abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil mcFN3dmsF6TR66QKzrM4zgG 00025 S0066-782X2010001400025 S0066-782X(10)09500425 10.1590/S0066-782X2010001400025 Relato de Caso Trombólise na embolia pulmonar maciça com base na capnografia volumétrica Moreira Marcos Mello Terzi Renato Giuseppe Giovanni Paschoal Ilma Aparecida Martins Luiz Cláudio Oliveira Evandro Pinto da Luz Falcão Antonio Luis Eiras Campinas São Paulo Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas Brazil 10 2010 95 4 e97 e100 17 12 2009 06 08 2009 30 03 2009 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Trata-se do primeiro relato envolvendo uma paciente em pós-operatório recente de neurocirurgia submetida à trombólise química por embolia pulmonar (EP) maciça e, por não apresentar condições clínicas, sem exame de imagem. Dados clínicos, gasométricos e capnográficos permitiram decidir pela trombólise com segurança. O gradiente P(a-et)CO2 passou de 46,4 mmHg para 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) e a fração do espaço morto alveolar end-tidal passou de 0,85 para 0,37 (normal < 0,15) do período pré-trombólise para o sétimo dia pós-trombólise. Conclui-se que a capnografia volumétrica (CV) foi útil no diagnóstico, bem como no acompanhamento clínico da paciente.

 Embolia pulmonar capnografia terapia trombolítica 26 01 2011

RELATO DE CASO

Trombólise na embolia pulmonar maciça com base na capnografia volumétrica

Marcos Mello Moreira; Renato Giuseppe Giovanni Terzi; Ilma Aparecida Paschoal; Luiz Cláudio Martins; Evandro Pinto da Luz Oliveira; Antonio Luis Eiras Falcão

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

Trata-se do primeiro relato envolvendo uma paciente em pós-operatório recente de neurocirurgia submetida à trombólise química por embolia pulmonar (EP) maciça e, por não apresentar condições clínicas, sem exame de imagem. Dados clínicos, gasométricos e capnográficos permitiram decidir pela trombólise com segurança. O gradiente P(a-et)CO2 passou de 46,4 mmHg para 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) e a fração do espaço morto alveolar end-tidal passou de 0,85 para 0,37 (normal < 0,15) do período pré-trombólise para o sétimo dia pós-trombólise. Conclui-se que a capnografia volumétrica (CV) foi útil no diagnóstico, bem como no acompanhamento clínico da paciente.

Palavras-chave: Embolia pulmonar, capnografia, terapia trombolítica.

Introdução

A embolia pulmonar (EP) é uma afecção frequente e de difícil confirmação diagnóstica. Os estudos nacionais mostram que em torno de 3% a 5% das necropsias verifica-se a presença de êmbolos nos vasos pulmonares e, em 68% destes casos, é a causa do óbito. Estima-se que em 75% dos casos, o diagnóstico não é realizado1 e os exames clássicos de imagem nem sempre estão disponíveis, sobretudo em hospitais secundários. Contrapondo-se a essa realidade, a capnografia volumétrica (CV) é um exame não invasivo, realizado à beira do leito e disponível mesmo em hospitais menores. A CV pode auxiliar na suspeita diagnóstica da EP2-4.

Neste relato, apresenta-se o caso de uma paciente que, a despeito do uso de anticoagulantes, evoluiu com alteração súbita do quadro hemodinâmico por suposta EP maciça. Diante da rápida deterioração do quadro hemodinâmico, embora não confirmado o diagnóstico por imagem de EP, foi submetida à trombólise química. A CV foi realizada antes da trombólise e durante os 7 dias subsequentes.

Relato de caso

Uma paciente do sexo feminino, de 22 anos, internada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital terciário, que, após a exérese de tumor cerebral frontal (astrocitoma), cursou com diabetes insípido de difícil controle e quadro séptico com discreto comprometimento hemodinâmico. No 24º dia de pós-operatório, a paciente encontrava-se em processo de retirada da prótese ventilatória (VM), com os seguintes parâmetros: FiO2 = 0,30; respiração espontânea (30 rpm), PEEP = 5 cmH2O; pHa = 7,50; PaO2 = 62,2 mmHg; PaCO2 = 27,6 mmHg; HCO3 = 21,8 mmol/l; BE = -0,1 mmol/l; SatO2 = 94,8%; Relação PaO2/FiO2 = 207.

Subitamente, a paciente apresentou dificuldade respiratória, hipoxemia e piora hemodinâmica. Com a hipótese diagnóstica de EP maciça, foi realizado um ecocardiograma transtorácico, que evidenciou dilatação moderada de câmaras direitas, refluxo tricúspide moderado e pressão sistólica da artéria pulmonar = 50 mmHg. O ecocardiograma (ECG) revelou a presença de S1Q3T3.

