abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil q9P5hXJN3SvNPdmJwFsgk8B 00005 S0066-782X2010001600005 S0066-782X(10)09500605 10.1590/S0066-782X2010005000159 Artigos Originais Avaliação por imagem da área de gordura visceral e suas correlações com alterações metabólicas Roriz Anna Karla Carneiro Mello Adriana Lima Guimarães Juliana Fontes Santos Fabiana Cajuhy dos Medeiros Jairza Maria Barreto Sampaio Lílian Ramos Salvador Bahia Universidade Federal da Bahia Escola de Nutrição Brazil 12 2010 95 6 698 704 18 06 2010 07 12 2009 16 07 2010 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A obesidade androgênica está associada a um risco maior de distúrbios metabólicos, favorecendo assim a ocorrência de doenças cardiovasculares e outras morbidades. OBJETIVO: Verificar a influência da área de tecido adiposo visceral (ATAV), medida pela tomografia computadorizada, sobre alterações metabólicas em adultos e idosos. MÉTODOS: Tomografias computadorizadas e valores de lipoproteínas: o colesterol total e frações, os triglicérides, a glicemia e o ácido úrico foram obtidos de 194 indivíduos estratificados por sexo, grupo etário e massa corporal, e analisados utilizando os testes de correlação e de média. RESULTADOS: Os idosos apresentaram maiores valores da ATAV, glicemia, ácido úrico e colesterol total. As maiores correlações foram encontradas entre a ATAV, os triglicérides e o VLDL-c (r > 0,5; p < 0,01), em ambos os grupos etários. A média da área de tecido adiposo visceral mostrou-se sempre mais elevada quando os valores de triglicérides e de glicemia estavam alterados, em ambos os grupos etários. CONCLUSÃO: A maioria dos exames apresentou forte correlação com a ATAV considerada de risco para alterações metabólicas. Em idosos, a área de tecido adiposo visceral de risco parece ser superior a de adultos.

 Gordura abdominal lipoproteínas glicemia ácido úrico tomografia computadorizada 10 12 2010

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação por imagem da área de gordura visceral e suas correlações com alterações metabólicas

Anna Karla Carneiro Roriz; Adriana Lima Mello; Juliana Fontes Guimarães; Fabiana Cajuhy dos Santos; Jairza Maria Barreto Medeiros; Lílian Ramos Sampaio

Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A obesidade androgênica está associada a um risco maior de distúrbios metabólicos, favorecendo assim a ocorrência de doenças cardiovasculares e outras morbidades.

OBJETIVO: Verificar a influência da área de tecido adiposo visceral (ATAV), medida pela tomografia computadorizada, sobre alterações metabólicas em adultos e idosos.

MÉTODOS: Tomografias computadorizadas e valores de lipoproteínas: o colesterol total e frações, os triglicérides, a glicemia e o ácido úrico foram obtidos de 194 indivíduos estratificados por sexo, grupo etário e massa corporal, e analisados utilizando os testes de correlação e de média.

RESULTADOS: Os idosos apresentaram maiores valores da ATAV, glicemia, ácido úrico e colesterol total. As maiores correlações foram encontradas entre a ATAV, os triglicérides e o VLDL-c (r > 0,5; p < 0,01), em ambos os grupos etários. A média da área de tecido adiposo visceral mostrou-se sempre mais elevada quando os valores de triglicérides e de glicemia estavam alterados, em ambos os grupos etários.

CONCLUSÃO: A maioria dos exames apresentou forte correlação com a ATAV considerada de risco para alterações metabólicas. Em idosos, a área de tecido adiposo visceral de risco parece ser superior a de adultos.

Palavras-chave: Gordura abdominal, lipoproteínas, glicemia, ácido úrico, tomografia computadorizada.

Introdução

A obesidade androgênica, representada pela deposição excessiva de tecido adiposo abdominal visceral, está associada a um risco maior de distúrbios metabólicos e hemodinâmicos e favorece a ocorrência de eventos, tais como hipertensão arterial, doença cardiovascular aterogênica, diabete melito, gota e doença coronariana1-3, aumentando a necessidade do uso de medicamentos e interferindo na qualidade de vida.

A literatura tem apontado diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar tal associação, embora ainda não elucidados2,4-6. Um grande número de alterações endócrinas é mais pronunciado na obesidade visceral que na periférica, em decorrência da diferenciação da atividade metabólica e endócrina, mais ativa no tecido adiposo visceral (TAV)5,7,8.

Dentre as características fisiológicas dos adipócitos viscerais, destaca-se tal diferenciação, pois o tecido adiposo visceral apresenta: mais células por unidade de massa; fluxo sanguíneo mais elevado; mais receptores glicocorticóides (cortisol); mais receptores andrógenos (testosterona); maior lipólise induzida pela catecolamina. Além disso, o tecido adiposo visceral apresenta menor sensibilidade à insulina e contribuição para a lipólise por revelar uma dissociação insulina - receptor mais rápida7,8.

Segundo diversos autores2,9,10, as alterações metabólicas, que incluem dislipidemia, resistência à insulina e as morbidades como hipertensão e doença cardiovascular, independem do grau de obesidade e são de igual magnitude para ambos os gêneros, sendo o tecido visceral o provável mediador desta relação.

Os métodos mais acurados na caracterização dessa gordura visceral são de alto custo e de difícil execução. Para quantificar diretamente esse compartimento, utiliza-se a técnica de imagem, como a tomografia computadorizada (TC), que é considerada método "padrão-ouro", de elevada reprodutibilidade11, porém pouca aplicabilidade na prática clínica e epidemiológica. O ponto de corte da área de gordura visceral > 130 cm2 é o considerado pela maioria dos estudos como excesso de tecido adiposo visceral e de risco para desenvolvimento de alterações metabólicas, doenças cardiovasculares e outras morbidades12-14.

Portanto, considerando a importância dos exames bioquímicos e suas possíveis relações com a gordura visceral considerada de risco à saúde humana, o presente estudo objetivou verificar a existência de correlação entre estes exames e a área de tecido adiposo visceral identificada pela tomografia computadorizada, em adultos e idosos.

Materiais e métodos

Casuística

Trata-se de um estudo transversal conduzido pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA), durante o primeiro trimestre de 2009. Participaram da pesquisa, 194 indivíduos voluntários, acima de 20 anos de idade, sob acompanhamento ambulatorial e da comunidade em geral, estratificados por gênero, idade e massa corporal determinada pelo IMC (índice de massa corporal = kg/m2).

Foram excluídos da amostra os indivíduos com IMC > 40 kg/m2, portadores de desnutrição grave e distúrbios graves (sequela neural, distrofia), as gestantes e lactantes, indivíduos que realizaram cirurgias abdominais recentes ou apresentassem tumorações, hepatomegalia, esplenomegalia ou ascite e com qualquer problema que comprometesse a técnica preconizada para medida da gordura visceral pela tomografia computadorizada (TC).

Todos os voluntários foram submetidos a uma coleta de sangue em um laboratório particular e à realização da TC. Estavam em jejum de 12 horas. Nas amostras de sangue, foram determinadas as lipoproteínas séricas: colesterol total, HDL-c, LDL-c, VLDL-c, triglicérides, a glicemia e o ácido úrico. Todos os resultados foram devolvidos aos participantes para acompanhamento e/ou tratamento, além de receber assistência nutricional prestada por profissionais de um dos ambulatórios de Nutrição do anexo Professor Francisco Magalhães Netto do HUPES (Hospital Universitário Professor Edgar Santos).

Análises bioquímicas

A glicemia, o colesterol total e frações, os triglicérides e o ácido úrico foram quantificados no soro, por meio de sistema colorimétrico, método química seca, utilizando kit fabricado pela Ortho-Clinical Diagnostics®, Rochester, NY, sendo considerados normais os valores descritos na Tabela 1.

