FUNDAMENTO: A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é considerada o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica da hipertensão arterial resistente (HAR). No entanto, a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) tem sido considerada uma opção, pelo seu custo menor e maior conforto. OBJETIVO: Comparar os valores obtidos pela MRPA com os obtidos pela MAPA na identificação de pacientes hipertensos resistentes. MÉTODOS: Foram selecionados consecutivamente 51 pacientes hipertensos resistentes, adultos de ambos os sexos, em tratamento ambulatorial de referência, de jan/2007 a set/2009. A medida da pressão arterial (PA) casual de consultório, MAPA de 24 horas e MRPA foram realizadas conforme as diretrizes vigentes, com intervalo máximo de duas semanas entre os métodos. RESULTADOS: Ao comparar a MAPA (média de vigília) e MRPA, foi obtida boa correlação entre ambas, tanto para a pressão arterial sistólica (PAS) quanto para a diastólica (PAD): PAS r = 0,70, IC = 0,51-0,82; PAD r = 0,69, IC = 0,52-0,81. A HAR foi confirmada pela MAPA em 33 pacientes e pela MRPA em 37 desses, não havendo diferença significante entre os dois métodos. CONCLUSÃO: De acordo com os resultados obtidos, conclui-se que a MRPA é um exame que pode ser utilizado como alternativa à MAPA para a confirmação diagnóstica da HAR.
ARTIGO ORIGINAL
MAPEAMENTO AMBULATORIAL DA PA (MAPA)
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brasil
A hipertensão arterial (HA) tem alta prevalência no Brasil e apresenta custos médicos e socioeconômicos muito elevados, dadas as complicações dela decorrentes. A redução da PA diminui os riscos do aparecimento de tais complicações, porém o seu controle só é conseguido em uma minoria dos pacientes hipertensos1. No Brasil, estima-se que apenas 10,0% da população hipertensa esteja com PA controlada, seja por falta de diagnóstico, de tratamento, seja por dificuldades no controle da doença2. A resistência ao tratamento da HA pode estar presente em 20,0% a 40,0% dos hipertensos3.
A HAR é definida pela constatação de valores da PA casual em consultório persistentemente acima das metas de controle em paciente usando pelo menos três classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético sempre que possível, em dosagens otimizadas4.
Vários fatores influenciam a identificação da HAR, tais como: técnica incorreta de mensuração da PA, baixa adesão ao tratamento e elevação da PA apenas em ambiente médico (efeito do avental branco)4. Esses fatores podem levar à "pseudorresistência", que é uma aparente falta de controle da PA quando verificada em consultório. Se a técnica e a adesão são satisfatórias, mas o efeito do avental branco altera o diagnóstico, configura-se a chamada HAR do avental branco5. A única forma de identificar corretamente esta condição é por meio das monitorizações da PA6.
A MAPA, considerada o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica da HAR, ainda é um procedimento caro e não aplicável à maioria da população. No entanto, a MRPA tem sido amplamente estudada, pois se trata de um exame de fácil aplicação e boa aceitabilidade pelos pacientes7. Assim, o objetivo desta pesquisa foi comparar os valores obtidos pela MRPA com aqueles obtidos pela MAPA, aferindo-se a validade do método na identificação de pacientes hipertensos resistentes.
Foram selecionados consecutivamente 51 pacientes hipertensos, em uso de pelo menos três classes de anti-hipertensivos em dosagens otimizadas, sendo uma delas um diurético, em tratamento no Setor de Cardiopatia Hipertensiva da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, no período de jan/2007 a set/2009.
O Comitê de Ética em Pesquisa aprovou o protocolo de pesquisa e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki.
No estudo, foram incluídos pacientes que apresentaram PAS
Uma avaliação clínica completa dos pacientes foi realizada, incluindo os medicamentos em uso e fatores relacionados ao estilo de vida, como consumo de álcool e tabagismo, assim como prática habitual de atividade física. Foram verificadas as medidas antropométricas, que constaram de altura, peso, circunferências abdominal e do quadril. Para a determinação de diabete ou lesão renal, foi utilizada avaliação laboratorial rotineira.
