FUNDAMENTO: Há evidências de que a suspensão do betabloqueador (BB) na descompensação cardíaca pode aumentar mortalidade. A dobutamina (dobuta) é o inotrópico mais utilizado na descompensação, no entanto, BB e dobuta atuam no mesmo receptor com ações antagônicas, e o uso concomitante dos dois fármacos poderia dificultar a compensação. OBJETIVO: Avaliar se a manutenção do BB associado à dobuta dificulta a compensação cardíaca. MÉTODOS: Estudados 44 pacientes com FEVE < 45% e necessidade de inotrópico. Divididos em três grupos de acordo com o uso de BB. Grupo A (n=8): os que não usavam BB na admissão; Grupo B (n=25): os que usavam BB, porém foi suspenso para iniciar a dobuta; Grupo C (n=11): os que usaram BB concomitante à dobuta. Para comparação dos grupos, foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher e qui-quadrado. Considerado significante p < 0,05. RESULTADOS: FEVE média de 23,8 ± 6,6%. O tempo médio do uso de dobuta foi semelhante nos três grupos (p=0,35), e o uso concomitante da dobuta com o BB não aumentou o tempo de internação (com BB 20,36 ± 11,04 dias vs sem BB 28,37 ± 12,76 dias, p=NS). Na alta, a dose do BB foi superior nos pacientes em que a medicação não foi suspensa (35,8 ± 16,8 mg/dia vs 23,0 ± 16,7 mg/dia, p=0,004). CONCLUSÃO: A manutenção do BB associado à dobuta não aumentou o tempo de internação e não foi acompanhada de pior evolução. Os pacientes que não suspenderam o BB tiveram alta com doses mais elevadas do medicamento.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP - InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca é doença prevalente, e os portadores apresentam redução na qualidade de vida e convivem com elevado risco de vida1. Estudos epidemiológicos mostraram que os pacientes com IC são hospitalizados com muita frequência e que a mortalidade é maior do que muitos tipos de câncer1.
O tratamento moderno com os bloqueadores neuro-hormonais vem modificando essa mórbida história natural, reduzindo os sintomas, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a elevada morbimortalidade2-4. Entre os bloqueadores neuro-hormonais, os betabloqueadores têm um papel importante, modificando mais intensamente a morbimortalidade relacionada à doença.
Desde a documentação de sua eficácia, a prescrição dos BB na IC vem crescendo. No início, era pouco prescrito pelo receio do efeito inotrópico negativo, mas cresceu com a divulgação dos sucessivos ensaios clínicos que comprovavam a eficácia e a segurança2-4. No InCor, foi possível documentar esse aumento. Em 1999, 9,5% dos pacientes do ambulatório recebiam prescrição do betabloqueador contra 77,2% no ano de 20045.
Apesar de corretamente tratados, um percentual variável de pacientes com IC descompensa. Constaram-se um crescimento de pacientes tratados com betabloqueadores e, em consequência, um aumento de pacientes que descompensam na vigência do tratamento. Em face do conceito de que os BB têm efeito inotrópico negativo, esses são suspensos na descompensação cardíaca pela maioria dos médicos. No entanto, análise retrospectiva de ensaios clínicos e de registros de casos com IC vem documentando que a evolução dos pacientes em que o BB foi suspenso é acompanhada de maior mortalidade do que a observada naqueles em que o BB é mantido6-8.
A essa polêmica sobre manter ou suspender o BB na descompensação cardíaca, soma-se a dúvida de como tratá-la, especialmente nos pacientes que apresentam quadro de baixo débito cardíaco na descompensação9,10. A dobutamina, quando necessária, é a medicação mais empregada para suporte inotrópico. Considerando que a dobutamina é um inotrópico beta estimulante e que os betabloqueadores bloqueiam os receptores beta adrenérgicos, a prescrição dos dois concomitantemente poderá resultar em redução do efeito inotrópico da dobutamina, bem como dificultar e prolongar o tempo necessário de tratamento para se obter a compensação cardíaca11.
Em nosso hospital, temos visto um número crescente de pacientes em uso concomitante do betabloqueador e da dobutamina. Assim, procuramos analisar prospectivamente se a evolução dos pacientes em uso concomitante das duas drogas seria diferente daqueles que descompensaram sem betabloqueador ou daqueles em que o betabloqueador foi suspenso para que fosse prescrito o suporte inotrópico com a dobutamina.
Analisamos prospectivamente, por meio de estudo de coorte, 44 pacientes em classe funcional IV, hospitalizados para compensação de insuficiência cardíaca no período de fevereiro a dezembro de 2005. Foram selecionados pacientes maiores de 18 anos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 45% e em uso de dobutamina. Foram excluídos do estudo, pacientes portadores de marcapasso cardíaco.
Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e submetidos à avaliação laboratorial que incluía hemograma, dosagem de ureia, creatinina, sódio e potássio.
Para a caracterização dos pacientes quanto ao grau de comprometimento cardíaco, considerou-se o ecocardiograma realizado antes da hospitalização, se esse exame tivesse sido realizado nos seis meses que antecederam a internação. Na ausência, o ecocardiograma foi realizado na internação.
Desses pacientes com IC descompensada, oito (18,18%) não estavam em uso de betabloqueador, e 36 (81,81%) estavam. Quando foi prescrita a dobutamina, o betabloqueador foi suspenso em 25 (69,44%) pacientes e mantido em 11 (30,55%) casos. Para fim de análise, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o uso do betabloqueador: Grupo A (n=8) - os que não usavam BB na admissão; Grupo B (n=25) - os que usavam BB, porém foi suspenso para iniciar a dobutamina; Grupo C (n=11) - os que usaram BB concomitante à dobutamina.
Os pacientes foram acompanhados durante a internação, analisando-se os dias necessários para compensação, o tempo que foi necessário manter a dobutamina e a dose de carvedilol com a qual o paciente teve alta.
Compararam-se os três grupos quanto às características clínicas, quanto ao tempo de uso do inotrópico e ao tempo de internação.
As variáveis contínuas foram apresentadas por meio de média ± desvio padrão, e as variáveis categóricas, por meio de percentuais. Empregou-se o teste t para a comparação dos grupos. Os valores de p apresentados são bicaudais, e foi adotado um nível de significância < 0,05.
Na
A maioria dos pacientes era do sexo masculino, com importante redução da fração de ejeção, grande dilatação do VE e níveis de ureia e creatinina discretamente elevados. O tempo de internação foi prolongado, e os pacientes tiveram alta com doses mais elevadas de carvedilol do que a da admissão. Oitenta e um por cento dos pacientes com IC descompensada estavam em uso de BB.
Na
O tempo de internação foi semelhante nos três grupos, mas os pacientes que não estavam em uso de betabloqueador na internação (Grupo A) necessitaram de inotrópico por tempo mais prolongado do que os pacientes que estavam em uso de betabloqueador na chegada ao pronto-socorro (
A dose de carvedilol na alta no Grupo C foi maior do que a do grupo em que o carvedilol foi suspenso para a introdução do inotrópico e daquele que não o estava tomando no momento da internação.
