FUNDAMENTO: Na cirurgia de revascularização miocárdica (RM), a necessidade da esternotomia mediana tem sido considerada um fator para a redução de função pulmonar pós-operatória. OBJETIVO: Avaliar prospectivamente a função pulmonar no pós-operatório (PO) precoce de pacientes submetidos à RM sem circulação extracorpórea (CEC), comparando a esternotomia mediana convencional com a miniesternotomia. MÉTODOS: Foram estudados 18 pacientes e alocados em dois grupos: Grupo esternotomia mediana convencional (EMC, n=10) e Grupo miniesternotomia (ME, n=8). Registros espirométricos da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram obtidos antes e no 1º, 3º e 5º dias de PO, e a gasometria arterial, antes e no 1º dia de PO. Também foram avaliados o percentual do shunt pulmonar e o escore de dor. RESULTADOS: Quando comparados em percentual do valor do pré-operatório, a CVF foi maior no grupo ME do que no grupo EMC no 1º, 3º e 5º dias de PO (p<0,001). Resultados similares foram encontrados para o VEF1. A recuperação da CVF entre o 1º e o 5º dia de PO foi maior no grupo EM do que no grupo EMC (p=0,043). A PaO2 diminuiu no 1º dia de PO em ambos os grupos (p<0,05), com maior queda no grupo EMC (p=0,002). O shunt aumentou nos dois grupos no 1º dia de PO (p<0,05), porém foi menor no grupo ME (p=0,02). A dor referida e a permanência hospitalar foram menores no grupo ME. CONCLUSÃO: Pacientes submetidos à cirurgia de RM por miniesternotomia apresentaram melhor preservação e recuperação da função pulmonar que os submetidos à esternotomia mediana.
IHospital Geral de Pirajussara. OSS-SPDM
IIEscola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo; São Paulo, SP - Brasil
Com o avanço das técnicas na cirurgia de revascularização miocárdica (RM), o procedimento em pacientes selecionados já pode ser realizado por meio de mini-incisões, com a manutenção da qualidade do tratamento1,2.Considerável parcela de pacientes, hoje em dia, encaminhados para a cirurgia de RM apresenta comprometimento da função respiratória e, consequentemente, está sob risco aumentado de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias. Evidências demonstram que, na cirurgia de revascularização do miocárdio, independentemente da técnica operatória utilizada, há redução da função pulmonar no período pós-operatório precoce3.
A utilização de técnicas com incisões operatórias limitadas, associada à estratégia de prescindir do uso da circulação extracorpórea (CEC), minimizando a invasividade e a agressão cirúrgica, poderia potencialmente contribuir para atenuar o detrimento da função pulmonar pós-operatória4,5, tornando-se uma alternativa benéfica à técnica convencional.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar prospectivamente a função pulmonar no período pós-operatório (PO) precoce de pacientes submetidos à cirurgia de RM sem circulação extracorpórea, comparando-se a incisão de esternotomia mediana convencional (EMC) à incisão de miniesternotomia (ME).
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica Institucional. Além disso, obtivemos termos de consentimento por escrito dos pacientes participantes do estudo. Como critérios de inclusão, selecionamos pacientes de ambos os sexos, com doença arterial coronariana comprovada por estudo cinecoronariográfico e indicação de cirurgia de RM eletiva; cirurgia de RM realizada sem CEC e uso de enxerto de ATIE, mantendo a cavidade pleural esquerda intacta; fração de ejeção maior que 50% e teste de função pulmonar (espirometria) normal. Foram excluídos do estudo pacientes com incapacidade de realizar espirometria; presença de doença pulmonar aguda ou crônica; paciente com instabilidade hemodinâmica e alteração da técnica cirúrgica no intraoperatório.
Nesse ensaio não controlado, foram incluídos, prospectivamente, 18 pacientes, que foram alocados em dois grupos: grupo esternotomia mediana convencional (EMC, n=10) e grupo miniesternotomia (ME, n=8). As características clínicas e demográficas dos grupos são apresentadas na
Os parâmetros de função pulmonar, capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram avaliados no pré-operatório e no 1º, 3º e 5º dias de PO, utilizando-se o espirômetro portátil (Spirobank G, MIR, Roma, Itália), de acordo com os padrões da
Todos os pacientes foram submetidos à mesma técnica anestésica, seguindo a rotina do serviço. Os pacientes foram ventilados para manter normocapnia, sem pressão positiva expiratória final (PEEP) e FiO2 para manter saturação de oxigênio arterial acima de 90%. Foi administrada heparina para manter o tempo de coagulação ativado acima de 250 segundos.