Para a medida da PA casual de consultório, foi utilizado o método auscultatório com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Foram realizadas três medidas em cada braço, com um intervalo de um minuto entre as medidas, estando o paciente sentado e em repouso por 5 minutos. Considerou-se a média das duas últimas medidas no membro cujos valores foram os mais elevados2.
Em sequência, a realização da MAPA e da MRPA era agendada. Os monitores para MAPA (
Quanto à MRPA, foram realizadas três medidas da PA pela manhã e à noite, durante 5 dias consecutivos, sendo o primeiro dia reservado para orientações, de acordo com a IV Diretriz para Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e II Diretriz para Uso da Monitorização Residencial da Pressão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia8. Além de orientação verbal, o participante recebeu uma cartilha com a descrição dos métodos. Foi utilizado aparelho semiautomático validado (
Para a medida de PA casual, consideraram-se como HAR valores para a PAS
O diagnóstico de diabete melito foi estabelecido para pacientes com glicemia de jejum
Os resultados foram expressos em médias e desvio-padrão. Foram utilizados os testes do qui-quadrado e a correlação linear de Pearson para a análise dos resultados. Para a verificação de significância estatística foram considerados intervalos de confiança de 95,0% e p < 0,05.
Participaram do estudo 28 homens (55,0%) e 23 mulheres (45,0%), com idade entre 34 e 74 anos (média de 56,4 ± 10 anos). A
As medicações anti-hipertensivas mais prescritas foram: tiazídicos (hidroclorotiazida, com 34 prescrições e clortalidona, com 17 prescrições), captopril (24 prescrições), amlodipina (36 prescrições), propranolol (22 prescrições). Além desses, 22 pacientes faziam uso de antiagregantes plaquetários.
A
A
Em 19 pacientes (37,0%), a PA casual de consultório esteve menos elevada do que aquelas obtidas na MAPA e MRPA.
A distinção entre HA não controlada por diversos fatores e a HA verdadeiramente resistente é muito importante, pois os pacientes pertencentes ao primeiro grupo serão submetidos, muitas vezes, a avaliações desnecessárias e a mudanças inconvenientes no regime de tratamento9.
Embora o conceito de HAR seja arbitrário, faz-se necessária a identificação de pacientes de alto risco que possam ter hipertensão de causas reversíveis, separando-os daqueles que, em virtude dos elevados e persistentes níveis de PA, possam se beneficiar de medidas diagnósticas e terapêuticas mais específicas que promovam melhor controle da doença10.
A MAPA é considerada o padrão-ouro na confirmação da HAR11. Neste estudo, a MAPA detectou 33 pacientes com HAR e 18 com HA pseudorresistente. Entretanto, quando se considera a MRPA, a HAR foi diagnosticada em 37 casos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois métodos. Na realidade, constatou-se uma diferença de 4 casos (8,0%), talvez configurando uma tendência mais favorável à MRPA, no que se refere à sensibilidade diagnóstica.
A MRPA, quando comparada à MAPA, apresenta algumas vantagens, principalmente em relação ao custo e à melhor aderência do paciente ao tratamento, apesar de não avaliar as pressões durante o sono12.
Na correlação de Pearson, quando foram avaliadas a PAS e a PAD pela MAPA e MRPA, a associação foi excelente, observando-se quase os mesmos valores e intervalos de confiança, o que revela a similaridade entre os dois exames. Além disso, na diferença entre os métodos, verificou-se que a MRPA diagnosticou mais a HAR (4 pacientes), como antes frisado. Esses possíveis casos falsos-positivos evidenciados pela MRPA, quando se considera a MAPA como padrão-ouro, são de pequena expressão, sem importância estatística. Porém, vale ressaltar que diversos estudos mostraram melhores correlações das medidas pressóricas da MRPA com as lesões em órgãos-alvo, em comparação com as medidas casuais de consultório e da MAPA13,14.
