FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0%, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9% dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4%. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8%. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.
Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, University Of Michigan - AnnArbor - Michigan
A angioplastia coronariana percutânea primária (ACCP) é superior ao tratamento fibrinolítico no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST1. Devido aos elevados índices de reestenose, os
A realização apropriada de provas não invasivas após ACPP não foi sistematicamente investigada. Dentre as provas não invasivas, o teste ergométrico (TE) e a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) têm sido utilizados para a identificação de reestenose. O TE é seguro, simples e facilmente realizado. A adição de derivações precordiais direitas tem sido adotada para melhorar a sensibilidade do TE4. Por outro lado, a sensibilidade da CPM para identificação de reestenose pode variar entre 39,0%-100,0% e 46,0%-100,0%, respectivamente, e aumenta com o tempo decorrido após a revascularização5.
O objetivo deste estudo foi determinar o valor prognóstico do TE e da CPM na detecção de reestenose
A angioplastia primária com implante de
O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética de ambas as Instituições e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios clínicos da declaração de Helsinki para investigações em humanos.
Durante o período compreendido entre ago/2003-jan/2006, em acompanhamento prospectivo, foram selecionados 80 pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tratados por angioplastia coronariana primária com implante de
Todas as intervenções foram realizadas de acordo com as diretrizes atuais, inclusive com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa a critério do operador7. Os critérios de sucesso angiográfico foram estenose residual do vaso tratado
Os exames doppler ecocardiográficos foram realizados previamente à alta hospitalar com equipamento Ultramark -9 HDI da marca ATL (
Todos os pacientes realizaram TE sintoma limitante, de acordo com o protocolo de Bruce10, e cintilografia de perfusão miocárdica com captação tomográfica (SPECT) sincronizada ao ECG (Gated–SPECT). A monitorização foi realizada com as 12 derivações do ECG associadas às derivações precordiais direitas, V3R, V4R e V5R com a finalidade de aumentar a sensibilidade e a especificidade da prova de esforço. O TE foi realizado em concordância com diretrizes previamente descritas11. A capacidade funcional foi avaliada pela duração do exercício em minutos e pelo número de METS atingido, aplicando-se a equação descrita por Bruce12 (um MET = 3,5 ml O2/kg/minuto).
Foi considerado critério eletrocardiográfico de isquemia miocárdica a presença de infradesnivelamento do segmento ST de morfologia ascendente ou horizontal
No pico do exercício, foram injetados por via endovenosa, em bolus, de 444 a 555 mBQ de sestamibi, marcados com tecnécio 99-m. Os pacientes continuaram a exercitar-se por um minuto antes da interrupção do esforço. Antes da fase de esforço, a mesma dose de sestamibi foi injetada em repouso. A cintilografia foi realizada de acordo com a técnica de
As aquisições foram realizadas segundo a metodologia descrita previamente14. O
A perfusão miocárdica foi avaliada por análise qualitativa e semiquantitativa. Para a análise qualitativa, a perfusão foi classificada em normal, isquemia transitória (hipocaptação apenas no esforço), fibrose ou hipoperfusão fixa (hipocaptação em ambas as fases) e hipoperfusão fixa e transitória (coexistência de tecido isquêmico e fibrótico, hipocaptação durante a fase de estresse e com melhora parcial durante a fase de repouso).
Dois observadores independentes e experientes avaliaram as imagens. Para a análise semiquantitativa, o ventrículo esquerdo foi dividido em 17 segmentos e os defeitos de perfusão foram analisados com a utilização do sistema de escores de zero a 4: 0 - captação normal; 1 - redução discreta da perfusão; 2 - diminuição moderada da perfusão; 3 - redução acentuada da perfusão miocárdica; e 4 - ausência de captação do marcador.
O
A análise de todos os segmentos permitiu identificar áreas de isquemia relacionadas a vasos não tratados.
Todos os estudos foram realizados utilizando-se a técnica de Judkins, 6 meses após a ACPP, com cateteres 5 ou 6 French. Reestenose
Óbito, infarto do miocárdio ou revascularização do vaso tratado foram considerados eventos maiores. Infarto agudo do miocárdio foi definido segundo critérios previamente descritos16. Considerou-se revascularização do vaso alvo a repetição do tratamento (percutâneo ou cirúrgico) decorrente de lesão localizada no vaso tratado.
As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão e foram comparadas utilizando-se o teste
As características clínicas dos pacientes encontram-se na
A artéria descendente anterior foi tratada em 31 ps (48,4%), a coronária direita em 22 (34,4%), a circunflexa em 7 (10,9%), o tronco de coronária esquerda em duas (3,1%), o grande ramo diagonal em uma (1,56%) e a ponte safena em uma (1,56%). Doença multiarterial (outras lesões coronárias
O grau de estenose pré e pós-procedimento foi de 87,7% ± 14,6% e 7,5% ± 4,2%, respectivamente.
O reestudo angiográfico foi realizado em 59/64 pacientes, três antes de 6 meses (um deles, durante o terceiro mês de evolução, devido a angina e dois, durante o 4º mês, devido a síndrome coronária aguda). Reestenose angiográfica ocorreu em 17 pacientes (28,8%), 8 com estenose de 50,0%-70,0% e 9 com estenose
A FEVE média observada ao exame realizado para inclusão do paciente no protocolo foi de 0,55.
Os exames foram realizados em vigência da terapêutica prescrita após a alta hospitalar. O uso de betabloqueadores esteve presente em 85,0%, 79,0% e 66,7% dos casos, durante os TE realizados 6 semanas, 6 meses e 12 meses, respectivamente. Clopidogrel ou ticlopidina foram prescritos em 45,9%, 7,5% e 7,5%, respectivamente. Os dados dos testes ergométricos seriados encontram-se na
Os valores de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia dos TE, quando comparados aos achados no reestudo angiográfico, podem ser observados na
Não houve correlação entre reestenose e escore de Duke, tempo de exercício, angina ao esforço, depressão do segmento ST ou alterações em derivações precordiais direitas. Foi observado maior tempo de exercício entre o primeiro e o segundo TE (p = 0,004) e entre o primeiro e o terceiro TE (p = 0,004) nos 46 ps que realizaram as três provas consecutivas. O mesmo foi observado em relação aos METS atingidos (p = 0,002 e p = 0,004, respectivamente).