Após esse episódio, houve reajuste do VM para: FiO2 = 1; SIMV (12/38 rpm); PEEP = 8 cmH2O e VT = 500 ml; a gasometria arterial colhida a seguir revelou: pH = 7,26; PaO2 = 44,5 mmHg; PaCO2 = 54,6 mmHg; HCO3 = 23,7 mmol/l; BE = -2,7 mmol/l; SatO2 = 71,7%; Relação PaO2/FiO2 = 44,5. Foi introduzida dobutamina visando melhora da função hemodinâmica. Três horas após, ainda no ventilador mecânico, apresentou os seguintes parâmetros: FiO2 = 1; SIMV (14/27 rpm); PEEP = 10 cmH2O; VT = 500 ml, a gasometria arterial mostrou: pH = 7,22; PaO2 = 50,7 mmHg; PaCO2 = 54,7 mmHg; HCO3 = 21,3 mmol/l; BE = -6,2 mmol/l; SatO2 = 82,3%; Relação PaO2/FiO2 = 50,7.

Pela CV, foi determinada a pressão expiratória final de CO2 (PetCO2) (CO2SMO PLUS 8100 Dixtal/Novametrix®) que, associada à gasometria arterial (Radiometer ABL 700®), permitiu o cálculo de diferentes índices derivados, tais como a fração do espaço morto alveolar end-tidal (AVDSf), a fração tardia do espaço morto alveolar (fDlate), o gradiente artério-alveolar de CO2 [P(a-et)CO2]; e o Slope da fase III do espirograma de CO2 (Slp III).

Dada a rápida deterioração do quadro, risco iminente de morte e com valores da CV indicativos de aumento do espaço morto alveolar - compatíveis com EP2-7 -, a equipe médica, após consentimento informado da família, optou pelo tratamento trombolítico com alteplase (EV 100 mg / 2 horas).

Discussão

Recente revisão sistemática da literatura8 conclui que a hemorragia é a mais frequente das complicações da trombólise, cujo risco situa-se entre 6-20%, sendo a hemorragia intracerebral a mais temida. Por isso, o risco de hemorragia é o que define as contraindicações para a trombólise. Essas contraindicações relativas são o sangramento ativo ou doença intracraniana recente (com menos de 6 semanas), trauma, biópsia visceral, sangramento gastrointestinal, distúrbios da coagulação, insuficiência renal ou hepática, punção de vaso não passível de compressão e pericardite. Apresentando profunda instabilidade hemodinâmica (FC = 168 bpm, PAM = 52 mmHg, SpO2 = 83% e FiO2 = 1), a paciente não apresentava condições clínicas de ser transportada a fim de realizar o exame de imagem (angiotomografia helicoidal). No entanto, a paciente pode ser avaliada pela CV, a qual apresentou valores sugestivos de EP2-7.

A capnografia estima o valor do espaço morto alveolar2-7. A associação dos resultados da CV com a gasometria arterial permite o cálculo de vários índices, cujas variáveis inferem a extensão do espaço morto alveolar e, consequentemente, a presença e a extensão de áreas ocluídas do sistema arterial pulmonar2-7.

Foram determinados os seguintes parâmetros capnográficos:

1. PetCO29;

2. Slp III9;

3. P(a-et)CO26(valor normal < 5 mmHg);

4. AVDSf, calculada pela fórmula: PaCO2 - PetCO2 / PaCO2, onde PetCO2 é o CO2end-tidal7 (valor normal < 0,15);

5. fDlate, obtida pela extrapolação do volume corrente expirado em 15% da capacidade pulmonar total (CPT) estimada: fDlate = PaCO2-Pet(15% CPT)CO2 / PaCO25 (valor normal < 0,12).

Na vigência de um evento embólico, acentua-se a desigualdade na relação ventilação/perfusão e, como consequência, alteram-se as variáveis que expressam o espaço morto alveolar2-7. Quanto maior o valor calculado, maior o grau de obstrução da rede vascular e, com isso, maior o espaço morto alveolar, inferindo-se que há correlação entre a extensão da área sem perfusão e o valor encontrado2-7. As variáveis estudadas tenderam à normalização após o tratamento trombolítico, indicando a ocorrência de recanalização de vasos.

