.
Todas as variáveis univariadas com valor de p<0,05 foram incluídas no modelo, porém apenas quatro variáveis foram consideradas preditores independentes, que foram a presença de IC na admissão (HR=2,73, p<0,001), creatinina inicial > 1,4 mg/dl (HR=2,33. p=0,004), os acréscimos de dez anos na idade (HR=1,37, p<0,001) e os acréscimos de dez batimentos na FC (HR=1,22, p<0,001).
Para melhor compreensão do significado desse resultado, deve-se observar a
A mortalidade hospitalar varia conforme o grupo de risco analisado, entre 1,8% e 23,6%, correspondendo respectivamente ao grupo de baixo risco e ao de alto risco5, com taxas de reinternação em torno de 50%, em seis meses, por piora da função renal6. Comparando o presente estudo à literatura, observa-se que não se encontra um
A partir do prognóstico desses pacientes, a extensão da disfunção ventricular esquerda após a ocorrência do infarto do miocárdio é o segundo fator mais importante de mortalidade cardiovascular, perdendo apenas para a idade3.
Houve diferença de comportamento da população estudada antes e depois de 2002. Embora não tenha havido randomização da população estudada, pode-se supor que a diferença tenha encontrado explicação pela terapêutica utilizada e como foi utilizada. A explicação mais plausível é que os resultados obtidos apresentaram melhor resposta a partir de 2002, provavelmente em decorrência do tratamento mais direcionado pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que se modificaram ao longo dos anos. Entretanto, isso é apenas uma especulação.
Os betabloqueadores apresentaram uma boa relação com a melhora dos sintomas, da capacidade funcional, do remodelamento cardíaco e da função ventricular esquerda7-13. Sabe-se, por estudos realizados, que a prescrição de betabloqueadores é prioridade em pacientes com disfunção ventricular sistólica de qualquer etiologia e de qualquer classe funcional7-13.
Na presente coorte, observou-se um
No presente estudo, não houve diferença estatística quanto ao uso do IECA antes e depois de 2002. A maior diferença foi com o uso de diuréticos, betabloqueadores, estatina, AAS e antiplaquetários. Foram encontrados resultados estatisticamente significativos quanto ao uso de clopidogrel, em que foi possível comprovar resultados semelhantes.
A frequência cardíaca associou-se de forma estatisticamente significativa à morte cardiovascular de maneira inversa, ou seja, cada incremento de 10 bpm (HR: 1,22 p<0,001) associou-se a pior prognóstico da condição de sobrevida. Isso foi confirmado no estudo de Rassi e cols.17, os quais observaram que, em insuficiência cardíaca com início recente de sintomas, a FC também estava associada de forma estatisticamente significativa a cada incremento de 10 bpm (RR: 1,58 (IC 95%; 1,23-2,04)17. Isso permitiu analisar a ativação simpática da IC e supor, tendo em vista que este estudo não é randomizado e que frequências cardíacas elevadas estão associadas a pior prognóstico em doença cardiovascular, embora seja um dado de exame físico pouco descrito em publicações. O mesmo foi confirmado no estudo EPICAL18, em que a frequência cardíaca foi identificada pela análise multivariada como preditor independente de morte, tanto na cardiopatia isquêmica quanto na cardiopatia dilatada17,19.
A creatinina sérica também foi preditor independente de mortalidade cardiovascular e muito relacionada com o prognóstico (HR: 1,17 para cada 1 mg/dl, p=0,005), por isso, optou-se por utilizar a curva ROC para escolher o melhor ponto de corte. Desse modo, foi encontrado 1,4 mg/dl, com uma acurácia de 62,1% e HR: 3,27 (p<0,001), o que parece estatisticamente significativo, no modelo multivariado de sobrevida. Esse achado está de acordo com o estudo observado por Cowie e cols.20. Nesse estudo, foi determinada a prevalência e os fatores de riscos que pioraram a função renal entre pacientes hospitalizados por descompensação de IC e associação com subsequentes re-hospitalizações e mortalidade. O mecanismo dessa associação não é muito claro, mas a piora da função renal está relacionada à alta mortalidade. Observou-se que a piora da função renal estava independentemente associada a níveis séricos de creatinina na admissão (HR: 3,02, CI 95%, 1,58 - 5,76), edema pulmonar (HR: 0,35 CI 95%, 1,79 - 6,27), história de fibrilação atrial (HR: 0,35 CI 95%, 0,18-0,67) e, portanto, maior mortalidade cardiovascular.
Assim como o estudo de Cowie e cols., vários outros estudos têm relatado a associação entre o desenvolvimento da piora da função renal em pacientes internados com descompensação da IC e piores resultados clínicos. O mecanismo permanece ainda obscuro, entretanto, de acordo com Rassi e cols.17, a creatinina sérica foi também preditor independente de mortalidade, estando associada 1,6 vezes mais com a mortalidade cardiovascular a cada incremento de 0,25 mg/dl (CI 95% 1,33 - 1,92). Rassi e cols.17 também supuseram que a persistência em níveis elevados de creatinina sérica denotaria a existência de doença renal de base, pois, após a compensação clínica da IC de longa duração, deve-se ter uma quase normalização da creatinina sérica17.
No presente estudo, houve diferença no que tange à presença de IC na admissão: os pacientes com IC na admissão tiveram pior prognóstico do que aqueles que não tiveram IC, o que está de acordo com a literatura21-23. No que se refere ao ano de 2002, também houve diferença: os pacientes que, na admissão, possuíam IC antes de 2002 apresentaram um pior prognóstico em relação àqueles que foram admitidos depois de 2002. Como o presente estudo não foi randomizado, e tendo em vista que as duas diretrizes para o diagnóstico e tratamento de IC da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 1999 sofreram uma revisão em 2002, aliado ao tratamento invasivo mais evidente após 2002, pode-se supor que o tratamento clínico foi otimizado, evidenciando uma diferença estatística em relação ao melhor prognóstico de sobrevida a partir de 2002. Ainda em relação à ausência de IC na admissão, não houve diferença quanto ao prognóstico, independentemente do ano de atendimento, o que pode evidenciar a ausência de IC como fator de melhor prognóstico.