Os resultados da análise qualitativa podem ser observados na
A análise semiquantitativa considerou isquemia transitória o
O
Reestenose angiográfica ocorreu em 17/59 pacientes (28,8%). Trombose subaguda do
Quarenta e quatro pacientes evoluíram assintomáticos durante o primeiro ano, 11 apresentaram dor precordial até o 6º mês (7 com reestenose, dos quais 5 com lesão
Reestenose angiográfica ocorreu em 17 pacientes (28,8%). Nos estudos PAMI-PILOT18, STENT-PAMI16 e CADILLAC3, as taxas foram 27,0%, 23,0% e 22,0%, respectivamente. Como descrito por Cutlip e cols.19, acompanhamos os pacientes durante um ano para estimar o índice real de sucesso19. Nos estudos STENT-PAMI e CADILLAC, o seguimento foi realizado por 6 meses, e, no GRAMI20 e STENTIM21, foi mantido durante um ano.
A reintervenção tardia após ACPP ocorre em 3,6% a 22,7% dos casos3,16,22. No presente estudo, a revascularização do vaso alvo foi de 18,6%. A indicação apropriada das provas não invasivas para detecção de reestenose após ACPP ainda permanece discutível. O TE é utilizado rotineiramente para detecção de isquemia residual, determinação da capacidade funcional e estratificação de risco após infarto agudo do miocárdio, além de ser o exame mais frequentemente realizado para avaliar pacientes submetidos à intervenção percutânea23-25.
É descrito que o exercício agudo pode induzir estado protrombótico transitório em pacientes com doença coronária26. Casos de trombose do
As diretrizes atuais para realização de TE após intervenções percutâneas não recomendam a realização rotineira da prova para detecção de reestenose11, porém não há dados suficientes para determinar a correta estratégia, especialmente em pacientes com elevado risco de reestenose como em lesões proximais de DA.
O racional da estratégia de indicação rotineira de provas funcionais após ICP baseia-se na teoria de que o diagnóstico de isquemia silenciosa permite estratificar os pacientes de pior prognóstico5. Estudos previamente realizados demonstraram que o TE apresenta baixa sensibilidade e limitada capacidade para localização da isquemia11,29. A dor precordial não representa índice confiável de desenvolvimento de reestenose após intervenções percutâneas, uma vez que aproximadamente 50,0% dos pacientes com reestenose permanecem assintomáticos e, inversamente, até 45,0% dos pacientes que desenvolvem dor precordial não têm reestenose angiográfica5. Por esse motivo, não realizamos o estudo apenas com pacientes assintomáticos.
Em pacientes com revascularização incompleta, a resposta isquêmica pode ser consequente à reestenose ou à isquemia miocárdica não relacionada ao vaso tratado.
Dados de metanálise relatam sensibilidade e especificidade do TE, em 46,0% e 77,0%, respectivamente, para lesão reestenótica > 50,0% e 50,0% e 84,0%, respectivamente, para reestenose > 70%29. O TE realizado 6 semanas após o infarto evidenciou baixa sensibilidade e especificidade moderada. Embora o TE para identificação de reestenose seja realizado no 6º mês, não encontramos sensibilidade e especificidade superiores aos obtidos no TE precoce, porém o elevado valor preditivo negativo ressalta a importância da prova não isquêmica na abordagem clínica desses pacientes.
Foram relatados resultados semelhantes de sensibilidade e especificidade, com menor valor preditivo negativo (61,0%) em pacientes sintomáticos após intervenção percutanea25. O primeiro estudo comparativo entre a estratégia rotineira e seletiva para realização do TE após intervenções percutâneas foi o estudo ADORE, que avaliou pacientes submetidos à revascularização completa sem reestudo angiográfico durante a evolução. A realização rotineira dos TE não demonstrou benefícios sobre a estratégia seletiva em que os pacientes realizaram TE desencadeados por sintomas30.
No presente estudo, não houve associação com reestenose em presença de revascularização completa ou incompleta, mesmo nos pacientes que ultrapassaram 85,0% da frequência cardíaca máxima prevista. Nossos dados confirmam a baixa sensibilidade da angina e as alterações eletrocardiográficas desencadeadas pelo esforço para detecção de reestenose31.
Não observamos melhor sensibilidade do TE com a adição das derivações precordiais direitas, semelhante ao descrito em outros estudos32,33 e contrariamente aos resultados obtidos por Michaelides e cols.4.
A média de METS obtidos foi de 8, o que pode ser explicado pelos rigorosos critérios de inclusão como fração de ejeção > 40,0%. Em pacientes após infarto, a capacidade funcional > 4 METS em associação à fração de ejeção de ventrículo esquerdo
O TE associado à CPM apresenta melhor desempenho diagnóstico que a prova de esforço isolada25. A CPM é frequentemente realizada após intervenções percutâneas para detectar reestenose e identificar outras áreas de isquemia miocárdica correspondentes a vasos não tratados36. Em nosso estudo, a CPM realizada na 6ª semana evidenciou baixa sensibilidade que pode ser explicada por lesões intermediárias ou por uso de medicações. A especificidade e valor preditivo negativo apresentaram valores moderados.
Devido aos elevados índices falso positivos, a cintilografia miocárdica precoce, realizada durante os primeiros três meses após intervenções percutâneas, não deve ser rotineiramente indicada5. Rodes Cabau e cols.37 observaram defeitos reversíveis em 17,0% dos pacientes submetidos à CPM uma semana após ACPP, com sensibilidade de 50,0% e especificidade de 54,0%. Todavia esse fato pode não excluir a possibilidade de reestenose. Em dois casos de nossa amostra, em que os pacientes apresentaram síndrome coronária aguda durante o 4º mês de evolução, não foi observada isquemia reversível 6 semanas após a ACPP.
Em nosso estudo, a CPM realizada aos 6 e 12 meses mostrou baixa sensibilidade, porém elevada especificidade, especialmente no 6º mês, considerando-se o
Galassi e cols.31 encontraram acurácia semelhante (83,0%) em pacientes que atingiram ou não a frequência cardíaca máxima durante TE associado à CPM. Os autores concluíram que o mais importante é a homogeneidade da população, semelhante ao presente estudo, quanto ao tipo de estresse e tempo decorrido entre o procedimento percutâneo e a cintilografia e entre a cintilografia e o reestudo angiográfico. A inclusão de territórios com infarto prévio não afetou a acurácia da CPM. Diferentemente de nosso estudo, os autores avaliaram apenas revascularizações completas.