A cirurgia convencional de RM foi realizada por esternotomia mediana completa, sem CEC, usando-se enxerto de ATIE dissecada como enxerto esqueletonizado, complementada com pontes adicionais de veia safena (
Na miniesternotomia, a incisão cutânea iniciou-se sobre o apêndice xifoide, entre 7 e 9 cm de extensão, em direção cefálica. O apêndice xifoide e a porção inferior do esterno foram seccionados longitudinalmente, sem incisão óssea adicional para o lado (
A seguir, o pericárdio foi parcialmente aberto no sentido longitudinal, e o coração, deslocado medialmente, com a colocação de pequenas compressas sob a parede lateral do VE, expondo a artéria descendente anterior (ADA). Foi aplicado torniquete de fio de polipropileno 4-0 somente proximal ao local da arteriotomia coronariana.
A anastomose da ATIE com a ADA foi realizada com sutura contínua, usando fio único de polipropileno 7-0, sem utilização de CEC. Em todos os procedimentos foram utilizados estabilizadores de sucção Octopus®3 (Medtronic, Inc®) para facilitar a realização da anastomose coronariana. Em ambos os grupos, a cavidade pleural foi mantida intacta e foi deixado um dreno subesternal tubular exteriorizado por via subxifoide. A
Ao final da cirurgia, os pacientes foram transferidos para a Unidade de Cuidados Intensivos da Cirurgia Cardíaca. Inicialmente, foram ventilados em ventilação mandatória intermitente sincronizada de 12 a 14 respirações por minuto, PEEP de 5 cmH2O, volume corrente de 8 ml/kg de peso, pressão de suporte para manter esse volume e FiO2 para manter a saturação de oxigênio arterial acima de 90%. A extubação foi realizada com o paciente hemodinamicamente estável e alerta, sendo mantidos a ventilação e os valores de gases sanguíneos seguros.
Todos os pacientes receberam o mesmo protocolo de analgesia (cloridrato de tramadol - 100 mg quatro vezes ao dia), administrado durante os dias de PO subsequentes, e foram submetidos a um programa de fisioterapia diário até a alta hospitalar. O tempo de intubação orotraqueal e a permanência hospitalar no pós-operatório também foram observados. Os drenos foram retirados rotineiramente no segundo dia de PO.
Os dados foram expressos em média ± desvio padrão. Dados da função pulmonar (CVF, VEF1 e PaO2) foram analisados com expressos em percentual do valor pré-operatório. As variáveis foram inicialmente confrontadas com a curva de Gauss, utilizando-se os testes de Kolmogorov-Smirnov (distância K-S) e classificadas em paramétricas e não paramétricas. Os dados categóricos foram analisados pelo teste do qui-quadrado de Pearson. A análise intragrupo, comparando-se os valores de pré-
Em ambos os grupos, foi observada uma diminuição significante da CVF e VEF1 até o 5º dia de PO (p<0,05). Quando comparada em percentual de valor absoluto do pré-operatório, a CVF foi maior no grupo ME do que no grupo EMC no 1º, 3º e 5º dias de PO (1º PO: 47,60 ± 7,14%
A recuperação da CVF entre o 1º e o 5º dia de PO foi maior no grupo EM (30,9%) do que no grupo EMC (22,32%) (p=0,043). A PaO2 diminuiu no 1º dia de PO em ambos os grupos quando comparado ao pré-operatório (p<0,05), com uma queda maior no grupo EMC (88,19 ± 3,29%
O tempo de intubação orotraqueal (8,0 ± 0,75
A busca de técnicas menos invasivas, com menor agressão orgânica, tem sido o objeto dos esforços empreendidos pelos cirurgiões cardiovasculares na última década. Em especial, dois aspectos têm sido priorizados nessa tarefa: incisões menores, para limitar a agressão cirúrgica; e prescindir da CEC, objetivando-se atenuar a resposta inflamatória sistêmica4.
A cirurgia de RM, atualmente, apresenta baixa morbidade e mortalidade e proporciona resultados tardios seguros e confiáveis9,10. Entretanto, a agressão cirúrgica proporcionada pela esternotomia e pelo uso da CEC acarreta a necessidade de permanência hospitalar maior, devido principalmente à disfunção pulmonar no PO11.
A etiologia da significante redução da função pulmonar após a cirurgia de RM é o resultado da combinação de diversos fatores, como a anestesia geral, a esternotomia mediana, o uso da CEC e a presença de dor3,11,12. Além do mais, o uso da ATIE, que tipicamente necessita da inserção de um dreno pleural, pode ser um fator adjuvante para a disfunção pulmonar no pós-operatório13-15.
O presente estudo demonstrou que, independentemente da incisão esternal, houve um evidente decréscimo na função pulmonar no PO precoce da cirurgia de RM sem CEC, uma consequência inevitável reportada em estudos anteriores, que analisam procedimentos realizados com uso de CEC11-14.
