FUNDAMENTO: Fibrilação atrial é uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O uso prévio de estatinas pode reduzir a incidência dessa arritmia. OBJETIVO: Avaliar se o uso crônico e regular de estatina, por um período de seis meses, previne fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva. MÉTODOS: Estudo realizado em 107 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, 66% do sexo masculino e com idade média de 60,4 anos (25 a 84). Avaliou-se a presença de fibrilação atrial entre os pacientes que usavam ou não estatina de forma regular no pré-operatório. Foram excluídos pacientes com cirurgia cardíaca de urgência, insuficiência renal, doenças inflamatórias, fibrilação atrial prévia, portadores de tireoidopatia e aqueles em uso de marca-passo definitivo. RESULTADOS: No período pós-operatório, fibrilação atrial esteve presente em 42 pacientes (39%) da amostra, sendo 11 (26%) em uso regular de estatina no período pré-operatório e 31 (74%) não. Observou-se que, em 22% do total de pacientes em uso de estatina, não houve desenvolvimento de fibrilação atrial, enquanto 45% dos que não usavam estatina apresentaram arritmia (ρ=0,02). Na revascularização miocárdica isolada, 47% dos pacientes que não usavam estatina e 23% dos que usavam desenvolveram fibrilação atrial (ρ =0,02). Não houve diferença estatística significativa na análise dos grupos com ou sem estatina quanto à presença dos fatores de risco para desenvolvimento de fibrilação atrial ( ρ=0,34). CONCLUSÃO: O uso regular de estatina, por seis meses ou mais no período pré-operatório, reduziu a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva.
Uso crônico e regular de estatina previne fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Hospital Santa Cruz, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP - Brasil
As arritmias atriais são complicações frequentes do pós-operatório de cirurgia cardíaca, acometendo de 11 a 40% dos pacientes que realizam revascularização do miocárdio e 50% dos pacientes que realizam troca valvar1. Apesar do caráter transitório e benigno, sua presença pode implicar consequências importantes2.
Fibrilação atrial é uma arritmia frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca, que prolonga o uso de ventilação mecânica e das drogas vasoativas, com elevação da morbidade e do número de diárias hospitalares, sobrecarregando o serviço de saúde3-5. Sua patogênese está relacionada a variáveis como: idade, arritmias atriais prévias, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, fatores técnicos intraoperatórios e mecanismos inflamatórios4,6,7.
Estudos randomizados demonstraram eficácia no uso de estatina para a prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de pacientes que se submeteram à cirurgia cardíaca. Contudo, esses pacientes submeteram-se à terapia profilática apenas alguns dias antes da cirurgia e com dose elevada de estatina4.
O desenvolvimento de novas estratégias e da estratificação de pacientes para atenuar complicações clínicas pós-operatórias, decorrentes da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, faz-se necessário.
O desfecho primário avaliado foi o possível efeito benéfico do uso crônico e regular de estatinas na redução da incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva. O desfecho secundário foi avaliar se havia redução dos dias de internação hospitalar no grupo que vinha em uso de estatina.
Estudo caso-controle, realizado no período de fevereiro a outubro de 2006, no Hospital São Joaquim - Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência e no Hospital Santa Cruz em São Paulo-SP, com uma amostra de 107 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, sendo 75,7% (81) revascularização do miocárdio e 24,3% (26) cirurgias de troca valvar aórtica ou mitral, correção de comunicação interatrial ou correção de comunicação interventricular. Eram do sexo masculino 66,4% (71), e do sexo feminino 33,6% (36). A idade da amostra variou de 25 a 84 anos, com média de 60,4 anos.
Os indivíduos da amostra foram divididos em dois grupos: os que faziam uso de algum tipo de estatina de forma crônica e regular nos últimos seis meses pelo menos e os que não faziam uso nos últimos seis meses prévios à cirurgia. Esse período de tempo foi adotado, pois a maioria dos pacientes selecionados para inclusão no estudo já fazia uso do fármaco há mais de seis meses.
