FUNDAMENTO: O volume de placa (VP) está relacionado a eventos cardiovasculares maiores (ECVM) após o implante de stents coronarianos. OBJETIVO: Avaliar a associação entre o VP antes do procedimento avaliado por angiografia e desfechos clínicos. MÉTODOS: Trata-se de estudo de coorte prospectivo incluindo pacientes submetidos a implante de stents coronarianos em um centro de referência. O VP antes do implante do stent foi avaliado pela fórmula descrita por Giugliano (Am J Cardiol 2005; 95:173): VP = À X (comprimento da lesão) X [(diâmetro do vaso/2)² - (diâmetro luminal mínimo/2)²]. Os ECVM foram registrados no seguimento clínico de um ano e análise de regressão linear múltipla foi realizada para identificar os preditores de eventos. RESULTADOS: A amostra estudada consistiu em 824 pacientes, com idade média de 60 ± 11 anos, sendo 70,0% do gênero masculino. O diabete melito estava presente em 21,0% e o comprometimento triarterial em 12,0%. O diâmetro médio de referência foi de 3,3 ± 3,2 mm, a média do comprimento da lesão foi de 10,2 ± 4,7 mm e a média da estenose residual foi de 1,0% ± 12,0%. Os pacientes com ECVM apresentaram VP maior do que aqueles sem eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Outras variáveis associadas com ECVM na análise univariada foram comprometimento triarterial, IAM, diâmetro do vaso e comprimento da lesão tratada. O VP manteve a associação significativa com ECVM após ajuste para as variáveis descritas e diabete melito. CONCLUSÃO: O volume da placa do ateroma antes do implante do stent foi maior nos pacientes que apresentaram ECVM no seguimento clínico em um ano, independentemente de outros preditores de eventos.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
As intervenções coronarianas percutâneas (ICP) são o principal método de revascularização miocárdica na prática clínica atual1. Com o objetivo de estimar o risco e a evolução clínica desses pacientes, vários modelos de predição de risco e sucesso terapêutico têm sido testados2-6. No entanto, a avaliação prognóstica de tais pacientes é limitada pela baixa acurácia preditiva dos modelos e escores de risco disponíveis atualmente3-6. Tal fato sugere a necessidade de identificação de novas características clínicas e angiográficas, associadas a eventos cardiovasculares maiores (ECVM), no seguimento clínico de longo prazo em pacientes submetidos a ICP.
Estudos avaliando quantidade, área, consistência e volume da placa aterosclerótica coronariana, tanto por cineangiocoronariografia quanto por ultrassonografia intravascular (IVUS), têm sido realizados7-13 e mostram que o montante da placa, tanto pré quanto pós-ICP, pode desempenhar valor prognóstico na evolução da doença e nos desfechos14-18. Embora a avaliação da placa aterosclerótica por IVUS seja um dos métodos com maior sensibilidade para sua avaliação, esta tecnologia tem custo elevado, não está disponível em diversos centros e não pode ser utilizada em lesões subtotais sem pré-dilatação com balão19-21.
A avaliação do volume da placa por uma estimativa com base na angiografia foi recentemente descrita22. Entretanto, a influência do volume da placa aterosclerótica avaliada por angiografia na evolução clínica de pacientes submetidos ao implante de
Estudo de coorte prospectivo, no qual pacientes submetidos à ICP com
O estudo foi aprovado pelo conselho de ética institucional e os participantes assinaram o termo de consentimento.
A hipertensão arterial sistêmica foi considerada presente quando o paciente relatava história prévia ou estava em uso de drogas anti-hipertensivas. O diabete melito e a dislipidemia foram definidos como história prévia ou uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ou estatina, respectivamente. História familiar foi definida pela ocorrência de IAM ou morte súbita paterna (< 45 anos) ou materna (< 55 anos). Angina estável foi definida como a estabilidade do padrão de desencadeamento da dor nos últimos dois meses antes do procedimento. Angina instável foi definida como a piora da intensidade e/ou frequência do padrão de angina nos últimos dois meses antes do procedimento, com ou sem dor torácica em repouso. Infarto agudo do miocárdio (IAM) como indicação para o implante de
Os pacientes estavam recebendo aspirina e tienopiridínicos por ocasião da ICP. Foram administrados
Sucesso clínico dos procedimentos foi definido como fluxo coronariano TIMI 3 e estenose residual < 30,0% após implantação do
Todas as análises angiográficas foram executadas com angiografia quantitativa (
O volume da placa aterosclerótica foi calculado pela fórmula proposta por Giugliano e cols.22: VP = π X (Comprimento da Lesão) X [(DRV/2)2 - (DLM/2)2]. Considerou-se π = 3,14; DRV = diâmetro de referência do vaso em mm; DLM = diâmetro luminal mínimo em mm.