As variáveis espirométricas neste estudo demonstraram uma deterioração significante dos valores de CVF e VEF1 em ambos os grupos até o quinto dia de PO. Entretanto, os pacientes submetidos à miniesternotomia apresentaram decréscimo significantemente maior desses parâmetros, quando comparados ao grupo esternotomia. Ocorreu uma melhora gradual dos valores da CVF e do VEF1 até o quinto dia de PO, quando geralmente os pacientes receberam alta hospitalar. Porém, essas variáveis não voltaram totalmente ao normal e ainda mantiveram seus valores abaixo dos valores pré-operatórios, embora os valores do grupo miniesternotomia tenham se aproximado mais dos valores pré-operatórios.
O aumento da CVF observado entre o primeiro e o quinto dia de PO foi significativamente superior no grupo miniesternotomia do que no grupo esternotomia, o que demonstra que o grupo miniesternotomia recuperou a função pulmonar mais rápido, provavelmente por ter apresentado menor queda da CVF no primeiro dia do PO.
A hipoxemia, que normalmente ocorre no PO precoce de cirurgia cardíaca, pode ser resultado da hipoventilação alveolar, alteração da relação ventilação-perfusão, diminuição da difusão e
Houve também aumento do
Apesar de numerosas evidências demonstrarem diminuição da função pulmonar no PO da cirurgia de RM11-14, poucos estudos tinham relatado a influência da dimensão da incisão esternal na função pulmonar. A grande questão e o objeto do estudo foram investigar se a extensão da incisão esternal, por si só, poderia interferir na disfunção pulmonar no PO da cirurgia de RM. Para responder essa questão, foi necessário eliminar outras variáveis que pudessem de alguma forma influenciar na queda da função pulmonar no período pós-operatório.
Consequentemente, o protocolo foi desenhado excluindo pacientes com doenças pulmonares prévias e com fração de ejeção menor que 50%, pois essas associações poderiam contribuir direta ou indiretamente para a disfunção pulmonar no PO17,18. Ademais, todos os pacientes foram submetidos à mesma rotina de anestesia geral e à mesma técnica de mobilização da ATIE. Além disso, os testes espirométricos foram realizados sempre pela mesma profissional fisioterapeuta, já que diferenças no comando verbal e no estímulo dos doentes poderiam interferir no resultado do teste.
Como os resultados da espirometria também poderiam ser influenciados pela presença da dor no pós-operatório, todos os pacientes do estudo receberam o mesmo protocolo de analgesia. Os pacientes do grupo miniesternotomia eram pacientes com lesão única da ADA e receberam somente o enxerto de ATIE revascularizando a ADA e os pacientes do grupo EMC foram pacientes multiarteriais e também submetidos à revascularização completa.
Estudos anteriores que reportaram a influência comparada da esternotomia
Estudos prévios demonstraram que pacientes submetidos à miniesternotomia após cirurgia cardíaca apresentaram menor sensação dolorosa no PO precoce24,25. Neste estudo, a dor referida foi significantemente maior nos pacientes submetidos à esternotomia completa, tendo relação com a maior queda da função pulmonar. Ao compararmos os grupos, observamos que a miniesternotomia esteve associada a um significante decréscimo do tempo de intubação orotraqueal e ao período de permanência no hospital, confirmando resultados prévios24.
Mesmo eliminando a SIRS e a disfunção pulmonar associada à CEC e mantendo a cavidade pleural intacta, a miniesternotomia resultou em melhor preservação e recuperação da função pulmonar, provavelmente devido ao menor trauma imposto à caixa torácica. Como consequência, houve menor tempo de intubação orotraqueal e de dias de internação hospitalar. Portanto, a eliminação da CEC e as incisões limitadas podem proporcionar recuperação mais rápida, com altas hospitalares precoces e com potencial implicação em redução de custos.
A cirurgia de RM sem CEC utilizando a ATIE, independentemente do tipo de incisão, mostrou uma redução significante da função pulmonar no PO precoce. Entretanto, pacientes submetidos à miniesternotomia apresentaram melhor preservação e recuperação da função pulmonar quando comparados a esternotomia mediana.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Walter José Gomes Rua Borges Lagoa 1080 cj 608 - Vila Clementino 04038-002 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/07/09; revisado recebido em 01/03/10; aceito em 27/04/10.
BACKGROUND: In coronary artery bypass graft (CABG) surgery, the need to perform a midsternotomy has been considered a factor for the decrease in postoperative pulmonary function. OBJECTIVE: To prospectively evaluate early postoperative (PO) pulmonary function in patients submitted to off-pump CABG, comparing the conventional midsternotomy with the ministernotomy approach. METHODS: A total of 18 patients were evaluated and assigned to the two groups: Group Conventional Midsternotomy (CMS, n=10) and Group Ministernotomy (MS, n=8). Spirometric results of the forced vital capacity (FVC) and the Forced Expiratory Volume in one second (FEV1) were obtained on the 1st, 3rd and 5th PO days and the arterial gasometry was obtained before and on the 1st PO day. The pulmonary shunt percentage and the pain score were also assessed. RESULTS: When compared in terms of percentage of the preoperative value, the FVC was higher in the MS group than in the CMS group on the 1st, 3rd and 5th PO days (p<0.001). Similar results were obtained for FEV1. The recovery of the FVC between the 1st and the 5th PO days was higher in the MS than in the CMS group (p=0,043). The PaO2 decreased on the 1st PO day in both groups (p<0.05), with a higher decrease in the CMS group (p=0.002). The shunt increased in the two groups on the 1st PO day (p<0.05); however, it was lower in the MS group (p=0.02). The reported pain score was lower and the duration of the hospital stay was shorter in the MS group. CONCLUSION: Patients submitted to CABG by MS present better preservation and recovery of pulmonary function than those submitted to CMS.