Segue abaixo o comportamento das variáveis capnográficas avaliadas:

• PetCO2 (valor de referência 36,7 ± 3,7 mmHg)9: 8,2 (pré-trombólise); 13,1 (pós-24h); 17,7 (pós-48h); 16,4 (pós-72h); 19,9 (pós-96h); 19,0 (pós-120h); 20,3 (pós-144h); 20,4 mmHg (pós-168h);

• Slp III (valor de referência 7,5 ± 2,4 mmHg/l)9: 0,26 (pré-trombólise); 0,77 (pós-24h) ; 3,96 (pós-48h); 8,77 (pós-72h); 7,62 (pós-96h); 5,07 (pós-120h); 6,6 (pós-144h); 8,47mmHg/l (pós-168h);

• fDlate5: 0,85 (pré-trombólise); 0,68 (pós-24h); 0,54 (pós-48h); 0,55 (pós-72h); 0,39 (pós-96h); 0,38 (pós-120h); 0,41 (pós-144h); 0,31 (pós-168h).

Para efeito de ilustração, seguem (Figuras 1 e 2) somente duas variáveis capnográficas [P(a-et)CO2 e AVDSf] que, quando associadas à gasometria arterial, podem ser facilmente obtidas por qualquer capnógrafo disponível no mercado, realizadas à beira do leito e em qualquer hospital.

Nesse dramático relato de caso, pode-se observar que, quando criteriosamente aplicada, a CV é útil no auxílio diagnóstico e acompanhamento terapêutico de pacientes que estejam impossibilitados ou não de realizarem o exame de imagem. O CV mostrou-se ainda uma ferramenta útil ao corroborar na decisão da conduta clínica na fase inicial da avaliação e na resolução da EP, pois, com a progressiva reperfusão pulmonar, houve redução do espaço morto alveolar e, com isso, tendência à normalização das variáveis capnográficas.

Poder-se-ia argumentar que o aumento do espaço morto deveu-se à presença da PEEP. Porém, Blanch e cols.10 mostraram que não há alteração do espaço morto quando a PEEP encontra-se nos valores em que ocorreu o presente relato. Nesse caso, todas as medidas de CV foram feitas com PEEP de 5 cmH2O.

Após a terapêutica trombolítica e a estabilização do quadro hemodinâmico, realizou-se uma tomografia computadorizada de crânio, que não evidenciou sangramento. A paciente evoluiu com alta da UTI e, posteriormente, com alta hospitalar.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Marcos Mello Moreira pela Universidade Estadual de campinas - UNICAMP.

Marcos Mello Moreira

Rua Celso Egídio de Souza Santos, 181 - Jardim Chapadão

13070-570 - Campinas, SP - Brasil

E-mail:

marcosmm@fcm.unicamp.br

Artigo recebido em 30/03/09; revisado recebido em 06/08/09; aceito em 17/12/09.

