FUNDAMENTO: Anemia está associada à pior evolução nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, há poucos estudos sobre a anemia nos pacientes com IC avançada. OBJETIVO: Avaliar as características da anemia na IC em fase avançada. MÉTODOS: Foram incluídos 99 pacientes hospitalizados para compensação de IC (CF IV/NYHA), com idade > 18 anos e FEVE < 45%. Foram considerados anêmicos os pacientes com hemoglobina (Hb) < 12 g/dl. Dados foram comparados entre anêmicos e não anêmicos. Empregaram-se os testes t de Student, Qui-quadrado e Fisher. O risco relativo (IC 95%) foi calculado pela regressão de Cox. RESULTADOS: O acompanhamento médio foi de 10,8 meses (8,9), e 34,3% dos pacientes com IC apresentaram anemia. Pacientes anêmicos, comparados com não anêmicos, apresentaram maior idade média (64,1±15,6 vs 54,8±12,9 anos, p = 0,004), creatinina mais elevada (1,9 ± 1 vs 1,5 + 0,5 mg/dl, p = 0,018) e BNP mais elevado (2.077,4 ± 1.979,4 vs 1.212,56 ± 1.080,6 pg/ml, p = 0,026). Anemia ferropriva esteve presente em 38,24 % dos anêmicos. Após melhora da congestão, apenas 25% dos pacientes que apresentavam anemia receberam alta com Hb > 12 g/dl. A anemia foi marcador independente de mau prognóstico na análise multivariada (mortalidade 47% vs 24,6%, p = 0,016, risco relativo 2,54). CONCLUSÃO: Anemia acomete, aproximadamente, 1/3 dos pacientes com IC avançada, e a deficiência de ferro é uma importante etiologia. Pacientes anêmicos são mais idosos e apresentaram função renal mais deteriorada. A melhora da congestão não foi suficiente para melhorar a anemia na maioria dos casos. Nos pacientes com IC avançada, a anemia é marcador independente de mau prognóstico.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Hospital Cotoxó - InCor-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma causa frequente de internação hospitalar e, a despeito de novas terapêuticas, ainda apresenta alta taxa de mortalidade, principalmente em fase avançada. Estudos mostram que a anemia é uma comorbidade prevalente nos pacientes com insuficiência cardíaca e, quando presente, piora a evolução e aumenta a mortalidade1-3. O conhecimento de que a anemia agrava a IC não é recente, mas, nos últimos anos, a magnitude da anemia associada à piora da IC tem ficado mais evidente.
Antigamente, apenas hemoglobina abaixo de 9,0 mg/dl era valorizada, mas, nos dias de hoje, sabemos que qualquer grau de anemia pode piorar a evolução do doente portador de IC. A análise conjunta de vários estudos documenta que a diminuição de 1 g/dl de hemoglobina (Hb) aumenta a mortalidade em 15,8%. Identificar os pacientes que apresentam anemia entre os portadores de IC, assim como a etiologia do processo anêmico e adotar terapêutica específica adequada, podem modificar a evolução dos pacientes com IC. No entanto, em uma meta-análise, Groonweld e cols.4 não identificaram o real efeito da correção da anemia na redução de mortalidade e sugeriram que novos estudos são necessários4-6.
A anemia pode ser a causa da IC, mas frequentemente ocorre como consequência. A fisiopatologia da anemia nos pacientes com IC é complexa e tem sido motivo de diversos estudos. Entre os mecanismos envolvidos em sua gênese, estão: deficiência na produção de eritropoetina ou resistência a eritropoetina, hemodiluição, ativação neuro-humoral, estado pró-inflamatório (produção de citoninas - IL 1,6 e 18) e deficiência de ferro. Alguns fármacos utilizados no tratamento da IC podem também causar anemia, como os inibidores da enzima de conversora de angiotensina, os bloqueadores dos receptores de angiotensina I e o carvedilol, pois provocam inibição da produção de eritropoietina6-7. Estudos revelam que disfunção renal, diminuição do índice de massa corporal, idade avançada, sexo feminino e disfunção ventricular são fatores que estão relacionados com maior incidência da anemia7.