Os pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca no segundo dia de internação hospitalar pela mesma equipe de cirurgiões cardiovasculares, que usou técnicas cirúrgicas adequadas para cada paciente, de forma individualizada e com circulação extracorpórea. O manuseio da cirurgia e dos procedimentos inerentes ao ato cirúrgico foi decidido pelo cirurgião-chefe da equipe em todos os casos. A indução e a manutenção anestésica foram similares para todos os pacientes. Foram administrados betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidor da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina aos pacientes, conforme a necessidade individual. Todos os pacientes submetidos à revascularização do miocárdio receberam ácido-acetil-salicílico na dosagem de 100mg e nitroglicerina endovenosa no pós-operatório, sendo essa última substituída por mononitrato de isossorbida, 60mg divididos em três doses diárias, após início das medicações por via oral. Todos foram monitorizados com eletrocardiograma de três vias durante o período de internação em unidade de terapia intensiva e com eletrocardiogramas de 12 derivações, diariamente durante a internação na enfermaria.
Os critérios de exclusão foram: cirurgia cardíaca de urgência, história de fibrilação atrial pregressa não revertida, insuficiência renal (Creatinina > 3,0 mg/dl), doenças inflamatórias, uso de anti-inflamatórios, tireoidopatia e a presença de marca-passo definitivo.
Todos os pacientes que apresentaram fibrilação atrial no pós-operatório da cirurgia cardíaca receberam o tratamento padrão com amiodarona endovenosa, com
Os pacientes foram estratificados quanto às características clínicas da amostra, e os dados estão demonstrados na
A análise estatística foi realizada no
A incidência de fibrilação atrial na amostra foi de 42 (39,3%) em 107 pacientes. Apresentaram fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca 22,5% dos pacientes em uso crônico e regular de algum tipo de estatina e 44,7% dos pacientes que não faziam uso de estatina (χ2=5,37 e r=0,02), como demonstrado no
Aproximadamente um a cada cinco indivíduos que receberam estatina beneficiou-se do tratamento para prevenção de fibrilação atrial no pós-operatório (NNT=5 com IC de 95%, variando de 2.5 a 21.3).
O dia médio de desenvolvimento da fibrilação atrial foi o dia 2,70 ± 2,1 no grupo estatina e 2,83 ± 2,13 no grupo sem estatina (ρ=0,43). A média de fatores de risco para fibrilação atrial pós-operatória foi 2,54 ± 1,8 no grupo estatina e 2,70 ± 1,80 no grupo sem estatina (ρ=0,40). O tempo médio de internação foi de 4,27 ± 0,47 dias no grupo em uso de estatina e de 5,97 ± 1,85 no grupo que não a usava (ρ<0,01).
Analisado o subgrupo que realizou cirurgia de revascularização miocárdica isolada, a mais frequente deste estudo (73,8%), a fibrilação atrial ocorreu em 23,2% dos pacientes em uso crônico e regular de algum tipo de estatina e em 47,5% dos que não a usavam (χ2=4,80 e r=0,02), como demonstrado no
Além das características clínicas da amostra, avaliou-se a presença de fatores de risco para desenvolvimento de fibrilação atrial entre os pacientes que usavam ou não estatina de forma regular no pré-operatório. Os dados laboratoriais foram avaliados no primeiro dia de pós-operatório (
Na
Entre os pacientes que desenvolveram fibrilação atrial, não houve diferença entre os grupos que usavam ou não estatina, em relação às características clínicas basais, demonstrando, assim, uma semelhança estatística entre esses grupos.
O uso de betabloqueadores e digitálicos no pré-operatório, bem como a presença de sobrecarga atrial e de disfunção ventricular, foram semelhantes nos dois grupos estudados. Por outro lado, 87% dos pacientes hipertensos que não desenvolveram fibrilação atrial estavam em uso de estatina, enquanto 64,8% dos hipertensos que não desenvolveram a arritmia não a usavam (ρ=0,03). Dos pacientes do subgrupo revascularização miocárdica prévia, 96,8% daqueles em uso de estatina não apresentaram fibrilação atrial, enquanto 70,4% daqueles que não a usavam não apresentaram a arritmia (ρ<0,01). As demais características clínicas apresentaram-se semelhantes estatisticamente.
Nosso estudo demonstrou que o tratamento crônico e regular com estatina previne fibrilação atrial e reduz o tempo de internação hospitalar no pós-operatório de cirurgia cardíaca, principalmente aqueles pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. O uso de estatina, na prevenção de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, foi descrito no estudo
O benefício também foi notado em indivíduos com doença arterial coronariana8 e em pacientes que se submeteram a cirurgias não cardíacas9.
Em nosso estudo, não adotamos como critério de inclusão algum tipo específico de estatina, mas apenas o uso regular e por um período não inferior a seis meses. Contudo, a maioria dos pacientes (69%) usava sinvastatina, em doses moderadas (20 a 40 mg/dia, média de 35 mg). O restante da amostra utilizou atorvastatina (20 mg/dia) e rosuvastatina (10 mg/dia), 26% e 5%, respectivamente.
Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, tais como o trauma cirúrgico, a elevação da pressão atrial devido ao atordoamento ventricular pós-operatório, o aumento abrupto da temperatura após a cardioplegia com resfriamento, a distensão atrial pela sobrecarga de volume, o efeito pró-arrítmico das drogas vasoativas, o distúrbio hidroeletrolítico, a ativação simpática reflexa, a hipoxemia e as alterações histológicas10,11.
Idade avançada, estenose mitral e manipulação atrial foram descritas como fatores independentes para o desenvolvimento de fibrilação atrial em outros estudos5,12.
A presença de fibrilação atrial pós-operatória está associada a uma incidência mais elevada de complicações, como a insuficiência cardíaca congestiva, acidentes cerebrovasculares, disfunção renal, infecções e distúrbios cognitivos5,13. Essas complicações aumentam o tempo de estada hospitalar, elevando os custos da internação14,15. Assim, a identificação de estratégias preventivas tem relevância clínica e econômica, o que encoraja investigações contínuas.
No presente estudo, o uso de estatina reduziu 1,7 dia o período de internação, sem elevar o risco de efeitos colaterais relacionado ao tratamento, como o efeito pró-arrítmico dos antiarrítmicos, que podem prolongar a estada hospitalar16. Além disso, o benefício do uso da estatina foi notado independentemente da idade, do sexo, do número de fatores de risco e do uso pré-operatório de betabloqueadores e digitálicos.
Sabe-se que a presença de três ou mais fatores de risco deve ser considerada importante preditor de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca17,18.
Em nossa casuística, a maioria dos pacientes hipertensos e dos submetidos à revascularização miocárdica que não desenvolveram fibrilação atrial no pós-operatório fazia uso crônico e regular de estatina.
Estudos clínicos recentes exploraram o papel de mecanismos inflamatórios na patogênese da fibrilação atrial pós-operatória7,19,20. A relação dos níveis de proteína C-reativa mais elevados no pós-operatório dos pacientes que desenvolveram fibrilação atrial pode confirmar a presença da inflamação como um fator importante no desenvolvimento da fibrilação atrial pós-operatória4,21,22.
Os mecanismos que podem explicar o benefício clínico do uso crônico e regular de estatinas na prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca são o seu efeito antioxidante e o poder antiarrítmico direto, estabilizando os canais iônicos da membrana celular e a proteção anti-isquêmica direta23,24. Isso deve-se à etiologia dessa arritmia na cirurgia cardíaca, incluindo-se ativação do sistema neuro-hormonal, exacerbação da resposta inflamatória e demais fatores já descritos acima. Contudo, um forte preditor, responsável pelo desencadeamento da fibrilação atrial ainda não foi identificado25.
A utilização de estatinas atenuaria a liberação de citocinas, a adesão endotelial de leucócitos e os níveis elevados de moléculas de adesão circulantes, tais como a selectina-P e a ICAM-1, após a cirurgia cardíaca26-28.
Contudo, o número de estudos para avaliar os reais benefícios do uso de estatinas antes do procedimento operatório ainda é limitado, apresenta grande variação quanto ao tipo e à dose das estatinas, bem como na duração desse tratamento. Por isso, resultados devem ser analisados com cautela, e novos estudos ainda devem ser encorajados para melhor elucidação da prevenção de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca29.
Nosso estudo mostrou que o tratamento crônico e regular com estatinas, iniciado pelo menos seis meses antes da cirurgia cardíaca eletiva, em especial a revascularização do miocárdio, reduz significativamente a incidência de fibrilação atrial no período pós-operatório. Esses resultados poderão influenciar o manuseio farmacológico de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Renato Jorge Alves Rua Santa Cruz, 398 - Hospital Santa Cruz - Diretoria - Vila Mariana 04122-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/12/09; revisado recebido em 10/05/10; aceito em 16/06/10.