Os valores de LDL e VLDL foram originados do cálculo utilizando as seguintes fórmulas: LDL = CT - (HDL - VLDL); VLDL = Triglicérides/5, sendo CT = colesterol total, HDL = Lipoproteína de alta densidade, VLDL = Lipoproteína de muito baixa densidade. Todos os valores de triglicérides superiores a 400 mg/dl foram excluídos da amostra, uma vez que impossibilitavam o cálculo das dosagens de LDL-c e VLDL-c e ainda poderiam interferir nos demais exames dos participantes.

Tomografia computadorizada para avaliar a área de tecido visceral

As tomografias computadorizadas foram obtidas pelo tomógrafo Spirit Siemens do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário e foram analisadas por um mesmo observador. O exame foi realizado em jejum completo de 4 horas com o paciente em decúbito dorsal e os braços estendidos acima da cabeça. Para identificação precisa da localização de L4-L5 foi realizado topograma lateral, em seguida fez-se um corte tomográfico axial único nesta localização, com espessura de corte de 10 mm e tempo de exposição de três segundos.

Obtido o corte, com cursor eletrônico livre contemplando as bordas externas que limitam a circunferência abdominal, os limites mais externos do abdômen foram delineados, calculando-se a seguir a área abdominal total. Após a medida da área abdominal total, foi também delineada com cursor livre a área abdominal visceral, correspondendo à área de gordura visceral. Essa foi determinada pela marcação da cavidade abdominal, tomando como limites as bordas internas dos músculos reto abdominal, oblíquo interno e quadrado lombar, excluindo-se o corpo vertebral e incluindo a gordura retroperitonial, mesentérica e omental. As áreas de gordura foram descritas em centímetros quadrados. A área abdominal subcutânea foi calculada subtraindo-se a área abdominal total da área abdominal visceral18.

Não foi administrado meio de contraste baritado ou organoiodado. Utilizou-se o programa do tomógrafo para exame de abdômen com parâmetros radiográficos de 140 kV e 45 mA. Para identificação do tecido adiposo, utilizou-se a densidade de -50 e -150 unidades Hounsfields.

Considerou-se uma área de tecido visceral > 130 cm2 significando excesso de tecido adiposo visceral e risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares12.

Neste estudo, os indivíduos foram selecionados vinculados e não vinculados às unidades de saúde para que houvesse uma maior representatividade dos grupos de forma equitativa em termos de quantidade de gordura visceral, uma vez que a presença/ausência de morbidades influencia nesta quantidade de gordura.

Análise estatística

Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS, versão 11.5. A normalidade da distribuição das variáveis foi determinada a partir do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis com distribuição normal são expressas como média e desvio-padrão. As variáveis sem distribuição normal são apresentadas através da mediana e valores mínimos e máximos.

Na comparação entre os dois grupos de estudo, as variáveis numéricas normais foram analisadas pelo teste t de student, e as não normais, pelo teste U de Mann-Withney. Correlações de Pearson foram realizadas para uma distribuição normal, e correlações de Spearman para uma distribuição não normal entre a área de gordura visceral e os exames bioquímicos. Realizou-se o teste de média para verificar diferenças entre a medida da área visceral da TC, de acordo com os pontos de corte do perfil lipídico, glicemia e ácido úrico. Diferenças entre as variáveis foram consideradas significativas quando p < 0,05.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Nutrição da UFBA (Parecer nº 01/09) e todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Dos 194 participantes, 97 eram adultos com idade média de 39,53 anos e 97 idosos com idade média de 72,97 anos. A Tabela 2 apresenta os valores descritivos das variáveis investigadas.

Para o sexo masculino, observou-se diferença estatisticamente significante das médias da ATAV, glicemia, LDL-c e ácido úrico entre adultos e idosos. Neste estudo, foram identificados apenas 08 indivíduos com valores de glicemia acima de 126 mg/dl, tendo os idosos apresentado valor de mediana superior ao dos adultos. Apenas 19 indivíduos apresentaram valores de TG acima de 200 mg/dl. Verificou-se que os maiores valores da média da área de tecido adiposo visceral (ATAV) foram observados nos indivíduos idosos em ambos os gêneros. Não houve diferença entre os valores de média do HDL tanto nos homens quanto nas mulheres. Exceto para os níveis de HDL, as mulheres idosas apresentaram todos os parâmetros bioquímicos mais elevados comparados com as adultas.

As análises das correlações entre os exames bioquímicos e a ATAV considerada excessiva identificada pela TC, segundo os grupos etários, estão apresentadas na Figura 1. A maioria das variáveis bioquímicas apresentou uma forte correlação com a ATAV, e, dentre elas, os níveis séricos de triglicérides e o VLDL-c (ambos com r > 0,51; p < 0,01) e o ácido úrico (r > 0,42; p < 0,01) apresentaram as maiores correlações com esta área, em ambos os grupos etários, seguidos da boa correlação entre a glicemia, o colesterol total, o LDL e a ATAV nos adultos. O colesterol total e o LDL-c foram as variáveis que apresentaram correlações mais baixas, sobretudo entre os idosos, e não obtiveram diferença estatisticamente significante. Evidenciou-se uma correlação inversa entre os níveis séricos de HDL-c e a ATAV, principalmente entre os idosos.

A Tabela 3 apresenta a média da área de tecido adiposo visceral em adultos e idosos de acordo com os pontos de corte preconizados como normalidade e anormalidade (Tabela 1) para glicemia, triglicérides, colesterol total, LDLC, HDLC, VLDL-c e ácido úrico. A média da ATAV mostrou-se sempre mais elevada quando os valores de triglicérides e glicemia estavam alterados em ambos os grupos etários, assim como para o ácido úrico, apenas em mulheres idosas, sendo estatisticamente significantes. A média da ATAV não apresentou diferença entre os níveis normais e elevados de LDL-C e VLDL-c nos dois grupos estudados. A associação inversa entre a média da ATAV e níveis de HDLC foi observada apenas entre os idosos de ambos os sexos (p < 0,05).

Discussão

Este estudo é um dos pioneiros no Brasil, principalmente por avaliar a relação entre exames bioquímicos e a área de tecido adiposo visceral, identificada pela tomografia computadorizada em diferentes grupos etários. Em outros estudos sobre gordura visceral medida pela TC1,19-23, os mesmos exames bioquímicos foram utilizados apenas para caracterizar a população, categorizar fatores de risco para uma determinada morbidade ou correlacionar com outros indicadores, limitando a comparação de tais resultados com os apresentados no presente trabalho.

Além disso, a ausência de análises segundo a idade em outros estudos, assim como categorizações por massa corporal e sexo, que na maioria dos estudos não foram contempladas, e as variações nas metodologias utilizadas nos estudos podem ser responsáveis pelos diferentes resultados encontrados.

Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é considerada o método que melhor identifica a área de gordura visceral. Entre os diversos pontos de corte para identificação do excesso dessa gordura pela TC, a maioria dos estudos aponta uma área > 130 cm2 como ponto de corte associado ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e demais morbidades12-14. Segundo Rankinen e cols.24, valores de 150 e 200 cm2 já foram considerados como representando níveis altamente elevados de tecido adiposo visceral. Bouza e cols.25, ao avaliarem 108 pacientes entre 18 e 78 anos, observaram uma média marcadamente superior (197,5 cm2) a esse ponto de corte, porém não estratificaram por sexo. Sampaio e cols.26, avaliando adultos e idosos brasileiros, identificaram ATAV média de 102,5 cm2 para o sexo masculino e 84,1 cm2 para o sexo feminino.

No presente estudo, os valores médios da ATAV foram maiores no grupo dos idosos, sendo que a média superior a 130 cm2 foi observada apenas nos idosos do sexo masculino. Há evidência científica de que, em ambos os gêneros, ocorre aumento da quantidade de tecido adiposo visceral com a idade, e que, independente da massa corporal, o acúmulo de gordura visceral é mais predominante em homens do que em mulheres27, embora a obesidade abdominal seja comum em mulheres na pós-menopausa28.