A prevalência da anemia depende da população estudada e do estágio da IC, conforme estudos que mostram a incidência de 9,0 % a 79,1%6-13, sendo mais frequente nos subgrupos de pacientes negros e idosos. A Organização Mundial de Saúde define anemia nos homens como valores de hemoglobina < 13,0 g/dl e nas mulheres < 12g/dl. Porém, até o momento, não há dados que permitam indicar o valor de hemoglobina para os pacientes com IC. Em um estudo que envolveu 1.061 pacientes, Horowich e cols11. documentaram que, quanto menor o índice de Hb, maior é a mortalidade. Nesse estudo, observou-se que, para as faixas de hemoglobina < 12,5 g/dl, entre 12,3 e 13,6 g/dl, entre 13,7 e 14,8 g/dl e > 14,8 g/dl, a mortalidade é, respectivamente, 44,4%, 36,1% 28,6% e 25,6%11.
A anemia na IC vem sendo estudada por vários pesquisadores que avaliaram a prevalência e o impacto no prognóstico, no entanto, poucos estudos avaliaram a etiologia. A anemia ferropriva ocorre por diminuição da síntese da heme pela deficiência de ferro e acomete 2/3 da população mundial, sendo a principal causa de anemia no Brasil14,15. Portanto, seja por disponibilidade insuficiente de ferro, por baixa utilização das próprias reservas ou por aporte insuficiente de ferro, a anemia ferropriva é uma entidade que desperta interesse nesse tipo de paciente. O diagnóstico de deficiência de ferro é feito quando a concentração sérica de ferritina for menor que 100 ng/ml e a saturação de transferrina for menor que 20%15.
Procuramos neste estudo avaliar a presença de anemia em portadores de IC avançada hospitalizados para compensação. Foram comparadas as características clínicas dos pacientes com anemia e sem anemia, e procurou-se determinar a incidência de anemia ferropriva no grupo de pacientes anêmicos.
Foram selecionados, de forma prospectiva e consecutiva, pacientes com IC avançada, classe funcional IV e que foram hospitalizados para compensação da insuficiência cardíaca.
São internados no Hospital os pacientes com IC que não compensaram ou não melhoraram com o tratamento administrado no Pronto Socorro do Instituto do Coração, havendo, dessa forma, uma seleção dos pacientes mais graves. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e submetidos à avaliação laboratorial que incluía hemograma, hematócrito, dosagem de ureia, creatinina, sódio, potássio e BNP. Na caracterização da presença de congestão, utilizamos os seguintes critérios, sendo necessária a presença de, pelos menos, dois deles: estase jugular, estertores pulmonares, edema em região sacral, edema de membros inferiores ou hepatomegalia.
Foram incluídos no estudo pacientes maiores de 18 anos e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
Foram excluídos pacientes com causa evidente de sangramento, portadores de outras doenças neoplásicas, inflamatórias e infecciosas crônicas, pacientes submetidos à cirurgia que fizeram uso de ferro ou receberam transfusão sanguínea nos últimos três meses.
Compararam-se os dados clínicos e laboratoriais e os da evolução dos pacientes com e sem anemia.
Para a identificação da etiologia da insuficiência cardíaca, utilizamos os seguintes critérios:
1.
2.
3.
4.
5.