BACKGROND: Atrial fibrillation is a common complication after cardiac surgery. The previous use of statins may reduce the incidence of this arrhythmia. OBJECTIVE: To evaluate whether the chronic and regular use of statins, for a period of six months, prevents atrial fibrillation after elective cardiac surgery. METHODS: A study carried out with 107 patients that underwent cardiac surgery, including 66% of males and their mean age was 60.4 years (25 to 84). We evaluated the presence of atrial fibrillation among patients that used statins or not on a regular basis in the preoperative period. We excluded patients with urgent heart surgery, kidney failure, inflammatory diseases, previous atrial fibrillation, patients with thyroid disease and those using a permanent pacemaker. RESULTS: In the postoperative period, atrial fibrillation was present in 42 patients (39%) of the sample, including 11 (26%) people that had used statins on a regular basis in the preoperative period and 31 (74%) who had not. It was possible to observe that, in 22% of the patients that were using statin, there was no development of atrial fibrillation, while 45% of those who did not take statin had arrhythmia (ρ = 0.02). In the isolated myocardial revascularization, 47% of the patients that did not take statin and 23% of those that took statin developed atrial fibrillation ( ρ = 0.02). There was no statistically significant difference in the analysis of groups with or without statin for the presence of risk factors for the development of atrial fibrillation (ρ = 0.34). CONCLUSION: The regular use of statin, for six months or more in the preoperative period, reduced the incidence of atrial fibrillation after elective cardiac surgery.
Hospital Santa Cruz, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP - Brazil
Mailing address
Atrial arrhythmias are frequent complications in the period after cardiac surgery, affecting from 11 to 40% of patients who undergo myocardial revascularization and 50% of patients who undergo valve replacement1. Despite the transient and benign character, their presence may have relevant consequences2.
Atrial fibrillation is a common arrhythmia in the period after cardiac surgery, which prolongs the use of mechanical ventilation and vasoactive drugs, causing an increase in morbidity and hospitalization time, thereby overloading the health service3-5. Its pathogenesis is linked to variables such as: age, previous atrial arrhythmia, left ventricular end-diastolic pressure, intraoperative technical factors and inflammatory mechanisms4,6,7.
Randomized studies have demonstrated efficacy in the use of statins for preventing atrial fibrillation in the postoperative period of patients that underwent cardiac surgery. However, these patients underwent prophylactic therapy only a few days before surgery and high dose of statin4.
It is necessary to develop new strategies and to stratify patients to reduce postoperative clinical complications arising from cardiac surgery with extracorporeal circulation.
The primary endpoint that was evaluated was the possible beneficial effect of the chronic and regular use of statins to reduce the incidence of atrial fibrillation, after elective cardiac surgery. The secondary endpoint was to assess whether there was reduction in the hospitalization period of the group that was using statin.
Case-control study, carried out from February to October 2006, at São Joaquim Hospital (
The individuals included in the sample were divided into two groups: those who had used some type of statin, on a chronic and regular basis, for at least six months before the surgery and those who had not used statin in the six months prior to surgery. This period was adopted because the majority of patients selected for inclusion in the study had already been using the drug for more than six months.
The patients underwent cardiac surgery on the second day of hospitalization with the same team of cardiovascular surgeons, who used surgical techniques that were appropriate for each patient, in an individual way and with extracorporeal circulation. The team's chief surgeon decided on how the surgery and the procedures inherent in the surgery would be managed, in all cases. The induction and maintenance of anesthesia were similar for all patients. Beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme inhibitor and angiotensin receptor blockers were administered to patients, according to their individual needs. All patients that underwent myocardial revascularization received acetylsalicylic acid at doses of 100mg and intravenous nitroglycerin in the postoperative period, with the latter being replaced with isosorbide mononitrate (60mg divided in three daily doses), after the oral administration of medications began. All of them were monitored by three-lead electrocardiogram, during their stay at the intensive care unit, and by 12-lead electrocardiogram, on a daily basis during their stay at the hospital ward.
The exclusion criteria were: emergency cardiac surgery, history of previous non-reversed atrial fibrillation, renal insufficiency (creatinine > 3.0 mg/dl), inflammatory diseases, use of anti-inflammatory drugs, thyroid disease and the presence of a permanent pacemaker.
All patients that had atrial fibrillation after the cardiac surgery were given standard treatment with intravenous amiodarone, with initial bolus of 5 mg/kg and maintenance dose of 15mg/kg in 24 hours. In case of hemodynamic instability, electrical cardioversion was the procedure of choice. Atrial fibrillation was considered the episode that was longer than five minutes, recorded by 12-lead electrocardiogram, with or without hemodynamic instability.
The patients were stratified according to the clinical characteristics of the sample, and the data are shown in
The statistical analysis was conducted by using the Statistic 5.1 software. The mean and standard deviation were used for sample data such as age, risk factors and hospitalization time. The chi-square test was used to compare the endpoint of the study groups. The number needed to treat (NNT) was used to assess the average number of individuals who benefited from the use of statin, as a way to prevent acute atrial fibrillation after cardiac surgery. The charts were made in Excel XP. The data were presented in graphs and tables. The levels with r<0.05 were considered significant.