Até hoje, os valores da MAPA foram referências para a confirmação da hipertensão e sua classificação. No entanto, a MRPA vem conquistando espaço por oferecer algumas das vantagens da MAPA, como número expressivo de medidas, detecção de HA do avental branco e efeito do avental branco15. Ademais, a MRPA pode aumentar a adesão à terapia anti-hipertensiva e reduzir o número de consultas médicas necessárias para o diagnóstico, abreviando o tratamento da hipertensão, com consequente redução nos custos e complicações deste processo.
O estudo HOMERUS foi desenvolvido para determinar o quanto o tratamento baseado na MRPA poderia diminuir a prescrição de anti-hipertensivos desnecessários e detectar lesões em órgãos-alvo, quando comparada à medida casual do consultório. O estudo demonstrou maior ajuste da terapia anti-hipertensiva baseada na MRPA, assim como maior controle dos pacientes com hipertensão refratária na comparação com a medida casual da PA16.
Ao serem analisadas as diferenças entre as medidas casuais de consultório, a MAPA na vigília e a MRPA, observou-se que o desempenho dos métodos foi semelhante. Tais diferenças são importantes na detecção do efeito do avental branco, quando a medida da PA no consultório mostra-se mais elevada que na MAPA e/ou MRPA.
Quanto ao fato de que, em 37,0% dos indivíduos (19 pacientes), a pressão casual de consultório estar mais baixa que na MAPA e MRPA, o estudo J-MORE denominou este fenômeno de efeito do avental branco negativo, e concluiu que poderia estar relacionado à idade mais elevada, sexo masculino e doença cardíaca isquêmica17. No presente estudo, esse fenômeno esteve presente em 11 homens, sendo que 31,0% destes apresentavam doença coronariana associada.
Em relação à obesidade, quando se analisa sua presença ou não, e a relação com a HAR ou pseudorresistente, não se obteve diferença estatisticamente significante.
Vários estudos citam as vantagens da MRPA. No entanto, Van der Hoeven e cols.18 concluem em seu trabalho a importância de orientação adequada e acompanhamento dos pacientes na realização da MRPA. Em estudo com 106 pacientes, os autores verificaram que mesmo com aparelhos equipados com memória para garantir a acurácia de data, hora e número de medidas, os envolvidos encontraram dificuldades18.
No presente estudo, além das orientações verbais, os pacientes receberam uma cartilha e um número de telefone móvel que poderia ser utilizado a qualquer hora para resolução de problemas ou dúvidas. Observou-se que tal procedimento despertou o interesse e o comprometimento dos participantes, facilitando o entendimento, a adesão e o estreitamento do vínculo com o profissional de saúde.
Alguns trabalhos trazem a MRPA associada ao telemonitoramento da PA, que consiste em sua aferição domiciliar com o monitoramento e manejo remotos através da transmissão de dados por telefone ou pela internet.
Os estudos nesta área ainda são escassos. Porém, alguns resultados preliminares têm se mostrado promissores19-21.
Com base nos resultados obtidos, pode-se vislumbrar a MRPA como uma ferramenta muito útil também no diagnóstico da verdadeira HAR, com reflexos altamente positivos na adesão do paciente hipertenso à terapêutica preconizada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Fabiane Rosa R. H. Marui pela UNIFESP.
Correspondência: Francisco de Assis Costa Av. Fernandes Lima Km 5 - Farol - Hospital do Açucar - Farol 57055-000 - Maceió, AL - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/11/09; revisado recebido em 03/02/10; aceito em 15/03/10.
