Relata-se que a disfunção tireoidiana induzida pela amiodarona afeta de 2 a 24% dos usuários. Embora seja fácil tratar o hipotireoidismo induzido pela amiodarona, o desenvolvimento da tireotoxicose leva a uma abordagem difícil na maioria dos casos. O objetivo deste estudo é descrever três casos diferentes de pacientes com tireotoxicose induzida por amiodarona e discutir os aspectos clínicos e laboratoriais, e as diferentes abordagens para esses casos. É essencial avaliar cuidadosamente os pacientes antes e durante o tratamento com amiodarona, tendo em vista que o diagnóstico e o tratamento imediato dessa condição são cruciais em pacientes com alto risco cardiovascular.
Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Relata-se que a disfunção tireoidiana induzida pela amiodarona afeta de 2 a 24% dos usuários. Embora seja fácil tratar o hipotireoidismo induzido pela amiodarona, o desenvolvimento da tireotoxicose leva a uma abordagem difícil na maioria dos casos.
O objetivo deste estudo é descrever três casos diferentes de pacientes com tireotoxicose induzida por amiodarona e discutir os aspectos clínicos e laboratoriais, e as diferentes abordagens para esses casos.
É essencial avaliar cuidadosamente os pacientes antes e durante o tratamento com amiodarona, tendo em vista que o diagnóstico e o tratamento imediato dessa condição são cruciais em pacientes com alto risco cardiovascular.
A amiodarona é um agente antiarrítmico tipo III que bloqueia os canais de potássio do miocárdio e possui algumas propriedades betabloqueadoras. Cada molécula de amiodarona tem uma semelhança estrutural significativa em relação aos hormônios tireoidianos e contém dois átomos de iodo, que constituem 37,5% da sua massa. Sendo assim, um paciente que consome uma dose diária de 200mg de amiodarona ingere uma quantidade de iodo livre em sua circulação de 20 a 40 vezes maior que a ingestão diária de iodo entre a população em geral1.
Esta carga excessiva de iodo gera adaptações importantes no metabolismo hormonal e alterações fisiológicas em testes de função tireoidiana -
A amiodarona tem uma meia-vida de aproximadamente 100 dias devido principalmente ao seu armazenamento no tecido adiposo, e seus efeitos tóxicos podem persistir ou mesmo ocorrer após a sua interrupção1.
Relata-se que a disfunção tireoidiana afeta de 2 a 24% dos usuários de amiodarona2. O hipotireoidismo induzido pela amiodarona ocorre normalmente entre 6 a 12 meses de tratamento3, podendo ser consequência do efeito Wolff-Chaikoff com bloqueio da secreção hormonal ou consequência de tireoidite crônica autoimune induzida por excesso de iodo2.
O tratamento com levotiroxina (LT4) é o principal tratamento adotado para o hipotireoidismo e a retirada da amiodarona nem sempre é necessária2.
A amiodarona também pode induzir a tireotoxicose, mais comumente encontrada em áreas com deficiência de iodo3,4, podendo ocorrer de 4 meses a 3 anos após o início do tratamento ou após a retirada do fármaco, e não está relacionada à dosagem cumulativa do fármaco3.
Existem dois tipos de tireotoxicose induzida pela amiodarona (TIA). O Tipo 1 de TIA é definido como o hipertireoidismo induzido pelo iodo, que se desenvolve em indivíduos com doença tireoidiana subjacente ou positividade de anticorpos antitireoperoxidase circulantes (anti-TPO) devido ao aumento da síntese e liberação de hormônio tireoidiano (efeito Jod-Basedow). A TIA tipo 2 é uma tireoidite destrutiva induzida por fármacos, que ocorre em indivíduos sem doença tireoidiana subjacente, sendo mais frequente em áreas com suficiência de iodo3 -
O Tratamento da TIA tipo 1 inclui o uso de fármacos antitireoidianos (metimazol ou propiltiouracil) e a suspensão da amiodarona é necessária, se possível2,3. Na TIA tipo 2, o tratamento deve ser feito com glicocorticoides (prednisona)2,3. Casos de TIA mista podem não responder a monoterapias com fármacos antitireoidianos ou glicocorticoides, porém podem responder a esses agentes administrados em conjunto. Outra estratégia seria começar a tratar todos os pacientes com fármacos antitireoidianos e prednisona diariamente. Se não houver uma resposta muito rápida (i.e., dentro de 1 a 2 semanas), é bem provável que o paciente tenha a TIA tipo 21.
