Neste artigo os autores descrevem um caso de arterite de Takayasu em uma criança de apenas 3 anos de idade, ressaltando-se a raridade dessa doença nessa faixa etária. A criança foi atendida em serviço de urgência em estado pós-comicial de convulsão tônico-clônica generalizada. Após exame clínico detalhado, vasta propedêutica e evolução do quadro clínico, fez-se o diagnóstico de doença de Takayasu com grave envolvimento cardíaco e arterial. O relato desse caso alerta pediatras e cardiologistas para o reconhecimento dessa entidade em crianças de baixa idade, nos países em que ela é pouco diagnosticada.
IHospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, MG - Brasil
IIFaculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Neste artigo os autores descrevem um caso de arterite de Takayasu em uma criança de apenas 3 anos de idade, ressaltando-se a raridade dessa doença nessa faixa etária. A criança foi atendida em serviço de urgência em estado pós-comicial de convulsão tônico-clônica generalizada. Após exame clínico detalhado, vasta propedêutica e evolução do quadro clínico, fez-se o diagnóstico de doença de Takayasu com grave envolvimento cardíaco e arterial. O relato desse caso alerta pediatras e cardiologistas para o reconhecimento dessa entidade em crianças de baixa idade, nos países em que ela é pouco diagnosticada.
A arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite granulomatosa crônica de etiologia desconhecida, que envolve a aorta e seus principais ramos, produzindo sequelas vasculares com lesões estenóticas e/ou formação de trombos. As lesões geralmente são graves, acarretando disfunção de órgãos e, a grande maioria exige abordagem cirúrgica. É pouco diagnosticada no Brasil provavelmente por dificuldade diagnóstica, mas estudos brasileiros estimam que metade dos acometidos esteja em faixa etária menor que 20 anos1. O caso descrito a seguir chama a atenção pelo extenso acometimento vascular com sequelas graves, em criança de baixa idade.
J.E.F.S., 3 anos e 7 meses de idade, masculino, pesando 12 kg, foi admitido em unidade de urgência em estado pós-comicial de convulsão tônico-clônica generalizada. Familiares relataram ser o primeiro episódio convulsivo e negaram febre, alterações gastrointestinais, respiratórias e uso de medicamentos. A criança estava em acompanhamento em razão de baixo ganho ponderal. Não havia história familiar de epilepsia, sendo filho único de casal hígido. Epidemiologia para tuberculose (TBC) era negativa e havia "pega" vacinal (BCG) adequada.
O exame clínico evidenciou sinais de desnutrição, palidez cutâneo-mucosa leve, ausência de edema ou icterícia, bom estado geral, afebril e taquipneia leve. O exame cardiovascular mostrou
O hemograma apresentava leucograma e plaquetometria normais, anemia leve com microcitose e hipocromia. A PCR foi negativa, VHS baixo, FAN negativo, fator reumatoide negativo, hemoculturas negativas. O ECG mostrou ritmo sinusal, sobrecarga ventricular esquerda e alterações da repolarização ventricular. O exame radiográfico do tórax demonstrou aumento da área cardíaca à custa do ventrículo esquerdo (VE) e sinais de congestão pulmonar (
A ultrassonografia abdominal demonstrou redução do volume do rim direito e alterações corticais sugerindo área de infarto no polo superior deste. O
Houve melhora do quadro de ICC com uso de furosemida, espironolactona, digoxina e carvedilol. A criança recebeu heparinização e depois dicumarínico, não sendo visibilizados trombos intracavitários ao ecocardiograma, e não houve novos eventos tromboembólicos. A criança foi submetida a ressecção cirúrgica dos aneurismas das artérias ilíacas, com colocação de prótese na ilíaca direita e aorta abdominal. Análise anatomopatológica do segmento vascular ressecado mostrou periarterite crônica inespecífica com áreas de aterosclerose.