1. Mesquita CT, Morandi Jr JL, Perrone FT, Oliveira CS, Barreira LJ, Nascimento SS, et al. Fatal pulmonary embolism in hospitalized patients: clinical diagnosis versus pathological confirmation. Arq Bras Cardiol. 1999; 73 (3): 251-8. Fatal pulmonary embolism in hospitalized patients: clinical diagnosis versus pathological confirmation Arq Bras Cardiol 1999 251 8 3 73 Mesquita CT Morandi Jr JL Perrone FT Oliveira CS Barreira LJ Nascimento SS 2. Moreira MM, Terzi RGG, Carvalho CHN, Oliveira Neto AF, Pereira MC, Paschoal IA. Alveolar dead space and capnographic variables before and after thrombolysis in patients with acute pulmonary embolism. Vasc Health Risk Manag. 2009; 5 (1): 9-12. Alveolar dead space and capnographic variables before and after thrombolysis in patients with acute pulmonary embolism Vasc Health Risk Manag 2009 9 12 1 5 Moreira MM Terzi RGG Carvalho CHN Oliveira Neto AF Pereira MC Paschoal IA 3. Moreira MM, Terzi RG, Vieira RW, Petrucci Jr O, Paschoal IA, Oliveira PP, et al. Pre and post-pulmonary thromboendarterectomies capnographic variables. Rev Bras Cir Cardiovasc. 22 (4): 509-12. Pre and post-pulmonary thromboendarterectomies capnographic variables Rev Bras Cir Cardiovasc 509 12 4 22 Moreira MM Terzi RG Vieira RW Petrucci Jr O Paschoal IA Oliveira PP 4. Moreira MM, Terzi RG, Pereira MC, Grangeia TC, Paschoal IA. Volumetric capnography as a noninvasive diagnostic procedure in acute pulmonary thromboembolism. J Bras Pneumol. 2008; 34 (5): 328-32. Volumetric capnography as a noninvasive diagnostic procedure in acute pulmonary thromboembolism J Bras Pneumol 2008 328 32 5 34 Moreira MM Terzi RG Pereira MC Grangeia TC Paschoal IA 5. Eriksson L, Wollmer P, Olsson CG, Albrechtsson U, Larusdottir H, Nilsson R, et al. Diagnosis of pulmonary embolism based upon alveolar dead space analysis. Chest. 1989; 96 (2): 357-62. Diagnosis of pulmonary embolism based upon alveolar dead space analysis Chest 1989 357 62 2 96 Eriksson L Wollmer P Olsson CG Albrechtsson U Larusdottir H Nilsson R 6. Fletcher R, Jonson B, Cumming G, Brew J. The concept of deadspace with special reference to the single breath test for carbon dioxide. Br J Anaesth. 1981; 53 (1): 77-88. The concept of deadspace with special reference to the single breath test for carbon dioxide Br J Anaesth 1981 77 88 1 53 Fletcher R Jonson B Cumming G Brew J 7. Rodger MA, Bredeson CN, Jones G, Rasuli P, Raymond F, Clement AM. The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study. Arch Intern Med. 2006; 166 (2): 181-7. The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study Arch Intern Med 2006 181 7 2 166 Rodger MA Bredeson CN Jones G Rasuli P Raymond F Clement AM 8. Harris T, Meek S. When should we thrombolyse patients with pulmonary embolism? A systematic review of the literaturey. Emerg Med J. 2005; 22 (11): 766-71. When should we thrombolyse patients with pulmonary embolism?: A systematic review of the literaturey Emerg Med J 2005 766 71 11 22 Harris T Meek S 9. Paschoal I, Moreira M, Pereira M, Piza S, Gonçalves J, Metze K, et al. Noninvasive evaluation of pulmonary disease using volumetric capnography in adult patients with cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis. 2007; 6 (Suppl): IS38. Noninvasive evaluation of pulmonary disease using volumetric capnography in adult patients with cystic fibrosis J Cystic Fibrosis 2007 IS38 6 Paschoal I Moreira M Pereira M Piza S Gonçalves J Metze K 10. Blanch L, Lucangelo U, Lopez-Aguilar J, Fernandez R, Romero PV. Volumetric capnography in patients with acute lung injury: effects of positive end-expiratory pressure. Eur Respir J. 1999; 13 (5): 1048-54. Volumetric capnography in patients with acute lung injury: effects of positive end-expiratory pressure Eur Respir J 1999 1048 54 5 13 Blanch L Lucangelo U Lopez-Aguilar J Fernandez R Romero PV Case Report Thrombolysis in massive pulmonary embolism based on the volumetric capnography

This is the first report of a patient submitted to chemical thrombolysis due to massive pulmonary embolism (PE) during the postoperative period of neurosurgery, in whom due to the lack of adequate clinical conditions, no imaging assessment was performed. Clinical, gasometric and capnographic data allowed the decision to perform the thrombolysis with safety. The P(a-et)CO2 gradient decreased from 46.4 mmHg to 11.8 mmHg (normal < 5 mmHg) and the end-tidal alveolar dead space fraction decreased from 0.85 to 0.37 (normal < 0.15) from the pre-thrombolysis period to the 7th day post-thrombolysis. We conclude that the volumetric capnography (VC) was useful in the patient's diagnosis and clinical follow-up.

 Pulmonary embolism capnography thrombolytic therapy

CASE REPORT

Marcos Mello Moreira; Renato Giuseppe Giovanni Terzi; Ilma Aparecida Paschoal; Luiz Cláudio Martins; Evandro Pinto da Luz Oliveira; Antonio Luis Eiras Falcão

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas, SP - Brazil

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ABSTRACT

This is the first report of a patient submitted to chemical thrombolysis due to massive pulmonary embolism (PE) during the postoperative period of neurosurgery, in whom due to the lack of adequate clinical conditions, no imaging assessment was performed. Clinical, gasometric and capnographic data allowed the decision to perform the thrombolysis with safety. The P(a-et)CO2 gradient decreased from 46.4 mmHg to 11.8 mmHg (normal < 5 mmHg) and the end-tidal alveolar dead space fraction decreased from 0.85 to 0.37 (normal < 0.15) from the pre-thrombolysis period to the 7th day post-thrombolysis. We conclude that the volumetric capnography (VC) was useful in the patient's diagnosis and clinical follow-up.

Key words: Pulmonary embolism; capnography; thrombolytic therapy.

Introduction

Pulmonary embolism (PE) is a frequent disorder, of which diagnostic confirmation is difficult to achieve. National studies have shown that approximately 3% to 5% of the necropsies disclose the presence of emboli in the pulmonary vessels and, in 68% of these cases, it is the cause of death. It is estimated that in 75% of the cases, the diagnosis is not achieved1 and the standard imaging assessments are not always available, mainly in secondary hospitals. In contrast, the volumetric capnography (VC) is a non-invasive bedside test, which is available even at smaller hospitals. The VC can help diagnose patients with a diagnostic suspicion of PE2-4.