O objetivo deste estudo é descrever três diferentes casos clínicos de pacientes com tireotoxicose induzida por amiodarona e discutir os aspectos clínicos e laboratoriais, bem como abordagens diferentes para esses casos.
Um homem de sessenta anos de idade desenvolveu hipertireoidismo subclínico no quarto mês de uso de amiodarona prescrito para taquicardia ventricular e instabilidade elétrica devido à cardiopatia chagásica. Não havia sintomas de disfunção tireoidiana, nem bócio. O nível sérico de TSH era <0.01 mUI/ml (faixa de referência - VR: 0,4-4,0 mUI/ml), negatividade para anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) e valores séricos normais de T4 Livre (0.8-1.9 ng/dl). A captação de iodo radioativo pela tiroide (RAIU) em 24 horas foi de 1%. Foi feita redução da dose de amiodarona e o nível sérico de TSH foi de 0,25 mUI/ml. Após doze meses de seguimento, constatou-se positividade sérica de anti-TPO, e o paciente desenvolveu tireotoxicose, com T4 livre = 1,9 ng/dl e TSH = 0,20 mUI/ml. Apesar da prescrição inicial de 40 mg/dia de prednisona por 2 meses, o paciente ainda apresentava tireotoxicose (T4 Livre = 1,9 ng/dl e TSH = 0,069 mUI/ml). Foi adicionado propiltiouracil à prescrição e o paciente recuperou o eutireoidismo após um período de 5 meses (T4 Livre = 1,58 ng/dl), ainda em uso de amiodarona. Posteriormente, os cardiologistas retiraram a amiodarona e o paciente manteve eutireoidismo. Depois disso, também foi possível retirar a prednisona e o propiltiouracil da prescrição.
Uma mulher de cinquenta e quatro anos de idade desenvolveu tireotoxicose no quinto ano de uso de amiodarona (T4 Livre = 2,1 ng/dl, TSH = 0,232 mUI/ml; anti TPO negativo). A amiodarona foi prescrita para taquicardia ventricular com instabilidade elétrica devido à cardiopatia chagásica. A tireoide estava aumentada (aproximadamente 50 g) e houve RAIU em 24 horas <1%. A amiodarona foi mantida por causa do risco de morte súbita. A paciente recebeu metimazol (30 mg/dia) e prednisona (20 mg/dia). O eutireoidismo foi recuperado após 3 meses e a prednisona foi suspensa. A paciente necessitou de 5 mg/dia de metimazol para manter o eutireoidismo por dois anos, quando morreu de complicações relacionadas à cardiopatia chagásica, ainda em uso de amiodarona.
Um homem de sessenta e cinco anos de idade desenvolveu tireotoxicose após três meses de uso de amiodarona prescrita para fibrilação atrial (T4 Livre = 2,4 ng/dl, TSH = 0,083 mUI/ml; anti TPO negativo). A tireoide estava aumentada, com um nódulo palpável. A amiodarona foi, então, suspensa. O ultrassom da tireoide revelou nódulos com extensão para ambos os lobos, medindo 6.1 cm, com fluxo periférico e intrínseco. O primeiro RAIU foi <1%. No entanto, após 12 meses da retirada da amiodarona, a cintilografia tireoidiana mostrou uma captação predominante no lóbulo esquerdo, com o aspecto de bócio multinodular e RAIU de 7.63% (normal). A citopatologia do nódulo demonstrou bócio nodular benigno. O eutireoidismo foi atingido 10 meses após a suspensão da amiodarona, sem qualquer outro tratamento complementar.
Descrevemos três casos de tireotoxicose em pacientes sob tratamento com amiodarona: nos dois primeiros casos, a gravidade das doenças e da morbidade possivelmente consequente ao excesso de hormônio tireoidiano justificam a abordagem inicial com fármacos corticoides e antitireoideanos. O tratamento combinado deve ser a alternativa inicial em pacientes com doença cardiovascular grave. Além disso, esses pacientes apresentam características que podem levar a diagnósticos errôneos sobre o tipo específico de TIA, que se constitui em uma dificuldade comumente enfrentada na prática clínica diária.
