abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil PwQVRNP8MPSpyBZnBXq7cpC 00001 S0066-782X2010001600001 S0066-782X(10)09500601 10.1590/S0066-782X2010001600001 Editorial Modelos de predição de risco: são eles realmente necessários? Braile Domingo M. Monteiro Rosangela Brandau Ricardo Jatene Fabio B. Campinas São Paulo Universidade Estadual de Campinas Brazil São José do Rio Preto São Paulo Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Brazil São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo HC Instituto do Coração Brazil 12 2010 95 6 677 678 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 26 01 2011

EDITORIAL

Modelos de predição de risco: são eles realmente necessários?

Domingo M. BraileI, II, III; Rosangela MonteiroIII, IV; Ricardo BrandauIII; Fabio B. JateneIV

IFaculdade Estadual de Medicina de São José Rio Preto, São José do Rio Preto, SP

IIFaculdade de Ciências Médicas Unicamp, Campinas, SP

IIIEscritório Editorial da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular São José do Rio Preto, SP

IVInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos cardíacos/mortalidade, medição de risco/métodos, prognóstico.

Os modelos de predição de risco têm ocupado cada vez mais espaço nas publicações científicas e também no dia a dia de profissionais e instituições médico-hospitalares1-9.

Criados inicialmente com o objetivo de analisar a probabilidade de complicações e óbitos de pacientes submetidos a intervenções, esses modelos de predição possibilitam realizar um balanço dos riscos e benefícios do procedimento. Apesar de nenhum sistema de predição ser suficientemente abrangente para estimar o resultado específico para cada paciente, a estratificação de risco possibilita a pacientes e médicos conhecerem o provável risco de complicações ou óbito para o grupo de indivíduos com perfil de risco similar, submetidos ao procedimento proposto, colaborando na tomada de decisões.

Além disso, esses modelos multivariados de avaliação de risco têm sido aplicados na comparação do desempenho de instituições ou mesmo de profissionais individualmente, configurando como uma forma objetiva de mensurar a qualidade dos serviços de saúde, e auxiliando na adequação da alocação de recursos. Ainda que sejam alvo de muitas críticas, os modelos de avaliação de risco, obviamente, são superiores à comparação de números absolutos, tais como taxas de mortalidade, na avaliação de desempenho de grupos ou hospitais.

Em sua maioria, os sistemas de predição desenvolvidos em cirurgia cardíaca foram desenvolvidos a partir de grandes populações de pacientes, resultantes, muitas vezes, de estudos multicêntricos. A partir desses dados são estabelecidos escores de risco baseados nos fatores identificados como preditores de óbito ou complicações.

O fato é que, desde o primeiro escore de risco a se tornar amplamente conhecido - o índice Parsonnet, na década de 80 do século passado -, uma grande variedade desses instrumentos tem sido proposta, dentre eles o Cleveland Clinic score, French score, Pons score, Ontario Province score, o Society of Thoracic Surgery (STS) Scoring System, o EuroSCORE e o Bernstein-Parsonnet.

Embora não exista um modelo de estratificação de risco ideal, esse deveria reunir as seguintes características: facilidade de implementação, objetividade, acurácia na predição da mortalidade observada e ter uso difundido.

Em meta-análise recentemente publicada10, os autores verificaram que os EuroSCORE e o Parsonnet apresentam melhor performance em termos de discriminação, acurácia e calibração dentre 14 modelos de predição de risco para permanência prolongada em UTI após cirurgia cardiovascular, apesar de ambos terem sido originalmente desenvolvidos para predizer mortalidade.

Diversos centros passaram a aplicar o EuroSCORE, entretanto surgiram resultados discrepantes entre a mortalidade esperada e a observada, especialmente em pacientes de alto risco. Parolari e cols11,12, dentre outros autores, apontam que o EuroSCORE superestima a mortalidade.

