A estenose valvar aórtica é cada vez mais prevalente concordante com o envelhecimento populacional. Por conseguinte, torna-se mais comum o atendimento de pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave. Embora os pacientes com estenose aórtica grave sem sintomas façam parte de um mesmo grupo, são heterogêneos sob o ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. A abordagem desses pacientes traz à tona o dilema do tratamento clínico versus cirúrgico: submeter o paciente aos riscos da cirurgia ou mantê-lo em observação clínica sob o perigo do dano miocárdio irreversível ou mesmo da morte súbita? Sob esta perspectiva, baseando-se na literatura atual, este artigo fornece ferramentas que auxiliam na estratificação dos pacientes. A área valvar, grau de calcificação, velocidade de fluxo transvalvar aórtico, hipertrofia ventricular esquerda e teste de esforço alterado são os fatores que colocam os portadores de estenose aórtica grave assintomáticos em um grupo denominado de muito alto risco, em que a estratégia cirúrgica passa a ser considerada.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
A estenose valvar aórtica é cada vez mais prevalente concordante com o envelhecimento populacional. Por conseguinte, torna-se mais comum o atendimento de pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave. Embora os pacientes com estenose aórtica grave sem sintomas façam parte de um mesmo grupo, são heterogêneos sob o ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. A abordagem desses pacientes traz à tona o dilema do tratamento clínico
A prevalência de estenose aórtica (EAo) é crescente, particularmente a de etiologia degenerativa, em grande parte relacionada ao envelhecimento populacional. O envelhecimento da população é um fenômeno mundial, e também acontece no Brasil. De acordo com estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2050, brasileiros com idade superior aos 75 anos de idade representarão 10% do total populacional1.
De acordo com Lindroos e cols.2, em um estudo ecocardiográfico de prevalência da EAo, aproximadamente 3% da população acima de 75 anos de idade apresenta EAo grave de etiologia degenerativa2.
A importância epidemiológica da EAo pode ser estimada ao se projetar o cenário populacional brasileiro para o ano de 2050. O país terá 260.000.000 de habitantes, sendo que destes, aproximadamente 10%, ou 26.000.000, serão pessoas acima de 75 anos de idade1. Considerando o estudo ecocardiográfico de Lindroos, teremos 800.000 pessoas acima de 75 anos de idade com EAo grave degenerativa. Somando estes pacientes àqueles portadores de EAo das demais faixas etárias e etiologias, poderemos considerar essa doença valvar como uma questão de saúde pública, aumentando ainda mais o interesse em seu estudo.
Além do aspecto epidemiológico, outra questão que se levanta em relação à EAo é a abordagem dos pacientes com EAo grave assintomáticos. Entende-se que o paciente assintomático seja aquele que não apresente os sintomas clássicos da EAo: dispneia, angina e síncope, independente da faixa etária e/ou etiologia. O paciente com EAo grave, sem sintomas, tem sido tema de muito debate entre clínicos e cardiologistas nos últimos anos. De acordo com o paradigma anterior, baseado em observações da década de 60 e 70, os portadores de EAo grave sem sintomas poderiam ser observados clinicamente, desde que não apresentassem disfunção ventricular sistólica, uma vez que a curva de sobrevida desse grupo seria semelhante à da população em geral3.
Entretanto, o conceito de "benignidade" da EAo grave sem sintomas tem sido refutado nos últimos anos, basicamente apoiado em duas premissas:
1. Nem sempre o paciente assintomático está realmente livre de sintomas, muitas vezes procuram limitar progressivamente suas atividades, mascarando sintomas (principalmente idosos); são na realidade "pseudo-assintomáticos", e, desta forma, tem pior prognóstico.
2. Os pacientes com estenose aórtica grave assintomáticos não são idênticos, ou seja, por mais que não tenham sintomas e que não apresentem disfunção ventricular esquerda, existem outras variáveis que podem aumentar ou diminuir risco destes pacientes, tornando-os, embora parte de um mesmo grupo, heterogêneos.
O objetivo deste artigo, portanto, é discutir, à luz das evidências atuais, a melhor abordagem do paciente com estenose aórtica grave assintomático, fornecendo ferramentas que auxiliem na decisão de mantê-lo em observação clínica ou submetê-lo ao tratamento cirúrgico.
A EAo é uma doença valvar que acomete a valva aórtica, e que se caracteriza pela obstrução à passagem do fluxo sanguíneo da via de saída do ventrículo esquerdo para a aorta. Tem como principais etiologias a doença reumática, degenerativa, também denominada aterosclerótica, e congênita4.
Qualquer que seja a causa da EAo, a via final é o processo de calcificação, e redução progressiva do orifício valvar. Na evolução da EAo, esta redução progressiva da área valvar determina hipertrofia ventricular esquerda (HVE), inicialmente com manutenção da função sistólica. A HVE permite que o paciente permaneça assintomático por um período variável de tempo. Com o passar do tempo ocorre desequilíbrio entre os compartimentos muscular, intersticial e vascular, resultando em isquemia e dano miocárdico. Há progressiva disfunção ventricular, inicialmente diastólica; na fase final observa-se disfunção ventricular sistólica.
Na história natural da EAo, o advento de sintomas (dispneia, angina e síncope induzida pelo esforço) é um marcador de gravidade, com implicações drásticas na curva de sobrevida destes pacientes3,5.
O diagnóstico da EAo baseia-se na anamnese, exame físico, e avaliação complementar. A anamnese deve ser criteriosa objetivando-se estabelecer a real capacidade funcional do paciente e identificar a presença de sintomas relacionados à estenose aórtica. É muito comum pacientes limitarem suas atividades com o advento dos sintomas6.
Na avaliação complementar, destaca-se o papel da ecocardiografia com Doppler (ECO)7,8. O ECO permite a confirmação diagnóstica e a estratificação de gravidade da EAo, que pode ser leve, moderada ou grave. De acordo com a
O tratamento definitivo da EAo grave, quando indicado, é cirúrgico, sendo que a o tratamento padrão, até o presente momento, é a troca da valva aórtica por uma prótese, que pode ser biológica ou metálica. As principais indicações para o tratamento cirúrgico são7,8:
• EAo grave em pacientes sintomáticos (dispneia, angina e síncope)
• EAo grave em pacientes que serão submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica
• EAo grave em pacientes que serão submetidos à cirurgia em aorta ou outras valvas
• EAo grave em pacientes com disfunção sistólica ventricular
Mais recentemente, tem sido utilizada à técnica de implante percutâneo da valva aórtica11,12. Trata-se de procedimento realizado por via arterial femoral, com colocação de prótese biológica aórtica ancorada em uma estrutura aramada que lembra um "grande
A abordagem dos pacientes com EAo grave distingue inicialmente 3 grupos:
• Pacientes com EAo grave sintomáticos e/ou com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Estes pacientes têm indicação formal ao tratamento cirúrgico, e desde que não haja fatores/comorbidades que contra-indiquem a cirurgia, esta deve ser considerada como tratamento de escolha.
• Pacientes com EAo grave sintomáticos e/ou com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, mas com comorbidades que contra-indiquem tratamento cirúrgico, ou ainda que recusem cirurgia. Nestes casos o tratamento será paliativo, embora haja perspectiva futura da possibilidade alternativa de tratamento com implante percutâneo de prótese valvar aórtica11,12.
• Finalmente, o terceiro grupo, composto por pacientes com EAo grave, assintomáticos, com função ventricular preservada, objeto maior deste artigo. Como destacamos, embora façam parte do mesmo grupo, são heterogêneos. A conduta, portanto será individualizada.
A decisão terapêutica para o paciente com EAo grave, assintomático, traz à tona o dilema: mantê-lo em observação clínica, ou operá-lo profilaticamente.
A estratégia de operar profilaticamente todos os pacientes com EAo grave assintomáticos não é viável. Imaginando que a "cirurgia profilática" fosse a rotina, estaríamos expondo 100% dos pacientes com EAo grave assintomáticos a um risco de 3% a 4% relacionado ao procedimento cirúrgico, somado a um risco de 1% ao ano relacionado à presença de prótese valvar, beneficiando aproximadamente 1% desta população que teria o risco de morte súbita por ano5,13-15.
Por outro lado, manter todos os pacientes desse grupo em observação clínica pode não ser seguro. Na realidade, estudos observacionais mais recentes relacionados à história natural da EAo grave em assintomáticos, mostram que este grupo não é tão "benigno" como se imaginava em décadas anteriores16-21.
