Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Homem de 41 anos, natural e procedente da cidade de São Paulo, procurou atendimento em razão de dispneia rapidamente progressiva e edema generalizado.
O paciente sabia ser portador de hipertensão arterial e de hipertrofia de ventrículo esquerdo.
O paciente era assintomático até aos 33 anos de idade quando passou a apresentar dispneia aos esforços. Procurou atendimento médico na ocasião e foi diagnosticado aumento da área cardíaca. O quadro se manteve estável até aos 35 anos (maio 2001) quando apresentou episódio de palpitações taquicárdicas e dor precordial. Procurou atendimento médico e foi feito o diagnóstico de flutter atrial. O ecocardiograma (13 set 2001) revelou hipertrofia moderada de ventrículo esquerdo e derrame pericárdico moderado; a cineangiocoronariografia (18 out 2001) não revelou lesões obstrutivas nas artérias coronárias. Recebeu prescrição de amiodarona e foi encaminhado a este Hospital.
O exame físico (13 dez 2001) revelou frequência cardíaca 68 bpm, pressão arterial de 140/95 mmHg. O restante do exame físico não revelou outras alterações ou achados diagnósticos.
O eletrocardiograma (18 dez 2001) revelou ritmo sinusal, frequência 78 bpm, duração do PR 157 ms, do QRS 108 ms, do QT 414 ms, SÂQRS + 130º para trás. A análise morfológica revelou onda P de amplitude aumentada, QS em derivações I, aVL e onda Q em V6. Foram feitos os diagnósticos de sobrecarga atrial direita, área eletricamente inativa lateral e alterações da repolarização ventricular.
A avaliação laboratorial (19 dez 2001) revelou: hemoglobina 15,5 g/dl, hematócrito 46%, colesterol total 242 mg/dl triglicérides 241 mg/dl, glicemia de jejum 107 mg/dl e creatinina 1,3 mg/dl.
Foi suspenso o uso de amiodarona e prescrito atenolol.
O paciente evoluiu com piora da dispneia aos esforços. A piora foi associada ao uso de atenolol, o qual foi suspenso pelo paciente e voltou ao uso de amiodarona 200 mg/dia.
Foi realizado o teste ergométrico (21 fev 2003). Na condição basal a frequência cardíaca foi 124 bpm e a pressão arterial 134/98 mmHg; após 2 min e 45s de esforço elevaram-se para 192 bpm e 158/94 mmHg. Apresentou fibrilação atrial e episódio de taquicardia ventricular não sustentada durante o esforço.
O eletrocardiograma de longa duração pelo sistema Holter (21 fev 2003) revelou ritmo de fibrilação atrial, 202 extrassístoles ventriculares isoladas e um episódio de taquicardia ventricular não sustentada com 4 batimentos e frequência de 155 bpm.
O ecocardiograma (2003) revelou aumento de átrios esquerdo e direito, hipertrofia septal assimétrica e fração de ejeção de ventrículo esquerdo normal (
Foram prescritos enalapril 5 mg, amiodarona 200 mg e varfarina 5 mg.
Os sintomas se atenuaram; permaneceu com dispneia desencadeada por grandes esforços e ocasionais episódios de palpitações durante 2 anos. Sucedeu então rápida intensificação da dispneia que passou a ocorrer mesmo com o paciente em repouso. Depois de um mês, não observando melhora, procurou atendimento médico.
O exame físico (3 jun 2004) revelou frequência cardíaca 98 bpm, 24 incursões respiratórias por minuto, pressão arterial 140/110 mmHg, aumento da pressão venosa jugular, estertores em base hemitórax esquerdo. O exame do coração revelou batimentos arrítmicos, bulhas hipofonéticas e sopro sistólico +++/4+ em área aórtica. O fígado foi palpado a 2 cm do rebordo costal direito e havia edema ++/4+ em membros inferiores.
A radiografia de tórax revelou aumento da área cardíaca de configuração arredondada.
O eletrocardiograma (5 jun 2004) revelou flutter atrial, frequência cardíaca 79 bpm, baixa voltagem do complexo QRS no plano frontal, eixo QRS desviado para direita e anteriorizado e diminuição de potenciais de ventrículo esquerdo, sugestivo de sobrecarga ventricular direita e área eletricamente inativa parede lateral (
O ecocardiograma (3 jun 2004) revelou que as dimensões do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo eram semelhantes às anteriormente medidas e hipertrofia do ventrículo direito e grande derrame pericárdico, sem sinais de restrição ou tamponamento cardíaco (
Foram indicadas drenagem e biópsia pericárdica. Na intervenção (5 jun 2004) houve drenagem de 450 ml de líquido citrino. O exame anatomopatológico dos fragmentos de pericárdio examinados revelou discreta fibrose e neovascularização do pericárdio, sem evidência de células neoplásicas ou infiltrado inflamatório.
O ecocardiograma de controle (15 jun 2004) revelou derrame pericárdico discreto.
Houve melhora da dispneia e o paciente recebeu alta hospitalar (15 jun 2004).
O mapeamento da espessura miocárdica por ecocardiograma (4 jun 2007) revelou as seguintes medidas dos segmentos: anterior (basal 17 mm, médio 19 mm), anterosseptal (basal 20 mm, médio 22 mm), inferosseptal (basal 15 mm, médio 16 mm), inferior (basal e médio 11 mm) e inferolateral (basal 12, médio 13 mm), anterolateral (basal 11 mm, médio 15 mm), apical septal 14 mm, apical lateral 14 mm, calota apical 12 mm.
O eletrocardiograma de alta resolução (26 jul 2007) revelou alargamento do QRS - duração de QRS padrão 140 ms; duração do QRS filtrado 130 ms; duração abaixo de 40 mV 14 ms; e ausência de potenciais tardios de baixa amplitude nos 40 ms finais, 61,7 mV.
A dispneia aos esforços moderados permaneceu estável por mais 4 anos, até que em maio de 2008 progrediu até aparecer mesmo no repouso, no decúbito e surgir edema generalizado. Depois de 20 dias, como não houvesse melhora, procurou novamente atendimento médico (6 jun 2006).
O exame físico (6 jun 2008) revelou paciente em regular estado geral, com frequência de pulso de 90 bpm, pressão arterial 70/50 mmHg. A pressão venosa jugular estava elevada. A semiologia pulmonar foi normal. A semiologia cardíaca revelou hipofonese de bulhas e não havia sopros. O abdome era globoso e havia ascite, além de edema escrotal e de membros inferiores ++++/4+.
O ECG (6 jun 08) revelou fibrilação atrial, frequência cardíaca 96 bpm, duração QRS 143 ms, baixa voltagem do complexo QRS, SÂQRS + 130 para frente, bloqueio do ramo direito, com R puro em V1 e V2, e área eletricamente inativa lateral (
A radiografia de tórax (6 jun 2008) revelou aumento global de área cardíaca sem sinais de congestão pulmonar.
Os exames laboratoriais (6 jun 08) revelaram hemoglobina 11,5 g/dl, hematócrito 34%, leucócitos 6.700/mm3 (68% neutrófilos, 1% eosinófilos, 1% basófilos, 13% linfócitos e 17% monócitos), plaquetas 161.000/mm3, ureia 67 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l, sódio 136 mEq/l, tempo de protrombina INR 2,7, relação de tempos de tromboplastina ativada 1,57, creatinofosfoquinase fração MB massa 3,73 ng/ml e troponina I 0,21 ng/ml.
O ecocardiograma (11 jun 08) revelou hipocinesia do ventrículo esquerdo e direito, e de insuficiência tricúspide acentuada e derrame pericárdico moderado. (
A ultrassonografia de abdome total (12 jun 08) revelou vias urinárias sem anormalidades, ectasia da veia cava inferior e hepáticas, ascite moderada, fígado com bordas rombas e textura finamente heterogênea.
Os exames laboratoriais (12 jun 08) revelaram creatinina 2,94 mg/dl, ureia 110 mg/dl, potássio 5,9 mEq/l, sódio 134 mEq/l.
A cintilografia de ventilação e de perfusão pulmonar (16 jun 08) foi considerada como de baixa probabilidade de tromboembolismo pulmonar.
A cintilografia cardíaca com pirofosfato de tecnécio (20 jun 2008) revelou captação discreta a moderada difusa no miocárdio (
A ressonância magnética cardíaca (27 jun 06) revelou dilatação biatrial acentuada; câmaras ventriculares de dimensões normais; disfunção ventricular esquerda discreta por hipocinesia difusa; função ventricular direita normal. Havia refluxo tricúspide acentuado e moderado derrame pericárdico, derrame pleural bilateral e não havia trombos. Os achados foram considerados compatíveis com amiloidose.
A pesquisa de proteína de Bence Jones na urina foi negativa.
Na evolução o ecocardiograma (11 jul 08) revelou derrame pericárdico acentuado (
Apesar do tratamento com uso de diuréticos e inotrópicos por via intravenosa, houve piora acentuada do quadro com edema generalizado, derrame pleural e derrame pericárdico. Foi realizada outra drenagem pericárdica, além de paracentese bilateral do tórax sem intercorrências (18 jul 08).
O paciente apresentou tosse com expectoração purulenta. Foram identificados
A ultrassonografia de abdome total (22/07/08) revelou hepatomegalia com forma e contornos normais e bordas rombas; as vias biliares intra e extra-hepáticas foram normais e havia esplenomegalia homogênea; ascite moderada. Os rins estavam normais.
Os exames laboratoriais (26 jul 2008) revelaram hemoglobina 10,5 g/dl, hematócrito 33%, leucócitos 36400/mm3 (3% promielócitos, 2% mielócitos, 8% metamielócitos, 9% bastonetes, 63% segmentados, 2% eosinófilos, 1% basófilos, 3% linfócitos e 9% monócitos), plaquetas 102.000/mm3, ureia 77 mg/dl, creatinina 3 mg/dl, bilirrubinas 7,8 mg/dl (direta 6,6 mg/dl), fosfatase alcalina 107 UI/l, gama GT 215 UI/l, aspartato aminotransferase 47 UI/ml, alanina aminotransferase 45 UI/l, proteína C reativa 163 mg/l, lactato arterial 52 mg/dl, tempo de protrombina (INR) 2,1, relação TTPA 1,5, gasimetria arterial: pH 7,20, pCO2 39,5 mmHg, pO2 75,7 mmHg, saturação de O2 92,5%, bicarbonato 14,8 mEq/l e excesso de base -12,1mEq/l.
Apesar das medidas terapêuticas o paciente evoluiu em choque séptico a partir de 23 jul 2008, instalou-se falência de múltiplos órgãos e faleceu em assistolia (27 jul 2008).
O paciente, em seu quadro clínico inicial, aos 33 anos de idade, apresentou-se com queixa de dispneia desencadeada aos esforços. Nesse momento, havia importância em tentar definir a origem mais provável da queixa. Quando resultante de cardiopatia, a dispneia associa-se a aumento da pressão capilar pulmonar, com consequente congestão intersticial secundária. Outras potenciais causas seriam pulmonares, por alterações tireoideas, anemia, etc1,2. A presença de aumento de área cardíaca relatada na primeira radiografia de tórax aumenta, já nesse momento, a probabilidade de que a origem fosse cardíaca.
Trata-se, portanto, de paciente com insuficiência cardíaca (IC), que poderia ser decorrente de disfunção sistólica (fração de ejeção - FE - menor que 50%) ou diastólica do ventrículo esquerdo (VE) (dificuldade anormal para o enchimento do VE na diástole)3.
Disfunção diastólica é a causa de IC em 40 a 50% dos pacientes. Para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e disfunção diastólica é necessária a presença simultânea de três fatores: sinais ou sintomas de IC congestiva; FE de VE normal ou discretamente reduzida; e evidências objetivas de disfunção diastólica de VE: relaxamento e enchimento anormal do VE, distensibilidade diastólica anormal ou rigidez diastólica. As evidências de disfunção diastólica podem ser obtidas a partir de dados hemodinâmicos, níveis de peptídeos natriuréticos, dados ecocardiográficos e do Doppler tecidual4.