Em decorrência dos avanços no cuidado perioperatório em cirurgia cardiovascular, muitos pacientes que morreriam no período em que o EuroSCORE e Parsonnet foram criados, agora sobreviveriam, mas ainda teriam alta probabilidade de desenvolver complicações. Assim, considerando-se que as técnicas cirúrgicas e de cuidado pós-operatório estão em constante evolução, bem como o perfil dos doentes, os escores devem ser dinâmicos e submetidos a constante atualização. O STS score é atualizado quase que anualmente, enquanto o EuroSCORE somente agora, mais de 10 anos após sua proposição, está sendo submetido a sua primeira revisão. Vários autores defendem que o EuroSCORE está ultrapassado e que os resultados da cirurgia melhoraram significativamente na última década, especialmente entre os idosos13-15. Apesar disso, o EuroSCORE é o mais utilizado internacionalmente, inclusive no Brasil16-28 e, de maneira geral, tem se mostrado eficiente mesmo quando aplicado a populações não europeias, apesar de apresentar limitações.

Dentro desse contexto, o desenvolvimento de um escore nacional, com base no perfil de risco dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no Brasil e refletindo verdadeiramente a nossa prática clínica, possivelmente será o próximo passo.

Muitos grupos ainda apresentam barreiras na adoção de escores de risco na prática clínica diária, dentre outros motivos, por preferirem empregar as informações clínicas de maneira intuitiva ou por acreditarem que os escores não são eficientes na avaliação do risco individual29.

Finalmente, os sistemas de estratificação de risco constituem interessantes e importantes instrumentos a serem usados na prática clínica diária, entretanto suas limitações devem ser conhecidas. Além disso, a experiência clínica individual e a habilidade do profissional que emprega esses instrumentos é indispensável para uma correta interpretação dos resultados.

Correspondência:

Domingo M. Braile

Av. Juscelino K. Oliveira, 1505 - Jardim Tarraf I

15091-450 - São José do Rio Preto, SP - Brasil

E-mail:

domingo@braile.com.br

Artigo recebido em 15/11/10, revisado recebido em 15/11/10, aceito em 18/11/10.