A adiposidade visceral se associa à hipertrigliceridemia, diminuição do HDL-c, níveis adequados de LDL-c e ao aumento das LDL-c pequenas e densas2, o que eleva o risco aterogênico nesses indivíduos3,29, caracterizando uma dislipidemia com considerável risco de morbimortalidade cardiovascular30,31.

Sabe-se que a gordura visceral é altamente lipolítica8,27 e que um dos mecanismos mais conhecidos é a drenagem direta para o fígado pelo sistema porta, levando ao fluxo excessivo dos ácidos graxos não esterificados. Tal fenômeno desencadeia uma série de alterações, como por exemplo a superprodução de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-c), e, indiretamente, de LDL-c, podendo resultar em hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia28.

Segundo Wajchenberg27, o tecido adiposo visceral teria uma capacidade limitada para impedir que os ácidos graxos cheguem aos hepatócitos, o que poderia contribuir para as anormalidades metabólicas observadas na presença da obesidade visceral.

Os resultados do presente estudo revelaram que as mulheres idosas apresentaram valores médios de todos os exames bioquímicos, exceto os níveis de HDL-c, superiores às adultas. Esse resultado é esperado uma vez que tal grupo etário é mais acometido por fatores que propiciam essas alterações metabólicas. O processo natural de envelhecimento associado aos hábitos de vida, como má alimentação e sedentarismo, colabora para alterações na composição corporal e no metabolismo de lipídeos e carboidratos32. Além dos mecanismos citados, é evidente que a presença de enfermidades e do estresse podem influenciar os níveis desses exames, condições estas frequentes no indivíduo idoso33.

Desta forma, a interpretação dos exames bioquímicos, em especial do perfil lipídico, deve ser associada às informações complementares sobre as condições citadas. Dentre essas, destaca-se o uso de medicamentos, sendo que, neste estudo, 56,8% dos indivíduos referiram usar algum tipo de medicamento (dado não apresentado), o que pode ter influenciado nos resultados encontrados. Porém, apesar de importante, essa variável não foi controlada devido à grande dificuldade de controle, principalmente nos idosos.

A forte correlação entre a ATAV e os exames de triglicérides, VLDL e ácido úrico em adultos e idosos indica uma relação direta entre eles, porém os mecanismos específicos envolvidos nessa relação não têm sido elucidados. Destaca-se, entretanto, que os triglicérides representam 99,0% da gordura circulante e são substratos para a formação de VLDL. Portanto, a elevação de suas concentrações, quase sempre vem acompanhada de uma hipercolesterolemia16.

Por outro lado, observou-se correlação inversa entre ATAV e HDL, o que caracteriza maior fator cardioprotetor, em especial nos idosos, mostrando seu efeito reverso para uma ATAV considerada de risco. Vários estudos têm mostrado a relação entre dosagem sérica dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) e doença cardiovascular. Níveis séricos reduzidos de HDL-c estão presentes em aproximadamente 10,0% da população e poderiam ser incapazes de efetivamente eliminar o excesso de colesterol das paredes vasculares, contribuindo para o processo inflamatório e caracterizando a patogênese da aterosclerose nas suas fases iniciais, além de possuir efeitos antiaterogênicos, como efeitos antioxidantes e outros34.

Apesar das evidências de que o ácido úrico é considerado fator de risco cardiovascular23, não há referência na literatura a respeito da correlação entre esta variável bioquímica e a gordura visceral medida pela TC, além do seu mecanismo ainda não estar totalmente elucidado23,35. Tem sido levantada a hipótese de que o ácido úrico esteja relacionado com hipertensão, dislipidemia e desordem do metabolismo da glicose, podendo ter função causal na patogênese da doença cardiovascular e, desta forma, representar um marcador de risco para estas doenças36,37.

Neste trabalho, observou-se também que o colesterol total e LDL-c apresentaram baixa correlação com ATAV nos idosos, porém a análise foi estatisticamente significante. No entanto, não há dados na literatura que expliquem tal observação. Por outro lado, há estudos que sugerem avaliar o colesterol como índice e não de forma isolada, a exemplo da relação CT/HDL-c, considerado um potente indicador preditivo para doença coronariana38,39 pela probabilidade de alto efeito aterogênico29.

Novos estudos são necessários para avaliar a correlação dos índices de colesterol com a ATAV.

A média da ATAV mostrou-se marcadamente superior ao valor de 130 cm2 , quando os pontos de corte de triglicérides e glicemia, em adultos e idosos, e do ácido úrico, apenas em mulheres idosas, estavam acima dos valores preconizados como normais12-14. Em idosos, quando os valores dos pontos de corte de HDL-c encontravam-se < 40 mg/dl para os homens e < 50 mg/dl para as mulheres, a média da ATAV estava também muito acima do 130 cm2. Nilsson e cols.40 concluíram que há significativa associação dos níveis séricos reduzidos do HDL-c com morbimortalidade cardiovascular em homens e não em mulheres, sendo que homens idosos com HDL-c < 40 mg/dl merecem particular atenção para prevenção de doenças cardiovasculares.

Ao verificar que a média da ATAV foi maior nos idosos de ambos os gêneros, os resultados sugerem que a área de tecido adiposo visceral considerada de risco para o aparecimento de alterações metabólicas em idosos, talvez, seja a partir de um ponto de corte superior ao preconizado para indivíduos adultos, ou seja, maior do que 130 cm2.

Em conclusão, o presente estudo confirma a importância de investigar o tecido adiposo visceral, evidenciando que a maioria dos parâmetros bioquímicos analisados apresentou forte correlação com a área de tecido adiposo visceral, identificada pela TC em adultos e idosos, entre eles, destacam-se o triglicérides, o VLDL-c e o ácido úrico que mostraram melhor correlação.

Tendo em vista que a área de tecido visceral e os valores desta área relacionados a alterações metabólicas foram superiores nos idosos, é certo afirmar que a ATAV de risco nesses indivíduos parece ser superior a de adultos.

Assim, destaca-se a importância de novas investigações a respeito deste tema, incluindo outros grupos etários e diferentes pontos de corte da ATAV, para possibilitar a melhoria das estratégias de avaliação de risco e prevenção de complicações à saúde.

Entretanto, é válido reconhecer que os exames bioquímicos analisados no presente estudo são indicadores de risco para doenças cardiovasculares e não de diagnóstico. Dessa forma, outras variáveis devem ser consideradas nas avaliações, tais como o uso de medicamentos, patologias, estilo de vida, condições socioeconômicas e alimentação, por serem fortemente associadas com alterações metabólicas.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro, a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado e ao HUPES pela parceria científica.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Anna Karla Carneiro Roriz pela Universidade Federal da Bahia.

Correspondência:

Anna Karla Carneiro Roriz

Avenida Araújo Pinho, 32 - Canela

40110-150 - Salvador, BA - Brasil

E-mail:

karlaroriz@hotmail.com,

annakarlaroriz@yahoo.com.br

Artigo recebido em 07/12/09

revisado recebido em 18/06/10

aceito em 16/07/10

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BACKGROUND: Androgenic obesity is associated with a higher risk of metabolic disorders, thus favoring the occurrence of cardiovascular diseases and other morbidities. OBJECTIVE: To verify the influence of the visceral adipose tissue (VAT) area, measured by computed tomography (CT), on the metabolic alterations in adult and elderly individuals. METHODS: CT results and lipoprotein levels, total cholesterol and fractions, triglycerides, glycemia and uric acid levels, were obtained from 194 individuals stratified by sex, age group and body mass and analyzed using the tests of correlation and means. RESULTS: The elderly individuals presented higher VAT area, glycemia, uric acid and total cholesterol levels. The most important correlations were observed between VAT area, triglycerides (TG) and VLDL-c (r > 0.5; p < 0.01), in both age groups. The mean VAT area was always higher when TG and glycemia levels were altered, in both age groups. CONCLUSION: Most tests showed a strong correlation with VAT area, which was considered as risk for metabolic alterations. In elderly individuals, the risk VAT area seems to be higher than that of adult individuals.