A evolução com dor precordial e palpitações, após 2 anos, sem alterações significativas no exame físico, com hipertrofia ventricular e fração de ejeção normal no ecocardiograma, além de derrame pericárdico e ausência de coronariopatia, remete-nos às possibilidades de doença cardíaca hipertensiva, miocardite acompanhada por acometimento pericárdico, cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e síndromes restritivas, como as doenças de depósito.
A doença cardíaca hipertensiva pode ser definida como resultado da sobrecarga imposta ao VE pelo aumento da pressão arterial e da resistência vascular periférica total. Nesse caso, trata-se de um paciente jovem com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) evoluindo com ICFEP. Como consequência da HVE pode-se observar incidência aumentada de algumas arritmias, como extrassístoles ventriculares, arritmias ventriculares complexas5 e fibrilação atrial (FA), o que justificaria as taquiarritmias apresentadas pelo paciente.
Para o diagnóstico de HVE, o eletrocardiograma (ECG) é um método pouco sensível, porém bastante específico, entretanto os achados do paciente em discussão não preenchem esses critérios. Já o ecocardiograma é um método de baixo custo e é considerado o método não invasivo de eleição para o diagnóstico de aumento de massa cardíaca. Poder-se-ia pensar em investigação para hipertensão secundária por se tratar de um paciente jovem com HVE. Porém, nesse caso, uma vez que o paciente aparentemente obteve controle pressórico utilizando apenas 5 mg de enalapril, portanto com fácil controle pressórico, pela evolução apresentada e pelo fato da hipertrofia ser claramente assimétrica, a hipótese de doença cardíaca hipertensiva poderia ser descartada6,7.
As miocardites, que são mais frequentemente causadas por agentes virais8, possuem um amplo espectro de apresentação clínica, que varia desde quadros subclínicos ou oligosintomáticos até a morte súbita cardíaca. A infecção por alguns agentes específicos pode estar associada a apresentações menos frequentes, como o fenótipo de cardiomiopatia hipertrófica sem disfunção ventricular - inicialmente apresentado pelo caso em questão - que pode ser causado pelo vírus da hepatite C, sendo esse de maior prevalência em populações de países asiáticos9. Também na miocardite fulminante, caracterizada por apresentação aguda muito grave, inclusive com choque cardiogênico, observa-se, na avaliação ecocardiográfica, um aumento da espessura septal com menor aumento dos diâmetros ventriculares.
A presença de arritmias associadas às alterações miocárdicas é também frequente nas miocardites, necessitando muitas vezes de tratamento específico, e/ou sendo indicador de possível evolução desfavorável da doença, como ocorre na miocardite de células gigantes. Nesse tipo específico de inflamação miocárdica, entretanto, seria esperada uma história de menor duração - diferentemente do apresentado pelo caso -, uma vez que os pacientes apresentam malmau prognóstico, com sobrevida média de menos de 6 meses, e necessidade muito frequente de transplante cardíaco quando sobrevivem ao quadro agudo8. A miocardite crônica ativa, por sua vez, caracteristicamente teria uma evolução mais prolongada e insidiosa, em geral com manifestação fenotípica de cardiomiopatia dilatada, chegando a índices de mortalidade de 56% em 4 anos. Pode ainda ocorrer acometimento pericárdico associado às miocardites8.
Outra hipótese para o caso são as cardiomiopatias restritivas e infiltrativas, que se caracterizam por limitação ao enchimento ventricular e rigidez ventricular, com ventrículos normais ou discretamente dilatados e dilatação atrial importante9. A espessura ventricular é normal ou aumentada, dependendo da etiologia. Os sintomas podem ser decorrentes da falência do ventrículo direito (VD), que se manifesta com aumento da pressão venosa jugular, edema periférico e ascite e/ou falência do VE, ocasionando dispneia e edema pulmonar10,11. A cardiomiopatia restritiva é a mais rara das cardiomiopatias, sendo a amiloidose sua forma mais comum12.
Como uma das causas de cardiomiopatia restritiva, a sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pelo envolvimento de vários tecidos por granulomas não caseosos13. O envolvimento cardíaco primário é infrequente e as manifestações clínicas aparecem em menos de 5% dos pacientes e se caracterizam por distúrbios de condução, arritmias ventriculares, síncope e morte súbita. O envolvimento miocárdico direto pelos granulomas e tecido cicatricial pode manifestar-se em forma de cardiomiopatia dilatada ou restritiva, com curso progressivo14,15. O ECG é inespecífico, podendo apresentar anormalidades da onda T, bloqueios ou ondas Q patológicas. Outros achados incluem pericardite e
A doença de Fabry é um distúrbio hereditário com herança recessiva ligada ao cromossomo X, resultante da deficiência da enzima lisossômica alfa galactosidase A. Em sua forma clássica, caracteriza-se por envolvimento acentuado da pele, dos rins e do miocárdio, incluindo a manifestação de angina
A hemocromatose resulta do depósito de ferro em tecidos parenquimatosos, como coração, fígado, gônadas e pâncreas. Sua apresentação clássica é através do aparecimento de insuficiência cardíaca, cirrose hepática, disfunção erétil, diabetes mellitus e artrite. O envolvimento cardíaco leva ao padrão combinado de cardiomiopatia dilatada e cardiomiopatia restritiva com disfunções sistólica e diastólica. O ECG inclui alterações do segmento ST e da onda T e arritmias supraventriculares. O ecocardiograma revela espessamento de parede, dilatação e disfunção ventriculares. Os marcadores de cinética do ferro mostram-se alterados10,11. A RMC com aquisição com a técnica T2 estrela pode fechar o diagnóstico18. No paciente em questão, não há manifestações extracardíacas sugestivas e os exames complementares não são compatíveis com hemocromatose.
As doenças endomiocárdicas manifestam-se com fibrose endocárdica que oblitera o ápice dos ventrículos e as regiões subvalvares10,11. Como se pode observar, esse não é o padrão do paciente em discussão.
A amiloidose é uma doença de depósito que pode ser classificada de acordo com a natureza bioquímica da proteína amiloide em amiloidose primária, secundária, senil, familiar e amiloidose dos pacientes com insuficiência renal dialítica. Deve ser considerada como diagnóstico diferencial em qualquer paciente com mais de 40 anos com insuficiência cardíaca inexplicável, síndrome nefrótica, neuropatia periférica ou hepatopatia. A amiloidose secundária e a amiloidose dos pacientes renais crônicos raramente apresentam envolvimento cardíaco. No ECG são encontrados bloqueios atrioventriculares e complexos QRS de baixa voltagem, e o ECG de alta resolução tem valor na predição do risco de morte súbita, diferentemente do que ocorre nos casos de CMH. De forma semelhante a essa outra doença, entretanto, a infiltração amiloide também predispõe a FA e arritmias ventriculares10,11,19,20.
O ecocardiograma mostra aumento da espessura miocárdica, que tem aspecto granuloso, dilatação de átrios, derrame pericárdico, pleural ou ambos e disfunção diastólica. O derrame pericárdico não evolui habitualmente para tamponamento cardíaco, e a presença de disfunção do VD é um preditor independente de mau prognóstico10,11. A cintilografia com pirofosfato de tecnécio mostra captação proporcional à intensidade do depósito amiloide11. Uma vez que esse radioisótopo é capaz de ligar-se ao cálcio, o exame pode estar alterado também em outras situações, como calcificações e outras doenças de depósito. A RMC tem alta sensibilidade e especificidade que pode variar de 75% a 94%, quando é encontrado padrão caracterizado por realce global e heterogêneo subendocárdico tardio com gadolínio17,21,22, enquanto a biópsia caracteriza a substância amiloide e confirma a suspeita de amiloidose.
No caso em discussão, inicialmente o diagnóstico de amiloidose parece pouco provável pela idade do paciente e pelo ECG apresentado. Entretanto, na evolução do caso a mudança do padrão eletrocardiográfico aproxima-se mais daquele comum aos casos de amiloidose (baixa voltagem), não sendo possível, porém, estabelecer se isto não teria ocorrido apenas pelo derrame pericárdico. Ademais, a pesquisa da proteína de Bence Jones foi negativa. Por outro lado, o paciente apresenta síndrome restritiva grave e foi realizada cintilografia com pirofosfato e RMC que são compatíveis com esse diagnóstico. Dessa forma, seria possível pensar em amiloidose cardíaca, em sua forma primária, como o diagnóstico do caso apresentado.
Um diagnóstico diferencial da cardiomiopatia restritiva é a pericardite constritiva, caracterizada por fibrose pericárdica que impede o enchimento das câmaras cardíacas. Ocorre congestão venosa sistêmica e redução do índice cardíaco. O ECG revela, normalmente, alterações inespecíficas da onda T e redução da voltagem, além de sinais de sobrecarga atrial esquerda ou FA. A radiografia de tórax mostra aumento atrial direito e o ecocardiograma pode revelar calcificações pericárdicas e derrame pericárdico. Entretanto, no presente caso, foram observados aumento da espessura da parede ventricular, pressão sistólica de artéria pulmonar superior a 50 mmHg e RMC sem espessamento pericárdico, sendo todas essas alterações sugestivas de síndrome restritiva, e não constritiva10,11.
Por fim, a CMH constitui a doença cardíaca genética de maior prevalência23 e a causa mais comum de morte súbita cardíaca em pessoas jovens24. É característico da doença um padrão assimétrico de hipertrofia, havendo mais frequentemente (em 70% a 75% dos casos) evidência ecocardiográfica de hipertrofia difusa do septo ventricular e da parede anterolateral, bem como descrição de hipertrofia de ventrículo direito em alguns pacientes25. As manifestações clínicas podem surgir em qualquer idade, sendo mais frequente o diagnóstico durante a adolescência e o início da vida adulta.
A desorganização da arquitetura miocárdica induzida pela doença, associada ao aumento da massa ventricular e a alterações presentes na microvasculatura coronariana levam a isquemia miocárdica silenciosa, com formação de áreas de fibrose, que podem corresponder a regiões eletricamente instáveis, de onde podem se originar arritmias ventriculares. Além disso, essas áreas de fibrose, associadas à hipertrofia regional (em geral, septal), podem levar a alterações no ECG, com sobrecarga atrial, por exemplo, ondas R em V1, diminuição de ondas R e surgimento de ondas Q em derivações de parede lateral (DI, aVL, V5 e V6), alterações de repolarização ventricular e, em caso de fibrose em parede lateral, desvio do eixo para a direita, como pode ser observado no paciente em questão. Na evolução da doença, pode ainda ocorrer, de modo compatível com esse caso, alargamento do QRS26.
Os pacientes podem apresentar obstrução à via de saída do VE, que está relacionada ao desenvolvimento do quadro clínico de insuficiência cardíaca, a maior taxa de óbito cardiovascular e a maior risco de morte súbita3, e que é reduzida com o uso de betabloqueadores, e aumentada, entre outras situações, na presença de extrassístoles ventriculares (EV) e na manobra de Valsalva.
O paciente em questão apresentou piora clínica após a suspensão de amiodarona e início do uso de atenolol. Em caso de ser CMH o diagnóstico, e portanto o uso de betabloqueador ter sido corretamente indicado, a suspensão da amiodarona pode ter se associado a um aumento na frequência de EV, com consequente aumento do gradiente subaórtico, podendo ter levado ao surgimento de componente obstrutivo na doença gerando, assim, a piora do sintoma de dispneia. Outra possível causa da piora com a suspensão da amiodarona teria sido a maior incidência de arritmias paroxísticas supraventriculares, como a FA, reconhecidamente associadas à piora clínica desses pacientes, com piora do prognóstico23,26. Sabe-se que a incidência de arritmias supraventriculares, incluindo FA, por registros em Holter, pode chegar a até 30% em adultos26. A presença de FA nessa população, mesmo no primeiro ou segundo episódio paroxístico, é capaz de gerar formação de trombos e fenômenos cardioembólicos, fazendo com que haja indicação de anticoagulação nesses pacientes, com baixo limiar para seu início24,27.
