FUNDAMENTO: Existem poucas informações sobre fatores agravantes da qualidade de vida em pacientes com doença arterial coronariana (DAC), antes da intervenção coronária percutânea (ICP). OBJETIVO: Associar variáveis clínicas com escores de qualidade de vida (EQV) em pacientes com DAC estável, antes da ICP e com desfechos desfavoráveis, 12 meses após o procedimento. MÉTODOS: Trata-se de estudo longitudinal incluindo 78 pacientes (43 homens e 35 mulheres), antes da ICP eletiva. As associações entre EQV (questionário SF-36) e idade, sexo, peso, índice de massa corpórea, diabete melito (DM), hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo atual, evento cardiovascular ou ICP prévios, controle da glicemia e da pressão arterial foram analisadas por meio de regressão logística multivariada. Também se analisaram as associações entre esses atributos clínicos e os desfechos desfavoráveis (morte por qualquer causa, insuficiência cardíaca ou infarto não fatal). O nível de significância foi p < 0,05. RESULTADOS: As medianas dos EQV estiveram abaixo de 70 percentuais em todos os domínios. Sexo feminino, idade < 60 anos, evento cardiovascular ou ICP prévios, IMC > 25 kg/m², DM e pressão arterial elevada foram associados a maior prejuízo de, pelo menos, um dos EQV. Sexo feminino (OR: 7,19; IC95%: 1,55 - 33,36; p = 0,012), evento cardiovascular prévio (OR: 3,97; IC95%: 1,01 - 15,66; p = 0,049) e insucesso na ICP (OR: 10,60; IC95%: 1,83 - 61,46; p = 0,008) foram associados com risco aumentado de desfecho combinado. CONCLUSÃO: Na presença de DAC, mulheres e pacientes com comorbidades têm maior prejuízo da qualidade de vida. Os desfechos desfavoráveis após 12 meses da ICP estão associados com o sexo feminino, evento prévio ou insucesso do procedimento.
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Estilo de vida e estresse emocional são fatores de risco para doenças cardiovasculares que têm merecido destaque na literatura. Estudos mostraram uma maior incidência de eventos cardiovasculares na população com sintomas depressivos ou baixos escores de indicadores de qualidade de vida. Além disso, pacientes com doença aterosclerótica coronariana (DAC) já instalada apresentam qualidade de vida prejudicada e nível elevado de estresse, impostos pela própria condição de doença, limitação física e risco de morte, fechando um círculo vicioso que intensifica a progressão da doença1-4. Presume-se que, além da gravidade da doença, a associação de comorbidades, como diabete melito (DM), hipertensão arterial (HA) e obesidade, frequentemente presentes nesses pacientes, poderia representar uma agravante no declínio da qualidade de vida5.
A definição global de qualidade de vida leva em conta as condições externas de vida e as experiências subjetivas do indivíduo6. Não é tarefa fácil quantificar qualidade de vida. Para tanto, existem várias propostas de instrumentos que foram validados por diversos estudos. A avaliação do estado de saúde pelo Questionário de Angina de Seattle (QAS)7 é uma metodologia utilizada para avaliar qualidade de vida relacionada às limitações nas atividades diárias proporcionadas pela intensidade da angina, bem como a satisfação com o tratamento realizado. Um questionário mais abrangente e mais bem aplicado a pacientes com doenças crônicas, incluindo a DAC é o
Norris e cols.12 avaliaram 3.392 pacientes com DAC, um ano após estudo hemodinâmico, utilizando o questionário QAS, e observaram que as mulheres, em relação ao sexo masculino, apresentaram prejuízo nos índices de qualidade de vida em vários quesitos, tais como: menor satisfação com o tratamento realizado, maior frequência dos episódios de angina e menor capacidade para exercício físico.
Outro estudo13 mostrou que mulheres acima de 65 anos e com sintomas depressivos apresentavam evolução clínica desfavorável, com pior prognóstico, 6 meses após evento cardiovascular.
Em nosso meio, Favarato e cols.14 descreveram prejuízo mais acentuado da qualidade de vida em mulheres com DAC, após tratamento clínico, cirúrgico ou ICP, quando comparadas aos homens. Esses resultados foram consistentes com o estudo Rita-215, que incluiu casuística numerosa e que também identificou o gênero feminino como fator associado à piora da qualidade de vida em pacientes com DAC.
Uma vez que a literatura nacional é pobre em informações sobre tal aspecto, o objetivo do presente estudo foi associar variáveis clínicas e escores de qualidade de vida (EQV) em pacientes com DAC grave e estável, antes da ICP, e avaliar desfechos desfavoráveis, 12 meses após procedimento.
Todos os procedimentos foram submetidos à apreciação, sendo aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (OF.78/2005-CEP). Não houve fontes de financiamento para esta pesquisa.
Foi realizado estudo prospectivo longitudinal em uma população de pacientes encaminhados para realizar ICP.
Foram incluídos 78 pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos e sem outros limites de idade, com diagnóstico de DAC, independente de diagnóstico prévio de infarto agudo do miocárdio (IAM) e submetidos à angioplastia de uma ou mais artérias coronárias, em procedimento eletivo e agendado com antecedência. Todos concordaram em participar e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Esses pacientes foram encaminhados pelos ambulatórios regionais de cardiologia, no período de agosto de 2004 a junho de 2006. Todos os pacientes passaram por avaliação clínica cardiológica completa.
Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: 1) instabilidade hemodinâmica, caracterizada por pressão sistólica menor de que 100 mmHg e/ou dispneia de repouso, dor precordial no momento da avaliação, arritmias graves; 2) pacientes com diagnóstico de síndrome isquêmica aguda.