BACKGROUND: Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is considered the gold standard for the diagnostic confirmation of resistant hypertension (RH). However, home blood pressure monitoring (HBPM) has been considered an option, because of its lower cost and greater comfort. OBJECTIVE: To compare the values obtained by HBPM with those obtained by ABPM in the identification of patients with resistant hypertension. METHODS: A total of 51 consecutive patients with resistant hypertension were selected. All were adults of both genders and were undergoing treatment in an outpatient referral clinic from January 2007 to September 2009. Casual office blood pressure (BP), 24-hour ABPM, and HBPM were performed according to current guidelines, with a maximum two-week interval between the methods. RESULTS: The comparison of ABPM (mean daytime) with HBPM showed a good correlation between them, both for systolic blood pressure (SBP) and for diastolic blood pressure (DBP): SBP r = 0.70, CI = 0.51-0.82, DBP r = 0.69, CI = 0.52-0.81. RH was confirmed by ABPM in 33 patients and by HBPM in 37, with no significant difference between the methods. CONCLUSION: According to the results obtained, we conclude that HBPM is a method that can be used as an alternative to ABPM for the diagnostic confirmation of RH.
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brazil
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Hypertension has a high prevalence in Brazil with a very high medical and socioeconomic burden given its resulting complications. BP reduction decreases the risk of development of these complications; however, BP control is only achieved in a minority of the hypertensive patients1. In Brazil, only 10.0% of the hypertensive population is estimated to have a controlled BP, whether because of a missing diagnosis, lack of treatment, or difficulties to control the disease2. Resistant hypertension may be present in as much as 20.0% to 40.0% of the hypertensive individuals3.
RH is defined by the finding of casual office BP levels that remain above goal in patients taking at least three antihypertensive agents of different classes, including a diuretic whenever possible, at optimal doses4.
Several factors influence the identification of RH, such as a poor technique for BP measurement, poor adherence to treatment, and BP elevation only in a medical environment (white coat effect)4. These factors may lead to pseudoresistance, which is an apparent lack of BP control when measured in a medical office. If the technique and adherence are adequate, but the white coat effect changes the diagnosis, the white coat RH syndrome is characterized5. The only means to correctly identify this condition is by using BP monitoring6.
ABPM, considered the gold standard for the diagnostic confirmation of RH, is still an expensive procedure unfeasible for the majority of the population. However, HBPM has been widely studied because it is easy to apply and has good patient acceptability7. Thus, the objective of this study was to compare the values obtained by HBPM with those obtained by ABPM, thus analyzing the validity of the method in the identification of resistant hypertensive patients.
A total of 51 consecutive hypertensive patients were selected. They were using at least three classes of antihypertensive medications at optimal doses, including a diuretic, and were being treated in the Department of Hypertensive Heart Disease of
The Research Ethics Committee approved the research protocol and all patients gave written informed consent, according to the principles of the Declaration of Helsinki.
Patients presenting with office SBP
Full clinical assessment of all patients was performed, including information on medications used and factors related to the lifestyle, such as cigarette smoking and alcohol consumption, as well as the regular practice of physical activity. Anthropometric measurements were taken including height, weight, and waist and hip circumferences. Routine laboratory tests were used to investigate diabetes or renal injury.
For casual office BP measurement, the auscultatory method with a mercury-column sphygmomanometer was used. Three measurements were taken in each arm, at 1-minute intervals between measurements, with the patient in the sitting position and resting for 5 minutes. The mean of the last two measurements in the limb showing the highest values was considered2.
Next, ABPM and HBPM were scheduled. The ABPM monitors (Spacelabs 90207™) were programmed to take BP every 15 minutes (daytime) and every 30 minutes (nightime) for 24 hours, with a proper cuff positioned in the non-dominant arm. Nightime and daytime were set individually and checked according to the daily recordings.
As regards HBPM, three BP measurements were taken in the morning and at night for five consecutive days, with the first day reserved for instructions, according to the IV Guideline for the Use of Ambulatory Blood Pressure Monitoring and the II Guideline for the Use of Home Blood Pressure Monitoring of the Brazilian Society of Cardiology8. In addition to verbal instructions, the participants also received a handout describing the methods. A validated semi-automated device (Microlife BP 3AC1-1™) was used. The time elapsed between the casual office measurement and ABPM and HBPM installation was not longer than two weeks.