Para a análise estatística, foram utilizados os testes
Foram incluídos 99 pacientes com IC avançada no período de junho a outubro de 2007. A idade média (DP) da população estudada foi de 58 anos (14,5), 61 pacientes (61,6%) eram do sexo masculino, e a FEVE média foi de 25,6% (8,8). Os pacientes que receberam alta foram acompanhados por um período médio de 10,8 meses8,9. Na
A anemia esteve presente em 34 pacientes (34,3%). Os anêmicos eram mais idosos (64,1 ± 15,6 anos
No estudo da etiologia da anemia, 38,24 % apresentavam deficiência de ferro e foram diagnosticados como portadores de anemia ferropriva. A presença de congestão ocorreu em 88% do total de pacientes internados, mas 97% dos pacientes anêmicos eram hipervolêmicos (
Foi realizada análise multivariada com as seguintes variáveis: BNP, idade, etiologia, função renal, FEVE e presença ou não de anemia. Essa análise revelou que a anemia foi o único marcador independente de mau prognóstico no grupo estudado. A mortalidade (
Nossos achados revelam que a prevalência da anemia nos pacientes portadores de IC avançada é alta. O grupo estudado apresentava características compatíveis com pacientes portadores de IC avançada. Todos estavam em classe funcional IV, possuíam FEVE muito rebaixada, a maioria necessitava de droga vasoativa para compensação, e o BNP médio era muito elevado. Na comparação entre as características clínicas dos anêmicos com os não anêmicos, pudemos verificar que os pacientes anêmicos eram mais idosos, tinham a função renal mais deteriorada e os níveis de BNP plasmático mais elevados.
Quanto à incidência, constatamos anemia em 34,3% dos pacientes graves internados para compensação de IC. Esse número é maior do que os descritos nos estudos que avaliam populações ambulatoriais ou nos grandes ensaios clínicos que mostram incidência média em torno de 15%4,7. No entanto, a incidência é semelhante à dos registros e coortes de pacientes hospitalizados. Silva e cols.16 relataram anemia em 32% dos casos internados para compensação. Young e cols.17 no Registro OPTIMIZE-HF estudaram 49.612 pacientes e revelaram anemia em 50% dos casos. No estudo STAMINA-HF, com 1.076 pacientes incluídos, houve prevalência de anemia em 34% dos casos18. Em uma meta-análise com 153.180 pacientes hospitalizados para compensação, foi evidenciado que 37,2% dos pacientes eram anêmicos4. Sales e cols.10, no Rio de Janeiro, no estudo EPICA, encontraram anemia em 62,6% dos pacientes hospitalizados. A maior incidência de anemia nos pacientes hospitalizados, pacientes mais graves do que os avaliados em ambulatório, está de acordo com a ideia de que a anemia seja um marcador de doença mais grave.
Quanto às características clínicas dos pacientes com anemia, nossos dados não diferem muito dos descritos na literatura. A relação entre disfunção renal e anemia é encontrada em quase todos os estudos, bem como o encontro de que a idade é fator de risco para o aparecimento da anemia. A manifestação clínica mais acentuada é também um achado usual nos estudos. Nossos dados estão também de acordo com os dados publicados que mostram que a evolução dos pacientes anêmicos é pior do que nos não anêmicos.
A etiopatogenia da anemia é complexa, com vários fatores envolvidos. Neste estudo, pudemos verificar que a deficiência de ferro foi um fator frequente e que 38,24% dos pacientes com anemia apresentavam algum tipo de alteração nos depósitos de ferro. É interessante notar que, apesar de a maioria dos pacientes apresentar hipervolemia, não houve aumento dos níveis de hemoglobina e do hematócrito após a compensação, sugerindo que a hemodiluição não representou um fator principal na etiologia da anemia nesse grupo de pacientes. Portanto, o papel da hemodiluição precisa ser mais bem avaliado nesse tipo de paciente.
A causa da anemia é complexa com participação conjunta de vários fatores patogenéticos1-5,9,17,19-22. Destacam-se como elementos importantes a deficiência de ferro, o processo inflamatório sistêmico da IC e a disfunção renal, que participam com intensidade variável conforme a característica da população estudada. No estudo de Nanas e cols.23, em que foram excluídos pacientes com níveis de creatinina acima de 3,0 mg/dl, a principal causa de anemia foi a deficiência de ferro. Quando se excluíram os pacientes com insuficiência renal, a depleção de ferro e a deficiência de outros fatores relacionados com a produção de hemoglobina, como a vitamina B12 e o ácido fólico, surgem como fatores causais mais frequentes. No estudo realizado por Silva e cols.16, 1/3 dos pacientes com anemia tinham deficiência de fatores hematínicos (ferro, vitamina B12 e ácido fólico).