Em 1997, Otto e cols.18 apresentam um estudo em que 123 pacientes com EAo grave assintomáticos foram acompanhados prospectivamente por 2,5 ± 1,4 anos. Nesse estudo a probabilidade de sobrevida livre de sintomas para os pacientes assintomáticos foi de 93% no primeiro ano, 62% no terceiro ano e 26% no quinto ano. Através de análise multivariada, a velocidade de jato transvalvar aórtico, o aumento da velocidade de jato transvalvar aórtico e a mudança do
Em 2000, Rosenhek e cols.21 publicam o resultado de um estudo prospectivo em que 126 pacientes portadores de EAo grave assintomáticos foram seguidos por 22 ± 18 meses. Ao final do acompanhamento, a probabilidade de sobrevida calculada para os pacientes assintomáticos foi de 93% no primeiro ano, 91% no segundo ano e 87% no quarto ano. Através de análise multivariada, o grau de calcificação valvar foi preditor independente de eventos combinados que incluíram desenvolvimento de sintomas e/ou óbito. A probabilidade de sobrevida livre de sintomas para os pacientes assintomáticos que apresentavam calcificação valvar aórtica moderada ou intensa foi de 60% no primeiro ano, 47% no segundo ano e apenas 20% no quarto ano.
Em 2001, Amato e cols.16 apresentam o resultado de um estudo prospectivo que acompanhou 66 pacientes com EAo grave assintomáticos. Todos os pacientes foram submetidos a teste de esforço em esteira, com o objetivo de estratificá-los. Houve quatro casos de morte súbita durante o acompanhamento, sendo que nestes, o teste de esforço havia sido positivo e a área valvar aórtica era menor ou igual a 0,6 cm2.
Em 2004, Bergler-Klein e cols.22 estudaram o BNP e o NT-proBNP como marcadores prognósticos em pacientes com estenose aórtica. O foco era na análise da sobrevida livre de sintomas em assintomáticos. O valor de BNP menor que 130 pg/ml e de NT-proBNP menor que 80 pmol/l (678 pg/ml) foram preditores de sobrevida livre de sintomas por um período de 6 a 9 meses22.
Em 2005, o grupo de Pellikka e cols.20 apresenta o resultado de um grande estudo em que 622 pacientes assintomáticos com EAo grave foram acompanhados prospectivamente por 5 anos. Nesse estudo, a probabilidade de pacientes não operados permanecerem livres de sintomas foi de apenas 33% em 5 anos, enquanto que a probabilidade de sobrevida sem cirurgia foi de 25% em 5 anos. O risco de morte súbita, não precedida por sintomas, foi de aproximadamente 1% ao ano. Nesse trabalho, a partir de 2 anos de seguimento, o paciente assintomático passou a ter prognóstico pior do que a da população em geral, mesmo sem apresentar sintomas. Idade, insuficiência renal crônica e velocidade de jato transvalvar aórtico foram preditores de mortalidade20.
Mais recentemente, o grupo do Dr. Jean-Luc Monin e cols.17 conduziu um estudo que envolveu 107 pacientes com EAo grave assintomáticos. O objetivo era desenvolver um escore de risco que pudesse ser aplicado, e que fosse capaz de predizer a chance destes pacientes apresentarem eventos adversos ao longo do tempo. Os pacientes foram seguidos por 24 meses e óbito ou necessidade de cirurgia foram computados como evento adverso. Os preditores independentes de eventos adversos encontrados neste estudo foram utilizados para a construção do escore, que em seguida foi aplicado em uma segunda população de 107 pacientes com EAo grave, assintomáticos, com o intuito de validar o escore. As variáveis preditoras de desfecho foram sexo feminino, velocidade de jato transvalvar aórtico no pico da sístole, e o valor inicial do BNP. Uma formula foi construída para cálculo do escore:
Os valores obtidos para o escore foram agrupados em quartis: Q1 12,9; Q2 14,6; Q3 16,2 e Q4 19,7. A probabilidade de sobrevida livre de eventos em 20 meses foi de 80% nos pacientes do primeiro quartil e apenas 7% entre os pacientes do último quartil. Embora com resultados robustos, a aplicação sistemática de escore de risco, proposta pelo grupo do Dr. Monin17, necessita de validação para tornar-se rotina23.
Se por um lado, os estudos prospectivos que avaliaram pacientes com EAo grave, assintomáticos, mostram que o risco de morte súbita nesses pacientes é em torno de 1% ao ano, também revelam que o grupo é realmente heterogêneo, e que parâmetros clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos determinam maior ou menor risco para estes pacientes.
O paciente assintomático além de ter o risco de morte súbita, tem também o risco de dano irreversível ao miocárdio em casos em que a cirurgia é postergada23. Esses riscos devem ser levados em conta quando da escolha da estratégia conservadora ou cirúrgica.
O que se tem buscado, portanto, é a estratificação mais refinada desse grupo de pacientes, com o objetivo de identificar, dentre os pacientes com EAo grave assintomáticos, aqueles de maior risco, e que, portanto, se beneficiam da cirurgia. O objetivo é evitar justamente a morte súbita e/ou o dano irreversível ao miocárdio. Neste propósito, e baseado em diretrizes e estudos observacionais mais recentes, os principais fatores de risco seriam7,8,10:
• EAo muito grave (área valvar
• Incremento acelerado de gravidade da EAo (definido como aumento na velocidade de jato transvalvar aórtico maior que 0,30 m/s ao ano)
• Calcificação valvar aórtica
• Presença de isquemia documentada/ doença arterial coronariana
• Disfunção sistólica ventricular (quando presente indica cirurgia)
• Dilatação ventricular esquerda com perda de função sistólica ("
• Hipertrofia ventricular esquerda excessiva ou rapidamente progressiva (12 a 14 mm em mulheres e 14 a 16 mm em homens)
• Idade (acima de 60 anos de idade)
• Outras comorbidade não cardíacas
Como exposto, embora pacientes com EAo grave assintomáticos façam parte de um mesmo grupo, na realidade são heterogêneos sob o ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. Como consequência, também o prognóstico torna-se dependente destas particularidades. Portanto, a conduta para estes pacientes deve ser individualizada. Em um extremo, para os pacientes de baixo risco, a conduta é conservadora, expectante. No outro extremo, para os pacientes de alto risco, a conduta é cirúrgica, com troca valvar aórtica.
Individualizar risco em pacientes assintomáticos também é a sugestão das principais diretrizes. De acordo com o consenso europeu, pacientes com EAo grave assintomáticos, com função ventricular preservada, que apresentem calcificação valvar exuberante, rápido aumento da velocidade de jato transvalvar aórtico, ou ainda teste de esforço alterado seriam candidatos à cirurgia, assim como aqueles que serão submetidos a outra cirurgia cardíaca concomitante, por exemplo revascularização miocárdica associada8. O consenso americano indica cirurgia para os pacientes que apesar de assintomáticos, apresentem calcificação valvar exuberante ou rápido aumento da velocidade de jato transvalvar aórtico7. A experiência nacional destaca a importância do teste de esforço na estratificação destes pacientes16.
Baseados no que foi exposto, propomos a seguinte abordagem para o paciente assintomático com EAo grave:
O exame físico, complementado pela ecocardiografia permite a confirmação da EAo e a avaliação de sua gravidade. De acordo com os parâmetro ecocardiográficos, EAo grave pode ser definida como aquela que apresenta gradiente médio de pressão transvalvar aórtico maior que 40 mmHg, área valvar aórtica menor que 1 cm2 e/ou velocidade de jato transvalvar aórtico no pico da sístole maior que 4m/s. Sugere-se que EAo muito grave seja aquela em que a área valvar é menor que 0,7 cm2 ou a área valvar indexada é menor que 0,4 cm2. Quando houver dúvidas acerca da gravidade da EAo, uma boa alternativa é a avaliação hemodinâmica, com realização de manometria e detecção de gradiente de pressão transvalvar aórtico.
A anamnese destes pacientes deve ser detalhada e exaustiva, focada nas atividades cotidianas dos pacientes. É muito comum um paciente que caminhava sem problemas, agora, mais limitado, restringir-se nas tarefas domésticas, e mesmo assim dizer que se sente bem, quando na verdade deixou de executar o nível de esforço de outrora.
Uma boa alternativa complementar, na tentativa de elucidar a questão do
Embora o teste de esforço seja pouco realizado na prática clínica28, em metanálise recente29, que analisou o papel do teste ergométrico na avaliação de pacientes com EAo grave assintomáticos, os autores destacam que o teste é seguro e eficaz em identificar pacientes com alto risco para eventos cardíacos adversos e morte súbita. O teste pode ser utilizado para estratificação de risco e para definição do melhor momento de operar os pacientes.
O teste de esforço ganha cada vez mais espaço, e enquanto sua recomendação é classe IIb no consenso americano de valvopatias7 de 2006, a sociedade europeia de cardiologia em 2007 o coloca como benéfico e efetivo, incluindo o teste no algoritmo de tomada de decisão para os pacientes com EAo grave assintomáticos8.