For casual BP measurement, SBP values
The diagnosis of diabetes mellitus was made for patients with fasting plasma glucose levels
The results were expressed as means and standard deviation. The chi square test and Pearson's linear correlation were used for result analysis. The level of statistical significance was set at 95% confidence intervals and p < 0.05.
A total of 28 men (55.0%) and 23 women (45.0%) with ages between 34 and 74 years (mean of 56.4 ± 10 years) participated in the study. The characteristics of the study population as regards the anthropometric data and the presence of cardiovascular risk factors are summarized in
The antihypertensive medications most frequently prescribed were: thiazides (hydrochlorothiazide, with 34 prescriptions; and chlorthalidone, with 17 prescriptions), captopril (24 prescriptions), amlodipine (36 prescriptions), and propranolol (22 prescriptions). In addition to these medications, 22 patients were receiving antiplatelet agents.
The mean blood pressure levels obtained by the three methods used with discrimination of the periods of ABPM recordings are shown in
The comparison of the diagnosis of RH as made by the two methods analyzed is shown in
Casual office BP was less elevated than those obtained by ABPM and HBPM in 19 patients (37.0%).
Distinction between uncontrolled hypertension due to different factors and true resistant hypertension is very important, because patients belonging to the first group are frequently subjected to unnecessary tests and inconvenient changes in their treatment regimens9.
Although the concept of RH is arbitrary, it is necessary to identify patients who are at high risk of having reversible causes of hypertension, and separate them from those who, because of persistently high BP levels, may benefit from more specific diagnostic and therapeutic measures that promote a better control of their disease10.
ABPM is considered the gold standard for the confirmation of RH11. In this study, ABPM detected 33 patients with RH and 18 with pseudoresistant hypertension. However, using HBPM, 37 cases were diagnosed with RH. There was no statistically significant difference between the two methods. As a matter of fact, a difference of four cases (8.0%) was observed, perhaps pointing to a tendency of a more favorable performance of HBPM as regards diagnostic sensitivity.
In comparison to ABPM, HBPM has some advantages, especially in relation to costs and to a better patient adherence to treatment, although it does not evaluate pressures during sleep12.
The Pearson correlation showed an excellent association when SBP and DBP as measured by ABPM and HBPM were analyzed, and almost the same values and confidence intervals were observed, which shows the similarity between the two methods. In relation to the differences between the two methods, it was verified that HBPM diagnosed more cases of RH (4 patients), as was previously stressed. This number of possibly false-positive cases evidenced by HBPM is not expressive and has no statistical significance when ABPM is taken as the gold standard. However, we should point out that several studies have shown better correlations between blood pressure measurements taken using HBPM and target-organ lesions in comparison to casual office measurements and those taken using ABPM13,14.
To date, ABPM values have been the reference for the confirmation and classification of hypertension. However, HBPM has gained ground because it provides some of ABPM advantages, such as an expressive number of measurements, and detection of white-coat hypertension and white-coat effect15. Furthermore, HBPM may increase the adherence to antihypertensive therapy and reduce the number of medical visits required for the diagnosis, thus abbreviating the treatment of hypertension, with the subsequent reduction in costs and complications of this process.
The HOMERUS study was designed to determine the impact of treatments based on HBPM on the reduction of unnecessary prescriptions of antihypertensive drugs and on the detection of target-organ lesions in comparison to those based on casual office BP measurement. The study demonstrated a better adjustment of the antihypertensive therapy based on HBPM, as well as a better control of patients with refractory hypertension in comparison to treatment based on casual BP measurement16.
The analysis of the differences between casual office measurements, daytime ABPM and HBPM showed that the performance of the three methods was similar. These differences are important in the detection of the white-coat effect, when office BP measurement is higher than that obtained with ABPM and/or HBPM.
As regards the fact that 37.0% of the individuals (19 patients) had casual office BP measurements lower than in ABPM and HBPM, the J-MORE study named this phenomenon as negative white-coat effect, and concluded that it could be related to aging, male gender, and ischemic heart disease17. In the present study, this phenomenon was observed in 11 men, 31.0% of whom had associated coronary artery disease.