This report presents the case of a patient who, in spite of anticoagulant therapy, developed sudden alteration in the hemodynamic parameters presumably due to massive PE. Considering the rapid deterioration of the hemodynamic state, although the diagnosis of PE was not confirmed by imaging assessment, the patient was submitted to chemical thrombolysis. The VC was performed before the thrombolysis and for seven subsequent days.

Case Report

A 22-year-old female patient, admitted at the Intensive Care Unit (ICU) of a tertiary hospital developed difficult-to-control diabetes insipidus after the excision of a frontal brain tumor (astrocytoma), together with septic conditions and mild hemodynamic alterations. On the 24th postoperative day, the patient was going through the mechanical ventilation (MV) weaning process, with the following parameters: FiO2 = 0.30; spontaneous breathing (30 rpm), PEEP = 5 cmH2O; apH = 7.50; PaO2 = 62.2 mmHg; PaCO2 = 27.6 mmHg; HCO3 = 21.8 mmol/l; BE = -0.1 mmol/l; SatO2 = 94.8%; PaO2/FiO2 ratio= 207.

The patient suddenly started to present respiratory difficulty, hypoxemia and hemodynamic worsening. With the diagnostic hypothesis of massive PE, a transthoracic echocardiogram was performed, which disclosed moderate dilation of the right chambers, moderate tricuspid regurgitation and pulmonary artery systolic pressure = 50 mmHg. The echocardiograma (ECG) showed the presence of S1Q3T3 pattern.

After this episode sthe MV was adjusted to: FiO2 = 1; SIMV (12/38 rpm); PEEP = 8 cmH2O and TV = 500 ml; the subsequent arterial gasometry showed: pH = 7.26; PaO2 = 44.5 mmHg; PaCO2 = 54.6 mmHg; HCO3 = 23.7 mmol/l; BE = -2.7 mmol/l; SatO2 = 71.7%; PaO2/FiO2 ratio = 44.5. Dobutamine was started, aiming at the hemodynamic function improvement. Three hours later, while still on mechanical ventilation, the patient presented the following parameters: FiO2 = 1; SIMV (14/27 rpm); PEEP = 10 cmH2O; TV = 500 ml, arterial gasometry showed: pH = 7.22; PaO2 = 50.7 mmHg; PaCO2 = 54.7 mmHg; HCO3 = 21.3 mmol/l; BE = -6.2 mmol/l; SatO2 = 82.3%; PaO2/FiO2 ratio= 50.7.

Through the VC, the end-tidal CO2 pressure (PetCO2) was determined (CO2SMO PLUS 8100 Dixtal/Novametrix™) which, associated to the arterial gasometry (Radiometer ABL 700™), allowed the calculation of different derived indices, such as end-tidal alveolar dead space fraction ,(AVDSf), the late dead space fraction (fDlate), the CO2 arterial-alveolar gradient [P(a-et)CO2]; and the slope of phase III of the CO2 spirogram (Slp III).

Considering the patient's rapid deterioration, imminent risk of death and VC values indicative of increase in the alveolar dead space - compatible with PE2-7 - the medical team, after the family had given the informed consent, chose to institute the thrombolytic treatment with alteplase (IV 100 mg/2 hours).

Discussion

A recent systematic literature review8 concluded the bleeding is the most frequent complication of thrombolysis, of which risk is around 6-20%, with intracranial bleeding being the most feared complication. Thus, the risk of bleeding is what defines the contraindications for thrombolysis. These relative contraindications are recent active bleeding or intracranial disease (less than 6 weeks), trauma, visceral biopsy, gastrointestinal bleeding, coagulation disorders, kidney or liver failure, puncture of vessel not susceptible to compression and pericarditis. As the patient presented severe hemodynamic instability HR = 168 bpm, MAP = 52 mmHg, SpO2 = 83% and FiO2 = 1), she did not present the adequate clinical conditions for transportation to another institution in order to undergo image assessment (helicoidal angiotomography). However, the patient was assessed by VC, which disclosed values suggestive of PE2-7.

The capnography estimates the value of the alveolar dead space2-7. The association between the VC results with those of the arterial gasometry allows the calculation of several indices, from which variables the extension of the alveolar dead space can be inferred and, consequently, the presence and extension of the occluded areas of the pulmonary artery system 2-7.