As variáveis demográficas e clínicas foram: procedência, situação conjugal, sexo, escolaridade, situação em relação à ocupação, idade, história prévia de IAM ou outro evento cardiovascular (síndrome isquêmica aguda, doença arterial periférica, ou acidente vascular encefálico), diabete melito, hipertensão arterial ou tabagismo, número de artérias coronárias com lesão grave (> 70% de obstrução da luz), peso, altura, índice de massa corpórea, pressão arterial. Após a angioplastia, foram consideradas as seguintes variáveis: artéria coronária submetida ao procedimento e resultado da angioplastia (o sucesso no procedimento foi definido como fluxo TIMI 3 na artéria submetida à ICP).
As variáveis laboratoriais foram: glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides, ureia, creatinina sérica, hematócrito e hemoglobina.
Foram adotados os seguintes valores para definição de controle dos fatores de risco: pressão arterial sistólica < 140 mmHg e diastólica < 90 mmHg (em pacientes diabéticos, esses valores foram reduzidos para 130 e 80 mmHg, respectivamente); glicemia de jejum
Foi aplicado o questionário padrão SF-36, sempre pela mesma entrevistadora, nas dependências do HC, em sala especificamente destinada para este fim, em ambiente calmo, silencioso e privativo. Esse instrumento contém 36 itens que englobam 8 domínios: capacidade funcional (10 itens); desempenho físico (4 itens); dor (2 itens); estado geral de saúde (5 itens); vitalidade (4 itens); aspectos sociais (2 itens); aspectos emocionais (3 itens); e saúde mental (5 itens). A partir das respostas obtidas, foram calculados os escores de qualidade de vida, segundo a recomendação da literatura6,7,18.
As medianas dos valores dos escores foram tomados como referência para categorização dos escores "maiores" e "menores", em cada aspecto.
Após 12 meses da realização da angioplastia, foram realizados contatos por telefone e consultas aos prontuários médicos para o registro de desfechos. Foram considerados como "desfechos clínicos desfavoráveis": óbito por qualquer causa, internação por insuficiência cardíaca (IC) ou IAM não fatal.
Foram calculados os valores médios, com os respectivos desvios-padrão para variáveis contínuas e com distribuição normal. Os EQV foram expressos como medianas e amplitudes interquartílicas. A análise exploratória univariada foi efetuada por meio dos testes "t" de
A análise de regressão logística multivariada foi aplicada para identificar quais atributos clínicos estiveram associados a prejuízo dos EQV categorizados. Nessa análise, assumiu-se como variável dependente a categoria "maior" ou "menor", em cada um dos 8 quesitos estudados. As seguintes variáveis independentes foram categorizadas e incluídas no modelo: sexo (masculino e feminino), idade (
A mesma análise foi efetuada para identificar quais atributos clínicos foram associados com desfecho clínico combinado.
Em todos os casos, o nível de significância adotado foi p < 0,05.
Trinta e cinco pacientes da casuística estudada eram do sexo feminino e 43 do sexo masculino. Na
Na
As associações significantes entre os diversos aspectos dos EQV e as variáveis clínicas foram:
Doze meses após o procedimento, foram obtidas as informações completas referentes a 74 indivíduos. Quatro casos foram excluídos pela falta de dados nos prontuários médicos e pela indisponibilidade do contato telefônico. Nesse período, 13 dos 74
Dezessete pacientes apresentaram, pelo menos, um dos desfechos clínicos desfavoráveis. Cinco pacientes foram a óbito, 7 necessitaram de internação devido à IC, 10 apresentaram IAM não fatal.
O sexo feminino (OR: 7,19; IC95%: 1,55-33,36; p = 0,012), evento cardiovascular prévio (OR: 3,97; IC95%: 1,01-15,66; p = 0,049) e insucesso na ICP (OR: 10,60; IC95%: 1,83-61,46; p = 0,008) foram associados com risco aumentado de desfecho combinado.
O presente estudo teve como objetivo avaliar os fatores associados com prejuízo da qualidade de vida em pacientes com doença arterial coronária grave e estável. Também foram analisadas as associações entre atributos clínicos e desfechos desfavoráveis após a angioplastia.
A população incluída era caracteristicamente idosa, com sobrepeso e sem controle ideal de fatores de risco cardiovascular modificáveis. Esse achado é relevante, tendo em vista que tais pacientes já apresentavam lesão de órgão-alvo. Identificou-se falta de controle ideal da pressão arterial em 51,0% dos pacientes, da glicemia em 44,0% e do perfil lipídico em 68,0%. Além disso, foram identificados 36 casos com sobrepeso e 14 casos com obesidade.
Essa dificuldade para controlar todos os fatores de risco cardiovascular é frequentemente descrita na literatura19. Em um levantamento feito pelo Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde, intitulado "Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao
Na casuística avaliada neste estudo, os EQV mostraram-se diminuídos em todos os quesitos, levando-se em conta os valores obtidos em indivíduos normais e descritos na literatura21-23. Os valores observados são semelhantes aos observados por outros autores nacionais que avaliaram pacientes com DAC1. Especialmente, o quesito Aspectos Físicos esteve bastante prejudicado, com 50,0% dos pacientes apresentando escore abaixo de 50. Nossos dados não permitem concluir sobre todas as causas dessa alteração, mas estariam em acordo com o estudo de Spertus e cols.4, que descreveram prejuízo do estado funcional relacionado à doença em pacientes com CAD e sintomas depressivos.
As mulheres apresentaram menor capacidade funcional, além de referirem mais dor e terem a saúde mental prejudicada. Há relatos na literatura de que, durante a experiência da doença, as mulheres têm maior comprometimento da saúde mental24-26. Pode ser que essa característica esteja associada à maior capacidade de verbalização das mulheres, durante a avaliação27. Também pode estar associada a fatores socioculturais que implicam em maior jornada de trabalho, preconceitos e outros fatores.
Foi surpreendente a observação de que indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos referiram melhor Capacidade Funcional. Uma possível explicação para esse resultado pode ser o maior impacto que a doença fisicamente limitante causa nos indivíduos mais jovens. Isto é, pacientes previamente mais ativos, quando comparados com pacientes já aposentados e menos ativos, podem experimentar maior dificuldade com a imposição de repouso ou incapacidade para o trabalho.