Isaaz e cols.38 relataram, em recente estudo, baixa correlação entre cintilografia com SPECT e reestenose angiográfica no 6º mês em 149 pacientes tratados por ACPP, que permanecem assintomáticos durante o
Nossos resultados evidenciaram uma melhor especificidade e um valor preditivo negativo. Kosa e cols.39 relataram que alterações preexistentes da perfusão miocárdica em territórios com infarto prévio podem acarretar em menores índices de sensibilidade e especificidade. Populações heterogêneas podem ser responsáveis por algumas discrepâncias observadas nos estudos.
A sensibilidade e a especificidade da com, observada em tempos diferentes após intervenções percutâneas, variam entre 39,0% a 100,0%, e entre 46,0% a 100,0%, aumentando proporcionalmente ao tempo decorrido após a revascularização5.
A presença de defeitos reversíveis à CPM realizada entre 12 e 18 meses após intervenções percutâneas está associada ao maior risco de eventos durante a evolução. A extensão e a severidade dos defeitos reversíveis da perfusão ao SPECT possuem elevado valor preditivo para sobrevida tardia após intervenções percutâneas15. Esse dado justificou a realização da cintilografia um ano após o procedimento em nosso estudo.
A fração de ejeção determinada pelo GATED-SPECT quando < 40,0% foi relacionada a mau prognóstico durante o seguimento clínico40. Em nossa casuística, a boa evolução pode ser explicada pela fração de ejeção > 45,0% observada nas cintilografias evolutivas. Sabemos que pacientes com fração de ejeção > 40,0% não representam a totalidade do mundo real, mas, em centros terciários, a ACPP pode ser realizada durante as primeiras horas de evolução do IAM, assim é possível encontrar pacientes com fração de ejeção preservada e obter dados de provas não invasivas, semelhantes aos obtidos após intervenções eletivas.
O valor preditivo negativo da CPM realizada 6 meses após ACPP é elevado. A ausência de isquemia reversível pode ser considerada indicativa de ausência de reestenose (ou da expressão funcional da reestenose) nesta amostra selecionada de pacientes.
Citamos o pequeno número da amostra, a inclusão de pacientes que evoluíram em classe Killip 1, fração de ejeção
A escolha de pacientes com fração de ejeção > 400% foi feita para garantir a realização dos testes ergométricos. A manutenção de medicações como betabloqueadores pode afetar a resposta da frequência cardíaca ao esforço, mas nossa intenção foi avaliar a amostra do mundo real dos pacientes após ACPP.
Podemos concluir que o TE evidenciou baixa sensibilidade para detectar reestenose após ACPP durante o seguimento clínico. A adição de derivações precordiais não proporcionou informações adicionais. A CPM realizada 6 meses após o procedimento apresentou correlação com reestenose, evidenciando alta especificidadee VPNnesta população de pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Rica Dodo Delmar Buchler pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Rica Dodo Delmar Buchler Rua Jose Maria Lisboa, 480/62 - Jardim Paulista - 01423-908 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/05/09; revisado recebido em 04/04/10; aceito em 13/05/10.
Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, University Of Michigan - AnnArbor - Michigan
Correspondencia
La angioplastia coronaria percutánea primaria (ACCP) es superior al tratamiento fibrinolítico en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con supradesnivelación del segmento ST1. Debido a los elevados índices de reestenosis, los stents coronarios surgieron como nueva estrategia, sin embargo la reestenosis sigue siendo un factor limitante, con índices entre un 20% y un 25%2,3, cuando utilizados stents sin elución de medicamentos.
La puesta en práctica adecuada de las pruebas no invasivas después de ACPP no se ha investigado sistemáticamente. De entre las pruebas no invasivas, la prueba de esfuerzo (PE) y la gammagrafía de perfusión miocárdica (GPM) se vienen utilizando para identificar la reestenosis. La PE es segura, sencilla y fácil de llevarse a cabo. La adición de las derivaciones precordiales derechas se vienen adoptando para mejorar la sensibilidad de PE4. Por otra parte, la sensibilidad de la GPM para la identificación de reestenosis puede variar entre el 39% y el 100% y el 46% y el 100%, respectivamente, además de aumentar con el tiempo transcurrido después de la revascularización5.
El objetivo de este estudio fue determinar el valor pronóstico de la PE y la GPM en la detección de reestenosis
La angioplastia primaria con implantación de stent durante la fase aguda del infarto del miocardio se condujo en dos centros por operadores experimentados. Los pacientes realizaron la PE y GPM a las 6 semanas, después a los 6 meses y, por último, un año después de la intervención. Las PE se realizaron en la vigencia de la medicación prescripta, incluidos los betabloqueantes. La cineangiocoronariografía se llevó a cabo durante el 6º mes de evolución. El ecocardiograma transtorácico con el paciente en reposo se realizó antes de la dada de alta hospitalaria, a fin de evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para inclusión del paciente en el protocolo.
El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de ambas las Instituciones y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado. El estudio se llevó a cabo de conformidad con los principios clínicos de la declaración de Helsinki para investigaciones en seres humanos.
Durante el período comprendido entre ago/2003 y ene/2006, en el seguimiento prospectivo, se seleccionaron a 80 pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivelación del segmento ST tratados por angioplastia coronaria primaria con implantación de stent durante las primeras 12 horas de evolución, en el Instituto do Coração de la FMUSP-InCor y en el Instituto Dante Pazzanese de Cardiología en São Paulo. Los criterios de inclusión fueron: edad
Los Stents sin elución de medicamentos se utilizaron en todos los pacientes. Dieciséis pacientes (20,0%) fueron excluidos: 5 porque no cumplían los criterios ecocardiográficos de elegibilidad, 11 por no completar el protocolo de estudio hasta el final. Por lo tanto, 64 pacientes fueron seguidos durante al menos un año.
Todas las intervenciones se realizaron de acuerdo con las directrices actuales, incluyendo inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa a criterio del operador7. Los criterios de éxito angiográfico fueron estenosis residual del vaso tratado
Los exámenes de ecocardiografía Doppler se realizaron antes de la dada de alta hospitalaria, con equipos Ultramark -9 HDI de la marca ATL (
Todos los pacientes realizaron PE síntoma limitante, de acuerdo con el protocolo de Bruce10, y gammagrafía de perfusión miocárdica con captación tomográfica (SPECT), sincronizada al ECG (Gated-SPECT). La monitorización se realizó con las 12 derivaciones del ECG asociadas a las derivaciones precordiales derechas, V3R, V4R y V5R con el fin de aumentar la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo. La PE se realizó acorde a las directrices previamente descriptas11. La capacidad funcional se evaluó mediante la duración del ejercicio en minutos y por el número de METS alcanzado, con la aplicación de la ecuación descripta por Bruce12 (un MET = 3,5 ml O2/kg/minuto).