A história natural da insuficiência cardíaca, doença com características de malignidade, vem sendo modificada com o tratamento moderno2,12. Os betabloqueadores, por meio da reversão da remodelação cardíaca, melhoram a qualidade de vida, são importantes na redução da mortalidade e vêm sendo identificados como o principal medicamento para o controle da IC2-4.
Se não há dúvidas sobre o valor do betabloqueador no tratamento da IC crônica, o mesmo não ocorre quando o paciente descompensa9,10. Com o crescente número de pacientes em uso dos betabloqueadores, cresce também o número de casos que apresentam descompensação cardíaca na vigência do tratamento otimizado e em uso dos betabloqueadores. Nessa situação, deve-se suspender o betabloqueador, ou ele pode ser mantido? Em nossa instituição, com base no resultado de estudos que sugeriam que a suspensão do betabloqueador ou mesmo a redução poderiam ser acompanhadas de aumento da mortalidade, passou-se a não se suspender rotineiramente o medicamento em todos os quadros de descompensação cardíaca. Neste estudo, apresentamos os resultados da análise dos pacientes hospitalizados para compensação cardíaca em 2005 que tiveram ou não o betabloqueador suspenso durante a compensação cardíaca.
São internados em nossa instituição pacientes com IC que não compensaram ou não melhoraram com o tratamento administrado no pronto-socorro do Instituto do Coração, havendo, dessa forma, uma seleção de pacientes mais graves12. Essa casuística foi constituída por pacientes em classe funcional IV, sinais de congestão pulmonar e sistêmica e com sinais de baixo débito cardíaco. No pronto-socorro, todos tiveram prescrição de dobutamina em face da presença do baixo débito e foram hospitalizados para completar a compensação cardíaca. Dos 44 pacientes com IC descompensada, oito (18,18%) não estavam em uso de betabloqueador, e 36 (81,81%) estavam. Quando a dobutamina foi prescrita, o betabloqueador foi suspenso em 25 (69,44%) e mantido em 11 (30,55%) pacientes.
Procuramos, neste estudo, verificar se a evolução durante a hospitalização era diferente conforme a manutenção ou não do betabloqueador e se a associação da dobutamina com o betabloqueador poderia interferir nessa evolução.
O primeiro ponto que merece destaque é a constatação de que a maioria dos pacientes que descompensaram e procuraram o pronto-socorro estava em uso de betabloqueador (81,8%). Esse número está de acordo com o levantamento realizado em nossa instituição, que revelou que mais de 70% dos pacientes com IC do ambulatório recebiam prescrição do BB5.
A população estudada em nosso hospital é muito grave e, de modo geral, necessita de vários dias de internação para compensar (média de 23 dias). Esse tempo de internação é maior do que o descrito em outros estudos13-15. É descrito que, em geral, os pacientes ficam hospitalizados de quatro a cinco dias para compensar, quando o quadro de IC não é grave, e em torno de nove dias para os mais graves13-15. No Rio de Janeiro, para pacientes atendidos no pronto-socorro de uma instituição privada, o tempo de internação foi de 9,5 dias, e em Porto Alegre, em um Hospital Escola como o nosso, foi de 11 dias, ambos, tempos menores do que o nosso14,15. A maior gravidade de nossos casos pode explicar, em parte, esse longo tempo de permanência no hospital.
Não temos dados que estratifiquem a gravidade da IC nos hospitais brasileiros. Em trabalho anterior, comparamos o perfil de nossos pacientes com os do descrito no Registro ADHERE americano12,16. Dividindo nossos casos segundo a estratificação do estudo ADHERE e comparando as duas coortes, observa-se que nossa população é, em geral, mais grave do que aquela que participou do Registro ADHERE, pois 74,9% dos pacientes em nosso hospital internam com pressão arterial sistólica inferior a 115 mmHg, enquanto no Registro ADHERE apenas 18,5% eram hipotensos12,16. Desta forma, a nossa maior gravidade é uma das explicações para o tempo mais prolongado de internação e necessidade de inotrópico.
Na análise do tempo de internação, observa-se que os pacientes que não usavam betabloqueador ao descompensar ficaram mais tempo hospitalizados (28,37±12,76 dias) e receberam dobutamina por tempo mais prolongado (15,37±4,45 dias) do que os outros dois grupos. O tempo médio de internação foi 24% maior nos pacientes do Grupo A do que nos pacientes que estavam sendo tratados com betabloqueador, que foi suspenso posteriormente, e 39% maior do que para o grupo em que o betabloqueador foi mantido. Quanto ao tempo de inotrópico, nos pacientes que descompensaram e não estavam em uso de BB, foi 82% superior do que no Grupo B e quase o dobro do que no Grupo C (94%). As diferenças não atingiram significância estatística, mas a diferença numérica absoluta foi grande. É interessante assinalar que o grupo que não estava recebendo o betabloqueador ao chegar ao pronto-socorro apresentava níveis de ureia e creatinina mais baixos do que o grupo que estava em uso do BB. O não uso do BB não parece ter ocorrido em razão destes pacientes terem quadros de IC mais acentuada ou mais grave.
Nossos resultados mostraram que estar em uso de betabloqueador ao descompensar não indica que a compensação será mais difícil. Os pacientes tratados com betabloqueadores necessitaram de menos tempo de inotrópico para a compensação e ficaram, ao todo, menos tempo internados que os sem betabloqueador (20,36±11,04 dias e 22,80±10,31 dias
Quando se comparam os grupos em que o betabloqueador foi suspenso ao se iniciar a infusão de dobutamina com o grupo em que o betabloqueador foi mantido durante a infusão, não houve diferença expressiva entre eles. Quanto ao tempo de uso do inotrópico, bem como ao tempo de internação total, embora os números absolutos tenham sido menores no grupo em que o betabloqueador foi mantido, não houve significância estatística (
Sem dúvida, contribui para o tempo prolongado de internação a conduta de introduzir e otimizar a dose do betabloqueador durante a hospitalização. Quando analisamos os três grupos, podemos observar que os pacientes permaneceram hospitalizados por cerca de 13 dias após a suspensão do inotrópico. Se retirarmos esses 13 dias do tempo total de internação, poderíamos verificar que o tempo restante não difere dos descritos nos hospitais brasileiros12,14,15.