As demais variáveis associadas com prejuízo dos EQV, de fato, refletem a presença de comorbidades ou doença coronariana mais antiga ou mais grave. A presença de DM, hipertensão arterial não controlada, sobrepeso/obesidade e eventos cardiovasculares repetidos são condições que contribuem para o agravamento de saúde e afetam as atividades cotidianas dos indivíduos28. Assim, embora os resultados obtidos fossem esperados, chamou atenção o pequeno número de referências na literatura que abordassem tal aspecto no caso específico de pacientes com doença aterosclerótica coronariana. Miralda e cols.26 avaliaram pacientes após cirurgia de revascularização miocárdica e encontraram que a presença de múltiplos fatores de risco e o sexo feminino estavam relacionados a prejuízo da qualidade de vida. Em publicação posterior, esses autores identificaram qualidade de vida preservada nos pacientes após a angioplastia27.
Diferentemente, nosso estudo não avaliou a associação dos escores de qualidade de vida com desfechos após a angioplastia, pois teve como objetivo avaliar o prejuízo da qualidade de vida em pacientes com DAC antes do procedimento.
Um aspecto que merece discussão é a possível implicação do prejuízo da qualidade de vida e sintomas depressivos no prognóstico desses pacientes. Três mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos29. Primeiramente, a depressão pode ser acompanhada de hipercortisolemia, componente pró-aterosclerótico já bem conhecido30. Em segundo lugar, indivíduos depressivos podem apresentar maior agregação plaquetária e liberação de componente pró-inflamatórios31. Finalmente, podem também apresentar menor variabilidade da frequência cardíaca e tônus vagal diminuído, favorecendo a maior incidência de eventos arritmogênicos32,33. Há aumento da pressão arterial, vasoconstrição e disfunção endotelial, acelerando fenômenos ateroscleróticos34,35.
Foi relevante a observação de maior risco de desfecho combinado em mulheres, pacientes com evento cardiovascular prévio ou insucesso na ICP, mesmo numa casuística relativamente pequena como esta apresentada. Evento prévio e insucesso no procedimento são fatores de fácil entendimento, visto que refletem a doença mais grave. Por outro lado, a questão de maior risco em mulheres deve ser analisada melhor, já que é menos compreendida.
Há diversos fatores que podem explicar a associação do sexo feminino ao maior risco de desfecho cardiovascular desfavorável. Em geral, as mulheres com DAC são mais idosas e apresentam maior número de comorbidades36. Vários mecanismos têm sido implicados, como a diminuição de secreção de estrógeno na pós-menopausa. O estrógeno é o fator responsável pelo retardo da atividade aterosclerótica durante a idade fértil, com aumento dos níveis do HDL e proteção cardiovascular.
Um aspecto interessante é que as mulheres também apresentaram maior risco de prejuízo de qualidade de vida. Essa observação poderia sugerir que os dois fenômenos estão relacionados. Isto é, o maior risco de eventos em mulheres poderia estar associado, em parte, ao fato apresentarem mais sintomas depressivos e com ajustamento psicossocial mais pobre frente a um evento cardiovascular11. No entanto, a associação entre prejuízo da qualidade de vida e desfechos desfavoráveis não foi avaliada no presente estudo. Isto se deu porque a ICP foi realizada após a definição dos escores, o que poderia se constituir em viés de interpretação. Apesar disso, vale a pena ressaltar as evidências de que mulheres com menor convívio e integração social e sintomas depressivos têm maior o risco de desfechos clínicos desfavoráveis na presença de DAC37,38. Além disso, má qualidade de vida e estresse emocional causariam disfunção ovariana, menor secreção estrogênica, ativação neuroendócrina e hipercortisolemia, acelerando o processo aterosclerótico39,40 e fechando o ciclo vicioso.
A qualidade de vida encontra-se prejudicada em pacientes com DAC grave e estável. Esse prejuízo é acentuado em mulheres e pacientes com outras comorbidades, como DM, sobrepeso, obesidade, hipertensão não controlada e evento cardiovascular ou ICP prévios. Doze meses após a ICP, houve maior risco de desfechos desfavoráveis em mulheres e em pacientes com evento cardiovascular prévio ou com insucesso no procedimento.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Meliza Goi Roscani Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Distrito de Rubião Júnior, s/nº - 18618- 970 - Botucatu, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/11/09; revisado recebido em 17/06/10; aceito em 15/07/10.
BACKGROUND: There are few data on the factors decreasing quality of life (QoL) in patients with coronary artery disease (CAD) before a percutaneous coronary intervention (PCI). OBJECTIVE: To associate clinical variables with QoL scores in patients with stable CAD before the PCI and with unfavorable outcomes, 12 months after the procedure. METHODS: The present is a longitudinal study of 78 patients (43 men and 35 women), before an elective PCI. The associations between the QoL scores (SF-36 questionnaire) and age, sex, weight, body mass index, diabetes mellitus (DM), arterial hypertension, dyslipidemia, current smoking, previous cardiovascular event or PCI, glycemia control and blood pressure (BP) were analyzed by multivariate logistic regression. We also analyzed the associations between the clinical features and the unfavorable outcomes (death due to any cause, heart failure or nonfatal infarction). The level of significance was set at p < 0.05. RESULTS: The medians of the QoL scores were < 70 percentage in all domains. Female sex, age < 60 years, previous cardiovascular event or PCI, BMI > 25 kg/m², DM and high BP were associated with a higher degree of impairment of at least one QoL score. Female sex (OR: 7.19; 95%CI: 1.55 - 33.36; p = 0.012), previous cardiovascular event (OR: 3.97; 95%CI: 1.01 - 15.66; p = 0.049) and PCI failure (OR: 10.60; 95%CI: 1.83 - 61.46; p = 0.008) were associated with increased risk of combined outcome. CONCLUSION: In the presence of CAD, women and patients with comorbidities present a higher degree of QoL impairment. The unfavorable outcomes 12 months after the PCI are associated with the female sex, previous event or procedure failure.