 Abdominal fat lipoproteins blood glucose uric acid computed tomography

ORIGINAL ARTICLE

Imaging assessment of visceral adipose tissue area and its correlations with metabolic alterations

Anna Karla Carneiro Roriz; Adriana Lima Mello; Juliana Fontes Guimarães; Fabiana Cajuhy dos Santos; Jairza Maria Barreto Medeiros; Lílian Ramos Sampaio

Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA - Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Androgenic obesity is associated with a higher risk of metabolic disorders, thus favoring the occurrence of cardiovascular diseases and other morbidities.

OBJECTIVE: To verify the influence of the visceral adipose tissue (VAT) area, measured by computed tomography (CT), on the metabolic alterations in adult and elderly individuals.

METHODS: CT results and lipoprotein levels, total cholesterol and fractions, triglycerides, glycemia and uric acid levels, were obtained from 194 individuals stratified by sex, age group and body mass and analyzed using the tests of correlation and means.

RESULTS: The elderly individuals presented higher VAT area, glycemia, uric acid and total cholesterol levels. The most important correlations were observed between VAT area, triglycerides (TG) and VLDL-c (r > 0.5; p < 0.01), in both age groups. The mean VAT area was always higher when TG and glycemia levels were altered, in both age groups.

CONCLUSION: Most tests showed a strong correlation with VAT area, which was considered as risk for metabolic alterations. In elderly individuals, the risk VAT area seems to be higher than that of adult individuals.

Key words: Abdominal fat; lipoproteins; blood glucose; uric acid; computed tomography.

Introduction

Androgenic obesity, represented by the excess deposition of visceral abdominal adipose tissue, is associated with a higher risk of metabolic and hemodynamic disorders and favors the occurrence of events, such as arterial hypertension, atherogenic cardiovascular disease, diabetes mellitus, gout and coronary disease1-3, increasing the need for medication use and interfering with the quality of life.

The literature has pointed out several physiopathological mechanisms to explain such association, although they are yet to be elucidated2,4-6. A large number of endocrine alterations is more frequent in the presence of visceral obesity, when compared to the peripheral obesity, due to the differentiation in the metabolic and endocrine activity, more active in the visceral adipose tissue (VAT)5,7,8.

Among the physiological characteristics of visceral adipocytes is such differentiation, as the VAT presents: more cells per mass unit; higher blood flow; more glucocorticoid receptors (cortisol); more androgen receptors (testosterone); higher catecholamine-induced lipolysis. Moreover, the VAT presents lower insulin sensitivity and contribution to lipolysis, by showing a faster insulin-receptor dissociation7,8.

According to several authors2,9,10, the metabolic alterations, which include dyslipidemia, insulin resistance and morbidities such as hypertension and cardiovascular disease, are independent from the degree of obesity and are of equal magnitude for both sexes, with the visceral tissue being the probable mediator of this association.

The most accurate methods used in the characterization of this visceral fat are high-cost and difficult to perform. To directly quantify this compartment, the imaging technique, such as computed tomography (CT), is used, which is considered the "gold-standard", with high reproducibility11, albeit with little applicability in clinical and epidemiological practice. The cutoff of the visceral adipose tissue (VAT) area > 130 cm2 is the one considered in most studies as excess of visceral adipose tissue and establishing the risk for the development of metabolic alterations, cardiovascular diseases and other morbidities12-14.

Therefore, considering the importance of biochemical assessment and its possible associations with the visceral fat considered to be of risk for human health, the present study aimed at verifying the existence of a correlation between this assessment and the VAT area identified through CT in adult and elderly individuals.

Materials and methods

Patients

The present was a cross-sectional study carried out at the Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA), during the first trimester of 2009. A total of 194 individuals, aged > 20 years volunteered for the study, from the outpatient clinic and the community. They were stratified by sex, age and body mass determined by the BMI (body mass index = kg/m2).

Individuals with BMI > 40 kg/m2, those presenting severe malnutrition and severe disorders (neural sequelae, dystrophy), as well as pregnant and nursing women, individuals who had recently undergone abdominal surgery or presented tumors, hepatomegaly, splenomegaly or ascites or any problem that could compromise the recommended technique to measure the visceral fat by CT were excluded from the study.

All volunteers were submitted to a blood sample collection in a private laboratory and CT. They had fasted for 12 hours. The blood samples were used to measure serum lipoprotein levels: total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c), very-low density lipoprotein cholesterol (VLDL-c), triglycerides (TG), as well as glycemia and uric acid levels. All results were returned to the participants for follow-up and/or treatment and they were also referred to nutritional consultation given by professionals from one of the Ambulatories of Nutrition at Professor Francisco Magalhães Netto Ward of Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES).

Biochemical analyses

Glycemia, TC and fractions, TG and uric acid were quantified in sera, using a colorimetric system, dry chemistry method, with kits manufactured by Ortho-Clinical Diagnostics™, Rochester, NY and the values considered normal were the ones described in Table 1.

The LDL and VLDL values were calculated using the following formulas: LDL = CT – (HDL – VLDL); VLDL = Triglycerides/5, with CT = total cholesterol, HDL = high-density lipoprotein cholesterol, VLDL = very-low density lipoprotein cholesterol. All TG values > 400 mg/dl were excluded from the sample, as they prevented the calculation of the LDL-c and VLDL-c levels and also could interfere with the other assessments.

Computed tomography to evaluate the VAT area

The computed tomographies were obtained using a Spirit Siemens CT scanner from the Service of Radiology of Hospital Universitário and they were analyzed by a same observer. The examination was initiated under complete 4-hour fasting, with the patient on dorsal decubitus and the arms extended above the head. For the precise identification of the L4-L5, a lateral topogram was performed and then a single axial tomographic slice was performed on this site, with a thickness of 10 mm and exposure time of 3 seconds.

After the slice was obtained, using a free electronic cursor that contemplated the external borders that limit the abdominal circumference, the outer limits of the abdomen were delimitated and then, the total abdominal area was calculated. After the measurement of the total abdominal area, the visceral abdominal area was also delimitated, with a free cursor, which corresponded to the area of visceral fat. That was determined by the detection of the abdominal cavity, considering as limits the inner borders of the rectus abdominis, internal oblique and quadratus lumborum muscles, excluding the vertebral body and including the retroperitoneal, mesenteric and omental fat. The areas of fat were described in square centimeters. The subcutaneous abdominal area was calculated by subtracting the total abdominal area from the visceral abdominal area18.

No barium or organic iodinated contrast media were administered. The tomographer program was used to examine the abdomen with radiographic parameters of 140 kV and 45 mA. To identify the adipose tissue, a density of -50 and -150 Hounsfields units were used. An area of visceral tissue > 130 cm2 was considered as excess of visceral adipose tissue and a risk for the development of cardiovascular diseases12.

In this study, the selected individuals were associated or not to the Basic Health Units, in order to achieve a higher degree of group representativeness equivalently in terms of visceral fat, as the presence/absence of morbidities influences this amount of fat.

Statistical analysis

The statistical analysis was carried out using the software SPSS, release 11.5. The normality of the variables' distribution was determined based on the Kolmogorov-Smirnov test. The variables with a normal distribution were expressed as means and standard deviations. The variables without a normal distribution are presented as medians and maximum and minimum values.

When comparing the two study groups, the normal numerical variables were analyzed using the Student's t test and the non-normal ones, by Mann-Whitney U-test. Pearson's correlations were carried out for a normal distribution and Spearman's correlations for a non-normal distribution between the area of visceral fat and the biochemical tests. The mean test was carried out to verify differences between the measurement of the visceral area at the CT, according to the cutoffs of the lipid profile, glycemia and uric acid. Differences between the variables were considered significant when p < 0.05.

The study was approved by the Research Ethics Committee of Escola de Nutrição da UFBA (protocol # 01/09) and all subjects signed the Free and Informed Consent Form before enrollment.

Results

Of the 194 participants, 97 were adults with a mean age of 39.53 years and 97 were elderly individuals with a mean age of 72.97 years. Table 2 presents the descriptive values of the studied variables.