Dez a 15% dos pacientes evoluem com insuficiência cardíaca limitante (classe funcional New York Heart Association III ou IV), e apenas 3% manifestam doença avançada com FE de VE menor que 50%28. Um estudo publicado em 2007 mostrou, entre 1.226 pacientes com diagnóstico de CMH, prevalência de fenótipo do tipo restritivo de 1,5%29. Os pacientes com o fenótipo estudado apresentaram mais disfunção diastólica e maior diâmetro atrial esquerdo, além de menor tolerância ao exercício e pior prognóstico, com sobrevida de 56% em 5 anos -
Diante da possibilidade de ocorrência de morte súbita, estudos prévios definiram marcadores de risco, utilizados na estratificação desses pacientes. Aqueles diagnosticados antes dos 14 anos de idade apresentam maior risco. Outros fatores incluem: história pessoal de síncope ou morte súbita revertida; história familiar de morte súbita; hipertrofia grave (maior que 30 mm)30; presença de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) na monitorização por Holter; comportamento pressórico anormal ao esforço - queda da pressão arterial ou aumento menor que 25 mmHg da pressão sistólica26. O ECG de alta resolução, a análise da dispersão do intervalo QT e da variabilidade da frequência cardíaca apresentam baixa acurácia preditiva31. No caso em questão, o paciente apresentou, entre os fatores de risco listados, TVNS na monitorização por Holter, e não teve uma curva pressórica que pudesse ser avaliada no teste ergométrico, posto o baixo trabalho realizado.
O quadro clínico teve um caráter progressivo, desde o seu diagnóstico, caracterizado por três episódios mais importantes de descompensação, com alterações clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas cada vez mais significativas. Em sua última internação, o paciente evoluiu com disfunção sistólica biventricular, derrame pericárdico acentuado, edema, ascite e choque cardiogênico, acompanhados por insuficiência renal, coagulopatia e infecção pulmonar complicada com choque séptico, culminando em óbito.
Considerando a idade da apresentação inicial, as alterações clínicas encontradas ao longo dos anos de evolução, as alterações nos exames subsidiários realizados e as características de cada uma das doenças apresentadas ao longo desta discussão, consideramos a CMH como a principal hipótese diagnóstica nesse caso.
Dr. Rafael Moura de Almeida e
Dr. Lucas José Tachotti Pires
Síndrome restritiva secundária a cardiomiopatia hipertrófica.
Dr. Rafael Moura de Almeida e
Dr. Lucas José Tachotti Pires
Cintilografia com 99 mTc-pirofosfato de 20 de junho de 2008 (
As imagens cintilográficas do tórax, realizadas 3 horas após a administração endovenosa do 99 mTc-pirofosfato, obtidas nas projeções anterior e oblíqua anterior esquerda de 60º demonstram captação difusa na projeção cardíaca de grau discreto/moderado.
O 99mTc-pirofosfato liga-se ao cálcio intracelular, que se acumula nas células devido a alterações do sarcolema. É importante ressaltar que o miocárdio normal não apresenta captação de 99mTc-pirofosfato. O exame era muito utilizado no passado para avaliação de infarto agudo do miocárdio, onde o padrão clássico é de captação focal na parede acometida. A captação difusa é um achado infrequente e pouco específico, geralmente relacionado a doenças que acometem o coração difusamente como amiloidose, sarcoidose, perimiocardites, endocardites ou infarto subendocárdico. Na amiloidose o grau de captação está relacionado com o grau de espessamento do miocárdio, portanto com implicações prognósticas32,33. No caso em questão, a captação difusa em cardiomiopatia hipertrófica não é esperada, podendo estar relacionada aos achados da necropsia de infarto subendocárdico e/ou pericardite.
Dr. José Soares Junior, Dr. Wilson Ichiki
e Dr. Wilson André Ichiki
À abertura do saco pericárdico houve saída de cerca de 250 ml de sangue e coágulos, observando-se pericardite fibrinosa, difusa. O coração pesou 510 g (normal: 300-350 g) e exibia aumento do volume das quatro câmaras cardíacas. Havia dilatação moderada do ventrículo direito e dos átrios. Os ventrículos apresentavam hipertrofia moderada e simétrica, com relação entre as espessuras do septo ventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo = 1,2, sem obstrução cavitária, notando-se extensas áreas de fibrose no miocárdio do ventrículo esquerdo (
Cortes histológicos dos ventrículos mostraram hipertrofia miocárdica difusa, desarranjo espacial de cardiomiócitos e de feixes de fibras cardíacas em mais de 20% das áreas amostradas, fibrose intersticial difusa desde a região subendocárdica até a subepicárdica, e espessamento da parede das artérias coronárias intramurais devido à proliferação mediointimal de células musculares lisas (
Nos demais órgãos foram encontradas alterações secundárias ao choque, representadas por dano alveolar difuso e hemorragia intralveolar nos pulmões, necrose tubular aguda nos rins, necrose hepática centrilobular e infartos subendocárdicos recentes, pequenos e multifocais. Nos pulmões havia áreas localizadas de broncopneumonia em fase inicial. Porém, não foram observadas alterações morfológicas sugestivas de infecção em outros órgãos. A presença de sangue e coágulos no saco pericárdico pareceu ser mais um evento final, resultado das manobras de ressuscitação.
A causa do óbito foi falência de múltiplos órgãos decorrente de choque, predominantemente cardiogênico e agravado pela infecção pulmonar.
1) Cardiomiopatia hipertrófica simétrica, não obstrutiva; 2) Insuficiência cardíaca congestiva; 3) Choque misto (cardiogênico/infeccioso); 4) Falência de múltiplos órgãos.
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é definida como cardiomiopatia primária genética, caracterizada morfologicamente por hipertrofia não dilatada do ventrículo esquerdo, na ausência de outra doença sistêmica ou cardíaca capaz de causar tal alteração ventricular, como por exemplo, a hipertensão arterial sistêmica e a estenose de valva aórtica34.
Tem espectro clínico abrangente, exibindo grande variabilidade morfológica, de sintomas e risco de complicações como morte súbita e insuficiência cardíaca35.
As principais características anatômicas da CMH foram obtidas a partir de dados de observação de necropsias e são assim definidas34: hipertrofia miocárdica, desarranjo espacial de cardiomiócitos, artérias coronárias intramurais com alterações obstrutivas e fibrose miocárdica.
A hipertrofia miocárdica pode ser assimétrica ou simétrica. A forma de apresentação mais comum é a assimétrica, caracterizada por hipertrofia mais acentuada do septo ventricular, sendo que a relação entre as espessuras do septo ventricular/parede lateral do ventrículo esquerdo deve ser igual ou maior que 1,336. Quando localizada na porção basal do septo ventricular, a hipertrofia causa obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e, consequentemente, há espessamento da cúspide anterior mitral e fibrose endocárdica septal subaórtica. Devido ao atrito constante entre o folheto valvar e o endocárdio septal, a fibrose endocárdica pode adquirir o formato de imagem em espelho da cúspide anterior mitral. A forma simétrica caracteriza-se por hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, sem obstrução da via de saída ventricular.
Na CMH, o desarranjo espacial de cardiomiócitos deve estar presente em mais de 20% das áreas histologicamente amostradas37 e caracteriza-se por conexões intercelulares múltiplas e caóticas, sob a forma de ângulos retos e oblíquos34. Pode ser encontrado em qualquer parede de ambos os ventrículos e, mais frequentemente, ocupa grandes porções do ventrículo esquerdo. Áreas extensas de desarranjo são descritas em pacientes jovens que morreram em consequência da doença34.
As artérias coronárias intramurais apresentam alterações obstrutivas caracterizadas por espessamento de parede e estreitamento luminal, devido ao aumento de deposição de colágeno nas túnicas íntima e média. Tais alterações, associadas à desproporção entre a hipertrofia da massa ventricular e a circulação coronária, resultam em isquemia miocárdica e consequente fibrose, que pode ser focal ou transmural34.
Outro achado frequente na CMH é o trajeto intramural ou "ponte miocárdica" do ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda, que também foi observado nesse doente, mas seu significado fisiopatológico ainda não está totalmente esclarecido38.
A contribuição da biópsia endomiocárdica (BEM) para o diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica é bastante limitada e, no caso em discussão, não mostrou desarranjo miocárdico, apenas hipertrofia de cardiomiócitos. Na CMH, as áreas de desarranjo localizam-se frequentemente em regiões mais profundas da parede ventricular, distantes da região subendocárdica, e, portanto, fora do alcance do biótomo. Porém, a BEM se mostra útil para o diagnóstico diferencial entre outras causas de hipertrofia ventricular, como amiloidose, doença de Pompe e, até mesmo, neoplasias37,39.
Os achados anatomopatológicos obtidos pela necropsia, associados aos dados clínicos e de exames complementares, foram fundamentais para o diagnóstico de CMH nesse doente.
Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Hombre de 41 años, natural y procedente de la ciudad de São Paulo, procuró atención debido a disnea rápidamente progresiva y edema generalizado.
El paciente sabía que era portador de hipertensión arterial y de hipertrofia de ventrículo izquierdo.
El paciente era asintomático hasta los 33 años de edad cuando comenzó a presentar disnea a los esfuerzos. Procuró atención médica en la ocasión y fue diagnosticado aumento del área cardíaca. El cuadro se mantuvo estable hasta los 35 años (mayo 2001) cuando presentó episodio de palpitaciones taquicárdicas y dolor precordial. Procuró atención médica y fue hecho el diagnóstico de flutter atrial. El ecocardiograma (13 set 2001) reveló hipertrofia moderada de ventrículo izquierdo y derrame pericárdico moderado; la cineangiocoronariografía (18 oct 2001) no reveló lesiones obstructivas en las arterias coronarias. Recibió prescripción de amiodarona y fue encaminado a este Hospital.
El examen físico (13 dic 2001) reveló frecuencia cardíaca 68 lpm, presión arterial de 140/95 mm Hg. Lo restante del examen físico no reveló otras alteraciones o hallazgos diagnósticos.
El electrocardiograma (18 dic 2001) reveló ritmo sinusal, frecuencia 78 lpm, duración del PR 157 ms, del QRS 108 ms, del QT 414 ms, SAQRS + 130º para atrás. El análisis morfológico reveló onda P de amplitud aumentada, QS en derivaciones I, aVL y onda Q en V6. Fueron hechos los diagnósticos de sobrecarga atrial derecha, área eléctricamente inactiva lateral y alteraciones de la repolarización ventricular.
La evaluación de laboratorio (19 dic 2001) reveló: hemoglobina 15,5 g/dL, hematocrito 46%, colesterol total 242 mg/dL triglicéridos 241 mg/dL, glicemia de ayuno 107 mg/dL y creatinina 1,3 mg/dL.
Fue suspendido el uso de amiodarona y prescripto atenolol.
El paciente evolucionó con empeoramiento de la disne a los esfuerzos. El empeoramiento fue asociado al uso de atenolol, el cual fue suspendido por el paciente y volvió al uso de amiodarona 200 mg/día.
Fue realizado el test ergométrico (21 feb 2003). En condición basal la frecuencia cardíaca fue 124 lpm y la presión arterial 134/98 mm Hg; después de 2 min y 45s de esfuerzo se elevaron a 192 lpm y 158/94 mm Hg. Presentó fibrilación atrial y episodio de taquicardia ventricular no sostenida durante el esfuerzo.
El electrocardiograma de larga duración por el sistema Holter (21 feb 2003) reveló ritmo de fibrilación atrial, 202 extrasístoles ventriculares aisladas y un episodio de taquicardia ventricular no sustentada con 4 latidos y frecuencia de 155 lpm.
El ecocardiograma (2003) reveló aumento de atrios izquierdo y derecho, hipertrofia septal asimétrica y fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal. (
Fueron prescriptos enalapril 5 mg, amiodarona 200 mg y varfarina 5 mg.
Los síntomas se atenuaron; permaneció con disnea desencadenada por grandes esfuerzos y ocasionales episodios de palpitaciones durante 2 años. Sucedió entonces rápida intensificación de la disnea que comenzó a ocurrir aun con el paciente en reposo. Después de un mes, no observando mejora, procuró atención médica.
El examen físico (3 jun 2004) reveló frecuencia cardíaca 98 lpm, 24 incursiones respiratorias por minuto, presión arterial 140/110 mm Hg, aumento de la presión venosa yugular, estertores en base hemitórax izquierdo. El examen del corazón reveló latidos arrítmicos, ruidos hipofonéticos y soplo sistólico +++/4+ en área aórtica. El hígado fue palpado a 2 cm del reborde costal derecho y había edema ++/4+ en miembros inferiores.