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With the advancement in the surgical techniques for coronary artery bypass graft (CABG) surgery, the procedure can currently be carried out in selected patients through mini-incisions, while maintaining the quality of the treatment1,2. A considerable number of patients that are currently referred to CABG surgery present respiratory function impairment and, consequently, is at increased risk of developing postoperative pulmonary complications. Evidence has demonstrated that in the CABG surgery, regardless of the surgical technique employed, there is a decrease in the pulmonary function in the early postoperative period3.
The use of techniques with limited operative incisions, associated with the strategy of performing off-pump surgeries, minimizing invasiveness and surgical aggression, could potentially contribute to attenuate the detriment of the postoperative pulmonary function4,5, thus becoming a beneficial alternative to the conventional technique.
Therefore, the objective of the present study was to prospectively evaluate the pulmonary function in the early postoperative (PO) period of patients submitted to off-pump CABG surgery, by comparing the conventional midsternotomy (CMS) to the ministernotomy (MS) incision.
The present study was approved by the institutional Medical Ethics Committee. Additionally, all participants signed the Free and Informed Consent Form prior to study enrollment. The inclusion criteria were the following: patients of both sexes, with coronary artery disease (CAD) demonstrated by coronary angiography and indication of elective CABG surgery; off-pump CABG and left internal thoracic artery (LITA) graft, maintaining the left pleural cavity intact; ejection fraction > 50% and normal pulmonary function test (spirometry). The exclusion criteria included: patients unable to perform the spirometry; presence of acute or chronic pulmonary disease; patients with hemodynamic instability and alteration of the surgical technique in the intraoperative period.
This non-controlled trial prospectively included 18 patients, which were distributed in two groups: Group conventional midsternotomy (CMS, n=10) and Group ministernotomy (MS, n=8). The clinical and demographic characteristics of the two groups are shown in
The parameters of pulmonary function, forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in 1 second (FEV1) were assessed in the preoperative period and on the 1st, 3rd and 5th PO days, using a portable spirometer (Spirobank G, MIR, Rome, Italy), according with the standards of the American Thoracic Society (ATS) 19956. Each test was carried out in triplicate and the best value was then selected. The partial pressure of arterial oxygen (PaO2) was determined before surgery and on the 1st PO day, in ambient air, always before the spirometry. The pulmonary shunt was calculated using a specific software (Oxygen Status Algorithm, version 2.0; Mads&Ole Siggaard; Radiometer)7. This program used the data from the arterial gasometry and the inspired oxygen fraction to calculate the percentage of non-oxygenated blood. On the first PO day, the subjective pain sensation was quantified using an analogical scale with a modified standard score (from zero to ten), in which zero indicated absence of pain and ten, the presence of unbearable pain8. This assessment was carried out at rest before the spirometry.
All patients were submitted to the same anesthetic technique, according to the routine of the service. The patients were ventilated to maintain normocapnia, without positive end-expiratory pressure (PEEP) and FiO2 to maintain the arterial oxygen saturation > 90%. Heparin was administered to maintain the activated coagulation time > 250 seconds.
The conventional CABG surgery was carried out by complete midsternotomy, off-pump, using a LITA graft dissected as a skeletonized graft, complemented with additional saphenous vein grafts (
In the ministernotomy, the cutaneous incision started on the xiphoid appendix, between 7 and 9 cm in extension, in the cephalic direction. The xiphoid appendix and the lower part of the sternum were sectioned longitudinally, with no additional bone incision sideways (
Subsequently, the pericardium was partially open longitudinally and the heart was dislocated medially, with small gauze pads placed under the lateral wall of the left ventricle (LV), exposing the anterior descending artery (ADA). A tourniquet with 4-0 polypropylene thread was applied only proximally to the coronary arteriotomy location.
The anastomosis of the LITA with the ADA was carried out with a continuous suture, employing a single 7-0 polypropylene thread, off-pump. All procedures were carried out using OctopusTM3 stabilizers (Medtronic, IncTM) to facilitate the coronary anastomosis procedure. In both groups, the pleural cavity was maintained intact and a substernal tubular drain was left in the site, exteriorized via subxiphoid approach.
