Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS - Brasil
A contribuição diagnóstica da cintilografia miocárdica perfusional de repouso, em nosso entendimento, é a de trazer a informação de que o paciente ao apresentar, sob nossos cuidados, quadro de dor precordial sem diagnóstico ou tem as coronárias ocluídas ou o território miocárdico necrótico1.
Isso não significa que a necrose ou a oclusão sejam atriais. Em especial, se formos utilizar tal método em pacientes que tenham histórico de infarto, acreditamos não haver influência alguma na decisão terapêutica. Do mesmo modo, para pacientes que são diabéticos ou portadores de DAC (como aproximadamente 80% da população estudada nesta pesquisa), a cintilografia miocárdica perfusional de repouso sequer reclassifica a situação do paciente como de maior ou menor risco. Pessoalmente, reservaríamos a indicação para pacientes sem história prévia de DAC ou DM que tenham dor torácica e ECG não diagnósticos, apesar de esbarrarmos em limitadores da aplicabilidade desta estratégia, tais como o alto custo e o difícil acesso ao equipamento na maior parte das emergências. Temos, assim, alternativas diagnósticas, como a dosagem de CK: além do custo ser menor, possui facilidade na sua aprovação e na instalação das estruturas necessárias2,3.
Portanto, o uso da cintilografia perfusional de repouso para avaliação de pacientes com suspeita de parede isquêmica ajuda no ambiente de emergência, como uma estratégia limitada para pacientes sem histórico prévio de IAM. Acreditamos, no entanto, que a relação de número de exames cintilográficos para um diagnóstico nesta população não seja favorável2-4.
Guilherme Baldissera Damiani Rua Jacob Luchesi - Santa Lúcia - 95032-000 E-mail:
Artigo recebido em 18/05/09; revisado recebido em 18/05/09; aceito em 18/06/09.
Gostaria de responder esta carta me desculpando. Acredito que talvez o artigo acima escrito após uma experiência de 7 anos na emergência de um hospital de referência como o Pró-Cardíaco não foi claro para o entendimento de alguns colegas. A cintilografia de perfusão miocárdica é um método amplamente usado em pacientes com suspeita de isquemia miocárdica em serviços de emergência com inúmeros trabalhos publicados e milhares de pacientes estudados durante anos de acompanhamento. O objetivo desse estudo realizado por uma instituição particular a qual possui como referência a pesquisa, além da assistência, é criar a própria experiência com um método novo para a nossa realidade de unidades de dor torácica e adequar esse método as condições do nosso meio. Como demonstrado no estudo, uma parcela de pacientes com dor torácica, ECG não diagnóstico e MNM sem resultado podem realizar uma aquisição de imagem cintilográfica com até 30 minutos após sua chegada ao serviço de emergência, com informações diagnósticas e prognósticas quanto ao defeito perfusional, extensão e artéria comprometida, função global e segmentar do ventrículo esquerdo e espessamento miocárdico1.
No estudo realizado conseguimos adequar o método à nossa realidade e sem dúvida, como citado no artigo, estratificamos o paciente de risco em tempo hábil para a nossa realidade, tendo como referência o nosso serviço em pacientes de alto risco.
No mundo atual muitos são os exames e métodos de avaliação do paciente com dor torácica na sala de emergência. Ressalto que o melhor método é aquele que o serviço possui maior experiência.
Ao nosso entender, a contribuição diagnóstica da cintilografia miocárdica perfusional de repouso é trazer a informação de que o paciente que está na nossa frente com quadro de dor precordial sem diagnóstico ou tem coronárias ocluídas ou tem território miocárdico necrótico.
Isso não significa que esta necrose ou aquela oclusão sejam atriais. Em especial, se formos utilizar esse método para pacientes que tenham histórico de infarto, acreditamos que não acrescentamos nenhuma informação nova que auxiliasse na decisão terapêutica. Do mesmo modo, para pacientes que são diabéticos ou portadores de DAC (como é aproximadamente 80% da população estudada nessa pesquisa) a cintilografia miocárdica perfusional de repouso sequer reclassifica o paciente em maior ou menor risco. Pessoalmente, reservaríamos a indicação para pacientes sem história prévia de DAC ou DM que tenham dor torácica e ECG não diagnósticos, apesar de esbarrarmos em limitadores da aplicabilidade dessa estratégia que são o alto custo e o difícil acesso ao equipamento para a grande maioria das emergências. Temos assim alternativas diagnósticas como a dosagem de CK, que além de ter um custo menor, possui facilidade na sua aprovação e instalação das estruturas necessárias2,3.
