FUNDAMENTO: Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é fator de risco modificável, cujo controle pode reduzir doença cardiovascular nos pacientes com vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). OBJETIVO: Estimar a prevalência de HAS e descrever as características dos pacientes com HAS e pré-hipertensão infectados pelo HIV/AIDS. MÉTODOS: Estudo seccional alinhado a uma coorte de pacientes com HIV/AIDS. Considerou-se hipertensão em níveis > 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos e pré-hipertensão em níveis > 120/80 mmHg. RESULTADOS: Dos 958 pacientes, 388 (40,5%) eram normotensos, 325 (33,9%) pré-hipertensos e 245 (25,6%) hipertensos. Desses 245 pacientes, 172 (70,2%) sabiam ser hipertensos e 36 (14,8%) apresentavam pressão arterial controlada. Tiveram diagnóstico de HAS após o diagnóstico do HIV 62 pacientes (54,4%). Lipodistrofia ocorreu em 95 (46,1%) dos pacientes, já sobrepeso/obesidade em 129 (52,7%). Utilização de antirretrovirais ocorreu em 184 (85,9%), 89 (41,6%) com inibidores de protease (IP) e 95 (44,4%) sem IP. Utilizavam antivirais > 24 meses 74,7%. Idade, antecedentes familiares de hipertensão, circunferência abdominal, índice de massa corporal e triglicerídeos foram maiores entre pacientes hipertensos. Tempo de infecção pelo HIV, contagem de linfócitos CD4, carga viral, tempo e tipo de esquema antirretroviral foram semelhantes nos hipertensos e pré-hipertensos. CONCLUSÃO: A elevada frequência de hipertensos não controlados e de riscos cardiovasculares nos infectados pelo HIV apontam a necessidade de medidas preventivas e terapêuticas contra HAS nesse grupo.
IUniversidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB
IIUniversidade Federal de Pernambuco
IIIUniversidade de Pernambuco
IVInstituto Aggeu Magalhães - FIOCRUZ, Recife, PE - Brasil
Enquanto os pacientes com infecção pelo HIV/AIDS experimentam aumento significativo na sobrevida em virtude do controle da infecção por meio da terapia antirretroviral (TARV) potente1, uma frequência aumentada de doença cardiovascular de origem aterosclerótica tem sido evidenciada nesse grupo, provavelmente em decorrência da soma da infecção viral crônica e dos efeitos colaterais dos antirretrovirais que resultam em distúrbios metabólicos (intolerância à glicose, dislipidemia, lipodistrofia) e em dano endotelial2. Desse modo, o aparecimento de hipertensão arterial traria mais um fator de risco para o sistema cardiovascular ou, eventualmente, constituir-se-ia, por si só, uma consequência do dano vascular determinado pelo HIV.
Os dados de prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) nos pacientes com HIV/AIDS são variáveis. Embora alguns autores relatem prevalências maiores de pressão elevada3 e HAS4 nesse grupo, comparadas à prevalência da HAS em indivíduos sem a infecção, outros estudos apresentam prevalência similar da HAS entre homens e mulheres com HIV e indivíduos sem a infecção4-6. Outro aspecto que também apresenta resultados diversos é o papel dos antirretrovirais na gênese da HAS. Embora alguns autores4,7,8 tenham constatado associação da HAS ao maior tempo de utilização de antirretrovirais e ao emprego de esquemas que contenham inibidores de protease, outros estudos5,6,9 não constataram associação do aparecimento de HAS à utilização ou emprego de esquema antirretroviral . No Brasil, esses dados são ainda mais escassos, com o estudo de Diehl e cols.2, que foi realizado em Londrina, Paraná, e mostrou prevalência de 32% de hipertensão em pacientes HIV positivos atendidos em ambulatório; e o trabalho de Magalhães e cols.10, que mostrou prevalência de 41,4% de hipertensão em indivíduos com mais de 50 anos infectados pelo HIV.
O presente trabalho objetiva verificar, diagnosticar e classificar a HAS em pacientes adultos incluídos em uma coorte de pacientes que vivem com HIV/AIDS, bem como estimar a prevalência de fatores de risco e de características epidemiológicas presentes nos hipertensos.
Trata-se de um estudo seccional em andamento no Recife, Pernambuco, alinhado a uma coorte para o estudo de doença cardiovascular e distúrbios metabólicos em indivíduos com HIV/AIDS maiores de 18 anos. O estudo foi realizado no período de junho de 2007 a dezembro de 2008 e incluiu a análise basal dos primeiros 1.000 pacientes incluídos na coorte. Os indivíduos foram atendidos nos ambulatórios do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco e do Hospital Corrêa Picanço, da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, selecionados consecutivamente. Responderam a um questionário e tiveram pressão arterial (PA), peso, altura e circunferência abdominal medidos por técnicos treinados. Foi preenchida uma ficha de coleta de dados que continha informações do tempo de infecção pelo HIV, tipo de tratamento antirretroviral, contagens de linfócitos CD4 e carga viral, obtidos do prontuário médico. Foi colhida amostra de sangue para testes de glicemia, dosagens de colesterol e triglicerídeos.