At the end of the surgery, the patients were transferred to the Heart Surgery Intensive Care Unit. Initially, they were ventilated with synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) of 12 to 14 breaths per minute, PEEP of 5 cmH2O, tidal volume of 8 ml/kg of weight, pressure support to maintain this volume and FiO2 to maintain arterial oxygen saturation > 90%. Extubation was performed with the patient hemodynamically stable and alert, while ventilation was maintained and blood gas values were kept within safety levels.
All patients received the same analgesia protocol (tramadol chlorhydrate - 100 mg four times a day), administered during the subsequent PO days and were submitted to a daily physical therapy program until hospital discharge. The time of orotracheal intubation and hospital stay duration in PO period were also observed. The drains were routinely removed on the second PO day.
The data are expressed as means ± standard deviation. The pulmonary function data (FVC, FEV1 and PaO2) were analyzed as expressed in percentages of the preoperative values. The variables were initially compared with the Gauss curve, using the Kolmogorov-Smirnov test (K-S distance) and classified as parametric or non-parametric. The categorical data were analyzed by Pearson's Chi-square test. The intragroup analysis, when comparing the preoperative
A significant decrease in FVC and FEV1 was observed in both groups up to the 5th PO day (p<0.05). When compared in percentage of the preoperative absolute value, the FVC was higher in the MS group, when compared to the CMS group on the 1st, 3rd and 5th PO days (1st PO day: 47.60 ± 7.14%
The recovery of the FVC between the 1st and the 5th PO days was higher in the MS group (30.9%), when compared to the CMS group (22.32%) (p=0.043). The PaO2 decreased on the 1st PO day in both groups, when compared to the preoperative period (p<0.05), with a higher decrease in the CMS group (88.19 ± 3.29%
The search for less invasive techniques, with a lower degree of organic aggression has been the objective of efforts by cardiovascular surgeons in the last decade. Two aspects have been especially prioritized with this purpose: smaller incisions, to limit the surgical aggression and perform off-pump surgeries, aiming at attenuating the systemic inflammatory response4.
The CABG surgery presents low morbidity and mortality and has safe and reliable late outcomes9,10. However, the surgical aggression caused by the sternotomy and by on-pump surgeries results in longer hospital stay duration, mainly due to the PO pulmonary dysfunction11.
The etiology of the significant decrease in the pulmonary function after the CABG surgery is the result of the combination of several factors, such as general anesthesia, the use of the midsternotomy, on-pump surgeries and the presence of pain3,11,12. Moreover, the use of the LITA, which typically necessitates the insertion of a pleural drain, can be an adjuvant factor for PO pulmonary dysfunction13-15.
The present study demonstrated that, regardless of the sternal incision, there was an evident decrease in the early PO pulmonary function in the off-pump CABG surgery, an inevitable consequence reported by previous studies, which analyzed on-pump procedures11-14.
The spirometry variables in the present study demonstrated a significant deterioration in the FVC and FEV1 values in both groups up to the 5th PO day. However, the patients submitted to the ministernotomy presented a significantly higher reduction in these parameters, when compared to the sternotomy group. There was a gradual improvement in the FVC and FEV1 values up to the 5th PO day, when the patients are usually discharged from the hospital. However, these variables did not return completely to their normal levels and remained below their preoperative values, although the levels in the MS group were closer to the preoperative values, when compared to those of the CMS group.
The increase in the FVC observed between the first and the fifth PO days was significantly higher in the ministernotomy than in the sternotomy group, which demonstrates that the ministernotomy group recovered the pulmonary function faster, probably because it presented a lower decrease in the FCV on the first PO day.
Hypoxemia, which normally occurs in the early PO period of cardiac surgery, can be the result of alveolar hypoventilation, alteration in the ventilation-perfusion ratio or decrease in the diffusion and shunt and more than one mechanism can be present at the same time16. In our study, at the oxygenation analysis, the PaO2 showed a significant decrease in both groups on the first PO day. However, the MS group presented a lower decrease.
There was also an increase in the pulmonary shunt in both groups on the first PO day. However, the patients submitted to the ministernotomy presented a lower increase. These results demonstrate that the sternotomy had a higher negative impact on oxygenation in the early PO period, probably secondary to a higher decrease in the pulmonary volumes observed in this group.
Although abundant evidence has shown a decrease in the pulmonary function in PO period of CABG surgery11-14, few studies had reported the influence of the dimension of the sternal incision on the pulmonary function. The important question and the objective of the study were to investigate whether the extension of the sternal incision could, alone, interfere with the pulmonary dysfunction observed in the PO period of CABG surgery. To answer this question, it was necessary to eliminate other variables that could somehow influence the decrease in the pulmonary function in the PO period.
Consequently, the protocol was designed to exclude patients with previous pulmonary diseases and ejection fraction < 50%, as these associations could contribute, direct or indirectly to the pulmonary dysfunction in the PO period17,18. Moreover, all patients were submitted to the same routine of general anesthesia and the same LITA mobilization technique. Additionally, the spirometric tests were all carried out by the same physical therapist, as differences in verbal commands and stimuli given to the patients can interfere with test results.