Portanto, o uso da cintilografia perfusional de repouso para avaliação de pacientes com suspeita de parede isquêmica ajuda no ambiente de emergência como uma estratégia limitada para pacientes sem histórico prévio de IAM; mas acreditamos que a relação de número de exames cintilográficos para um diagnóstico nessa população não seja favoráve2,4l.
Atenciosamente,
Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS - Brasil
La contribución diagnóstica de la cámara gamma miocárdica de perfusión de reposo, en nuestro entendimiento, es la de traer la información de que el paciente al presentar, bajo nuestros cuidados, cuadro de dolor precordial sin diagnóstico o tiene las coronarias ocluidas o el territorio miocárdico necrótico1.
Eso no significa que la necrosis o la oclusión sean atriales. En especial, si fuéramos a utilizar tal método en pacientes que tengan historia de infarto, creemos que no tendrá influencia en la decisión terapéutica. Del mismo modo, para pacientes que son diabéticos o portadores de EAC (como aproximadamente 80% de la población estudiada en esta investigación), la cámara gamma miocárdica de perfusión de reposo apenas reclasifica la situación del paciente como de mayor o menor riesgo. Personalmente, reservaríamos la indicación para pacientes sin historia previa de EAC o EM que tengan dolor torácico y ECG no diagnósticos, a pesar de tropezar en limitadores de la aplicabilidad de esta estrategia, tales como el alto costo y el difícil acceso al equipamiento en la mayor parte de las emergencias. Tenemos, así, alternativas diagnósticas, como el dosaje de CK: además del costo ser menor, posee facilidad en su aprobación y en la instalación de las estructuras necesarias2,3.
Por la tanto, el uso de la cámara gamma de perfusión de reposo para evaluación de pacientes con sospecha de pared isquémica ayuda en el ambiente de emergencia, como una estrategia limitada a pacientes sin historia previa de IAM. Creemos, mientras tanto, que la relación de número de exámenes de cámara gamma para un diagnóstico en esta población no sea favorable2-4.
Guilherme Baldissera Damiani Rua Jacob Luchesi - Santa Lúcia - 95032-000 E-mail:
Artículo recibido el 18/05/09; revisado recibido el 18/05/09; aceptado el 18/06/09.
Me gustaría responder esta carta disculpándome. Creo que tal vez el artículo encima escrito después de una experiencia de 7 años en la emergencia de un hospital de referencia como el Pró-Cardíaco no fue claro para el entendimiento de algunos colegas. La cámara gamma de perfusión miocárdica es un método ampliamente usado en pacientes con sospecha de isquemia miocárdica en servicios de emergencia con innúmeros trabajos publicados y miles de pacientes estudiados durante años de control. El objetivo de ese estudio realizado por una institución particular que posee como referencia la investigación, además de la asistencia, es crear la propia experiencia con un método nuevo para nuestra realidad de unidades de dolor torácico y adecuar ese método a las condiciones del nuestro medio. Como es demostrado en el estudio, una parte de pacientes con dolor torácico, ECG no diagnóstico y MNM sin resultado pueden realizar una adquisición de imagen de cámara gamma con hasta 30 minutos después de su llegada al servicio de emergencia, con informaciones diagnósticas y pronósticas en cuanto al defecto de perfusión, extensión y arteria comprometida, función global y segmentaria del ventrículo izquierdo y engrosamiento miocárdico1.
En el estudio realizado conseguimos adecuar el método a nuestra realidad y sin duda, como es citado en el artículo, estratificamos el paciente de riesgo en tiempo hábil para nuestra realidad, teniendo como referencia nuestro servicio en pacientes de alto riesgo.
En el mundo actual muchos son los exámenes y métodos de evaluación del paciente con dolor torácico en la sala de emergencia. Destaco que el mejor método es aquel en que el servicio posee mayor experiencia.
A nuestro entender, la contribución diagnóstica de la cámara gamma miocárdica de perfusión de reposo es traer la información de que el paciente que tenemos enfrente con cuadro de dolor precordial sin diagnóstico o tiene coronarias ocluidas o tiene territorio miocárdico necrótico.
Eso no significa que esta necrosis o aquella oclusión sean atriales. En especial, se fuéramos a utilizar ese método para pacientes que tengan historia de infarto, creemos que no agregamos ninguna información nueva que auxilie en la decisión terapéutica. Del mismo modo, para pacientes que son diabéticos o portadores de EAC (como es aproximadamente 80% de la población estudiada en esa investigación) la cámara gamma miocárdica de perfusión de reposo apenas reclasifica el paciente en mayor o menor riesgo. Personalmente, reservaríamos la indicación para pacientes sin historia previa de EAC o EM que tengan dolor torácico y ECG no diagnósticos, a pesar de tropezar en limitadores de la aplicabilidad de esa estrategia que son el alto costo y el difícil acceso al equipamiento para la gran mayoría de las emergencias. Tenemos así alternativas diagnósticas como el dosaje de CK, que además de tener un costo menor, posee facilidad en su aprobación e instalación de las estructuras necesarias2,3.