Para a aferição da PA, foi utilizado estetoscópio marca BD e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio marca Missouri, devidamente calibrado pelo INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial). O diagnóstico de HAS foi confirmado em uma segunda visita, realizada com intervalo de até dois meses. Em ambas as visitas, foram realizadas duas medidas da pressão arterial em um dos membros superiores, utilizando-se, ao final, as médias das pressões sistólicas e diastólicas. A classificação da HAS foi realizada de acordo com a classificação do
O cálculo do índice de massa corporal (IMC) foi realizado de acordo com a fórmula IMC = [peso (kg)]/[altura (m)2]. Atividade física regular foi definida como a prática de exercícios físicos laborais ou lúdicos, calculado pelo equivalente metabólico na última semana da entrevista, de acordo com o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)12. Considerou-se tabagista todo indivíduo que declarou ser fumante no momento da entrevista, independentemente da quantidade de cigarros. O consumo de bebida alcoólica foi classificado de acordo com o questionário padronizado para esse fim.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco.
A análise estatística dos dados foi feita com o
Foram avaliados, consecutivamente, 1.000 indivíduos com HIV/AIDS. Houve perda de três pacientes (0,3%) por estarem grávidas e a exclusão de 39 pacientes (3,9%) por possuírem apenas uma medida da PA. Assim, o universo do presente estudo foi composto de 958 sujeitos. Desse total, 584 pacientes (61%) eram do sexo masculino e 374 do sexo feminino (39%); 50% tinham até 40 anos, e a outra metade, mais do que 40 anos de idade. A média de idade dos indivíduos da coorte foi de 39,58 ± 10,03 anos.
A
Do total de hipertensos, 156 (63,7%) eram homens; 145 (59,2%), pardos; 63 (25,7%), brancos; e 28 (11,4%), negros; 174 (71,0%) tinham história familiar de HAS. O tabagismo ocorreu em 56 (23,1%), consumo diário de frutas em 139 (57,7%) e de verduras em 171 (71,2%) (
Lipodistrofia estava presente em 95 pacientes (46,1%); sobrepeso, em 95 (38,8%); e obesidade, em 34 (13,9%). A circunferência abdominal estava aumentada, segundo os critérios do NCEP-ATP III, em 72 (29,5%) e, segundo os critérios do IDF, em 126 (51,6%). A
A carga viral estava indetectável ou < 10.000 cópias em 54 (80,6%), e os níveis de linfócitos CD4 estavam > 350 cel/mm3 em 80 (63,5%). Utilizaram-se antirretrovirais em 184 pacientes (85,9%) e inibidores de protease (IP) em 89 (41,6%). Porém, não se fez uso de IP em 95 pacientes (44,4%). Cerca de 127 pacientes (74,7%) utilizavam TARV por mais de 24 meses (
A comparação entre os hipertensos e pré-hipertensos mostrou semelhança na maioria dos fatores de risco, exceto na idade, antecedentes familiares de hipertensão, circunferência abdominal, IMC e dosagem dos triglicerídeos, que foram maiores nos hipertensos do que nos pré-hipertensos. A atividade física foi mais intensa nos pré-hipertensos (
O presente estudo incluiu 958 indivíduos infectados pelo HIV, na maioria pacientes com diagnóstico prévio de AIDS e uso de TARV há mais de 24 meses, e revelou uma prevalência de 25,6% de hipertensão e de 33,9% de pré-hipertensão. Apesar de a maioria dos pacientes incluídos no estudo já ter desenvolvido a AIDS, a média de linfócitos CD4 foi de 470 células, e 80,6% dos pacientes apresentavam carga viral indetectável ou baixa, dados que sugerem fortemente o uso efetivo da TARV. Ao contrário, em relação à hipertensão, apenas 14,7% dos hipertensos estavam com a HAS controlada.
A mais nova edição do JNC 711 categorizou a pressão arterial em normal, pré-hipertensão, hipertensão estágio 1 e hipertensão estágio 2. A nova estratificação em "pré-hipertensão" é um alerta aos médicos e pacientes, pois se constatou que a morbidade e a mortalidade cardiovasculares iniciam-se com esses valores ou até mesmo com valores menores11. Em nossa coorte, uma grande parcela dos indivíduos vivendo com o HIV/AIDS, ou seja, 325 (33,9%), apresentou níveis pressóricos dentro da faixa de pré-hipertensão, o que sinaliza a importância da orientação sobre hábitos de vida saudáveis nessa população.
Quanto à prevalência da HAS, dois estudos importantes foram realizados no Brasil para avaliar a prevalência da HAS na população em geral. O primeiro trata da compilação de estudos sobre prevalência de hipertensão em diferentes sexos e faixas etárias em diversas regiões do Brasil, realizados entre 1993 e 200414. O segundo, denominado "Corações do Brasil" e realizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, avaliou prospectivamente 2.550 indivíduos, de diferentes faixas etárias, em várias cidades do Brasil a partir de 200515. Nesses dois estudos, verificou-se uma prevalência geral de hipertensão em cerca de 28,5%, sendo mais alta no Nordeste, onde atingiu 31,8%. Pode-se, assim, concluir que a prevalência da HAS nos pacientes com HIV/AIDS que contabilizaram 25,6% nesse estudo não foi diferente daquela constatada na população brasileira.