As the results of the spirometry could also be influenced by the presence of pain in the PO period, all patients enrolled in the study received the same analgesia protocol. The patients from the MS group were patients with a single ADA lesion and received only the LITA graft revascularizing the ADA, whereas the patients from the CMS group were multiarterial patients and were submitted to complete revascularization.
Previous studies that reported the compared influence of the sternotomy
Previous studies have demonstrated that patients submitted to ministernotomy after heart surgery experienced less pain at the early postoperative period24,25. In this study, the reported pain was significantly worse in patients submitted to the complete sternotomy, being associated with a decrease in pulmonary function. When the groups are compared, we observe that the ministernotomy was associated with a significant decrease in the time of orotracheal intubation and the hospitalization period, confirming previous results24.
Even eliminating SIRS and the pulmonary dysfunction associated to on-pump surgeries and maintaining the pleural cavity intact, the ministernotomy resulted in a better preservation and recovery of pulmonary function, probably due to the lower trauma inflicted to the chest cavity. As a consequence, there was a shorter time of orotracheal intubation and fewer days of hospitalization were necessary. Therefore, the elimination of ECC and the limited incisions can promote a faster recovery, followed by earlier hospital discharges and potential cost-lowering implication.
The off-pump myocardial revascularization surgery using the LITA, regardless of the type of incision used in the procedure, showed a significant decrease in pulmonary function in the early postoperative period. However, patients submitted to the ministernotomy presented better preservation and recovery of the pulmonary function, when compared to those submitted to the midsternotomy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
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IIEscola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Con el avance de las técnicas en la cirugía de revascularización miocárdica (RM), actualmente, el procedimiento en pacientes seleccionados ya se puede realizar por medio de mini-incisiones, con el mantenimiento de la calidad del tratamiento1,2. Considerable parcela de pacientes, hoy en día, remitidos a cada cirugía de RM presenta compromiso de la función respiratoria y, consecuentemente, está bajo riesgo aumentado de desarrollar complicaciones pulmonares pos-operatorias. Evidencias demuestran que, en la cirugía de revascularización del miocardio, independientemente de la técnica operatoria utilizada, hay reducción de la función pulmonar en el período postoperatorio precoz3.
La utilización de técnicas con incisiones operatorias limitadas, asociada a la estrategia de prescindir del uso de la circulación extracorpórea (CEC), minimizando la invasividad y la agresión quirúrgica, podría potencialmente contribuir a atenuar el detrimento de la función pulmonar pos-operatória4,5, convirtiéndose en una alternativa benéfica a la técnica convencional.
Por tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar prospectivamente la función pulmonar en el período postoperatorio (PO) precoz de pacientes sometidos a la cirugía de RM sin circulación extracorpórea, al comparar la incisión de esternotomía mediana convencional (EMC) a la incisión de miniesternotomía (ME).
Este estudio fue aprobado por la Comisión de Ética Médica Institucional. Además de ello, obtuvimos el formulario de consentimiento por escrito de los pacientes participantes del estudio. Como criterios de inclusión, seleccionamos a pacientes de ambos sexos, con enfermedad arterial coronaria comprobada por estudio cinecoronariográfico e indicación de cirugía de RM electiva; cirugía de RM realizada sin CEC y uso de injerto de ATIE, manteniendo la cavidad pleural izquierda intacta; fracción de eyección mayor que el 50% y prueba de función pulmonar (espirometría) normal. Se excluyeron del estudio a pacientes con incapacidad de llevar a cabo espirometría; presencia de enfermedad pulmonar aguda o crónica; paciente con inestabilidad hemodinámica y alteración de la técnica quirúrgica en el intraoperatorio.
En este ensayo no controlado, se incluyeron, prospectivamente, a 18 pacientes, que se asignaron en dos grupos: Grupo esternotomía mediana convencional (EMC, n=10) y Grupo miniesternotomía (ME, n=8). Las características clínicas y demográficas de los grupos se presentan en la Tabla 1.
Los parámetros de función pulmonar, capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) se evaluaron en el pre-operatorio y en el 1er, 3er y 5º días de PO, utilizándose el espirómetro portátil (Spirobank G, MIR, Roma, Italia), de acuerdo con los estándares de la
Todos los pacientes se sometieron a la misma técnica anestésica, siguiendo la rutina del servicio. Los pacientes fueron ventilados para mantener normocapnia, sin presión positiva espiratoria final (PEEP) y FiO2 para mantener saturación de oxígeno arterial arriba del 90%. Se administró Heparina para mantener el tiempo de coagulación activado arriba de 250 segundos.