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Lifestyle and emotional stress are risk factors for cardiovascular diseases that have been emphasized in the literature. Studies have shown a higher incidence of cardiovascular events among the population with depressive symptoms or low scores of quality of life (QoL) indicators. Additionally, patients with established coronary artery disease (CAD) present QoL impairment and high levels of stress, caused by the disease itself, physical limitation and risk of death, closing a vicious circle that intensifies the disease progression1-4. It is believed that, in addition to disease severity, the association of comorbidities, such as diabetes mellitus (DM), arterial hypertension (AH) and obesity, frequently observed in these patients, could represent an aggravating factor for the decline in QoL5.
The global definition of quality of life takes into account the individual's external life conditions and subjective experiences6. IT is not an easy task to quantify quality of life. Several tools have been proposed for that purpose, which have been validated by several studies. The assessment of the health status by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ)7 is one of these methods used to evaluate QoL related to the limitations in activities of daily living caused by the intensity of angina, as well as the satisfaction with the performed treatment. A more comprehensive questionnaire and better applied to patients with chronic diseases, including CAD, is the Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey(SF-36)1,8-10, which has been translated to Brazilian Portuguese and validated in Brazil11.
Norris et al12 evaluated 3,392 patients with CAD, one year after the hemodynamic study, using the SAQ and observed that women, when compared to men, presented QoL impairment regarding several indices, such as lower level of satisfaction with the performed treatment higher frequency of angina episodes and lower physical exercise capacity.
Another study13 showed that women older than 65 years with symptoms of depression presented an unfavorable clinical evolution, with worse prognosis, six months after a cardiovascular event.
In our country, Favorato et al14 described a higher degree of QoL impairment in women with CAD after clinical or surgical treatment or percutaneous coronary intervention (PCI), when compared to men. These results were consistent with the Rita-2 study15, which included a large sample and also identified the female sex as a factor associated with QoL impairment in patients with CAD.
As the national literature has scarce data on this aspect, the objective of the present study was to associate clinical variables and QoL scores in patients with severe and stable CAD, before the PCI and evaluate unfavorable outcomes, 12 months after the procedure.
All procedures were submitted to appreciation and were approved by the Ethics Committee in Research of
A longitudinal, prospective study was carried out in a population of patients referred to undergo PCI. A total of 78 patients of both sexes, older than 18 years and no other age limitations, with a diagnosis of CAD, regardless of a previous diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) and submitted to angioplasty of one or more coronary arteries, during an elective procedure that was scheduled in advance, were included in the study. All agreed to participate and signed the Free and Informed Consent Form. These patients were referred by the regional Cardiology Outpatient Clinics, from August 2004 to June 2006. All patients were submitted to a thorough clinical-cardiological evaluation.
The following exclusion criteria were adopted: 1) hemodynamic instability, characterized by a systolic pressure < 100 mmHg and/or dyspnea at rest, precordial pain at the assessment, severe arrhythmia; 2) patients with a diagnosis of acute ischemic syndrome.
The demographic and clinical variables were: origin, marital status, sex, degree of schooling, occupational status, age, previous history of AMI or other cardiovascular event (acute ischemic syndrome, peripheral artery disease or cerebrovascular accident), diabetes mellitus, arterial hypertension or smoking, number of coronary arteries with severe lesions (> 70% of lumen obstruction), weight, height, body mass index, blood pressure. After the angioplasty, the following variables were considered: coronary artery submitted to the procedure and the result of angioplasty (the success of the procedure was defined as TIMI 3 flow in the artery submitted to PCI).
The laboratory variables were: fasting glycemia, total cholesterol and fractions, triglycerides, urea, serum creatinine, hematocrit and hemoglobin.
The following values were adopted to define the control of risk factors: systolic blood pressure < 140 mmHg and diastolic blood pressure < 90 mmHg (in diabetic patients, these values were decreased to 130 and 80 mmHg, respectively); fasting glycemia
The standard SF-36 questionnaire was applied, always by the same interviewer, at the hospital facility, in a room specially prepared for this purpose, in a calm, silent and private environment. This tool contains 36 items that encompass 8 domains: functional capacity (10 items); physical performance (4 items); pain (2 items); general health status (5 items); vitality (4 items); social aspects (2 items); emotional aspects (3 items) and mental health (5 items). Based on the answers obtained, the QoL scores were calculated, following the literature recommendations6,7,18.
The medians of the score values were considered as reference to categorize the "highest" and "lowest" scores in each aspect.
Twelve months after the angioplasty, contacts by telephone were carried out and the medical files were checked for outcome. Death due to any cause, hospitalization due to heart failure (HF) or nonfatal AMI were considered "unfavorable clinical outcomes".
Mean values, with their respective standard deviations, were calculated for continuous variables with normal distribution. The QoL scores were expressed as medians and interquartile ranges. The univariate exploratory analysis was carried out by Student's
The multivariate logistic regression analysis was applied to identify which clinical features were associated with the categorized QoL score impairment. In this analysis, the "highest" or "lowest" category was considered as the dependent variable in each of the 8 studied items. The following independent variables were categorized and included in the model: sex (male and female), age (
The same analysis was carried out to identify which clinical features were associated with a combined clinical outcome.
In all cases, the level of significance was set at p < 0.05.
Thirty-five patients from the study sample were females and 43 were males.
The significant associations between the several aspects of the QoL scores and the clinical variables were:
Twelve months after the procedure, complete data were obtained regarding 74 individuals. Four cases were excluded due to lack of data in the medical files and failure to establish telephone contact. During this period, 13 of the 74 stents presented re-stenoses identified at a new coronary angiography. New interventions were carried out in 11 vessels.
Seventeen patients presented at least one of the unfavorable clinical outcomes. Five patients died; 7 needed hospitalization due to HF and 10 presented nonfatal AMI.