Em um estudo italiano que arrolou 287 pacientes HIV positivos, em uso de TARV, verificou-se uma prevalência de 34,2% contra 11,9% nos pacientes do grupo-controle (p < 0,0001)9. No
Quanto ao tratamento da infecção pelo HIV/AIDS no presente estudo, observou-se que a prevalência do uso de esquemas contendo IP nos hipertensos foi de 41,6%, e de esquemas sem IP foi de 44,4%. Quanto ao tipo de esquemas ARV (contendo IP ou ITRNN) envolvidos na gênese da HAS, apesar de a proporção do uso de IP ter sido maior entre os hipertensos do que na população geral de infectados, o desenho de estudo utilizado não permite conclusões sobre o tema. Observa-se também que a utilização de esquemas antivirais dos mais variados, ou seja, simples ou complexos, não impede a aderência aos antirretrovirais, enquanto o tratamento da hipertensão, em geral, desperta menos interesse por parte do paciente e mesmo do médico assistente, refletindo-se em apenas 14,7% pacientes com a HAS controlada. Trata-se de uma doença geralmente oligo/assintomática que, pela elevada prevalência na população, certamente desencadeia menores receios e fantasias de morte que as geradas pelo HIV.
Vários fatores de estilo de vida devem influenciar diretamente os níveis pressóricos, tanto em uma dimensão individual quanto populacional. Desses, os fatores de estilo de vida mais importantes são gordura corporal em excesso (sobrepeso/obesidade), consumo de álcool, atividade física insuficiente, tabagismo, estresse e uma variedade de componentes da dieta17, como inadequado consumo de frutas e verduras18.
Sabendo-se que o tabagismo é um fator de risco já definido para hipertensão, observando a
A elevada prevalência de excesso de peso (sobrepeso/obesidade) (52,7%) nessa população de hipertensos com HIV/AIDS está de acordo com os preocupantes índices de sobrepeso apresentados na literatura, que demonstrou uma prevalência de 53,7 a 58% de indivíduos com IMC acima de 25 em diferentes populações21,22. Entre trabalhadores brasileiros, verificou-se uma prevalência elevada de excesso de peso de, aproximadamente, 46% e de HAS de, aproximadamente, 30%, principalmente no sexo masculino23.
De acordo com as diretrizes do JNC 711, é recomendado realizarem-se, no mínimo, trinta minutos de atividade física na maioria dos dias da semana. Na nossa casuística de 245 hipertensos, 129 dos entrevistados (52, 6%) referem não realizar exercícios físicos (inativos/pouco ativos), e apenas 106 do total (47,4%) praticam atividade física regular (alta/moderada). Outros autores também encontraram altas prevalências de sedentarismo em nosso meio, variando de 31,8% para adultos e 58,0% para idosos na população em geral24. Observou-se diferença significante na prática de atividade física entre os hipertensos e pré-hipertensos no presente estudo, sinalizando que a atividade física poderia estar protegendo, também nessa população, do aparecimento de níveis pressóricos mais elevados.
No presente trabalho, o consumo de bebidas alcoólicas considerado pesado/dependente foi referido por 27 dos pacientes hipertensos (11,8%) e 45 dos pré-hipertensos (14,8%), sem diferença entre os grupos. O uso excessivo de bebidas alcoólicas está associado à HAS e a restrição da ingesta alcoólica pode diminuir a pressão arterial25,26, o que é uma modificação do estilo de vida recomendada pelo JNC 711.
Quanto ao momento do diagnóstico da hipertensão, mais da metade (54,4%) descobriu-a após o diagnóstico do HIV, e muitos (29,8%) não sabiam possuir esse diagnóstico até a realização do presente estudo. Além disso, apenas 21% dos pacientes que sabiam ser hipertensos tinham os níveis pressóricos adequadamente controlados. Esses achados parecem indicar que os pacientes não foram avisados pelos médicos infectologistas da presença da hipertensão ou que ambos não tomaram conhecimento do diagnóstico de HAS, em decorrência da "ditadura virológica", ou seja, todas as preocupações estão voltadas ao controle do HIV. Ou, ao contrário, a utilização prolongada dos antirretrovirais poderia ter sido o fator determinante ao aparecimento da hipertensão, aspecto que parece pouco provável diante dos dados aqui apresentados.
Finalizando, a avaliação de uma população com HIV/AIDS por meio da nova classificação internacional do JNC 7 revelou prevalência de pré-hipertensão e hipertensão arterial em mais da metade da população. Cabe alertar ao clínico que atende ao portador do HIV/AIDS que ele não é tão somente um indivíduo infectado por um vírus potencialmente fatal, mas um paciente que, apesar do benefício das novas terapias antirretrovirais, poderá ter o prognóstico prejudicado por comorbidades, como a hipertensão arterial.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo Programa Nacional de DST/AIDS - Ministério da Saúde.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Evanízio Roque de Arruda Júnior pela Universidade Federal de Pernambuco.
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Evanizio Roque de Arruda Junior Av. João Maurício, 1229 - Manaíra 58038-000 - João Pessoa, PB - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/04/09; revisado recebido em 26/02/10; aceito em 28/04/10.
IUniversidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB - Brasil
IIUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
IIIUniversidade de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
IVInstituto Aggeu Magalhães - FIOCRUZ, Recife, PE - Brasil
Mientras que los pacientes con infección por el VIH/SIDA experimentan aumento significativo en la sobrevida en virtud del control de la infección por medio de la terapia antirretroviral (TARV) potente1, una frecuencia aumentada de enfermedad cardiovascular de origen aterosclerótico ha sido evidenciada en ese grupo, probablemente a consecuencia de la suma de la infección viral crónica y de los efectos colaterales de los antirretrovirales que resultan en disturbios metabólicos (intolerancia a la glucosa, dislipidemia, lipodistrofia) y en daño endotelial2. De ese modo, la aparición de hipertensión arterial traería un factor más de riesgo para el sistema cardiovascular o, eventualmente, se constituiría, por sí sólo, en una consecuencia del daño vascular determinado por el VIH.