Durante internação a criança apresentou lesão em dorso do pé direito, sugerindo vasculite, além de febre, aumento de VHS e PCR, com melhora clínica e laboratorial após pulsoterapia com metilprednisolona. Ecocardiograma Doppler realizado após um ano de tratamento evidenciou normalização da função sistólica de VE e redução das câmaras cardíacas esquerdas. A angiotomografia torácica e abdominal foi repetida e não mostrou comprometimento do arco aórtico nem do tronco braquiocefálico, mas evidenciou pouco contraste nas artérias ilíacas e grande rede de colaterais (
A AT foi inicialmente descrita pelo oftalmologista Mikito Takayasu, em 1908, ao observar aneurismas e anastomoses arteriovenosas na retina2. Trata-se de vasculite inflamatória, segmentar, crônica, de caráter destrutivo/degenerativo, de extensão difusa e multifocal que compromete artérias de grande e médio calibre, particularmente a aorta torácica e seus ramos maiores, além das artérias pulmonares e coronárias2. Na fase tardia, há áreas de estenoses intercaladas por dilatações aneurismáticas e segmentos normais, além de oclusões por trombos e coarctações atípicas1,2. Tais alterações acarretam isquemia em diversos territórios, especialmente cerebral, coronariano, arterial periférico e renal. Estudos sugerem que fatores imunológicos e/ou genéticos estejam implicados na gênese da doença3,4. A AT é considerada a terceira causa mundial mais comum de vasculite na infância. Cerca de três quartos dos acometidos estão entre 10 e 20 anos de idade, com maior incidência no sexo masculino (1:8)5.
Em geral, a doença apresenta manifestação trifásica. A primeira fase resulta do processo inflamatório agudo com sintomas inespecíficos, sem alterações dos pulsos. A segunda fase reflete a exacerbação da inflamação vascular, manifestando-se por dor no trajeto do vaso. Essas fases podem durar de meses a anos. A terceira fase é a fibrótica e as manifestações são secundárias às oclusões arteriais6-8. Associação de AT com TBC e também com artrite reumatoide, doença de Crohn, lúpus eritematoso sistêmico, tiroidite, colite ulcerativa e espondilite anquilosante é descrita por vários autores4,9. No presente caso, não foi realizada propedêutica em relação a essas doenças em razão de ausência de outros sinais e sintomas relativos a elas.
A angiografia é o método de imagem de escolha5,10, sendo tradicionalmente usada para avaliação dos vasos comprometidos, porém tem alto risco em razão de exposição a radiações, ruptura de vasos, hemorragias e infecções. Não foi indicada pela presença de aneurismas gigantes em locais de acesso vascular para a realização do exame. Pelo baixo risco, optou-se pela angiotomografia abdominal e torácica, não sendo evidenciadas lesões em arco aórtico, tronco braquiocefálico e em toda extensão da aorta torácica, mas foi observado fluxo reduzido em ilíacas bilateralmente, com formação de rede vascular colateral.
O caso analisado preencheu os critérios diagnósticos elaborados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR)8,9 e foi classificado em tipo II segundo a classificação de Ueno e cols.8,9, modificada por Lupi e Sanchez-Torres8,9, compreendendo: envolvimento da aorta torácica, descendente e abdominal, sem envolvimento do arco aórtico8,9.
A terapêutica clínica da AT consiste no controle do processo inflamatório vascular com o uso de imunossupressores, quando em fase de atividade4,5. Na fase crônica, a revascularização cirúrgica é quase sempre necessária, com alta taxa de reestenose10. No caso descrito, houve disfunção miocárdica que respondeu bem ao tratamento clínico e ao controle da hipertensão. As alterações do sistema nervoso central foram provavelmente decorrentes do desprendimento de trombos intracardíacos, levando ao acidente vascular cerebral, acarretando hemiplegia.
Pelo caso apresentado e pela revisão de literatura, conclui-se que o conhecimento dessa entidade pelos pediatras e cardiologistas possibilita o diagnóstico e a conduta adequada, reduzindo a morbimortalidade. A hipótese de AT deve ser incluída no diagnóstico diferencial de casos de miocardiopatia que cursam com hipertensão arterial, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, assincronia de pulsos entre os membros e hipertensão renovascular, mesmo em crianças de baixa idade. Recomenda-se investigação de outras doenças, especialmente a tuberculose pela grande prevalência em nosso meio.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Zilda Maria Alves Meira R. Roquete Mendonça, 184/401 São José - Pampulha 31275030 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/08/09; revisado recebido em 07/09/09; aceito em 21/10/09.