The female sex (OR: 7.19; 95%CI: 1.55-33.36; p = 0.012), previous cardiovascular event (OR: 3.97; 95%CI 1.01-15.66; p = 0.049) and PCI failure (OR: 10.60; 95%CI: 1.83-61.46; p = 0.008) were associated with increased risk of combined outcome.
The present study aimed at evaluating the factors associated with QoL impairment in patients with severe and stable CAD. The associations between clinical features and unfavorable outcomes after the angioplasty were also analyzed.
The study population was characteristically elderly, overweight and without ideal control of modifiable cardiovascular risk factors. This finding is relevant, considering that such patients already presented target-organ lesions. Lack of ideal BP control was identified in 51.0% of the patients; of glycemia, in 44.0% and of the lipid profile, in 68.0% of the patients. Additionally, 36 cases presented overweight and 14 cases presented obesity.
The difficulty to control all cardiovascular risk factors is often described in the literature19. A survey carried out by Ministry of Health and Pan-American Health Organization, called "Evaluation of the Reorganization Plan for Arterial Hypertension and Diabetes Mellitus Care in Brazil" showed that 36.0% of the surveyed individuals presented BP levels
In the present study sample, the QoL scores were decreased in all items, taking into account the values obtained in normal individuals and described in the literature21-23. The values observed in the present study are similar to those observed by other national authors that evaluated patients with CAD1. The item physical aspects showed to be especially impaired, with 50.0% of the patients presenting a score < 50. Our data do not allow us to conclude on all the causes for this alteration, but they would be in accordance with the study by Spertus et al4, who described disease-related functional status impairment in patients with DAC and symptoms of depression.
The women presented lower functional capacity, in addition to reporting more pain and presenting a higher degree of mental health impairment. There have been reports in the literature showing that women present a higher degree of mental health impairment during the disease24-26. This characteristic might be associated to women's higher capacity of verbalization during the assessment27. It might also be associated with social-cultural factors, which implicate in longer working hours, prejudice and other factors.
It is noteworthy the observation that individuals aged
The other variables associated with QoL score impairment, in fact, reflect the presence of comorbidities or older or more severe CAD. The presence of DM, uncontrolled arterial hypertension, overweight/obesity and repeated cardiovascular events are conditions that contribute to aggravate the health status and affect the individuals' daily activities28.
Therefore, although the results obtained were expected, it is noteworthy the small number of references in the literature that addressed this aspect in the specific case of patients with coronary atherosclerotic disease. Miralda et al26 evaluated patients after myocardial revascularization surgery and observed that the presence of multiple risk factors and the female sex were associated with QoL impairment. In a subsequent study, these authors identified preserved QoL in the patients after angioplasty27.
Differently, the present study did not evaluate the association between QoL scores and outcomes after the angioplasty, as its objective was to assess the QoL score impairment in patients with CAD before the procedure.
One aspect that deserves to be discussed is the possible implication of QoL impairment and depression symptoms on these patients' prognosis. Three physiopathological mechanisms can be involved29. First, the depression might be accompanied by hypercortisolemia, a well-known pro-atherosclerotic component30. Second, depressive individuals might present higher platelet aggregation and pro-inflammatory component release31. Finally, they can also present lower HR variability and decreased vagal tonus, favoring a higher incidence of arrhythmogenic events32,33. There is an increase in blood pressure, vasoconstriction and endothelial dysfunction, thus accelerating atherosclerotic phenomena34,35.
It is noteworthy the observation of a higher risk of combined outcome in women, patients with previous cardiovascular event or PCI failure, even in a relatively small sample, such as this one. Previous events and procedure failure are easy-to-understand factors, considering the fact that they represent a more severe disease. On the other hand, the question of a higher risk for the female sex must be better analyzed, as it is less understood.
Several factors can explain the association between the female sex and a higher risk of unfavorable cardiovascular outcome. In general, women with CAD are older and present a higher number of comorbidities36. Several mechanisms have been implicated, such as the post-menopausal decrease in estrogen secretion. Estrogen is the factor responsible for the delay in the atherosclerotic activity during the fertile age in women, with the increase in HDL levels and cardiovascular protection. An interesting aspect is that women also present a higher risk of QoL impairment.
This observation might suggest that the two phenomena are related. That is, the higher risk of events in women might be associated, in part, to the fact that they present more depressive symptoms and a poorer psychosocial adjustment in the presence of a cardiovascular event11. However, the association between QoL impairment and unfavorable outcomes was not assessed in the present study. That was due to the fact that the PCI was performed after the definition of the scores, which might constitute an interpretation bias. In spite of that, it is noteworthy the evidence that women presenting depressive symptoms and a lower degree of social integration also present a higher risk of unfavorable clinical outcomes in the presence of CAD37,38. Moreover, poor QoL and emotional stress would cause ovarian dysfunction, lower estrogen secretion, neuroendocrine activation and hypercortisolemia, accelerating the atherosclerotic process39,40, closing the vicious circle.