Por lo tanto, el uso de la cámara gamma de perfusión de reposo para evaluación de pacientes con sospecha de pared isquémica ayuda en el ambiente de emergencia como una estrategia limitada para pacientes sin historia previa de IAM; pero creemos que la relación de número de exámenes de cámara gamma para un diagnóstico en esa población no sea favorable2,4.
Atentamente,
Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS - Brazil
The diagnostic contribution of perfusion myocardial scintigraphy at rest, to the best of our knowledge, is to bring the information that our patient, when presenting a picture of precordial pain without a diagnosis, either presents coronary occlusion or necrotic myocardium1.
That does not mean that it is a case of atrial necrosis or occlusion. Specifically, if we use this method in patients with a history of infarction, we believe that there is no influence on the therapeutic decision. Similarly, for diabetic patients or those with CAD (as approximately 80% of the population in this study), the perfusion myocardial scintigraphy at rest does not even reclassifies the patient's situation as presenting higher or lower risk.
Personally, we would limit the test indication for patients with a previous history of CAD or DM with chest pain and non-diagnostic ECG, although we have to face limiting factors regarding the applicability of this strategy, such as the high cost and difficult access to the equipment in most emergency situations. Therefore, we have diagnostic alternatives, such as CK measurement: in addition to being low-cost, its use is easily approved and the necessary equipment is promptly obtained2,3.
Thus, the use of perfusion scintigraphy at rest to evaluate patients with a suspected ischemic wall helps in the emergency environment, as a limited strategy for patients with no previous history of AMI. We believe, however, that the relation of the number of scintigraphies for a diagnosis in this population is not a favorable one2-4.
Guilherme Baldissera Damiani Rua Jacob Luchesi - Santa Lúcia - 95032-000 E-mail:
Manuscript received May 18, 2009; revised manuscript received May 18, 2009; accepted June 18, 2009.
I would like to answer this letter by apologizing. I believe that perhaps, the above article, written after a seven-year experience at the emergency department of a reference hospital, such as Pro-Cardiaco, was not clear for some colleagues. The myocardial perfusion scintigraphy is a broadly used method in patients with suspected myocardial ischemia at emergency services; many studies have been published on the subject and thousands of patients have been studied during years of follow-up. The objective of this study, carried out at a private institution of which aims are both research and assistance, is to create its own experience with a new method for our reality of Chest Pain Units and adequate such method to our environment. As demonstrated in the study, a number of patients with chest pain, non-diagnostic ECG and no results concerning MNM can undergo a scintigraphy image acquisition up to 30 minutes after their arrival at the emergency service, which will provide diagnostic and prognostic information regarding perfusion defect, involved artery and extension of its involvement, left ventricular global and segmental function and myocardial thickening1.
We were able to adequate the method to our reality, as demonstrated in our study, and undoubtedly, as mentioned in the article, we stratified at-risk patients within a reasonable time frame for our reality, having as reference our high-risk patient service.
There are currently many types of tests and assessment methods for patients with chest pain at the emergency room. We emphasize that the best method is the one that the service has the largest experience with.
To our understanding, the diagnostic contribution of resting myocardial perfusion scintigraphy is to bring the information that the patient presenting precordial pain without a diagnosis has either occluded coronaries or necrotic myocardial injuries.
This fact does not mean that either the necrosis or the occlusions are atrial ones. In particular, if we use this method in patients with a history of infarction, we believe that no new information is added that would help in the therapeutic decision-making. Likewise, in diabetic patients or those with CAD (as approximately 80% of this studied population), the resting myocardial perfusion scintigraphy does not even reclassifies the patient as higher or lower-risk. Personally, we would restrict the indication to patients with no previous history of CAD or DM with chest pain and non-diagnostic ECG, although there would be some limits to the applicability of this strategy, namely the high cost and difficult access to the equipment, for most emergency services. Therefore, there are diagnostic alternatives, such as CK measurements, which, in addition to being lower-cost, are easily approved and of which necessary structure installation is easier to achieve2,3.
Hence, the use of the resting perfusion scintigraphy to evaluate patients with suspected ischemic injury helps, within the emergency department environment, as a limited strategy for patients without a previous history of AMI, but we believe that the proportion between the number of scintigraphic evaluations and attained diagnosis in this population is not a favorable one2,4.
Sincerely,