En este artículo los autores describen un caso de arteritis de Takayasu en una criatura de apenas 3 años de edad, destacándose la rareza de esa enfermedad en esa franja etárea. La criatura fue atendida en servicio de urgencia en estado post comicial de convulsión tónico-clónica generalizada. Después de examen clínico detallado, vasta propedéutica y evolución del cuadro clínico, se hizo el diagnóstico de enfermedad de Takayasu con grave compromiso cardíaco y arterial. El relato de este caso alerta pediatras y cardiólogos sobre el reconocimiento de esa entidad en criaturas de baja edad, en los países en que ésta es poco diagnosticada.
IHospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, MG - Brasil
IIFaculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondência
En este artículo los autores describen un caso de arteritis de Takayasu en una criatura de apenas 3 años de edad, destacándose la rareza de esa enfermedad en esa franja etárea. La criatura fue atendida en servicio de urgencia en estado post comicial de convulsión tónico-clónica generalizada. Después de examen clínico detallado, vasta propedéutica y evolución del cuadro clínico, se hizo el diagnóstico de enfermedad de Takayasu con grave compromiso cardíaco y arterial. El relato de este caso alerta pediatras y cardiólogos sobre el reconocimiento de esa entidad en criaturas de baja edad, en los países en que ésta es poco diagnosticada.
La arteritis de Takayasu (AT) es una vasculitis granulomatosa crónica de etiología desconocida, que envuelve la aorta y sus principales ramas, produciendo secuelas vasculares con lesiones estenóticas y/o formación de trombos. Las lesiones generalmente son graves, acarreando disfunción de órganos, y la gran mayoría exige abordaje quirúrgico. Es poco diagnosticada en el Brasil probablemente por dificultad diagnóstica, pero estudios brasileños estiman que la mitad de los afectados esté en la franja etárea menor de 20 años1. El caso descripto a seguir llama la atención por la extensa afectación vascular con secuelas graves, en criatura de baja edad.
J.Y.F.S., 3 años y 7 meses de edad, masculino, pesando 12 kg, fue admitido en unidad de urgencia en estado post-comicial de convulsión tónico-clónica generalizada. Familiares relataron que era el primer episodio convulsivo y negaron fiebre, alteraciones gastrointestinales, respiratorias y uso de medicamentos. El niño estaba en control en razón de baja ganancia ponderal. No había historia familiar de epilepsia, siendo hijo único de pareja sana. Epidemiología para tuberculosis (TBC) era negativa y había vacina (BCG) adecuada.
El examen clínico evidenció signos de desnutrición, palidez cutáneo-mucosa leve, ausencia de edema o ictericia, buen estado general, afebril y taquipnea leve. El examen cardiovascular mostró
El hemograma presentaba leucograma y plaquetometría normales, anemia leve con microcitosis e hipocromía. La PCR fue negativa, VHS bajo, FAN negativo, factor reumatoide negativo, hemocultivos negativos. El ECG mostró ritmo sinusal, sobrecarga ventricular izquierda y alteraciones de la repolarización ventricular. El examen radiográfico del tórax demostró aumento del área cardíaca a costa del ventrículo izquierdo (VI) y señales de congestión pulmonar (
La ultrasonografía abdominal demostró reducción del volumen del riñón derecho y alteraciones corticales sugiriendo área de infarto en el polo superior de este. El duplex scan de carótidas fue normal y el Doppler de aorta abdominal evidenció aneurisma de aorta con trombo en su interior y vasos ilíacos y renales mal visibilizados. La angiotomografía abdominal mostró engrosamiento concéntrico difuso de la porción proximal y suprarrenal de la aorta abdominal, además de aneurismas fusiformes de las arterias ilíacas comunes (mayor a la derecha), con presencia de trombo intraluminal e hipotrofia renal a la derecha (
Hubo mejora del cuadro de ICC con uso de furosemida, espironolactona, digoxina y carvedilol. El niño recibió heparinización y después dicumarínico, no siendo visibilizados trombos intracavitarios al ecocardiograma, y no hubo nuevos eventos tromboembólicos. El niño fue sometido a resección quirúrgica de los aneurismas de las arterias ilíacas, con colocación de prótesis en la ilíaca derecha y aorta abdominal. Análisis anatomopatológico del segmento vascular resecado mostró periarteritis crónica inespecífica con áreas de aterosclerosis.