Deve-se salientar o aumento da utilização do betabloqueador, antiplaquetários, IECAs e das estatinas como fatores responsáveis pelo maior sucesso do tratamento a partir de 2002. No que tange aos betabloqueadores, sua maior utilização ocorreu depois de 2002, o que pode ser evidente comparando-se a SCACSST e a SCASSST antes e depois de 2002 (
Em relação aos antiplaquetários observou-se o mesmo resultado em relação aos períodos anterior e posterior à 2002. Para os IECA/BRA também houve evidência significativa nos períodos.
Outra variável que foi considerada preditor de sobrevida pelo modelo multivariado de sobrevida foi a idade, presente também em outros estudos19,22-25. A cada acréscimo de dez anos de idade, o prognóstico foi pior, com HR: 1,37 e p<0,001.
A creatinina como fator preditivo de prognóstico pode ser mais bem avaliada pela curva ROC, em que o melhor ponto de corte foi de 1,4 mg/dl, com HR: 2,33 com p<0,004. Da mesma maneira como o estudo EPICAL e o registro OPTIMIZE-HF comprovaram a relação entre creatinina e a sobrevida, Rassi e cols.17 e Cowie e cols.20 confirmaram esse mesmo resultado, em que se considerou a creatinina um importante fator de prognóstico em relação à sobrevida17,20,21,25.
Na
São considerados limitações no presente estudo:
a) prontuários preenchidos com dados incompletos, faltando informações.
b) a falta de cooperação de alguns pacientes.
c) dificuldades inerentes ao estudo que foi, em parte, retrospectivo.
d) registros iniciais da população obtidos por observadores diferentes.
Os pacientes com IC atendidos antes de 2002 apresentaram pior sobrevida do que os pacientes atendidos a partir de 2002.
Mesmo com a diferença de sobrevida relacionada ao momento da internação, o impacto das variáveis clínicas e laboratoriais foi igual independente do momento da admissão.
A presença de IC na admissão, creatinina inicial > 1,4 mg/dl, idade e FC dos pacientes internados com SCA são preditores independentes de mortalidade.
Este artigo é parte do projeto de dissertação de Mestrado no programa de Pós-graduação da FCM/UERJ (PGCM/FCM/UERJ) de Adolfo Alexandre Farah de Aguiar.
Este trabalho fez parte do projeto PREV-IC do PROATEC/UERJ e recebeu verba da FAPERJ, pelo Programa de Apoio a Grupos Emergentes de Pesquisa no Estado do RJ - Projeto INOVACOR.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo Programa PREV-IC do PROATEC/UERJ e parcialmente financiado pelo Projeto Inovador - FAPERJ.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Adolfo Alexandre Farah de Aguiar pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Ricardo Mourilhe-Rocha Rua Voluntários da Pátria, 445/1401 e 1402 - Botafogo 22270-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/12/09
revisado recebido em 13/05/10
aceito em 16/06/10
Ambos os autores contribuíram igualmente neste trabalho
BACKGROUND: Heart failure (HF) is extremely important as a predictor of morbidity and mortality in patients with acute coronary syndrome (ACS). OBJECTIVE: To evaluate the predictors of morbidity and mortality in ACS in the long term. METHODS: A cohort study of 403 consecutive patients with complaints of chest pain. Demographic, clinical, laboratory and therapy-related data were described and the patients were evaluated during hospitalization and for up to eight years after being discharged, for the presence or absence or cardiovascular events and deaths. RESULTS: There were 403 patients complaining of chest pain, 65.8% of whom had been diagnosed as having ACS without ST elevation, 27.8% had ACS with ST elevation and 6.5% without ACS. Among such patients, the 377 patients with ACS were evaluated (37.9% of whom were females), and the mean age was 62.2 ± 11.6 years. The presence of HF before or during hospitalization influenced mortality. Among the prognostic factors, emphasis should be placed on the initial creatinine level, with the cutoff point being set at 1.4 mg/dl (accuracy = 62.1%, HR = 3.27; p < 0.001). We noted a worse prognosis for each additional ten years of age (HR = 1.37, p < 0.001) and for each increment of 10 bpm heart rate (HR = 1.22 p < 0.001). As for the therapies used before and after 2002, there was an increase of beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), statins and antiplatelet agents, having an impact on mortality. CONCLUSION: HF upon admission, creatinine, age and HR were independent predictors of mortality. It was observed that HF patients treated before 2002 had a worse survival when compared with that seen after 2002 and the change in therapy was responsible for it.
Adolfo Alexandre Farah de Aguiar
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Acute coronary syndrome (ACS) is an ancient and frequent disease, with consequences in society not only in economic terms, but also in rates of mortality. In the United States of America (USA), cardiovascular disease showed a prevalence of 71.3 million; coronary artery disease, 13.2 million; and congestive heart failure, 5 million. Overall mortality from cardiovascular disease in 2001 was 6 billion and 148 million, representing 12.5%; for 2020, there is a forecast of 32% of deaths from cardiovascular disease (CVD) for a population estimated at 7.8 billion; and for 2030 the forecast is 33% of CVD deaths for a population of 8.2 billion1.
In Brazil, in 2005, total deaths from ischemic heart disease, according to Datasus, was 84,945. São Paulo and Rio de Janeiro were the states with the highest levels. Regardless of socioeconomic class and region of Brazil, circulatory disease represents the largest number of deaths in our population2.