La radiografía de tórax reveló aumento de la área cardíaca de configuración redondeada.
El electrocardiograma (5 jun 2004) reveló flutter atrial, frecuencia cardíaca 79 lpm, bajo voltaje del complejo QRS en el plano frontal, eje QRS desviado para la derecha y anteriorizado y disminuición de potenciales de ventrículo izquierdo, sugestivo de sobrecarga ventricular derecha y área eléctricamente inactiva pared lateral (
El ecocardiograma (3 jun 2004) reveló que las dimensiones del ventrículo izquierdo y del atrio izquierdo eran semejantes a las anteriormente medidas e hipertrofia del ventrículo derecho y gran derrame pericárdico, sin señales de restricción o taponamiento cardíaco. (
Fueron indicados drenaje y biopsia pericárdica. En la intervención (5 jun 2004) hubo drenaje de 450 ml de líquido citrino. El examen anatomopatológico de los fragmentos de pericardio examinados reveló discreta fibrosis y neovascularización del pericardio, sin evidencia de células neoplásicas o infiltrado inflamatorio.
El ecocardiograma de control (15 jun 2004) reveló derrame pericárdico discreto.
Hubo mejora de la disnea y el paciente recibió alta hospitalaria (15 jun 2004).
El mapeo del espesor miocárdico por ecocardiograma (4 jun 2007) reveló las siguientes medidas de los segmentos: anterior (basal 17 mm, medio 19 mm), anteroseptal (basal 20 mm, medio 22 mm), inferoseptal (basal 15 mm, medio 16 mm), inferior (basal y medio 11 mm) e inferolateral (basal 12, medio 13 mm), anterolateral (basal 11 mm, medio 15 mm), apical septal 14 mm, apical lateral 14 mm, calota apical 12 mm.
El electrocardiograma de alta resolución (26 jul 2007) reveló ensanchamiento del QRS - duración de QRS estándar 140 ms; duración del QRS filtrado 130 ms; duración abajo de 40 mV 14 ms; y ausencia de potenciales tardíos de baja amplitud en los 40 ms finales, 61,7 mV.
La disnea a los esfuerzos moderados permaneció estable 4 años más, hasta que en mayo de 2008 progresó hasta aparecer aun en reposo, en decúbito y surgir edema generalizado. Después de 20 días, como no hubo mejora, procuró nuevamente atención médica (6 jun 2006).
El examen físico (6 jun 2008) reveló paciente en regular estado general, con frecuencia de pulso de 90 lpm, presión arterial 70/50 mm Hg. La presión venosa yugular estaba elevada. La semiología pulmonar fue normal. La semiología cardíaca reveló hipofonesis de ruidos y no había soplos. El abdomen era globoso y había ascitis, además de edema escrotal y de miembros inferiores ++++/4+.
El ECG (6 jun 08) reveló fibrilación atrial, frecuencia cardíaca 96 lpm, duración QRS 143 ms, bajo voltaje del complejo QRS, SAQRS + 130 para frente, bloqueo de rama derecha, con R puro en V1 y V2, y área eléctricamente inactiva lateral (
La radiografía de tórax (6 jun 2008) reveló aumento global de área cardíaca sin señales de congestión pulmonar.
Los exámenes de laboratorio (6 jun 08) revelaron hemoglobina 11,5 g/dL, hematocrito 34%, leucocitos 6700/mm3 (68% neutrófilos, 1% eosinófilos, 1% basófilos, 13% linfocitos y 17% monocitos), plaquetas 161000/mm3, urea 67 mg/ dL, creatinina 2,3 mg/ dL, potasio 3,6 mEq/L, sodio 136 mEq/L, tiempo de protrombina INR 2,7, relación de tiempos de tromboplastina activada 1,57, creatinofosfoquinasa fracción MB masa 3,73 ng/mL y troponina I 0,21 ng/mL.
El ecocardiograma (11 jun 08) reveló hipocinesia del ventrículo izquierdo y derecho, y de insuficiencia tricúspide acentuada y derrame pericárdico moderado. (
La ultrasonografía de abdomen total (12 jun 08) reveló vías urinarias sin anormalidades, ectasia de la vena cava inferior y hepáticas, ascitis moderada, hígado con bordes romos y textura finamente heterogénea.
Los exámenes de laboratorio (12 jun 08) revelaron creatinina 2,94 mg/ dL, urea 110 mg/ dL, potasio 5,9 mEq/L, sodio 134 mEq/L.
La cámara gamma de ventilación y de perfusión pulmonar (16 jun 08) fue considerada como de baja probabilidad de tromboembolismo pulmonar.
La cámara gamma cardíaca con pirofosfato de tecnecio (20 jun 2008) reveló captación discreta a moderada difusa en miocardio (
La resonancia magnética cardíaca (27 jun 06) reveló dilatación biatrial acentuada; cámaras ventriculares de dimensiones normales; disfunción ventricular izquierda discreta por hipocinesia difusa; función ventricular derecha normal. Había reflujo tricúspide acentuado y moderado derrame pericárdico, derrame pleural bilateral y no había trombos. Los hallazgos fueron considerados compatibles con amiloidosis.
La investigación de proteína de Bence Jones en la orina fue negativa.
En la evolución el ecocardiograma (11 jul 08) reveló derrame pericárdico acentuado (
A pesar del tratamiento con uso de diuréticos e inotrópicos por vía intravenosa, hubo empeoramiento acentuado del cuadro con edema generalizado, derrame pleural y derrame pericárdico. Fue realizado otro drenaje pericárdico, además de paracentesis bilateral del tórax sin intercurrencias (18 jul 08).
El paciente presentó tos con expectoración purulenta. Fueron identificados
La ultrasonografía de abdomen total (22/07/08) reveló hepatomegalia con forma y contornos normales y bordes romos; las vías biliares intra y extrahepáticas fueron normales y había esplenomegalia homogénea; ascitis moderada. Los riñones estaban normales.
Los exámenes de laboratorio (26 jul 2008) revelaron hemoglobina 10,5 g/dL, hematocrito 33%, leucocitos 36400/mm3 (3% promielocitos, 2% mielocitos, 8% metamielocitos, 9% bastonetes, 63% segmentados, 2% eosinófilos, 1% basófilos, 3% linfocitos y 9% monocitos), plaquetas 102000/mm3, urea 77 mg/ dL, creatinina 3 mg/ dL, bilirrubinas 7,8 mg/dl (directa 6,6 mg/dL), fosfatasa alcalina 107 UI/L, gama GT 215 UI/L, aspartato aminotransferasa 47 UI/mL, alanina aminotransferasa 45 UI/L, proteína C reactiva 163 mg/l, lactato arterial 52 mg/dL, tiempo de protrombina (INR) 2,1, relación TTPA 1,5, gasometría arterial: pH 7,20, pCO2 39,5 mm Hg, pO2 75,7 mm Hg, saturación de O2 92,5%, bicarbonato 14,8 mEq/L y exceso de base -12,1mEq/L.
A pesar de las medidas terapéuticas el paciente evolucionó en shock séptico a partir de 23 jul 2008, se instaló insuficiencia múltiple de órganos y falleció en asistolia (27 jul 2008).
El paciente, en su cuadro clínico inicial, a los 33 años de edad, se presentó con queja de disnea desencadenada por esfuerzos. En ese momento, había importancia en tratar de definir el origen más probable de la queja. Cuando es resultante de cardiopatía, la disnea se asocia a aumento de la presión capilar pulmonar, con consecuente congestión intersticial secundaria. Otras potenciales causas serían pulmonares, por alteraciones tiroideas, anemia, etc.1,2. La presencia de aumento del área cardíaca relatada en la primera radiografía de tórax aumenta, ya en ese momento, la probabilidad de que el origen fuese cardíaco.
Se trata, por lo tanto, de paciente con insuficiencia cardíaca (IC), que podría ser consecuencia de disfunción sistólica (fracción de eyección - FE - menor que 50%) o diastólica del ventrículo izquierdo (VI) (dificultad anormal para el llenado del VI en la diástole)3.
Disfunción diastólica es la causa de IC en 40 a 50% de los pacientes. Para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) y disfunción diastólica es necesaria la presencia simultánea de tres factores: señales o síntomas de IC congestiva; FE de VI normal o discretamente reducida; y evidencias objetivas de disfunción diastólica de VI: relajación y llenado anormal del VI, distensibilidad diastólica anormal o rigidez diastólica. Las evidencias de disfunción diastólica pueden ser obtenidas a partir de datos hemodinámicos, niveles de péptidos natriuréticos, datos ecocardiográficos y del Doppler tisular4.
La evolución con dolor precordial y palpitaciones, después de 2 años, sin alteraciones significativas en el examen físico, con hipertrofia ventricular y fracción de eyección normal en el ecocardiograma, además de derrame pericárdico y ausencia de coronariopatía, nos remite a las posibilidades de enfermedad cardíaca hipertensiva, miocarditis acompañada de afectación pericárdica, cardiomiopatía hipertrófica (CMH) y síndromes restrictivos, como las enfermedades de depósito.
La enfermedad cardíaca hipertensiva puede ser definida como resultado de la sobrecarga impuesta al VI por el aumento de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica total. En ese caso, se trata de un paciente joven con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) evolucionando con ICFEP. Como consecuencia de la HVI se puede observar incidencia aumentada de algunas arritmias, como extrasístoles ventriculares, arritmias ventriculares complejas5 y fibrilación atrial (FA), lo que justificaría las taquiarritmias presentadas por el paciente.
Para el diagnóstico de HVI, el electrocardiograma (ECG) es un método poco sensible, sin embargo bastante específico, entre tanto los hallazgos del paciente en discusión no llenan esos criterios. Ya el ecocardiograma es un método de bajo costo y es considerado el método no invasivo de elección para el diagnóstico de aumento de masa cardíaca. Se podría pensar en investigación de hipertensión secundaria por tratarse de un paciente joven con HVI. Sin embargo, en ese caso, una vez que el paciente aparentemente obtuvo control presórico utilizando apenas 5 mg de enalapril, por lo tanto con fácil control presórico, por la evolución presentada y por el hecho de que la hipertrofia es claramente asimétrica, la hipótesis de enfermedad cardíaca hipertensiva podría ser descartada6,7.
Las miocarditis, que son más frecuentemente causadas por agentes virales8, poseen un amplio espectro de presentación clínica, que varía desde cuadros subclínicos u oligosintomáticos hasta la muerte súbita cardíaca. La infección por algunos agentes específicos puede estar asociada a presentaciones menos frecuentes, como el fenotipo de cardiomiopatía hipertrófica sin disfunción ventricular - inicialmente presentado por el caso en cuestión - que puede ser causado por el virus de la hepatitis C, siendo éste de mayor prevalencia en poblaciones de países asiáticos9. También en la miocarditis fulminante, caracterizada por presentación aguda muy grave, inclusive con shock cardiogénico, se observa, en la evaluación ecocardiográfica, un aumento del espesor septal con menor aumento de los diámetros ventriculares.
La presencia de arritmias asociadas a las alteraciones miocárdicas es también frecuente en las miocarditis, necesitando muchas veces tratamiento específico, y/o siendo indicador de posible evolución desfavorable de la enfermedad, como ocurre en la miocarditis de células gigantes. En ese tipo específico de inflamación miocárdica, entre tanto, seria esperada una historia de menor duración - diferentemente de lo presentado por el caso -, una vez que los pacientes presentan malmalu pronóstico, con sobrevida media de menos de 6 meses, y necesidad muy frecuente de transplante cardíaco cuando sobreviven al cuadro agudo8. La miocarditis crónica activa, por su vez, característicamente tendría una evolución más prolongada e insidiosa, en general con manifestación fenotípica de cardiomiopatía dilatada, llegando a índices de mortalidad de 56% en 4 años. Puede aun ocurrir afectación pericárdica asociada a las miocarditis8.
Otra hipótesis para el caso son las cardiomiopatías restrictivas e infiltrativas, que se caracterizan por limitación del llenado ventricular y rigidez ventricular, con ventrículos normales o discretamente dilatados y dilatación atrial importante9. El espesor ventricular es normal o aumentado, dependiendo de la etiología. Los síntomas pueden ser consecuencia de la insuficiencia del ventrículo derecho (VD), que se manifiesta con aumento de la presión venosa yugular, edema periférico y ascitis y/o insuficiencia del VI, ocasionando disnea y edema pulmonar10,11. La cardiomiopatía restrictiva es la más rara de las cardiomiopatías, siendo la amiloidosis su forma más común12.