Durante internación el niño presentó lesión en dorso del pié derecho, sugiriendo vasculitis, además de fiebre, aumento de VHS y PCR, con mejora clínica y de laboratorio después de pulsoterapia con metilprednisolona. Ecocardiograma Doppler realizado después de un año de tratamiento evidenció normalización de la función sistólica de VI y reducción de las cámaras cardíacas izquierdas. La angiotomografía torácica y abdominal fue repetida y no mostró compromiso del arco aórtico ni del tronco braquiocefálico, pero evidenció poco contraste en las arterias ilíacas y gran red de colaterales (
La AT fue inicialmente descripta por el oftalmólogo Mikito Takayasu, en 1908, al observar aneurismas y anastomosis arteriovenosas en la retina2. Se trata de vasculitis inflamatoria, segmentaria, crónica, de carácter destructivo/degenerativo, de extensión difusa y multifocal que compromete arterias de grande y medio calibre, particularmente la aorta torácica y sus ramas mayores, además de las arterias pulmonares y coronarias2. En la fase tardía, hay áreas de estenosis intercaladas por dilataciones aneurismáticas y segmentos normales, además de oclusiones por trombos y coartaciones atípicas1,2. Tales alteraciones acarrean isquemia en diversos territorios, especialmente cerebral, coronario, arterial periférico y renal. Estudios sugieren que factores inmunológicos y/o genéticos estén implicados en la génesis de la enfermedad3,4. La AT es considerada la tercera causa mundial más común de vasculitis en la infancia. Cerca de tres cuartos de los afectados están entre 10 y 20 años de edad, con mayor incidencia en el sexo masculino (1:8)5.
En general, la enfermedad presenta manifestación trifásica. La primera fase resulta del proceso inflamatorio agudo con síntomas inespecíficos, sin alteraciones de los pulsos. La segunda fase refleja la exacerbación de la inflamación vascular, manifestándose por dolor en el trayecto del vaso. Esas fases pueden durar de meses a años. La tercera fase es la fibrótica y las manifestaciones son secundarias a las oclusiones arteriales6-8. Asociación de AT con TBC y también con artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn, lupus eritematoso sistémico, tiroiditis, colitis ulcerativa y espondilitis anquilosante es descripta por varios autores4,9. En el presente caso, no fue realizada propedéutica en relación a esas enfermedades en razón de ausencia de otras señales y síntomas relativos a ellas.
La angiografía es el método de imagen de elección5,10, siendo tradicionalmente usada para evaluación de los vasos comprometidos, sin embargo tiene alto riesgo en razón de exposición a radiaciones, ruptura de vasos, hemorragias y infecciones. No fue indicada por la presencia de aneurismas gigantes en lugares de acceso vascular para la realización del examen. Por el bajo riesgo, se optó por la angiotomografía abdominal y torácica, no siendo evidenciadas lesiones en arco aórtico, tronco braquiocefálico y en toda la extensión de la aorta torácica, pero fue observado flujo reducido en ilíacas bilateralmente, con formación de red vascular colateral.
El caso analizado llenó los criterios diagnósticos elaborados pelo Colegio Americano de Reumatología (ACR)8,9 y fue clasificado en tipo II segundo la clasificación de Ueno y cols.8,9, modificada por Lupi y Sanchez-Torres8,9, comprendiendo: compromiso de la aorta torácica, descendente y abdominal, sin compromiso del arco aórtico8,9.
La terapéutica clínica de la AT consiste en el control del proceso inflamatorio vascular con el uso de inmunosupresores, cuando esté en fase de actividad4,5. En la fase crónica, la revascularización quirúrgica es casi siempre necesaria, con alta tasa de reestenosis10. En el caso descripto, hubo disfunción miocárdica que respondió bien al tratamiento clínico y al control de la hipertensión. Las alteraciones del SNC fueron probablemente consecuencia del desprendimiento de trombos intracardíacos, levando al AVC, acarreando hemiplejía.