In developed countries, coronary heart disease is a major cause of heart failure and morbidity and mortality. The prognosis of heart failure due to acute myocardial infarction (AMI) depends on the extent and severity of ventricular dysfunction, second only to age3. Clinical evidence of heart failure usually represents loss of 20% to 25% of left ventricular contraction, with cardiogenic shock if the loss exceeds 40% of muscle mass4.
The objective of this study is to assess the demographic and clinical characteristics of patients with acute coronary syndrome admitted to the University Hospital Pedro Ernesto (HUPE) from August 1999 to 2007. In addition, long-term predictors of morbidity and mortality during follow-up of up to eight years were determined.
We evaluated a cohort of 403 consecutive and prospective patients admitted to the cardiology public service from August 1999 to December 2007 with an initial diagnosis of acute coronary syndrome. In 377 patients, diagnosis of ACS was confirmed through regular clinical visits and telephone conversations. The study was approved by the ethics committee of the institution according to the Helsinki Declaration, and all patients signed the Informed Consent (IC) to participate in the study.
Demographical data, comorbidities, previous history of coronary disease, reports of coronary angiography, percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery were described in this population.
We compared invasive risk stratification versus noninvasive risk stratification, as well as the differences between drug treatment with interventionist treatment to assess progress during hospitalization and within the first eight years after discharge, in relation to cardiovascular events and deaths.
Diagnosis upon admission and discharge were evaluated, as well as the number of deaths and events within eight years.
Patients were evaluated and followed up by periodic clinical visits and telephone conversations until December 2008. Complementary methods were not mandatory, and for this study, only those tests performed by patients at the discretion of the attending physician and availability in the hospital were registered.
We considered the following inclusion criteria: patients younger than 18; patients who signed the Informed Consent (IC); patients who were diagnosed with acute coronary syndrome as a presumptive diagnosis; clinical picture associated or not to electrocardiographic changes that justified diagnosis, such as ST elevation or depression or T wave inversion.
We considered the following exclusion criteria: acute coronary syndrome secondary to severe gastrointestinal bleeding, surgery, post-invasive procedure, trauma, or car accident. We also considered the following criteria: patients with end-stage cancer or advanced liver disease; incapacity to participate in or indifference to cooperate with the study; refusal to sign the ICF; other conditions making it difficult to participate in the study.
All figures were described as mean and standard deviation or median and interquartile range. Categorical data were expressed by percentage.
We applied the Student t test, Mann-Whitney test, chi-square test and Fisher exact test, as applicable.
To construct the survival model were initially used the Kaplan-Meier and log-rank test. The multivariate model was adjusted using the Cox model. After performing the Cox survival analysis, we diagnosed the model to ensure the assumption of proportional hazards. When necessary, we used the stratified Cox model.
To choose the best cutoff point for numeric variables, aimed at predicting mortality, we used the receiver operating characteristic curve (ROC).
All analyses was performed using the program R version 2.9.1. A significance level of 95% was considered in this study, which corresponds to p = 0.05.
Characteristics of sample population
The sample population of this study is composed of 403 patients complaining of chest pain, being 65.8% diagnosed with ACS without ST elevation, 27.8% ACS with ST elevation ACS and 6.5% without ACS. The demographic and clinical characteristics, and risk factors for CAD are presented in
The main clinical characteristics and therapies related to mortality are Killip classification, change in systolic function on echocardiography, presence of left bundle branch block (LBBB), presence of HF prior to admission (or any HF condition appearing during hospitalization) and the therapy used before and during hospitalization.
With regard to Killip classification, classes II and III have similar mortality rates (58.6%
The same was observed concerning the change of left ventricular systolic function on echocardiography, in which normal function was observed in 22.3%, mild dysfunction in 37.5%, moderate in 36.6% and severe in 62.95 % of deaths (p = 0.00017).
Regarding the presence of LBBB, we noted a greater prevalence on deaths (36.8%) compared to survivors (30.3%), although with no statistically significant difference (p = 0.610).
Concerning the final diagnosis, the proportion of patients who subsequently died was similar irrespective on the form, whether by ACS with ST elevation (29.8%), or by ACS without ST elevation (32.4 %) (p = 0.467).
The presence of previous HF influenced mortality (with HF = 54.2%
During hospitalization, the patients using thrombolytics had lower mortality, and about the use of diuretics and inotropic agents, there was higher mortality.
In the period of follow up, patients who used beta-blockers and ACE inhibitors had lower mortality. Unlike what was observed in hospital in relation to the use of diuretics, patients who continued use after hospital discharge presented a lower number of deaths. The use of antiplatelet agents has led to lower mortality.
As to interventional therapy, there are more deaths in patients undergoing coronary artery bypass surgery than those treated with angioplasty (34.3%
The data were analyzed by comparing the population before and after the year 2002. It was noted that 12.10% of patients with ACS had HF before 2002 and 11.16% after 2002. Therefore, the occurrence of HF was similar in both instances.
Comparing the periods before and after 2002, there has been a reduction in mortality with statistically significant difference (19.35%
There were differences on the therapies used according to the period of time and statistical distinction between patients who were treated before and after 2002.
In this cohort, we could observe an increase after 2002 of previous use of betablockers (5.93% to 32.54%; p < 0.001), ACE inhibitors (35.59% to 45.82%; p = 0.071), statins (6.0% to 20.63%; p < 0.001) and diuretics (6.52% to 19.44%; p = 0.003). During hospitalization, there was also increased use of thrombolytics (37.50% to 44.74%; p = 0.46), ASA (73.33% to 86.90%; p = 0.002), clopidogrel (4, 20% to 14.29%; p = 0.004). Another relevant aspect was the largest quantity of coronary artery bypass grafts and coronary angioplasties (29.84% to 45.06%; p = 0.005).
Because there are clearly two determinants of therapy - the time period and the final diagnosis of the patient - it is interesting to evaluate the interaction between these determinants (
Although not statistically significant, it is important to note that there was a reversal of opting for surgery. Before 2002, surgery occurred twice more in ACS without ST elevation. After this period, this option did not attract any interest anymore. Although the forms of the disease were not considered, coronary angiography and percutaneous coronary intervention increased significantly after 2002.