Entretanto, com essa conduta, foi possível dar alta para os pacientes com dose eficaz de carvedilol. A dose média da alta foi 26,84 ± 17,14 mg/dia, ou seja, em média, 12,5 mg, duas vezes ao dia. Quando comparamos os três grupos, pudemos constatar que a dose do Grupo C, no qual o betabloqueador não foi suspenso durante o uso da dobutamina e da compensação cardíaca, foi significativamente maior do que a dos outros dois grupos, dos que internaram sem prescrição do betabloqueador e daqueles em que a medicação foi suspensa. A dose do grupo C foi 34% maior do que a do grupo que não estava tomando betabloqueador no pronto-socorro e 55% maior do que no grupo em que o carvedilol foi suspenso ao se introduzir a dobutamina (35,79 ± 17,25 mg/dia
Na literatura, crescem os artigos que documentam que a não suspensão dos betabloqueadores na descompensação cardíaca é acompanhada de melhor evolução. O primeiro deles foi o artigo de Metra e cols.6, que, com base nos dados do estudo COMET, constataram uma redução de mortalidade de 59% para os pacientes que tiveram a dose mantida em relação aos cuja dose foi reduzida ou suspensa6. É interessante observar que no estudo COMET, 8% tiveram o betabloqueador suspenso, e 22%, uma redução da dose, sendo a dose mantida em 70% dos casos. Sem dúvida, deve-se considerar a forma de apresentação da descompensação. Nesses casos, a quase totalidade não apresentou quadro de baixo débito como os nossos, mas o importante é que somente 30% dos casos tiveram a dose reduzida ou suspensa, achado que indica ser possível manter o BB na descompensação cardíaca e que a maioria evoluiu bem sem a suspensão. Nesse estudo, o tempo de internação dos pacientes que tiveram o betabloqueador suspenso foi de 27 ± 53 dias. Naqueles em que a dose do betabloqueador foi reduzida, 11 ± 9 dias, e, nos que tiveram a dose do betabloqueador mantida durante a descompensação, 9 ± 8 dias.
Orso e cols.7 no Registro Italiano documentaram que o não uso de betabloqueador ou a suspensão na internação do paciente foram associados ao aumento da mortalidade, confirmada pela análise multivariada7. Identificaram que os pacientes que internaram sem betabloqueador e não o receberam na hospitalização apresentaram um risco de vida de 3,28 vezes maior do que o grupo que estava em uso do BB e este foi mantido. Observaram também que para aqueles em uso do BB e que o suspenderam na internação, ocorreu um aumento de 4,20 vezes no risco de vida7.
Fonarow e cols.8, no Programa OPTIMIZE-HF, identificaram que 56,9% dos pacientes estavam em uso de betabloqueador ao descompensar e que o suspenderam em somente 3,3% dos casos8. Na alta, 26,6% passaram a receber o medicamento. Constataram que manter o betabloqueador esteve associado à redução do risco de morte de 40% em relação aos sem betabloqueador. Em contraste, a suspensão do betabloqueador foi associada com o aumento do risco de vida de 2,3 vezes em relação aos que continuaram com a medicação.
Jondeau e cols.17 recentemente publicaram o estudo B-CONVINCED, muito parecido com o nosso, porém com pacientes menos graves. Analisaram, prospectivamente, 147 pacientes que internaram com insuficiência cardíaca descompensada, fração de ejeção menor 40%, previamente em uso de betabloqueador17. Os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme a manutenção da dose do BB na internação ou não. Após três dias de evolução, não houve diferença entre os grupos quanto à compensação da insuficiência cardíaca. Mais importante, não houve diferença nos níveis de BNP, re-hospitalização e mortalidade em três meses. Conforme nosso estudo, os pacientes do B-CONVINCED que mantiveram o BB durante a descompensação estavam em uso de doses superiores da medicação três meses após a alta hospitalar (90%
Esses resultados dão substrato para que não se suspenda rotineiramente o BB quando o paciente descompensa. É importante ressaltar que, nesses estudos, a maioria dos pacientes não apresentava sinais de baixo débito e provavelmente não recebeu inotrópicos para a compensação. Ainda, houve melhora na sobrevida a médio e longo prazos e não durante a internação. Porém, o paciente que recebe alta hospitalar em uso de dose mais alta de betabloqueador também se beneficiará a médio e longo prazos.
Nossos dados ampliam essa indicação, mostrando que, para os pacientes descompensados com sinais de baixo débito que necessitam de tratamento com inotrópicos, também é possível manter o BB, mas essa conduta não foi acompanhada de maior dificuldade na compensação dos pacientes. Aliás, os dados sugerem que os pacientes responderam bem à conduta, necessitando de menor tempo de inotrópico e de internação para compensação.
Não suspender o BB facilita a otimização do tratamento no momento da alta. Considerando que muitos médicos continuam com receio de prescrevê-lo e, quando o fazem, recorrem a doses baixas, especialmente em pacientes que descompensaram e necessitaram de suporte inotrópico para compensação, dar alta com o tratamento otimizado é fundamental para que o paciente possa ter o benefício desse tipo de tratamento.
Na literatura, há vários trabalhos que mostram que iniciar o BB durante a internação aumenta a taxa da prescrição, aumento esse acompanhado de melhor evolução18-20. Entre esses, temos o estudo IMPACT, que comprovou que a conduta de iniciar o BB na internação foi associada à redução de mortalidade19.
Na mesma linha de pesquisa, Fowler e cols.20 identificaram que ainda é grande o número de pacientes que não está recebendo BB em dose correta, comprovando que 55% estão sendo tratados com dose inferior a 25 mg, duas vezes ao dia, e 9% tiveram a medicação descontinuada20. Constataram que cerca de 30% dos pacientes não receberam prescrição de BB no seguimento, e a não prescrição teve como a principal causa o não início após a hospitalização20.
Esses dados chamam a atenção para a importância de se iniciar o tratamento com BB durante a hospitalização. Em nosso serviço, ampliamos essa conduta mantendo o paciente internado por mais alguns dias e procurando dar alta com o tratamento otimizado, uma vez que se observa redução na taxa de re-hospitalização e da mortalidade e que essa redução é tanto maior quanto maior a dose do BB prescrito. Com essa conduta, pudemos otimizar o tratamento de todos, e a maioria teve alta com dose superior a 12,5 mg de carvedilol, duas vezes ao dia (26,84 ± 17,24 mg/dia).
Com a não suspensão do BB na internação, os pacientes atingiram com a otimização doses mais elevadas do BB (35,79 ± 17,25 mg/dia).
Em conclusão, é possível manter o BB durante a descompensação cardíaca, mesmo em pacientes com sinais de baixo débito que necessitaram de suporte inotrópico. Essa conduta não foi acompanhada de pior evolução. Pudemos observar que foi possível utilizar dobutamina e BB associados e que a evolução desses pacientes foi semelhante ao daqueles em que o BB foi suspenso. Ao não suspender o BB, os pacientes puderam ter alta com doses otimizadas da medicação.
Essa conduta pode ter impacto na sobrevida, uma vez que o tratamento otimizado é acompanhado de melhor evolução. Sem dúvida, são necessários estudos com casuística maior e em que os pacientes sejam seguidos para poder comprovar esta hipótese.
Trata-se de um estudo não randomizado e observacional. Embora a diferença entre os grupos seja evidente, não atingiu significância provavelmente pelo tamanho da amostra. Estudos randomizados são necessários para esclarecer o problema.
Marcelo Villaça Lima Rua Ribeiro de Barros, 55/51, Vila Anglo Brasileira, 05027-020, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/12/09; revisado recebido em 05/04/10; aceito em 26/04/10.