In relation to the presence or absence of obesity and its relation to RH or pseudoresistant hypertension, no statistically significant difference was found.
Several studies describe the advantages of HBPM. However, Van der Hoeven et al18 studied 106 patients undergoing HBPM and concluded that they need proper instruction and a close watch. The authors verified that even using memory-equipped devices to ensure the accuracy of date, time and number of measurements, the participants had difficulties with the method18.
In the present study, in addition to verbal instructions, the patients received a handout and a mobile phone number which they could call at any time to solve problems or questions. We observed that this procedure aroused the participants' interest and commitment, thus facilitating their understanding, adherence and relationship with the health professional.
Some studies associated HBPM with BP telemonitoring, which consists of home BP measurement with remote monitoring and management using data transmission by telephone or over the Internet.
Few studies in this area are available. However, some preliminary results have been encouraging19-21.
Based on the results obtained, we can anticipate HBPM as a very useful tool in the diagnosis of true RH with highly positive reflexes on hypertensive patients' adherence to the treatment established.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Fabiane Rosa R. H. Marui, from UNIFESP.
FUNDAMENTO: El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) es considerado el gold standard para la confirmación diagnóstica de la hipertensión arterial resistente (HAR). Mientras tanto, el monitoreo residencial de la presión arterial (MRPA) ha sido considerado una opción, por su costo menor y mayor confort. OBJETIVO: Comparar los valores obtenidos por la MRPA con los obtenidos por la MAPA en la identificación de pacientes hipertensos resistentes. MÉTODOS: Fueron seleccionados consecutivamente 51 pacientes hipertensos resistentes, adultos de ambos sexos, en tratamiento ambulatorio de referencia, de ene/2007-set/2009. La medida de la presión arterial (PA) casual de consultorio, MAPA de 24 horas y MRPA fueron realizadas según las directrices vigentes, con intervalo máximo de dos semanas entre los métodos. RESULTADOS: Al comparar la MAPA (media de vigilia) y MRPA, fue obtenida buena correlación entre ambas, tanto para la presión arterial sistólica (PAS) como para la diastólica (PAD): PAS r = 0,70, IC = 0,51-0,82; PAD r = 0,69, IC = 0,52-0,81. La HAR fue confirmada por la MAPA en 33 pacientes y por la MRPA en 37 de esos, no habiendo diferencia significativa entre los dos métodos. CONCLUSIÓN: De acuerdo con los resultados obtenidos, se concluye que la MRPA es un examen que puede ser utilizado como alternativa a la MAPA para la confirmación diagnóstica de la HAR.
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La hipertensión arterial (HA) tiene alta prevalencia en el Brasil y presenta costos médicos y socioeconómicos muy elevados, dadas las complicaciones que ocasiona. La reducción de la PA disminuye los riesgos de aparición de tales complicaciones, sin embargo su control sólo es conseguido en una minoría de los pacientes hipertensos1. En el Brasil, se estima que apenas 10,0% de la población hipertensa esté con PA controlada, sea por falta de diagnóstico, de tratamiento, o sea por dificultades en el control de la enfermedad2. La resistencia al tratamiento de la HA puede estar presente en 20,0% a 40,0% de los hipertensos3.
LA HAR es definida por la constatación de valores de la PA casual en consultorio persistentemente encima de las metas de control en paciente usando por lo menos tres clases de antihipertensivos, incluyendo un diurético siempre que sea posible, en dosajes optimizados4.
Varios factores influyen en la identificación de la HAR, tales como: técnica incorrecta de medida de la PA, baja adhesión al tratamiento y elevación de la PA apenas en ambiente médico (efecto del guardapolvo blanco)4. Esos factores pueden llevar a la "pseudorresistencia", que es una aparente falta de control de la PA cuando es verificada en consultorio. Si la técnica y la adhesión son satisfactorias, pero el efecto del guardapolvo blanco altera el diagnóstico, se configura la llamada HAR del guardapolvo branco5. La única forma de identificar correctamente esta condición es por medio de los monitoreos de la PA6.