A ecocardiografia permite a avaliação da função ventricular sistólica30. Nos pacientes com EAo grave, mesmo que assintomáticos, se houver disfunção ventricular sistólica, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
Nestes pacientes, a conduta deve ser individualizada10,31. Alguns parâmetros podem colocar o paciente em muito alto risco, e entre os fatores apresentados anteriormente, aqueles que definem muito alto risco são:
• Teste de esforço positivo (com sintomas evidentes ou hipotensão ao esforço).
• Área valvar aórtica menor ou igual a 0,7 cm2 ou área valvar indexada menor ou igual a 0,4 cm2/m2. A indexação da área pela superfície corpórea é importante pelas diferenças antropométricas nos diversos pacientes.
• Velocidade de jato transvalvar aórtico rapidamente progressiva, com taxa de aumento anual maior que 0,30 m/s ao ano.
• Calcificação valvar aórtica moderada a intensa se associada com rápido aumento da velocidade de fluxo transvalvar aórtico.
• Hipertrofia ventricular excessiva, outro marcador de gravidade, especialmente se somada à área valvar reduzida. A hipertrofia ventricular por um lado permite a manutenção do débito cardíaco frente à sobrecarga pressórica imposta pela EAo. Por outro lado, altera a função diastólica, diminui perfusão coronariana e está relacionada com aumento de mortalidade32.
Sugerimos, baseados na literatura atual, que pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave, que apresentem os fatores de muito alto risco sejam candidatos ao tratamento cirúrgico. O risco cirúrgico é relativamente baixo comparado ao risco de rápido desenvolvimento de sintomas e morte súbita específico para esse grupo de muito alto risco. Embora ainda não haja estudo randomizado que aborde conduta clínica
Uma consideração especial deve ser dada à população de idosos. Quando analisamos consensos e diretrizes, não há referência à idade-limite que contraindique o tratamento cirúrgico. Na realidade, o que os estudos revelam através de séries de casos, é que mesmo no idoso, o tratamento cirúrgico, quando indicado, é melhor do que conduta expectante33. Em se tratando do paciente idoso, deveremos buscar os fatores de muito alto risco, mas sempre levando em consideração a equação: expectativa de vida x qualidade de vida x risco do tratamento cirúrgico, para que a melhor decisão terapêutica seja tomada.
Exemplificaremos o que foi discutido neste artigo através de três situações clínicas:
Homem de 53 anos, executivo, hipertenso e dislipidêmico, assintomático no dia-a-dia, joga futebol de campo com os amigos 2 vezes por semana. Em consulta com o cardiologista, detectado sopro sugestivo de EAo. Ecocardiograma revela: câmaras cardíacas com dimensões normais, espessura do septo e da parede posterior de 11 mm, função biventricular normal, valva aórtica calcificada, com estenose aórtica grave, gradiente médio de pressão transvalvar aórtico de 45 mmHg, velocidade de jato transvalvar aórtico de 4,1 m/s, área valvar aórtica de 1 cm2. Demais valvas sem alterações. BNP de 70 pg/ml. O cardiologista orienta evitar o futebol, indica um teste de esforço, que é normal, e repete o ecocardiograma em 6 meses, cujo resultado é idêntico ao exame inicial. A conduta indicada é expectante, conservadora. Indicado retornos semestrais ou mais precoces se aparecimento de sintomas.
Homem de 75 anos, aposentado, assintomático no dia-a-dia, caminha regularmente. Em consulta com o cardiologista é detectado sopro sugestivo de EAo. O ecocardiograma revela: câmaras cardíacas de dimensões normais, espessura do septo e da parede posterior de 12mm, função biventricular normal, valva aórtica calcificada, com estenose aórtica grave, gradiente médio de pressão transvalvar aórtico de 45 mmHg, velocidade de jato transvalvar aórtico de 4,2 m/s, área valvar aórtica de 0,9 cm2. Demais valvas sem alterações. BNP de 100 pg/ml. O cardiologista indica um teste de esforço, que é normal. A conduta inicial é expectante, com retorno em 6 meses. No retorno (6 meses) o paciente permanece assintomático, e novo ecocardiograma revela espessura do septo e da parede posterior de 14 mm, função biventricular normal, valva aórtica calcificada, com estenose aórtica grave, gradiente médio de pressão transalvar aórtico de 58 mmHg, velocidade de jato transvalvar aórtico de 4,9 m/s, área valvar aórtica de 0,7 cm2. Observa-se rápida evolução da EAo em 6 meses (aumento da espessura de septo e parede, diminuição de área valvar, aumento de gradiente e velocidade de jato). O paciente é classificado como de muito alto risco pela rápida evolução da estenose aórtica e conduta indicada é cirúrgica.
Mulher de 62 anos, sem doenças diagnosticadas, assintomática no dia-a-dia, aposentada. A filha notou que a mãe tem saído menos à rua, e suas atividades são cada vez mais domésticas. O cardiologista detectou sopro sugestivo de EAo. Ecocardiograma revela: câmaras cardíacas com dimensões normais, espessura do septo e da parede posterior de 13mm, função biventricular normal, valva aórtica calcificada, com estenose aórtica grave, gradiente médio de pressão transvalvar aórtico de 58 mmHg, velocidade de jato transvalvar aórtico de 4,8 m/s e área valvar de 0,8 cm2. Demais valvas sem alterações. BNP de 200 pg/ml. O cardiologista indica um teste de esforço para avaliação do real status funcional da paciente: no segundo minuto do teste a paciente apresenta hipotensão com sensação de pré-sincope, e o teste é interrompido, com recuperação total da paciente. O cardiologista interpreta o caso como de muito alto risco, julga que provavelmente a paciente se autolimitava, e indica a cirurgia de troca valvar aórtica.
Os pacientes com EAo grave assintomáticos fazem parte de um grupo heterogêneo do ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. Destaca-se dentro deste grupo, uma parcela de pacientes classificados como de muito alto risco. Os critérios de muito alto risco são: teste de esforço alterado, área valvar aórtica menor ou igual a 0,7 cm2 ou área valvar indexada menor ou igual a 0,4 cm2/m2, velocidade de jato transvalvar aórtico rapidamente progressiva, calcificação valvar aórtica moderada a intensa, hipertrofia ventricular excessiva. Para os pacientes de muito alto risco a estratégia cirúrgica deve ser considerada frente à conduta conservadora.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).2008. [Acesso em 2009 out 15]. Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/piramide /piramide.shtm
Marcelo Katz Rua João Moura, 690/92 Pinheiros - 05412-001 São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/11/09; revisado recebido em 02/02/10; aceito em 24/02/10.
Aortic valve stenosis has become increasingly prevalent, in agreement with the aging of the population. Thus, it has become increasingly common to treat asymptomatic patients with severe aortic stenosis. Although the patients with asymptomatic aortic stenosis belong to the same group, they are heterogeneous from a clinical, laboratory and echocardiographic point of view. The treatment of these patients raises the dilemma of the clinical versus the surgical treatment: should we submit the patient to the risks of surgery or keep the patient under clinical observation, running the risk of irreversible myocardial damage or even sudden death? Under this perspective and based on the current literature, this study supplies tools that help to stratify the patients. The valvular area, degree of calcification, transvalvular aortic flow velocity, left ventricular hypertrophy and stress test alterations are the factors that place asymptomatic individuals with severe aortic stenosis in a group called very-high risk, in which the surgical approach starts to be considered.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brazil
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Aortic valve stenosis has become increasingly prevalent, in agreement with the aging of the population. Thus, it has become increasingly common to treat asymptomatic patients with severe aortic stenosis. Although the patients with asymptomatic aortic stenosis belong to the same group, they are heterogeneous from a clinical, laboratory and echocardiographic point of view. The treatment of these patients raises the dilemma of the clinical
The prevalence of aortic stenosis (AoS) is growing, particularly that of degenerative etiology, mostly related to the aging of the population. The aging of the population is a worldwide phenomenon and it also occurs in Brazil. According to the estimates of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), by the year 2050, Brazilian individuals older than 75 years will represent 10% of the total population1. According to Lindroos et al2, in an echocardiographic study of AoS prevalence, approximately 3% of the population older than 75 years presents severe AoS of degenerative etiology2.
The epidemiological importance of AoS can be estimated by projecting the Brazilian population scenario for the year 2050. The country will have 260,000,000 inhabitants and of these, approximately 10%, or 26,000,000, will be older than 75 years1.
Considering the echocardiographic study by Lindroos, there will be 800,000 individuals older than 75 years with severe degenerative aortic stenosis. Adding these patients to those presenting AoS from the other age ranges and of different etiologies, this valvular disease can be considered a public health problem, further increasing the interest of its study.