La cirugía convencional de RM se llevó a cabo por esternotomía mediana completa, sin CEC, utilizándose injerto de ATIE disecada como injerto esqueletonizado, complementada con puentes adicionales de vena safena (
En la miniesternotomía, la incisión cutánea se inició sobre el apéndice xifoides, entre 7 y 9 cm de extensión, en dirección cefálica. El apéndice xifoides y la porción inferior del esternón fueron seccionados longitudinalmente, sin incisión huesea adicional hacia el lado (
Acto seguido, el pericardio fue parcialmente abierto en el sentido longitudinal, y el corazón, desplazado medialmente, con la colocación de pequeñas compresas bajo la pared lateral del VI, exponiendo la arteria descendente anterior (ADA). Se aplicó torniquete de hilo de polipropileno 4-0 solamente proximal al local de la arteriotomía coronaria.
La anastomosis de la ATIE con la ADA se llevó a cabo con sutura continua, usando hilo único de polipropileno 7-0, sin utilización de CEC. En todos los procedimientos se utilizaron estabilizadores de succión Octopus®3 (Medtronic, Inc®) para facilitar la realización de la anastomosis coronaria. En ambos grupos, la cavidad pleural se mantuvo intacta y se dejó un dreno subesternal tubular exteriorizado por vía subxifoidea. La
Al final de la cirugía, los pacientes se trasladaron a la Unidad de Cuidados Intensivos de la Cirugía Cardíaca. Inicialmente, se ventilaron en ventilación intermitente sincronizada de 12 a 14 respiraciones por minuto, PEEP de 5 cmH2O, volumen corriente de 8 mL/Kg de peso, presión de soporte para mantener este volumen y FiO2 para mantener la saturación de oxígeno arterial arriba del 90%. La extubación se llevó a cabo con el paciente hemodinámicamente estable y alerta, siendo mantenidos la ventilación y los valores de gases sanguíneos seguros.
Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de analgesia (clorhidrato de tramadol - 100 mg cuatro veces al día), administrado durante los días de PO subsiguientes, y fueron sometidos a un programa de fisioterapia diario hasta el alta hospitalaria. El tiempo de intubación orotraqueal y la permanencia hospitalaria en el posoperatorio también se observaron. Los drenes se retiraron rutinariamente en el segundo día de PO.
Los datos se expresaron en media ± desviación estándar. Datos de la función pulmonar (CVF, VEF1 y PaO2) se analizaron con expresos en porcentaje del valor preoperatorio. Las variables fueron inicialmente confrontadas con la curva de Gauss, utilizándose las pruebas de Kolmogorov-Smirnov (distancia K-S) y clasificadas en paramétricas y no paramétricas. Los datos categóricos se analizaron por la prueba del chi-cuadrado de Pearson. El análisis intragrupo, comparándose los valores de pre
En ambos grupos, se observó una disminución significante de la CVF y VEF1 hasta el 5º día de PO (p<0,05). Cuando comparada en porcentaje de valor absoluto del preoperatorio, la CVF fue mayor en el grupo ME que en el grupo EMC en el 1er, 3er y 5º días de PO (1er PO: 47,60 ± 7,14%
La recuperación de la CVF entre el 1er y el 5º día de PO fue mayor en el grupo EM (30,9%) del que en el grupo EMC (22,32%) (p=0,043). La PaO2 disminuyó en el 1er día de PO en ambos grupos cuando comparado al preoperatorio (p<0,05), con una caída mayor en el grupo EMC (88,19 ± 3,29% vs 78,11 ± 5,01%, p=0,002) (Figura 4). El
El tiempo de intubación orotraqueal (8,0 ± 0,75 vs 9,40 ± 0,96 horas, p=0,004) y de permanencia hospitalaria fueron menores en el grupo ME (5,0 ± 0,53 vs 6,50 ± 1,17 días, p=0,004). No hubo diferencia significativa en el tiempo total de cirugía entre los grupos (EMC 307,5 ± 12,75 vs ME 305,6 ± 22,9 min; p=0,82). No hubo conversión de paciente de una técnica para otra, en relación con la intención del tratamiento.
La búsqueda por técnicas menos invasivas, con menor agresión orgánica, viene siendo el objeto de los esfuerzos emprendidos por los cirujanos cardiovasculares en la última década. En especial, dos aspectos se vienen priorizando en esta tarea: incisiones menores, para limitar la agresión quirúrgica; y prescindir de la CEC, con el objetivo de atenuar la respuesta inflamatoria sistémica4.
La cirugía de RM, actualmente, presenta baja morbilidad y mortalidad y proporciona resultados tardíos seguros y confiables9,10. Sin embargo, la agresión quirúrgica proporcionada por la esternotomía y por el uso de la CEC conlleva la necesidad de permanencia hospitalaria mayor, debido principalmente a la disfunción pulmonar en el PO11.
La etiología de la significante reducción de la función pulmonar tras la cirugía de RM es el resultado de la combinación de diversos factores, como la anestesia general, la esternotomía mediana, el uso de la CEC y la presencia de dolor3,11,12. Además de ello, el uso de la ATIE, que típicamente necesita la inserción de un dren pleural, puede ser un factor adyuvante para la disfunción pulmonar en el posoperatorio13-15.