Los datos de prevalencia de hipertensión arterial sistémica (HAS) en los pacientes con VIH/SIDA son variables. Aunque algunos autores relaten prevalencias mayores de presión elevada3 y HAS4 en ese grupo, comparadas a la prevalencia de la HAS en individuos sin la infección, otros estudios presentan prevalencia similar de la HAS entre hombres y mujeres con VIH y individuos sin la infección4-6. Otro aspecto que también presenta resultados diversos es el papel de los antirretrovirales en la genésis de la HAS. Aunque algunos autores4,7,8 hayan constatado asociación de la HAS al mayor tiempo de utilización de antirretrovirales y al empleo de esquemas que contengan inhibidores de proteasa, otros estudios5,6,9 no constataron asociación del aparición de HAS a la utilización el empleo de esquema antirretroviral . En el Brasil, esos datos son aun más escasos, con el estudio de Diehl et al2, que fue realizado en Londrina, Paraná, y mostró prevalencia de 32% de hipertensión en pacientes VIH positivos atendidos en ambulatorio; y el trabajo de Magalhães et al10, que mostró prevalencia de 41,4% de hipertensión en individuos con más de 50 años infectados por el VIH.
El presente trabajo pretende verificar, diagnosticar y clasificar la HAS en pacientes adultos incluidos en una cohorte de pacientes que viven con VIH/SIDA, así como estimar la prevalencia de factores de riesgo y de características epidemiológicas presentes en los hipertensos.
Se trata de un estudio seccional en andamiento en Recife, Pernambuco, alineado a una cohorte para el estudio de enfermedad cardiovascular y disturbios metabólicos en individuos con VIH/SIDA mayores de 18 años. El estudio fue realizado en el período de junio de 2007 a diciembre de 2008 e incluyó el análisis basal de los primeros 1.000 pacientes incluidos en la cohorte. Los individuos fueron atendidos en los ambulatorios del Hospital Universitario Oswaldo Cruz de la Universidad de Pernambuco y del Hospital Corrêa Picanço, de la Secretaría de Salud del Estado de Pernambuco, seleccionados consecutivamente. Respondieron un cuestionario y tuvieron presión arterial (PA), peso, altura y circunferencia abdominal medidos por técnicos entrenados. Fue llenada una ficha de recolección de datos que contenía informaciones del tiempo de infección por el VIH, tipo de tratamiento antirretroviral, recuentos de linfocitos CD4 y carga viral, obtenidos del historia clínica. Fue recogida muestra de sangre para tests de glucemia, dosajes de colesterol y triglicéridos.
Para la medida de la PA, fue utilizado estetoscopio marca BD y esfigmomanómetro de columna de mercurio marca Missouri, debidamente calibrado por el INMETRO (Instituto Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial). El diagnóstico de HAS fue confirmado en una segunda visita, realizada con intervalo de hasta dos meses. En ambas visitas, fueron realizadas dos medidas de la presión arterial en uno de los miembros superiores, utilizándose, al final, las medias de las presiones sistólicas y diastólicas. La clasificación de la HAS fue realizada de acuerdo con la clasificación del
El cálculo del índice de masa corporal (IMC) fue realizado de acuerdo con la fórmula IMC = [peso (kg)] / [altura (m)2]. Actividad física regular fue definida como la práctica de ejercicios físicos laborales o lúdicos, calculado por el equivalente metabólico en la última semana de la entrevista, de acuerdo con el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ)12. Se consideró tabaquista todo individuo que declaró ser fumante en el momento de la entrevista, independientemente de la cantidad de cigarrillos. El consumo de bebida alcohólica fue clasificado de acuerdo con el cuestionario estandarizado para ese fin.
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad de Pernambuco.