Os pacientes foram acompanhados durante um ano por avaliação clínica em consultório, contato com o médico responsável ou entrevista por telefone. O controle angiográfico foi realizado na suspeita de isquemia miocárdica recorrente.
O desfecho primário do estudo foi uma combinação de ECAM incluindo morte relacionada a causas cardíacas, infarto agudo do miocárdio (IAM), cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e revascularização percutânea do vaso-alvo (RVA) até um ano após o procedimento inicial de implante do
As variáveis categóricas foram expressas em percentis e as variáveis contínuas conforme sua média ± desvio-padrão (DP). As diferenças entre os dois grupos estudados foram avaliadas pelo qui-quadrado (variáveis categóricas) e pelo teste t (variáveis contínuas). A sobrevida livre de ECAM durante o período de acompanhamento de um ano foi analisada e a diferença entre as curvas de sobrevida foi avaliada pelo método de
Análise multivariada por regressão linear múltipla foi realizada para identificar os preditores de ECAM em um ano. As variáveis incluídas no modelo foram associadas com ECAM na análise univariada (volume da placa, extensão da lesão, diâmetro de referência, IAM e comprometimento triarterial) ou com significância biológica demonstrada em estudos prévios (diabete melito, extensão da lesão, diâmetro de referência, IAM e comprometimento triarterial).
Para todos os testes realizados, foram consideradas estatisticamente significativas as associações com p < 0,05.
Neste estudo, 824 pacientes submetidos ao implante de 891
As características clínicas estão apresentadas na
A avaliação angiográfica demonstrou que o diâmetro médio do vaso estudado foi de 3,3 ± 0,32 mm, a extensão média da lesão que sofreu intervenção era de 10,2 ± 4,7 mm, e o percentual da estenose residual pós-
O volume da placa aterosclerótica antes do procedimento foi significativamente maior nos indivíduos que, um ano após a intervenção percutânea, apresentaram o desfecho composto de ECAM em comparação àqueles sem eventos (93 ± 43 mm3 x 85 ± 46 mm3; p = 0,03). Tal resultado ocorreu independentemente das demais variáveis analisadas no modelo de análise multivariada (diâmetro de referência, extensão da lesão, comprometimento triarterial, diabete melito e IAM) (
Nossos resultados demonstram que os indivíduos que apresentaram eventos cardiovasculares maiores (ECAM), no período de um ano após implante de
O ultrassom intracoronariano é um método mais acurado do que a angiografia para avaliação do volume de placa aterosclerótica13,19; mas não está disponível em todos os centros e agrega custos aos procedimentos. Além disso, em estenoses subtotais não é possível a introdução do cateter de ultrassom sem prévia dilatação com balão, o que inviabiliza a avaliação acurada das estenoses mais severas. Para testar a hipótese da associação entre o volume da placa pré-procedimento e eventos no seguimento, a exclusão das estenoses mais severas representaria um viés significativo, já que estes seriam os casos nos quais uma maior incidência de eventos seria esperada.
A avaliação da placa aterosclerótica por angiografia utilizada no presente estudo foi descrita por Giuliano e cols.22 e não apresenta as limitações descritas acima. A fórmula matemática proposta estima o volume da placa com base no diâmetro de referência, diâmetro luminal mínimo e extensão da lesão. Em nosso estudo, o volume de placa avaliado pela angiografia apresentou valor preditivo independente para eventos cardiovasculares, sendo que o risco ajustado por análise multivariada foi de 1,04 (IC = 1,02 - 1,07).
Embora um risco adicional de 4,0% possa ser considerado limítrofe, é importante considerar que a variável "volume da placa" foi expressa em milímetros cúbicos, variando entre 93 ± 43 mm3 e 85 ± 46 mm3 em cada grupo. Portanto, o aumento de 4,0% de risco refere-se a cada milímetro cúbico de placa, que é muito inferior ao desvio-padrão de cada grupo. Se tal variável tivesse sido utilizada conforme incrementos de 10 mm3; por exemplo, teríamos um aumento de 40,0% no risco.