No caso 1, alguns resultados sugerem a TIA de tipo 1: a melhora da tireotoxicose somente ocorreu quando o propiltiouracil foi adicionado à prescrição, RAIU de 1% (onde esperava-se uma captação nula); também sugerem o tipo 2: o desenvolvimento de anticorpos circulantes durante a avaliação, ainda em uso de amiodarona, definindo uma TIA de padrão misto.
O caso 2 também pode apresentar uma TIA mista, porém o bócio e o uso contínuo de metimazol sugerem a predominância do tipo 1, apesar do RAIU <1%. Tendo em vista que a interpretação do RAIU deve ser difícil nesses pacientes, o ultrassom com Doppler seria apropriado (
O caso 3 demonstra um paciente com um grande nódulo tireoidiano, que pode desenvolver funções autônomas, precipitado pelo uso de amiodarona, devido ao fenômeno de Jod-Basedow. Este fenômeno é mais comum em pacientes com antecedentes de doenças da tireoide, principalmente a doença nodular e em áreas com deficiência de iodo ao redor do mundo.
Mesmo sabendo dos efeitos da amiodarona na glândula tireoide, muitos médicos não realizam uma avaliação adequada. Nosso grupo detectou que 33,9% dos pacientes sob tratamento com amiodarona apresentavam disfunção tireoidiana (1,8 e 3,6% apresentavam hipertireoidismo clínico e subclínico, respectivamente, e 10,7 e 17,9% apresentavam hipotireoidismo clínico e subclínico, respectivamente). No entanto, apenas 49,2% dos cardiologistas costumam acompanhar a função tireoidiana com frequência6.
É essencial avaliar cuidadosamente os pacientes antes e durante a terapia com amiodarona. Recomenda-se a análise cuidadosa da glândula tireoide e a determinação dos valores basais de TSH, T4 livre e anti-TPO. Os níveis séricos de TSH e T4 livre devem ser medidos após 3 meses de terapia e, posteriormente, a cada seis meses7. A deterioração da função cardíaca implica a suspeita de disfunção tireoidiana associada, mesmo na ausência de sintomas clássicos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Ana Beatriz Winter Tavares Rua Barão de Lucena, 135/202 - Botafogo 22260-020 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/12/08; revisado recebido em 09/06/09; aceito em 23/06/09.
Amiodarone-induced thyroid dysfunction has been reported to affect 2-24% of users. Despite the easy management of amiodarone-induced hypothyroidism, the development of thyrotoxicosis leads to a difficult approach in most cases. The aim of this study is to describe three different cases of patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis and discuss the clinical and laboratorial aspects, and the different approaches to them. It is essential to carefully evaluate patients before and during amiodarone therapy, since the prompt diagnosis and treatment of this condition is essential in patients with high cardiovascular risk.
Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Amiodarone-induced thyroid dysfunction has been reported to affect 2-24% of users. Despite the easy management of amiodarone-induced hypothyroidism, the development of thyrotoxicosis leads to a difficult approach in most cases.
The aim of this study is to describe three different cases of patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis and discuss the clinical and laboratorial aspects, and the different approaches to them.
It is essential to carefully evaluate patients before and during amiodarone therapy, since the prompt diagnosis and treatment of this condition is essential in patients with high cardiovascular risk.
Amiodarone is a Type-III anti-arrhythmic agent that blocks myocardial potassium channels and has some beta-blocking properties. Each molecule of amiodarone has a significant structural resemblance to the thyroid hormones and contains two iodine atoms, which constitute 37.5% of its mass. Hence, a patient taking a 200 mg daily dose of amiodarone leads an amount of free iodine into circulation that is 20-40 times higher than the daily iodine intake in the general population1.
This excessive load of iodine generates important adjustments in hormone metabolism and physiological alterations in serum thyroid function tests -
Amiodarone has a half-life of approximately 100 days, mainly due to its storage in adipose tissue, and its toxic effects may persist or even occur after its discontinuation1.
Thyroid dysfunction has been reported to affect 2-24% of amiodarone users2. Amiodarone-induced hypothyroidism occurs typically between 6-12 months of treatment3. It may be a consequence of Wolff-Chaikoff effect with blockage of hormone secretion or a consequence of chronic autoimmune thyroiditis induced by iodine excess2.