In the male sex, there was a statistically significant difference in the means of VAT area, glycemia, LDL-c and uric acid between adult and elderly individuals. In this study, only 08 individuals were identified with glycemia levels > 126 mg/dl, with the elderly presenting a higher median value when compared to the adult individuals. Only 19 individuals presented TG levels > 200 mg/dl. It was verified that the highest mean values of VAT area were observed in the elderly individuals of both sexes. There was no difference between the mean values of HDL in both men and women. Except for the HDL levels, elderly women presented higher levels of all biochemical parameters when compared to the adult women.

The analyses of the correlations between the biochemical assessments and VAT area considered to be excessive identified by the CT, according to the age groups, are shown in Figure 1. Most of the biochemical variables presented a strong correlation with the VAT area and, among them, the serum levels of TG and VLDL-c (both with r > 0.51; p < 0.01) and uric acid (r > 0.42; p< 0.01) presented the highest correlations with this area in both age groups, followed by a good correlation between the glycemia, TC, LDL-c and VAT area in adult individuals. Total cholesterol and LDL-c were the variables that presented the lowest correlations, especially among the elderly individuals, and were not statistically significant. An inverse correlation was observed between the serum levels of HDL-c and VAT area, mainly in elderly individuals.

Table 3 presents the mean area of visceral adipose tissue in adult and elderly individuals according to the cutoffs recommended as normal and abnormal values (Table 1) for glycemia, triglycerides, total cholesterol, LDL-c , HDL-c , VLDL-c and uric acid. The mean VAT area showed to be always higher when the TG and glycemia levels were altered in both age groups, as well as for uric acid, only in elderly women, being statistically significant. The mean VAT area did not present difference between the normal and elevated values of LDL-c and VLDL-c in the two studied groups. The inverse association between the VAT area mean and the HDL-c levels was observed only in elderly individuals of both sexes (p < 0.05).

Discussion

The present is a pioneer study in Brazil, mainly because it assesses the association between biochemical assessments and the area of visceral adipose tissue, identified by CT in different age groups. In other studies on visceral fat measured by CT1,19-23, the same biochemical tests were used only to characterize the population, categorize risk factors for a certain morbidity or correlate with other indicators, limiting the comparison of such results with those presented in this study.

Moreover, the absence of analysis according to age range in other studies, as well as categorizations by body mass and sex, which was not performed in most of the studies and the variations in the methodology used can be responsible for the different results obtained.

Currently, the computed tomography (CT) is considered the method that best identifies the area of visceral fat. Among the several cutoffs for the identification of the excess of this fat by CT, most studies indicate an area > 130 cm2 as the cutoff associated with the development of cardiovascular diseases and other morbidities12-14. According to Rankinen et al24, values from 150 to 200 cm2 have been considered as representing very high levels of visceral adipose tissue. Bouza et al25, when assessing 108 patients aged 18 to 78 years, observed a mean that was markedly higher (197.5 cm2) than this cutoff; however, they did not stratify the participants by sex. Sampaio et al26, evaluating adult and elderly Brazilians, identified a mean VAT area of 102.5 cm2 for the male sex and 84.1 cm2 for the female sex.

In the present study, the mean VAT area values were higher in the elderly group and a mean > 130 cm2 was observed only in male elderly individuals. There is scientific evidence that, in both sexes, an increase in the amount of visceral adipose tissue occurs with age and that regardless of the body mass, the accumulation of visceral fat is more predominant in men than in women27, although abdominal obesity is common in post-menopausal women28.

The visceral adiposity associates with hypertriglyceridemia, decrease in HDL-c, adequate levels of LDL-c and increase in small and dense LDL-c2, which increases the atherogenic risk in these individuals3,29, characterizing a dyslipidemia with considerable risk of cardiovascular morbimortality30, 31.

It is known that the visceral fat is highly lipolytic8,27 and that one of the best known mechanisms is the direct draining to the liver through the portal system, leading to an excess flow of non-esterified fatty acids. Such phenomenon triggers a series of alterations, such as for instance, the overproduction of VLDL-c and, indirectly, of LDL-c, which can result in hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia28.

According to Wajchenberg27, the visceral adipose tissue would have a limited capacity to prevent the fatty acids from reaching the hepatocytes, which can contribute to the metabolic abnormalities observed in the presence of visceral obesity.

The results of the present study showed that elderly women presented higher mean values of all biochemical tests, except HDL-c, when compared to the adult women. This result is expected, as this age group is more affected by factors that promote these metabolic alterations. The natural aging process associated to life habits, such as poor nutritional habits and sedentary lifestyle collaborates to the development of alterations in body composition and the metabolism of lipids and carbohydrates32. In addition to the aforementioned mechanisms, it is evident that the presence of diseases and stress can influence the levels of these tests, which are frequent conditions in elderly individuals33.

Therefore, the interpretation of the biochemical assessments, especially the lipid profile, must be associated with complementary information on the aforementioned conditions. Among these, we highlight the use of medications, where, in this study, 56.8% of the individuals reported the use of some type of medication (data not shown), which might have influenced the observed results. However, although important, this variable was not considered due to the great difficulty to control it, especially among the elderly.

The strong correlation between the VAT area and the TG, VLDL-c and uric acid levels in adult and elderly individuals indicates a direct association between them; however, the specific mechanisms involved in this association are yet to be clarified. However, it is noteworthy the fact that TG represent 99.0% of the circulating fat and are substrates for the formation of VLDL. Thus, the increase in their levels is almost always accompanied by hypercholesterolemia16.

On the other hand, an inverse correlation was observed between VAT area and HDL-c, which characterizes the most important cardioprotective factor, especially in elderly individuals, demonstrating its reverse effect for a VAT area considered as being of risk. Several studies have demonstrated the association between the serum levels of high-density lipoproteins (HDL-c) and cardiovascular disease. Decreased HDL-c levels are present in approximately 10.0% of the population and these individuals could be incapable of effectively eliminating the cholesterol excess from the vascular walls, contributing to the inflammatory process and characterizing the pathogenesis of atherosclerosis in its initial phases, in addition to having anti-atherogenic effects, such as anti-oxidant effects and others34.

In spite of evidence that uric acid is considered a cardiovascular risk factor23, there is no reference in the literature about the correlation between this biochemical variable and the visceral fat measured by CT, in addition to the fact that its mechanism is yet to be fully elucidated23,35. A hypothesis has been formulated, being that uric acid is related to hypertension, dyslipidemia and glucose metabolism impairment, being capable of having a causal function in the pathogenesis of cardiovascular disease and therefore, representing a risk marker for these diseases36,37.

The present study showed that TC and LDL-c presented a low correlation with VAT areain elderly individuals; however, the analysis was statistically significant. Nevertheless, there are no data in the literature that can explain such observation. On the other hand, there are studies that suggest assessing the cholesterol as an index and not separately, such as the TC/HDL-c ratio, considered a potent predictive indicator for coronary disease38,39 due to the probability of high atherogenic effect29.

Further studies are necessary to evaluate the correlation between the cholesterol levels and VAT area.

The mean VAT area levels were markedly higher than the value of 130 cm2, when the cutoffs of TG and glycemia, in both adult and elderly individuals, and of uric acid, only in elderly women, were above those recommended as normal values12-14.

In elderly individuals, when the cutoff values of HDL-c were < 40 mg/dl for men and < 50 mg/dl for women, the mean VAT area was also much higher than 130 cm2. Nilsson et al40 concluded that there is a significant association between decreased serum levels of HDL-c and cardiovascular morbimortality in men, but not in women and that elderly men with levels of HDL-c < 40 mg/dl deserve particular attention regarding the prevention of cardiovascular diseases.

When verifying that the VAT area mean was higher in elderly individuals of both sexes, the results suggest that the VAT area considered of risk for the onset of metabolic alterations in elderly individuals perhaps should be considered from a cutoff higher than that recommended for adult individuals, i.e., > 130 cm2.