1. Magedanz EH, Bodanese LC, Guaragna JCVC, Albuquerque LC, Martins V, Minossi SD, et al. Elaboração de escore de risco para mediastinite pós-cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):154-9. Elaboração de escore de risco para mediastinite pós-cirurgia de revascularização do miocárdio Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 154 9 2 25 Magedanz EH Bodanese LC Guaragna JCVC Albuquerque LC Martins V Minossi SD 2. Silva RG, Lima GG, Guerra N, Bigolin AV, Petersen LC. Proposta de escore de risco para predição de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):183-9. Proposta de escore de risco para predição de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 183 9 2 25 Silva RG Lima GG Guerra N Bigolin AV Petersen LC 3. Nery RM, Barbisan JN. Efeito da atividade física de lazer no prognóstico da cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):73-8. Efeito da atividade física de lazer no prognóstico da cirurgia de revascularização do miocárdio Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 73 8 1 25 Nery RM Barbisan JN 4. Pietrobon RC, Barbisan JN. Impacto da cirurgia de revascularização do miocárdio na cessação do tabagismo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):79-84. Impacto da cirurgia de revascularização do miocárdio na cessação do tabagismo Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 79 84 1 25 Pietrobon RC Barbisan JN 5. Ferreira CA, Vicente WVA, Évora PRB, Rodrigues AJ, Klamt JG, Carlotti APCP, et al. Avaliação da aprotinina na redução da resposta inflamatória sistêmica em crianças operadas com circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):85-98. Avaliação da aprotinina na redução da resposta inflamatória sistêmica em crianças operadas com circulação extracorpórea Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 85 98 1 25 Ferreira CA Vicente WVA Évora PRB Rodrigues AJ Klamt JG Carlotti APCP 6. Abuchaim DCS, Bervanger S, Medeiros SA, Abuchaim JS, Burger M, Faraco DL, et al. Extubação precoce na sala de operação após cirurgia cardíaca infantil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):103-8. Extubação precoce na sala de operação após cirurgia cardíaca infantil Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 103 8 1 25 Abuchaim DCS Bervanger S Medeiros SA Abuchaim JS Burger M Faraco DL 7. Ferreira CA, Vicente WVA, Évora PRB, Rodrigues AJ, Klamt JG, Carlotti APCP, et al. Aprotinina não influencia troponina I, NTproBNP e função renal em crianças operadas com circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(4):519-32. Aprotinina não influencia troponina I, NTproBNP e função renal em crianças operadas com circulação extracorpórea Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 519 32 4 24 Ferreira CA Vicente WVA Évora PRB Rodrigues AJ Klamt JG Carlotti APCP 8. Ferreira CA, Vicente WVA, Évora PRB, Rodrigues AJ, Klamt JG, Carlotti APCP, et al. Aprotinina preserva plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica operadas com circulação extracorpórea? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):373-81. Aprotinina preserva plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica operadas com circulação extracorpórea? Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 373 81 3 24 Ferreira CA Vicente WVA Évora PRB Rodrigues AJ Klamt JG Carlotti APCP 9. Gabriel EA, Locali RF, Matsoka PK, Romano CC, Duarte AJS, Buffolo E, et al. Primeiro escore de risco inflamatório das endopróteses de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):512-8. Primeiro escore de risco inflamatório das endopróteses de aorta Rev Bras Cir Cardiovasc 2008 512 8 4 23 Gabriel EA Locali RF Matsoka PK Romano CC Duarte AJS Buffolo E 10. Ettema RGA, Peelen LM, Schuurmans MJ, Nierich AP, Kalkman CJ, Moons KGM. Prediction models for prolonged intensive care unit stay after cardiac surgery: systemic review and validation study. Circulation. 2010;122(7):682-9. Prediction models for prolonged intensive care unit stay after cardiac surgery: systemic review and validation study Circulation 2010 682 9 7 122 Ettema RGA Peelen LM Schuurmans MJ Nierich AP Kalkman CJ Moons KGM 11. Parolari A, Pesce LL, Trezzi M, Loardi C, Kassem S, Brambillasca C, et al. Performance of EuroSCORE in CABG and off-pump coronary artery bypass grafting: single institution experience and meta-analysis. Eur Heart J. 2009;30(3):297-304. Performance of EuroSCORE in CABG and off-pump coronary artery bypass grafting: single institution experience and meta-analysis Eur Heart J 2009 297 304 3 30 Parolari A Pesce LL Trezzi M Loardi C Kassem S Brambillasca C 12. Parolari A, Pesce LL, Trezzi M, Cavallotti L, Kassem S, Loardi C, et al. EuroSCORE performance in valve surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2010;89(3):787-93. EuroSCORE performance in valve surgery: a meta-analysis Ann Thorac Surg 2010 787 93 3 89 Parolari A Pesce LL Trezzi M Cavallotti L Kassem S Loardi C 13. Antunes MJ. The EuroSCORE - 10 years later. Time to change? Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(2):253-4. The EuroSCORE - 10 years later: Time to change? Eur J Cardiothorac Surg 2010 253 4 2 37 Antunes MJ 14. Bode C, Kelm M. EUROSCORE: still gold standard or less? Clin Res Cardiol. 2009;98(6):353-4. EUROSCORE: still gold standard or less? Clin Res Cardiol 2009 353 4 6 98 Bode C Kelm M 15. Nashef SAM. What to do with EuroSCORE in 2009? Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(5):799-806. What to do with EuroSCORE in 2009? Eur J Cardiothorac Surg 2009 799 806 5 36 Nashef SAM 16. Gaia DF, Palma JH, Ferreira CBND, Souza JAM, Agreli G, Guilhen JCS, et al. Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):293-302. Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 293 302 3 25 Gaia DF Palma JH Ferreira CBND Souza JAM Agreli G Guilhen JCS 17. Sá MPBO, Sá MVBO, Barbosa CH, Silva NPC, Escobar RR, Rueda FG, et al. Perfil clínico-cirúrgico de pacientes operados por ruptura do septo interventricular pós-infarto do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):341-9. Perfil clínico-cirúrgico de pacientes operados por ruptura do septo interventricular pós-infarto do miocárdio Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 341 9 3 25 Sá MPBO Sá MVBO Barbosa CH Silva NPC Escobar RR Rueda FG 18. Carvalho MRM, Silva NASE, Klein CH, Oliveira GMM. Aplicação do EuroSCORE na cirurgia de revascularização miocárdica em hospitais públicos do Rio de Janeiro. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):209-17. Aplicação do EuroSCORE na cirurgia de revascularização miocárdica em hospitais públicos do Rio de Janeiro Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 209 17 2 25 Carvalho MRM Silva NASE Klein CH Oliveira GMM 19. Almeida RMS. Remodelamento reverso cirúrgico do ventrículo esquerdo: seguimento de 111 meses. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(4):470-7. Remodelamento reverso cirúrgico do ventrículo esquerdo: seguimento de 111 meses Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 470 7 4 24 Almeida RMS 20. Atik FA, Faber CN, Corso RB, Santos MS, Michelette KP, Barros MR, et al. Artéria axilar na instalação de circulação extracorpórea: indicações e resultados. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):404-8. Artéria axilar na instalação de circulação extracorpórea: indicações e resultados Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 404 8 3 24 Atik FA Faber CN Corso RB Santos MS Michelette KP Barros MR 21. Atik FA, Garcia MFMA, Santos LM, Chaves RB, Faber CN, Corso RB, et al. Resultados da implementação de modelo organizacional de um serviço de cirurgia cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):116-26. Resultados da implementação de modelo organizacional de um serviço de cirurgia cardiovascular Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 116 26 2 24 Atik FA Garcia MFMA Santos LM Chaves RB Faber CN Corso RB 22. Haddad R, Fagundes WV, Pinheiro BB. Aortoplastia redutora com contenção externa associada à troca valvar aórtica em pacientes de alto risco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):194-9. Aortoplastia redutora com contenção externa associada à troca valvar aórtica em pacientes de alto risco Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 194 9 2 24 Haddad R Fagundes WV Pinheiro BB 23. Gaia DF, Palma JH, Souza JAM, Guilhen JCS, Telis A, Fischer CH, et al. Implante transapical de endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8. Implante transapical de endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica sem circulação extracorpórea Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 233 8 2 24 Gaia DF Palma JH Souza JAM Guilhen JCS Telis A Fischer CH 24. Milani R, Brofman PR, Guimarães M, Barboza L, Tchaick RM, Meister Filho H, et al. Dupla artéria torácica esqueletizada versus convencional na revascularização do miocárdio sem CEC em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):351-7. Dupla artéria torácica esqueletizada versus convencional na revascularização do miocárdio sem CEC em diabéticos Rev Bras Cir Cardiovasc 2008 351 7 3 23 Milani R Brofman PR Guimarães M Barboza L Tchaick RM Meister Filho H 25. Antunes N, Dragosavc D, Petrucci Junior O, Oliveira PPM, Kosour C, Blotta MHSL, et al. Ultrafiltração para remover mediadores inflamatórios durante circulação extracorpórea na revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):175-82. Ultrafiltração para remover mediadores inflamatórios durante circulação extracorpórea na revascularização do miocárdio Rev Bras Cir Cardiovasc 2008 175 82 2 23 Antunes N Dragosavc D Petrucci Junior O Oliveira PPM Kosour C Blotta MHSL 26. Campagnucci VP, Silva AMRP, Pereira WL, Chamlian EG, Gandra SMA, Rivetti LA, et al. EuroSCORE e os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio na Santa Casa de São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):262-7. EuroSCORE e os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio na Santa Casa de São Paulo Rev Bras Cir Cardiovasc 2008 262 7 2 23 Campagnucci VP Silva AMRP Pereira WL Chamlian EG Gandra SMA Rivetti LA 27. Reber D, Fritz M, Germing A, Marks P, Laczkovics A. Resultado inicial após revascularização miocárdica: efeito na mortalidade e no acidente cerebrovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):23-8. Resultado inicial após revascularização miocárdica: efeito na mortalidade e no acidente cerebrovascular Rev Bras Cir Cardiovasc 2008 23 8 1 23 Reber D Fritz M Germing A Marks P Laczkovics A 28. Saadi EK. Implante percutâneo de valva aórtica: mito ou realidade? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):93-6. Implante percutâneo de valva aórtica: mito ou realidade? Rev Bras Cir Cardiovasc 2008 93 6 1 23 Saadi EK 29. Muller-Riemenschneider F, Holmberg C, Rieckmann N, Kliems H, Rufer V, Muller-Nordhorn J, et al. Barriers to routine risk-score use for health primary care patients. Arch Intern Med. 2010;170(8):719-24. Barriers to routine risk-score use for health primary care patients Arch Intern Med 2010 719 24 8 170 Muller-Riemenschneider F Holmberg C Rieckmann N Kliems H Rufer V Muller-Nordhorn J Editorial Risk prediction models: are they really necessary?