Como una de las causas de cardiomiopatía restrictiva, la sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida, caracterizada por el envolvimiento de varios tejidos por granulomas no gaseosos13. El envolvimiento cardíaco primario es infrecuente y las manifestaciones clínicas aparecen en menos de 5% de los pacientes y se caracterizan por disturbios de conducción, arritmias ventriculares, síncope y muerte súbita. El envolvimiento miocárdico directo por los granulomas y tejido cicatricial puede manifestarse en forma de cardiomiopatía dilatada o restrictiva, con curso progresivo14,15. El ECG es inespecífico, pudiendo presentar anormalidades de la onda T, bloqueos u ondas Q patológicas. Otros hallazgos incluyen pericarditis y cor pulmonale. El ecocardiograma puede revelar adelgazamiento de las paredes ventriculares y aumento de la ecogenicidad14,16. La resonancia magnética cardíaca (RMC) es un método altamente sensible y específico para su diagnóstico. El caso presentado muestra apenas afectación cardíaca sin las demás manifestaciones de esa enfermedad, y la RMC no evidenció alteraciones sugestivas, lo que vuelve poco probable que sea ese el diagnóstico del paciente17.
La enfermedad de Fabry es un disturbio hereditario con herencia recesiva ligada al cromosoma X, resultante de la deficiencia de la enzima lisosómica alfa galactosidasa A. En su forma clásica, se caracteriza por envolvimiento acentuado de la piel, de los riñones y del miocardio, incluyendo la manifestación de angina pectoris e infarto de miocardio, aunque la mayoría de las veces las arterias coronarias tengan aspecto angiográfico normal. Hay aumento del espesor del VI, con función sistólica preservada y discretas disfunción diastólica e insuficiencia mitral. La RMC es adecuada para diferenciar la enfermedad de Fabry de otras cardiomiopatías10,11. El paciente en discusión no presenta manifestaciones extracardíacas compatibles con la enfermedad y la RMC es sugestiva de otra enfermedad.
La hemocromatosis resulta del depósito de hierro en tejidos parenquimatosos, como corazón, hígado, gónadas y páncreas. Su presentación clásica es a través de la aparición de insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, disfunción eréctil, diabetes mellitus y artritis. El envolvimiento cardíaco lleva al estándar combinado de cardiomiopatía dilatada y cardiomiopatía restrictiva con disfunciones sistólica y diastólica. El ECG incluye alteraciones del segmento ST y de la onda T y arritmias supraventriculares. El ecocardiograma revela engrosamiento de pared, dilatación y disfunción ventriculares. Los marcadores de cinética del hierro se muestran alterados10,11. La RMC con adquisición con la técnica T2 estrella puede cerrar el diagnóstico18. En el paciente en cuestión, no hay manifestaciones extracardíacas sugestivas y los exámenes complementarios no son compatibles con hemocromatosis.
Las enfermedades endomiocárdicas se manifiestan con fibrosis endocárdica que oblitera el ápice de los ventrículos y las regiones subvalvares10,11. Como se puede observar, ese no es el estándar del paciente en discusión.
La amiloidosis es una enfermedad de depósito que puede ser clasificada de acuerdo con la naturaleza bioquímica de la proteína amiloide en amiloidosis primaria, secundaria, senil, familiar y amiloidosis de los pacientes con insuficiencia renal dialítica. Debe ser considerada como diagnóstico diferencial en cualquier paciente con más de 40 años con insuficiencia cardíaca inexplicable, síndrome nefrótica, neuropatía periférica o hepatopatía. La amiloidosis secundaria y la amiloidosis de los pacientes renales crónicos raramente presentan envolvimiento cardíaco. En el ECG son encontrados bloqueos atrioventriculares y complejos QRS de bajo voltaje, y el ECG de alta resolución tiene valor en la predicción del riesgo de muerte súbita, diferentemente de lo que ocurre en los casos de CMH. De forma semejante a esa otra enfermedad, entre tanto, la infiltración amiloide también predispone a FA y arritmias ventriculares10,11,19,20.
El ecocardiograma muestra aumento del espesor miocárdico, que tiene aspecto granuloso, dilatación de atrios, derrame pericárdico, pleural o ambos y disfunción diastólica. El derrame pericárdico no evoluciona habitualmente a taponamiento cardíaco, y la presencia de disfunción del VD es un predictor independiente de mal pronóstico10,11. La cámara gamma con pirofosfato de tecnecio muestra captación proporcional a la intensidad del depósito amiloide11. Una vez que ese radioisótopo es capaz de ligarse al calcio, el examen puede estar alterado también en otras situaciones, como calcificaciones y otras enfermedades de depósito. La RMC tiene alta sensibilidad y especificidad que puede variar de 75% a 94%, cuando es encontrado estándar caracterizado por realce global y heterogéneo subendocárdico tardío con gadolinio17,21,22, en cuanto la biopsia caracteriza la substancia amiloide y confirma la sospecha de amiloidosis.
En el caso en discusión, inicialmente el diagnóstico de amiloidosis parece poco probable por la edad del paciente y por el ECG presentado. Entre tanto, en la evolución del caso el cambio del estándar electrocardiográfico se aproxima más de aquel común a los casos de amiloidosis (bajo voltaje), no siendo posible, sin embargo, establecer si esto no habría ocurrido apenas por el derrame pericárdico. Además, la investigación de la proteína de Bence Jones fue negativa. Por otro lado, el paciente presenta síndrome restrictivo grave y fue realizada cámara gamma con pirofosfato y RMC que son compatibles con ese diagnóstico. De esa forma, sería posible pensar en amiloidosis cardíaca, en su forma primaria, como el diagnóstico del caso presentado.
Un diagnóstico diferencial de la cardiomiopatía restrictiva es la pericarditis constrictiva, caracterizada por fibrosis pericárdica que impide el llenado de las cámaras cardíacas. Ocurre congestión venosa sistémica y reducción del índice cardíaco. El ECG revela, normalmente, alteraciones inespecíficas de la onda T y reducción del voltaje, además de señales de sobrecarga atrial izquierda o FA. La radiografía de tórax muestra aumento atrial derecho y el ecocardiograma puede revelar calcificaciones pericárdicas y derrame pericárdico. Entre tanto, en el presente caso, fueron observados aumento del espesor de la pared ventricular, presión sistólica de arteria pulmonar superior a 50mmHg y RMC sin engrosamiento pericárdico, siendo todas esas alteraciones sugestivas de síndrome restrictiva, y no constrictiva10,11.
Por fin, la CMH constituye la enfermedad cardíaca genética de mayor prevalencia23 y la causa más común de muerte súbita cardíaca en personas jóvenes24. Es característico de la enfermedad un estándar asimétrico de hipertrofia, habiendo más frecuentemente (en 70% a 75% de los casos) evidencia ecocardiográfica de hipertrofia difusa del septo ventricular y de la pared anterolateral, así como descripción de hipertrofia de ventrículo derecho en algunos pacientes25. Las manifestaciones clínicas pueden surgir a cualquier edad, siendo más frecuente el diagnóstico durante la adolescencia y el inicio de la vida adulta.
La desorganización de la arquitectura miocárdica inducida por la enfermedad, asociada al aumento de la masa ventricular y a alteraciones presentes en la microvascularización coronaria llevan a isquemia miocárdica silenciosa, con formación de áreas de fibrosis, que pueden corresponder a regiones eléctricamente inestables, de donde pueden originarse arritmias ventriculares. Además de eso, esas áreas de fibrosis, asociadas a hipertrofia regional (en general, septal), pueden llevar a alteraciones en el ECG, con sobrecarga atrial, por ejemplo, ondas R en V1, disminución de ondas R y surgimiento de ondas Q en derivaciones de pared lateral (DI, aVL, V5 y V6), alteraciones de repolarización ventricular y, en caso de fibrosis en pared lateral, desvío del eje a la derecha, como puede ser observado en el paciente en cuestión. En la evolución de la enfermedad, puede aun ocurrir, de modo compatible con este caso, ensanchamiento del QRS26.
Los pacientes pueden presentar obstrucción a la vía de salida del VI, que está relacionada al desarrollo del cuadro clínico de insuficiencia cardíaca, a mayor tasa de óbito cardiovascular y a mayor riesgo de muerte súbita3, y que es reducida con el uso de betabloqueantes, y aumentada, entre otras situaciones, en la presencia de extrasístoles ventriculares (EV) y en la maniobra de Valsalva.
El paciente en cuestión presentó empeoramiento clínico después de la suspensión de amiodarona e inicio del uso de atenolol. En caso de ser CMH el diagnóstico, y por lo tanto el uso de betabloqueante haber sido correctamente indicado, la suspensión de la amiodarona puede haberse asociado a un aumento en la frecuencia de EV, con consecuente aumento del gradiente subaórtico, pudiendo haber llevado al surgimiento de componente obstructivo en la enfermedad generando, así, el empeoramiento del síntoma de disnea. Otra posible causa del empeoramiento con la suspensión de la amiodarona habría sido la mayor incidencia de arritmias paroxísticas supraventriculares, como la FA, reconocidamente asociadas a empeoramiento clínico de esos pacientes, con empeoramiento del pronóstico23,26. Se sabe que la incidencia de arritmias supraventriculares, incluyendo FA, por registros en Holter, puede llegar hasta 30% en adultos26. La presencia de FA en esa población, aun en el primer o segundo episodio paroxístico, es capaz de generar formación de trombos y fenómenos cardioembólicos, haciendo que haya indicación de anticoagulación en esos pacientes, con bajo umbral para su comienzo24,27.
Diez a 15% de los pacientes evolucionan con insuficiencia cardíaca limitante (clase funcional New York Heart Association III o IV), y apenas 3% manifiestan enfermedad avanzada con FE de VI menor que 50%28. Un estudio publicado en 2007 mostró, entre 1.226 pacientes con diagnóstico de CMH, poblaciones de fenotipo del tipo restrictivo de 1,5%29. Los pacientes con el fenotipo estudiado presentaron más disfunción diastólica y mayor diámetro atrial izquierdo, además de menor tolerancia al ejercicio y peor pronóstico, con sobrevida de 56% en 5 años - versus 90% en aquellos sin el fenotipo del tipo restrictivo (p=0,008) - habiendo sido observadas, en 42% de los casos, señales de insuficiencia cardíaca derecha, como ascitis, disconfort abdominal y edema. Hubo, aun, mayor tendencia al desarrollo de FA o flutter atrial y mayores tasas de accidente cerebro vascular . Se puede observar que, durante su evolución, el paciente relatado presentó diversas características compatibles con ese fenotipo de la enfermedad.
Delante de la posibilidad de ocurrencia de muerte súbita, estudios previos definieron marcadores de riesgo, utilizados en la estratificación de esos pacientes. Aquellos diagnosticados antes de los 14 años de edad presentan mayor riesgo. Otros factores incluyen: historia personal de síncope o muerte súbita revertida; historia familiar de muerte súbita; hipertrofia grave (mayor que 30mm)30; presencia de taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) en el monitoreo por Holter; comportamiento presórico anormal al esfuerzo - caída de la presión arterial o aumento menor que 25mm Hg de la presión sistólica26. El ECG de alta resolución, el análisis de la dispersión del intervalo QT y de la variabilidad de la frecuencia cardíaca presentan baja precisión predictiva31. En el caso en cuestión, el paciente presentó, entre los factores de riesgo listados, TVNS en el monitoreo por Holter, y no tuvo una curva presórica que pudiese ser evaluada en el test ergométrico, debido al bajo trabajo realizado.
El cuadro clínico tuvo un carácter progresivo, desde su diagnóstico, caracterizado por tres episodios más importantes de descompensación, con alteraciones clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas cada vez más significativas. En su última internación, el paciente evolucionó con disfunción sistólica biventricular, derrame pericárdico acentuado, edema, ascitis y shock cardiogénico, acompañados por insuficiencia renal, coagulopatía e infección pulmonar complicada con shock séptico, culminando en óbito.