Levothyroxine (LT4) replacement is the treatment of choice for hypothyroidism and amiodarone withdrawal is not always necessary2.
Amiodarone may also induce thyrotoxicosis, more commonly found in iodine deficient areas3,4. It may occur 4 months to 3 years after initiating therapy or after drug withdrawal and is not related to cumulative drug dosage3.
There are two types of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). Type 1 AIT is defined as iodine-induced hyperthyroidism, developing in individuals with underlying thyroid disease or positive circulating thyroid peroxidase antibodies (TPOAb) and is due to increased synthesis and release of thyroid hormone (Jod-Basedow effect). Type 2 AIT is a drug-induced destructive thyroiditis that occurs in individuals with no underlying thyroid disease and is more frequent in iodine sufficient areas3 -
Treatment of type 1 AIT includes the use of antithyroid drugs (methimazole or propylthiouracil) and discontinuation of amiodarone is necessary, if possible2,3. In type 2 AIT, treatment must be done with glucocorticoids (prednisone)2,3. Cases of mixed AIT may not respond to monotherapy with either antithyroid drugs or glucocorticoids but may respond to both agents together. Another strategy could be starting all patients on both antithyroid drug and prednisone daily. If there is a very rapid response (i.e., within 1-2 weeks), then the patient is very likely to have type 21 AIT.
The aim of this study is to describe three different clinical cases of patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis and discuss the clinical and laboratorial aspects, as well as different approaches to them.
A sixty year-old man developed subclinical hyperthyroidism in the fourth month of amiodarone use, which was prescribed for ventricular tachycardia and electrical instability due to Chagas heart disease. There were no symptoms of thyroid dysfunction, no goiter. Serum TSH level was <0.01 mUI/ml (reference range - RR: 0.4-4.0 mUI/ml), negative thyroperoxidase antibody (TPOAb) and normal serum values of FT4 (0.8-1.9 ng/dl). Iodine uptake (RAIU) in 24 hours was 1%. A reduction in the amiodarone dosage was performed and the following serum TSH was 0.25 mUI/ml. After twelve months of follow-up, serum TPOAb became positive, and patient developed thyrotoxicosis, with FT4=1.9 ng/dl and TSH=0.20 mUI/ml. Despite an initial prescription of 40 mg/day of prednisone for 2 months, the patient still presented thyrotoxicosis (FT4= 1.9 ng/dl and TSH=0.069 mUI/ml). Propylthiouracil was added to the prescription and patient restored euthyroidism after 5 months (FT4=1.58 ng/dl), still in use of amiodarone. Afterwards, cardiologists were able to take out amiodarone and the patient maintained euthyroidism. After that, it was also possible to withdraw prednisone and propylthiouracil from prescription.
A fifty-four-year-old woman developed thyrotoxicosis in the fifth year of amiodarone use (FT4=2.1 ng/dl; TSH=0.232 mUI/ml; negative TPOAb). Amiodarone was prescribed for ventricular tachycardia and electrical instability due to Chagas heart disease. Thyroid was enlarged (approximately 50 g) and RAIU in 24 hours <1%. Amiodarone was maintained because of the risk of sudden death. The patient received methimazole (30 mg/day) and prednisone (20 mg/day). Euthyroidism was restored after 3 months and prednisone was suspended after that. The patient needed 5mg/day of methimazole to maintain euthyroidism for two years, when she died from Chagas heart disease complications, still in use of amiodarone.
A sixty-five-year-old man developed thyrotoxicosis after three months of amiodarone use, prescribed for atrial fibrillation (FT4=2.4 ng/dl; TSH=0.083 mUI/ml; negative TPO-Ab). Thyroid was enlarged, with a palpable nodule. Amiodarone was then suspended. Thyroid ultrasound disclosed a nodule expanding to both lobes, measuring 6.1 cm, with peripheral and intrinsic flow. The first RAIU was <1%. However, after 12 months of amiodarone withdrawal, the thyroid scintillography showed a predominant uptake in the left lobe, with the aspect of multinodular goiter and RAIU of 7.63% (normal). Cytopathology of the nodule demonstrated benign nodular goiter. Euthyroidism was achieved 10 months after the suspension of amiodarone, without any complementary treatment.