In conclusion, the present study confirms the importance of investigating the visceral adipose tissue, demonstrating that most of the biochemical parameters analyzed presented a strong correlation with the VAT area identified by CT in adult and elderly individuals and, among them, especially TG, VLDL-c and uric acid, which presented better correlations.

Considering that the VAT area and the values of this area related to metabolic alterations were higher in elderly individuals, it correct to affirm that a VAT area that establishes risk in these individuals seems to be higher than that in adults.

Thus, new investigations are necessary on this subject, including other age groups and different cutoffs for VAT area, to allow a better strategy for risk assessment and health-complication prevention.

However, it is necessary to acknowledge that the biochemical tests performed in the present study are indicators of risk for cardiovascular diseases and not of diagnosis. Hence, other variables must be considered in these assessments, such as the use of medications, pathologies, lifestyle, socioeconomic status and diet, as they are strongly associated with metabolic alterations.

Acknowledgements

The authors would like to thank Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) for the financial support, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) for the Master's Degree grant and HUPES for the scientific partnership.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Anna Karla Carneiro Roriz, from Universidade Federal da Bahia.

References

Artículos Originales Evaluación por imagen del área de grasa visceral y sus correlaciones con alteraciones metabólicas

FUNDAMENTO: La obesidad androgénica está asociada a un riesgo mayor de disturbios metabólicos, favoreciendo así la ocurrencia de enfermedades cardiovasculares y otras morbilidades. OBJETIVOS: Verificar la influencia del área de tejido adiposo visceral (ATAV), medida por la tomografía computarizada, sobre alteraciones metabólicas en adultos y adultos mayores. MÉTODOS: Tomografías computarizadas y valores de lipoproteínas: el colesterol total y fracciones, los triglicéridos, la glucemia y el ácido úrico se obtuvieron de 194 individuos estratificados por sexo, grupo de edad y masa corporal, y se analizaron utilizando las pruebas de correlación y de promedio. RESULTADOS: Los adultos mayores presentaron mayores valores de la ATAV, glucemia, ácido úrico y colesterol total. Las mayores correlaciones se encontraron entre la ATAV, los triglicéridos y el VLDL-c (r > 0,5; p < 0,01), en ambos grupos de edad. La media del área de tejido adiposo visceral se evidenció siempre más elevada cuando los valores de triglicéridos y de glucemia estaban alterados, en ambos grupos de edad. CONCLUSIÓN: La mayoría de los exámenes presentó fuerte correlación con la ATAV considerada de riesgo para alteraciones metabólicas. En adultos mayores, el área de tejido adiposo visceral de riesgo parece ser superior a la de adultos.

 Grasa abdominal lipoproteínas glucemia ácido úrico tomografía computadorizada

ARTÍCULO ORIGINAL

Anna Karla Carneiro Roriz; Adriana Lima Mello; Juliana Fontes Guimarães; Fabiana Cajuhy dos Santos; Jairza Maria Barreto Medeiros; Lílian Ramos Sampaio

Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahía (UFBA), Salvador, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La obesidad androgénica está asociada a un riesgo mayor de disturbios metabólicos, favoreciendo así la ocurrencia de enfermedades cardiovasculares y otras morbilidades.

OBJETIVOS: Verificar la influencia del área de tejido adiposo visceral (ATAV), medida por la tomografía computarizada, sobre alteraciones metabólicas en adultos y adultos mayores.

MÉTODOS: Tomografías computarizadas y valores de lipoproteínas: el colesterol total y fracciones, los triglicéridos, la glucemia y el ácido úrico se obtuvieron de 194 individuos estratificados por sexo, grupo de edad y masa corporal, y se analizaron utilizando las pruebas de correlación y de promedio.

RESULTADOS: Los adultos mayores presentaron mayores valores de la ATAV, glucemia, ácido úrico y colesterol total. Las mayores correlaciones se encontraron entre la ATAV, los triglicéridos y el VLDL-c (r > 0,5; p < 0,01), en ambos grupos de edad. La media del área de tejido adiposo visceral se evidenció siempre más elevada cuando los valores de triglicéridos y de glucemia estaban alterados, en ambos grupos de edad.

CONCLUSIÓN: La mayoría de los exámenes presentó fuerte correlación con la ATAV considerada de riesgo para alteraciones metabólicas. En adultos mayores, el área de tejido adiposo visceral de riesgo parece ser superior a la de adultos.

Palabras clave: Grasa abdominal, lipoproteínas, glucemia, ácido úrico, tomografía computadorizada.

Introducción

La obesidad androgénica, representada por la deposición excesiva de tejido adiposo abdominal visceral, está asociada a un riesgo mayor de disturbios metabólicos y hemodinámicos y favorece la ocurrencia de eventos, tales como hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular aterogénica, diabetes melito, gota y enfermedad coronaria1-3, aumentando la necesidad del uso de medicamentos e interfiriendo en la calidad de vida.

La literatura ha señalado diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar dicha asociación, aunque no elucidados todavía2,4-6. Un gran número de alteraciones endócrinas se pronuncia más en la obesidad visceral que en la periférica, en resultado de la diferenciación de la actividad metabólica y endócrina, más activa en el tejido adiposo visceral (TAV)5,7,8.

De entre las características fisiológicas de los adipocitos viscerales, se destaca dicha diferenciación, ya que el tejido adiposo visceral presenta: más células por unidad de masa; flujo sanguíneo más elevado; más receptores glucocorticoides (cortisol); más receptores andrógenos (testosterona); mayor lipólisis inducida por la catecolamina. Además de esto, el tejido adiposo visceral presenta menor sensibilidad a la insulina y contribución a la lipólisis por revelar una disociación insulina - receptor más rápida7,8.

Según diversos autores2,9,10, las alteraciones metabólicas, que incluyen dislipidemia, resistencia a la insulina y las morbilidades como hipertensión y enfermedad cardiovascular, independen del grado de obesidad y son de igual magnitud para ambos géneros, siendo el tejido visceral el probable mediador de esta relación.

Los métodos más exactos en la caracterización de esta grasa visceral son de alto costo y de difícil ejecución. Para cuantificar directamente este compartimento, se utiliza la técnica de imagen, como la tomografía computarizada (TC), que se considera método "patrón-oro", de elevada reproductibilidad11, sin embargo poca aplicabilidad en la práctica clínica y epidemiológica. El punto de corte del área de grasa visceral > 130 cm² es el considerado por la mayoría de los estudios como exceso de tejido adiposo visceral y de riesgo para desarrollo de alteraciones metabólicas, enfermedades cardiovasculares y otras morbilidades12-14.

Por tanto, considerando la importancia de los exámenes bioquímicos y sus posibles relaciones con la grasa visceral considerada de riesgo a la salud humana, el presente estudio objetivó verificar la existencia de correlación entre estos exámenes y el área de tejido adiposo visceral identificada por la tomografía computarizada, en adultos y adultos mayores.

Materiales y métodos Casuística

casuística

Se trata de un estudio transversal conducido por la Escuela de Nutrición de la Universidad Federal de Bahía (UFBA), durante el primer trimestre de 2009. Participaron en la investigación, 194 individuos voluntarios, con edad superior a 20 años de edad, bajo seguimiento ambulatorio y de la comunidad en general, estratificados por género, edad y masa corporal determinada por el IMC (índice de masa corporal = Kg/m²).

Se excluyeron de la muestra a los individuos con IMC > 40 Kg/m², portadores de desnutrición severa y disturbios severos (secuela neural, distrofia), las gestantes y lactantes, individuos que llevaron a cabo cirugías abdominales recientes o presentaran tumoraciones, hepatomegalia, esplenomegalia o ascitis y con cualquier problema que comprometiera la técnica preconizada para medición de la grasa visceral por la tomografía computarizada (TC).

Todos los voluntarios se sometieron a una extracción de sangre en un laboratorio particular y a la realización de la TC. Estaban en ayuno de 12 horas. En las muestras de sangre, se determinaron las lipoproteínas séricas: colesterol total, HDL-c, LDL-c, VLDL-c, triglicéridos, a glucemia y el ácido úrico. Todos los resultados fueron devueltos a los participantes para seguimiento y/o tratamiento, además de recibir asistencia nutricional prestada por profesionales de uno de los ambulatorios de Nutrición del anexo Profesor Francisco Magalhães Netto del HUPES (Hospital Universitario Profesor Edgar Santos).