BACKGROUND: There is evidence that the suspension of betablockers (BB) in decompensated heart failure may increase mortality. Dobutamine (dobuta) is the most commonly used inotrope in decompensation, however, BB and dobuta act with the same receptor with antagonist actions, and concurrent use of both drugs could hinder compensation. OBJECTIVE: To evaluate whether the maintenance of BB associated with dobuta difficults cardiac compensation. METHODS: We studied 44 patients with LVEF < 45% and the need for inotropics. Divided into three groups according to the use of BB. Group A (n=8): those who were not using BB at baseline; Group B (n=25): those who used BB, but was suspended to start dobuta; Group C (n = 11): those who used BB concomitant to dobuta. To compare groups, we used the Student t, Fisher exact and chi-square tests. Considered significant if p < 0.05. RESULTS: Mean LVEF 23.8 ± 6.6%. The average use of dobuta use was similar in all groups (p = 0.35), and concomitant use of dobutamine with BB did not increase the length of stay (BB 20.36 ± 11.04 days vs without BB 28.37 ± 12.76 days, p = NS). In the high dose, BB was higher in patients whose medication was not suspended (35.8 ± 16.8 mg/day vs 23.0 ± 16.7 mg/day, p = 0.004). CONCLUSION: Maintaining BB associated with dobutamine did not increase the length of hospitalization and was not associated with the worst outcome. Patients who did not suspend BB were discharged with higher doses of the drug.
Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP - InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure is a prevalent disease, and patients have decreased quality of life and live with high risk of life1. Epidemiological studies have shown that patients with HF are hospitalized very frequently and that mortality is higher than many cancer types1.
The modern treatment with neurohormonal blockers is modifying the natural morbid history, reducing symptoms, improving quality of life and reducing the high morbimortality2-4. Among neurohormonal blockers, betablockers have an important role by modifying more intensely morbimortality related to disease.
Since the documentation of its efficacy, the prescription of BB in HF has been growing. At first it was just prescribed for fear of negative inotropic effect, but grew with the release of successive clinical trials proving its efficacy and safety2-4. At InCor, it was possible to document such an increase. In 1999, 9.5% of outpatient received prescription of betablockers against 77.2% in the year 20045.
Although properly treated, the variable percentage of patients with HF decompensates. It was found an increase of patients treated with betablockers and, consequently, an increase of patients who decompensate during treatment. In view of the concept that BB has negative inotropic effect, these are suspended in cardiac decompensation by most doctors. However, retrospective analysis of clinical trials and registries of patients with HF have been documenting the evolution of patients in whom BB was suspended is accompanied by higher mortality than the one observed when BB is kept6-8.
The controversy over maintaining or suspending BB in cardiac decompensation, adds to the doubt of how to treat it, especially in patients with low cardiac output table in decompensation9,10. Dobutamine, when necessary, is the most used medication for inotropic support. Whereas dobutamine is an inotropic beta stimulant and that betablockers block the beta adrenergic receptors, the prescription of the two concurrently may result in reduced inotropic effect of dobutamine, as well as difficult and prolong the time required to obtain treatment for cardiac compensation11.
In our hospital, we have seen an increasing number of patients using concomitant betablocker and dobutamine. Thus, we analyzed prospectively if the evolution of patients using concomitantly the two drugs would be different from those without betablocker decompensation or those in which the betablocker was suspended for prescribing inotropic support with dobutamine.
We analyzed prospectively, by means of a cohort study, 44 patients in functional class IV, hospitalized for compensation of heart failure in the period from February to December 2005. We selected patients older than 18 years, with a left ventricle ejection fraction below 45% and use of dobutamine. The study excluded patients with cardiac pacemakers. All patients were evaluated clinically and underwent laboratory tests that included complete blood test, urea, creatinine, sodium and potassium content. To characterize the patients as per the degree of cardiac impairment, it was considered the echocardiogram performed prior to hospitalization, if the examination had been conducted within the previous six months before admission. It not, the echocardiogram was performed at admission. These patients with decompensated HF, eight (18.18%) were not taking betablockers, and 36 (81.81%) were. When dobutamine was prescribed, the betablocker was discontinued in 25 (69.44%) patients and maintained in 11 (30.55%) cases. To analyze the data, patients were divided into three groups according to the use of betablockers: Group A (n = 8) - who were not using BB at baseline, Group B (n = 25) - who used BB, but was suspended to start dobutamine, Group C (n = 11) - who used the BB concomitant with dobutamine.
Patients were followed up during hospitalization, analyzing the days needed for compensation, the time it was necessary to keep the dose of carvedilol and dobutamine in which the patient was discharged. The three groups were compared regarding clinical features, as to the time of use of inotropic and length of hospitalization.
Continuous variables were presented by mean ± standard deviation and categorical variables as percentages. The t test was used for comparison among the groups. The presented P values are two-tailed, and a significance level of < 0.05 was adopted.
The hospitalization was similar in all three groups, but patients who were not taking betablockers on admission (Group A) needed inotropic for longer periods than patients who were taking betablockers on arrival to the Emergency Room (
The natural history of heart failure, a disease with features of malignancy, has been modified with modern treatment2,12. Betablockers, through the reversal of cardiac remodeling, improve the quality of life, are important in reducing mortality and have been identified as the main drug for controlling HF2-4.
If there is doubt about the value of betablockers in the treatment of chronic HF, the same does not occur when the patient decompensates9,10. With the increasing number of patients using betablockers, the number of cases with cardiac decompensation also increases in the presence of optimized treatment and using beta blockers. In this situation, should betablocker be discontinued, or can it be maintained? In our institution, based on the result of studies suggesting that betablocker discontinuation or even reduction could be accompanied by increased mortality, the non suspension of the drug routinely started in all cardiac decompensation conditions. Here we present the results of the analysis of patients hospitalized for cardiac compensation in 2005 who had or not betablocker suspension during cardiac compensation.
Patients with HF who did not compensate or not improved with treatment administered in the Emergency Room of
We sought, in this study, to determine whether the clinical evolution during hospitalization was different whether or not keeping the betablocker and whether or not the combination of dobutamine with betablockers might interfere in this evolution.
The first point that deserves mention is the fact that most patients with decompensation and went to the Emergency Room was in use of betablockers (81.8%). That number matches the survey conducted at our institution, which revealed that over 70% of patients with HF to receive outpatient prescription of BB5.
The population studied in our hospital is very serious and generally requires several days of hospitalization to compensate (average of 23 days). The hospitalization time is longer than that reported in other studies13-15. It is described that, in general, patients are hospitalized for four to five days to compensate, when the HF condition is not severe, and around nine days for the most severe ones13-15. In Rio de Janeiro, for patients treated at the Emergency Room of a private institution, length of hospital stay was 9.5 days, and in Porto Alegre in a school hospital like ours, it was of 11 days, both times smaller than ours14,15. The highest severity of our cases may explain, in part, that long hospitalization time. We have no data to stratify the severity of HF in Brazilian hospitals.
In a previous study, we compared the profile of our patients with those described in American ADHERE registry12,16. Dividing our cases according to the stratification of ADHERE study and comparing the two cohorts, we observe that our population is generally more severe than that which participated in ADHERE registry, because 74.9% of patients hospitalized in our hospital with systolic pressure below 115 mmHg, while in ADHERE registry only 18.5% were hypertensives12,16. Thus, our greatest severity is one of the explanation for longer periods of hospitalization and need for inotropic.