In addition to the epidemiological aspect, another question raised regarding the AoS is the approach in case of asymptomatic patients with severe AoS. It is understood that the asymptomatic patient is the one who does not present the classic symptoms of AoS: dyspnea, angina and syncope, regardless of the age range and/or etiology. The asymptomatic patient with severe AoS has been the object of much debate between clinicians and cardiologists in recent years. According to the previous paradigm, based on the observations made during the 1960s and 70s, the asymptomatic patients with severe AoS can be followed clinically, as long as they do not present systolic ventricular dysfunction, as the survival curve in this group is similar to that of the general population3.
However, the concept of "benignity" of the severe asymptomatic AoS has been contested in the last years, supported by two premises:
1. Asymptomatic patients are not always really symptom-free, as they very often progressively try to limit their activities, thus masking the symptoms (mainly elderly patients); they are actually "pseudo-asymptomatic" patients and therefore, present a worse prognosis.
2. The asymptomatic patients with severe AoS are not identical, i.e., even though they do not have symptoms and do not present left ventricular dysfunction, there are other variables that can increase or decrease the risk of these patients, making them, although part of the same group, a heterogeneous set of patients.
The objective of the present study, therefore, is to discuss, considering the current evidence, the best approach for the asymptomatic patient with severe AoS, by supplying tools that can help the decision-making of keeping the patient under observation or submitting him/her to the surgical treatment.
AoS is a valvular disease that affects the aortic valve and which is characterized by obstruction to the passage of blood flow from the left ventricular outflow tract to the aorta. Its main etiologies are rheumatic disease, degenerative disease, also called atherosclerotic etiology and congenital etiology4.
Whatever the cause of the AoS, the final pathway is the calcification process and the progressive decrease in size of the valve orifice. During the AoS evolution, this progressive decrease in the valvular area determines left ventricular (LV) hypertrophy (LVH), initially with maintenance of systolic function. The LVH allows the patient to remain asymptomatic for a variable period of time. In time, there is an imbalance between the muscle, interstitial and vascular compartments, resulting in ischemia and myocardial damage. Progressive ventricular dysfunction occurs, initially of the diastolic type; in the final phase, systolic ventricular dysfunction is observed.
Throughout the natural history of AoS, the onset of symptoms (dyspnea, angina and stress-induced syncope) is a marker of severity, with drastic implications on the survival curve of these patients3,5.
The diagnosis of AoS is based on anamnesis, physical examination and complementary assessment. The anamnesis must be thorough, aiming at establishing the patient's actual functional capacity and identifying the presence of symptoms related to the aortic stenosis. It is very common for patients to limit their activities after symptom onset6.
At the complementary assessment, the role of the Doppler echocardiography (ECHO) procedure is a crucial one7,8. The ECHO allows the diagnostic confirmation and the stratification of the severity of the AoS, which can be mild, moderate or severe.
According to the American Heart Association
The definitive treatment of severe AoS, when indicated, is the surgical approach and the standard treatment, to date, consists in replacing the aortic valve with a prosthesis, which can be either biological or metallic.
The main indications for the surgical treatment are7,8:
• Severe AoS in symptomatic patients (dyspnea, angina and syncope)
• Severe AoS in patients that will be submitted to myocardial revascularization
• Severe AoS in patients that will be submitted to surgeries in the aorta or other valves
• Severe AoS in patients with ventricular systolic dysfunction
More recently, the technique of percutaneous aortic valve implantation11,12 has been used. This procedure is carried out through the femoral vein and the biological aortic prosthesis is anchored on a wired structure that resembles a "large stent"; it is performed in centers that have experience with this procedure and it has not yet substituted the conventional surgical procedure, being reserved for selected cases with high surgical risk.
The approach of patients with severe AoS initially allocates them in three groups:
• Symptomatic patients with severe AoS and/or LV systolic dysfunction. These patients have formal indication for surgical treatment and, as long as there are no factors/comorbidities that contraindicate surgery, the latter must be considered the treatment of choice.
• Symptomatic patients with severe AoS and/or LV systolic dysfunction, but with comorbidities that contraindicate the surgical treatment, or patients that refuse to be submitted to the surgical procedure. In these cases, the treatment is palliative, although there is a future perspective of the alternative possibility of treatment through the percutaneous aortic valve implantation11,12.
• Finally, the third group, consisting of asymptomatic patients with severe AoS, with preserved ventricular function, the main object of this study. As mentioned before, although they belong to the same group, they comprise a heterogeneous set of patients. Therefore, the medical conduct must be individualized.
The therapeutic decision regarding the asymptomatic patient with severe AoS raises the dilemma: to keep the patient under clinical observation or submit the patient to a prophylactic surgery.
The strategy to submit all asymptomatic patients with severe AoS to a prophylactic surgery is not a viable one. Considering that the "prophylactic surgery" were the routine approach, we would be exposing 100% of the asymptomatic patients with severe AoS to a 3% to 4% risk related to the surgical procedure, added to a 1% risk a year related to the presence of valvular prosthesis, benefiting approximately 1% of this population who would present the risk of sudden death per year5,13-15.
On the other hand, to keep all patients from this group under clinical observation can be hazardous. In fact, more recent observational studies related to the natural history of severe AoS in asymptomatic patients have shown that this group is not so "benign" as believed in earlier decades16-21.
In 1997, Otto et al18 presented a study of 123 asymptomatic patients with severe AoS that were followed prospectively for 2.5 ± 1.4 years. In this study, the probability of symptom-free survival for asymptomatic patients was 93% in the first year, 62% in the third year and 26% in the fifth year. The multivariate analysis showed that the aortic jet velocity, the increase in the aortic jet velocity and the change in the functional status were independent predictors of death or need for surgery. For the patient, the probability of remaining alive, without the need for surgery at 2 years of follow-up was only 21% for those presenting aortic jet velocity > 4 m/s at the study enrollment.
In 2000, Rosenhek et al21 published the results of a prospective study in which 126 asymptomatic patients with severe AoS were followed for 22 ± 18 months. At the end of the follow-up period, the probability of survival calculated for the asymptomatic patients was 93% in the first year, 91% in the second year and 87% in the fourth year. The multivariate analysis showed that the degree of aortic valve calcification was an independent predictor of combined events that included the development of symptoms and/or death. The probability of symptom-free survival for the asymptomatic patients that presented moderate or intense aortic valve calcification was 60% in the first year, 47% in the second year and only 20% in the fourth year.
In 2001, Amato et al16 reported the results of a prospective study that followed 66 asymptomatic patients with severe AoS. All patients were submitted to an ergometric test on treadmill, with the objective of stratifying them. There were four cases of sudden death during the follow-up and in these cases, the ergometric test had been positive and the aortic valve area was
In 2004, Bergler-Klein et al22 studied the BNP and NT-proBNP as prognostic markers in patients with aortic stenosis. The focus was the analysis of symptom-free survival in asymptomatic patients. The BNP value < 130 pg/ml and NT-proBNP value < 80 pmol/l (678 pg/ml) were predictors of symptom-free survival for a period of six to nine months22.
In 2005, the Pellikka et al20 presented the results of a large study of 622 asymptomatic patients with severe AoS that were followed prospectively for 5 years. In this study, the probability of remaining symptom-free for patients not submitted to the surgical treatment was only 33% in 5 years, whereas the probability of survival without surgery was 25% in 5 years. The risk of sudden death, not preceded by symptoms, was approximately 1% a year. In this study, after 2 years of follow-up, the asymptomatic patient started to present a worse prognosis than that of the general population, even in the absence of symptoms. Age, chronic renal failure and aortic jet velocity were predictors of mortality20.
More recently, Dr. Jean-Luc Monin´s group et al17 carried out a study of 107 asymptomatic patients with severe AoS17. The objective was to develop a risk score that could be applied and that would be able to predict the chance of these patients to present adverse events over time. The patients were followed for 24 months and death or need for surgical procedure was considered adverse events. The independent predictors of adverse events found in this study were used to construct the score, which was then applied to a second population of 107 asymptomatic patients with severe AoS, with the objective of validating the score. The outcome predictor variables were female sex, peak systolic aortic jet velocity and initial BNP value. A formula was constructed to calculate the score:
The values obtained for the score were grouped in quartiles: Q1 12.9; Q2 14.6; Q3 16.2 and Q4 19.7. The probability of event-free survival in 20 months was 80% among patients at the first quartile and only 7% among patients from the last quartile. Although the results of the study are significant, the systematic use of the risk score, proposed by Dr. Monin's group17, still needs to be validated, in order to become of routine use23.
If, on the one hand, the prospective studies that assessed asymptomatic patients with severe AoS have shown that the risk of sudden death in these patients is around 1% a year, on the other hand they have also shown that the group is indeed heterogeneous and that clinical, laboratory and echocardiographic parameters determine a higher or lower risk for these patients.
In addition to sudden death, the asymptomatic patients also present the risk of irreversible myocardial damage in cases when the surgery is postponed23. These risks must be taken into account when choosing between the conservative and the surgical strategies.