Análisis bioquímicos

La glucemia, el colesterol total y fracciones, los triglicéridos y el ácido úrico se cuantificaron en el suero, por medio de sistema colorimétrico, método química seca, utilizando kit fabricado por la Ortho-Clinical Diagnostics®, Rochester, NY, siendo considerados como normales los valores descriptos en la Tabla 1.

Los valores de LDL y VLDL se originaron del cálculo utilizando las siguientes fórmulas: LDL = CT - (HDL - VLDL); VLDL = Triglicéridos / 5, siendo CT = colesterol total, HDL = Lipoproteína de alta densidad, VLDL = Lipoproteína de muy baja densidad. Todos los valores de triglicéridos superiores a 400 mg/dL se excluyeron de la muestra, una vez que imposibilitaban el cálculo de las dosificaciones de LDL-c y VLDL-c y todavía podrían interferir en los demás exámenes de los participantes.

Tomografía computarizada para evaluar el área de tejido visceral

Las tomografías computarizadas se obtuvieron por el tomógrafo Spirit Siemens del Servicio de Radiología del Hospital Universitario y se analizaron por un mismo observador. El examen se llevó a cabo en ayuno completo de 4 horas con el paciente en decúbito dorsal y los brazos estirados arriba de la cabeza. Para la identificación precisa de la localización de L4-L5 se llevó a cabo el topograma lateral, acto seguido se hace un corte tomográfico axial único en esta localización, con espesor de corte de 10 mm y tiempo de exposición de tres segundos.

Obtenido el corte, con cursor electrónico libre contemplando los bordes externos que limitan la circunferencia abdominal, los limites más externos del abdomen se delinearon, calculándose enseguida el área abdominal total. Después de la medición del área abdominal total, se delineó también con cursor libre el área abdominal visceral, correspondiendo al área de grasa visceral. Esta se determinó por la marcación de la cavidad abdominal, tomando como límites los bordes internos de los músculos reto abdominal, oblicuo interno y cuadrado lumbar, excluyendo el cuerpo vertebral e incluyendo la grasa retroperitonial, mesentérica y omental. Las áreas de grasa se describieron en centímetros cuadrados. El área abdominal subcutánea se calculó al sustraer el área abdominal total del área abdominal visceral18.

No se administró medio de contraste baritado o yodado. Se utilizó el programa del tomógrafo para examen de abdomen con parámetros radiográficos de 140 kV y 45 mA. Para la identificación del tejido adiposo, se utilizó la densidad de -50 y -150 unidades Hounsfields.

Se tuvo en cuenta un área de tejido visceral > 130 cm² significando exceso de tejido adiposo visceral y riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares12.

En este estudio, los individuos se seleccionaron vinculados y no vinculados a las unidades de salud para que hubiera una mayor representatividad de los grupos de forma equitativa en términos de cantidad de grasa visceral, una vez que la presencia/ausencia de morbilidades influencia en esta cantidad de grasa.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico, se utilizó el programa SPSS, versión 11.5. La normalidad de la distribución de las variables se determinó a partir de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables con distribución normal son expresas como promedio y desviación-estándar. Las variables sin distribución normal se presentan a través de la mediana y valores mínimos y máximos.

En la comparación entre los dos grupos de estudio, las variables numéricas normales se analizaron por la prueba t de student, y las no normales, por la prueba U de Mann-Withney. Correlaciones de Pearson se realizaron para una distribución normal, y correlaciones de Spearman para una distribución no normal entre el área de grasa visceral y los exámenes bioquímicos. Se llevó a cabo la prueba de media para averiguar diferencias entre la medida del área visceral de la TC, de acuerdo a los puntos de corte del perfil lipídico, glucemia y ácido úrico. Diferencias entre las variables se consideraron como significativas cuando p < 0,05.

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Nutrición de la UFBA (Dictamen nº 01/09) y todos los sujetos firmaron el formulario de consentimiento informado.

Resultados

De los 194 participantes, 97 eran adultos con edad promedio de 39,53 años y 97 adultos mayores con edad promedio de 72,97 años. La Tabla 2 detalla los valores descriptivos de las variables investigadas.

Para el sexo masculino, se observó diferencia estadísticamente significativa de las medias de la ATAV, glucemia, LDL-c y ácido úrico entre adultos y adultos mayores. En este estudio, se identificaron solamente a 08 individuos con valores de glucemia superior a 126 mg/dl, y los adultos mayores presentaron valor de mediana superior a los adultos. Solamente 19 individuos presentaron valores de TG superiores a 200 mg/dl. Se verificó que los mayores valores de la media del área de tejido adiposo visceral (ATAV) se observaron en los individuos adultos mayores en ambos géneros. No hubo diferencia entre los valores de media del HDL tanto en los varones como en las mujeres. A excepción de los niveles de HDL, las mujeres adultas mayores presentaron todos los parámetros bioquímicos más elevados comparado con las adultas.

Los análisis de las correlaciones entre los exámenes bioquímicos y la ATAV considerada excesiva identificada por la TC, según los grupos de edad, están presentadas en la Figura 1. La mayoría de las variables bioquímicas presentó una fuerte correlación con la ATAV, y, entre ellas, los niveles séricos de triglicéridos y el VLDL-c (ambos con r > 0,51; p < 0,01) y el ácido úrico (r > 0,42; p< 0,01) presentaron las mayores correlaciones con esta área, en ambos grupos de edad, seguidos de la buena correlación entre la glucemia, el colesterol total, el LDL y la ATAV en los adultos. El colesterol total y el LDL-c fueron las variables que presentaron correlaciones más bajas, sobre todo entre los adultos mayores, y no obtuvieron diferencia estadísticamente significativa. Se evidenció una correlación inversa entre los niveles séricos de HDL-c y la ATAV, principalmente entre los adultos mayores.

La Tabla 3 presenta el promedio del área de tejido adiposo visceral en adultos y adultos mayores de acuerdo con los puntos de corte preconizados como normalidad y anormalidad (Tabla 1) para glucemia, triglicéridos, colesterol total, LDLC , HDLC , VLDL-c y ácido úrico. La media de la ATAV siempre se evidenció como la más elevada cuando los valores de triglicéridos y glucemia estaban alterados en ambos grupos de edad, así como para el ácido úrico, solamente en mujeres adultas mayores, siendo estadísticamente significantes. La media de la ATAV no presentó diferencia entre los niveles normales y elevados de LDL-c y VLDL-c en los dos grupos estudiados. La asociación inversa entre la media de la ATAV y los niveles de HDLC se observó solamente entre los adultos mayores de ambos sexos (p < 0,05).

Discusión

Este estudio es una de las vanguardias en Brasil, principalmente por evaluar la relación entre exámenes bioquímicos y el área de tejido adiposo visceral, identificada por la tomografía computarizada en diferentes grupos de edad. En otros estudios sobre grasa visceral medida por la TC1,19-23, los mismos exámenes bioquímicos se utilizaron solamente para caracterizar la población, categorizar factores de riesgo para una determinada morbilidad o correlacionar con otros indicadores, limitando la comparación de dichos resultados con los presentados en el presente trabajo.

Además de esto, la ausencia de análisis según la edad en otros estudios, así como categorizaciones por masa corporal y sexo, que en la mayoría de los estudios no han sido contempladas, y las variaciones en las metodologías utilizadas en los estudios pueden ser responsables de los distintos resultados encontrados.