Considerando la edad de la presentación inicial, las alteraciones clínicas encontradas a lo largo de los años de evolución, las alteraciones en los exámenes subsidiarios realizados y las características de cada una de las enfermedades presentadas a lo largo de esta discusión, consideramos la CMH como la principal hipótesis diagnóstica en ese caso.
Dr. Rafael Moura de Almeida y
Dr. Lucas José Tachotti Pires
Síndrome restrictivo secundario a cardiomiopatía hipertrófica.
Dr. Rafael Moura de Almeida y
Dr. Lucas José Tachotti Pires
Cámara gamma con 99mTc-pirofosfato de 20 de junio de 2008 (
Las imágenes de cámara gamma del tórax, realizadas 3 horas después de la administración endovenosa del 99mTc-pirofosfato, obtenidas en las proyecciones anterior y oblicua anterior izquierda de 60º demuestran captación difusa en la proyección cardíaca de grado discreto/moderado.
El 99mTc-pirofosfato se liga al calcio intracelular, que se acumula en las células debido a alteraciones del sarcolema. Es importante resaltar que el miocardio normal no presenta captación de 99mTc-pirofosfato. El examen era muy utilizado en el pasado para evaluación de infarto agudo de miocardio, donde el estándar clásico es de captación focal en la pared atacada. La captación difusa es un hallazgo infrecuente y poco específico, generalmente relacionado a enfermedades que atacan el corazón difusamente como amiloidosis, sarcoidosis, perimiocarditis, endocarditis o infarto subendocárdico. En la amiloidosis el grado de captación está relacionado con el grado de engrosamiento del miocardio, por lo tanto con implicaciones pronósticas32,33. En el caso en cuestión, la captación difusa en cardiomiopatía hipertrófica no es esperada, pudiendo estar relacionada a los hallazgos de la necropsia de infarto subendocárdico y/o pericarditis.
Dr. José Soares Junior
Dr. Wilson Ichiki y Dr. Wilson André Ichiki
A la apertura del saco pericárdico hubo salida de cerca de 250ml de sangre y coágulos, observándose pericarditis fibrinosa, difusa. El corazón pesó 510g (normal: 300-350g) y exhibía aumento del volumen de las cuatro cámaras cardíacas. Había dilatación moderada del ventrículo derecho y de los atrios. Los ventrículos presentaban hipertrofia moderada y simétrica, con relación entre los espesores del septo ventricular y de la pared libre del ventrículo izquierdo = 1,2, sin obstrucción cavitaria, notándose extensas áreas de fibrosis en el miocardio del ventrículo izquierdo (
Cortes histológicos de los ventrículos mostraron hipertrofia miocárdica difusa, desarreglo espacial de cardiomiocitos y de haces de fibras cardíacas en más de 20% de las áreas muestreadas, fibrosis intersticial difusa desde la región subendocárdica hasta la subepicárdica, y engrosamiento de la pared de las arterias coronarias intramurales debido a proliferación mediointimal de células musculares lisas (
En los demás órganos fueron encontradas alteraciones secundarias al shock, representadas por daño alveolar difuso y hemorragia intraalveolar en los pulmones, necrosis tubular aguda en los riñones, necrosis hepática centrilobular e infartos subendocárdicos recientes, pequeños y multifocales. En los pulmones había áreas localizadas de bronconeumonía en fase inicial. Sin embargo, no fueron observadas alteraciones morfológicas sugestivas de infección en otros órganos. La presencia de sangre y coágulos en el saco pericárdico pareció ser más un evento final, resultado de las maniobras de resucitación.
La causa del óbito fue insuficiencia de múltiples órganos consecuencia de shock, predominantemente cardiogénico y agravado por la infección pulmonar.
1) Cardiomiopatía hipertrófica simétrica, no obstructiva; 2) Insuficiencia cardíaca congestiva; 3) Shock mixto (cardiogénico/infeccioso); 4) Insuficiencia de múltiples órganos.
La cardiomiopatía hipertrófica (CMH) es definida como cardiomiopatía primaria genética, caracterizada morfológicamente por hipertrofia no dilatada del ventrículo izquierdo, en la ausencia de otra enfermedad sistémica o cardíaca capaz de causar tal alteración ventricular, como por ejemplo, la hipertensión arterial sistémica y la estenosis de válvula aórtica34.
Tiene espectro clínico abarcador, exhibiendo gran variabilidad morfológica, de síntomas y riesgo de complicaciones como muerte súbita y insuficiencia cardíaca35.
Las principales características anatómicas de la CMH fueron obtenidas a partir de datos de observación de necropsias y son así definidas34: hipertrofia miocárdica, desarreglo espacial de cardiomiocitos, arterias coronarias intramurales con alteraciones obstructivas y fibrosis miocárdica.
La hipertrofia miocárdica puede ser asimétrica o simétrica. La forma de presentación más común es la asimétrica, caracterizada por hipertrofia más acentuada del septo ventricular, siendo que la relación entre los espesores del septo ventricular/pared lateral del ventrículo izquierdo debe ser igual o mayor que 1,336. Cuando está localizada en la porción basal del septo ventricular, la hipertrofia causa obstrucción de la vía de salida del ventrículo izquierdo y, consecuentemente, hay engrosamiento de la cúspide anterior mitral y fibrosis endocárdica septal subaórtica. Debido a la fricción constante entre la hoja valvar y el endocardio septal, la fibrosis endocárdica puede adquirir el formato de imagen en espejo de la cúspide anterior mitral. La forma simétrica se caracteriza por hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, sin obstrucción de la vía de salida ventricular.
En la CMH, el desarreglo espacial de cardiomiocitos debe estar presente en más de 20% de las áreas histológicamente muestreadas37 y se caracteriza por conexiones intercelulares múltiples y caóticas, bajo la forma de ángulos rectos y oblicuos34. Puede ser encontrado en cualquier pared de ambos ventrículos y, más frecuentemente, ocupa grandes porciones del ventrículo izquierdo. Áreas extensas de desarreglo son descritas en pacientes jóvenes que murieron a consecuencia de la enfermedad34.
Las arterias coronarias intramurales presentan alteraciones obstructivas caracterizadas por engrosamiento de pared y estrechamiento luminal, debido al aumento de depósito de colágeno en las túnicas íntima y media. Tales alteraciones, asociadas a la desproporción entre la hipertrofia de la masa ventricular y la circulación coronaria, resultan en isquemia miocárdica y consecuente fibrosis, que puede ser focal o transmural34.
Otro hallazgo frecuente en la CMH es el trayecto intramural o "puente miocárdico" de la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda, que también fue observado en ese enfermo, pero su significado fisiopatológico aun no está totalmente aclarado38.
La contribución de la biopsia endomiocárdica (BEM) para el diagnóstico de la cardiomiopatía hipertrófica es bastante limitada y, en el caso en discusión, no mostró desarreglo miocárdico, apenas hipertrofia de cardiomiocitos. En la CMH, las áreas de desarreglo se localizan frecuentemente en regiones más profundas de la pared ventricular, distantes de la región subendocárdica, y, por lo tanto, fuera del alcance del biótomo. Sin embargo, la BEM se muestra útil para el diagnóstico diferencial entre otras causas de hipertrofia ventricular, como amiloidosis, enfermedad de Pompe y, hasta aun, neoplasias37,39.
Los hallazgos anatomopatológicos obtenidos por la necropsia, asociados a los datos clínicos y de exámenes complementarios, fueron fundamentales para el diagnóstico de CMH en ese enfermo.
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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A 41-year-old man from the city of São Paulo sought medical attention due to rapidly progressive dyspnea and generalized edema. The patient was aware of having arterial hypertension and left ventricular hypertrophy.
The patient had remained asymptomatic until 33 years old when he started to present exertional dyspnea. He sought medical attention at the time and was diagnosed with enlarged cardiac area. The clinical picture remained stable until he was 35 years old (May 2001), when he presented an episode of tachycardic palpitations and precordial pain. He sought medical attention and atrial flutter was diagnosed. The echocardiogram (September 13, 2001) disclosed moderate left ventricular hypertrophy (LVH) and pericardial effusion; the coronary angiography (October 18, 2001) did not show coronary artery obstructions. He was prescribed amiodarone and was referred to our hospital.
At physical examination (December 13, 2001), the patient presented heart rate (HR) of 68 bpm, blood pressure (BP) of 140/95 mmHg. The remainder of the physical examination did not show any other alterations or diagnostic findings.
The electrocardiogram (December 18, 2001) disclosed sinus rhythm, HR of 78 bpm, duration of PR = 157 ms, QRS = 108 ms, QT = 414 ms, SÂQRS + 130º shifted backward. The morphological analysis disclosed an increased P wave, QS in leads I, aVL and Q wave in lead V6. Right atrial overload, electrically inactive lateral area and ventricular repolarization alterations were diagnosed.
Laboratory assessment (December 19, 2001) disclosed: hemoglobin - 15.5 g/dl; hematocrit - 46%; total cholesterol - 242 mg/dl; triglycerides - 241 mg/dl; fasting glycemia - 107 mg/dl and creatinine - 1.3 mg/dl.
Treatment with amiodarone was withdrawn and atenolol was prescribed.
The patient started to present worsening of exertional dyspnea. The worsening was associated with the use of atenolol, which was discontinued, and the patient restarted amiodarone, 200 mg/day.
The patient was submitted to ergometric test (February 21, 2003). At basal condition, the HR was 124 bpm and BP was 134/98 mmHg; after 2 minutes and 45 seconds of exertion, these parameters were 192 bpm and 158/94 mmHg. He started to present atrial fibrillation and nonsustained ventricular tachycardia during exertion.
The Holter ECG recording (February 21, 2003) disclosed rhythm of atrial fibrillation, 202 isolated ventricular extrasystoles and an episode of nonsustained ventricular tachycardia with 4 beats and HR of 155 bpm.
The echocardiogram (2003) disclosed enlarged left and right atria, asymmetric septal hypertrophy and normal left ventricular ejection fraction (LVEF) (
Enalapril (5 mg), amiodarone (200 mg) and warfarin (5 mg) were prescribed.
The symptoms abated; the exertional dyspnea persisted, as well as occasional episodes of palpitations, throughout two years. Subsequently, the dyspnea presented rapid increase, which started to occur even with the patient at rest. After one month, the patient had not improved and sought medical attention.
At physical examination (June 3, 2004), the patient presented HR of 98 bpm, 24 breaths per minute, BP of 140/110 mmHg, increased jugular venous pressure, rales in the left hemithorax. Heart assessment disclosed arrhythmic beats, muffled heart sounds and systolic murmur +++/4+ in the aortic area. The liver was palpable at 2 cm from the right costal margin and the patient presented ++/4+ lower-limb edema.
The chest X-ray showed an enlarged cardiac area with a round shape.
The electrocardiogram (June 5, 2004) showed atrial flutter, HR of 79 bpm, low voltage of the QRS complex in the frontal plane, QRS axis shifted to the right and forward and decrease of the left ventricular potentials, suggesting right ventricular overload and an electrically inactive area in the lateral wall (
The echocardiogram (June 3, 2004) showed that the dimensions of the left ventricle (LV) and left atrium (LA) were similar to the previously measured ones, in addition to right ventricle (RV) hypertrophy and large pericardial effusion, without signs of cardiac restriction or cardiac tamponade (
Pericardial drainage and biopsy were indicated. At the intervention (June 5, 2004), 450 ml of citrine-yellow fluid was drained. The anatomopathological analysis of the pericardial fragments disclosed slight fibrosis and neovascularization of the pericardium, with no evidence of neoplastic cells or inflammatory infiltrate.
The control echocardiogram (June 15, 2004) disclosed slight pericardial effusion. The patient presented improvement of the dyspnea and was discharged from the hospital (June 15, 2004).
The mapping of the myocardial thickness by echocardiogram (June 4, 2007) disclosed the following measurements: anterior (basal 17 mm, mean 19 mm), anteroseptal (basal 20 mm, mean 22 mm), inferoseptal (basal 15 mm, mean 16 mm), inferior (basal and mean 11 mm) and inferolateral (basal 12, mean 13 mm), anterolateral (basal 11 mm, mean 15 mm), apical-septal 14 mm, apical-lateral 14 mm, apical cap 12 mm. The high-resolution electrocardiogram (July 26, 2007) disclosed QRS enlargement - standard QRS duration: 140 ms; filtered QRS duration: 130 ms; duration < 40 mV 14 ms; and absence of low-amplitude late potentials in the final 40 ms, 61,7 mV.