Concerning drug therapy, before 2002, only the use of hypoglycaemic was different between diagnoses. Since 2002, only the use of calcium antagonists was different.
However, in the treatment of both diagnoses, from 2002, we should note the increased use of beta-blockers, ACE inhibitors and antiplatelet agents.
Aiming to evaluate the prognostic impact of HF on admission of patients, there was a univariate analysis of survival using clinical and therapeutic variables. The initial creatinine was strongly related to the prognosis, so we opted to use the ROC curve to select the best cutoff point, which was 1.4 mg/dl, with an accuracy of 62.1%. Of all the treatments tested, only the prior use of diuretics was significant.
In the univariate analysis, the parameters with statistical significance were myocardial infarction (p=0.015), previous heart failure (p < 0.001), previous arterial hypertension (p=0.011), admission before 2002 (p=0.001), creatinine > 1.4 mg/dl (p < 0.001), each increment of ten years of age (p < 0.001) and each increment of 10bpm heart rate (p = 0.001).
Cox survival analysis was used to determine independent predictors of survival, which was stratified through the period of hospitalization (before 2002 or after 2002) to ensure the assumption of proportional hazards.
All univariate variables with p value <0.05 were included in the model, but only four variables were considered independent predictors: the presence of HF upon admission (HR=2.73, p<0.001), initial creatinine > 1.4 mg/dl (HR = 2.33. p=0.004), extra ten years in age (HR=1.37, p<0.001) and extra ten beats in HR (HR=1.22, p<.001).
To better understand the significance of this result, we should refer to
Hospital mortality varies according to the risk group studied, between 1.8% and 23.6%, corresponding respectively to the group of low risk and high risk5, with rates of readmission around 50% in six months, due to worse renal function6. Comparing this study to the literature, we observe that there is not a significant
From the outcome of these patients, the extent of left ventricular dysfunction after myocardial infarction is the second most important factor of cardiovascular mortality, second only to age3.
There were differences in the behavior of the study population before and after 2002. Although there was no randomization of the study population, we can assume that the difference could be explained by the therapy used and how it was used. The most plausible explanation is that the results showed a better response from 2002, probably due to a more directed treatment set by the Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology, which have changed over the years. However, this is only speculation.
Beta-blockers had a good relationship with improvement in symptoms, functional capacity, cardiac remodeling and left ventricular function.7-13 It is known, from studies performed, that the prescription of betablockers is a priority in patients with ventricular systolic dysfunction of any cause and any functional class7-13.
In this cohort, there was a statistically significant
In this study, there was no statistical difference as to the use of enalapril before and after 2002. The biggest difference was the use of diuretics, betablockers, statins, aspirin and antiplatelet agents. The results were statistically significant for the use of clopidogrel, where it was possible to prove similar results.
Heart rate was statistically significant associated with cardiovascular death in a reverse way, i.e., each increment of 10 bpm (HR: 1.22 p < 0.001) was associated with a worse prognosis of the survival condition. That was confirmed in the study by Rassi et al17, who found that in heart failure with recent onset of symptoms, HR was also statistically significantly associated with each increment of 10 bpm (RR: 1.58 (95%; 1.23 to 2.04)17. This allowed us to analyze the sympathetic activation of HF and suppose, considering that this study is not randomized and that high heart rates are associated with a worse prognosis in cardiovascular disease, although it is examination physical data poorly described in publications. The same was confirmed in the study EPICAL18, in which heart rate was identified by multivariate analysis as an independent predictor of death, both in ischemic heart disease and in dilated cardiomyopathy17,19.
Serum creatinine was also an independent predictor of cardiovascular mortality and very much related with the prognosis (HR: 1.17 for each 1 mg/dl, p=0.005), so we chose to use the ROC curve to select the best cutoff point. Thus, we found 1.4 mg/dl, with an accuracy of 62.1% and HR: 3.27 (p<0.001), which seems statistically significant in the multivariate model of survival. This finding is consistent with the study reported by Cowie et al20 In this study, the authors determined the prevalence and risk factors that worsened renal function among patients hospitalized for decompensated heart failure and association with subsequent readmissions and mortality. The mechanism of this association is unclear, but the worsening of renal function is associated with high mortality. It was observed that the worsening of renal function were independently associated with serum creatinine levels upon admission (HR: 3.02, 95% CI, 1.58 to 5.76), pulmonary edema (HR: 0.35 CI 95%, 1.79 to 6.27), history of atrial fibrillation (HR: 0.35 95% CI, 0.18 to 0.67) and therefore a higher cardiovascular mortality.
Just as the study by Cowie et al, several other studies have reported an association between the development of worsening renal function in patients hospitalized with decompensated heart failure and worse clinical outcomes. The mechanism remains unclear, however, according to Rassi et al17 serum creatinine was also an independent predictor of mortality, and it is 1.6 times more associated with cardiovascular mortality at each increment of 0.25 mg/dl (HF 95 % 1.33 to 1.92). Rassi et al17 also assumed that the persistence at high levels of serum creatinine denote the existence of baseline renal disease, because, after clinical compensation of long-term HF, serum creatinine is expected to reach normal levels17.
In this study, there were differences with respect to HF upon admission: patients with HF upon admission had a worse prognosis than those who did not have HF, which is in line with the literature21-23. With respect to 2002, a difference was also observed: patients who, upon admission, had HF before 2002, showed a worse prognosis than those who were admitted after 2002. As this study was not randomized, and considering that the two guidelines for diagnosis and treatment of HF, of the Brazilian Society of Cardiology of 1999 were revised in 2002, coupled with a more evident invasive treatment after 2002, we may assume that clincal therapy was optimized, showing a statistical difference compared to the better prognosis of survival from 2002. Also in relation to absence of HF upon admission, no difference in prognosis was observed, regardless of the year of assistance, which may evidence the absence of HF as a factor of better prognosis.