We describe three cases of thyrotoxicosis in patients taking amiodarone: in the first two cases the severity of diseases and the possibly consequent morbidity associated to the thyroid hormone excess justify the initial approach with corticosteroids and antithyroid drugs. The combined treatment must be the initial choice in patients with severe cardiovascular disease. Furthermore, they have characteristics that may misdiagnosis the specific type of AIT, which is a common difficulty seen in daily clinical practice.
In case 1, some findings are suggestive of type 1 AIT: amelioration of thyrotoxicosis only when propylthiouracil was added to prescription, RAIU of 1% (where we expected a null uptake); and also suggestive of type 2: development of circulating antibodies during the evaluation, still in use of amiodarone, defining an AIT with mixed pattern.
Case 2 may also present a mixed AIT, however the goiter and the long-time use of methimazole suggest type 1 predominance, despite RAIU < 1%. Since the RAIU interpretation must be difficult in these patients, the Doppler ultrasound would be appropriate (table 2).
Case 3 demonstrates a patient with a big thyroid nodule, which might develop autonomous function, precipitated by the use of amiodarone; due to Jod-Basedow phenomenon. This phenomenon is more common in patients with previous thyroid diseases, especially nodular disease and in iodine deficient areas of the world.
Even knowing the effects of amiodarone in the thyroid gland, many physicians do not proceed to an adequate evaluation. Our group detected that 33.9% of patients taking amiodarone had thyroid dysfunction (1.8 and 3.6% had clinical and subclinical hyperthyroidism, respectively, and 10.7 and 17.9% had clinical and subclinical hypothyroidism, respectively). However, only 49.2% of the cardiologists used to follow thyroid function frequently6.
It is essential to carefully evaluate patients before and during amiodarone therapy. Careful thyroid gland examination and baseline TSH, FT4 and TPOAb determinations are recommended. Serum TSH and FT4 should be measured after 3 months of therapy and semiannually after that 6 months7. A deterioration of cardiac function implies the suspicion of associated thyroid dysfunction, even in the absence of classic symptoms.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Se relata que la disfunción tiroidea inducida por la amiodarona afecta de 2 a 24% de los usuarios. Aunque sea fácil tratar el hipotiroidismo inducido por la amiodarona, el desarrollo de la tirotoxicosis lleva a un abordaje difícil en la mayoría de los casos. El objetivo de este estudio es describir tres casos diferentes de pacientes con tirotoxicosis inducida por amiodarona y discutir los aspectos clínicos y de laboratorio, y los diferentes abordajes para esos casos. Es esencial evaluar cuidadosamente los pacientes antes y durante el tratamiento con amiodarona, teniendo en vista que el diagnóstico y el tratamiento inmediato de esa condición son cruciales en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
Se relata que la disfunción tiroidea inducida por la amiodarona afecta de 2 a 24% de los usuarios. Aunque sea fácil tratar el hipotiroidismo inducido por la amiodarona, el desarrollo de la tirotoxicosis lleva a un abordaje difícil en la mayoría de los casos.
El objetivo de este estudio es describir tres casos diferentes de pacientes con tirotoxicosis inducida por amiodarona y discutir los aspectos clínicos y de laboratorio, y los diferentes abordajes para esos casos.
Es esencial evaluar cuidadosamente los pacientes antes y durante el tratamiento con amiodarona, teniendo en vista que el diagnóstico y el tratamiento inmediato de esa condición son cruciales en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
La amiodarona es un agente antiarrítmico tipo III que bloquea los canales de potasio del miocardio y posee algunas propiedades betabloqueantes. Cada molécula de amiodarona tiene una semejanza estructural significativa en relación a las hormonas tiroideas y contienen dos átomos de yodo, que constituyen 37,5% de su masa. Siendo así, un paciente que consume una dosis diaria de 200mg de amiodarona ingiere una cantidad de yodo libre en su circulación de 20 a 40 veces mayor que la ingestión diaria de yodo entre la población en general1.
Esta carga excesiva de yodo genera adaptaciones importantes en el metabolismo hormonal y alteraciones fisiológicas en tests de función tiroidea -
La amiodarona tiene una vida media de aproximadamente 100 días debido principalmente a su almacenamiento en el tejido adiposo, y sus efectos tóxicos pueden persistir o aun ocurrir después de su interrupción1.