In the analysis of hospitalization time, it was observed that patients who were not using betablockers to decompensate were hospitalized longer (28.37 ± 12.76 days) and received dobutamine for a longer time (15.37 ± 4.45 days) than the other two groups. The average length of hospitalization was 24% higher in patients in Group A than in patients who were being treated with betablockers, which was subsequently suspended, and 39% higher than for the group in which the betablocker was maintained. Concerning the time of inotropic, and decompensation in patients who were not in use of BB was 82% higher than in Group B and almost the double than in Group C (94%). The differences did not reach statistical significance, but the absolute numerical difference was great. It is interesting to note that the group was not receiving betablocker on arrival at the Emergency Room had urea and creatinine levels lower than the group that was in use of BB. Not using the BB does not seem to have occurred because these patients had more severe or worst HF conditions.
Our results showed that the use of the betablockers to decompensate do not indicate that compensation will be more difficult. Patients treated with betablockers needed less time of inotropic for the compensation and were, overall, less time in hospital than those without betablocker (20.36 ± 11.04 days and 22.80 ± 10.31 days vs 28.37 ± 12.76 days). This finding can be inferred that using betablockers to decompensate does not identify a more severe group or a group in which the cardiac compensation will be more difficult. There was no difference in the prescription of diuretics or vasodilators for compensation in the three groups.
When comparing the groups in which the betablocker was discontinued when starting the infusion of dobutamine with the group in which the betablocker was maintained throughout the infusion, there was no significant difference between them. As for time of use of inotropic, and the total length of hospital stay, although the absolute numbers have been lower in the group where the betablocker was maintained, there was no statistical significance (
Undoubtedly it contributes to prolonged hospitalization, the conduct of introducing and optimizing the dose of betablocker during hospitalization. When analyzing the three groups, we observed that the patients remained hospitalized for about 13 days after discontinuation of inotropic. If we reduce those 13 days from the total hospitalization time, we can verify that the remaining time does not differ from those described in the Brazilian hospitals12,14,15.
However, with this conduct, it was possible to discharge patients with effective dose of carvedilol. The mean dose of the high one was 26.84 ± 17.14 mg/day, i.e,. on average, 12.5 mg twice a day. Comparing the three groups, we found that the dose of Group C, where the betablocker was not suspended during the use of dobutamine and cardiac compensation was significantly higher than the other two groups, those who were hospitalized without prescription of betablocker and those in which the drug was discontinued. The dose of group C was 34% higher than the group who were not taking betablockers in the Emergency Room and 55% higher than in the carvedilol group that was suspended by the introduction of dobutamine (35.79 ± 17.25 mg/day
In the literature, there are more and more articles documenting that the non suspension of betablockers in cardiac decompensation is accompanied by improved outcome. The first one was the article by Metra et al6 which, based on data from the COMET study, found a mortality reduction of 59% for patients who had dose maintained in respect of those whose dose was reduced or suspended6. Interestingly, in the COMET study, 8% had discontinued betablocker, and 22%, a reduction of the dose and the dose maintained at 70% of cases. Without doubt, the form of presentation of decompensation may be considered. In such cases, almost the totality did not present low output condition such as ours, but the important thing is that only 30% of patients had their dosage reduced or discontinued, a finding that indicates that it is possible to keep the BB in cardiac decompensation and that most of them had a good evolution without suspension. In this study, the hospital stays of patients who had discontinued betablockers was of 27 ± 53 days. Those in which the betablocker dose was reduced, 11 ± 9 days, and, where they had kept the betablocker dose during decompensation, 9 ± 8 days.
Orso et al7 In the Italian registry documented that the non-use of betablockers or suspension in patient hospitalization were associated with increased mortality, confirmed by multivaried analysis7. It was identified that patients who were hospitalized without betablockers and did not receive during hospitalization had a risk of life 3.28 times higher than the group that was using BB and this was maintained. They also observed that for those using BB and suspended in the hospital, an increase of 4.20 times the risk of life occurred7.
Fonarow et al8 in OPTIMIZE-HF program, found that 56.9% of patients were using betablockers at decompensation and that suspended it in only 3.3% of cases8. At discharge, 26.6% began receiving the drug. They found that maintaining the betablocker was associated with reduced risk of death of 40% compared to those without betablocker. In contrast, the suspension of betablockers was associated with increased risk of death of 2.3 times than those who continued with the medication.
Jondeau et al17 recently published the study B-CONVINCED, much like ours, but with less severe patients. It prospectively analyzed 147 patients who were hospitalized with decompensated heart failure, an ejection fraction inferior to 40%, previously using betablockers17. Patients were divided into two groups according to the maintenance dose of BB on admission or not. After three days of evolution, there was no difference between the groups regarding the compensation of heart failure. More importantly, there was no difference in BNP levels, re-hospitalization and mortality in three months. According to our study, patients in the B-CONVINCED that maintained BB during decompensation were using higher doses of medication three months after discharge (90%
These results provide the substrate for not routinely suspending BB when the patient decompensates. It is important to emphasize that in these studies, most patients showed no signs of low output and probably did not receive inotropic agents for compensation. Still, there was improvement in survival in the medium- and long-term and not during hospitalization. However, patients who are discharged from hospital using a higher dose of betablockers will also benefit in the medium- and long-term.
Our data extend this indication, showing that for patients with decompensated low output signals that require treatment with inotropic agents, it is also possible to keep the BB, but this conduct was not accompanied by greater difficulty in compensating patients. Moreover, the data suggest that patients responded well to conduct, requiring shorter hospitalization and inotropic time for compensation.
Not suspending BB facilitates optimization of treatment at discharge. Whereas many physicians are still afraid to prescribe it, and when they do, they use low doses, especially in patients with decompensation and required inotropic support for compensation, to discharge with optimal treatment is essential so that the patient may benefit from such treatment.
In the literature, there are several studies that show that starting the BB during hospitalization increases the rate of prescription, being this increase accompanied by better evolution18-20. Among these, we have the IMPACT study, which proved that the action of starting BB on admission was associated with a reduction of mortality19.
Following this line of research, Fowler et al20 identified that there is a huge number of patients not receiving BB in the correct dose, confirming that 55% are being treated with a dose lower than 25 mg twice a day, and 9% had their medication discontinued20. They found that about 30% of patients received no prescription of BB in the follow-up, and the non prescription had as main cause the non starting after hospitalization20.
These data point to the importance of starting treatment with BB during hospitalization. In our department, we extended this procedure by keeping the patient hospitalized for a few more days and seeking to discharge with optimal treatment, as it is observed a decrease in the rate of re-hospitalization and mortality and that this reduction is as great as the prescribed BB dose is high. With this procedure, we could optimize treatment for all, and most had a high dose of more than 12.5 mg of carvedilol twice a day (26.84 ± 17.24 mg/day).
With no suspension of BB on admission, the patients achieved with the optimization higher doses of BB (35.79 ± 17.25 mg/day).
In conclusion, it is possible to keep the BB during cardiac decompensation, even in patients with signs of low cardiac output requiring inotropic support. This conduct was not accompanied by the worst outcome. We could observe that dobutamine and BB associated can be used and that the evolution of these patients was similar to those in which the BB was suspended. By not suspending the BB, patients might be discharged with optimal doses of medication.