The incidence of atrial fibrillation in the sample was of 42 (39.3%) in 107 patients. Twenty-two point five percent (22.5%) of the patients that used some type of statin on a chronic and regular basis, as well as 44.7% of the patients that did not use statins (χ2=5.37 and r=0.02), had atrial fibrillation after cardiac surgery, as shown in
Approximately one in five individuals that received statin benefited from the treatment to prevent atrial fibrillation in the postoperative period (NNT = 5 with IC of 95%, ranging from 2.5 to 21.3).
On average, atrial fibrillation was developed on day 2.70 ± 2.1 in the statin group and 2.83 ± 2.13 in the group without statin (ρ = 0.43). The mean number of risk factors for postoperative atrial fibrillation was 2.54 ± 1.8 in the statin group and 2.70 ± 1.80 in the group without statin (ρ=0,40). The average hospitalization time was 4.27 ± 0.47 days in the group that used statin and 5.97 ± 1.85 days in the group that did not use statin (ρ<0.01).
The analysis of the subgroup that underwent isolated myocardial revascularization surgery, the most frequent surgery in this study (73.8%), revealed that atrial fibrillation occurred in 23.2% of the patients that used some type of statin on a chronic and regular basis, and in 47.5% of those that did not use statin (χ2=4.80 and r=0.02), as shown in
In addition to the clinical characteristics of the sample, we evaluated the presence of risk factors for development of atrial fibrillation among patients who used statins or not on a regular basis in the preoperative period. Laboratory data were evaluated on the first day after surgery (
Among the patients that developed atrial fibrillation, there was no difference between the groups that used statins or not, with respect to baseline clinical characteristics, thereby demonstrating a similarity between the groups.
The use of digitalis and beta-blockers preoperatively, as well as the presence of atrial enlargement and ventricular dysfunction, were similar in both groups analyzed. On the other hand, 87% of hypertensive patients who did not develop atrial fibrillation were using statin, while 64.8% of hypertensive patients who did not develop the arrhythmia did not use statin (ρ = 0.03). Among patients in the subgroup of previous myocardial revascularization, 96.8% of those that used statin had no atrial fibrillation, whereas 70.4% of those who did not use statin did not have the arrhythmia (ρ<0.01). The other clinical characteristics were statistically similar.
Our study demonstrated that the chronic and regular treatment with statins prevents atrial fibrillation and shortens the hospitalization time in the period after cardiac surgery, especially for those patients that underwent myocardial revascularization surgery. The use of statins to prevent atrial fibrillation after cardiac surgery was described in the study ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmias After Cardiac Surgery), in which the administration of atorvastatin was started on the seventh day before the surgery, demonstrating a significant reduction in the incidence of atrial fibrillation4. This study, which used atorvastatin at high doses and for a short period of time, significantly reduced not only the incidence of atrial fibrillation (p = 0.017, CI = 95%, 0.18 to 0.85, OR = 0.39), but also the length of hospital stay (p = 0.001).
The benefit was also noted in subjects with coronary artery disease8 and in patients who underwent non-cardiac surgery9.
In our study, we did not adopt as inclusion criterion some specific type of statin, but only the regular use and for a period of not less than six months. However, most patients (69%) used simvastatin, at moderate doses (20 to 40 mg/day, with mean of 35 mg). The remaining part of the sample used atorvastatin (20 mg/day) and rosuvastatin (10 mg/day), with 26% and 5%, respectively.
Several factors may contribute to the development of atrial fibrillation after cardiac surgery such as surgical trauma, increase in atrial pressure due to postoperative ventricular stunning, abrupt increase in temperature after cardioplegia with cooling, atrial distension caused by atrial enlargement, the proarrhythmic effect of vasoactive drugs, water-electrolyte imbalance, reflex sympathetic activation, hypoxemia and histological changes10,11.
Old age, mitral stenosis and atrial manipulation were described as independent factors for development of atrial fibrillation in other studies5,12.
The presence of postoperative atrial fibrillation is associated with a higher incidence of complications, such as congestive heart failure, cerebrovascular accidents, renal dysfunction, infections and cognitive disorders5,13. These complications increase the length of hospital stay, thereby increasing the hospitalization costs14,15. Thus, the identification of preventive strategies is clinically and economically relevant, which encourages the continuation of investigations.