Se tomó como criterio electrocardiográfico de isquemia miocárdica la presencia de infradesnivelación del segmento ST de morfología ascendente u horizontal
En el pico del ejercicio, se inyectaron por vía endovenosa, en bolus, de 444 a 555 mBQ de sestamibi, marcados con tecnécio 99-m. Los pacientes continuaron a ejercitarse durante un minuto antes de parar el esfuerzo. Antes de la fase de ejercicio, la misma dosis de sestamibi se inyectó en reposo. La gammagrafía se realizó de acuerdo con la técnica de
Las adquisiciones se realizaron según la metodología descrita previamente14. El
La perfusión del miocardio se evaluó mediante el análisis cualitativo y semicuantitativo. Para el análisis cualitativo, la perfusión se clasificó como normal, isquemia transitoria (hipocaptación solamente en el esfuerzo), fibrosis o hipoperfusión fija (hipocaptación en ambas fases) e hipoperfusión fija y transitoria (coexistencia de tejido isquémico y fibrótico, hipocaptación durante la fase de estrés y con mejora parcial durante la fase de reposo).
Dos observadores independientes y expertos evaluaron las imágenes. Para el análisis semicuantitativo, el ventrículo izquierdo se dividió en 17 segmentos y los defectos de perfusión se analizaron con la utilización del sistema de scores de cero a 4:0 - captación normal; 1 - reducción discreta de la perfusión; 2 - disminución moderada de la perfusión; 3 - reducción acentuada de la perfusión miocárdica; y 4 - ausencia de captación del marcador.
El
El análisis de todos los segmentos permitió identificar áreas de isquemia relacionadas a vasos no tratados.
Todos los estudios se llevaron a cabo utilizando la técnica de Judkins, 6 meses tras la ACPP, con catéteres 5 ó 6 French. La reestenosis intrastent se definió como lesión cuando fue
Defunción, infarto del miocardio o revascularización del vaso tratado fueron considerados eventos mayores. El Infarto agudo de miocardio se definió según criterios previamente descritos16. Se consideró como revascularización del vaso blanco la repetición del tratamiento (percutáneo o quirúrgico) resultante de lesión ubicada en el vaso tratado.
Las variables continuas se expresaron en una media y desviación estándar y fueron comparadas utilizando la prueba t Student. Las variables categóricas se describieron a través de frecuencias absolutas y relativas. Índices de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión se calcularon para PE y GPM, teniendo en cuenta los resultados del reestudio angiográfico. Las asociaciones entre variables categóricas se verificaron a través de las pruebas chi-cuadrado o prueba exacta de Fischer. La prueba t Student o la prueba no paramétrico de Mann-Whitney se utilizaron para variables continuas que no presentaron normalidad. El nivel de significancia se estableció en 0,05. La concordancia interobservadores para interpretación de las GPM se evaluó según la medida estadística Kappa.
Las características clínicas de los pacientes se encontraron en la
La arteria descendente anterior fue tratada en 31 ps (48,4%), la arteria coronaria derecha en 22 (34,4%), la circunfleja en 7 (10,9%), el tronco de la arteria coronaria izquierda en dos (3,1%), la gran rama diagonal en una (1,56%) y la puente safena en una (1,56%) enfermedad multiarterial (otras lesiones coronarias
El grado de estenosis pre y posprocedimiento fue del 87,7% ± 14,6% y 7,5% ± 4,2%, respectivamente.
El estudio angiográfico se realizó en 59/64 pacientes, tres antes de los 6 meses (uno de ellos, durante el tercer mes de evolución, debido a la angina y dos, durante el 4º mes, debido al síndrome coronario agudo). El reestenosis angiográfico se produjo en 17 pacientes (28,8%), ocho con estenosis de 50% -70% y nueve con estenosis
La FEVI media observada al examen llevado a cabo para inclusión del paciente en el protocolo fue de 0,55.
Los exámenes se realizaron en vigencia terapéutica prescripta tras la dada de alta hospitalaria. El uso de betabloqueantes estuvo presente en el 85%, el 79% y un 66,7% de los casos, durante las PE realizadas durante 6 semanas, 6 meses y 12 meses respectivamente. Clopidogrel o ticlopidina se prescribieron en un 45,9%, un 7,5% y un 7,5% respectivamente. Los datos de las pruebas ergométricas seriadas se encuentran la
Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión de las PE, cuando comparados a los hallazgos en el reestudio angiográfico, pueden ser observados en la
No hubo correlación entre reestenosis y la puntuación de Duke, tiempo de ejercicio, angina al esfuerzo, depresión del segmento ST o cambios en derivaciones precordiales derechas. Encontramos mayor tiempo de ejercicio entre la primera y la segunda PE (p = 0,004) y entre la primera y la tercera PE (p = 0,004) en los 46 ps que llevaron a cabo tres ensayos consecutivos. Lo mismo se observó para los METS alcanzados (p = 0,002 y p = 0,004, respectivamente).
Los resultados del análisis cualitativo se pueden observar en la
El análisis semicuantitativo consideró como isquemia transitoria el
El
La Reestenosis angiográfica se produjo en 17/59 pacientes (28,8%). Trombosis subaguda del
Cuarenta y cuatro pacientes evolucionaron asintomáticos durante el primer año, 11 presentaron dolor en precordial hasta el 6º mes (7 con reestenosis, de los cuales 5 con lesión
La reestenosis angiográfica se produjo en 17 pacientes (28,8%). En los estudios PAMI-PILOTO18, STENT-PAMI16 y CADILLAC3, y las tasas fueron un 27,0%, 23,0% y 22,0% respectivamente. Según lo descrito por Cutlip et al19, seguimos a los pacientes durante un año para estimar el índice real de éxito19. En los estudios STENT-PAMI y CADILLAC, el seguimiento se realizó por 6 meses, y, en el GRAMI20 y STENTIM21, se mantuvo durante un año.
La reintervención tardía después de ACPP se produce desde el 3,6% al 22,7% de los casos 3, 16, 22. En el presente estudio, la revascularización del vaso blanco fue de un 18,6%. La indicación apropiada de las pruebas no invasivas para la detección de reestenosis después de la ACPP sigue siendo aún controvertida. La PE se utiliza rutinariamente para detectar isquemia residual, la determinación de la capacidad funcional y la estratificación del riesgo después de un infarto agudo de miocardio, además de ser el examen más frecuente realizado para evaluar los pacientes sometidos a intervención percutánea23-25.