El análisis estadístico de los datos fue hecho con el
Fueron evaluados, consecutivamente, 1.000 individuos con VIH/SIDA. Hubo pérdida de tres pacientes (0,3%) por estar grávidas y la exclusión de 39 pacientes (3,9%) por poseer apenas una medida de la PA. Así, el universo del presente estudio fue compuesto de 958 sujetos. De ese total, 584 pacientes (61%) eran del sexo masculino y 374 del sexo femenino (39%); 50% tenían hasta 40 años, y la otra mitad, más de 40 años de edad. La media de edad de los individuos de la cohorte fue de 39,58
La
Del total de hipertensos, 156 (63,7%) eran hombres; 145 (59,2%), pardos; 63 (25,7%), blancos; y 28 (11,4%), negros; 174 (71,0%) tenían historia familiar de HAS. El tabaquismo ocurrió en 56 (23,1%), consumo diario de frutas en 139 (57,7%) y de verduras en 171 (71,2%) (
Lipodistrofia estaba presente en 95 pacientes (46,1%); sobrepeso, en 95 (38,8%); y obesidad, en 34 (13,9%). La circunferencia abdominal estaba aumentada, según los criterios del NCEP-ATP III, en 72 (29,5%) y, según los criterios del IDF, en 126 (51,6%). La
La carga viral estaba indetectable o < 10.000 copias en 54 (80,6%), y los niveles de linfocitos CD4 estaban > 350 cel/mm3 en 80 (63,5%). Se utilizaron antirretrovirales en 184 pacientes (85,9%) e inhibidores de proteasa (IP) en 89 (41,6%). Sin embargo, no se hizo uso de IP en 95 pacientes (44,4%). Cerca de 127 pacientes (74,7%) utilizaban TARV por más de 24 meses (
La comparación entre los hipertensos y prehipertensos mostró semejanza en la mayoría de los factores de riesgo, excepto en la edad, antecedentes familiares de hipertensión, circunferencia abdominal, IMC y dosaje de los triglicéridos, que fueron mayores en los hipertensos que en los prehipertensos. La actividad física fue más intensa en los prehipertensos (
El presente estudio incluyó 958 individuos infectados por el VIH, en la mayoría pacientes con diagnóstico previo de SIDA y uso de TARV hace más de 24 meses, y reveló una prevalencia de 25,6% de hipertensión y de 33,9% de prehipertensión. A pesar de que la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio ya habían desarrollo SIDA, la media de linfocitos CD4 fue de 470 células, y 80,6% de los pacientes presentaban carga viral indetectable o baja, datos que sugieren fuertemente el uso efectivo de la TARV. Al contrario, en relación a la hipertensión, apenas 14,7% de los hipertensos estaban con la HAS controlada.
La más nueva edición del
En cuanto a la prevalencia de la HAS, dos estudios importantes fueron realizados en el Brasil para evaluar la prevalencia de la HAS en la población en general. El primero trata de la compilación de estudios sobre prevalencia de hipertensión en diferentes sexos y franjas etáreas en diversas regiones del Brasil, realizados entre 1993 y 200414. El segundo, denominado "
En un estudio italiano que comprendió 287 pacientes VIH positivos, en uso de TARV, se verificó una prevalencia de 34,2% contra 11,9% en los pacientes del grupo-control (P < 0,0001)9. En el
En cuanto al tratamiento de la infección por el VIH/SIDA en el presente estudio, se observó que la prevalencia del uso de esquemas conteniendo IP en los hipertensos fue de 41,6%, y de esquemas sin IP fue de 44,4%. En cuanto al tipo de esquemas ARV (conteniendo IP el ITRNN) envueltos en la génesis de la HAS, a pesar de la proporción del uso de IP haber sido mayor entre los hipertensos que en la población general de infectados, el diseño de estudio utilizado no permite conclusiones sobre el tema. Se observa también que la utilización de esquemas antivirales de los más variados, o sea, simples o complejos, no impide la adherencia a los antirretrovirales, mientras que el tratamiento de la hipertensión, en general, despierta menos interés por parte del paciente y aun del médico asistente, reflejándose en apenas 14,7% de pacientes con la HAS controlada. Se trata de una enfermedad generalmente oligo/asintomática que, por la elevada prevalencia en la población, ciertamente desencadena menores recelos y fantasías de muerte que las generadas por el VIH.
Varios factores de estilo de vida deben influenciar directamente los niveles presóricos, tanto en una dimensión individual cuanto poblacional. De esos, los factores de estilo de vida más importantes son grasa corporal en exceso (sobrepeso/obesidad), consumo de alcohol, actividad física insuficiente, tabaquismo, estrés y una variedad de componentes de la dieta17, como inadecuado consumo de frutas y verduras18.
Sabiéndose que el tabaquismo es un factor de riesgo ya definido para hipertensión, observando la
La elevada prevalencia de exceso de peso (sobrepeso/obesidad) (52,7%) en esa población de hipertensos con VIH/SIDA está de acuerdo con los preocupantes índices de sobrepeso presentados en la literatura, que demostró una prevalencia de 53,7-58% de individuos con IMC encima de 25 en diferentes poblaciones21,22. Entre trabajadores brasileños, se verificó una prevalencia elevada de exceso de peso de, aproximadamente, 46% y de HAS de, aproximadamente, 30%, principalmente en el sexo masculino23.
De acuerdo con las directrices del JNC 711, es recomendado realizar, por lo menos, treinta minutos de actividad física la mayoría de los días de la semana. En nuestra casuística de 245 hipertensos, 129 de los entrevistados (52, 6%) refieren no realizar ejercicios físicos (inactivos/poco activos), y apenas 106 del total (47,4%) practican actividad física regular (alta/moderada). Otros autores también encontraron altas prevalencias de sedentarismo en nuestro medio, variando de 31,8% para adultos y 58,0% para añosos en la población en general24. Se observó diferencia significativa en la práctica de actividad física entre los hipertensos y prehipertensos en el presente estudio, señalando que la actividad física podría estar protegiendo, también en esa población, de la aparición de niveles presóricos más elevados.
En el presente trabajo, el consumo de bebidas alcohólicas considerado pesado/dependiente fue referido por 27 de los pacientes hipertensos (11,8%) y 45 de los prehipertensos (14,8%), sin diferencia entre los grupos. El uso excesivo de bebidas alcohólicas está asociado a la HAS, y la restricción de la ingesta alcohólica puede disminuir la presión arterial25,26, lo que es una modificación del estilo de vida recomendada por el JNC 711.