In this study, the use of statin reduced the hospitalization period by 1.7 day, without increasing the risk of side effects linked to the treatment, such as the proarrhythmic effect of antiarrhythmic agents, which can prolong hospital stay16. Moreover, the benefit of statin use was noted regardless of age, sex, number of risk factors and preoperative use of beta-blockers and digitalis.
It is known that the presence of three or more risk factors should be considered an important predictor of atrial fibrillation after cardiac surgery17,18.
In our case selection, most patients with hypertension and undergoing myocardial revascularization, who did not develop atrial fibrillation after surgery, took statins on a chronic and regular basis.
Recent clinical studies have explored the role of inflammatory mechanisms in the pathogenesis of postoperative atrial fibrillation7,19,20. The relationship of higher levels of C-reactive protein in the postoperative period of patients who developed atrial fibrillation can confirm the presence of inflammation as an important factor in the development of postoperative atrial fibrillation4,21,22.
The mechanisms that may explain the clinical benefit of the chronic and regular use of statins in the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery are its antioxidant effect and direct antiarrhythmic power, stabilizing the ion channels of cell membrane and the direct anti-ischemic protection23,24. This is due to the etiology of this arrhythmia in cardiac surgery, including activation of the neurohormonal system, exacerbation of inflammatory response and other factors already described above. However, a strong predictor, responsible for triggering atrial fibrillation, has not yet been identified25.
The use of statins would attenuate the release of cytokines, endothelial adhesion of leukocytes and elevated levels of circulating adhesion molecules, such as P-selectin and ICAM-1, after cardiac surgery26-28.
However, there are still a limited number of studies to assess the real benefits of using statins before the surgical procedure. In addition, in the studies available, there is a lot of variation in the type and dose of statins, as well as in treatment duration. Therefore, the results should be analyzed with caution, and further studies should be encouraged to further elucidate the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery29.
Our study showed that the chronic and regular treatment with statins, started at least six months before elective cardiac surgery, particularly myocardial revascularization, significantly reduces the incidence of atrial fibrillation in the postoperative period. These results may influence the pharmacological management of patients undergoing cardiac surgery.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Hospital Santa Cruz, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Las arritmias auriculares son complicaciones frecuentes del postoperatorio de cirugía cardíaca, que afecta desde el 11% al 40% de los pacientes que se someten a revascularización del miocardio y el 50% de los pacientes que llevan a cabo el reemplazo valvular1. Pese al carácter transitorio y benigno, su presencia puede implicar consecuencias importantes2.
Fibrilación auricular es una arritmia común en el postoperatorio de la cirugía cardíaca, que prolonga el uso de ventilación mecánica y de fármacos vasoactivos, con el aumento de la morbilidad y el número de estancias hospitalarias, lo que conlleva una sobrecarga del servicio salud3-5. Su patogénesis está relacionada a variables como: edad, arritmias previas, presión diastólica final del ventrículo izquierdo, factores técnicos intraoperatorios y mecanismos inflamatorios4,6,7.
Estudios aleatorizados han demostrado eficacia en el uso de estatina para la prevención de la fibrilación auricular en el postoperatorio en pacientes sometidos a la cirugía cardíaca. Sin embargo, estos pacientes fueron sometidos a tratamiento profiláctico sólo algunos días antes de la cirugía con dosis elevada y de estatina4.
Se hace necesario el desarrollo de nuevas estrategias y de la estratificación de los pacientes para aliviar complicaciones clínicas posoperatorias, resultantes de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
El desenlace primario evaluado fue el posible efecto benéfico del uso crónico y regular de estatinas en la reducción de la incidencia de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca electiva. El desenlace secundario fue evaluar si había una reducción de los días de hospitalización en el grupo que había estado utilizando las estatinas.
Estudio de casos-control, se llevó a cabo entre febrero y octubre de 2006 en el Hospital São Joaquim - Real Benemérita Asociación Portuguesa de Beneficencia y en el Hospital Santa Cruz en São Paulo-SP, con una muestra de 107 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva, con 75,7% (81) de revascularización del miocardio y el 24,3% (26) cirugías de reemplazo valvular aórtico o mitral, corrección de comunicación interauricular o corrección de comunicación interventricular. Eran varones, un 66,4% (71), y mujeres un 33,6% (36). La edad de la muestra varió de 25 a 84 años, con media de 60,4 años.