Se sabe que el ejercicio agudo puede inducir estado protrombótico transitorio en pacientes con enfermedad coronaria26. Casos de trombosis del stent, que tuvieron lugar horas después de la PE, fueron previamente descritos27,28. En nuestro estudio, las PE se llevaron a cabo sin complicaciones.
Las directrices actuales para la realización de hora después de la intervención percutánea no se recomienda realizar la prueba de rutina para detectar reestenosis11, pero no hay datos suficientes para determinar la estrategia correcta, especialmente en pacientes con alto riesgo de reestenosis como en las lesiones proximales de la EA.
El racional de la estrategia de indicación rutinaria de pruebas funcionales tras ICP está fundamentado en la teoría de que el diagnóstico de isquemia silenciosa les permite estratificar a los pacientes de peor pronóstico5. Estudios previamente realizados demostraron que la PE presenta baja sensibilidad y limitada capacidad para ubicación de la isquemia11,29. El dolor precordial no representa índice confiable de desarrollo de reestenosis después de intervenciones percutáneas, una vez que aproximadamente el 50% de los pacientes con reestenosis permanecen asintomáticos y, inversamente, hasta el 45% de los pacientes que desarrollan dolor precordial no tienen reestenosis angiográfica. Por esta razón, no realizamos el estudio solo con pacientes asintomáticos.
En los pacientes con revascularización incompleta, la respuesta isquémica puede ser consecuente a la reestenosis o la isquemia miocárdica no está relacionada con el vaso tratado.
Los datos de meta-análisis refieren sensibilidad y especificidad de la PE en el 46% y el 77%, respectivamente, para lesión restenótica > 50% y 50% y 84% respectivamente para la reestenosis > 70%29. La PE realizada 6 semanas tras el infarto evidenció baja sensibilidad y especificidad moderada. Aunque la PE para la identificación de reestenosis se realice en el 6º mes, no encontramos sensibilidad y especificidad superiores a los obtenidos en el PE precoz, pero el elevado valor predictivo negativo resalta la importancia de la prueba no isquémica en el abordaje clínico de estos pacientes.
Se refirieron resultados similares de sensibilidad y especificidad, con menor valor predictivo negativo (61%) en pacientes sintomáticos después de la intervención percutánea25. El primer estudio comparativo entre la estrategia rutinaria y selectiva para la realización de la PE tras intervenciones percutáneas fue el estudio ADORE, que evaluó a pacientes sometidos a revascularización completa sin reestudio angiográfico durante la evolución. La realización rutinaria de PE no mostró beneficios sobre la estrategia selectiva en que los pacientes que llevaron a cabo PE desencadenaron por síntomas30.
En este estudio, no hubo asociación con reestenosis ante la revascularización completa o incompleta, incluso en los pacientes que ultrapasaron el 85% de la frecuencia cardiaca máxima prevista. Nuestros datos confirman la baja sensibilidad de la angina y los cambios electrocardiográficos provocados por el esfuerzo para detectar reestenosis31.
No observamos una mejor sensibilidad de la PE con la adición de las derivaciones precordiales derechas, similar a lo que se describió en otros estudios32,33 y de modo contrario a los resultados obtenidos por Michaelides et al4.
La media de METS alcanzada fue de 8, lo que puede explicarse por los rigurosos criterios de inclusión como fracción de eyección > 40%. En pacientes tras infarto, la capacidad funcional > 4 METS en asociación con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
La PE asociada a la GPM muestra un mejor desempeño diagnóstico que la prueba de esfuerzo aislada25. La GPM es frecuentemente realizada tras intervenciones percutáneas para detectar reestenosis e identificar otras áreas de isquemia miocárdica correspondientes a vasos no tratados36. En nuestro estudio, la GPM realizada en la 6ª semana se evidenció como baja sensibilidad que puede ser explicada por lesiones intermediarias o por uso de medicaciones. La especificidad y valor predictivo negativo mostraron valores moderados.
Debido a las altas tasas de falsos positivos, la gammagrafía miocárdica precoz, realizada durante los primeros tres meses tras intervenciones percutáneas, no se debe indicar rutinariamente5. Rodes Cabau et al37 observaron defectos reversibles en el 17% de los pacientes sometidos a la GPM una semana tras ACPP, con sensibilidad del 50% y especificidad del 54%. Sin embargo este hecho puede no excluir la posibilidad de reestenosis. En dos casos de nuestra muestra, en que los pacientes con síndrome coronario agudo durante el cuarto mes de evolución, no se observó isquemia reversible seis semanas después de la ACPP.
En nuestro estudio, la GPM realizada a los 6 y 12 meses mostró una baja sensibilidad, pero una alta especificidad, sobre todo en el 6 mes, teniendo en cuenta el
Galassi et al 31 encontraron una precisión similar (83,0%) en pacientes que alcanzaron o no la frecuencia cardíaca máxima durante la PE asociada a la GPM. Los autores concluyeron que lo más importante es la homogeneidad de la población, un estudio similar a éste, en cuanto al tipo de estrés y al tiempo transcurrido entre el procedimiento percutáneo y la gammagrafía y la gammagrafía y el reestudio angiográfico. La inclusión de los territorios con infarto previo no afectó la precisión de la GPM. A diferencia de nuestro estudio, los autores evaluaron sólo revascularizaciones completas.
Isaaz et al38 refirieron, en un estudio reciente, una baja correlación entre la gammagrafía con SPECT y reestenosis angiográfica en el 6º mes en 149 pacientes tratados por ACPP, que permanecieron asintomáticos durante el seguimiento. Para la detección de reestenosis, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo y precisión fueron el 48%, el 61%, el 35%, el 72% y el 57%, respectivamente38. Por dos años y medio, los autores siguieron a 78 pacientes, solamente a los uniarteriales.
Nuestros resultados mostraron una mejor especificidad y un valor predictivo negativo. Kosa et al39 informaron que las alteraciones preexistentes de la perfusión miocárdica en territorios con infarto previo puede dar lugar a una menor sensibilidad y especificidad. Poblaciones heterogéneas pueden ser responsables de algunas discrepancias observadas en los estudios.
La sensibilidad y la especificidad da com, observada en tiempos distintos tras las intervenciones percutáneas, que varían desde el 39% al 100% y entre el 46% y el 100%, aumentando proporcionalmente al tiempo transcurrido tras la revascularización5.