This approach may have an impact on survival, since the optimal treatment is accompanied by improved outcome. Undoubtedly, studies are needed with larger sample and in which patients are followed in order to confirm this hypothesis.
This is a non randomized, observational study. Although the difference between the groups is evident, it did not reach statistical significance probably due to sample size. Randomized studies are needed to clarify the issue.
FUNDAMENTO: Hay evidencias de que la suspensión del betabloqueante (BB) en la descompensación cardíaca puede aumentar la mortalidad. La dobutamina (dobuta) es el inotrópico más utilizado en la descompensación, mientras tanto, BB y dobuta actúan en el mismo receptor con acciones antagónicas, y el uso concomitante de los dos fármacos podría dificultar la compensación. OBJETIVO: Evaluar si la manutención del BB asociado a la dobuta dificulta la compensación cardíaca. MÉTODOS: Estudiados 44 pacientes con FEVI < 45% y necesidad de inotrópico. Divididos en tres grupos de acuerdo con el uso de BB. Grupo A (n=8): los que no usaban BB en la admisión; Grupo B (n=25): los que usaban BB, sin embargo fue suspendido para iniciar la dobuta; Grupo C (n=11): los que usaron BB concomitantemente a la dobuta. Para comparación de los grupos, fueron utilizados los test t de Student, exacto de Fisher y qui-cuadrado. Considerado significante P < 0,05. RESULTADOS: FEVI media de 23,8±6,6%. El tiempo medio de uso de dobuta fue semejante en los tres grupos (p=0,35), y el uso concomitante de la dobuta con el BB no aumentó el tiempo de internación (con BB 20,36 ± 11,04 días vs sin BB 28,37 ± 12,76 días, p=NS). En el alta, la dosis del BB fue superior en los pacientes en que la medicación no fue suspendida (35,8 ± 16,8 mg/día vs 23,0 ± 16,7 mg/día, p=0,004). CONCLUSIÓN: La manutención del BB asociado a la dobuta no aumentó el tiempo de internación y no fue acompañada de peor evolución. Los pacientes que no suspendieron el BB tuvieron alta con dosis más elevadas del medicamento.
Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP - InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardíaca es enfermedad prevalente, y los portadores presentan reducción en la calidad de vida y conviven con elevado riesgo de vida1. Estudios epidemiológicos mostraron que los pacientes con IC son hospitalizados con mucha frecuencia y que la mortalidad es mayor que muchos tipos de cáncer1.
El tratamiento moderno con los bloqueadores neurohormonales viene modificando esa mórbida historia natural, reduciendo los síntomas, mejorando la calidad de vida y reduciendo la elevada morbimortalidad2-4. Entre los bloqueadores neurohormonales, los betabloqueantes tienen un papel importante, modificando más intensamente la morbimortalidad relacionada a la enfermedad.
Desde la documentación de su eficacia, la prescripción de los BB en la IC viene creciendo. En el comienzo, era poco prescripto por el recelo del efecto inotrópico negativo, pero creció con la divulgación de los sucesivos ensayos clínicos que comprobaban su eficacia y seguridad2-4. En el InCor, fue posible documentar ese aumento. En 1999, 9,5% de los pacientes del ambulatorio recibían prescripción del betabloqueante contra 77,2% en el año 20045.
A pesar de ser correctamente tratados, el porcentaje variable de pacientes con IC descompensa. Se constata un crecimiento de pacientes tratados con betabloqueantes y, en consecuencia, un aumento de pacientes que se descompensan en la vigencia del tratamiento. Frente al concepto de que los BB tienen efecto inotrópico negativo, estos son suspendidos en la descompensación cardíaca por la mayoría de los médicos. Mientras tanto, análisis retrospectivo de ensayos clínicos y de registros de casos con IC viene documentando que la evolución de los pacientes en que el BB fue suspendido es acompañada de mayor mortalidad que la observada en aquellos en que el BB es mantenido6-8.
A esa polémica sobre mantener o suspender el BB en la descompensación cardíaca, se suma la duda de como tratarla, especialmente en los pacientes que presentan cuadro de bajo débito cardíaco en la descompensación9,10. La dobutamina, cuando es necesaria, es la medicación más empleada para soporte inotrópico. Considerando que la dobutamina es un inotrópico beta estimulante y que los betabloqueantes bloquean los receptores beta adrenérgicos, la prescripción de los dos concomitantemente podrá resultar en reducción del efecto inotrópico de la dobutamina, así como dificultar y prolongar el tiempo necesario de tratamiento para obtener la compensación cardíaca11.
En nuestro hospital, hemos visto un número creciente de pacientes en uso concomitante del betabloqueante y de la dobutamina. Así, procuramos analizar prospectivamente si la evolución de los pacientes en uso concomitante de las dos drogas sería diferente de aquellos que se descompensaron sin betabloqueante o de aquellos en que el betabloqueante fue suspendido para que fuese prescripto el soporte inotrópico con la dobutamina.
Analizamos prospectivamente, por medio de estudio de cohorte, 44 pacientes en clase funcional IV, hospitalizados para compensación de insuficiencia cardíaca en el período de febrero a diciembre de 2005. Fueron seleccionados pacientes mayores de 18 años, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 45% y en uso de dobutamina. Fueron excluidos del estudio, pacientes portadores de marcapasos cardíaco.
Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente y sometidos a evaluación de laboratorio que incluía hemograma, dosaje de urea, creatinina, sodio y potasio.
Para la caracterización de los pacientes en cuanto al grado de compromiso cardíaco, se consideró el ecocardiograma realizado antes de la hospitalización, si ese examen hubiese sido realizado en los seis meses que antecedieron a la internación. En su ausencia, el ecocardiograma fue realizado en la internación.
De esos pacientes con IC descompensada, ocho (18,18%) no estaban en uso de betabloqueante, y 36 (81,81%) estaban. Cuando fue prescripta la dobutamina, el betabloqueante fue suspendido en 25 (69,44%) pacientes y mantenido en 11 (30,55%) casos. Para fines de análisis, los pacientes fueron divididos en tres grupos de acuerdo con el uso del betabloqueante: Grupo A (n=8) - los que no usaban BB en la admisión; Grupo B (n=25) - los que usaban BB, sin embargo fue suspendido para iniciar la dobutamina; Grupo C (n=11) - los que usaron BB concomitante a la dobutamina.
Los pacientes fueron controlados durante la internación, analizándose los días necesarios para compensación, el tiempo que fue necesario mantener la dobutamina y la dosis de carvedilol con la cual el paciente tuvo alta.
Se compararon los tres grupos en cuanto a las características clínicas, en cuanto al tiempo de uso del inotrópico y al tiempo de internación.
Las variables continuas fueron presentadas por medio de media ± desvío estándar, y las variables categóricas, por medio de porcentajes. Se empleó el test t para la comparación de los grupos. Los valores de P presentados son bicaudales, y fue adoptado un nivel de significancia < 0,05.