Cuanto al momento del diagnóstico de la hipertensión, más de la mitad (54,4%) la descubrió después del diagnóstico del VIH, y muchos (29,8%) no sabían que tenían ese diagnóstico hasta la realización del presente estudio. Además de eso, apenas 21% de los pacientes que sabían ser hipertensos tenían los niveles presóricos adecuadamente controlados. Esos hallazgos parecen indicar que los pacientes no fueron avisados por los médicos infectólogos de la presencia de la hipertensión o que ambos no tomaron conocimiento del diagnóstico de HAS, a consecuencia de la "dictadura virológica", o sea, todas las preocupaciones están volcadas al control del VIH. O, al contrario, la utilización prolongada de los antirretrovirales podría haber sido el factor determinante de la aparición de la hipertensión, aspecto que parece poco probable delante de los datos aquí presentados.
Finalizando, la evaluación de una población con VIH/SIDA por medio de la nueva clasificación internacional del JNC 7 reveló prevalencia de prehipertensión e hipertensión arterial en más de la mitad de la población. Cabe alertar al clínico que atiende al portador del VIH/SIDA que éste no es solamente un individuo infectado por un virus potencialmente fatal, sino un paciente que, a pesar del beneficio de las nuevas terapias antirretrovirales, podrá tener el pronóstico perjudicado por comorbilidades, como la hipertensión arterial.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por el Programa Nacional de DST/SIDA - Ministerio de Salud.
Este artículo es parte de tesis de Doctorado de Evanízio Roque de Arruda Júnior por la Universidad Federal de Pernambuco.
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Evanizio Roque de Arruda Junior Av. João Maurício, 1229 - Manaíra 58038-000 - João Pessoa, PB - Brasil E-mail:
Artículo recibido en 22/04/09; revisado recibido en 26/02/10; aceptado en 28/04/10
BACKGROUND: Hypertension (HBP) is modifiable risk factor, whose control may reduce cardiovascular disease in patients with human immunodeficiency virus (HIV). OBJECTIVE: To estimate the prevalence of hypertension and describe the characteristics of patients with hypertension infected by HIV/AIDS. METHODS: A cross-sectional study aligned to a cohort of patients with HIV/AIDS. The study considered hypertension at levels > 140/90 mmHg or use of antihypertensive drugs and pre-hypertension at levels > 120/80 mmHg. RESULTS: Out of 958 patients, 388 (40.5%) were normotensive, 325 (33.9%) were pre-hypertensive, and 245 (25.6%) were hypertensive. Out of these 245 patients, 172 (70.2%) were aware of the fact there they were hypertensive, and 36 (14.8%) had blood pressure controlled. Sixty-two (62) patients (54.4%) were diagnosed with hypertension after HIV diagnosis. Lipodystrophy occurred in 95 (46.1%) patients; overweight/obesity in 129 (52.7%). Use of antiretrovirals occurred in 184 (85.9%), 89 (41.6%) with protease inhibitors (PI) and 95 (44.4%) without PI. Out of these patients, 74.7 used antivirals > 24 months. Age, family history of hypertension, waist circumference, body mass index and triglyceride levels were higher among hypertensive patients. Time of HIV infection, CD4 count, viral load, time and type of antiretroviral regimen were similar in hypertensive and prehypertensive patients. CONCLUSION: The high frequency of uncontrolled hypertensive patients and cardiovascular risks in HIV-infected patients point out to the need for preventive and therapeutic measures against hypertension in this group.
IUniversidade Federal da Paraíba, João Pessoa - PB
IIUniversidade Federal de Pernambuco
IIIUniversidade de Pernambuco
IVInstituto Aggeu Magalhães - FIOCRUZ, Recife, PE - Brazil
While there has been a significant increase in the survival rate of patients with HIV/AIDS, due to control of infection by highly active antiretroviral therapy (HAART)1, there has been evidence of an increased frequency of cardiovascular disease of atherosclerotic origin in this group, probably due to the combination of chronic viral infection and the side effects of antiretroviral drugs, which results in metabolic disorders (glucose intolerance, dyslipidemia, lipoatrophy) and endothelial damage2. Thus, the onset of hypertension would bring an additional risk factor for the cardiovascular system or, it would constitute, in itself, a consequence of the vascular damage determined by the HIV.
The data on the prevalence of systemic arterial hypertension (SAH) in patients with HIV/AIDS vary. Even though some authors have reported higher prevalence of high blood pressure3 and systemic arterial hypertension4 in this group, compared to the prevalence of SAH in subjects without infection, other studies have found similar prevalence of SAH between men and women with HIV and individuals without the infection4-6. Another aspect that also shows different results is the role of antiretroviral drugs in the genesis of SAH. Even though some authors4,7,8 have found a relationship between SAH and the longer time of use of antiretroviral drugs and the use of regimens containing protease inhibitors, other studies5,6,9 found no association between the onset of SAH and the use or employment of an antiretroviral regimen. In Brazil, these data are even scarcer, with the study by Diehl et al2, which was conducted in the city of Londrina, state of Paraná, and which showed 32% prevalence of hypertension in HIV positive patients treated as outpatients2, and the work of Magalhães et al10, who showed 41.4% prevalence of hypertension in HIV-infected individuals over the age of 5010.
The purpose of this work is to verify, diagnose and classify SAH in adult patients included in a cohort of patients living with HIV/AIDS, and to estimate the prevalence of risk factors and epidemiological characteristics present in hypertensive patients.