La presencia de defectos reversibles a la GPM realizada entre 12 y 18 meses después de las intervenciones percutáneas se asocia con un mayor riesgo de eventos durante la evolución. La extensión y la severidad de los defectos reversibles de la perfusión al SPECT tienen un alto valor predictivo para la sobrevida tardía después de intervenciones percutáneas15. Este dato justificó la realización de la gammagrafía tras un año del procedimiento en nuestro estudio.
La fracción de eyección determinada por el GATED-SPECT cuando < 40,0% estaba relacionada con un mal pronóstico en el seguimiento clínico40. En nuestra casuística, la buena evolución se puede explicar por la fracción de eyección > 45% observada en las gammagrafías evolutivas. Sabemos que los pacientes con fracción de eyección> 40,0% no representan la totalidad del mundo real, sino embargo, en centros terciarios, la ACPP puede realizar durante las primeras horas de evolución del IAM, así es posible encontrar a pacientes con fracción de eyección preservada
El valor predictivo negativo de la GPM realizada 6 meses después de la ACPP es alta. La ausencia de isquemia reversible puede considerarse indicativa de la ausencia de reestenosis (o de la expresión funcional de la reestenosis) en esta muestra seleccionada de pacientes.
Citamos el pequeño número de la muestra, la inclusión de los pacientes que evolucionaron en clase Killip 1, fracción de eyección
La elección de los pacientes con fracción de eyección > 400% se hizo para asegurar la realización de las pruebas ergométricas. El mantenimiento de medicaciones como betabloqueantes puede afectar la respuesta de la frecuencia cardíaca al esfuerzo, pero nuestra intención fue evaluar la muestra del mundo real de los pacientes tras ACPP.
Podemos llega a la conclusión que la PE mostró una baja sensibilidad para la detección de reestenosis después de la ACPP durante el seguimiento clínico. La adición de derivaciones precordiales no proporcionó informaciones adicionales. La GPM realizada 6 meses después del procedimiento presentó correlación con la reestenosis, evidenciando una alta especificidad y VPN en esta población de pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de la tesis de Doctorado Rica Dodo Delmar Buchler por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.
BACKGROUND: Restenosis after primary percutaneous coronary intervention (PPCI) remains an important clinical problem, even with stent implantation. The ability of noninvasive testing to diagnose restenosis has had only inconsistent demonstration. OBJECTIVE: Our objective was to evaluate the ability of exercise treadmill testing (ETT) and myocardial perfusion imaging (MPI) to diagnose restenosis in patients treated by PPCI within 12 hours of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). METHODS: From August 2003 to January 2006, 64 patients (mean age of 56.2±10.2 years, 53 males) were enrolled after PPCI. Only patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) > 40%, as assessed by resting transthoracic echocardiography (TTE), were included. ETT with 12-lead ECG monitoring and right precordial leads, as also MPI were performed at 6 weeks, 6 months, and one year after intervention. Coronary angiography was performed at six months. RESULTS: Single-vessel disease was observed in 46.9% of the patients. The left anterior descending coronary artery was treated in 48.4% of the patients. Angiographic restenosis occurred in 28.8%. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of ETT in detecting restenosis were not significant. Right precordial leads did not add information. MPI sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy correlated with restenosis only in the 6-month follow-up, both when considering summed difference score >2 (p=0.006) and >4 (p=0.014). CONCLUSION: ETT did not discriminate restenosis in this population. MPI performed at 6 months correlated with restenosis and proved useful during follow-up.
Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, University Of Michigan - AnnArbor - Michigan
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Primary percutaneous coronary intervention (PPCI) is superior to fibrinolytic therapy in the treatment of ST-elevation myocardial infarction (STEMI)1. Due to high rates of restenosis, coronary stenting has emerged as a new strategy, but restenosis still remains a major limitation, with rates for bare-metal stenting ranging from 20% to 25%2,3.
Appropriate use of noninvasive testing following PPCI has not been systematically investigated. Among the noninvasive tests, exercise treadmill test (ETT) and myocardial perfusion imaging (MPI) have been used to detect restenosis. ETT is safe, simple, and easy to perform. Adding right precordial leads has been used to improve ETT sensitivity4. In contrast, the sensitivity and specificity of MPI in detecting restenosis after PCI range from 39% to 100 % and 46% to 100%, respectively, and improve with time after revascularization5.
The purpose of the present study was to determine the prognostic value of ETT and MPI in the detection of in-stent restenosis during PPCI follow-up.
Primary balloon angioplasty and stenting during the acute phase of myocardial infarction was performed in two centers by experienced surgeons.
The patients underwent ETT, and MPI at 6 weeks, 6 months, and 1 year after intervention.
ETTs were performed with the patients using the medication prescribed, including betablockers. Follow-up coronary angiography was performed at six months. Resting TTE was performed prior to hospital discharge, to evaluate left ventricular ejection fraction (LVEF) and to include the patient in the protocol.
The study was approved by both institutional ethics committees and all patients gave written informed consent. The study was conducted in accordance with the clinical principles of the Declaration of Helsinki regarding research in humans.
From August 2003 to January 2006, 80 patients treated with PPCI and stenting within 12 hours of STEMI were prospectively selected at
The inclusion criteria were: age
All interventions were performed according to current guidelines, including periprocedural glycoprotein IIb/IIIa inhibitors at the surgeon's discretion7.
Angiographic success was defined as residual stenosis in the target vessel
TTE studies were performed before hospital discharge with a 3-MHz Ultramark-9 HDI equipment (Advanced Technology Laboratories Inc., Cherry Hills, NJ). The methodology was focused on LVEF determined by Simpson's method9. TTE defined the inclusion and further maintenance of the patients inclusion in this protocol.
All patients underwent symptom-limited ETT using the Bruce protocol10 and gated-SPECT myocardial perfusion imaging. The patients were monitored by a 12-lead ECG and right precordial leads V3R, V4R, and V5R in order to increase sensitivity and specificity. ETT was performed according to standard guidelines11.
Functional capacity was assessed by exercise duration in minutes and number of METS achieved, applying the Bruce equation12(1 MET= 3.5 ml/O2/kg/min).
Electrocardiographic criteria for ischemia were present if
Typical angina was a clinical criterion for myocardial ischemia. The Duke treadmill score was calculated as previously described13.
At peak exercise, 444 to 555 mBQ of Technetium-99m sestamibi were administered intravenously in bolus. The patients continued to exercise for one additional minute before exercise termination. Before the exercise, sestamibi was injected at rest in the same dose. Gated-SPECT scyntigraphy was performed between 60 and 90 minutes after tracer injection.
All acquisitions were performed as described elsewhere14. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) was performed in a rotating gamma camera (CardioMD, Philips Medical Systems, Milpitas, CA, USA).