The dyspnea at moderate exertion remained stable for 4 more years, until it progressed to dyspnea at rest in the decubitus position in May 2008, along with generalized edema. After twenty days, as there was no improvement, the patient once again sought medical attention (June 6, 2006).
At physical examination (June 6, 2008), the patient showed regular general status, with a pulse rate of 90 bpm and BP of 70/50 mmHg. The jugular venous pressure was high. Pulmonary assessment was normal. Heart assessment showed muffled heart sounds and no murmurs. The abdomen was globular and the patient presented ascites, in addition to ++++/4+scrotal and lower-limb edema.
The ECG (June 6, 08) disclosed atrial fibrillation, HR of 96 bpm, QRS duration of 143 ms, low-voltage QRS complex, SÂQRS + 130 forward, right bundle-branch block, with pure R wave in V1 and V2, and electrically inactive lateral area (
The laboratory assessment (June 6, 08) showed hemoglobin=11.5 g/dl, hematocrit 34%, leukocytes 6,700/mm3 (68% neutrophils, 1% eosinophils, 1% basophils, 13% lymphocytes and 17% monocytes), platelets = 161,000/mm3, urea = 67 mg/dl, creatinine = 2.3 mg/dl, potassium = 3.6 mEq/l, sodium = 136 mEq/l, INR prothrombin time = 2.7, activated prothrombin time ratio 1.57, MB-fraction creatine phosphokinase = 3.73 ng/ml and troponin I = 0.21 ng/ml.
The echocardiogram (June 11, 08) showed LV and RV hypokinesia and marked tricuspid regurgitation and moderate pericardial effusion (
The total abdominal ultrasonography (US) (June 12, 08) showed no abnormalities in the urinary system, inferior vena cava and hepatic vein ectasia, moderate ascites, blunt liver edge and finely heterogeneous texture.
The laboratory assessment (June 12, 2008) showed creatinine 2.94 mg/dl, urea 110 mg/dl, potassium 5.9 mEq/l, sodium 134 mEq/l.
The ventilation and pulmonary perfusion scintigraphy (June 16, 2008) was considered as being low-probability for pulmonary thromboembolism.
The cardiac scintigraphy with technetium pyrophosphate (June 20, 2008) showed slight to moderate diffuse uptake in the myocardium (
The cardiac magnetic resonance (June 27, 2006) showed marked biatrial dilatation; ventricular chambers with normal dimensions; slightmild left ventricular dysfunction due to diffuse hypokinesis; normal right ventricular function. There was marked tricuspid regurgitation and moderate pericardial effusion, bilateral pleural effusion and no thrombi. The findings were considered compatible with amyloidosis.
The screening for Bence Jones protein in urine was negative.
During patient evolution, the echocardiogram (July 11, 08) disclosed marked pericardial effusion (
In spite of the treatment with diuretics and inotropic drugs by IV route, the patient presented marked worsening in the clinical picture, with generalized edema, pleural effusion and pericardial effusion. A pericardial drainage was carried out, in addition to bilateral paracentesis thoracis, without complications (July 18, 2008).
The patient presented coughing with purulent expectoration. Gram negative cocci were identified in the left pleural fluid. Antibiotic therapy with oxacillin and ceftriaxone (July 21, 2008) was started and subsequently substituted by tazobactam and vancomycin. The total abdominal US (July 22, 2008) disclosed hepatomegaly with normal shape and borders and blunt edges; the intra and extra-hepatic bile ducts were normal and the patient presented homogenous splenomegaly; moderate ascites was present. The kidneys were normal.
The laboratory assessment (July 26, 2008) showed hemoglobin = 10.5 g/dl, hematocrit = 33%, leukocytes = 36,400/mm3 (3% promyelocytes, 2% myelocytes, 8% metamyelocytes, 9% band cells, 63% segmented, 2% eosinophils, 1% basophils, 3% lymphocytes and 9% monocytes), platelets = 102,000/mm3, urea = 77 mg/dl, creatinine = 3 mg/dl, bilirubin = 7.8 mg/dl (direct = 6.6 mg/dl), alkaline phosphatase = 107 UI/l, gamma GT = 215 UI/l, aspartate aminotransferase = 47 UI/ml, alanine aminotransferase = 45 UI/l, C-reactive protein = 163 mg/l, arterial lactate = 52 mg/dl, prothrombin time (INR) = 2.1, TTPA ratio =1.5, arterial gasometry: pH 7.20, pCO2 39.5 mmHg, pO2 75.7 mmHg, O2 saturation = 92.5%, bicarbonate = 14.8 mEq/l and base excess = -12.1mEq/l.
In spite of the therapeutic measures, the patient developed septic shock staring on July 23, 2008; multiple organ failure ensued and the patient died due to asystole (July 27, 2008).
The patient, at the initial clinical picture at 33 years, complained of exertional dyspnea. At that time, it was important to try to define the most probable origin of the complaint. When it is the result of cardiopathy, dyspnea is associated with the increase in pulmonary capillary pressure, with consequent secondary interstitial congestion. Other potential causes of dyspnea can be pulmonary and thyroid causes, anemia, etc1,2. The presence of cardiac enlargement at the chest x-ray increaseds, at thatis moment, the probability of cardiac origin.
Therefore, this is a patient with heart failure (HF), which could be caused by left ventricular systolic (LV ejection fraction [LVEF] < 50%) or diastolic dysfunction (abnormal difficulty in LV diastolic filling)3.
Diastolic dysfunction is the cause of HF in 40 to 50% of the patients. The diagnosis of HF with preserved EF (HFPEF) and diastolic dysfunction is established with the simultaneous presence of three factors: signs or symptoms of congestive HF; normal or slightly decreased LVEF; and objective evidence of LV diastolic dysfunction: abnormal LV relaxation and filling, abnormal diastolic distensibility or diastolic stiffness. The evidence of diastolic dysfunction can be obtained from hemodynamic data, natriuretic peptide levels, echocardiographic and tissue Doppler data4.
The evolution with precordial pain and palpitations after two years, without significant alterations at the physical examination, with ventricular hypertrophy and normal EF at the echocardiogram, in addition to the pericardial effusion and absence of coronary disease, raises the possibility of hypertensive heart disease, myocarditis accompanied by pericardial involvement, hypertrophic cardiomyopathy (HCM) and restrictive syndromes, such as deposition diseases.
The hypertensive heart disease can be defined as the result of the LV overload caused by the increase in BP and total peripheral vascular resistance. In this case, this is a young patient with LV hypertrophy (LVH) that developed HFPEF. As a consequence of the LVH, one can observe the increased incidence of some arrhythmias, such as ventricular extrasystoles, complex ventricular arrhythmias5 and atrial fibrillation (AF), which would justify the tachyarrhythmias presented by the patient.
The electrocardiogram (ECG), for the diagnosis of LVH, is a method with little sensitivity, albeit highly specific; however, the findings of the patient discussed herein do not meet these criteria. As for the echocardiogram, it is a low-cost method and considered the noninvasive method of choice for the diagnosis of increased cardiac mass. One could consider investigating secondary hypertension, as this was a young patient with LVH. However, in this case, as the patient apparently achieved BP control using only 5 mg of enalapril, thus attaining easy BPO control, as well as taking into account the patient evolution and the fact that the hypertrophy was clearly asymmetric, the hypothesis of hypertensive heart disease should be ruled out6,7.
The myocardites, which are more often caused by viral agents8, present a broad spectrum of clinical presentation, which varies from subclinical or oligosymptomatic pictures to sudden cardiac death. Infection by some specific agents might be associated with less frequent presentations, such as the phenotype of hypertrophic cardiomyopathy without ventricular dysfunction - initially presented by this patient - which can be caused the hepatitis C virus, with a higher prevalence among Asian country populations9. Additionally, in fulminant myocarditis, characterized by a very severe acute presentation that includes cardiogenic shock, the echocardiographic assessment discloses an increase in the septal thickness with a lower increase in the ventricular diameters.
The presence of arrhythmias associated with myocardial alterations is also frequent in myocardites and very often necessitates specific treatment, and/or being an indicator of possible unfavorable disease evolution, as in giant-cell myocarditis. In this specific type of myocardial inflammation, however, a shorter-duration history would be expected - differently from the present case - as the patients present poor prognosis, with a mean survival of less than 6 months and very frequent need for heart transplant when they survive the acute phase8.
The active chronic myocarditis, in turn, would characteristically present a longer and more insidious evolution, usually with a phenotypic manifestation of dilated cardiomyopathy, with mortality rates that are as high as 56% in four years. Pericardial involvement can also occur, associated with the myocardites8.
Another hypothesis for the case would be restrictive and infiltrative cardiomyopathies, which are characterized by limitation in ventricular filling and ventricular stiffness, with normal or slightly dilated ventricles and significant atrial dilatation9. Ventricular thickness is normal or increased, depending on the etiology. The symptoms can be caused by RV failure, which manifests with increased jugular venous pressure, peripheral edema and ascites and/or LV failure, causing dyspnea and pulmonary edema10,11. The restrictive cardiomyopathy is the rarest of all cardiomyopathies and amyloidosis is its most common form12.
One of the causes of restrictive cardiomyopathy, sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown etiology, characterized by the involvement of several tissues by non-caseous granulomas13. The primary cardiac involvement is rare and the clinical manifestations appear in less than 5% of the patients and are characterized by conduction disorders, ventricular arrhythmias, syncope and sudden death. The direct myocardial involvement by the granulomas and scar tissue can manifest as dilated or restrictive cardiomyopathy, with a progressive course14,15. The ECG is nonspecific and can present T wave abnormalities, blockades or pathological Q waves. Other findings include pericarditis and cor pulmonale.
The echocardiogram can disclose ventricular wall thinning and increased echogenicity14,16. The cardiac magnetic resonance (CMR) is a highly sensitive and specific method for its diagnosis. The case presented herein showed only cardiac involvement, without the other manifestations of the disease and the CMR did not disclose suggestive alterations, which makes this diagnosis unlikely17.
Fabry's disease is an X-linked recessive disorder that results from the deficiency of the lysosomal enzyme alpha-galactosidase A. In its classic form, it is characterized by marked skin, kidney and myocardial involvement, including the manifestation of angina pectoris and myocardial infarction, although in most cases the coronary arteries have normal angiographic aspect. There is an increase in the LV thickness, with preserved systolic function and slight diastolic dysfunction and mitral regurgitation. The CMR is adequate to differentiate Fabry's disease from other cardiomyopathies10,11. The present case did not present extracardiac manifestations compatible with the disease and the CMR result was suggestive of another disease.
Hemochromatosis results from the deposition of iron in parenchymatous tissues, such as heart, liver, gonads and pancreas. Its classic presentation is the onset of heart failure, liver cirrhosis, erectile dysfunction, diabetes mellitus and arthritis. The cardiac involvement leads to a combined pattern of dilated cardiomyopathy and restrictive cardiomyopathy with systolic and diastolic dysfunctions. The ECG shows ST-segment and T-wave alterations and supraventricular arrhythmias.
The echocardiogram shows ventricular wall thickening, dilatation and dysfunction. The markers of iron kinetics are altered10,11. The T*2 CMR acquisition technique can establish the diagnosis18.
The present case did not present suggestive extracardiac manifestations and the complementary examinations were not compatible with hemochromatosis.
The endomyocardial diseases manifest with endocardial fibrosis that obliterates the ventricular apex and subvalvular regions10,11. As observed, this is not the pattern verified in the present case.
Amyloidosis is a deposition disease that can be classified according to the biochemical nature of the amyloid protein as primary, secondary, senile, familial amyloidosis and amyloidosis of patients with dialytic renal failure. It must be considered as a differential diagnosis in any patient older than 40 years with unexplained heart failure, nephrotic syndrome, peripheral neuropathy or hepatopathy. Secondary amyloidosis and the amyloidosis of chronic kidney patients rarely present cardiac involvement. The ECG shows atrioventricular blocks and low-voltage QRS complexes and the high-resolution ECG is valuable in predicting the risk of sudden death, differently from what occurs in cases of HCM. Similarly to this other disease, however, amyloid infiltration can also predispose to AF and ventricular arrhythmias10,11,19,20.