It should be noted that the increased use of beta-blockers, antiplatelet drugs, ACE inhibitors and statins were factors responsible for the higher success in treatments since 2002. With respect to beta-blockers, its greater use occurred after 2002, which may be evident by comparing ACSSTE and ACSWSTE before and after 2002 (Table 6).
As for antiplatelet agents, we observed the same result for the periods before and after 2002. For ACEI/ARB, there was also significant evidence in both periods.
Another variable that was considered a predictor of survival by the multivariate model of survival was age, also present in other studies19,22-25. For each additional ten years of age, the prognosis was worse, with HR: 1.37 and p < 0.001.
Creatinine as a predictor of prognosis may be better assessed by the ROC curve, where the best cutoff point was 1.4 mg/dl, with HR: 2.33 with p < 0.004. Just as the study EPICAL and the record OPTIMIZE-HF confirmed the relationship between creatinine and survival, Rassi et al17 and Cowie et al20 confirmed the same result, where creatinine was considered an important prognostic factor for survival17,20,21,25.
In
The following limitations are considered in this study:
a) medical records filled with incomplete data, missing information.
b) lack of cooperation of some patients.
c) difficulties inherent in the study, which was partly retrospective.
d) initial records of population obtained by different observers.
HF patients treated before 2002 had a worse survival than patients treated since 2002.
Even with the difference in survival related to the time period of hospitalization, the impact of clinical and laboratory variables was similar regardless of time of admission.
The presence of HF upon admission, initial creatinine > 1.4 mg/dl, age and HR of patients admitted with ACS are independent predictors of mortality.
This study is part of the Master's dissertation project included in the postgraduate program of FCM/UERJ (PGCM/FCM/UERJ) of Adolfo Alexandre Farah de Aguiar.
This study was part of the project PREV-IC PROATEC/UERJ and received funding from FAPERJ, through the Program for Support to Emerging Research Groups in the State of Rio de Janeiro - INOVACOR Project.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Programa PREV-IC do PROATEC/UERJ and partially funded by Projeto Inovador - FAPERJ.
This article is part of the thesis of master submitted by Adolfo Alexandre Farah de Aguiar, from
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardíaca (IC) tiene gran importancia como predictor de morbimortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). OBJETIVO: Evaluar los predictores de morbimortalidad en la SCA a largo plazo. MÉTODOS: Fue un estudio de cohorte de 403 pacientes consecutivos con quejas de dolor torácico. Se describieron datos demográficos, clínicos, de laboratorio y terapéuticos, siendo evaluados durante la internación y hasta ocho años después del alta, en relación a la presencia o ausencia de eventos cardiovasculares y óbitos. RESULTADOS: Fueron 403 pacientes con quejas de dolor torácica, en que 65,8% presentaban diagnóstico de SCA sin supra de ST, 27,8% SCA con supra de ST y 6,5% sin SCA. De estos, fueron evaluados los 377 pacientes con SCA, en que 37,9% eran del sexo femenino, y la media de edad fue de 62,2±11,6 años. La presencia de IC antes o durante la hospitalización influenció la mortalidad. De los factores pronósticos, la creatinina inicial merece destacarse, siendo el punto de corte de 1,4mg/dL (precisión=62,1%; HR=3,27; p<0,001). Notamos peor pronóstico para cada aumento de diez años de edad (HR=1,37; p<0,001) y para cada incremento de 10lpm en la frecuencia cardíaca (HR=1,22 p<0,001). En cuanto a las terapias utilizadas antes y después de 2002, hubo aumento de uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs), estatinas y antiplaquetarios, teniendo impacto en la mortalidad. CONCLUSIÓN: Presencia de IC admisional, creatinina, edad y FC fueron predictores independientes de mortalidad. Se observó que pacientes con IC atendidos antes de 2002 presentaron peor sobrevida en relación a los atendidos después de 2002 y que el cambio en la terapia fue el responsable por eso.
Adolfo Alexandre Farah de Aguiar
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
El síndrome coronario agudo (SCA) es una enfermedad antigua y muy frecuente, con consecuencias en la sociedad no sólo en la parte económica, sino también en las tasas de morbimortalidad. En los Estados Unidos de América (EEUU), la enfermedad cardiovascular presentó prevalencia de 71,3 millones; la enfermedad arterial coronaria, de 13,2 millones; y la insuficiencia cardíaca congestiva, de 5 millones. La mortalidad global por enfermedad cardiovascular, en 2001, fue de 6 mil millones y 148 millones, correspondiendo a 12,5%; para 2020, hay una proyección de 32% de muertes por enfermedad cardiovascular (ECV) para una población estimada en 7,8 mil millones; y, para 2030, la proyección es de 33% de muertes por ECV, para una población de 8,2 mil millones.1
En el Brasil, en el año 2005, el total de óbitos por enfermedad isquémica del corazón, según el Datasus, fue 84.945 óbitos por enfermedad isquémica del corazón, destacando San Pablo y Río de Janeiro como los estados con los mayores índices. Independientemente de la clase socioeconómica y de la región del Brasil, la enfermedad circulatoria representa el mayor número de óbitos en la población brasileña.2
En los países del primer mundo, la enfermedad coronaria se presenta como una de las principales causas de insuficiencia cardíaca y de morbimortalidad. El pronóstico de la insuficiencia cardíaca a consecuencia del infarto agudo de miocardio (IAM) dependerá de la extensión y de la gravedad de la disfunción ventricular, perdiendo apenas frente a la edad.3 Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca representa generalmente la pérdida de contracción de 20% a 25% del ventrículo izquierdo, con ocurrencia de shock cardiogénico si la pérdida es superior a 40% de masa muscular.4
Es objetivo del presente estudio evaluar las características demográficas y clínicas de pacientes con síndrome coronario agudo, admitidos en el Hospital Universitario Pedro Ernesto (HUPE) de agosto de 1999 hasta 2007. Además de eso, también fueron determinados los factores predictores de morbilidad y mortalidad a largo plazo durante control de hasta ocho años.