This is a cross-sectional study in progress in the city of Recife, state of Pernambuco, which is aligned with a cohort for the study of cardiovascular disease and metabolic disorders in individuals over the age of 18 with HIV/AIDS. The study was conducted from June 2007 to December 2008 and it included a baseline analysis of the first 1,000 patients included in the cohort. The subjects were treated in outpatient clinics of Oswaldo Cruz Hospital, of Pernambuco University, and in the outpatient clinics of Correa Picanco Hospital, of the Health Department of Pernambuco State, consecutively selected. They completed a questionnaire and their blood pressure (BP), weight, height and waist circumference were measured by trained technicians. A data collection form was filled out with information, contained in medical records, about how long the person had had the HIV infection, type of antiretroviral treatment, viral load and CD4 lymphocyte counts. A blood sample was collected for testing blood glucose, cholesterol and triglyceride levels.
To measure the blood pressure, we used a BDTM stethoscope and a MissouriTM mercury column sphygmomanometer, duly calibrated by INMETRO (Brazilian Institute of Metrology, Standardization and Industrial Quality). The diagnosis of SAH was confirmed on a second visit, paid after an interval of up to two months. On both visits, two measurements of the blood pressure were made on one of the upper limbs, and in the end, the mean systolic and diastolic pressures were used. The SAH was classified according to the classification of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)11, which considers four levels, in mmHg: normal (systolic BP < 120 and diastolic BP < 80); prehypertension (systolic BP between 120 and 139 or diastolic BP between 80 and 89); stage 1 hypertension (systolic BP between 140 and 159 or diastolic BP between 90 and 99) and stage 2 hypertension (systolic BP
The body mass index (BMI) was calculated by using the BMI formula = [weight (kg)] / [height (m)2]. Regular physical activity was defined as the practice of physical activity during work breaks or leisure time, calculated by the metabolic equivalent of the last week of the interview, according to the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)12. All subjects who reported being a smoker at the time of the interview were considered smokers, regardless of the quantity of cigarettes. The consumption of alcohol was classified according to the standardized questionnaire intended for this purpose.
This study was approved by the Research Ethics Committee of Pernambuco University.
The statistical analysis of the data was carried out by using the statistical software "R" (The R Project for Statistical Computing:
One thousand (1,000) individuals with HIV/AIDS were consecutively evaluated. There was the loss of three patients (0.3%), because they were pregnant and 39 patients (3.9%) were excluded because the BP of such patients had been measured only once. Thus, the universe of this study consisted of 958 subjects. Out of this total, 584 patients (61%) were male and 374 were female (39%); 50% of them were 40 years-old or younger, and the other half were over 40 years of age. The average age of the cohort was 39.58 ± 10.03 years.
Out of the total of hypertensive patients, 156 (63.7%) were men, 145 (59.2%) were of mixed race; 63 (25.7%) were white; and 28 (11.4%) were black; 174 (71.0%) had a family history of SAH. Fifty-six (56) patients (23.1%) smoked, 139 (57.7%) ate fruit on a daily basis and 171 (71.2%) ate vegetables on a daily basis (
Ninety-five (95) patients (46.1%) had lipodystrophy; 95 (38.8%) were overweight; and 34 (13.9%) were obese. The waist circumference was increased, according to criteria of NCEP-ATP III, in 72 (29.5%) patients and, according to the IDF's criteria, in 126 (51.6%) patients.
The viral load was undetectable or < 10,000 copies in 54 patients (80.6%) and the CD4 lymphocyte levels were > 350 cells/mm3 in 80 patients (63.5%). Antiretroviral drugs were used in 184 patients (85.9%) and protease inhibitors (PI) in 89 (41.6%). However, 95 patients (44.4%) did not use PI. Approximately 127 patients (74.7%) had been using antiretroviral drugs for more than 24 months (
A comparison between hypertensive and prehypertensive patients showed similarity in most risk factors, except for the fact that hypertensive patients were older, they had more cases of hypertension in their families, their waist circumference was larger, and their body mass index and triglyceride levels were higher. The physical activity of prehypertensive patients was more intense (
This study included 958 HIV-infected individuals, most of whom were patients that had been previously diagnosed with AIDS and who had used antiretroviral drugs for more than 24 months. The study also revealed prevalence of 25.6% of hypertension and 33.9% of pre-hypertension. Even though most patients included in the study had already developed AIDS, the average CD4 lymphocyte count was 470 cells, and 80.6% of patients had a low or undetectable viral load. These data strongly suggest the effective use of antiretroviral drugs. Conversely, in relation to hypertension, the SAH was controlled in only 14.7% of hypertensive patients.
The newest edition of JNC 711 categorized blood pressure into normal, prehypertension, "stage 1" hypertension and "stage 2" hypertension. The new "prehypertension" category is a warning to physicians and patients, because it was found that the cardiovascular morbidity and mortality begin with these values or even at lower values11. In our cohort, the blood pressure level of a large portion of individuals living with HIV/AIDS, i.e., 325 (33.9%), was within the pre-hypertension range, which indicates the importance of providing this population with guidance on how to lead a healthy lifestyle.