The following capnographic parameters were determined:

1. PetCO29;

2. Slp III9;

3. P(a-et)CO26(normal value < 5 mmHg);

4. AVDSf, calculated by the formula: PaCO2 - PetCO2 /PaCO2, where PetCO2 is end-tidal CO27 (normal value < 0.15);

5. fDlate, obtained from the extrapolation of the current expired volume at 15% of the estimated total pulmonary capacity (TPC): fDlate = PaCO2-Pet(15% TCP)CO2 /PaCO25 (normal value < 0.12).

During an embolic event, the ventilation/perfusion ratio imbalance is accentuated and, as a consequence, the variables that express the alveolar dead space also present alterations2-7. The higher the calculated value, the higher the degree of vascular network obstruction, and thus, the more extensive the alveolar dead space is, considering a correlation between the extension of the area without perfusion and the obtained value2-7. The studied variables tended to normalization after the thrombolytic treatment, indicating the occurrence of vessel rechanneling.

The capnographic variables presented the following behavior:

• PetCO2 (reference value: 36.7 ± 3.7 mmHg)9: 8.2 (pre-thrombolysis); 13.1 (after 24h); 17.7 (after 48h); 16.4 (after 72h); 19.9 (after 96h); 19.0 (after 120h); 20.3 (after 144h); 20.4 mmHg (after 168h);

• Slp III (reference value: 7.5 ± 2.4 mmHg/l)9: 0.26 (pre-thrombolysis); 0.77 (after 24h) ; 3.96 (after 48h); 8.77 (after 72h); 7.62 (after 96h); 5.07 (after 120h); 6.6 (after 144h); 8.47mmHg/l (after 168h);

• fDlate5: 0.85 (pre-thrombolysis); 0.68 (after 24h); 0.54 (after 48h); 0.55 (after 72h); 0.39 (after 96h); 0.38 (after 120h); 0.41 (after 144h); 0.31 (after 168h).

To illustrate that (Figures 1 and 2), two capnographic variables muras [P(a-et)CO2 and AVDSf] are demonstrated, which, when associated to arterial gasometry can be easily obtained through any capnographer available in the market and performed at the bedside and at any hospital.

In this dramatic case report, one can observe that, when strictly applied, VC can be useful as a diagnostic tool and in the therapeutic follow-up of patients that cannot be submitted to imaging assessment. The VC also showed to be a useful tool in decision-making at the initial phase of PE assessment and O CV mresolution, as the progressive pulmonary reperfusion resulted in a decrease of the alveolar dead space and thus, a tendency towards the normalization of the capnographic variables.

One can speculate that the increase in the dead space was due to the presence of PEEP. However, Blanch et al10 showed that there is no alteration in the dead space when the PEEP is at the levels observed in the present study. In this case, all VC measurements were carried out with a PEEP of 5 cmH2O.

After the thrombolytic therapy and the stabilization of the hemodynamic picture, a head computed tomography was carried out, which did not disclose bleeding. The patient was discharged from the ICU and subsequently, from the hospital.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Marcos Mello Moreira, from Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

References

Trombolisis en la embolia pulmonar maciza con base en la capnografía volumétrica

Se trata del primer relato incluyendo una paciente en postoperatorio reciente de neurocirugía sometida a trombolisis química por embolia pulmonar (EP) maciza y, por no presentar condiciones clínicas, sin examen de imagen. Datos clínicos, gasométricos y capnográficos permitieron decidir por la trombolisis con seguridad. El gradiente P(la-et)CO2 pasó de 46,4 mmHg a 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) y la fracción del espacio muerto alveolar end-tidal pasó de 0,85 a 0,37 (normal < 0,15) del período pretrombolisis al séptimo día post trombolisis. Se concluye que la capnografía volumétrica (CV) fue útil en el diagnóstico, así como en el control clínico de la paciente.

 Embolia pulmonar capnografía terapia trombolítica

CASO CLÍNICO

Marcos Mello Moreira; Renato Giuseppe Giovanni Terzi; Ilma Aparecida Paschoal; Luiz Cláudio Martins; Evandro Pinto da Luz Oliveira; Antonio Luis Eiras Falcão

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

Se trata del primer relato incluyendo una paciente en postoperatorio reciente de neurocirugía sometida a trombolisis química por embolia pulmonar (EP) maciza y, por no presentar condiciones clínicas, sin examen de imagen. Datos clínicos, gasométricos y capnográficos permitieron decidir por la trombolisis con seguridad. El gradiente P(la-et)CO2 pasó de 46,4 mmHg a 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) y la fracción del espacio muerto alveolar end-tidal pasó de 0,85 a 0,37 (normal < 0,15) del período pretrombolisis al séptimo día post trombolisis. Se concluye que la capnografía volumétrica (CV) fue útil en el diagnóstico, así como en el control clínico de la paciente.

