Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil
A escolha entre intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) deve ter por base, sobretudo, a medicina fundamentada em evidências. Essa última baseia-se, no que toca à escolha entre esses procedimentos, em dois tipos de publicações: estudos tipo registro e ensaios clínicos randomizados. As informações fornecidas por esses estudos são complementares e ajudam o cardiologista na tomada de decisão de forma individualizada. Apesar disso, algumas diferenças entre eles merecem serem ressaltadas. Estudos randomizados, tanto em nivel individual como em meta-análises1-3, não mostraram diferenças de resultados entre CRM e ICP, a não ser nos itens nova revascularização e alívio da angina. Por outro lado, os registros4,5, excetuando-se recente estudo asiático6, tendem a demonstrar superioridade da CRM em termos de mortalidade nos subgrupos de pacientes em que é reconhecida como capaz de aumentar a sobrevida.
Na tentativa de explicar essas diferenças, tem-se argumentado que os registros seriam mais representativos do "mundo real". Isso porque envolveriam mais pacientes e apresentariam maior número de triarteriais, mais pacientes com lesão de artéria descendente anterior proximal (DA) e mais pacientes com disfunção ventricular, justamente os que se beneficiariam da cirurgia em termos de mortalidade. A inexistência de diferença entre a cirurgia e a angioplastia nos estudos randomizados decorreria, segundo os defensores dos registros, do fato de tratar-se de pacientes semelhantes àqueles para que a CRM não demonstrou superioridade em relação ao tratamento clínico. Baseia-se, pois, principalmente nos registros de que a cirurgia tende a ser considerada a melhor opção em situações como doença de três vasos, presença de má função ventricular ou mesmo doença de dois vasos associada à obstrução proximal da DA7.
Por outro lado, é preciso ressaltar que estudos randomizados, diferentemente de registros, possibilitam distribuir todos os fatores prognósticos conhecidos e não conhecidos, com igual chance nos grupos, diminuindo, sobremaneira, o viés das amostras. Por isso, meta-análises dos ensaios clínicos de boa qualidade representam o melhor nível de evidência científica para nortear tomada de decisão. No que tange ao número de pacientes, as meta-análises mais recentes2,3 apresentam um número de pacientes próximo ao de alguns registros considerados clássicos, como o da Duke University4. O argumento de que os estudos randomizados envolveriam poucos doentes triarteriais não parece válido na era
Apesar de publicados nas melhores revistas médicas, registros podem apresentar vieses de seleção que até mesmo as melhores técnicas estatísticas são incapazes de eliminar. Pacientes poderiam ter sido encaminhados para a cirurgia por parecer mais hígidos (no pressuposto de uma maior sobrevida), por apresentar oclusão total com circulação colateral ou por apresentar artérias maiores e mais adequadas a enxertos: todos esses fatores favoreceriam os resultados cirúrgicos. Por outro lado, pacientes poderiam ser direcionados para a angioplastia por apresentar menor perspectiva de vida, por comorbidades graves, por impossibilidade de enxertos ou por preferência dos médicos ou do próprio paciente, apesar de anatomia inadequada: todos esses fatores comprometeriam os resultados da angioplastia. Uma consulta aos criterios de alocação e aos resultados do registro do SYNTAX10 sugere que alguns dos vieses de seleção retromencionados (comorbidade grave como indicação para ICP, oclusão total como indicação para CRM, impossibilidade de enxertos como indicação para ICP) podem ter contribuído para a superioridade da cirurgia no referido registro, assim como em outros estudos observacionais.
Por tudo isso, achamos que, na escolha entre ICP e CRM, se deve considerar prioritariamente o que dizem as meta-análises de estudos randomizados (que apontam para a igualdade de resultados) e não os estudos observacionais (que apontam para a superioridade da cirurgia), desde que a anatomia do paciente seja adequada para ambos os procedimentos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Pedro José Negreiros de Andrade Francisco Holanda, 992/1101 - Dionisio Torres 60130-040 - Fortaleza, CE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/05/10; revisado recebido em 14/07/10; aceito em 13/08/10.