Se evaluó una cohorte de 403 pacientes consecutivos y prospectivos, internados en servicio de cardiología público, en el período de agosto de 1999 a diciembre de 2007, con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo. En 377 pacientes, fue confirmado el diagnóstico de SCA, por medio de consultas clínicas y telefónicas periódicas. El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación de la institución en consonancia con la Declaración de Helsinki, y todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Libre y Aclarado (TCLA) para participar del estudio.
Se describieron datos demográficos, comorbilidades, historia previa de enfermedad coronaria, relato anterior de angiografía coronaria, intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica de esa población.
Se comparó la estratificación de riesgo invasiva
Se evaluaron los diagnósticos de admisión y de alta hospitalaria, así como el número de óbitos y eventos en el período de hasta ocho años.
Los pacientes fueron evaluados y controlados por consultas clínicas y telefónicas periódicas hasta diciembre de 2008. No era obligatoria la realización de métodos complementarios, y fueron registrados para este estudio apenas los exámenes realizados por los pacientes a criterio del médico asistente y de la disponibilidad del HUPE.
Fueron considerados los siguientes criterios de inclusión en el estudio: pacientes con edad mínima de 18 años; pacientes que firmaron el Término de Consentimiento Libre y Aclarado (TCLA); pacientes que presentaron diagnóstico de síndrome coronario agudo como diagnóstico presuntivo; clínica asociada o no a cambios electrocardiográficos que justificaran el diagnóstico, tales como supra o infradesnivel del ST o inversión de ondas T.
Fueron considerados los siguientes criterios de exclusión: síndrome coronario agudo secundario a hemorragia digestiva grave, cirugía, post procedimiento invasivo, trauma o accidente cerebro vascular automovilístico. También se consideraron los siguientes criterios: pacientes con neoplasia en fase terminal o enfermedad hepática avanzada; incapacidad o desinterés para cooperar con el estudio; no concordancia en firmar el TCLA; otras condiciones que dificultasen la participación en el estudio.
Todos los datos numéricos fueron descriptos con media y desvío estándar o mediana y distancia intercuartílica. Los datos categóricos fueron expresados por medio de porcentaje.
Fueron aplicados el test t de Student, test de
Para la construcción del modelo de sobrevida, fueron utilizados inicialmente el método de
Para escoger el mejor punto de corte de las variables numéricas, buscando la predicción de mortalidad, fue utilizada la curva
Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa R versión 2.9.1. Se consideró, en este estudio, un nivel de significancia de 95%, el que corresponde al valor de p=0,05.
La población de la muestra de este estudio está compuesta por 403 pacientes con quejas de dolor torácica, siendo 65,8% con diagnóstico de SCA sin supra de ST, 27,8% SCA con supra de ST y 6,5% sin SCA. Las características demográficas, clínicas y factores de riesgo para EAC están presentados en las
Las principales características clínicas y las terapias relacionadas a la mortalidad son la clasificación de Killip, la alteración de la función sistólica en el ecocardiograma, la presencia de bloqueo de rama izquierdo (BRI), la presencia de IC previa a la internación (o que haya aparecido durante la hospitalización) y la terapia utilizada antes y durante la hospitalización.
En relación a la clasificación de Killip, las clases II y III tienen mortalidades semejantes (58,6% vs. 55,6%, respectivamente), la clase IV tiene 100% de mortalidad y la clase I tiene 26% de mortalidad (p=0,00126).
Lo mismo fue observado respecto a la alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma, en que la función normal fue observada en 22,3%, disfunción leve en 37,5%, moderada en 36,6% y grave en 62,95% de los óbitos (p=0,00017).
Cuanto a la presencia de BRI, notamos mayor prevalencia en los óbitos (36,8%) en relación a los sobrevivientes (30,3%), pero sin diferencia estadística significativa (p=0,610).
En relación al diagnóstico final, la proporción de pacientes que evolucionaron a óbito fue semejante sin que dependiese de la forma de presentación, sea por SCA con supra de ST (29,8%), sea por SCA sin supra de ST (32,4%) (p=0,467).
La presencia de IC previa influenció la mortalidad (con IC = 54,2% vs.. 28% sin IC; p=0,0004), así como la presencia de IC durante la hospitalización (con IC = 65% vs.. 24,1% sin IC; p=0,00000021).
En la
En la fase hospitalaria, los pacientes que utilizaron trombolíticos tuvieron menor mortalidad y, acerca del uso de diuréticos y inotrópicos, hubo mayor mortalidad.
En el período de seguimiento clínico, los pacientes que utilizaron betabloqueante y IECA tuvieron menor mortalidad. Al contrario de lo que fue observado en la fase hospitalaria en relación al uso de diuréticos, los pacientes que mantuvieron el uso después del alta hospitalaria presentaron menor número de óbitos. La utilización de antiplaquetarios llevó a la menor mortalidad.
En cuanto a la realización de terapia intervencionista, se observa la ocurrencia de más óbitos en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica que en relación a los tratados por angioplastia (34,3% vs. 19,5%; p=0,0448).
Se procedió al análisis de los datos, comparándose la población antes y después del año 2002. Se notó que 12,10% de los pacientes con SCA presentaron IC antes de 2002 y 11,16% después de 2002; por lo tanto la ocurrencia de IC fue semejante en ambos momentos.