Outros autores não encontraram a mesma frequência de alterações hematínicas. Opasich e cols.24, em uma revisão sobre anemia na IC, chamam atenção para o bloqueio da eritropoetina, cujo elemento principal é o processo inflamatório sistêmico. Ezekowitz e cols.19 demonstraram que, em 58% dos casos de anemia, a anemia teve características de doença crônica. Como podemos verificar, a causa da anemia é bastante variável e dependente das características da população em que é analisada.
A etiopatogenia da anemia ganha importância quando se discute a terapêutica. Não sabemos se a anemia é somente um marcador de maior comprometimento da IC, se é responsável pela pior evolução ou ambos. A depleção de ferro encontrada em nossos pacientes decorre, provavelmente, de vários fatores encontrados nos portadores de IC: inapetência que reduz a ingestão de ferro; inflamação com elevação de TNF-alfa que inibe a absorção de ferro; perdas em decorrência do uso frequente de aspirina, no caso de cardiomiopatia isquêmica. A reposição de ferro provavelmente poderia reverter esse quadro. No trabalho de Okonko e cols.25 com reposição isolada de ferro, ocorreu um aumento médio de 0,5 g/dl de hemoglobina. No trabalho de Bolger e cols.26, o aumento na hemoglobina foi de 1,2 g/dl. Em ambos os estudos, documentou-se melhora da anemia com melhora sintomática e da capacidade física, mas sem impacto significante na mortalidade. É importante ressaltar que ambos tinham casuística pequena.
De maneira geral, devemos considerar, no momento da terapêutica, que a insuficiência renal é prevalente entre os pacientes com IC e que, em muitos casos, a reposição de ferro isolada pode não ser muito efetiva. Observa-se, na literatura, que os melhores resultados do tratamento têm sido obtidos com o emprego da eritropoetina e com a reposição de ferro, documentando-se redução nos sintomas, nas re-hospitalizações e na mortalidade16,20,21,24. É importante ressaltar que os estudos foram constituídos por pequeno número de casos e que um grande estudo é necessário para confirmar esses achados. Quanto ao papel da reposição de ferro, temos em andamento o estudo brasileiro IRON-HF, que poderá responder algumas das dúvidas quanto à sua eficácia.
Devemos considerar que, nos pacientes com IC, a anemia é um achado frequente que acentua as manifestações clínicas da IC e está associada com a piora do prognóstico. O tratamento da anemia ainda não é consensual, mas os pacientes sem anemia evoluem melhor do que os anêmicos. Crescem as evidências de que com a correção é possível modificar a evolução, mas ainda precisamos de evidências mais consistentes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Juliano Cardoso Rua Joaquin Ferreira 147, apto 161 bloco Perdizes - Água Branca 05033-080 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/12/09; revisado recebido em 08/03/10; aceito em 25/03/10.