En la
La mayoría de los pacientes era del sexo masculino, con importante reducción de la fracción de eyección, gran dilatación del VI y niveles de urea y creatinina discretamente elevados. El tiempo de internación fue prolongado, y los pacientes tuvieron alta con dosis más elevadas de carvedilol que la de la admisión. Ochenta y uno por ciento de los pacientes con IC descompensada estaban en uso de BB.
En la
EL tiempo de internación fue semejante en los tres grupos, pero los pacientes que no estaban en uso de betabloqueante en la internación (Grupo A) necesitaron inotrópico por tiempo más prolongado que los pacientes que estaban en uso de betabloqueante en la llegada al Servicio de Emergencia (
La dosis de carvedilol en el alta en el Grupo C fue mayor que la del grupo en que el carvedilol fue suspendido para la introducción del inotrópico y de aquel que no lo estaba tomando en el momento de la internación.
La historia natural de la insuficiencia cardíaca, enfermedad con características de malignidad, viene siendo modificada con el tratamiento moderno2,12. Los betabloqueantes, por medio de la reversión de la remodelación cardíaca, mejoran la calidad de vida, son importantes en la reducción de la mortalidad y vienen siendo identificados como el principal medicamento para el control de la IC2-4.
Si no hay dudas sobre el valor del betabloqueante en el tratamiento de la IC crónica, lo mismo no ocurre cuando el paciente se descompensa9,10. Con el creciente número de pacientes en uso de los betabloqueantes, crece también el número de casos que presentan descompensación cardíaca en la vigencia del tratamiento optimizado y en uso de los betabloqueantes. En esa situación, ¿Se debe suspender el betabloqueante, o puede ser mantenido? En nuestra institución, con base en el resultado de estudios que sugerían que la suspensión del betabloqueante o aun la reducción podrían ser acompañadas de aumento de la mortalidad, se comenzó a no suspender rutinariamente el medicamento en todos los cuadros de descompensación cardíaca. En este estudio, presentamos los resultados del análisis de los pacientes hospitalizados para compensación cardíaca en 2005 que tuvieron o no el betabloqueante suspendido durante la compensación cardíaca.
Son internados en nuestra institución pacientes con IC que no se compensaron o no mejoraron con el tratamiento administrado en el Servicio de Emergencia del
Procuramos, en este estudio, verificar si la evolución durante la hospitalización era diferente según la manutención o no del betabloqueante y si la asociación de la dobutamina con el betabloqueante podría interferir en esa evolución.
El primer punto que merece destacarse es la constatación de que la mayoría de los pacientes que se descompensaron y procuraron el Servicio de Emergencia estaba en uso de betabloqueante (81,8%). Ese número está de acuerdo con el levantamiento realizado en nuestra institución, que reveló que más de 70% de los pacientes con IC del ambulatorio recibían prescripción del BB5.
La población estudiada en nuestro hospital es muy grave y, de modo general, necesita varios días de internación para compensarse (media de 23 días). Ese tiempo de internación es mayor que el descripto en otros estudios13-15. Es descripto que, en general, los pacientes permanecen hospitalizados de cuatro a cinco días para compensarse, cuando el cuadro de IC no es grave, y alrededor de nueve días para los más graves13-15. En Rio de Janeiro, para pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia de una institución privada, el tiempo de internación fue de 9,5 días, y en Porto Alegre, en un Hospital Escuela como el nuestro, fue de 11 días, ambos, tiempos menores que el nuestro14,15. La mayor gravedad de nuestros casos puede explicar, en parte, ese largo tiempo de permanencia en el hospital.
No tenemos datos que estratifiquen la gravedad de la IC en los hospitales brasileños. En trabajo anterior, comparamos el perfil de nuestros pacientes con los del descripto en el Registro ADHERE americano12,16. Dividiendo nuestros casos según la estratificación del estudio ADHERE y comparando las dos cohortes, se observa que nuestra población es, en general, más grave que aquella que participó del Registro ADHERE, pues 74,9% de los pacientes en nuestro hospital se internan con presión arterial sistólica inferior a 115 mmHg, en cuanto en el Registro ADHERE apenas 18,5% eran hipotensos12,16. De esta forma, nuestra mayor gravedad es una de las explicaciones para el tiempo más prolongado de internación y necesidad de inotrópico.
En el análisis del tiempo de internación, se observa que los pacientes que no usaban betabloqueante al descompensarse permanecieron más tiempo hospitalizados (28,37 ± 12,76 días) y recibieron dobutamina por tiempo más prolongado (15,37 ± 4,45 días) que los otros dos grupos. El tiempo medio de internación fue 24% mayor en los pacientes del Grupo A que en los pacientes que estaban siendo tratados con betabloqueante, que fue suspendido posteriormente, y 39% mayor que para el grupo en que el betabloqueante fue mantenido. En cuanto al tiempo de inotrópico, en los pacientes que se descompensaron y no estaban en uso de BB, fue 82% superior que en el Grupo B y casi el doble l que en el Grupo C (94%). Las diferencias no alcanzaron significancia estadística, pero la diferencia numérica absoluta fue grande. Es interesante señalar que el grupo que no estaba recibiendo el betabloqueante al llegar al Servicio de Emergencia presentaba niveles de urea y creatinina más bajos que el grupo que estaba en uso del BB. El no uso del BB no parece haber ocurrido en razón de que estos pacientes tenían cuadros de IC más acentuada o más grave.
Nuestros resultados mostraron que estar en uso de betabloqueante al descompensarse no indica que la compensación será más difícil. Los pacientes tratados con betabloqueantes necesitaron menos tiempo de inotrópico para la compensación y permanecieron, en total, menos tiempo internados que los sin betabloqueante (20,36 ± 11,04 días y 22,80 ± 10,31 días
Cuando se comparan los grupos en que el betabloqueante fue suspendido al iniciarse la infusión de dobutamina con el grupo en que el betabloqueante fue mantenido durante la infusión, no hubo diferencia significativa entre ellos. En cuanto al tiempo de uso del inotrópico, así como al tiempo de internación total, aunque los números absolutos hayan sido menores en el grupo en que el betabloqueante fue mantenido, no hubo significancia estadística (
Sin duda, contribuye al tiempo prolongado de internación la conducta de introducir y optimizar la dosis del betabloqueante durante la hospitalización. Cuando analizamos los tres grupos, podemos observar que los pacientes permanecieron hospitalizados por cerca de 13 días después de la suspensión del inotrópico. Si retiramos esos 13 días del tiempo total de internación, podríamos verificar que el tiempo restante no difiere de los descriptos en los hospitales brasileños12,14,15.