Los individuos de la muestra se dividieron en dos grupos: los que utilizan algún tipo de estatina de forma crónica y regular en los últimos seis meses como mínimo, y los que no usaban los últimos seis meses antes de la cirugía. Este período de tiempo se adoptó porque la mayoría de los pacientes seleccionados para su inclusión en el estudio ya utilizaba el fármaco desde hace más de seis meses.
Los pacientes fueron sometidos a cirugía cardiaca en el segundo día de hospitalización por el mismo equipo de cirujanos cardiovasculares, que utilizó las técnicas quirúrgicas adecuadas para cada paciente de modo individual y con circulación extracorpórea. El manejo de la cirugía y de los procedimientos inherentes a la intervención quirúrgica se decidió por el cirujano jefe del equipo en todos los casos. La inducción y el mantenimiento de la anestesia fueron similares para todos los pacientes. Se administraron los betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina a los pacientes, según las necesidades individuales. Todos los pacientes sometidos a revascularización del miocardio recibieron ácido acetilsalicílico en la dosis de 100mg y nitroglicerina endovenosa y en el postoperatorio, con este último sustituido por mononitrato de isosorbida, 60mg divididos en tres dosis diarias después del inicio de los medicamentos por vía oral. Todos fueron monitorizados con electrocardiograma de tres vías durante el período de estancia en la unidad de cuidados intensivos y con electrocardiogramas de 12 derivaciones, todos los días durante la hospitalización en la sala de internación.
Los criterios de exclusión fueron: cirugía cardíaca de urgencia, historia de fibrilación auricular anterior no revertida, insuficiencia renal (Creatinina >3,0mg/dL), enfermedades inflamatorias, uso de antiinflamatorios, tiroidopatía y la presencia de marca-paso definitivo.
Todos los pacientes que presentaron fibrilación auricular en el postoperatorio de la cirugía cardíaca no recibieron el tratamiento estándar con amiodarona endovenosa, con
Los pacientes fueron estratificados en cuanto a las características clínicas da muestras, y los datos están evidenciados en la
El análisis estadístico se realizó con el
La incidencia de fibrilación auricular en la muestra fue de 42 (39,3%) en 107 pacientes. Presentaron fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca el 22,5% de los pacientes en uso crónico y regular y algún tipo de estatinas y el 44,7% de los pacientes que no usaban estatinas (χ2=5,37 y ρ=0,02), como evidenciado en el
Aproximadamente un a cada cinco individuos que recibieron estatina se benefició del tratamiento para prevención de fibrilación auricular en el postoperatorio (NNT=5 con IC de 95%, variando de 2.5 a 21.3).
El día medio de desarrollo de la fibrilación auricular fue el día 2,70
Al analizar el subgrupo que realizó la cirugía de revascularización miocárdica aislada, la más frecuente en este estudio (73,8%), la fibrilación auricular se produjo en el 23,2% de los pacientes en uso crónico y regular de algún tipo de estatina y en el 47,5% de los que no la usaban (χ2=4,80 y ρ=0,02), como evidenciado en el
Además de las características clínicas de la muestra, se evaluó la presencia de factores de riesgo de desarrollar fibrilación auricular en pacientes que usaron estatinas o no estatina de forma regular en el preoperatorio. Los datos laboratoriales se evaluaron en el primer día de postoperatorio (
En la
Entre los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular, no hubo diferencia entre los grupos que hacían uso o no de estatina, con respecto a las características clínicas basales, evidenciando, así, una semejanza estadística entre estos grupos.
El uso de betabloqueantes y digitálicos en el preoperatorio, así como la presencia de sobrecarga auricular y de disfunción ventricular, fueron similares en ambos grupos estudiados. Por otra parte, el 87% de los pacientes hipertensos que no desarrollaron fibrilación auricular tomaban estatina, mientras que el 64,8% de las personas hipertensas que no desarrollaron la arritmia no se la usaba (ρ=0,03). De los pacientes del subgrupo revascularización miocárdica previa, un 96,8% de aquellos que hacían uso de estatina no presentaron fibrilación auricular, mientras que un 70,4% de aquellos que no la usaban no presentaron la arritmia (ρ<0,01). Las demás características clínicas se presentaron semejantes estadísticamente.
Nuestro estudio evidenció que el tratamiento crónico con estatina previene la fibrilación auricular y se reduce el tiempo de internación hospitalaria en el postoperatorio de cirugía cardiaca, especialmente aquellos pacientes sometidos a la cirugía de revascularización del miocardio. El uso de la estatina, en la prevención de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca, fue descrito en el estudio
El beneficio se observó asimismo en sujetos con enfermedad arterial coronaria8 y en pacientes que fueron sometidos a cirugías no cardíacas9.