BACKGROUND: Anemia is linked with worsening of progress in patients with heart failure (HF). However, there are few studies of anemia in patients with advanced HF. OBJECTIVE: To evaluate the characteristics of anemia in HF at an advanced stage. METHODS: The study included 99 patients, aged > 18 and LVEF < 45%, who were hospitalized for HF compensation (FC IV/NYHA). Patients with hemoglobin (Hb) levels < 12 g/dl were considered anemic. Data on anemic and nonanemic patients were compared. The Student's t-test, Chi-square test and Fisher test were used. The relative risk (HF 95%) was calculated by the Cox regression. RESULTS: On average, the patients were monitored for 10.8 months (8.9), and 34.3% of patients with HF had anemia. On average, in comparison with nonanemic patients, anemic patients were older (64.1 ± 15.6 versus 54.8 ± 12.9 years old, p = 0.004), their creatinine level was higher (1.9 ± 1 versus 1.5 + 0.5 mg/dl, p = 0.018) and their BNP level was also higher (2,077.4 ± 1,979.4 versus 1,212.56 ± 1,080.6 pg/ml, p = 0.026). 38.24% of the anemic patients had iron deficiency anemia. After there was an improvement in the congestion, only 25% of patients with anemia were discharged with Hb > 12 g/dl. Anemia was an independent marker of poor prognosis in the multivariate analysis (mortality of 47% vs 24.6%, p = 0.016, relative risk of 2.54). CONCLUSION: Anemia affects approximately one third of patients with advanced HF, and iron deficiency is an important etiology. Anemic patients are older their renal function was more deteriorated. The improvement in the congestion was not enough to improve the anemia in most cases. In patients with advanced HF, anemia is an independent marker of poor prognosis.
Hospital Cotoxó - InCor-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is a frequent cause of hospitalization and, even though there are new therapies, the mortality rate of HF patients is still high, especially among the ones that have advanced HF. Studies show that anemia is a prevalent morbidity among patients with heart failure. The presence of anemia worsens progress and increases mortality1-3. It has been known for some time that anemia worsens HF, but in the past years, the magnitude of anemia linked with the worsening of HF has been more evident.
In the past, only hemoglobin levels below 9.0 mg/dl were taken into account, but today we know that any degree of anemia can worsen the progress of patients suffering from heart failure. The combined analysis of several studies reveals that a decrease of 1g/dl in the level of hemoglobin (Hb) increases mortality by 15.8%. Identifying patients with anemia among HF patients, as well as finding the etiology of the anemic process and adopting the appropriate specific therapy, may alter the progress of patients with HF. However, in a meta-analysis, Hessel et al4 did not identify the actual effect of anemia correction on the reduction of mortality and suggested that further studies are needed4-6.
Anemia may be the cause of HF, but it often occurs as a consequence. The pathophysiology of anemia in patients with HF is complex and it has been the subject of several studies. Among the mechanisms involved in its genesis, the following can be mentioned: deficiencies in the production of erythropoietin or erythropoietin resistance, hemodilution, neurohumoral activation, proinflammatory state (production of cytokines - IL 1.6 and 18) and iron deficiency. Some drugs used to treat HF can also cause anemia, such as the inhibitors of angiotensin-converting enzyme, carvedilol and angiotensin-I receptor blocker, because they cause the inhibition of the erythropoietin production6-7. Studies have shown that renal dysfunction, decrease in body mass index, old age, female sex and left ventricular dysfunction are factors that are linked with higher incidence of anemia7.
The prevalence of anemia depends on the population studied and the HF stage, according to studies that show the incidence between 9.0 % and 79.1%6-13, and it is most frequent among the subgroups of black and elderly patients. The World Health Organization defines anemia in men for hemoglobin levels < 13.0 g/dl and in women for hemoglobin values < 12 g/dl. However, until now, there are no data that allow indicating the hemoglobin value for patients with HF. In a study involving 1,061 patients, Horowich et al11 stated that the lower the Hb level, the higher the mortality. In such study, it was said that, for hemoglobin ranges < 12.5 g/dl, between 12.3 and 13.6 g/dl, between 13.7 and 14.8 g/dl and > 14.8 g/dl, the mortality rate is, respectively, 44.4%, 36.1% 28.6% and 25.6%11.