Actualmente, la tomografía computarizada (TC) es considerada como el método que mejor identifica el área de grasa visceral. Entre los diversos puntos de corte para la identificación del exceso de esta grasa por la TC, la mayoría de los estudios señala un área > 130 cm² como punto de corte asociado al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y demás morbilidades12-14. Según Rankinen et al24, valores de 150 y 200 cm2 ya se han considerado como representando niveles altamente elevados de tejido adiposo visceral. Bouza et al25, al evaluar a 108 pacientes entre 18 y 78 años, observaron una media marcadamente superior (197,5 cm²) a ese punto de corte, sin embargo no estratificaron por sexo. Sampaio et al26, al evaluar a adultos y adultos mayores brasileños, identificaron ATAV media de 102,5 cm² para el sexo masculino y 84,1 cm² para el sexo femenino.

En el presente estudio, los valores medios de la ATAV fueron mayores en el grupo de los adultos mayores, siendo que la media superior a 130 cm2 se observó solamente en los adultos mayores del sexo masculino. Hay evidencia científica de que, en ambos géneros, se produce aumento de la cantidad de tejido adiposo visceral con la edad, y que, independientemente de la masa corporal, la acumulación de grasa visceral es más predominante en varones que en mujeres27, aunque la obesidad abdominal sea común en mujeres en la pos-menopausia28.

La adiposidad visceral se asocia a la hipertrigliceridemia, disminución del HDL-c, niveles adecuados de LDL-c y al aumento de las LDL-c pequeñas y densas2, lo que eleva el riesgo aterogénico en estos individuos3,29, caracterizando una dislipidemia con importante riesgo de morbimortalidad cardiovascular30,31.

Se sabe que la grasa visceral es altamente lipolítica8,27 y que uno de los mecanismos más conocidos es la drenaje directa para el hígado por el sistema porta, llevando al flujo excesivo de los ácidos grasos no esterificados. Dicho fenómeno desencadena una serie de alteraciones, como por ejemplo la superproducción de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL-c), e, indirectamente, de LDL-c, pudiendo resultar en hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia28.

Según Wajchenberg27, el tejido adiposo visceral tendría una capacidad limitada para impedir que los ácidos grasos lleguen a los hepatocitos, lo que podría contribuir a las anormalidades metabólicas observadas en la presencia de la obesidad visceral.

Los resultados del presente estudio revelaron que las mujeres adultas presentaron valores medios de todos los exámenes bioquímicos, a excepción de los niveles de HDL-c, superiores a las adultas. Este resultado es esperado una vez que dicho grupo de edad es más afectado por factores que propician estas alteraciones metabólicas. El proceso natural de envejecimiento asociado a los hábitos de vida, como la mala alimentación y sedentarismo, colabora para alteraciones en la composición corporal y en el metabolismo de lípidos y carbohidratos32. Además de los mecanismos citados, es evidente que la presencia de enfermedades y del estrés pueden influenciar los niveles de estos exámenes, condiciones estas frecuentes en el individuo adulto mayor33.

De esta forma, la interpretación de los exámenes bioquímicos, en especial del perfil lipídico, debe ser asociada a las informaciones complementarias sobre las condiciones citadas. De entre estas, se destaca el uso de medicamentos, donde, en este estudio, un 56,8% de los individuos refirieron usar algún tipo de medicamento (dado no presentado), lo que puede haber influenciado en los resultados encontrados. Sin embargo, a pesar de importante, esta variable no se controló debido a la gran dificultad de control, principalmente en los adultos mayores.

La fuerte correlación entre la ATAV y los exámenes de triglicéridos, VLDL y ácido úrico en adultos e adultos mayores indica una relación directa entre ellos, pero los mecanismos específicos implicados en esta relación no se vienen elucidando. Se destaca, sin embargo, que los triglicéridos representan un 99% de la grasa circulante y son sustratos para la formación de VLDL. Por tanto, la elevación de sus concentraciones, casi siempre viene acompañada de una hipercolesterolemia16.

Por otro lado, se observó correlación inversa entre ATAV y HDL, lo que caracteriza mayor factor cardioprotector, en especial en los adultos mayores, mostrando su efecto reverso para una ATAV considerada de riesgo. Diversos estudios han demostrado la relación entre dosificación sérica de los niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL) y enfermedad cardiovascular. Niveles séricos reducidos de HDL-c están presentes en aproximadamente el 10% de la población y podrían ser incapaces de efectivamente eliminar el exceso de colesterol de las paredes vasculares, contribuyendo al proceso inflamatorio y caracterizando la patogénesis de la aterosclerosis en sus fases iniciales, además de poseer efectos antiaterogénicos, como efectos antioxidantes y otros34.

A pesar de las evidencias de que el ácido úrico es considerado como factor de riesgo cardiovascular23, no hay referencia en la literatura respecto a la correlación entre esta variable bioquímica y la grasa visceral medida por la TC, además de su mecanismo todavía no estar totalmente elucidado23,35. Se viene levantando el hipótesis de que el ácido úrico esté relacionado con la hipertensión, dislipidemia y desorden del metabolismo de la glucosa, pudiendo haber función causal en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular y, de esta forma, representar un marcador de riesgo para estas enfermedades36,37.

En este trabajo, se observó también que el colesterol total y LDL-c presentaron baja correlación con ATAV en los adultos mayores, pero el análisis fue estadísticamente significativo. Sin embargo, no hay datos en la literatura que expliquen tal observación. Por otro lado, hay estudios que sugieren evaluar el colesterol como índice y no de forma aislada, a ejemplo de la relación CT/HDL-c, considerado un potente indicador predictivo para enfermedad coronaria38,39 por la probabilidad de alto efecto aterogénico29.

Nuevos estudios son necesarios para evaluar la correlación de los índices de colesterol con la ATAV.

La media de la ATAV se mostró marcadamente superior al valor de 130 cm², cuando los puntos de corte de triglicéridos y glucemia, en adultos e adultos mayores, y del ácido úrico, solamente en mujeres adultas mayores, estaban con edad superior a los valores preconizados como normales12-14. En adultos mayores, cuando los valores de los puntos de corte de HDL-c se encontraban < 40 mg/dL para los varones y < 50 mg/dL para las mujeres, la media de la ATAV estaba también muy superior a 130 cm². Nilsson et al40 concluyeron que hay significativa asociación de los niveles séricos reducidos a HDL-c con morbimortalidad cardiovascular en varones y no en mujeres, siendo que varones adultos mayores con HDL-c < 40 mg/dL merecen particular atención para prevención de enfermedades cardiovasculares.

Al verificar que la media de la ATAV se mostró mayor en los adultos mayores de ambos los géneros, los resultados sugieren que el área de tejido adiposo visceral considerada de riesgo para la aparición de alteraciones metabólicas en adultos mayores, tal vez, sea a partir de un punto de corte superior al preconizado para individuos adultos, o sea, mayor que 130 cm².

En conclusión, el presente estudio confirma la importancia de investigar el tejido adiposo visceral, evidenciando que la mayor parte de los parámetros bioquímicos analizados presentó fuerte correlación con el área de tejido adiposo visceral, identificada por la TC en adultos e adultos mayores, entre ellos, se destacan el triglicéridos, el VLDL-c y el ácido úrico que mostraron mejor correlación.

Teniendo en cuenta que el área de tejido visceral y los valores de esta área relacionados a alteraciones metabólicas fueron superiores en los adultos mayores, es cierto afirmar que la ATAV de riesgo en estos individuos parece ser superior a la de adultos.

Así, se destaca la importancia de nuevas investigaciones respecto de este tema, incluyendo otros grupos de edad y diferentes puntos de corte de la ATAV, para posibilitar la mejora de las estrategias de evaluación de riesgo y prevención de complicaciones a salud.

Sin embargo, es válido reconocer que los exámenes bioquímicos analizados en el presente estudio son indicadores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y no de diagnóstico. De esta forma, otras variables deben ser consideradas en las evaluaciones, tales como el uso de medicamentos, patologías, estilo de vida, condiciones socioeconómicas y alimentación, por ser fuertemente asociadas con alteraciones metabólicas.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq) por el apoyo financiero, a la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (CAPES) por la beca de maestría y al HUPES por la asociación científica.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

CNPq financió el presente estudio

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Anna Karla Carneiro Roriz, por la Universidade Federal da Bahia.

Referencias