Por el caso presentado y por la revisión de literatura, se concluye que el conocimiento de esa entidad por los pediatras y cardiólogos posibilita el diagnóstico y la conducta adecuada, reduciendo la morbimortalidad. La hipótesis de AT debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de casos de miocardiopatía que cursan con hipertensión arterial, accidentes vasculares cerebrales isquémicos, asincronía de pulsos entre los miembros y hipertensión renovascular, aun en criaturas de baja edad. Se recomienda investigación de otras enfermedades, especialmente la tuberculosis por la gran prevalencia en nuestro medio.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.
The authors describe a case of Takayasu's arteritis in a child of only 3 years of age, emphasizing the rarity of this disease in this age group. The child was admitted to the emergency room in a post-convulsive state after a tonic-clonic seizure. After a detailed clinical examination, extensive diagnostic tests, and observation of the clinical evolution, the diagnosis was Takayasu's disease with severe cardiac and arterial involvement. The report warns pediatricians and cardiologists to awareness of the possibility of this disease in very small infants, in countries where it is underdiagnosed.
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The authors describe a case of Takayasu's arteritis in a child of only 3 years of age, emphasizing the rarity of this disease in this age group. The child was admitted to the emergency room in a post-convulsive state after a tonic-clonic seizure. After a detailed clinical examination, extensive diagnostic tests, and observation of the clinical evolution, the diagnosis was Takayasu's disease with severe cardiac and arterial involvement. The report warns pediatricians and cardiologists to awareness of the possibility of this disease in very small infants, in countries where it is underdiagnosed.
Takayasu's arteritis (TA) is a chronic granulomatous vasculitis of unknown etiology involving the aorta and its branches, which produces vascular sequelae with stenotic lesions and/or thrombus formation. The lesions are usually severe, leading to organ dysfunction, and most require a surgical approach. It is underdiagnosed in Brazil probably due to diagnostic difficulty, but Brazilian studies estimate that half of the affected individuals are in the age group under 20 years1. The case described in this study stands out because of the extensive vascular involvement with severe sequelae in a very young child.
JEFS, 3 years and 7 months old, male, weighing 12 kg, was admitted to the emergency room in a post-convulsive state after a tonic-clonic seizure. The family reported that this was his first convulsive episode and denied fever, gastrointestinal or respiratory changes, and use of medication. The child was in attendance because of low weight gain. There was no family history of epilepsy, and the patient was the only child of a healthy couple. The patient had negative epidemiology for tuberculosis (TB) and a visible BCG vaccine scar.
Clinical examination showed signs of malnutrition, light mucocutaneous pallor, absence of edema or jaundice, good general condition, no fever, and mild tachypnea. The cardiovascular examination showed lower deviation of the apex beat, slight muffling of the heart sounds, tachycardia, and no murmurs on auscultation of the chest, abdomen and back. BP ranged from 125/70 to 130/80 mmHg (percentile> 95 for age, according to Task Force, 1996). The pulses were reduced in the lower limbs, which showed lower temperature than the upper limbs. The liver was located at 3 cm from the RCM, and there were no enlarged lymph nodes or abdominal masses.
The blood count showed normal white blood cell count and platelet count, mild hypochromic anemia with microcytosis. CRP was negative; HHS was low; ANF was negative; rheumatoid factor was negative; blood cultures were negative. The ECG showed sinus rhythm, left ventricular hypertrophy, and ventricular repolarization changes. The X-ray of the chest showed enlarged heart area due to left ventricle (LV) hypertrophy, and signs of pulmonary congestion (
Abdominal ultrasound found a reduction in the volume of the right kidney and changes suggesting a cortical infarct area in its upper pole. Duplex scanning of carotid arteries was normal, and Doppler scanning of the abdominal aorta revealed an aortic aneurysm, with a thrombus within it, as well as poor visualization of iliac and renal vessels. The abdominal angiotomography showed diffuse concentric thickening of the proximal and suprarenal portions of the abdominal aorta, and fusiform aneurysms of the common iliac arteries (larger on the right side), with an intraluminal thrombus, and right renal hypotrophy (
An improvement of the CHF was observed with the use of furosemide, spironolactone, digoxin and carvedilol. The child received heparin and, afterwards, dicumarol; no intracavitary thrombus was visualized on the echocardiography, and there was no new thromboembolic event. The child underwent surgical resection of iliac artery aneurysms with stent placements in the right iliac artery and the abdominal aorta. Histopathological analysis of the resected vascular segment showed non-specific chronic periarteritis with areas of atherosclerosis.