Se relata que la disfunción tiroidea afecta de 2 a 24% de los usuarios de amiodarona2. El hipotiroidismo inducido por la amiodarona ocurre normalmente entre 6 a 12 meses de tratamiento3, pudiendo ser consecuencia del efecto Wolff-Chaikoff con bloqueo de la secreción hormonal o consecuencia de tiroiditis crónica autoinmune inducida por exceso de yodo2.
La substitución por levotiroxina (T4 libre) es el principal tratamiento adoptado para el hipotiroidismo y la retirada de la amiodarona no siempre es necesaria2.
La amiodarona también puede inducir la tirotoxicosis, más comúnmente encontrada en áreas con deficiencia de yodo3,4, pudiendo ocurrir de 4 a 3 años después del inicio del tratamiento o después de la retirada del fármaco, y no está relacionada al dosaje acumulativo del fármaco3.
Existen dos tipos de tirotoxicosis inducida por la amiodarona (TIA). El Tipo 1 de TIA es definido como el hipertiroidismo inducido por el yodo, que se desarrolla en individuos con enfermedad tiroidea subyacente o positividad de anticuerpos antitiroperoxidasa circulantes (anti-TPO) debido al aumento de la síntesis y liberación de hormona tiroidea (efecto Jod-Basedow). La TIA tipo 2 es una tiroiditis destructiva inducida por fármacos, que ocurre en individuos sin enfermedad tiroidea subyacente, siendo más frecuente en áreas con suficiencia de yodo3 -
El Tratamiento de la TIA tipo 1 incluye el uso de fármacos antitiroideos (metimazol o propiltiouracil) y la suspensión de la amiodarona es necesaria, se posible2,3. En la TIA tipo 2, el tratamiento debe ser hecho con glicocorticoides (prednisona)2,3. Casos de TIA mixta pueden no responder a monoterapias con fármacos antitiroideos o glicocorticoides, sin embargo pueden responder a esos agentes administrados en conjunto. Otra estrategia seria comenzar a tratar todos los pacientes con fármacos antitiroideos y prednisona diariamente. Si no hay una respuesta muy rápida (p.e., dentro de 1 a 2 semanas), es muy probable que el paciente tenga la TIA tipo 21.
El objetivo de este estudio es describir tres diferentes casos clínicos de pacientes con tirotoxicosis inducida por amiodarona y discutir los aspectos clínicos y de laboratorio, así como abordajes diferentes para esos casos.
Un hombre de sesenta años de edad desarrolló hipertiroidismo subclínico en el cuarto mes de uso de amiodarona prescrito para taquicardia ventricular y inestabilidad eléctrica debido a cardiopatía chagásica. No había síntomas de disfunción tiroidea, ni bocio. El nivel sérico de TSH era <0.01 mUI/mL (franja de referencia - RR: 0,4-4,0 mUI/mL), negatividad para anticuerpos antitireoperoxidasa (anti-TPO) y valores séricos normales de T4 Libre (0.8-1.9 ng/dl). La captación de yodo radioactivo por la tiroides (RAIU) en 24 horas fue de 1%. Fue hecha reducción de la dosis de amiodarona y el nivel sérico de TSH fue de 0,25 mUI/mL. Después de doce meses de seguimiento, se constató positividad sérica de anti-TPO, y el paciente desarrolló tirotoxicosis, con T4L = 1,9 ng/dL y TSH = 0,20 mUI/mL. A pesar de la prescripción inicial de 40 mg/día de prednisona por 2 meses, el paciente aun presentaba tirotoxicosis (T4 Libre = 1,9 ng/dL y TSH = 0,069 mUI/mL). Fue adicionado propiltiouracil a la prescripción y el paciente recuperó el eutiroidismo después de un período de 5 meses (T4 Libre = 1,58 ng/dL), aun en uso de amiodarona. Posteriormente, los cardiólogos pudieron retirar la amiodarona y el paciente mantuvo eutiroidismo. Después de eso, también fue posible retirar la prednisona y el propiltiouracil de la prescripción.