Quality of life is impaired in patients with severe and stable CAD. This impairment is aggravated in women and patients with other comorbidities, such as DM, overweight, obesity, uncontrolled hypertension and previous cardiovascular event or PCI. Twelve months after the PCI, there was a higher risk of unfavorable outcomes in women and patients with previous cardiovascular event or PCI procedure failure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Hay pocas informaciones sobre factores agravantes de la calidad de vida en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), antes de la intervención coronaria percutánea (ICP). OBJETIVOS: Asociar variables clínicas con scores de calidad de vida (ECV) en pacientes con CAC estable, antes de la ICP y con desenlaces desfavorables, 12 meses tras el procedimiento. MÉTODOS: Se trata de estudio longitudinal incluyendo a 78 pacientes (43 varones y 35 mujeres), antes de la ICP electiva. Las asociaciones entre ECV (cuestionario SF-36) y edad, sexo, peso, índice de masa corpórea, diabetes melito (DM), hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo actual, evento cardiovascular o ICP previos, control de glucemia y de la presión arterial se analizaron por medio de regresión logística multivariada. También se analizaron las asociaciones entre estos atributos clínicos y los desenlaces desfavorables (muerte por cualquier causa, insuficiencia cardiaca o infarto no fatal). El nivel de significancia fue p < 0,05. RESULTADOS: Las medianas de los ECV estuvieran abajo de 70 en todos los dominios. Sexo femenino, edad < 60 años, evento cardiovascular o ICP previos, IMC > 25 kg/m², DM y presión arterial elevada se asociaron a mayor perjuicio de, al menos uno de los ECV. Sexo femenino (OR: 7,19; IC95%: 1,55 - 33,36; p = 0,012), evento cardiovascular previo (OR: 3,97; IC95%: 1,01 - 15,66; p = 0,049) y sin éxito en la ICP (OR: 10,60; IC95%: 1,83 - 61,46; p = 0,008) se asociaron con riesgo aumentado de desenlace combinado. CONCLUSIÓN: En la presencia de EAC, mujeres y pacientes con comorbidades tiene mayor perjuicio de la calidad de vida. Los desenlaces desfavorables tras 12 meses de la ICP están asociados con el sexo femenino, evento previo o sin éxito del procedimiento.
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IIFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Estilo de vida y estrés emocional son factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares que tienen merecido destaque en la literatura. Estudios mostraron una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en la población con síntomas depresivos o bajos scores de indicadores de calidad de vida. Además de ello, pacientes con enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) ya instalada presentan calidad de vida perjudicada y nivel elevado de estrés, impuestos por la propia condición de enfermedad, limitación física y riesgo de muerte, cerrando un círculo vicioso que intensifica la progresión de la enfermedad1, 2-4. Se presume que, además de la severidad de la enfermedad, la asociación de comorbidades, como diabetes melito (DM), hipertensión arterial (HA) y obesidad, frecuentemente presentes en estos pacientes, podría representar un agravante en el descenso de la calidad de vida5.
La definición global de calidad de vida tiene en cuenta las condiciones externas de vida y las experiencias subjetivas del individuo6. No es tarea fácil cuantificar la calidad de vida. Para tanto, hay varias propuestas de instrumentos que fueron validadas por diversos estudios. La evaluación del estado de salud por el Cuestionario de Angina de Seattle (CAS)7 es una metodología utilizada para evaluarse la calidad de vida relacionada a las limitaciones en las actividades diarias proporcionadas por la intensidad de la angina, así como la satisfacción con el tratamiento realizado. Un cuestionario más amplio y más bien aplicado a pacientes con enfermedades crónicas, incluyendo la EAC es el
Norris et al12 evaluaron a 3.392 pacientes con EAC, un año después del estudio hemodinámico, utilizando el cuestionario CAS, y observaron que las mujeres, con relación al sexo masculino, presentaron perjuicio en los índices de calidad de vida en varios quesitos, tales como: menor satisfacción con el tratamiento realizado, mayor frecuencia de los episodios de angina y menor capacidad para ejercicio físico.
Otro estudio13 evidenció que mujeres arriba de 65 años y con síntomas depresivos presentaban evolución clínica desfavorable, con empeoramiento pronóstico, 6 meses tras evento cardiovascular.
En nuestro medio, Favorato et al14 describieron perjuicio más acentuado de la calidad de vida en mujeres con EAC, tras tratamiento clínico, quirúrgico o ICP, cuando comparadas a los varones. Estos resultados fueron consistentes con el estudio Rita-215, que incluyó casuística numerosa y que también identificó el género femenino como factor asociado al empeoramiento de la calidad de vida en pacientes con EAC.
Una vez que la literatura nacional es pobre en informaciones sobre dicho aspecto, el objetivo del presente estudio fue asociar variables clínicas y scores de calidad de vida (ECV) en pacientes con EAC severa y estable, antes de la ICP, y evaluar desenlaces desfavorables, 12 meses tras procedimiento.
Todos los procedimientos se sometieron a apreciación, siendo aprobados por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de Botucatu - UNESP (OF.78/2005-CEP). No hubo fuentes de financiación para esta investigación.
Se llevó a cabo estudio prospectivo longitudinal en una población de pacientes enviados para llevar a cabo ICP.
Se incluyeron a 78 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años y sin otros límites de edad, con diagnóstico de EAC, independiente de diagnóstico previo de infarto agudo de miocardio (IAM) y sometidos a angioplastia de una o más arterias coronarias, en procedimiento electivo y marcado con antelación. Todos concordaron con participar y firmaron el formulario de consentimiento informado. Estos pacientes fueron enviados por los ambulatorios regionales de cardiología, en el período de agosto de 2004 a junio de 2006. Todos los pacientes pasaron por evaluación clínica cardiológica completa.
Se adoptaron los siguientes criterios de exclusión: 1 - inestabilidad hemodinámica, caracterizada por presión sistólica menor que 100 mmHg y/o disnea de reposo, dolor precordial en el momento de la evaluación, arritmias severas; 2 - pacientes con diagnóstico de síndrome isquémico agudo.
Las variables demográficas y clínicas fueron: procedencia, situación conyugal, sexo, escolaridad, situación con relación a la ocupación, edad, historia previa de IAM u otro evento cardiovascular (síndrome isquémico agudo, enfermedad arterial periférica, o accidente vascular encefálico), diabetes melito, hipertensión arterial o tabaquismo, número de arterias coronarias con lesión severa (> 70% de obstrucción de luz), peso, altura, índice de masa corpórea, presión arterial. Tras la angioplastia, se consideraron las siguientes variables: arteria coronaria sometida al procedimiento y resultado de la angioplastia (el éxito en el procedimiento se definió como flujo TIMI 3 en la arteria sometida a la ICP).