Nessa tendência, Prati e cols.18 descreveram a relação direta e significativa entre o montante da placa - avaliado por angiografia - e o volume da mesma avaliada por IVUS com a intensidade de proliferação neointimal. Achados semelhantes, correlacionando o percentual de área da placa residual e reestenose, foram descritos nos estudos OARS25; ABACAS26 e GUIDE II27. Berry e cols.13; comparando achados angiográficos e ultrassonográficos de 525 indivíduos, mostraram correlação significativa na mensuração do volume da placa pelos dois métodos. No mesmo trabalho, demonstrou-se que os indivíduos com evolução angiográfica da doença tinham maiores medidas volumétricas de placa por IVUS.
Em nosso estudo, não foram explorados os mecanismos responsáveis pela associação entre o volume da placa aterosclerótica pré-procedimento e a incidência de eventos clínicos. Uma possível explicação poderia estar relacionada a um maior conteúdo de ateroma e células inflamatórias nas artérias com ateromas mais volumosos. A reestenose e a necessidade de novas revascularizações do vaso-alvo são os principais eventos após as ICP, e a associação entre a proliferação neointimal e os fenômenos inflamatórios é bem conhecida28,29.
As implicações clínicas da associação entre o volume de placa pré-procedimento e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes submetidos a ICPs com
Nosso grupo desenvolveu e validou um escore de pontos para avaliação de eventos, no qual foi possível identificar subgrupos de alto e baixo risco para novas revascularizações do vaso-alvo6. A avaliação angiográfica do volume de placa poderia ser uma nova variável a ser incluída em algoritmos de estratificação de risco, considerando que a acurácia diagnóstica de tais modelos é relativamente limitada.
Outro aspecto importante é se o volume de placa também seria preditivo de eventos em pacientes submetidos ao implante de
Em conclusão, demonstramos que o volume da placa aterosclerótica avaliado antes do implante de
Limitações inerentes ao delineamento do estudo devem ser consideradas e incluem falta de randomização, cegamento e seguimento a longo prazo. Ensaios clínicos randomizados comparando essa técnica de avaliação da placa aterosclerótica coronariana às convencionais atualmente disponíveis tornam-se essenciais para a consolidação e validação deste método diagnóstico e prognóstico da doença arterial coronariana.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Alexandre Schaan de Quadros Av. Princesa Isabel, 370 - Santana 90620-000 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/10/09; revisado recebido em 23/06/10; aceito em 06/07/10.
BACKGROUND: Plaque volume (PV) is related to major cardiovascular events (MACE) after coronary stent implantation. OBJECTIVE: To evaluate the association between PV before the procedure evaluated by angiography and clinical outcomes. METHODS: This is a prospective cohort study of patients undergoing coronary stent implantation in a referral center. PV before the stent implantation was evaluated by the formula described by Giugliano (Am J Cardiol 2005, 95:173): VP = À X (lesion length) X [(vessel diameter/2)² - (minimum luminal diameter/2)²]. The MACE were registered at clinical follow-up of one year and multiple linear regression analysis was performed to identify predictors of events. RESULTS: The sample consisted of 824 patients, mean age 60 ± 11 years, 70.0% were male. Diabetes mellitus was present in 21.0% and triple vessel involvement in 12.0%. Average reference diameter was 3.3 ± 3.2 mm, average lesion length was 10.2 ± 4.7 mm and mean residual stenosis was 1.0% ± 12.0%. Patients with MACE had higher PV than those without events (92.84 ± 42.85 vs 85 ± 46.85, p = 0.03). Other variables associated with MACE in the univariate analysis were triple vessel involvement, myocardial infarction, vessel diameter and length of the lesion treated. PV maintained a significant association with MACE after adjusting for the variables described and diabetes mellitus. CONCLUSION: The volume of atheromatous plaque before stenting was higher in patients with MACE on clinical follow-up in one year, regardless of other predictors of events.
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Percutaneous coronary interventions (PCI) are the primary method of myocardial revascularization in current clinical practice1. Aiming to estimate the risk and clinical outcome of these patients, various models of risk prediction and therapeutic success have been tested2-6. However, the prognostic evaluation of such patients is limited due to the low predictive accuracy of models and risk scores currently available3-6. This suggests the need to identify new clinical and angiographic characteristics associated with major cardiovascular events (MACE) in long-term clinical follow-up in patients undergoing PCI.