Una mujer de cincuenta y cuatro años de edad desarrolló tirotoxicosis en el quinto año de uso de amiodarona (T4 Libre = 2,1 ng/dL, TSH = 0,232 mUI/mL; negatividad de anti-TPO). La amiodarona fue prescripta para taquicardia ventricular con inestabilidad eléctrica debido a cardiopatía chagásica. La tiroides fue expandida (aproximadamente 50 g) y hubo RAIU en 24 horas <1%. La amiodarona fue mantenida por causa del riesgo de muerte súbita. La paciente recibió metimazol (30 mg/día) y prednisona (20 mg/día). El eutiroidismo fue recuperado después de 3 meses y la prednisona fue suspendida. La paciente necesitó 5mg/día de metimazol para mantener el eutiroidismo por dos años, cuando murió de complicaciones relacionadas a la cardiopatía chagásica, aun en uso de amiodarona.
Un hombre de sesenta y cinco años de edad desarrolló tirotoxicosis después de tres meses de uso de amiodarona prescripta para fibrilación atrial (T4 Libre = 2,4 ng/dL, TSH = 0,083 mUI/mL; negatividad para anti-TPO). Hubo expansión de la tiroides, con un nódulo palpable. En seguida, se suspendió la amiodarona. El ultrasonido de la tiroides reveló un nódulo en expansión para ambos lóbulos, midiendo 6.1 cm, con flujo periférico e intrínseco. El primer RAIU fue <1%.Mientras tanto, después de 12 meses de la retirada de la amiodarona, la cámara gamma tiroidea mostró una captación predominante en el lóbulo izquierdo, con el aspecto de bocio multinodular y RAIU de 7.63% (normal). La citopatología del nódulo demostró bocio nodular benigno. EL eutiroidismo fue alcanzado 10 meses después de la suspensión de la amiodarona, sin cualquier otro tratamiento complementario.
Describimos tres casos de tirotoxicosis en pacientes bajo tratamiento con amiodarona: en los dos primeros casos, la gravedad de las enfermedades y de la morbilidad posiblemente asociadas al exceso de hormona tiroidea justifican el abordaje inicial con fármacos corticoides y antitiroideos. El tratamiento combinado debe ser la alternativa inicial en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. Además de eso, esos pacientes presentan características que pueden llevar a diagnósticos erróneos sobre el tipo específico de TIA, que se constituye en una dificultad comúnmente enfrentada en la práctica clínica diaria.
En el caso 1, algunos resultados sugieren la TIA de tipo 1: la mejora de la tirotoxicosis solamente ocurrió cuando el propiltiouracil fue adicionado a la prescripción, RAIU de 1% (considerado alto en pacientes en uso de amiodarona); también sugieren el tipo 2: el desarrollo de anticuerpos circulantes durante la evaluación, aun en uso de amiodarona, definiendo una TIA de estándar mixto.
El caso 2 también puede presentar una TIA mixta, sin embargo el bocio y el uso continuo de metimazol sugieren predominio del tipo 1, a pesar del RAIU < 1%. Teniendo en vista que la interpretación del RAIU debe ser difícil en esos pacientes, el ultrasonido con Doppler seria apropiado (
El caso 3 demuestra un paciente con un gran nódulo tiroideo, que puede desarrollar funciones autónomas, precipitado por el uso de amiodarona, debido al fenómeno de Jod-Basedow. Este fenómeno es más común en pacientes con antecedentes de enfermedades de la tiroides, principalmente la enfermedad nodular y en áreas con deficiencia de yodo alrededor del mundo.
Aun sabiendo de los efectos de la amiodarona en la glándula tiroides, muchos médicos no realizan una evaluación adecuada. Nuestro grupo detectó que 33,9% de los pacientes bajo tratamiento con amiodarona presentaban disfunción tiroidea (1,8 y 3,6% presentaban hipertiroidismo clínico y subclínico, respectivamente, y 10,7 y 17,9% presentaban hipotiroidismo clínico y subclínico). Mientras tanto, apenas 49,2% de los cardiólogos suelen controlar la función tiroidea con frecuencia6.
Es esencial evaluar cuidadosamente los pacientes antes y durante la terapia con amiodarona. Se recomienda el análisis cuidadoso de la glándula tiroides y la determinación de los valores basales de TSH, T4 libre y anti-TPO. Los niveles séricos de TSH y T4 libre deben ser medidos después de 3 meses de terapia y, posteriormente, cada seis meses7. El deterioro de la función cardíaca implica la sospecha de disfunción tiroidea asociada, aun en la ausencia de síntomas clásicos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.