El presente estudio demostró que, independientemente de la incisión esternal, hubo un evidente descenso en la función pulmonar en el PO precoz de la cirugía de RM sin CEC, una consecuencia inevitable reportada en estudios anteriores, que analizan procedimientos realizados con uso de CEC11-14.
Las variables espirométricas en este estudio evidenciaron un deterioro significante de los valores de CVF y VEF1 en ambos grupos hasta el quinto día de PO. Sin embargo, los pacientes sometidos a miniesternotomía presentaron descenso significantemente mayor de estos parámetros, cuando comparados al grupo esternotomía. Se produjo una mejora gradual de los valores de la CVF y del VEF1 hasta el quinto día de PO, cuando generalmente los pacientes recibieron alta hospitalaria. No obstante, estas variables no volvieron totalmente al normal y aún mantuvieron sus valores debajo de los valores pre-operatorios, aunque los valores del grupo miniesternotomía hayan se aproximado más de los valores pre-operatorios.
El aumento de CVF observado entre el primer y el quinto día de PO fue significativamente superior en el grupo miniesternotomía que en el grupo esternotomía, lo que demuestra que el grupo miniesternotomía recuperó la función pulmonar más rápido, probablemente por haber presentado menor caída de la CVF en el primer día del PO.
La hipoxemia, que normalmente se produje en el PO precoz de cirugía cardíaca, puede ser resultado de la hipoventilación alveolar, alteración de la relación ventilación-perfusión, disminución de la difusión y
Hubo también aumento del shunt pulmonar en ambos grupos en el primer día de PO. No obstante, los pacientes sometidos a miniesternotomía presentaron un menor aumento. Estos resultados demuestran que la esternotomía tuvo más impacto negativo en la oxigenación en el PO precoz, probablemente secundario a la mayor reducción de los volúmenes pulmonares encontrados en este grupo.
Pese a que numerosas evidencias demuestren disminución de la función pulmonar en el PO de la cirugía de RM11-14, pocos estudios habían relatado la influencia de la dimensión de la incisión esternal en la función pulmonar. La gran cuestión y el objeto del estudio fueron investigar si la extensión de la incisión esternal, por ella misma, podría interferir en la disfunción pulmonar en el PO de la cirugía de RM. Para responder esta cuestión, fue necesario eliminar otras variables que pudieran de alguna manera influenciar en la caída de la función pulmonar en el período postoperatorio.
Consecuentemente, el protocolo se diseñó con la exclusión de pacientes con enfermedades pulmonares previas y con fracción de eyección menor que el 50%, ya que estas asociaciones podrían contribuir directa o indirectamente a la disfunción pulmonar en el PO17,18. Además de ello, todos los pacientes fueron sometidos a la misma rutina de anestesia general y la misma técnica de movilización de la ATIE. Además de esto, las pruebas espirométricas se llevaron a cabo siempre por la misma profesional fisioterapeuta, ya que diferencias en el comando verbal y en el estímulo de los enfermos podrían interferir en el resultado de la prueba.
Como los resultados de la espirometría también podrían ser influenciados por la presencia del dolor en el postoperatorio, todos los pacientes del estudio recibieron el mismo protocolo de analgesia. Los pacientes del grupo miniesternotomía eran pacientes con lesión única de la ADA y recibieron solamente el injerto de ATIE revascularizando la ADA y los pacientes del grupo EMC fueron pacientes multiarteriales y también sometidos a la revascularización completa.
Estudios anteriores que reportaron la influencia comparada de la esternotomía
Estudios previos demostraron que pacientes sometidos a miniesternotomía tras cirugía cardíaca presentaron menor sensación dolorosa en el PO precoz24,25. En este estudio, el dolor referido fue significantemente mayor en los pacientes sometidos a la esternotomía completa, teniendo relación con la mayor caída de la función pulmonar. Al comparar los grupos, observamos que la miniesternotomía estuvo asociada a un significante descenso del tiempo de intubación orotraqueal y al período de permanencia en el hospital, confirmando resultados previos24.
Aun eliminando la SIRS y la disfunción pulmonar asociada a la CEC y manteniendo la cavidad pleural intacta, la miniesternotomía resultó en mejor preservación y recuperación de la función pulmonar, probablemente debido al menor trauma imposto a la caja torácica. Como consecuencia, hubo menor tiempo de intubación orotraqueal y de días de internación hospitalaria. Por tanto, la eliminación de la CEC y las incisiones limitadas pueden proporcionar recuperación más rápida, con altas hospitalarias precoces y con potencial implicación en reducción de costos.
La cirugía de RM sin CEC utilizando la ATIE, independientemente de la clase de incisión, mostró una reducción significante de la función pulmonar en el PO precoz. Sin embargo, pacientes sometidos a la miniesternotomía presentaron mejor preservación y recuperación de la función pulmonar cuando comparados a la esternotomía mediana.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.