EDITORIAL

Domingo M. BraileI, II, III; Rosangela MonteiroIII, IV; Ricardo BrandauIII; Fabio B. JateneIV

IFaculdade Estadual de Medicina de São José Rio Preto, São José do Rio Preto, SP

IIFaculdade de Ciências Médicas Unicamp, Campinas, SP

IIIEscritório Editorial da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, SP

IVInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil

Mailing address

Keywords: Cardiac surgical procedures/mortality; risk asssessment/methods; prognosis.

Risk prediction models have increasingly gained space in scientific publications and in the daily lives of professionals and medical and hospital institutions1-9.

Initially created with the aim of analyzing the likelihood of complications and deaths in patients undergoing intervention, these prediction models allow to evaluate the risks and benefits of the procedure. Although no prediction system is comprehensive enough to estimate the specific outcome for each patient, risk stratification allows patients and physicians to know the likely risk of complications or death for the group of individuals with similar risk profile undergoing the proposed procedure collaborating in making decisions.

Moreover, these multivariate models of risk assessment have been applied in comparing the performance of institutions or individual professionals, such as setting an objective way to measure the quality of health services, and assisting in the adjustment of resource allocation. Although they are subject to much criticism, the risk assessment models are obviously superior to the comparison of absolute numbers, such as mortality rates, in evaluating the performance of groups or hospitals.

Most of the prediction systems developed in cardiac surgery were developed from large populations of patients, resulting often in multicenter studies. From these data, risk scores are established, based on factors identified as predictors of death or complications.

The fact is that since the first risk score has become widely known - the Parsonnet index, in the 80s of last century - a wide variety of these instruments has been proposed, including the Cleveland Clinic score, the French score, the Pons score, the Ontario Province score, the Society of Thoracic Surgery (STS) Scoring System, the EuroSCORE and the Bernstein-Parsonnet.

Although there is not an ideal risk stratification model, this should have the following characteristics: ease of implementation, objectivity, accuracy in the prediction of mortality and have widespread use.

I a recently published meta-analysis10, the authors found that the EuroSCORE and Parsonnet have a better performance in terms of discrimination, accuracy and calibration among 14 models for predicting risk for prolonged stay in ICU after cardiovascular surgery, although both were originally developed to predict mortality.

Several centers have implemented the EuroSCORE, however conflicting results have emerged between the observed and expected mortality, especially in high risk patients. Parolari et al11,12, among others, show that the EuroSCORE overestimates mortality.

As a result of advances in perioperative care in cardiovascular surgery, many patients who die in the period in which the EuroSCORE and Parsonnet were created, now survive, but still have high risk of developing complications. Thus, considering that surgical and postoperative care techniques are constantly evolving, as well as the profile of patients, the scores should be dynamic and subject to constant updates. The STS score is updated almost annually, while only recently has the EuroSCORE, more than 10 years after its proposition, been undergoing its first revision. Several authors argue that the EuroSCORE is outdated and that the results of surgery have improved significantly over the last decade, especially among the elderly13-15. Nevertheless, the EuroSCORE is the method most widely used internationally, including in Brazil16-28 and, in general, has proven effective even when applied to non-European populations, despite having limitations.

Within this context, the development of a national score based on the risk profile of patients undergoing cardiac surgery in Brazil and truly reflecting our clinical practice, will be possibly the next step.

Many groups still pose barriers to the adoption of risk scores in routine clinical practice, among other reasons, for preferring to use clinical information in an intuitive way or because they believe that the scores are not efficient in individual risk assessment29.

Finally, the systems of risk stratification are interesting and important instruments to be used in clinical practice, but their limitations must be acknowledged. In addition, individual clinical experience and skill of the professional employing these instruments is key for a correct interpretation of results.

References

Modelos de predicción de riesgo: ¿son realmente necesarios?

EDITORIAL

Domingo M. BraileI ,II, III; Rosangela MonteiroIII,IV; Ricardo BrandauIII, Fabio B. JateneIV

IFaculdade Estadual de Medicina de São José Rio Preto, São José do Rio Preto, SP

IIFaculdade de Ciências Médicas Unicamp, Campinas, SP

IIIEscritório Editorial da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, SP

IVInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

Palabras clave: Procedimientos quirúrgicos cardíacos /mortalidad, medición de riesgo/métodos, pronóstico.

Los modelos de predicción de riesgo han ocupado cada vez más espacio en las publicaciones científicas y también en el día la día de profesionales e instituciones médico hospitalarias1-9.