Images were acquired using a 64 x 64 image matrix, and a 20% window centered in 140 keV peak. Qualitative and semiquantitative analyses were used to study myocardial perfusion.
For the quantitative analysis, perfusion was classified as normal; transient ischemia (low uptake during exercise only); fibrosis or fixed hypoperfusion (low uptake in both phases); and both fixed and transient hypoperfusion (coexistence of ischemic and fibrotic tissue, low uptake during the stress phase with partial improvement during the resting phase). Two independent observers analyzed the scintigraphic studies.
For the semiquantitative analysis, the left ventricle was divided into 17 anatomic segments and the perfusion defects were analyzed using a score system ranging from zero to 4: 0- normal tracer uptake, 1- mild reduction, 2- moderate reduction, 3- severe reduction, and 4- absence of tracer uptake.
Summed stress scores were obtained by adding the scores of the 17 segments of the stress images, and summed rest scores by adding the scores of the 17 segments at rest.
The summed difference score representing the amount of ischemic myocardium was defined as the difference between the stress and rest scores15. A summed difference score >2 was considered a reversible defect.
The analysis of all segments allowed us to identify ischemia related to other coronary lesions not treated by PPCI.
All angiographic procedures were performed according to the Judkins technique 6 months after PPCI, using 5 to 6 French guiding catheters.
In-stent restenosis was defined as a
Major cardiac events were defined as death, nonfatal myocardial infarction, or target vessel revascularization.
Myocardial infarction was defined according to criteria described elsewhere16.
Target vessel revascularization was defined as a repeat intervention (either surgical or percutaneous) resulting from any lesion located in the vessel treated.
Continuous variables were expressed as mean and standard deviation and were compared using the Student's
Categorical variables were described as absolute and relative frequencies.
Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy were calculated for ETT and MPI considering follow-up coronary angiography results.
Associations between categorical variables were verifed using the chi square test or the Fischer's exact test.
The Student's
The significance level was set at 0.05. Interobserver agreement for the interpretation of the myocardial perfusion images was evaluated using the Kappa statistics.
The clinical characteristics of the patients are shown in
The mean time from the onset of symptoms to treatment was 4 hours and the mean door-to-balloon time was 75 minutes.
The left anterior descending artery was treated in 31 patients (48.4%), the right coronary artery in 22 (34.4%), the left circumflex in 7 (10.9%), the left main coronary artery in 2 (3.1%), the large diagonal branch in 1 (1.56%), and a saphenous vein bypass graft in 1 (1.56%).
Multivessel disease (other coronary lesions
Complete revascularization was achieved in 30 patients with single vessel disease and in three with multivessel disease previously revascularized.
Mean pre- and post- procedural reference diameters were 2.9 ± 0.5 mm and 3.2 ± 0.4 mm, respectively. Mean pre- and post- procedural minimal luminal diameters were 0.34 ± 0.4 mm and 2.81± 0.4 mm, and mean pre- and post-procedural diameter stenoses were 87.7% ± 14.6 % and 7.5 ± 4.2%. respectively.
Follow-up coronary angiography was performed in 59/64 patients, 3 before six months (one in the third month due to angina and 2 in the fourth month due to acute coronary syndrome).
Angiographic restenosis occurred in 17 patients (28.8%), 8 with 50.0%-70.0% stenosis and 9 with
No difference in restenosis occurred in patients with single or multivessel disease.
The mean LVEF found in the tests for patient inclusion in the protocol was 0.55.
The tests were performed with the patients receiving the medication prescribed after hospital discharge.
During the ETT performed at 6 weeks, 6 months, and 12 months, 85.0%, 79.0%, and 66.7% of the patients were using betablockers, and 45.9%, 7.5%, and 7.5% were using clopidogrel or ticlopidine, respectively. ETT data are shown in
Sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy regarding results of ETT compared with follow-up angiography are seen in
There was no correlation between restenosis and the Duke treadmill score, exercise duration, exercise angina, ST-segment depression, or right precordial lead abnormalities.
An increase in exercise duration was observed between the first and the second ETT (p=0.004) and between the first and the third ETT (p=0.004) in the 46 patients who performed all 3 tests. The same was observed for the number of METS achieved (p=0.002 and p=0.004, respectively).
The results of MPI according to qualitative analysis are summarized in
The semiquantitative analysis considered transient ischemia as a summed difference score > 2; for the same sample scores > 4 were also evaluated.
The results of this analysis are shown in
The summed difference score during the first year in 46 patients who underwent all sequential MPI did not show any statistical significance (p=0.194). The comparison between summed difference scores performed 6 weeks, 6 months, and one year after PPCI and restenosis was not statistically significant (p = 0.056).
Summed stress scores and summed rest scores were compared with restenosis in all MPI, and classified as 0 to 4, 4 to 8, and >8 according to the amount of damaged myocardium.
There was a correlation between the amount of damaged myocardium and restenosis at 1 year at rest (p=0.0019) and after exercise (p=0.004).
Angiographicrestenosis occurred in 17/59 patients (28.8%). Subacute stent thrombosis was observed 27 days after PPCI in 1 patient. Non-ST-elevation acute coronary syndrome occurred in 2 patients during the fourth month (one of them treated by surgical revascularization and the other by balloon angioplasty).
Restenosis was treated in 11 patients (18.6%) by means of surgical revascularization in 3 (1 with restenosis > 50.0% and < 70.0% plus angina) and angioplasty in 8 (2 with restenosis >50.0% and < 70.0% plus angina). In 6 patients with restenosis, no procedure was performed.
Angioplasty was performed in 7 patients in non-infarct arteries. No death was observed during follow-up.
Forty-four patients remained asymptomatic during the first year, 11 patients had chest pain up to six months (7 with restenosis, of whom 5 had a lesion
Angiographic restenosis occurred in 17 patients (28.8%). Restenosis rates in the PAMI-PILOT study18, STENT-PAMI trial16, and CADILLAC study3 were 27.0%, 23.0% and 22.0%, respectively.
Similar to Cutlip et al19, we followed up our patients for one year to measure the real success rate19.
The STENT-PAMI16 and CADILLAC3 trials followed up their patients for 6 months, while the GRAMI20 and STENTIM21 trials reported a 12-month follow-up. Late repeat intervention after PPCI was performed in 3.6% to 22.7% of the cases3,16,22. In our study, the rate of target vessel revascularization was 18.6%.
The appropriate use of noninvasive tests for the diagnosis of restenosis after PPCI remains controversial.