Studies evaluating the quantity, area, consistency and volume of coronary atherosclerotic plaque, both by angiography and by intravascular ultrasound (IVUS), have been performed7-13 and reveal that the amount of plaque, both pre and post-PCI may play a prognostic value in disease progression and outcomes14-18. Although the evaluation of atherosclerotic plaque by IVUS is one of the most sensitive methods for evaluation, this technology is costly, and is not available in several centers and cannot be used in subtotal lesions without predilatation with balloon19-21.
The assessment of plaque volume by an estimate based on angiography has been recently described22. However, the influence of atherosclerotic plaque volume assessed by angiography on clinical outcomes in patients undergoing coronary stent implantation has not been studied and is purpose of this study.
A prospective cohort study in which patients undergoing PCI with coronary stents, from Apr/1997 to Dec/2001 in our institution were considered for inclusion. We excluded patients with cardiogenic shock, implantation of intra-aortic balloon or those with residual stenosis > 30.0% after stent implantation. Clinical, angiographic characteristics, data on procedures and in-hospital complications were prospectively recorded in the Access database.
The study was approved by the Institutional Ethics Board and participants signed a consent form.
Hypertension was considered present when the patient reported history or was taking antihypertensive drugs. Diabetes mellitus and dyslipidemia were defined as previous history or use of oral hypoglycemic agents or insulin, or statins, respectively. Family history was defined by the occurrence of AMI or sudden death by the father (< 45 years) or by the mother (< 55 years). Stable angina was defined as a stable pattern of onset of pain in the last two months before the procedure. Unstable angina was defined as worsening of the intensity and/or frequency of the pattern of angina in the last two months before the procedure, with or without chest pain at rest. Acute myocardial infarction (AMI) as an indication for stent implantation was defined as chest pain and ST-segment elevation requiring immediate revascularization of the infarct-related artery.
The patients were receiving aspirin and thienopyridine upon the PCI. Intravenous bolus of unfractionated heparin were administered to achieve an ACT > 300 seconds, and intracoronary nitroglycerin was administered prior to angiography. The procedures for stent implantation were performed as described in literature23; and conventional stents were implanted in all cases.
The clinical success of the procedure was defined as coronary flow TIMI 3 and residual stenosis < 30.0% after stent implantation, without occurrence of death, myocardial infarction or emergency coronary artery bypass grafting. Acute myocardial infarction was defined as elevation of creatine kinase MB fraction (CK-MB)> 3 times the upper limit of normality or development of new pathological Q waves on electrocardiogram.
All analyzes were performed with angiographic quantitative coronary angiography (Siemens Axiom Artis, Munich, Germany). The diameter of the target vessel was defined as the average diameter of the segments proximal and distal to the lesion. The severity of stenosis was measured in two orthogonal projections. Longer lesions were considered as a single lesion only when a segment < 10 mm in length was between them. The stenoses were classified according to criteria established by the American College of Cardiology (ACC)24; and complex lesions were defined as those of type B2/C.
Artherosclerotic plaque volume was calculated by the formula proposed by Giugliano et al22: VP = π X (lesion length) X [(DRV/2)2 - (MLD/2)2]. We considered π = 3.14, DRV = reference vessel diameter in mm, MLD = minimal luminal diameter in mm.
Patients were followed for one year by clinical evaluation in the office, contact with the responsible physician or phone interview. Angiographic control was performed for suspected recurrent myocardial ischemia.
The primary outcome of this study was a combination of MACE including death related to cardiac causes, myocardial infarction (AMI), coronary artery bypass grafting (CABG) and percutaneous revascularization of the target vessel (TVR) within one year after the initial procedure of stent implantation.
Categorical variables were expressed as percentages and continuous variables as the mean ± standard deviation (SD). The differences between the two groups were evaluated by chi-square (categorical variables) and t test (continuous variables). Survival free of MACE during follow-up period of one year was analyzed and the difference between survival curves was evaluated by log-rank test.
Multivariate analysis by multiple linear regression was performed to identify predictors of MACE in one year. The variables included in the model were associated with MACE in the univariate analysis (plaque volume, lesion length, reference diameter, AMI, and triple vessel involvement) or with biological significance demonstrated in previous studies (diabetes mellitus, lesion length, reference diameter, AMI, and triple vessel involvement).
For all tests associations with p < 0.05 were considered statistically significant.
In this study, 824 patients who underwent implantation of 891 stents met the inclusion criteria and were followed for one year post-PCI.