Palabras clave: Embolia pulmonar, capnografía, terapia trombolítica.

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es una afección frecuente y de difícil confirmación diagnóstica. Los estudios nacionales muestran que en alrededor 3% a 5% de las necropsias se verifica la presencia de émbolos en los vasos pulmonares y, en 68% de estos casos, es la causa del óbito. Estímase que en 75% de los casos, el diagnóstico no es realizado1 y los exámenes clásicos de imagen no siempre están disponibles, sobre todo en hospitales secundarios. Contraponiéndose a esa realidad, la capnografía volumétrica (CV) es un examen no invasivo, realizado al lado de la cama y disponible aun en hospitales menores. La CV puede auxiliar en la sospecha diagnóstica de la EP2-4.

En este relato, se presenta el caso de una paciente que, a despecho del uso de anticoagulantes, evolucionó con alteración súbita del cuadro hemodinámico por supuesta EP maciza. Delante del rápido deterioro del cuadro hemodinámico, aunque no estaba confirmado el diagnóstico por imagen de EP, fue sometida a trombolisis química. La CV fue realizada antes de la trombolisis y durante los 7 días subsiguientes.

Relato de caso

Una paciente del sexo femenino, de 22 años, internada en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de hospital terciario, que, después de la exéresis de tumor cerebral frontal (astrocitoma), cursó con diabetes insípida de difícil control y cuadro séptico con discreto compromiso hemodinámico. En el 24º día de post-operatorio, la paciente se encontraba en proceso de retirada de la prótesis ventilatoria (VM), con los siguientes parámetros: FiO2 = 0,30; respiración espontánea (30 rpm), PEEP = 5 cmH2O; pHa = 7,50; PaO2 = 62,2 mmHg; PaCO2 = 27,6 mmHg; HCO3 = 21,8 mmol/l; BE = -0,1 mmol/l; SatO2 = 94,8%; Relación PaO2/FiO2 = 207.

Súbitamente, la paciente presentó dificultad respiratoria, hipoxemia y empeoramiento hemodinámico. Con la hipótesis diagnóstica de EP maciza, fue realizado un ecocardiograma transtorácico, que evidenció dilatación moderada de cámaras derechas, reflujo tricúspide moderado y presión sistólica de la arteria pulmonar = 50 mmHg. El ecocardiograma (ECG) reveló la presencia de S1Q3T3.

Después de ese episodio, hubo reajuste del VM a: FiO2 = 1; SIMV (12/38 rpm); PEEP = 8 cmH2O y VT = 500 ml; la gasometría arterial recogida a seguir reveló: pH = 7,26; PaO2 = 44,5 mmHg; PaCO2 = 54,6 mmHg; HCO3 = 23,7 mmol/l; BE = -2,7 mmol/l; SatO2 = 71,7%; Relación PaO2/FiO2 = 44,5. Fue introducida dobutamina buscando mejora de la función hemodinámica. Tres horas después, aun en el respirador mecánico, presentó los siguientes parámetros : FiO2 = 1; SIMV (14/27 rpm); PEEP = 10 cmH2O; VT = 500 ml, la gasometría arterial mostró: pH = 7,22; PaO2 = 50,7 mmHg; PaCO2 = 54,7 mmHg; HCO3 = 21,3 mmol/l; BE = -6,2 mmol/l; SatO2 = 82,3%; Relación PaO2/FiO2 = 50,7.

Por la CV, fue determinada la presión expiratoria final de CO2 (PetCO2) (CO2SMO PLUS 8100 Dixtal/Novametrix®) que, asociada a la gasometría arterial (Radiometer ABL 700®), permitió el cálculo de diferentes índices derivados, tales como la fracción del espacio muerto alveolar end-tidal (AVDSf), la fracción tardía del espacio muerto alveolar (fDlate), el gradiente arterio-alveolar de CO2 [P(la-et)CO2]; y el Slope de la fase III del espirograma de CO2 (Slp III).

Dado el rápido deterioro del cuadro, riesgo inminente de muerte y con valores de la CV indicativos de aumento del espacio muerto alveolar - compatibles con EP2-7 -, el equipo médico, después de consentimiento informado de la familia, optó por el tratamiento trombolítico con alteplase (EV 100 mg/2 horas).