Therefore, what has been sought is a more refined stratification of this group of patients, with the objective of identifying, among asymptomatic patients with severe AoS, those at higher risk who, consequently, would benefit from the surgery. That objective is exactly to prevent sudden death and/or irreversible myocardial damage. In this sense and based on more recent guidelines and observational studies, the main risk factors would be7,8,10:
• Very severe AoS (aortic valve area
• Accelerated increase in the severity of the AoS (defined as increase in the aortic jet velocity > 0.30 m/s a year)
• Aortic valve calcification
• Presence of documented ischemia / coronary artery disease
• Ventricular systolic dysfunction (when present indicates surgery)
• LV dilation with systolic function impairment (afterload mismatch)
• Marked or rapidly progressive LV hypertrophy (12 to 14 mm in women and 14 to 16 mm in men)
• Age (> 60 years)
• Other non-cardiac comorbidities
As shown before, although asymptomatic patients with severe AoS belong to the same group of patients, they are actually a heterogeneous set of patients from a clinical, laboratory and echocardiographic point of view. As a consequence, the prognosis also becomes dependent on these particularities and, therefore, the conduct for these patients must be individualized. At one extremity, for the low-risk patients, the conduct is a conservative, expectant one. At the other extremity, for the high-risk patients, the conduct is the surgical one, with aortic valve replacement.
To individualize the risk in asymptomatic patients is also the suggestion of the main guidelines. According to the European consensus, asymptomatic patients with severe AoS that present preserved ventricular function, exuberant aortic valve calcification, rapid increase in the aortic jet velocity or stress test alterations would be candidates to surgery, as well as those that will be submitted to other concomitant cardiac surgery, such as associated myocardial revascularization8.
The American consensus indicates surgery for patients who, albeit asymptomatic, present exuberant aortic valve calcification or rapid increase in the aortic jet velocity7. The national experience emphasizes the importance of the stress test in patient stratification16.
Based on the exposed facts, we propose the following approach for the asymptomatic patient with severe AoS:
The physical examination, complemented by the echocardiography, allows the confirmation of AoS and the assessment of its severity. According to the echocardiographic parameters, severe AoS can be defined as the one presenting mean aortic pressure gradient > 40 mmHg, aortic valve area < 1 cm2 and/or peak systolic aortic jet velocity > 4 m/s. It has been suggested that very severe AoS is the one in which the aortic valve area is < 0.7 cm2 or the indexed valve area is < 0.4 cm2. When there are doubts about the severity of the AoS, a good alternative is to carry out a hemodynamic assessment, using manometry and detecting the transvalve aortic pressure gradient.
The anamnesis of these patients must be detailed and thorough, focused on the patients' routine activities. It is very common for patients who walked without any problems to present now, at a more limited state, restricted to housework activities, and even so, declare that they feel fine, when they have actually ceased to perform at the previous level of effort.
A good complementary alterative, in an attempt to clarify the question of functional status, would be to submit these patients to a functional assessment, such as the ergometric test24. The test can supply important data and select the so-called pseudo-asymptomatic patients. The test also helps in cases of isolated syncope (without angina or dyspnea). The isolated syncope, as the only clinical manifestation of AoS, is unusual 25,26. In these cases, the presence of syncope during the test defines the symptom-exertion association, indicating the need for surgery. It is also worth mentioning that the stress test can also be associated to the echocardiography27. The stress-echocardiography is another method of functional stratification of these patients.
Although the stress test is infrequently performed in clinical practice28, in a recent meta-analysis29, which analyzed the role of the ergometric test in the assessment of asymptomatic patients with severe AoS, the authors emphasized that the test is safe and effective to identify patients at high risk for adverse cardiac events and sudden death. The test can be used for risk stratification and to define the best moment to submit patients to the surgical procedure.
The stress test is increasingly growing in recognition and whereas its recommendation is class IIb in the 2006 American guidelines for the management of patients with valvular heart disease7, the European Society of Cardiology in 2007 considers it beneficial and effective and included the test in the decision-making algorithm for asymptomatic patients with severe AoS8.
The echocardiography allows the assessment of the systolic ventricular function30. In patients with severe AoS, even asymptomatic ones, if there is systolic ventricular dysfunction, the surgical treatment must be considered.
For these patients, the conduct must be individualized10,31. Some parameters can classify the patient as being very-high risk and among the aforementioned factors, the ones that define very high risk are:
• Positive stress test (with evident symptoms or stress-induced hypotension)
• Aortic valve area
• Rapidly progressive increase in aortic jet velocity, with an annual rate of increase > 0.30 m/s a year.
• Moderate to intense aortic valve calcification, if associated with a rapid increase in aortic jet velocity.
• Marked ventricular hypertrophy, another marker of severity, especially when added to the reduced valvular area. The ventricular hypertrophy, on the one hand, allows the maintenance of cardiac output in the presence of the pressure overload caused by the AoS. On the other hand, it alters the diastolic function, decreases the coronary perfusion and is related to an increase in mortality32.
Based on the current literature, we suggest that asymptomatic patients with severe AoS who present very-high risk factors be considered candidates to surgical treatment. The surgical risk is relatively low, when compared to the risk of rapid development of symptoms and sudden death, specific for this group of very-high risk patients. Although there have been no randomized studies on the clinical
A special consideration must be given to the elderly population. When we analyze guidelines and consensuses, there is no reference to the age-limit that contraindicates the surgical treatment. In fact, what the studies reveal through series of cases is that the surgical treatment, even in the elderly patient, is better than the expectant conduct, when indicated33. Concerning the elderly patient, one must seek the very-high risk factors, but always taking the following equation into account: life expectancy x quality of life x risk of the surgical treatment, so that the best therapeutic decision can be achieved.
We will exemplify what has been discussed throughout this article through three clinical situations:
Fifty-three-year-old executive man, hypertensive and dyslipidemic, who was asymptomatic in his daily life, plays soccer with his friends twice a week. During a consultation with his cardiologist, a murmur suggestive of AoS is detected. The echocardiogram disclosed normal-sized cardiac chambers, septal and posterior wall thickness of 11 mm, normal biventricular function, calcified aortic valve with severe aortic stenosis, mean aortic pressure gradient of 45 mmHg, aortic jet velocity of 4.1 m/s and aortic valve area of 1 cm2. There are no alterations in the other valves. BNP level is 70 pg/ml. The cardiologist advises the patient to stop playing soccer and requests a stress test, of which results are normal and repeats the echocardiogram every six months, of which result is identical to the initial assessment. The indicated conduct is the expectant, conservative one. The patient is asked to return every six months or earlier in case of symptom onset.
Seventy-five-year-old retired man, asymptomatic in daily life, walks regularly. During a consultation with his cardiologist, a murmur suggestive of AoS is detected. The echocardiogram discloses normal-sized cardiac chambers, septal and posterior wall thickness of 12 mm, normal biventricular function, calcified aortic valve with severe AoS, mean aortic pressure gradient of 45 mmHg, aortic jet velocity of 4.2 m/s and aortic valve area of 0.9 cm2. There are no alterations in the other valves. BNP level is 100 pg/ml. The cardiologist requests a stress test, of which results are normal. The initial conduct is the expectant one and asks the patient to return in six months. At the return (6 months) the patient remains asymptomatic and a new echocardiogram disclosed septal and posterior wall thickness of 14 mm, normal biventricular function, calcified aortic valve with severe AoS, mean aortic pressure gradient of 58 mmHg, aortic jet velocity of 4.9 m/s and aortic valve area of 0.7 cm2. A rapid six-month evolution of the AoS is observed (increase in septal and wall thickness, decrease in aortic valve area, increase in aortic pressure gradient and jet velocity). The patient is classified as very-high risk due to the rapid evolution of the aortic stenosis and the surgical conduct is indicated.
Sixty-two-year-old woman, no diagnosed diseases, asymptomatic in daily life, retired. The daughter has observed that the mother seldom leaves the house and that her activities are being increasingly restricted to domestic activities. The cardiologist detects a murmur suggestive of AoS. The echocardiogram discloses normal-sized cardiac chambers, septal and posterior wall thickness of 13 mm, normal biventricular function, calcified aortic valve with severe AoS, mean aortic pressure gradient of 58 mmHg, aortic jet velocity of 4.8 m/s and aortic valve area of 0.8 cm2. There are no alterations in the other valves. BNP level is 200 pg/ml. The cardiologist indicates a stress test to evaluate the actual functional status of the patient: at the second minute of the test the patient presents hypotension with pre-syncope sensation and the test is interrupted, followed by the patient's total recovery. The cardiologist interprets the case as a very-high risk one, considers that the patient probably self-limited and indicates the aortic valve replacement surgery.