The clinical characteristics are presented in
The angiographic evaluation showed that the average diameter of the vessel studied was 3.3 ± 0.32 mm, the mean length of the lesion that suffered intervention was 10.2 ± 4.7 mm, and the percentage of residual stenosis after stent implantation was 1 ± 12.0% (
The artherosclerotic plaque volume before the procedure was significantly higher in individuals who, one year after PCI, showed an outcome consisting of MACE compared to those without events (93 ± 43 x 85 mm3 ± 46 mm3, p = 0.03) . This result was irrespective of other variables analyzed in the multivariate analysis model (reference diameter, lesion length, triple vessel involvement, diabetes mellitus and myocardial infarction) (
Our results demonstrate that individuals who had major cardiovascular events (MACE) within one year after stent implantation, plaque volume had before the procedure significantly greater than those individuals who showed no events in the same period. This result was maintained independent of other predictors of events after percutaneous coronary intervention, as demonstrated by multivariate analysis.
The intracoronary ultrasound is more accurate than angiography for assessment of artherosclerotic plaque volume13,19; but it is not available in all centers and adds costs to the procedures. Besides this, in subtotal stenosis it is not possible to introduce the ultrasound catheter without prior balloon dilatation, which prevents the accurate evaluation of more severe stenosis. To test the hypothesis of association between the plaque volume before the procedure and events in the follow-up period, the exclusion of more severe stenoses would represent a significant bias, since these are the cases in which a higher incidence of events would be expected.
The assessment of atherosclerotic plaque by angiography, as used in this study, was described by Giuliano et al22 and does not have the limitations described above. The mathematical formula proposed estimates the plaque volume based on the reference diameter, minimal luminal diameter and lesion length. In our study, the plaque volume assessed by angiography presented an independent predictive value for cardiovascular events, and the risk adjusted by multivariate analysis was 1.04 (CI = 1.02 to 1.07).
Although an excess risk of 4.0% may be considered borderline, it is important to consider that the variable "plaque volume" was expressed in cubic millimeters, ranging from 93 ± 43 mm3 and 85 ± 46 mm3 in each group. Therefore, the 4.0% increase of risk refers to each cubic millimeter of plaque, which is much lower than the standard deviation of each group. If this variable had been used as increments of 10 mm3; for example, we would have a 40.0% increase in risk.
In this trend, Prati et al18 described the significant direct relationship between the plaque - assessed by angiography - and the same volume assessed by IVUS with the intensity of neointimal proliferation. Similar findings correlating the percentage area of residual plaque and restenosis have been described in the studies OARS25; ABACAS26 and GUIDE II27. Berry et al13 compared angiographic and ultrasound findings of 525 patients, revealing significant correlation in the measurement of plaque volume by both methods. The same study reported that individuals with angiographic evolution of the disease had greater plaque volume measurements by IVUS.
In our study, we did not explore the mechanisms responsible for the association between artherosclerotic plaque volume before the procedure and the incidence of clinical events. A possible explanation could be related to a higher content of atheroma and inflammatory cells in the arteries with bulkier atheroma. Restenosis and the need for new revascularizations of the target vessel are the main events after PCI, and the association between neointimal proliferation and inflammatory phenomena is well known28,29.
The clinical implications of the association between plaque volume before the procedure and the risk of cardiovascular events in patients undergoing PCIs with stent refer to the stratification of long-term risk in this clinical scenario, as discussed by many previous studies2-6,27,30-33. In most studies, the predictors of new events were diabetes mellitus, reference vessel diameter and lesion length treated.
Our group developed and validated a score system for evaluation of events in which it was possible to identify subgroups of high and low risk for new revascularizations of target-vessel6. The angiographic assessment of plaque volume could be a new variable to be included in risk stratification algorithms, considering that the diagnostic accuracy of such models is relatively limited.
Another important aspect is that the plaque volume would also be predictive of events in patients undergoing implantation of drug-eluting stents, which have been used with increasing frequency in recent years. The capacity of these new devices in reducing intimal hyperplasia that occurs after vascular damage imposed by the stent or balloon, provided a significant reduction in the rates of restenosis and revascularization of target-vessel34,35; and the predictors of cardiovascular events in patients treated with drug-eluting stents are similar to those who received conventional stents36-38. However, to show an additional predictive value of the plaque volume to known predictors in patients treated with drug-eluting stents would require a much larger number of patients than the present study, since the incidence of events with drug-eluting stents is much smaller.