Discusión

Reciente revisión sistemática de la literatura8 concluye que la hemorragia es la más frecuente de las complicaciones de la trombolisis, cuyo riesgo se sitúa entre 6-20%, siendo la hemorragia intracerebral la más temida. Por eso, el riesgo de hemorragia es el que define las contraindicaciones para la trombolisis. Esas contraindicaciones relativas son el sangrado activo o enfermedad intracraneana reciente (con menos de 6 semanas), trauma, biopsia visceral, sangrado gastrointestinal, disturbios de la coagulación, insuficiencia renal o hepática, punción de vaso no pasible de compresión y pericarditis. Presentando profunda inestabilidad hemodinámica (FC = 168 lpm, PAM = 52 mmHg, SpO2 = 83% y FiO2 = 1), la paciente no presentaba condiciones clínicas de ser transportada a fin de realizar el examen de imagen (angiotomografía helicoidal). Mientras tanto, la paciente pudo ser evaluada por la CV, la cual presentó valores sugestivos de EP2-7.

La capnografía estima el valor del espacio muerto alveolar2-7. La asociación de los resultados de la CV con la gasometría arterial permite el cálculo de varios índices, cuyas variables infieren la extensión del espacio muerto alveolar y, consecuentemente, la presencia y la extensión de áreas ocluidas del sistema arterial pulmonar2-7.

Fueron determinados los siguientes parámetros capnográficos:

1. PetCO29;

2. Slp III9;

3. P(la-et)CO26(valor normal < 5 mmHg);

4. AVDSf, calculada por la fórmula: PaCO2 - PetCO2/PaCO2, donde PetCO2 es el CO2end-tidal7 (valor normal < 0,15);

5. fDlate, obtenida por la extrapolación del volumen corriente expirado en 15% de la capacidad pulmonar total (CPT) estimada: fDlate = PaCO2-Pet(15% CPT)CO2 / PaCO25 (valor normal < 0,12).

En la vigencia de un evento embólico, se acentúa la desigualdad en la relación ventilación/perfusión y, como consecuencia, se alteran las variables que expresan el espacio muerto alveolar2-7. Cuanto mayor es el valor calculado, mayor es el grado de obstrucción de la red vascular y, con eso, mayor el espacio muerto alveolar, infiriéndose que hay correlación entre la extensión del área sin perfusión y el valor encontrado2-7. Las variables estudiadas tendieron a la normalización después del tratamiento trombolítico, indicando la ocurrencia de recanalización de vasos.

Sigue abajo el comportamiento de las variables capnográficas evaluadas:

• PetCO2 (valor de referencia 36,7 ± 3,7 mmHg)9: 8,2 (pre-trombolisis); 13,1 (post-24h); 17,7 (post-48h); 16,4 (post-72h); 19,9 (post-96h); 19,0 (post-120h); 20,3 (post-144h); 20,4 mmHg (post-168h);

• Slp III (valor de referencia 7,5 ± 2,4 mmHg/l)9: 0,26 (pre-trombolisis); 0,77 (post-24h); 3,96 (post-48h); 8,77 (post-72h); 7,62 (post-96h); 5,07 (post-120h); 6,6 (post-144h); 8,47mmHg/l (post-168h);

• fDlate5: 0,85 (pre-trombolisis); 0,68 (post-24h); 0,54 (post-48h); 0,55 (post-72h); 0,39 (post-96h); 0,38 (post-120h); 0,41 (post-144h); 0,31 (post-168h).

Para efecto de ilustración, siguen (Figuras 1 y 2) solamente dos variables capnográficas [P(a-et)CO2 y AVDSf] que, cuando son asociadas a la gasometría arterial, pueden ser fácilmente obtenidas por cualquier capnógrafo disponible en el mercado, realizadas al lado de la cama y en cualquier hospital.

En este dramático relato de caso, se puede observar que, cuando es criteriosamente aplicada, la CV es útil en el auxilio diagnóstico y control terapéutico de pacientes que estén imposibilitados o no de realizarse el examen de imagen. El CV se mostró aun una herramienta útil al corroborar en la decisión de la conducta clínica en la fase inicial de la evaluación y en la resolución de la EP, pues, con la progresiva reperfusión pulmonar, hubo reducción del espacio muerto alveolar y, con eso, tendencia a la normalización de las variables capnográficas.

Se podría argumentar que el aumento del espacio muerto se debió a la presencia de la PEEP. Sin embargo, Blanch et al10 mostraron que no hay alteración del espacio muerto cuando la PEEP se encuentra en los valores en que ocurrió el presente relato. En ese caso, todas las medidas de CV fueron hechas con PEEP de 5 cmH2O.

Después de la terapéutica trombolítica y la estabilización del cuadro hemodinámico, se realizó una tomografía computarizada de cráneo, que no evidenció sangrado. La paciente evolucionó con alta de la UTI y, posteriormente, con alta hospitalaria.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.

Vinculación Académica

Este artículo es parte de tesis de doctorado de Marcos Mello Moreira por la Universidad Estadual de Campinas - UNICAMP.

Referencias