The asymptomatic patients with severe AoS belong to a heterogeneous group of patients from the clinical, laboratory and echocardiographic point of view. Within this group, a number of patients classified as being very-high risk are noteworthy. The very-high risk criteria are: stress test alteration, aortic valve area
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
La estenosis valvular aórtica es cada vez más prevalente concordante con el envejecimiento poblacional. Por consiguiente, se vuelve más común la atención de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave. Aunque los pacientes con estenosis aórtica grave sin síntomas hagan parte de un mismo grupo, son heterogéneos bajo el punto de vista clínico, de laboratorio y ecocardiográfico. El abordaje de esos pacientes trae a cuento el dilema del tratamiento clínico versus quirúrgico: someter el paciente a los riesgos de la cirugía o mantenerlo en observación clínica bajo el peligro de daño miocárdico irreversible o aun de muerte súbita? Bajo esta perspectiva, basándose en la literatura actual, este artículo provee herramientas que auxilian en la estratificación de los pacientes. El área valvar, grado de calcificación, velocidad de flujo transvalvar aórtico, hipertrofia ventricular izquierda y test de esfuerzo alterado son los factores que colocan a los portadores de estenosis aórtica grave asintomáticos en un grupo denominado de muy alto riesgo, en que la estrategia quirúrgica pasa a ser considerada.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La estenosis valvular aórtica es cada vez más prevalente concordante con el envejecimiento poblacional. Por consiguiente, se vuelve más común la atención de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave. Aunque los pacientes con estenosis aórtica grave sin síntomas hagan parte de un mismo grupo, son heterogéneos bajo el punto de vista clínico, de laboratorio y ecocardiográfico. El abordaje de esos pacientes trae a cuento el dilema del tratamiento clínico versus quirúrgico: someter el paciente a los riesgos de la cirugía o mantenerlo en observación clínica bajo el peligro de daño miocárdico irreversible o aun de muerte súbita? Bajo esta perspectiva, basándose en la literatura actual, este artículo provee herramientas que auxilian en la estratificación de los pacientes. El área valvar, grado de calcificación, velocidad de flujo transvalvar aórtico, hipertrofia ventricular izquierda y test de esfuerzo alterado son los factores que colocan a los portadores de estenosis aórtica grave asintomáticos en un grupo denominado de muy alto riesgo, en que la estrategia quirúrgica pasa a ser considerada.
La prevalencia de estenosis aórtica (EAo) es creciente, particularmente la de etiología degenerativa, en gran parte relacionada al envejecimiento poblacional. El envejecimiento de la población es un fenómeno mundial, y también sucede en el Brasil. De acuerdo con estimativas del Instituto Brasileiro de Geografia y Estatística (IBGE), en el año de 2050, brasileños con edad superior a los 75 años de edad representarán 10% del total poblacional1.
De acuerdo con Lindroos et al2, en un estudio ecocardiográfico de prevalencia de la EAo, aproximadamente 3% de la población encima de 75 años de edad presenta EAo grave de etiología degenerativa2.
La importancia epidemiológica de la EAo puede ser estimada al proyectar el escenario poblacional brasileño para el año 2050. El país tendrá 260.000.000 de habitantes, siendo que de estos, aproximadamente 10%, o 26.000.000, serán personas encima de 75 años de edad1. Considerando el estudio ecocardiográfico de Lindroos, tendremos 800.000 personas encima de 75 años de edad con EAo grave degenerativa. Sumando estos pacientes a aquellos portadores de EAo de las demás franjas etáreas y etiologías, podremos considerar esa enfermedad valvar como una cuestión de salud pública, aumentando aun más el interés en su estudio.
Además del aspecto epidemiológico, otra cuestión que se levanta en relación a la EAo es el abordaje de los pacientes con EAo grave asintomáticos. Se entiende que el paciente asintomático sea aquel que no presente los síntomas clásicos de la EAo: disnea, angina y síncope, independiente de la franja etárea y/o etiología. El paciente con EAo grave, sin síntomas, ha sido tema de mucho debate entre clínicos y cardiólogos en los últimos años. De acuerdo con el paradigma anterior, basado en observaciones de la década de 60 y 70, los portadores de EAo grave sin síntomas podrían ser observados clínicamente, desde que no presentasen disfunción ventricular sistólica, una vez que la curva de sobrevida de ese grupo seria semejante a la de la población en general3.
Entre tanto, el concepto de "benignidad" de la EAo grave sin síntomas ha sido refutado en los últimos años, básicamente apoyado en dos premisas:
1. No siempre el paciente asintomático está realmente libre de síntomas, muchas veces procuran limitar progresivamente sus actividades, enmascarando síntomas (principalmente añosos); son en la realidad "seudo-asintomáticos", y, de esta forma, tiene peor pronóstico.
2. Los pacientes con estenosis aórtica grave asintomáticos no son idénticos, o sea, por más que no tengan síntomas y que no presenten disfunción ventricular izquierda, existen otras variables que pueden aumentar o disminuir riesgo de estos pacientes, volviéndolos, aunque parte de un mismo grupo, heterogéneos.
El objetivo de este artículo, por lo tanto, es discutir, a la luz de las evidencias actuales, el mejor abordaje del paciente con estenosis aórtica grave asintomático, proveyendo herramientas que auxilien en la decisión de mantenerlo en observación clínica o someterlo a tratamiento quirúrgico.
La EAo es una enfermedad valvar que acomete la valva aórtica, y que se caracteriza por la obstrucción al pasaje del flujo sanguíneo de la vía de salida del ventrículo izquierdo a la aorta. Tiene como principales etiologías la enfermedad reumática, degenerativa, también denominada aterosclerótica, y congénita4.
Cualquiera que sea la causa de la EAo, la vía final es el proceso de calcificación, y reducción progresiva del orificio valvar. En la evolución de la EAo, esta reducción progresiva del área valvar determina hipertrofia ventricular izquierda (HVI), inicialmente con manutención de la función sistólica. La HVI permite que el paciente permanezca asintomático por un período variable de tiempo. Con el pasar del tiempo ocurre desequilibrio entre los compartimientos muscular, intersticial y vascular, resultando en isquemia y daño miocárdico. Hay progresiva disfunción ventricular, inicialmente diastólica; en la fase final se observa disfunción ventricular sistólica.
En la historia natural de la EAo, la aparición de síntomas (disnea, angina y síncope inducida por el esfuerzo) es un marcador de gravedad, con implicaciones drásticas en la curva de sobrevida de estos pacientes3,5.
El diagnóstico de la EAo se basa en la anamnesis, examen físico, y evaluación complementaria. La anamnesis debe ser criteriosa procurando establecer la real capacidad funcional del paciente e identificar la presencia de síntomas relacionados a la estenosis aórtica. Es muy común que los pacientes limiten sus actividades con la aparición de los síntomas6.
En la evaluación complementaria, se destaca el papel de la ecocardiografía con Doppler (ECO)7,8. El ECO permite la confirmación diagnóstica y la estratificación de gravedad de la EAo, que puede ser leve, moderada o grave. De acuerdo con la
El tratamiento definitivo de la EAo grave, cuando es indicado, es quirúrgico, siendo que el tratamiento estándar, hasta el presente momento, es el reemplazo de la valva aórtica por una prótesis, que puede ser biológica o metálica. Las principales indicaciones para el tratamiento quirúrgico son7,8:
• EAo grave en pacientes sintomáticos (disnea, angina y síncope)
• EAo grave en pacientes que serán sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica
• EAo grave en pacientes que serán sometidos a la cirugía en aorta u otras válvulas
• EAo grave en pacientes con disfunción sistólica ventricular
Más recientemente, ha sido utilizada la técnica de implante percutáneo de la valva aórtica11,12. Se trata de procedimiento realizado por vía arterial femoral, con colocación de prótesis biológica aórtica sujetada en una estructura alambrada que recuerda un "gran stent", realizada en centros con experiencia en este procedimiento, siendo que aun no substituyó al procedimiento quirúrgico convencional; reservada a casos seleccionados en que hay alto riesgo quirúrgico.
El abordaje de los pacientes con EAo grave distingue inicialmente 3 grupos:
• Pacientes con EAo grave sintomáticos y/o con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Estos pacientes tienen indicación formal de tratamiento quirúrgico, y desde que no haya factores/comorbilidades que contraindiquen la cirugía, esta debe ser considerada como tratamiento de elección.
• Pacientes con EAo grave sintomáticos y/o con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, pero con comorbilidades que contraindiquen tratamiento quirúrgico, o aun que rechacen cirugía. En estos casos el tratamiento será paliativo, aunque haya perspectiva futura de posibilidad alternativa de tratamiento con implante percutáneo de prótesis valvar aórtica11,12.
• Finalmente, el tercer grupo, compuesto por pacientes con EAo grave, asintomáticos, con función ventricular preservada, objeto mayor de este artículo. Como destacamos, aunque hagan parte del mismo grupo, son heterogéneos. La conducta, por lo tanto será individualizada.