Las variables laboratoriales fueron: glucemia de ayuno, colesterol total y fracciones, triglicéridos, urea, creatinina sérica, hematocrito y hemoglobina.
Se adoptaron los siguientes valores para definición de control de los factores de riesgo: presión arterial sistólica < 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg (en pacientes diabéticos, estos valores se redujeron para 130 y 80 mmHg, respectivamente); glucemia de ayuno
Se aplicó el cuestionario estándar SF-36, siempre por la misma entrevistadora, en las dependencias del HC, en sala específicamente destinada para este fin, en ambiente calmo, silencioso y privativo. Este instrumento contiene 36 ítems que engloban 8 dominios: Capacidad Funcional (10 ítems); Desempeño Físico (4 ítems); Dolor (2 ítems); Estado General de Salud (5 ítems); Vitalidad (4 ítems); Aspectos Sociales (2 ítems); Aspectos Emocionales (3 ítems); y Salud Mental (5 ítems). A partir de las respuestas obtenidas, se calcularon los scores de calidad de vida, según la recomendación de la literatura6, 7, 18.
Las medianas de los valores de los scores se tomaron como referencia para categorización de los scores "mayores" y "menores", en cada aspecto.
Tras 12 meses de la realización de la angioplastia, fueron realizados contactos por teléfono y consultas a los prontuarios médicos para el registro de desenlaces. Se llevaron a cabo como "desenlaces clínicos desfavorables": defunción por cualquier causa, internación por insuficiencia cardiaca (IC) o IAM no fatal.
Se calcularon los valores promedios, con las respectivas desviaciones-estándares para variables continuas y con distribución normal. Los ECV fueron expresos como medianas y amplitudes intercuartilicas. El análisis exploratorio univariado se efectuó por medio de las pruebas "t" de
El análisis de regresión logística multivariada se aplicó para identificar cuales atributos clínicos estuvieron asociados a perjuicio de los ECV categorizados. En este análisis, se asume como variable dependiente la categoría "mayor" o "menor", en cada uno de los 8 quesitos estudiados. Las siguientes variables independientes fueron categorizadas e incluidas en el modelo: sexo (masculino y femenino), edad (
El mismo análisis se efectuó para identificar cuales atributos clínicos se asociaron con desenlace clínico combinado.
En todos los casos, el nivel de significancia adoptado fue p < 0,05.
Treinta y cinco pacientes de la casuística estudiada eran del sexo femenino y 43 del sexo masculino. En la
En la
Las asociaciones significantes entre los diversos aspectos de los ECV y las variables clínicas fueron:
1 - Capacidad Funcional: edad
2 - Aspectos Físicos: la única variable asociada de forma independiente a menor ECV fue la presencia de evento cardiovascular previo (OR: 3,7; IC95%: 1,2-11,4; p = 0,02).
3 - Dolor: solamente el sexo masculino se evidenció como factor protector y asociado a scores mayores en este quesito (OR: 0,26; IC95%: 0,08-0,78; p = 0,017).
4 - Estado General de Salud: la presencia de DM y evento cardiovascular previo se asociaron de forma significante al perjuicio adicional de la calidad de vida (OR: 11,2; IC95%: 1,29-97,8; p = 0,028 y OR: 5,6; IC95%: 1,4-22,7; p = 0,015, respectivamente).
5 - Vitalidad: ninguna de las variables incluidas en el modelo de regresión logística se asoció de forma independiente con perjuicio adicional del score, en la muestra estudiada.
6 - Aspectos Sociales: ICP previa se asoció con scores menores (OR: 10,3; IC95%5: 3,9-33,1; p = 0,001).
7 - Aspectos Emocionales: no se identificó cualquier variable clínica contribuyendo de forma significante al cambio de este score.
8 - Salud Mental: sexo masculino se asoció con menor riesgo de reducción de este dominio (OR: 0,21; IC95%: 0,06-0,71; p = 0,01). ICP previa y sobrepeso/obesidad contribuyeron al perjuicio de esta variable (OR: 3,3; IC95%: 1,08-10,07; p = 0,035 y OR: 4,3; IC95%: 1,19-15,85; p = 0,02, respectivamente).
Doce meses tras el procedimiento, se obtuvieron las informaciones completas referentes a 74 individuos. Cuatro casos se excluyeron por la falta de datos en los prontuarios médicos y por la indisponibilidad del contacto telefónico. En este período, 13 de los 74
Diecisiete pacientes presentaron, uno de los desenlaces clínicos desfavorables como mínimo. Cinco pacientes murieron, 7 necesitaron internación debido a IC, 10 presentaron IAM no fatal.
El sexo femenino (OR: 7,19; IC95%: 1,55 - 33,36; p = 0,012), evento cardiovascular previo (OR: 3,97; IC95%: 1,01 - 15,66; p = 0,049) y sin éxito en la ICP (OR: 10,60; IC95%: 1,83 - 61,46; p = 0,008) se asociaron con riesgo aumentado de desenlace combinado.
El presente estudio tuvo por objeto evaluar los factores asociados con perjuicio de la calidad de vida en pacientes con enfermedad arterial coronaria severa y estable. También se analizaron las asociaciones entre atributos clínicos y desenlaces desfavorables tras la angioplastia.
La población incluida era característicamente adulta mayor, con sobrepeso y sin control ideal de factores de riesgo cardiovascular cambiables. Este hallazgo es relevante, teniendo en vista que dichos pacientes ya presentaban lesión de órgano-blanco. Se identificó falta de control ideal de la presión arterial en un 51% de los pacientes, de la glucemia en un 44% y del perfil lipídico en el 68%. Además de esto, se identificaron a 36 casos con sobrepeso y 14 casos con obesidad.