During hospitalization, the child presented with a lesion on the dorsum of the right foot, suggesting vasculitis, as well as fever, and increased HSS and CRP. The patient showed clinical and laboratorial improvement after pulse therapy with methylprednisolone. An echocardiogram performed after one year of treatment showed normalization of LV systolic function and reduction of left cardiac chambers. The thoracic and abdominal angiotomography was repeated and showed no impairment of the aortic arch or the innominate artery, but it showed little contrast in the iliac arteries and large collateral network (
AT was first described by the ophthalmologist Mikito Takayasu, in 1908; he observed aneurysms and arteriovenous anastomoses in the retina2. It is an inflammatory segmental chronic vasculitis, of a destructive/degenerative nature, with diffuse and multifocal extension, affecting large and medium arteries, particularly the thoracic aorta and its major branches, and also the pulmonary and coronary arteries2. In the late phase, there are areas of stenosis interspersed with dilatations and normal segments, as well as occlusions by thrombi and atypical coarctations1,2. These changes cause ischemia in different territories, especially the cerebral, coronary, peripheral arterial and renal territories. Studies suggest that immune and/or genetic factors are involved in the genesis of the disease3,4. AT is considered the third most common worldwide cause of childhood vasculitis. About three quarters of the patients are between 10 and 20 years of age, with a higher incidence in males (1:8)5.
Usually, the disease presents three phases. The first phase results from an acute inflammatory process with nonspecific symptoms, with no pulse changes. The second phase reflects the exacerbation of vascular inflammation, manifested by pain in the vessel. These phases may last from months to years. The third stage is fibrotic, and the manifestations are secondary to arterial occlusions6-8. An association of TA with TB and with rheumatoid arthritis; Crohn's disease; lupus erythematosus; thyroiditis; ulcerative colitis; and ankylosing spondylitis is described by several authors4,9. In this case, no diagnostic workup was performed in relation to these diseases because of the absence of other signs and symptoms related to them.
Angiography is the imaging method of choice5,10, traditionally used to evaluate the affected vessels, but it is a procedure of high risk due to exposure to radiation, rupture of vessels, hemorrhages, and infections. It was not indicated in this case because of the presence of giant aneurysms at sites of vascular access for the exam. For the low risk, we opted for a thoracic and abdominal angiotomography, which revealed no lesions in the aortic arch, in the brachiocephalic trunk, and in the entire thoracic aorta, but a bilateral reduced flow was observed in the iliac arteries, with formation of a collateral vascular network.
The case-study met the diagnostic criteria developed by the American College of Rheumatology (ACR)8,9 and was classified as type II according to the classification of Ueno et al8,9, modified by Lupi and Sanchez-Torres8,9. It included involvement of the thoracic aorta (descending and abdominal segments), with no involvement of the aortic arch8,9.
The clinical management of TA consists of the control of vascular inflammation with the use of immunosuppressants, during the inflammation activity phase4,5. In the chronic phase, revascularization surgery is often necessary, with a high rate of reestenosis10. In the case described in this study, there was myocardial dysfunction that responded well to medical treatment and control of high blood pressure. CNS changes were probably due to the detachment of intracardiac thrombi, leading to stroke, resulting in hemiplegia.
From the case presented in this study and from the literature review, we concluded that the awareness of this disease by pediatricians and cardiologists permits its diagnosis and proper treatment, thus reducing morbidity and mortality. The hypothesis of TA should be included in the differential diagnosis of cases of cardiomyopathy that occur concomitantly with high blood pressure, ischemic strokes, pulse asynchrony between limbs, and renovascular hypertension, even in very small infants. It is recommended that other diseases be investigated, especially tuberculosis, because of its high prevalence in our country.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.