In conclusion, we demonstrated that the atherosclerotic plaque volume assessed before stenting by an angiographic method was associated with cardiovascular events in the long term. These results may be used for subsequent evaluations, to investigate whether the plaque volume may increase the diagnostic accuracy of risk stratification algorithms already established, and whether this association also occurs in patients treated with drug-eluting stents.
Limitations in study design should be considered and include lack of randomization, blinding, and long-term follow-up. Randomized trials comparing this technique for assessment of atherosclerotic plaque with the conventional techniques currently available are becoming essential for the consolidation and validation of this method for diagnosis and prognosis of coronary artery disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: El volumen de placa (VP) está relacionado a eventos cardiovasculares mayores (ECVM) tras implantación de stentscoronarios. OBJETIVOS: Evaluar la asociación entre el VP antes del procedimiento evaluado por angiografía y desenlaces clínicos. MÉTODOS: Se trata de estudio de cohorte prospectivo que incluye a pacientes sometidos a implantación de stentscoronarios en un centro de referencia. El VP antes de la implantación del stent se evaluó por la fórmula descrita por Giugliano (Am J Cardiol 2005; 95:173): VP = Π X (longitud de la lesión) X [(diámetro del vaso/2)² - (diámetro luminal mínimo/2)²]. Los ECVM fueron registrados en el seguimiento clínico de un año y análisis de regresión lineal múltiple se llevó a cabo para identificar los predictores de eventos. RESULTADOS: La muestra estudiada consistió en 824 pacientes, con edad promedio de 60 ± 11 años, con el 70% del género masculino. El diabetes melito estaba presente en el 21,0% y el compromiso triarterial en el 12%. El diámetro medio de referencia fue de 3,3 ± 3,2 mm, la media del longitud de la lesión fue de 10,2 ± 4,7 mm y la media de la estenosis residual fue del 1% ± 12%. Los pacientes con ECVM presentaron VP mayor que aquellos sin eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Otras variables asociadas con ECVM en el análisis univariado fueron el compromiso triarterial, el IAM, el diámetro del vaso y longitud de la lesión tratada. El VP mantuvo la asociación significativa con ECVM tras ajuste para las variables descritas y diabetes melito. CONCLUSIÓN: El volumen de la placa del ateroma antes de la implantación del stent fue mayor en los pacientes que presentaron ECVM en el seguimiento clínico en un año, independientemente de otros predictores de eventos.
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OBJETIVOS: Evaluar la asociación entre el VP antes del procedimiento evaluado por angiografía y desenlaces clínicos.
MÉTODOS: Se trata de estudio de cohorte prospectivo que incluye a pacientes sometidos a implantación de
RESULTADOS: La muestra estudiada consistió en 824 pacientes, con edad promedio de 60 ± 11 años, con el 70% del género masculino. El diabetes melito estaba presente en el 21,0% y el compromiso triarterial en el 12%. El diámetro medio de referencia fue de 3,3 ± 3,2 mm, la media del longitud de la lesión fue de 10,2 ± 4,7 mm y la media de la estenosis residual fue del 1% ± 12%. Los pacientes con ECVM presentaron VP mayor que aquellos sin eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Otras variables asociadas con ECVM en el análisis univariado fueron el compromiso triarterial, el IAM, el diámetro del vaso y longitud de la lesión tratada. El VP mantuvo la asociación significativa con ECVM tras ajuste para las variables descritas y diabetes melito.
CONCLUSIÓN: El volumen de la placa del ateroma antes de la implantación del stent fue mayor en los pacientes que presentaron ECVM en el seguimiento clínico en un año, independientemente de otros predictores de eventos
Las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) son el principal método de revascularización miocárdica en la práctica clínica actual1. Con el objetivo de estimar el riesgo y la evolución clínica de estos pacientes, varios modelos de predicción de riesgo y éxito terapéutico se vienen probando2-6. Sin embargo, la evaluación pronóstica de dichos pacientes es limitada por la baja exactitud predictiva de los modelos y scores de riesgo disponibles actualmente3-6. Dicho hecho sugiere la necesidad de identificación de nuevas características clínicas y angiográficas, asociadas a eventos cardiovasculares mayores (ECVM), en el seguimiento clínico de largo plazo en pacientes sometidos a ICP.