ETT is routinely used to detect residual ischemia, to assess exercise capacity, and for risk stratification after acute myocardial infarction. It is the most commonly used test for evaluating patients after PCI23-25.
It is known that acute exercise can lead to a transient prothrombotic state in patients with coronary artery disease26. Cases of in-stent thrombosis within hours after ETT have been previously reported27,28. In our study, ETT was safely performed.
The current ACC/AHA guidelines11 for ETT post-PCI do not recommend routine screening for detection of restenosis, but there are insufficient data to determine the correct ETT strategy, especially in patients at high risk of restenosis such as those in the proximal LAD.
The rationale of the strategy of routine indication of functional tests after PCI is based on the theory that the diagnosis of silent ischemia can stratify patients at higher risk5. Previous studies demonstrated that ETT has low sensitivity and ability to localize ischemia11,29. Chest pain is an unreliable index of restenosis after PCI, since approximately 50.0% of patients with restenosis remain asymptomatic and, conversely, up to 45.0% of patients developing chest pain do not have angiographic restenosis5.In patients with incomplete revascularization, the ischemic response may result from either stent restenosis or myocardial ischemia unrelated to the target vessel.
A meta-analysis showed ETT sensitivity and specificity to be of 46.0% and 77.0%, respectively, for restenosis > 50.0%; and 50.0% and 84.0%, respectively, for restenosis > 70.0%29. ETT performed 6 weeks after myocardial infarction showed low sensitivity and moderate specificity. Although ETT for the detection of restenosis had been performed 6 months after the procedure, we did not find improved sensitivity and specificity in relation to the earlier ETT; however, its high negative predictive value stresses the importance of a nonischemic test in the clinical approach to these patients.
Similar results regarding sensitivity and specificity, with lower negative predictive value (61.0%), were reported in symptomatic patients after PCI25.
ADORE was the first trial to compare the strategies of routine and selective ETT after PCI; this study evaluated patients undergoing complete revascularization with no angiographic follow-up, and found no benefits with routine ETT in relation to selective ETT, which was performed in symptomatic patients30.
In our study, no association with restenosis was found in the presence of complete or incomplete revascularization, even in patients who achieved more than 85.0% of maximum predicted heart rate. Our data confirm the low sensitivity of angina and electrocardiographic changes during exercise for the detection of restenosis31.
Improved ETT sensitivity was not observed when right precordial leads were included; this corroborates the findings from other studies32,33 but not Michaelides et al's findings4.
The mean METS obtained was 8, which can be explained by our strict inclusion criteria, such as LVEF > 40.0%. In post-infarction patients, exercise capacity > 4 METS in association with LVEF
Exercise MPI has better diagnostic ability than ETT alone25. MPI is frequently performed after PCI to detect restenosis and to identify other areas of myocardial ischemia unrelated to the target-vessel36. In our study, MPI performed at 6 weeks showed low sensitivity, which could be explained by intermediary lesions or by the use of medications. Specificity and negative predictive value were moderate.
Given the high false positive rate, MPI early (<3 months) after PCI should not be routinely indicated5. Rodes-Cabau et al37 detected reversible defects in 17.0% of the patients who underwent MPI one week after PPCI, with 50.0% sensitivity and 54.0% specificity. Nevertheless, this finding may not exclude the possibility of restenosis. In 2 of our patients who presented with acute coronary syndrome during the fourth month of follow-up, no reversible ischemia was observed 6 weeks after PPCI.
In our study, MPI performed at 6 and 12 months showed low rates of sensitivity, but high rates of specificity, especially at 6 months, considering summed difference score > 2 and > 4. Sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values may have been affected by drug therapy. The accuracy of MPI performed 6 months following PCI is usually very good5.
Galassi et al31 found similar accuracy (83.0%) in patients who did or did not achieve maximum heart rate during exercise testing. The authors concluded that the most important characteristic is the homogeneity of the study population, like in our sample, in terms of type of stress and time interval between stenting and scintigraphy, and between scintigraphy and follow-up angiography. The inclusion of territories with previous myocardial infarction did not affect the accuracy of MPI. Unlike in our study, only complete revascularization was assessed.
Isaaz et al38 recently reported a poor correlation between stress SPECT imaging and angiographic restenosis at 6 months in 149 patients treated by PPCI who remained asymptomatic during the follow-up. They showed sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of 48.0%, 61.0%, 35.0%, 72.0% and 57.0%, respectively, for the detection of restenosis. The authors followed up 78 patients with single vessel disease for two years and a half38.
Our results showed better specificity and negative predictive value. Kosa et al39 reported that preexisting myocardial perfusion abnormalities in territories with previous infarction may result in lower sensitivity and specificity values. Population heterogeneity may account for some of the discrepancies observed in these studies.
The sensitivity and specificity of MPI performed at different times after PCI range from 39.0% to 100.0%, and from 46.0% to 100.0%, and improve with time after revascularization5.
The presence of reversible defects on MPI performed between 12 and 18 months after PCI is associated with an increased risk of events in the follow-up. The extent and severity of reversible perfusion defects on SPECT strongly predict event-free survival late after PCI15. This information was the basis for including MPI assessment one year after the procedure in our study.
LVEF < 40.0% as determined by gated SPECT was correlated with a poor prognosis during follow-up40. In our case series, the good outcome may be explained by the LVEF > 45.0% observed on follow-up MPI.We know that patients with ejection fraction > 40.0% are not always found in the real world. However, in tertiary care centers, PPCI can be performed within the first few hours after myocardial infarction. Thus, it is possible to find patients with preserved ejection fraction and thereby obtain information from noninvasive tests similar to that obtained after elective PCI.
The negative predictive value for MPI performed 6 months after the PPCI is high. The absence of reversible ischemia can be considered indicative of the absence of restenosis (or of the functional expression of restenosis) in these selected patient sample.
The limitations of this study include small sample size, inclusion of only Killip class 1 patients with LVEF
The small sample was related to the occurrence of several trials running at the same time in both institutions, thus not allowing the same patient in more than one trial.
The selection of patients with LVEF > 40.0% was made to ensure that they could undergo ETT.
Maintainance of drugs such as betablockers may affect the heart rate response to exercise, but our intention was to evaluate a real-world sample of patients after PPCI.
In conclusion, ETT showed low sensitivity to detect restenosis after PPCI during the follow-up. The inclusion of right precordial leads did not provide additional information.
MPI performed 6 months after PPCI correlated with restenosis, showing high specificity and NPV in this patient population.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Rica Dodo Delmar Buchler, from