La decisión terapéutica para el paciente con EAo grave, asintomático, trae el dilema: mantenerlo en observación clínica, u operarlo profilácticamente.
La estrategia de operar profilácticamente todos los pacientes con EAo grave asintomáticos no es viable. Imaginando que la "cirugía profiláctica" fuese la rutina, estaríamos exponiendo 100% de los pacientes con EAo grave asintomáticos a un riesgo de 3% a 4% relacionado al procedimiento quirúrgico, sumado a un riesgo de 1% al año relacionado a la presencia de prótesis valvar, beneficiando aproximadamente 1% de esta población que tendría el riesgo de muerte súbita por año5,13-15.
Por otro lado, mantener todos los pacientes de ese grupo en observación clínica puede no ser seguro. En realidad, estudios observacionales más recientes relacionados a la historia natural de la EAo grave en asintomáticos, muestran que este grupo no es tan "benigno" como se imaginaba en décadas anteriores16-21.
En 1997, Otto et al18 presentan un estudio en que 123 pacientes con EAo grave asintomáticos fueron controlados prospectivamente por 2,5 ± 1,4 años. En ese estudio la probabilidad de sobrevida libre de síntomas para los pacientes asintomáticos fue de 93% en el primer año, 62% en el tercer año y 26% en el quinto año. A través de análisis multivariado, la velocidad de chorro transvalvar aórtico, el aumento de la velocidad de chorro transvalvar aórtico y el cambio del status funcional fueron predictores independientes de óbito o necesidad de cirugía. La probabilidad de que el paciente permanezca vivo, sin necesidad de cirugía a los 2 años de seguimiento, fue de apenas 21% para los que presentaban en la inclusión del estudio velocidad de chorro transvalvar aórtico mayor de 4 m/s.
En 2000, Rosenhek et al21 publican el resultado de un estudio prospectivo en que 126 pacientes portadores de EAo grave asintomáticos fueron seguidos por 22 ± 18 meses. Al final del control, la probabilidad de sobrevida calculada para los pacientes asintomáticos fue de 93% en el primer año, 91% en el segundo año y 87% en el cuarto año. A través de análisis multivariado, el grado de calcificación valvar fue predictor independiente de eventos combinados que incluyeron desarrollo de síntomas y/o óbito. La probabilidad de sobrevida libre de síntomas para los pacientes asintomáticos que presentaban calcificación valvar aórtica moderada o intensa fue de 60% en el primer año, 47% en el segundo año y apenas 20% en el cuarto año.
En 2001, Amato et al16 presentan el resultado de un estudio prospectivo que controló 66 pacientes con EAo grave asintomáticos. Todos los pacientes fueron sometidos a test de esfuerzo en cinta, con el objetivo de estratificarlos. Hubo cuatro casos de muerte súbita durante el control, siendo que en estos, el test de esfuerzo había sido positivo y el área valvar aórtica era menor o igual a 0,6 cm2.
En 2004, Bergler-Klein et al22 estudiaron el BNP y el NT-proBNP como marcadores pronósticos en pacientes con estenosis aórtica. El foco era en el análisis de la sobrevida libre de síntomas en asintomáticos. El valor de BNP menor que 130 pg/ml y de NT-proBNP menor que 80 pmol/L (678 pg/ml) fueron predictores de sobrevida libre de síntomas por un período de 6 a 9 meses22.
En 2005, el grupo de Pellikka et al20 presenta el resultado de un gran estudio en que 622 pacientes asintomáticos con EAo grave fueron controlados prospectivamente por 5 años. En ese estudio, la probabilidad de que pacientes no operados permanecieran libre de síntomas fue de apenas 33% en 5 años, mientras que la probabilidad de sobrevida sin cirugía fue de 25% en 5 años. El riesgo de muerte súbita, no precedida por síntomas, fue de aproximadamente 1% al año. En ese trabajo, a partir de 2 años de seguimiento, el paciente asintomático pasó a tener pronóstico peor que la de la población en general, aun sin presentar síntomas. Edad, insuficiencia renal crónica y velocidad de chorro transvalvar aórtico fueron predictores de mortalidad20.
Más recientemente, el grupo del Dr. Jean-Luc Monin et al17 condujo un estudio que comprendió 107 pacientes con EAo grave asintomáticos. El objetivo era desarrollar un escore de riesgo que pudiese ser aplicado, y que fuese capaz de predecir la posibilidad de que estos pacientes presenten eventos adversos a lo largo del tiempo. Los pacientes fueron seguidos por 24 meses y óbito o necesidad de cirugía fueron computados como evento adverso. Los predictores independientes de eventos adversos encontrados en este estudio fueron utilizados para la construcción del escore, que enseguida fue aplicado en una segunda población de 107 pacientes con EAo grave, asintomáticos, con el propósito de validar el escore. Las variables predictoras de desenlace fueron sexo femenino, velocidad de chorro transvalvar aórtico en el pico de la sístole, y el valor inicial del BNP. Una fórmula fue construida para calculo del escore:
Los valores obtenidos para el escore fueron agrupados en cuartiles: Q1 12,9; Q2 14,6; Q3 16,2 y Q4 19,7. La probabilidad de sobrevida libre de eventos en 20 meses fue de 80% en los pacientes del primer cuartil y apenas 7% entre los pacientes del último cuartil. Aunque con resultados robustos, la aplicación sistemática de escore de riesgo, propuesta por el grupo del Dr. Monin17, necesita de validación para volverse de rutina23.
Si por un lado, los estudios prospectivos que evaluaron pacientes con EAo grave, asintomáticos, muestran que el riesgo de muerte súbita en esos pacientes es alrededor de 1% al año, también revelan que el grupo es realmente heterogéneo, y que parámetros clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos determinan mayor o menor riesgo para estos pacientes.
El paciente asintomático además de tener riesgo de muerte súbita, tiene también riesgo de daño irreversible del miocardio en casos en que la cirugía es postergada23. Esos riesgos deben ser tenidos en cuenta para la elección de la estrategia conservadora o quirúrgica.
Lo que se ha buscado, por lo tanto, es la estratificación más refinada de ese grupo de pacientes, con el objetivo de identificar, entre los pacientes con EAo grave asintomáticos, aquellos de mayor riesgo, y que, por lo tanto, se benefician de la cirugía. El objetivo es evitar justamente la muerte súbita y/o el daño irreversible del miocardio. Con este propósito, y basado en directrices y estudios observacionales más recientes, los principales factores de riesgo serían7,8,10:
• EAo muy grave (área valvar
• Incremento acelerado de gravedad de la EAo (definido como aumento en la velocidad de chorro transvalvar aórtico mayor que 0,30 m/s al año)
• Calcificación valvar aórtica
• Presencia de isquemia documentada/ enfermedad arterial coronaria
• Disfunción sistólica ventricular (cuando está presente indica cirugía)
• Dilatación ventricular izquierda con pérdida de función sistólica ("
• Hipertrofia ventricular izquierda excesiva o rápidamente progresiva (12-14 mm en mujeres y 14-16 mm en hombres)
• Edad (encima de 60 años de edad)
• Otras comorbilidades no cardíacas
Como fue expuesto, aunque pacientes con EAo grave asintomáticos hagan parte de un mismo grupo, en la realidad son heterogéneos bajo el punto de vista clínico, de laboratorio y ecocardiográfico. Como consecuencia, también el pronóstico se vuelve dependiente de estas particularidades. Por lo tanto, la conducta para estos pacientes debe ser individualizada. En un extremo, para los pacientes de bajo riesgo, la conducta es conservadora, expectante. En el otro extremo, para los pacientes de alto riesgo, la conducta es quirúrgica, con reemplazo valvar aórtica.
Individualizar riesgo en pacientes asintomáticos también es la sugestión de las principales directrices. De acuerdo con el consenso europeo, pacientes con EAo grave asintomáticos, con función ventricular preservada, que presenten calcificación valvar exuberante, rápido aumento de la velocidad de chorro transvalvar aórtico, o aun test de esfuerzo alterado serían candidatos a cirugía, así como aquellos que serán sometidos a otra cirugía cardíaca concomitante, por ejemplo revascularización miocárdica asociada8. El consenso americano indica cirugía para los pacientes que a pesar de asintomáticos, presenten calcificación valvar exuberante o rápido aumento de la velocidad de chorro transvalvar aórtico7. La experiencia nacional destaca la importancia del test de esfuerzo en la estratificación de estos pacientes16.