Esta dificultad para controlar todos los factores de riesgo cardiovascular es frecuentemente descrita en la literatura19. En un levantamiento realizado por el Ministerio de la Salud y Organización Panamericana de Salud, intitulado "Evaluación del Plan de Reorganización de Atención a Hipertensión Arterial y al
En la casuística evaluada en este estudio, los ECV se revelaron disminuidos en todos los quesitos, llevándose en cuenta los valores obtenidos en individuos normales y descritos en la literatura21-23. Los valores observados son similares a los observados por otros autores nacionales que evaluaron a pacientes con EAC1. Especialmente, el quesito Aspectos Físicos estuvo muchísimo perjudicado, con el 50% de los pacientes presentando score abajo de 50. Nuestros datos no permiten concluir sobre todas las causas de esta alteración, sin embargo estarían acorde al estudio de Spertus et al.4, que describieron perjuicio del estado funcional relacionado a la enfermedad en pacientes con CAD y síntomas depresivos.
Las mujeres presentaron menor capacidad funcional, además de referir más dolor y tener la salud mental perjudicada. Hay relatos en la literatura de que, durante la experiencia de la enfermedad, las mujeres tienen mayor compromiso de la salud mental24-26. Puede ser que esta característica esté asociada a la mayor capacidad de verbalización de las mujeres, durante la evaluación27. También puede estar asociada a factores socioculturales que implican en mayor jornada de trabajo, prejuicios y otros factores.
Fue sorprendente la observación de que individuos con edad mayor o igual a 60 años refirieron mejor Capacidad Funcional. Una posible explicación para este resultado puede ser el mayor impacto que la enfermedad físicamente limitante causa en los individuos más jóvenes. Es decir, pacientes previamente más activos, cuando comparados con pacientes ya aposentados y menos activos, pueden experimentar mayor dificultad con la imposición de reposo o incapacidad para el trabajo.
Las demás variables asociadas con prejuicio de los ECV, de hecho, reflejan la presencia de comorbidades o enfermedad coronaria más antigua o más severa. La presencia de DM, hipertensión arterial no controlada, sobrepeso/obesidad y eventos cardiovasculares repetidos son condiciones que contribuyen al empeoramiento de salud y afectan las actividades cotidianas de los individuos28. Así, aunque los resultados obtenidos se esperan, llamó la atención el pequeño número de referencias en la literatura que abordaran dicho aspecto en el caso específico de pacientes con la enfermedad aterosclerótica coronaria. Miralda et al.26 evaluaron a pacientes tras cirugía de revascularización miocárdica y encontraron que la presencia de múltiples factores de riesgo y el sexo femenino estaban relacionados a perjuicio de la calidad de vida. En publicación posterior, estos autores identificaron calidad de vida preservada en los pacientes tras la angioplastia27.
Diferentemente, en nuestro estudio no evaluó la asociación de los scores de calidad de vida con desenlaces tras la angioplastia, ya que tuvo por objeto evaluar el perjuicio de la calidad de vida en pacientes con EAC antes del procedimiento.
Un aspecto que merece discusión es la posible implicación del perjuicio de la calidad de vida y síntomas depresivos en el pronóstico de estos pacientes. Tres mecanismos fisiopatológicos pueden estar implicados29. Primeramente, la depresión se puede seguir de hipercortisolemia, componente pro-aterosclerótico ya bien conocido30. En segundo lugar, individuos depresivos pueden presentar mayor agregación plaquetaria y liberación de componente pro-inflamatorios31. Finalmente, pueden también presentar menor variabilidad de la frecuencia cardíaca y tono vagal disminuido, favoreciendo la mayor incidencia de eventos arritmogénicos32, 33. Hay aumento de la presión arterial, vasoconstricción y disfunción endotelial, acelerando fenómenos ateroscleróticos34,35.
Fue relevante la observación de mayor riesgo de desenlace combinado en mujeres, pacientes con evento cardiovascular previo o sin éxito en la ICP, aun en una casuística relativamente pequeña como ésta presentada. Evento previo y sin éxito en el procedimiento son factores de fácil entendimiento, visto que reflejan la enfermedad más severa. Por otro lado, la cuestión de mayor riesgo en mujeres se debe analizar mejor, ya que es menos comprendida.
Hay diversos factores que pueden explicar la asociación del sexo femenino al mayor riesgo de desenlace cardiovascular desfavorable. En general, las mujeres con EAC son más añosas y presentan mayor número de comorbidades36. Diversos mecanismos se vienen implicando, como la disminución de secreción de estrógeno en la pos-menopausia. El estrógeno es el factor responsable del retraso de la actividad aterosclerótica durante la edad fértil, con aumento de los niveles del HDL y protección cardiovascular.
Un aspecto interesante es que las mujeres también presentaron mayor riesgo de perjuicio de calidad de vida. Esta observación podría sugerir que los dos fenómenos están relacionados. Es decir, el mayor riesgo de eventos en mujeres podría estar asociado, en parte, al hecho presentar más síntomas depresivos y con ajuste sicosocial más pobre frente a un evento cardiovascular11. Sin embargo, la asociación entre perjuicio de la calidad de vida y desenlaces desfavorables no se evaluó en el presente estudio. Esto se dio porque la ICP se llevó a cabo tras la definición de los scores, lo que podría constituirse en sesgo de interpretación. A pesar de ello, merece la pena recordar las evidencias de que mujeres con menor convivio y integración social y síntomas depresivos tienen mayor el riesgo de desenlaces clínicos desfavorables en la presencia de EAC37, 38. Además de ello, mala calidad de vida y estrés emocional producirían disfunción ovárica, menor secreción estrogénica, activación neuroendocrina e hipercortisolemía, acelerando el proceso aterosclerótico39, 40 y cerrando el ciclo vicioso.
La calidad de vida se encuentra perjudicada en pacientes con EAC severa y estable. Este perjuicio se acepta en mujeres y pacientes con otras comorbidades, como DM, sobrepeso, obesidad, hipertensión no controlada y evento cardiovascular o ICP previos. Doce meses tras la ICP, hubo mayor riesgo de desenlaces desfavorables en mujeres y en pacientes con evento cardiovascular previo o sin éxito en el procedimiento.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.