La MAPA, considerada el
Fueron seleccionados consecutivamente 51 pacientes hipertensos, en uso de por lo menos tres clases de antihipertensivos en dosajes optimizadas, siendo uno de ellos un diurético, en tratamiento en el Sector de Cardiopatía Hipertensiva de la Universidad Federal de São Paulo - UNIFESP, en el período de ene/2007-set/2009.
El Comité de Ética en Investigación aprobó el protocolo de investigación y todos los pacientes firmaron el término de consentimiento libre y aclarado, de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.
En el estudio, fueron incluidos pacientes que presentaron PAS
Una evaluación clínica completa de los pacientes fue realizada, incluyendo los medicamentos en uso y factores relacionados al estilo de vida, como consumo de alcohol y tabaquismo, así como práctica habitual de actividad física. Fueron verificadas las medidas antropométricas, que constaron de altura, peso, circunferencia abdominal y de la cadera. Para la determinación de diabetes o lesión renal, fue utilizada evaluación de laboratorio de rutina.
Para la medida de la PA casual de consultorio, fue utilizado el método auscultatorio con esfigmomanómetro de columna de mercurio. Fueron realizadas tres medidas en cada brazo, con un intervalo de un minuto entre las medidas, estando el paciente sentado y en reposo por 5 minutos. Se consideró la media de las dos últimas medidas en el miembro cuyos valores fueron los más elevados2.
A continuación, era ordenada la realización de la MAPA y de la MRPA. Los monitores para MAPA (Spacelabs 90207®) fueron programados para medir la PA, cada 15 minutos (vigilia) y cada 30 minutos (sueño) durante 24 horas, con manguito apropiado ubicado en el brazo no dominante. Los horarios de dormir y despertar fueron establecidos individualmente y chequeados de acuerdo con los registros del diario.
En cuanto a la MRPA, fueron realizadas tres medidas de la PA por la mañana y a la noche, durante 5 días consecutivos, siendo el primer día reservado para orientaciones, de acuerdo con la IV Directriz para Uso del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial y II Directriz para Uso del Monitoreo Residencial de la Presión Arterial de la
Para la medida de PA casual, se consideraron como HAR valores para la PAS
El diagnóstico de diabetes mellitus fue establecido para pacientes con glicemia de ayuno
Los resultados fueron expresados en medias y desvío-estándar. Fueron utilizados los test del qui-cuadrado y la correlación lineal de Pearson para el análisis de los resultados. Para la verificación de significancia estadística fueron considerados intervalos de confianza de 95,0% y p < 0,05.
Participaron del estudio 28 hombres (55,0%) y 23 mujeres (45,0%), con edad entre 34-74 años (media de 56,4 ± 10 años). La
Las medicaciones antihipertensivas más prescriptas fueron: tiazídicos (hidroclorotiazida, con 34 prescripciones y clortalidona, con 17 prescripciones), captopril (24 prescripciones), amlodipina (36 prescripciones), propranolol (22 prescripciones). Además de esos, 22 pacientes hacían uso de antiagregantes plaquetarios.
La
La
En 19 pacientes (37,0%), la PA casual de consultorio estuvo menos elevada que aquellas obtenidas en la MAPA y MRPA.
La distinción entre HA no controlada por diversos factores y la HA verdaderamente resistente es muy importante, pues los pacientes pertenecientes al primer grupo serán sometidos, muchas veces, a evaluaciones innecesarias y a cambios inconvenientes en el régimen de tratamiento9.
Aunque el concepto de HAR sea arbitrario, se hace necesaria la identificación de pacientes de alto riesgo que puedan tener hipertensión de causas reversibles, separándolos de aquellos que, en virtud de los elevados y persistentes niveles de PA, puedan beneficiarse de medidas diagnósticas y terapéuticas más específicas que promuevan mejor control de la enfermedad10.
LA MAPA es considerada el
La MRPA, cuando es comparada a la MAPA, presenta algunas ventajas, principalmente en relación al costo y a la mejor adherencia del paciente al tratamiento, a pesar de no evaluar las presiones durante el sueño12.