En nuestro estudio, no adoptamos como criterios de inclusión algún tipo específico de estatina, pero sólo el uso regular y por un período no inferior a seis meses. Sin embargo, la mayoría de los pacientes (69%) hacía uso de simvastatina, en dosis moderadas (20 a 40 mg/día, con una media de 35 mg). El remanente de la muestra utilizó atorvastatina (20mg/día) y rosuvastatina (10 mg/día), el 26% y el 5%, respectivamente.
Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de la fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca, tales como el trauma quirúrgico, la elevación de la presión auricular debido al aturdimiento ventricular postoperatorio, el aumento brusco de temperatura después de la cardioplejía con el enfriamiento, la distensión auricular por la sobrecarga de volumen, el efecto proarritmico de los fármacos vasoactivos, el disturbio hidroelectrolítico, la activación simpática refleja, la hipoxemia y las alteraciones histológicas10,11.
La edad avanzada, la estenosis mitral y la manipulación auricular se describieron como factores independientes para el desarrollo de fibrilación auricular en otros estudios5,12.
La presencia de fibrilación auricular postoperatoria está asociada con una mayor incidencia de complicaciones, tales como insuficiencia cardiaca congestiva, accidentes cerebrovasculares, disfunción renal, infecciones y disturbios cognitivos5,13. Estas complicaciones aumentan el tiempo de estancia hospitalaria, aumentando los costes de la internación14,15. Así, la identificación de estrategias preventivas tiene relevancia clínica y económica, o que fomenta investigaciones continuas.
En el presente estudio, la utilización de estatinas redujo el período de hospitalización en 1,7 día, sin aumentar el riesgo de efectos colaterales relacionado al tratamiento, como el efecto proarrítmico de los antiarrítmicos que pueden prolongar la estancia hospitalaria16. Además de ello, el beneficio de la utilización de estatina se notó independientemente de la edad, del sexo, del número de factores de riesgo y del uso preoperatorio de betabloqueantes y digitálicos.
Se sabe que la presencia de tres o más factores de riesgo debe ser considerada como un importante predictor de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca17,18.
En nuestra casuística, la mayoría de los pacientes con hipertensión y de los sometidos a la revascularización miocárdica que no han desarrollado fibrilación auricular en el postoperatorio hacía uso crónico y regular de estatina.
Estudios clínicos recientes exploraron el rol de los mecanismos inflamatorios en la patogénesis de la fibrilación auricular postoperatoria7,19,20. La relación de los niveles de proteína C-reactiva más elevados en el postoperatorio de los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular puede confirmar la presencia de la inflamación como un factor importante en el desarrollo de la fibrilación auricular postoperatoria4,21,22
Los mecanismos que pueden explicar el beneficio clínico del uso crónico y regular de estatinas en la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria en cirugía cardiaca son su efecto antioxidante y el poder antiarrítmico directo, la estabilización de los canales iónicos de la membrana celular y la protección anti-isquémica directa23, 24. Esto se debe a la etiología de esta arritmia en la cirugía cardíaca, incluyendo la activación del sistema neurohormonal, la exacerbación de la respuesta inflamatoria y demás factores ya mencionados anteriormente. Sin embargo, un fuerte predictor, responsable del desencadenamiento de la fibrilación auricular no se ha identificado25 todavía.
El uso de estatinas atenuaría la liberación de citoquinas, la adhesión endotelial de los leucocitos y los niveles elevados de moléculas de adhesión circulantes, tales como la selectina P y la ICAM-1, después de la cirugía cardíaca26-28.
Sin embargo, el número de estudios para evaluar los beneficios reales del uso de estatinas antes del procedimiento operatorio es aún limitado, presenta una grande variación en cuanto al tipo y a la dosis de estatinas, así como la duración de este tratamiento. Por lo tanto, los resultados deben ser analizados con cautela, y otros estudios deben ser alentados a esclarecer aún más la prevención de la fibrilación auricular en el postoperatorio de la cirugía cardíaca29.
Nuestro estudio mostró que el tratamiento crónico y regular con estatinas, iniciado como mínimo seis meses antes de la cirugía cardíaca electiva, en particular la revascularización del miocardio, reduce significativamente la incidencia de fibrilación auricular en el período postoperatorio. Estos resultados podrán influir en el manejo farmacológico de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
No hay conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este estudio no está asociado a programa de posgrado.