Comparando los períodos antes y después de de 2002, se observa que ocurrió una reducción de la mortalidad con diferencia estadística significativa (19,35% vs. 6,32%; p<0,001), sin embargo las reinternaciones no sufrieron diferencias en relación a los períodos, no habiendo significancia estadística (antes de 2002 = 23,77% vs. 27,27% después de 2002; p=0,55).
Hubo diferencias en función de las terapias utilizadas de acuerdo con el período de tiempo y distinción estadística entre los pacientes que fueron tratados antes y a partir de 2002.
En esta cohorte estudiada, se pudo observar el aumento después de 2002 de la utilización previa de betabloqueantes (5,93% a 32,54%; p<0,001), IECA (35,59% a 45,82%; p=0,071), estatinas (6,0% a 20,63%; p<0,001) y diuréticos (6,52% a 19,44%; p=0,003). Durante la hospitalización, también hubo incremento en el uso de trombolíticos (37,50% a 44,74%; p=0,46), AAS (73,33% a 86,90%; p=0,002), clopidogrel (4,20% a 14,29%; p=0,004). Otro aspecto relevante fue la mayor cantidad de cirugías de revascularización miocárdica y angioplastias coronarias (29,84% a 45,06%; p=0,005).
Como hay claramente dos determinantes de la terapia - el período del tiempo y el diagnóstico final del paciente - es interesante evaluar la interacción entre esos determinantes (
Apesar de no ser estadísticamente significativa, es importante notar que ocurrió una inversión de la opción por la cirugía. Antes de 2002, la cirugía ocurría dos veces más en la SCA sin supra de ST. Después de ese período, esa elección no interesaba más. Aunque no se considerase las formas de la enfermedad, la realización de CAT y ICP aumentó significativamente después de 2002.
En relación a la terapéutica medicamentosa, antes de 2002, apenas el uso del hipoglicemiante fue diferente entre los diagnósticos. A partir de 2002, apenas el uso de los antagonistas de calcio fue diferente.
Entre tanto, en el tratamiento de los dos diagnósticos, a partir de 2002, se debe destacar el aumento del uso de betabloqueante, antiplaquetarios y IECA.
Con el propósito de evaluar el impacto pronóstico de la IC en la admisión de los pacientes, se realizó el análisis univariado de sobrevida, utilizando variables clínicas y terapéuticas. La creatinina inicial fue muy relacionada al pronóstico, por lo tanto, se optó por utilizar la curva ROC para escoger el mejor punto de corte, que fue de 1,4mg/dL, con precisión de 62,1%. De todos los tratamientos analizados, solamente el uso de diurético previo fue significativo.
En el análisis univariado, los parámetros con significancia estadística fueron infarto de miocardio previo (p=0,015), insuficiencia cardíaca previa (p<0,001), hipertensión arterial previa (p=0,011), admisión antes de 2002 (p=0,001), creatinina>1,4mg/dL (p<0,001), cada incremento de diez años de edad (p<0,001) y cada incremento de 10lpm de frecuencia cardíaca (p=0,001).
Fue utilizado el análisis de sobrevida de Cox para determinar los predictores independientes de sobrevida, que fue estratificada por el período de internación (antes de 2002 o a partir de 2002) para garantizar el presupuesto del riesgo proporcional.
Todas las variables univariadas con valor de p<0,05 fueron incluidas en el modelo, sin embargo apenas cuatro variables fueron consideradas predictores independientes, que fueron la presencia de IC en la admisión (HR=2,73, p<0,001), creatinina inicial >1,4mg/dL (HR=2,33. p=0,004), los incrementos de diez años en la edad (HR=1,37, p<0,001) y los incrementos de diez latidos en la FC (HR=1,22, p<0,001).
Para mejor comprensión del significado de ese resultado, se debe observar la
La mortalidad hospitalaria varía según el grupo de riesgo analizado, entre 1,8% y 23,6%, correspondiendo respectivamente al grupo de bajo riesgo y al de alto riesgo,5 con salas de reinternación alrededor de 50%, en seis meses, por empeoramiento de la función renal.6 Comparando el presente estudio a la literatura, se observa que no se encuentra un
A partir del pronóstico de esos pacientes, la extensión de la disfunción ventricular izquierda después de la ocurrencia del infarto del miocardio es el segundo factor más importante de mortalidad cardiovascular, perdiendo apenas para la edad.3
Hubo diferencia de comportamiento de la población estudiada antes y después de 2002. Aunque no haya habido randomización de la población estudiada, se puede suponer que la diferencia haya encontrado explicación por la terapéutica utilizada y como fue utilizada. La explicación más plausible es que los resultados obtenidos presentaron mejor respuesta a partir de 2002, probablemente en consecuencia del tratamiento más dirigido por las Directrices de la
Los betabloqueantes presentaron una buena relación con la mejora de los síntomas, de la capacidad funcional, del remodelado cardíaco y de la función ventricular izquierda.7-13 Se sabe, por estudios realizados, que la prescripción de betabloqueantes es prioridad en pacientes con disfunción ventricular sistólica de cualquier etiología y de cualquier clase funcional.7-13
En la presente cohorte, se observó un
En el presente estudio, no hubo diferencia estadística en cuanto al uso del enalapril antes y después de 2002. La mayor diferencia fue con el uso de diuréticos, betabloqueantes, estatina, AAS y antiplaquetarios. Fueron encontrados resultados estadísticamente significativos en cuanto al uso de clopidogrel, en los que fue posible comprobar resultados semejantes.