The echocardiogram shows an increase in myocardial thickness, which has a granular aspect, atrial dilatation, pericardial and/or pleural effusion and diastolic dysfunction. The pericardial effusion does not usually develop into cardiac tamponade and the presence of RV dysfunction is an independent predictor of poor prognosis10,11. The 99mTechnetium pyrophosphate scintigraphy shows uptake proportional to the intensity of the amyloid deposition11. As this radionuclide is capable of binding to the calcium, the examination can be altered in other situations as well, such as calcifications and other deposition diseases. The CMR has high sensitivity and specificity that can vary from 75% to 94%, when a pattern characterized by global and heterogeneous subendocardial late enhancement with gadolinium is found17,21,22, whereas the biopsy characterizes the amyloid substance and confirms the suspected amyloidosis.
In the present case, initially, the diagnosis of amyloidosis seemed unlikely due to the patient's age and the ECG results. However, during the case evolution, the change in the electrocardiographic pattern was closer to the one commonly seen in cases of amyloidosis (low voltage); nevertheless, it was not possible to establish whether that occurred solely due to the pericardial effusion. Moreover, the screening for Bence Jones protein was negative. On the other hand, the patient presented severe restrictive syndrome and a pyrophosphate scintigraphy and CMR were performed, which are compatible with this diagnosis. Therefore, it would be possible to consider cardiac amyloidosis, in its primary form, as the diagnosis of the present case.
A differential diagnosis of restrictive cardiomyopathy is constrictive pericarditis, characterized by pericardial fibrosis that prevents the filling of the cardiac chambers. Systemic venous congestion occurs, as well as a decrease in the cardiac index. The ECG normally shows unspecific alterations in the T wave and decreased voltage, in addition to signs of left atrial overload or AF. The chest X-ray shows right atrial enlargement and the echocardiogram can disclose pericardial calcifications and pericardial effusion. However the present case showed increased ventricular wall thickness, pulmonary artery systolic pressure > 50 mmHg and no pericardial thickening at the CMR, all suggestive of restrictive, not constrictive, syndrome10,11.
Finally, the HCM constitutes the genetic heart disease with the highest prevalence23 and the most common cause of sudden death in young people24. An asymmetric pattern of hypertrophy is characteristic of the disease and 70% to 75% of the cases present echocardiographic evidence of diffuse hypertrophy of the ventricular septum and the anterolateral wall, as well as a description of right ventricular hypertrophy in some patients25. The clinical manifestations can appear at any age, with the diagnosis being more frequent during adolescence and the start of adult life.
The disarray of the myocardial structure induced by the disease, associated with the increase in the ventricular mass and the alterations present in the coronary microvasculature lead to silent myocardial ischemia, with the formation of areas of fibrosis that can correspond to electrically unstable regions, from which ventricular arrhythmias can originate. Additionally, these areas of fibrosis, associated with regional hypertrophy (generally, septal), can lead to ECG alterations with atrial overload, for instance, R waves in V1, decrease in R waves and appearance of Q waves in lateral wall leads (DI, aVL, V5 and V6), alterations in ventricular repolarization and, in cases of lateral-wall fibrosis, rightward shift of axis, as it can be observed in the present case. During disease evolution, QRS enlargement can also occur, which is compatible with the present case26.
The patients can present LV outflow tract obstruction, which is related to the development of HF clinical picture, a higher rate of cardiovascular death and a higher risk of sudden death3, which can be reduced with the use of beta-blockers and increased, among other situations, in the presence of ventricular extrasystoles (VE) and in Valsalva maneuver.
The patient presented clinical worsening after the withdrawal of amiodarone and the start of atenolol use. If the diagnosis of HCM had been correct and therefore, the use of beta-blocker had been correctly indicated, the amiodarone withdrawal might have been associated with an increase in the VE frequency, with a consequent increase in the subaortic gradient, which might have led to the onset of an obstructive component in the disease, thus generating the worsening in the dyspnea symptom. Another possible cause of the worsening with amiodarone withdrawal might have been the higher incidence of supraventricular paroxysmal arrhythmias, such as AF, known to be associated with the clinical worsening in these patients, with a worse prognosis23,26. It is known that the incidence of supraventricular arrhythmias, including AF, in Holter recordings can be as high as 30% in adults26. The presence of AF in this population, even at the first or the second paroxysmal episode, is capable of generating thrombus formation and cardioembolic phenomena, resulting in the indication of anticoagulation for these patients, with a low threshold for its start24,27.
Ten to 15% of the patients develop limiting heart failure (New York Heart Association functional class III or IV), and only 3% manifest advanced disease with LVEF < 50%28. A study published in 2007 showed that, among 1,226 patients with a diagnosis of HCM, the prevalence of the restrictive phenotype was 1.5%29.
The patients with the studied phenotype presented higher diastolic dysfunction and higher left atrial diameter, in addition to lower tolerance to exercise and worse prognosis, with a 5-year survival of 56% - versus 90% in those without the restrictive phenotype (p=0.008) - with 42% of the cases presenting signs of right heart failure, such as ascites, abdominal discomfort and edema. There was also a higher tendency to the development of AF or atrial flutter and higher rates of cerebrovascular accident. It can be observed that during disease evolution, the patient described herein presented several characteristics that were compatible with this disease phenotype.
Due to the possibility of sudden death, previous studies have defined risk markers, used in the stratification of these patients. Those diagnosed before 14 years of age present a higher risk. Other factors include: personal history of syncope or reverted sudden death; severe hypertrophy (> 30 mm)30; presence of non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) at Holter monitoring; abnormal BP behavior at exertion - decrease in BP or increase < 25 mmHg in the systolic pressure26. The high-resolution ECG, the analysis of the QT interval dispersion and of the heart rate variability present low predictive acuracy31. In the present case, the patient presented, among the listed risk factors, NSVT at Holter monitoring and did not present a BP curve that could be assessed at the ergometric test, considering the low workload.
The clinical picture presented a progressive feature since the diagnosis, characterized by three important decompensation episodes, with increasingly more significant clinical, electrocardiographic and echocardiographic alterations. At the last hospital admission, the patient developed a biventricular systolic dysfunction, marked pericardial effusion, edema, ascites and cardiogenic shock, accompanied by kidney failure, coagulopathy and pulmonary infection complicated by septic shock, which resulted in the patient's death.
Considering the age at the initial presentation, the clinical alterations observed throughout the years of evolution, the alterations at the complementary examinations and the characteristics of each one of the diseases presented during this discussion, we consider HCM as the main diagnostic hypothesis in the present case.
Dr. Rafael Moura de Almeida
and Dr. Lucas José Tachotti Pires
Restrictive syndrome secondary to hypertrophic cardiomyopathy.
Dr. Rafael Moura de Almeida
and Dr. Lucas José Tachotti Pires
Scintigraphy with 99mTc-pyrophosphate was performed on June 20, 2008 (
The 99mTc-pyrophosphate binds to intracellular calcium, which accumulates in the cells due to sarcolemma alterations. It is worth mentioning that the normal myocardium does not present 99mTc-pyrophosphate uptake. This examination was frequently used in the past to evaluate acute myocardial infarction, where the classic pattern is that of focal uptake in the affected wall. The diffuse uptake is a rare and little specific finding, generally related to diseases that affect the heart diffusely, such as amyloidosis, sarcoidosis, perimyocarditis, endocarditis or subendocardial infarction. In amyloidosis, the degree of uptake is related to the degree of myocardial thickening, thus with prognostic implications32,33. In the present case, the diffuse uptake in hypertrophic cardiomyopathy is not expected and might be related to the findings of the necropsy of subendocardial infarction and/or pericarditis.
Dr. José Soares Junior, Dr. Wilson Ichiki
and Dr. Wilson André Ichiki
Approximately 250 ml of blood, as well as blood clots, leaked out at the opening of the pericardial sac. Diffuse fibrinous pericarditis was observed. The heart weighed 510 g (normal: 300-350 g) and presented increased volume of the four cardiac chambers. There was moderate dilatation of the right ventricle and of the atria. The ventricles presented moderate and symmetric hypertrophy, in relation to the thickness of the ventricular septum and the LV free wall = 1.2, without cavitary obstruction. There were extensive areas of fibrosis in the LV myocardium (
Histological sections of the ventricles showed diffuse myocardial hypertrophy, spatial disarray of cardiomyocytes and of the cardiac fiber bundles in more than 20% of the sampled areas, diffuse interstitial fibrosis from the subendocardial to the subepicardial region and intramural coronary artery wall thickening due to intima-media proliferation of smooth muscle cells (
The other organs showed alterations secondary to shock, represented by diffuse alveolar injury and intra-alveolar hemorrhage in the lungs, acute tubular necrosis in the kidneys, centrilobular liver necrosis and recent, small and multifocal subendocardial infarctions.
The lungs presented localized areas of bronchopneumonia at the initial stage. However, no morphological alterations suggestive of infection were observed in other organs. The presence of blood and blood clots in the pericardial sac seems to be one more final event, the result of the resuscitation maneuvers.
The cause of death was multiple-organ failure due to shock, predominantly cardiogenic shock and aggravated by the pulmonary infection.
1) Symmetric and non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy, on-ce; 2) Congestive heart failure; 3) Mixed (cardiogenic/septic) shock; 4) Multiple-organ failure.
The hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as a genetic primary cardiomyopathy, morphologically characterized by non-dilated hypertrophy of the left ventricle, in the absence of another systemic or heart disease capable of causing such ventricular alteration, such as systemic arterial hypertension and aortic valve stenosis34.
It has a comprehensive clinical spectrum and broad morphological and symptomatic variability and risk of complications such as sudden death and heart failure35.
The main anatomic characteristics of the HCM were obtained from the observation of necropsy data and are thus defined34: myocardial hypertrophy, spatial disarray of cardiomyocytes, intramural coronary arteries with obstructive alterations and myocardial fibrosis.
The myocardial hypertrophy can be asymmetric or symmetric. The most common form of presentation is the asymmetric one, characterized by more marked hypertrophy of the ventricular septum, with the ratio between the ventricular septum and the LV lateral free wall
When located in the basal portion of the ventricular septum, the hypertrophy causes left ventricular outflow tract obstruction and, consequently, thickening of the mitral anterior cusp and subaortic septal endocardial fibrosis. Due to the constant friction between the valve leaflet and the septal endocardium, the endocardial fibrosis can acquire the format of the mirror image of the anterior cusp of the mitral valve.
The symmetric form is characterized by concentric hypertrophy of the left ventricle, without obstruction of the ventricular outflow tract.
In HCM, the spatial disarray of the cardiomyocytes must be present in more than 20% of the histologically sampled areas37 and is characterized by multiple and chaotic intercellular connections, as right and oblique angles34. It can be found in any wall of both ventricles and more often occupies large portions of the LV. Extensive areas of disarray are described in young patients that died due to the disease34.
The intramural coronary arteries present obstructive alterations characterized by thickening of the wall and lumen narrowing, due to the increase in collagen deposition in the intima and media layers. Such alterations, associated with the disproportion between the ventricular mass hypertrophy and the coronary circulation, result in myocardial ischemia and consequent fibrosis, which can be either focal or transmural34.
Another frequent finding in HCM is the intramural trajectory or "myocardial bridge" of the anterior interventricular branch of the left coronary artery, which has also been observed in this patient, although its physiopathological meaning is yet to be fully clarified38.
The contribution of the endomyocardial biopsy (EMB) for the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy is quite limited and, in the present case, it did not show myocardial disarray, but only cardiomyocyte hypertrophy. In HCM, the areas of disarray are frequently located in deeper regions of the ventricular wall, distant from the subendocardial region and, therefore, out of reach of the bioptome. However, the EMB is quite useful for the differential diagnosis with other causes of ventricular hypertrophy, such as amyloidosis, Pompe disease and even neoplasias37,39.
The anatomopathological findings of the necropsy, associated with the clinical data and complementary examinations were crucial for the diagnosis of HCM in this patient.