The anemia in HF has been studied by several researchers who have assessed the prevalence and impact on prognosis. However, few studies have evaluated the etiology. The iron deficiency anemia occurs when there is a decrease in hemoglobin synthesis as a result of iron deficiency. This type of anemia affects two thirds of world population and it is the main cause of anemia in Brazil14,15. Therefore, either due to insufficient availability of iron, or little use of one's own reserves or insufficient intake of iron, iron deficiency anemia is a medical condition that arouses interest in this type of patient. The diagnosis of iron deficiency is made when the serum concentration is lower than 100 ng/ml and the transferrin saturation is less than 20%15.
In this study, we tried to evaluate the presence of anemia in patients with advanced HF that were hospitalized for compensation. We compared the clinical characteristics of patients with anemia and patients without anemia, and we tried to determine the incidence of iron deficiency anemia among anemic patients.
We selected, in a prospective and consecutive way, patients with advanced HF, functional class IV and who had been hospitalized for compensation of heart failure.
HF patients whose heart failure was not compensated or whose condition did not improve after being treated at the Emergency Room of
The study included patients over 18 years of age and with left ventricular ejection fraction (LVEF)
We excluded patients with evident cause of bleeding, patients with other neoplastic diseases, chronic infectious and inflammatory diseases, patients that had undergone surgery and had used iron or had received blood transfusion in the past three months.
A comparison was made between clinical and laboratory data and data on the progress of patients with and without anemia.
To identify the etiology of the heart failure, we used the following criteria:
For the statistical analysis, the Student's t-test, Fisher's exact test, chi-square test and the SPSS program were used. P < 0.05 was considered significant. The Kaplan-Meier model was used to make the survival curves, which were compared by the Log-Rank method. The relative risk (HF 95%) was calculated by the Cox regression.
The study included 99 patients with advanced HF in the period from June to October 2007. The mean age (SD) of the population studied was 58 years-old (14.5), 61 patients (61.6%) were male, and the mean LVEF was 25.6% (8.8). Patients who were discharged were monitored for 10.8 months, on average8,9.
Thirty-four (34) patients (34.3%) had anemia. The anemic patients, compared to non-anemic patients, were older (64.1 ± 15.6 years of age
When the etiology of anemia was studied, 38.24% of patients had iron deficiency and were diagnosed as having anemia. Congestion was found to be present in 88% of all hospitalized patients, but 97% of anemic patients had fluid overload (
A multivariate analysis was carried out with the following variables: BNP, age, etiology, renal function, LVEF and presence or absence of anemia. This analysis revealed that anemia was the only independent marker of poor prognosis in the group studied. The mortality rate (
Our findings show that the prevalence of anemia among patients with advanced HF is high. The characteristics of the group studied were compatible with those of patients with advanced HF. All of them were functional class IV, their LVEF was too low and most of them needed vasoactive drugs for compensation purposes. In addition, their average BNP level was very high. The comparison between the clinical characteristics of anemic patients and the characteristics of nonanemic patients revealed that anemic patients were older, their renal function was more deteriorated and their plasma BNP levels were higher.
With respect to the incidence, we found anemia in 34.3% of patients whose condition was serious and who had been hospitalized for HF compensation. This number is larger than those described in studies evaluating outpatient populations or in large clinical trials that show an average incidence of around 15%4,7. However, the incidence is similar to the one found in the records and cohorts of hospitalized patients. Silva et al16 reported anemia in 32% of patients hospitalized for compensation. In the OPTIMIZE-HF study, Young et al17 studied 49,612 patients and found anemia in 50% of the cases.17 In the STAMINA-HF study, which included 1,076 patients, there was prevalence of anemia in 34% of cases18. A meta-analysis of 153,180 patients hospitalized for compensation revealed that 37.2% of the patients were anemic4. Sales et al10, in Rio de Janeiro, in the EPICA study, found anemia in 62.6% of hospitalized patients. The higher incidence of anemia among hospitalized patients, that is, those whose medical condition was more critical than the condition of patients evaluated in the clinic, is consistent with the view that anemia is a marker of a more severe disease.