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil
Correspondencia
La elección entre angioplastia transluminal coronaria (ATC) y cirugía de revascularización miocárdica (CRM) debe tener por base, sobre todo, la medicina fundamentada en evidencias. Esa última se fundamenta, en lo que toca a la elección entre esos procedimientos, en dos tipos de publicaciones: estudios tipo registro y ensayos clínicos randomizados. Las informaciones provistas por esos estudios son complementarias y ayudan al cardiólogo en la toma de decisión de forma individualizada. A pesar de eso, algunas diferencias entre ellos merecen ser destacadas. Estudios randomizados, tanto a nivel individual como en metanálisis1-3, no mostraron diferencias de resultados entre CRM y ATC, a no ser en los ítems nueva revascularización y alivio de la angina. Por otro lado, los registros4,5, exceptuando reciente estudio asiático6, tienden a demostrar superioridad de la CRM en términos de mortalidad en los subgrupos de pacientes en que es reconocida como capaz de aumentar la sobrevida.
En la tentativa de explicar esas diferencias, se ha argumentado que los registros serían más representativos del "mundo real". Eso porque incluirían más pacientes y presentarían mayor número de triarteriales, más pacientes con lesión de arteria descendente anterior proximal (DA) y más pacientes con disfunción ventricular, justamente los que se beneficiarían con la cirugía en términos de mortalidad. La inexistencia de diferencia entre la cirugía y la angioplastia en los estudios randomizados surgiría, según los defensores de los registros, del hecho de tratarse de pacientes semejantes a aquellos para los que la CRM no demostró superioridad en relación al tratamiento clínico. Se basa, pues, principalmente en los registros de que la cirugía tiende a ser considerada la mejor opción en situaciones como enfermedad de tres vasos, presencia de mala función ventricular o aun enfermedad de dos vasos asociada a la obstrucción proximal de la DA7.
Por otro lado, es preciso destacar que estudios randomizados, diferentemente de registros, posibilitan distribuir todos los factores pronósticos conocidos y no conocidos, con igual posibilidad en los grupos, disminuyendo, sobremanera, el sesgo de las muestras. Por eso, metanálisis de los ensayos clínicos de buena calidad representan el mejor nivel de evidencia científica para orientar la toma de decisión. En lo que toca al número de pacientes, los metanálisis más recientes2-3 presentan un número de pacientes próximo al de algunos registros considerados clásicos, como el de la Duke University4. El argumento de que los estudios randomizados envolverían pocos enfermos triarteriales no parece válido en la era
A pesar de ser publicados en las mejores revistas médicas, los registros pueden presentar sesgos de selección que hasta aun las mejores técnicas estadísticas son incapaces de eliminar. Pacientes podrían haber sido encaminados a cirugía por parecer más sanos (en el presupuesto de una mayor sobrevida), por presentar oclusión total con circulación colateral o por presentar arterias mayores y más adecuadas a injertos: todos esos factores favorecerían los resultados quirúrgicos. Por otro lado, pacientes podrían ser dirigidos a la angioplastia por presentar menor perspectiva de vida, por comorbilidades graves, por imposibilidad de injertos o por preferencia de los médicos o del propio paciente, a pesar de anatomía inadecuada: todos esos factores comprometerían los resultados de la angioplastia. Una consulta a los criterios de ubicación y a los resultados del registro del SYNTAX10 sugiere que algunos de los sesgos de selección retromencionados (comorbilidad grave como indicación para ATC, oclusión total como indicación para CRM, imposibilidad de injertos como indicación para ATC) pueden haber contribuido a la superioridad de la cirugía en el referido registro, así como en otros estudios observacionales.