La frecuencia cardíaca se asoció de forma estadísticamente significativa a la muerte cardiovascular de manera inversa, o sea, cada incremento de 10lpm (HR: 1,22 p<0,001) se asoció a peor pronóstico de la condición de sobrevida. Eso fue confirmado en el estudio de Rassi y cols., los cuales observaron que, en insuficiencia cardíaca con inicio reciente de síntomas, la FC también estaba asociada de forma estadísticamente significativa a cada incremento de 10lpm (RR: 1,58 (IC 95%; 1,23-2,04).17 Eso permitió analizar la activación simpática de la IC y suponer, teniendo en vista que este estudio no es randomizado y que frecuencias cardíacas elevadas están asociadas a peor pronóstico en enfermedad cardiovascular, aunque sea un dato de examen físico poco descripto en publicaciones. El mismo fue confirmado en el estudio EPICAL,18 en que la frecuencia cardíaca fue identificada por el análisis multivariado como predictor independiente de muerte, tanto en la cardiopatía isquémica como en la cardiopatía dilatada.17,19
La creatinina sérica también fue predictor independiente de mortalidad cardiovascular y muy relacionada con el pronóstico (HR: 1,17 para cada 1mg/dL, p=0,005), por eso, se optó por utilizar la curva ROC para escoger el mejor punto de corte. De ese modo, fue encontrado 1,4mg/dL, con una precisión de 62,1% y HR: 3,27 (p<0,001), lo que parece estadísticamente significativo, en el modelo multivariado de sobrevida. Ese hallazgo está de acuerdo con el estudio observado por Cowie y cols.20 En ese estudio, fue determinada la prevalencia y los factores de riesgos que empeoraron la función renal entre pacientes hospitalizados por descompensación de IC y asociación con subsecuentes re hospitalizaciones y mortalidad. El mecanismo de esa asociación no es muy claro, pero el empeoramiento de la función renal está relacionada a la alta mortalidad. Se observó que el empeoramiento de la función renal estaba independientemente asociado a niveles séricos de creatinina en la admisión (HR: 3,02, CI 95%, 1,58 - 5,76), edema pulmonar (HR: 0,35 CI 95%, 1,79 - 6,27), historia de fibrilación atrial (HR: 0,35 CI 95%, 0,18-0,67) y, por lo tanto, mayor mortalidad cardiovascular.
Así como el estudio de Cowie y cols., varios otros estudios han relatado la asociación entre el desarrollo del empeoramiento de la función renal en pacientes internados con descompensación de la IC y peores resultados clínicos. El mecanismo permanece aun obscuro, entre tanto, de acuerdo con Rassi y cols.,17 la creatinina sérica fue también predictor independiente de mortalidad, estando asociada 1,6 veces más con la mortalidad cardiovascular a cada incremento de 0,25mg/dL (CI 95% 1,33 - 1,92). Rassi y cols. también supusieron que la persistencia en niveles elevados de creatinina sérica denotaría la existencia de enfermedad renal de base, pues, después de la compensación clínica de la IC de larga duración, se debe tener una casi normalización de la creatinina sérica.17
En el presente estudio, hubo diferencia en lo que se refiere a la presencia de IC en la admisión: los pacientes con IC en la admisión tuvieron peor pronóstico que aquellos que no tuvieron IC, lo que está de acuerdo con la literatura.21-23 En lo que se refiere al año 2002, también hubo diferencia: los pacientes que, en la admisión, poseían IC antes de 2002 presentaron un peor pronóstico en relación a aquellos que fueron admitidos después de 2002. Como el presente estudio no fue randomizado, y teniendo en vista que las dos directrices para el diagnóstico y tratamiento de IC de la
Se debe destacar el aumento de la utilización del betabloqueante, antiplaquetarios, IECAs y de las estatinas como factores responsables por el mayor éxito del tratamiento a partir de 2002. En lo que toca a los betabloqueantes, su mayor utilización ocurrió después de 2002, lo que puede ser evidente comparándose la SCACSST y la SCASSST antes y después de 2002 (
En relación a los antiplaquetarios se observó el mismo resultado en relación a los períodos anterior y posterior a 2002. Para los IECA/BRA también hubo evidencia significativa en los períodos.
Otra variable que fue considerada predictor de sobrevida por el modelo multivariado de sobrevida fue la edad, presente también en otros estudios.19,22-25 A cada aumento de diez años de edad, el pronóstico fue peor, con HR: 1,37 y p<0,001.
La creatinina como factor predictivo de pronóstico puede ser mejor evaluada por la curva ROC, en la que el mejor punto de corte fue de 1,4 mg/dL, con HR: 2,33 con p<0,004. De la misma manera como el estudio EPICAL y el registro OPTIMIZE-HF comprobaron la relación entre creatinina y la sobrevida, Rassi y cols. y Cowie y cols. confirmaron ese mismo resultado, en el que se consideró la creatinina un importante factor de pronóstico en relación a la sobrevida.17,20,21,25
En la
Son consideradas limitaciones en el presente estudio:
Historias clínicas rellenadas con datos incompletos, faltando informaciones.
La falta de cooperación de algunos pacientes.
Dificultades inherentes al estudio que fue, en parte, retrospectivo.
Registros iniciales de la población obtenidos por observadores diferentes.
Los pacientes con IC atendidos antes de 2002 presentaron peor sobrevida que los pacientes atendidos a partir de 2002.
Aun con la diferencia de sobrevida relacionada al momento de la internación, el impacto de las variables clínicas y de laboratorio fue igualmente independiente del momento de la admisión.
La presencia de IC en la admisión, creatinina inicial >1,4 mg/dL, edad y FC de los pacientes internados con SCA son predictores independientes de mortalidad.
Este artículo es parte del proyecto de disertación de Maestría en el programa de Post grado de la FCM/UERJ (PGCM/FCM/UERJ) de Adolfo Alexandre Farah de Aguiar.
Este trabajo hizo parte del proyecto PREV-IC del PROATEC/UERJ y recibió recursos de la FAPERJ, por el Programa de Apoyo a Grupos Emergentes de Investigación en el Estado de RJ - Proyecto INOVACOR.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
PREV-IC del PROATEC/UERJ financió el presente estudio y FAPERJ parcialmente financió el estudio.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Adolfo Alexandre Farah de Aguiar, por la Universidade do Estado do Rio de Janeiro.