Creados inicialmente con el objetivo de analizar la probabilidad de complicaciones y óbitos de pacientes sometidos a intervenciones, esos modelos de predicción posibilitan realizar un balance de los riesgos y beneficios del procedimiento. A pesar de que ningún sistema de predicción sea suficientemente abarcador para estimar el resultado específico para cada paciente, la estratificación de riesgo posibilita a pacientes y médicos conocer el probable riesgo de complicaciones u óbito para el grupo de individuos con perfil de riesgo similar, sometidos al procedimiento propuesto, colaborando en la toma de decisiones.

Además de eso, esos modelos multivariados de evaluación de riesgo han sido aplicados en la comparación del desempeño de instituciones o aun de profesionales individualmente, configurando una forma objetiva de medir la calidad de los servicios de salud, y auxiliando en la adecuación de la ubicación de recursos. Aunque sean blanco de muchas críticas, los modelos de evaluación de riesgo, obviamente, son superiores a la comparación de números absolutos, tales como tasas de mortalidad, en la evaluación de desempeño de grupos u hospitales.

En su mayoría, los sistemas de predicción desarrollados en cirugía cardíaca fueron desarrollados a partir de grandes poblaciones de pacientes, resultantes, muchas veces, de estudios multicéntricos. A partir de esos datos son establecidos escores de riesgo basados en los factores identificados como predictores de óbito o complicaciones.

El hecho es que, desde el primer escore de riesgo que se volvió ampliamente conocido - el índice Parsonnet, en la década de 80 del siglo pasado -, una gran variedad de esos instrumentos ha sido propuesta, entre ellos el Cleveland Clinic score, French score, Pons score, Ontario Province score, el Society of Thoracic Surgery (STS) Scoring System, el EuroSCORE y el Bernstein-Parsonnet.

Aunque no exista un modelo de estratificación de riesgo ideal, este debería reunir las siguientes características: facilidad de implementación, objetividad, precisión en la predicción de la mortalidad observada y tener uso difundido.

En metanálisis recientemente publicado10, los autores verificaron que los EuroSCORE y el Parsonnet presentan mejor performance en términos de discriminación, precisión y calibración entre 14 modelos de predicción de riesgo para permanencia prolongada en UTI después de cirugía cardiovascular, a pesar de que ambos hayan sido originalmente desarrollados para predecir mortalidad.

Diversos centros comenzaron a aplicar el EuroSCORE, entre tanto surgieron resultados discrepantes entre la mortalidad esperada y la observada, especialmente en pacientes de alto riesgo. Parolari y cols11,12, entre otros autores, señalan que el EuroSCORE sobreestima la mortalidad.

Como consecuencia de los avances en el cuidado perioperatorio en cirugía cardiovascular, muchos pacientes que morirían en el período en que el EuroSCORE y Parsonnet fueron creados, ahora sobrevivirían, pero aun tendrían alta probabilidad de desarrollar complicaciones. Así, considerando que las técnicas quirúrgicas y de cuidado postoperatorio están en constante evolución, así como el perfil de los enfermos, los escores deben ser dinámicos y sometidos a constante actualización. El STS escore es anualizado casi anualmente, mientras que el EuroSCORE solamente ahora, más de 10 anos después de su proposición, está siendo sometido a su primera revisión. Varios autores defienden que el EuroSCORE está superado y que los resultados de la cirugía mejoraron significativamente en la última década, especialmente entre los añosos13-15. A pesar de eso, el EuroSCORE es el más utilizado internacionalmente, inclusive en el Brasil16-28 y, de manera general, se ha mostrado eficiente aun cuando es aplicado a poblaciones no europeas, a pesar de presentar limitaciones.

Dentro de ese contexto, el desarrollo de un escore nacional, con base en el perfil de riesgo de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Brasil y reflejando verdaderamente nuestra práctica clínica, posiblemente será el próximo paso.

Muchos grupos aun presentan barreras en la adopción de escores de riesgo en la práctica clínica diaria, entre otros motivos, por preferir emplear las informaciones clínicas de manera intuitiva o por creer que los escores no son eficientes en la evaluación del riesgo individual29.

Finalmente, los sistemas de estratificación de riesgo constituyen interesantes e importantes instrumentos para ser usados en la práctica clínica diaria, entre tanto sus limitaciones deben ser conocidas. Además de eso, la experiencia clínica individual y la habilidad del profesional que emplea esos instrumentos es indispensable para una correcta interpretación de los resultados.

Referencias