Por todo eso, creemos que, en la elección entre ATC y CRM, se debe considerar prioritariamente lo que dicen los metanálisis (que indican la igualdad de resultados) y no los estudios observacionales (que indican la superioridad de la cirugía), desde que la anatomía del paciente sea adecuada para ambos procedimientos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
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The choice between percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) should be based mainly on evidence-based medicine. The latter is based, concerning the choice between these procedures, on two types of publications: registries and randomized clinical trials. The information provided by these studies are complementary and help the cardiologist in making the decision individually. Nonetheless, some differences among them should be highlighted. Randomized studies, both individually and in meta-analyses1-3, showed no differences in outcomes between CABG and PCI, except for the items new revascularization and relief of angina. On the other hand, the registries4,5, except for a recent Asian study6, tend to demonstrate superiority of CABG in terms of mortality in subgroups of patients in which is recognized as capable of increasing survival.
Trying to explain these differences, it has been argued that the registries are more representative of the "real world". This is because they allegedly involve more patients and a higher number of patients with triple-vessel disease, more patients with a proximal left anterior descending (LAD) artery lesion and more patients with left ventricular dysfunction, precisely those who would benefit from the surgery in terms of mortality. The lack of difference between surgery and angioplasty in randomized trials derive, according to advocates of the registries, from the fact that the patients are similar to those for whom the CABG was not superior over medical treatment. Therefore, it is based mainly on the registries that surgery tends to be the best option in situations such as triple-vessel disease, presence of poor ventricular function or two-vessel disease associated with LAD proximal obstruction7.
On the other hand, we need to emphasize that randomized studies, unlike registries, distribute all known and unknown prognostic factors, with an equal chance on groups, overwhelmingly decreasing the bias of the samples. Therefore, meta-analyses of good quality clinical trials represent the best level of scientific evidence to guide decision making. Regarding the number of patients, recent meta-analyses2,3 represent a number of patients close to some registries considered classical, such as the one from the Duke University4. The argument that randomized studies involved few patients with triple-vessel disease does not seem valid in the stent era, where those with triple-vessel disease plus those with left main lesion were in higher number them on those with two-vessel disease. As for the undeniable fact that randomized trials have included few patients with compromised ventricular function, we may argue that 17% (percentage described in the collaborative study by Hlatky et al3) is not an insignificant number. Moreover, this percentage may be underestimated due to the non-inclusion of studies such as the AWESOME and CARDia8, which showed a larger number of patients with poor ventricular function. In addition, no randomized study suggested that patients with compromised ventricular function benefitted from the surgery compared to angioplasty. In BARI9, the only study to address this issue, nondiabetic patients who presented three-vessel lesions or two-vessel lesion with involvement of LAD, associated with poor ventricular function, did not have higher mortality with PCI. In AWESOME, where a number of patients had a decreased ejection fraction, mortality was slightly smaller with angioplasty. Finally, the collaborative study by Hlatky et al3 did not show decreased ejection fraction, triple-vessel disease condition or obstruction of the proximal LAD may have contributed to the superiority of surgery over angioplasty in terms of mortality. Finally, there is one last argument: the selection of patients in randomized trials. The selection took place, however, both for patients undergoing angioplasty and for surgical patients, which may have improved the results of both. Moreover, the findings on equity of mortality results in randomized trials do not apply to all patient, but to those patients considered with anatomy suitable for both procedures.
Although published in the best medical journals, registries may have selection biases that even the best statistical techniques are unable to eliminate. Patients could be referred to surgery for seeming healthier (assuming a higher survival rate with CABR) due to total occlusion with collateral circulation or for having larger arteries that are more suitable for grafts: all these factors would favor the surgical results. On the other hand, patients could be referred to angioplasty for presenting a shorter life expectancy, due to severe comorbidities, impossibility of grafts, and doctors' or patients preference, despite inadequate anatomy: all these factors would jeopardize the results of angioplasty. Inquiries to the criteria of allocation and the outcomes of the SYNTAX10 registry suggests that some selection biases mentioned above (severe comorbidity as indication for PCI, total occlusion as indication for CABG, graft failure as an indication for PCI) may have contributed to the superiority of the surgery in this registry as well as in other observational studies.
Because of that, we think that, in choosing between PCI and CABG, we must consider primarily what meta-analyses of randomized trials say (pointing out to equality of results) rather than observational studies (pointing out to the superiority of surgery), as long as patient's anatomy is suitable for both procedures.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.