Se vienen realizando estudios que evalúan la cantidad, área, consistencia y el volumen de la placa aterosclerótica coronaria, tanto por cineangiocoronariografía como por ultrasonido intravascular (IVUS)7-13 y revelan que el monto de la placa, tanto pre como pos ICP, puede desempeñar valor pronóstico en la evolución de la enfermedad y en los desenlaces14-18. Aunque la evaluación de la placa aterosclerótica por IVUS es uno de los métodos con mayor sensibilidad para su evaluación, esta tecnología tiene costo elevado, no está disponible en diversos centros y no puede utilizarse en lesiones subtotales sin predilatación con balón19-21.
La evaluación del volumen de la placa por una estimación con base en la angiografía se describió recientemente22. Sin embargo, la influencia del volumen de la placa aterosclerótica evaluada por angiografía en la evolución clínica de pacientes sometidos a implantación de
Estudio de cohorte prospectivo, en el que pacientes sometidos a ICP con
El estudio fue aprobado por el consejo de Ética institucional y los participantes firmaron el término de consentimiento.
La hipertensión arterial sistémica se consideró como presente cuando el paciente refería historia previa o estaba en uso de fármacos antihipertensivos. La diabetes melito y la dislipidemia fueron definidos como historia previa o uso de hipoglucemiantes orales o insulina, o estatina, respectivamente. Historia familiar se definió por la ocurrencia de IAM o muerte súbita paterna (< 45 años) o materna (< 55 años). Angina estable se definió como la estabilidad del estándar de desencadenamiento del dolor en los últimos de los meses antes del procedimiento. Angina inestable fue definida como el empeoramiento de la intensidad y/o frecuencia del estándar de angina en los últimos dos meses antes del procedimiento, con o sin dolor torácico en reposo. Infarto agudo de miocardio (IAM) como indicación para la implantación de
Los pacientes estaban recibiendo aspirina y tienopiridínicos por ocasión de la ICP. Se administrados
Éxito clínico de los procedimientos se definió como flujo coronario TIMI 3 y estenosis residual < 30,0% tras implantación del
Todos los análisis angiográficas se ejecutaron con angiografía cuantitativa (
El volumen de la placa aterosclerótica se calculó por la fórmula propuesta por Giugliano et al22: VP = Π X (longitud de la lesión) X [(DRV/2)2 - (DLM/2)2]. Se tomó en consideración Π = 3,14; DRV = diámetro de referencia del vaso en mm; DLM = diámetro luminal mínimo en mm.
Los pacientes fueron seguidos durante un año por evaluación clínica en consultorio, contacto con el médico responsable o entrevista por teléfono. El control angiográfico se llevó a cabo en la sospecha de isquemia miocárdica recurrente.
El desenlace primario del estudio fue una combinación de ECAM incluyendo muerte relacionada a causas cardíacas, infarto agudo de miocardio (IAM), cirugía de revascularización del miocardio (CRM) y revascularización percutánea del vaso-blanco (RVA) hasta un año tras el procedimiento inicial de implantación del
Las variables categóricas se expresaron en percentiles y las variables continuas conforme su media ± desviación-estándar (DE). Las diferencias entre los dos grupos estudiados se evaluaron por el chi-cuadrado (variables categóricas) y por la prueba t (variables continuas). La sobrevida libre de ECAM durante o período de seguimiento un año se analizó y la diferencia entre las curvas de sobrevida se evaluó mediante el método de
Análisis multivariado por regresión lineal múltiple se llevó a cabo para identificar los predictores de ECAM en un año. Las variables incluidas en el modelo se asociaron con ECAM en el análisis univariado (volumen de la placa, extensión de la lesión, diámetro de referencia, IAM y compromiso triarterial) o con significancia biológica demostrada en estudios previos (diabetes melito, extensión de la lesión, diámetro de referencia, IAM y compromiso triarterial).
Para todas las pruebas realizadas, se consideraron como estadísticamente significativas las asociaciones con p < 0,05.