En la correlación de Pearson, cuando fueron evaluadas la PAS y la PAD por la MAPA y MRPA, la asociación fue excelente, observándose casi los mismos valores e intervalos de confianza, lo que revela la similitud entre los dos exámenes. Además de eso, en la diferencia entre los métodos, se verificó que la MRPA diagnosticó más la HAR (4 pacientes), como fue señalado antes. Esos posibles casos falsos-positivos evidenciados por la MRPA, cuando se considera la MAPA como
Hasta hoy, los valores de la MAPA fueron referencias para la confirmación de la hipertensión y su clasificación. Mientras tanto, la MRPA viene conquistando espacio por ofrecer algunas de las ventajas de la MAPA, como número significativo de medidas, detección de HA del guardapolvo blanco y efecto del guardapolvo blanco15. Además, la MRPA puede aumentar la adhesión a la terapia antihipertensiva y reducir el número de consultas médicas necesarias para el diagnóstico, abreviando el tratamiento de la hipertensión, con la consecuente reducción en los costos y complicaciones de este proceso.
El estudio HOMERUS fue desarrollado para determinar cuanto el tratamiento basado en la MRPA podría disminuir la prescripción de antihipertensivos innecesarios y detectar lesiones en órganos-blanco, cuando es comparada a la medida casual del consultorio. El estudio demostró mayor ajuste de la terapia antihipertensiva basada en la MRPA, así como mayor control de los pacientes con hipertensión refractaria en la comparación con la medida casual de la PA16.
Al ser analizadas las diferencias entre las medidas casuales de consultorio, la MAPA en la vigilia y la MRPA, se observó que el desempeño de los métodos fue semejante. Tales diferencias son importantes en la detección del efecto del guardapolvo blanco, cuando la medida de la PA en el consultorio se muestra más elevada que en la MAPA y/o MRPA.
En cuanto al hecho de que, en 37,0% de los individuos (19 pacientes), la presión casual de consultorio estaba más baja que en la MAPA y MRPA, el estudio J-MORE denominó este fenómeno de efecto del guardapolvo blanco negativo, y concluyó que podría estar relacionado a la edad más elevada, sexo masculino y enfermedad cardíaca isquémica17. En el presente estudio, ese fenómeno estuvo presente en 11 hombres, siendo que 31,0% de estos presentaban enfermedad coronaria asociada.
En relación a la obesidad, cuando se analiza su presencia o no, y la relación con la HAR o pseudorresistente, no se obtuvo diferencia estadísticamente significativamente.
Varios estudios citan las ventajas de la MRPA. Mientras tanto, Van der Hoeven et al18 concluyen en su trabajo la importancia de la orientación adecuada y control de los pacientes en la realización de la MRPA. En estudio con 106 pacientes, los autores verificaron que aun con aparatos equipados con memoria para garantizar la precisión de fecha, hora y número de medidas, los participantes encontraron dificultades18.
En el presente estudio, además de las orientaciones verbales, los pacientes recibieron una cartilla y un número de teléfono celular que podría ser utilizado a cualquier hora para resolución de problemas o dudas. Se observó que tal procedimiento despertó el interés y el compromiso de los participantes, facilitando el entendimiento, la adhesión y el estrechamiento del vínculo con el profesional de la salud.
Algunos trabajos traen la MRPA asociada al telemonitoreo de la PA, que consiste en su medición domiciliaria con el monitoreo y manejo remotos a través de la transmisión de datos por teléfono o por internet.
Los estudios en esta área aun son escasos. Sin embargo, algunos resultados preliminares se han mostrado promisorios19-21.
Con base en los resultados obtenidos, se puede vislumbrar la MRPA como una herramienta muy útil también en el diagnóstico de la verdadera HAR, con reflejos altamente positivos en la adhesión del paciente hipertenso a la terapéutica preconizada.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
EL presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Fabiane Rosa R. H. Marui por la UNIFESP.