Basados en lo que fue exposto, proponemos el siguiente abordaje para el paciente asintomático con EAo grave:
El examen físico, complementado por la ecocardiografía permite la confirmación de la EAo y la evaluación de su gravedad. De acuerdo con los parámetros ecocardiográficos, EAo grave puede ser definida como aquella que presenta gradiente medio de presión transvalvar aórtico mayor que 40 mmHg, área valvar aórtica menor que 1 cm2 y/o velocidad de chorro transvalvar aórtico en el pico de la sístole mayor que 4 m/s. Se sugiere que EAo muy grave sea aquella en que el área valvar es menor que 0,7 cm2 o el área valvar indexada es menor que 0,4 cm2. Cuando haya dudas acerca de la gravedad de la EAo, una buena alternativa es la evaluación hemodinámica, con realización de manometría y detección de gradiente de presión transvalvar aórtico.
La anamnesis de estos pacientes debe ser detallada y exhaustiva, enfocada en las actividades cotidianas de los pacientes. Es muy común que un paciente que caminaba sin problemas, ahora, más limitado, se restrinja en las tareas domésticas, y aun así dice que se siente bien, cuando en verdad dejó de ejecutar el nivel de esfuerzo de otrora.
Una buena alternativa complementaria, en la tentativa de elucidar la cuestión del status funcional, seria someter esos pacientes a una evaluación funcional, como por ejemplo, el test ergométrico24. El test puede proveer datos importantes y seleccionar pacientes dichos seudoasintomáticos. El test también auxilia en los casos de síncope aislado (sin angina o disnea). El síncope aislado, como única manifestación clínica de la EAo, es poco común25,26. En esos casos, la presencia de síncope durante el test define la asociación síntoma-esfuerzo, indicando la cirugía. Destáquese, aun, que el test de esfuerzo puede inclusive ser asociado a la ecocardiografía27. La ecocardiografía de esfuerzo es otro método de estratificación funcional de estos pacientes.
Aunque el test de esfuerzo sea poco realizado en la práctica clínica28, en metanálisis reciente29, que analizó el papel del test ergométrico en la evaluación de pacientes con EAo grave asintomáticos, los autores destacan que el test es seguro y eficaz para identificar pacientes con alto riesgo para eventos cardíacos adversos y muerte súbita. El test puede ser utilizado para estratificación de riesgo y para definición del mejor momento para operar a los pacientes.
El test de esfuerzo gana cada vez más espacio, y mientras su recomendación es clase IIb en el consenso americano de valvopatías7 de 2006, la sociedad europea de cardiología en 2007 lo coloca como benéfico y efectivo, incluyendo el test en el algoritmo de toma de decisión para los pacientes con EAo grave asintomáticos8.
La ecocardiografía permite la evaluación de la función ventricular sistólica30. En los pacientes con EAo grave, aun asintomáticos, se hay disfunción ventricular sistólica, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado.
En estos pacientes, la conducta debe ser individualizada10,31. Algunos parámetros pueden colocar el paciente en muy alto riesgo, y entre los factores presentados anteriormente, aquellos que definen muy alto riesgo son:
• Test de esfuerzo positivo (con síntomas evidentes o hipotensión al esfuerzo).
• Área valvar aórtica menor o igual a 0,7 cm2 o área valvar indexada menor o igual a 0,4 cm2/m2. La indexación del área por la superficie corporal es importante por las diferencias antropométricas en los diversos pacientes.
• Velocidad de chorro transvalvar aórtico rápidamente progresiva, con tasa de aumento anual mayor que 0,30 m/s al año.
• Calcificación valvar aórtica moderada a intensa si es asociada con rápido aumento de la velocidad de flujo transvalvar aórtico.
• Hipertrofia ventricular excesiva, otro marcador de gravedad, especialmente si es sumada al área valvar reducida. La hipertrofia ventricular por un lado permite la manutención del débito cardíaco frente a la sobrecarga presórica impuesta por la EAo. Por otro lado, altera la función diastólica, disminuye perfusión coronaria y está relacionada con aumento de mortalidad32.
Sugerimos, basados en la literatura actual, que pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, que presenten los factores de muy alto riesgo sean candidatos al tratamiento quirúrgico. El riesgo quirúrgico es relativamente bajo comparado al riesgo de rápido desarrollo de síntomas y muerte súbita específico para ese grupo de muy alto riesgo. Aunque aun no haya estudio randomizado que aborde conducta clínica
Una consideración especial debe ser dada a la población de añosos. Cuando analizamos consensos y directrices, no hay referencia a la edad- límite que contraindique el tratamiento quirúrgico. En realidad, lo que los estudios revelan a través de series de casos, es que aun en el añoso, el tratamiento quirúrgico, cuando es indicado, es mejor que la conducta expectante33. Tratándose del paciente añoso, deberemos buscar los factores de muy alto riesgo, pero siempre teniendo en consideración la ecuación: expectativa de vida x calidad de vida x riesgo del tratamiento quirúrgico, para que la mejor decisión terapéutica sea tomada.
Ejemplificaremos lo que fue discutido en este artículo a través de tres situaciones clínicas:
Hombre de 53 años, ejecutivo, hipertenso y dislipidémico, asintomático en el día a día, juega fútbol de campo con los amigos 2 veces por semana. En consulta con el cardiólogo, detectado soplo sugestivo de EAo. Ecocardiograma revela: cámaras cardíacas con dimensiones normales, espesor del septo y de la pared posterior de 11 mm, función biventricular normal, valva aórtica calcificada, con estenosis aórtica grave, gradiente medio de presión transvalvar aórtico de 45 mmHg, velocidad de chorro transvalvar aórtico de 4,1 m/s, área valvar aórtica de 1 cm2. Demás valvas sin alteraciones. BNP de 70 pg/ml. El cardiólogo orienta evitar el fútbol, indica un test de esfuerzo, que es normal, y repite el ecocardiograma en 6 meses, cuyo resultado es idéntico al examen inicial. La conducta indicada es expectante, conservadora. Indicado retornos semestrales o más precoces si aparecen síntomas.
Hombre de 75 años, jubilado, asintomático en el día a día, camina regularmente. En consulta con el cardiólogo es detectado soplo sugestivo de EAo. El ecocardiograma revela: cámaras cardíacas de dimensiones normales, espesor del septo y de la pared posterior de 12 mm, función biventricular normal, valva aórtica calcificada, con estenosis aórtica grave, gradiente medio de presión transvalvar aórtico de 45 mmHg, velocidad de chorro transvalvar aórtico de 4,2 m/s, área valvar aórtica de 0,9 cm2. Demás valvas sin alteraciones. BNP de 100 pg/ml. El cardiólogo indica un test de esfuerzo, que es normal. La conducta inicial es expectante, con retorno en 6 meses. En el retorno (6 meses) el paciente permanece asintomático, y nuevo ecocardiograma revela espesor del septo y de la pared posterior de 14 mm, función biventricular normal, valva aórtica calcificada, con estenosis aórtica grave, gradiente medio de presión transalvar aórtico de 58 mmHg, velocidad de chorro transvalvar aórtico de 4,9 m/s, área valvar aórtica de 0,7 cm2 . Se observa rápida evolución de la EAo en 6 meses (aumento de la espesor de septo y pared, disminución de área valvar, aumento de gradiente y velocidad de chorro). El paciente es clasificado como de muy alto riesgo por la rápida evolución de la estenosis aórtica y conducta indicada es quirúrgica.
Mujer de 62 años, sin enfermedades diagnosticadas, asintomática en el día a día, jubilada. La hija notó que la madre había salido menos a la calle, y sus actividades son cada vez más domésticas. El cardiólogo detectó soplo sugestivo de EAo. Ecocardiograma revela: cámaras cardíacas con dimensiones normales, espesor del septo y de la pared posterior de 13 mm, función biventricular normal, valva aórtica calcificada, con estenosis aórtica grave, gradiente medio de presión transvalvar aórtico de 58 mmHg, velocidad de chorro transvalvar aórtico de 4,8 m/s y área valvar de 0,8 cm2. Demás valvas sin alteraciones. BNP de 200 pg/ml. El cardiólogo indica un test de esfuerzo para evaluación del real status funcional de la paciente: en el segundo minuto del test la paciente presenta hipotensión con sensación de pre síncope, y el test es interrumpido, con recuperación total de la paciente. El cardiólogo interpreta el caso como de muy alto riesgo, juzga que probablemente la paciente se auto limitaba, e indica cirugía de reemplazo valvar aórtica.
Los pacientes con EAo grave asintomáticos hacen parte de un grupo heterogéneo del punto de vista clínico, de laboratorio y ecocardiográfico. Se destaca dentro de este grupo, un grupo de pacientes clasificados como de muy alto riesgo. Los criterios de muy alto riesgo son: Test de esfuerzo alterado, área valvar aórtica menor o igual a 0,7 cm2 o área valvar indexada menor o igual a 0,4 cm2/m2, velocidad de chorro transvalvar aórtico rápidamente progresiva, calcificación valvar aórtica moderada a intensa, hipertrofia ventricular excesiva. Para los pacientes de muy alto riesgo la estrategia quirúrgica debe ser considerada frente a la conducta conservadora.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.