En este estudio, 824 pacientes sometidos a implantación de 891
Las características clínicas están detalladas en la
La evaluación angiográfica demostró que el diámetro promedio del vaso estudiado fue de 3,3 ± 0,32 mm, la extensión media de la lesión que sufrió intervención era de 10,2 ± 4,7 mm, y el porcentual de la estenosis residual pos
El volumen de la placa aterosclerótica antes del procedimiento fue significativamente mayor en los individuos que, un año después de la intervención percutánea, presentaron el desenlace compuesto de ECAM en comparación a aquellos sin eventos (93 ± 43 mm3 x 85 ± 46 mm3; p = 0,03). Dicho resultado se produjo independientemente de las demás variables analizadas en el modelo de análisis multivariado (diámetro de referencia, extensión de la lesión, compromiso triarterial, diabetes melito e IAM) (
Nuestros resultados demuestran que los individuos que presentaron eventos cardiovasculares mayores (MACE), en el período de un año tras implantación de
El ultrasonido intracoronariano es un método más exacto del que la angiografía para evaluación del volumen de placa aterosclerótica13,19, pero no está disponible en todos los centros y agrega costos a los procedimientos. Además de ello, en estenosis subtotales no es posible la introducción del catéter de ultrasonido sin previa dilatación con balón, lo que inviabiliza la evaluación exacta de las estenosis más severas. Para probar la hipótesis de la asociación entre el volumen de la placa pre-procedimiento y eventos en el seguimiento, la exclusión de las estenosis más severas representaría un sesgo significativo, ya que estos serian los casos en los que una mayor incidencia de eventos se esperaría.
La evaluación de la placa aterosclerótica por angiografía utilizada en el presente estudio fue descrita por Giuliano et al22 y no presenta las limitaciones mencionadas anteriormente. La fórmula matemática propuesta estima el volumen de la placa con base en el diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo y extensión de la lesión. En nuestro estudio, el volumen de placa evaluado por la angiografía presentó valor predictivo independiente para eventos cardiovasculares, siendo que el riesgo ajustado por análisis multivariado fue de 1,04 (IC = 1,02 - 1,07).
Aunque un riesgo adicional de un 4% se considera como limítrofe, es importante tener en cuenta que la variable "volumen de la placa" se expresó en milímetros cúbicos, variando entre 93 ± 43 mm3 y 85 ± 46 mm3 en cada grupo. Por tanto, el aumento del 4% de riesgo se refiere a cada milímetro cúbico de placa, que es muy inferior a la desviación estándar de cada grupo. Si dicha hubiera sido utilizada conforme incrementos de 10 mm3, por ejemplo, hubiéramos tenido un aumento de un 40% en el riesgo.
En esta tendencia, Prati et al18 describieron la relación directa y significativa entre el monto de la placa -evaluado por angiografía- y el volumen de la misma evaluada por IVUS con la intensidad de proliferación neointimal. Hallazgos semejantes, correlacionando el porcentual de área de la placa residual y reestenosis, se describieron en los estudios OARS25, ABACAS26 y GUIDE II27. Berry et al13, comparando hallazgos angiográficos y ultrasonográficos de 525 individuos, mostraron correlación significativa en la mensuración del volumen de la placa por los dos métodos. En el mismo trabajo, se demostró que los individuos con evolución angiográfica de la enfermedad tenían mayores mediciones volumétricas de placa por IVUS.
En nuestro estudio, no se exploraron los mecanismos responsables de la asociación entre el volumen de la placa aterosclerótica pre procedimiento y la incidencia de eventos clínicos. Una posible explicación podría estar relacionada a un mayor contenido de ateroma y células inflamatorias en las arterias con ateromas más voluminosos. La reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones del vaso blanco son los principales eventos tras las ICP, y la asociación entre la proliferación neointimal y los fenómenos inflamatorios es bien conocida28,29.
Las implicaciones clínicas de la asociación entre el volumen de placa pre-procedimiento y el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a ICPs con
Nuestro grupo desarrolló y validó un score de puntos para evaluación de eventos, en el que fue posible identificar subgrupos de alto y bajo riesgo para nuevas revascularizaciones del vaso-blanco6. La evaluación angiográfica del volumen de placa podría ser una nueva variable a incluirse en algoritmos de estratificación de riesgo, teniendo en cuenta que la exactitud diagnóstica de dichos modelos es relativamente limitada.
Otro aspecto importante es si el volumen de placa también seria predictivo de eventos en pacientes sometidos a implantación de
En conclusión, demostramos que el volumen de la placa aterosclerótica evaluado antes de implantación de
Limitaciones inherentes al delineamiento del estudio se deben tener en cuenta e incluyen falta de randomización, cegamiento y seguimiento a largo plazo. Ensayos clínicos randomizados comparando esta técnica de evaluación de la placa aterosclerótica coronaria a las convencionales actualmente disponibles se convirtieron en esenciales para la consolidación y validación de este método diagnóstico y pronóstico de la enfermedad arterial coronaria.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.