With respect to the prevalence of SAH, two important studies were conducted in Brazil to assess the prevalence of SAH in the general population. The first one deals with the compilation of studies on the prevalence of hypertension in different genders and age groups in different regions of Brazil, conducted between 1993 and 200414. The second one, called "Hearts of Brazil" and conducted by the Brazilian Society of Cardiology, prospectively evaluated 2,550 individuals of different age groups, in several cities in Brazil from 2005 onwards15. In both studies, there was an overall prevalence of hypertension in about 28.5% of the individuals, and the highest prevalence was in the Northeast, where it reached 31.8%. Thus, one can conclude that the prevalence of SAH in patients with HIV/AIDS that accounted for 25.6% in this study was not different from that found in the Brazilian population.
In an Italian study that included 287 HIV-positive patients, who were on HAART, there was prevalence of 34.2% against 11.9% in patients in the control group (p < 0.0001)9. In the study called Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD, 2005), a leading international cohort, it was concluded that high blood pressure in HIV-infected individuals is associated with traditional risk factors for hypertension9. There was no evidence of a risk associated with any of the classes of antiretroviral drugs9, although the use of NNRTI is "traditionally" associated with a low risk of developing hypertension. In the African study (Women's Interagency HIV Study, 2007)6 conducted with a cohort composed of only HIV positive women, the prevalence of hypertension in 1,266 HIV-positive women was similar to the prevalence of hypertension in 368 HIV-negative women (26
With respect to the treatment of HIV infection in this study, it was found that the prevalence of PI-containing regimens in hypertensive patients was 41.6%, and the prevalence of regimens without PI was 44.4%. With respect to the type of antiretroviral regimens (containing PI or NNRTI) involved in the genesis of the SAH, even though the proportion of use of PI was greater among hypertensive patients than in the general population infected, the study design used does not allow reaching conclusions about the theme. It was also possible to notice that the use of different antiviral regimens, i.e. simple or complex regimens, does not preclude adherence to antiretroviral therapy, whereas the treatment of hypertension, in general, arouses less interest of the patient and even of the assistant physician, which explains why the hypertension was controlled in only 14.7% of the patients. It is a disease that is usually oligosymptomatic/asymptomatic and which, due to its high prevalence in the population, certainly creates less fear and fewer fantasies of death than the HIV.
Several lifestyle factors are likely to have a direct influence on blood pressure levels, both from the perspective of individuals and from the perspective of the population. Among these, the most important lifestyle factors are excess body fat (overweight/obesity), alcohol consumption, insufficient physical activity, smoking, stress and a variety of dietary components17, such as inadequate consumption of fruits and vegetables18.
Knowing that smoking is an established risk factor for hypertension, if one observes
The high prevalence of overweightness (overweightness/obesity) (52.7%) in this population of hypertensive patients with HIV/AIDS is in line with the alarming rates of overweightness described in the literature, which showed the prevalence of 53.7 to 58% of individuals with BMI above 25 in different populations21,22. Among Brazilian workers, there was high prevalence of overweightness (approximately 46%) and SAH (approximately 30%), mainly among males23.
The guidelines of JNC 711 recommend doing least thirty minutes of physical exercises on most days of the week. In our sample of 245 hypertensive patients, 129 of the respondents (52.6%) reported not doing physical exercises (inactive/little active), and only 106 of the total (47.4%) reported doing physical exercises on a regular basis (high/moderate physical activity). Other authors also found high prevalence of sedentary lifestyle in our country, ranging from 31.8% for adults to 58.0% for the elderly in the general population24. There was significant difference between the physical activity levels of hypertensive patients and the levels of prehypertensive patients in this study, indicating that physical activity could be protecting, also in this population, against the emergence of higher pressure levels.
In this study, alcohol dependence or heavy consumption of alcoholic beverages was reported by 27 of the hypertensive patients (11.8%) and 45 of the pre-hypertensive patients (14.8%), with no difference between the groups. The excessive consumption of alcoholic beverages is associated with SAH, and the restriction of alcohol intake can lower blood pressure25,26, which is a modification of lifestyle recommended by JNC 711.
With respect to the time when the hypertension was diagnosed, more than half (54.4%) learned they had hypertension after the HIV diagnosis, and many (29.8%) did not know they had hypertension before this study was conducted. Moreover, only 21% of patients who knew they were hypertensive had their blood pressure levels adequately controlled. These findings seem to indicate that the patients were not warned by infectious disease specialists about the fact that they had hypertension, or that neither the patients nor the doctors had learned of the hypertension diagnosis, due to the "virological dictatorship," i.e., all concerns are aimed at controlling the HIV. Or rather, the prolonged use of antiretroviral drugs could have been the determining factor for the onset of hypertension, which is an aspect that seems unlikely given the data presented here.
In conclusion, the evaluation of a population with HIV/AIDS, according to the new international classification of JNC 7, revealed prevalence of prehypertension and hypertension in over half of the population. It is important to warn clinicians who provide care to HIV/AIDS patients that such patients are not only individuals infected with a potentially fatal virus, but, despite the benefit of new antiretroviral therapies, they are also patients whose prognosis may be affected by comorbidities, such as hypertension.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by
This article is part of the thesis of master submitted by Evanízio Roque de Arruda Júnior, from
1. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. The Lancet. 2008; 372 (9635): 293-9.
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18. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case control study. Lancet. 2004; 364 (9438): 937-52.
19. Zirpoli JC. Prevalência e fatores de risco associados à angina de peito em pacientes com HIV/AIDS. [Dissertação].Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2008.
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Manuscript received April 22, 2009; revised manuscript received February 26, 2010; accepted April 28, 2010.