Mientras tanto, con esa conducta, fue posible darle el alta a los pacientes con dosis eficaz de carvedilol. La dosis media del alta fue 26,84 ± 17,14 mg/día, o sea, en media, 12,5 mg, dos veces al día. Cuando comparamos los tres grupos, pudimos constatar que la dosis del Grupo C, en el cual el betabloqueante no fue suspendido durante el uso de la dobutamina y de la compensación cardíaca, fue significativamente mayor que la de los otros dos grupos, de los que se internaron sin prescripción del betabloqueante y de aquellos en que la medicación fue suspendida. La dosis del grupo C fue 34% mayor que la del grupo que no estaba tomando betabloqueante en el Servicio de Emergencia y 55% mayor que en el grupo en que el carvedilol fue suspendido al introducirse la dobutamina (35,79 ± 17,25 mg/día
En la literatura, crecen los artículos que documentan que la no suspensión de los betabloqueantes en la descompensación cardíaca es acompañada de mejor evolución. El primero de ellos fue el artículo de Metra et al6, que, con base en los datos del estudio COMET, constataron una reducción de mortalidad de 59% para los pacientes que tuvieron la dosis mantenida en relación a los cuales su dosis fue reducida o suspendida6. Es interesante observar que en el estudio COMET, 8% tuvieron el betabloqueante suspendido, y 22%, una reducción de la dosis, siendo la dosis mantenida en 70% de los casos. Sin duda, se debe considerar la forma de presentación de la descompensación. En esos casos, la casi totalidad no presentó cuadro de bajo débito como los nuestros, pero lo importante es que solamente 30% de los casos tuvieron la dosis reducida o suspendida, hallazgo que indica que es posible mantener el BB en la descompensación cardíaca y que la mayoría evolucionó bien sin la suspensión. En ese estudio, el tiempo de internación de los pacientes que tuvieron el betabloqueante suspendido fue de 27 ± 53 días. En aquellos en que la dosis del betabloqueante fue reducida, 11 ± 9 días, y, en los que tuvieron la dosis del betabloqueante mantenida durante la descompensación, 9 ± 8 días.
Orso et al7 en el Registro Italiano documentaron que el no uso de betabloqueante o la suspensión en la internación del paciente fueron asociados al aumento de la mortalidad, confirmada por el análisis multivariado7. Identificaron que los pacientes que se internaron sin betabloqueante y no lo recibieron en la hospitalización presentaron un riesgo de vida de 3,28 veces mayor que el grupo que estaba en uso del BB y éste fue mantenido. Observaron también que para aquellos en uso del BB y que lo suspendieron en la internación, ocurrió un aumento de 4,20 veces en el riesgo de vida7.
Fonarow et al8, en el Programa OPTIMIZE-HF, identificaron que 56,9% de los pacientes estaban en uso de betabloqueante al descompensarse y que lo suspendieron en solamente 3,3% de los casos8. En el alta, 26,6% comenzaron a recibir el medicamento. Constataron que mantener el betabloqueante estuvo asociado a la reducción del riesgo de muerte de 40% en relación a los sin betabloqueante. En contraste, la suspensión del betabloqueante fue asociada con el aumento del riesgo de vida de 2,3 veces en relación a los que continuaron con la medicación.
Jondeau et al17 recientemente publicaron el estudio B-CONVINCED, muy parecido al nuestro, sin embargo con pacientes menos graves. Analizaron, prospectivamente, 147 pacientes que se internaron con insuficiencia cardíaca descompensada, fracción de eyección menor de 40%, previamente en uso de betabloqueante17. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, según la manutención de la dosis del BB en la internación o no. Después de tres días de evolución, no hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la compensación de la insuficiencia cardíaca. Más importante, no hubo diferencia en los niveles de BNP, rehospitalización y mortalidad en tres meses. Según nuestro estudio, los pacientes del B-CONVINCED que mantuvieron el BB durante la descompensación estaban en uso de dosis superiores de la medicación tres meses después del alta hospitalaria (90%
Esos resultados dan sustrato para que no se suspenda rutinariamente el BB cuando el paciente se descompensa. Es importante resaltar que, en esos estudios, la mayoría de los pacientes no presentaba señales de bajo débito y probablemente no recibió inotrópicos para la compensación. Aun, hubo mejora en la sobrevida a medio y largo plazos y no durante la internación. Sin embargo, el paciente que recebe alta hospitalaria en uso de dosis más alta de betabloqueante también se beneficiará a medio y largo plazos.
Nuestros datos amplían esa indicación, mostrando que, para los pacientes descompensados con señales de bajo débito que necesitan tratamiento con inotrópicos, también es posible mantener el BB, pero esa conducta no fue acompañada de mayor dificultad en la compensación de los pacientes. En realidad, los datos sugieren que los pacientes respondieron bien a la conducta, necesitando menor tiempo de inotrópico y de internación para compensación.
No suspender el BB facilita la optimización del tratamiento en el momento del alta. Considerando que muchos médicos continúan con recelo de prescribirlo y, cuando lo hacen, recurren a dosis bajas, especialmente en pacientes que se descompensaron y necesitaron de soporte inotrópico para compensación, dar alta con el tratamiento optimizado es fundamental para que el paciente pueda tener el beneficio de ese tipo de tratamiento.
En la literatura, hay varios trabajos que muestran que iniciar el BB durante la internación aumenta la tasa de la prescripción, aumento ese acompañado de mejor evolución18-20. Entre esos, tenemos el estudio IMPACT, que comprobó que la conducta de iniciar el BB en la internación fue asociada a la reducción de mortalidad19.
En la misma línea de investigación, Fowler et al20 identificaron que aun es grande el número de pacientes que no está recibiendo BB en dosis correcta, comprobando que 55% están siendo tratados con dosis inferior a 25 mg, dos veces al día, y 9% tuvieron la medicación discontinuada20. Constataron que cerca de 30% de los pacientes no recibieron prescripción de BB en el control, y la no prescripción tuvo como principal causa el no comienzo después de la hospitalización20.
Esos datos llaman la atención hacia la importancia de iniciar el tratamiento con BB durante la hospitalización. En nuestro servicio, ampliamos esa conducta manteniendo el paciente internado por algunos días más y procurando darle el alta con el tratamiento optimizado, una vez que se observa reducción en la tasa de rehospitalización y de la mortalidad y que esa reducción es tanto mayor cuanto mayor la dosis del BB prescripto. Con esa conducta, pudimos optimizar el tratamiento de todos, y la mayoría tuvo alta con dosis superior a 12,5 mg de carvedilol, dos veces al día (26,84 ± 17,24 mg/día).
Con la no suspensión del BB en la internación, los pacientes alcanzaron con la optimización dosis más elevadas del BB (35,79 ± 17,25 mg/día).
En conclusión, es posible mantener el BB durante la descompensación cardíaca, aun en pacientes con señales de bajo débito que necesitaron soporte inotrópico. Esa conducta no fue acompañada de peor evolución. Pudimos observar que fue posible utilizar dobutamina y BB asociados y que la evolución de esos pacientes fue semejante a la de aquellos en que el BB fue suspendido. Al no suspender el BB, los pacientes pudieron tener el alta con dosis optimizadas de la medicación.
Esa conducta puede tener impacto en la sobrevida, una vez que el tratamiento optimizado es acompañado de mejor evolución. Sin duda, son necesarios estudios con casuística mayor y en que los pacientes sean controlados para poder comprobar esta hipótesis.
Se trata de un estudio no randomizado y observacional. Aunque la diferencia entre los grupos sea evidente, no alcanzó significancia probablemente por el tamaño de la muestra. Estudios randomizados son necesarios para aclarar el problema.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.