With respect to the clinical characteristics of patients with anemia, our data do not differ much from those described in the literature. The relationship between renal dysfunction and anemia is found in almost all studies, as well as the fact that age is a risk factor for the onset of anemia. The most pronounced clinical manifestation is also a common finding in studies. Our data are also consistent with published data showing that the progress of anemic patients is worse than in non-anemic patients.
The etiopathogenesis of anemia is complex, with multiple factors involved. In this study, we observed that iron deficiency was a common factor and that there was some type of change in the iron deposits of 38.24% of patients with anemia. It is important to emphasize that, even though most patients had fluid overload, there was no increase in hemoglobin levels and hematocrit levels after compensation, suggesting that hemodilution was not a major factor in the etiology of anemia in this patient group. Therefore, the role of hemodilution needs be better evaluated for such patients.
The cause of anemia is complex, as there is the combined participation of multiple pathogenic factors1-5,9,17,19-22. Iron deficiency, the systemic inflammatory process of HF and renal dysfunction stand out as important elements. Their participation varies according to the characteristics of the population studied. In the study conducted by Nanas et al23, which excluded patients with creatinine levels above 3.0 mg/dl, the leading cause of anemia was iron deficiency.24 When patients with renal failure were excluded, iron depletion and deficiency of other factors related to the production of hemoglobin, such as vitamin B12 and folic acid, appeared as the most frequent causal factors. In the study conducted by Silva et al16, 1/3 of patients with anemia had a deficiency of hematinic factors (iron, vitamin B12 and folic acid).16
Other authors have not found the same frequency of hematinic changes. Opasich et al24, in a review of anemia in HF, calls attention to the blocking of erythropoietin, the main element of which is the systemic inflammatory process. Ezekowitz et al19 showed that, in 58% of anemia cases, anemia had the characteristics of a chronic disease. As one may see, the cause of anemia varies a lot and it depends on the characteristics of the population that is analyzed.
The etiopathogenesis of anemia becomes important when we discuss the treatment options. We do not know if anemia is only a marker of more severe HF, or if it is responsible for the worsening of the progress, or both. The iron depletion found in our patients results most likely from several factors found in patients with HF: inappetence that reduces iron intake; inflammation with increase in TNF-alpha that inhibits the absorption of iron; losses due to the frequent use of aspirin, in the case of ischemic cardiomyopathy. Iron replacement could probably change these symptoms. In the work of Okonko et al25 with isolated replacement of iron, there was an average increase of 0.5 g/dl in the hemoglobin level. In the work of Bolger et al26, the increase in the hemoglobin level was of 1.2 g/dl. In both studies, there was evidence of an improvement in anemia, with improvement in symptoms and physical capacity, but without significant impact on mortality. It is important to highlight the both had a small sample of cases.
In general, at the moment of the therapy, we must consider that the renal failure is prevalent among patients with HF and that, in many cases, the replacement of iron alone may not be very effective. According to the literature, the best treatment results have been achieved by the use of erythropoietin and with iron replacement, with records of reduction in symptoms in hospital readmissions and in mortality rate16,20,21,24. It is important to highlight that the studies were made up of a small number of cases and that a large study is needed to confirm these findings. With respect to the role of iron replacement, the Brazilian study called IRON-HF is currently being carried out. This study may answer some questions about the effectiveness of iron replacement.
We must consider that, in patients with HF, anemia is a frequent finding that heightens the clinical manifestations of HF and which is related to the worsening of the prognosis. There is not a consensus on the treatment of anemia yet, but the progress of patients without anemia is better than the progress of anemic patients. There has been growing evidence that it is possible to change the progress by making the correction, but more consistent evidence is still needed.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Anemia está asociada a peor evolución en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Mientras tanto, hay pocos estudios sobre la anemia en los pacientes con IC avanzada. OBJETIVO: Evaluar las características de la anemia en la IC en fase avanzada. MÉTODOS: Fueron incluidos 99 pacientes hospitalizados para compensación de IC (CF IV/NYHA), con edad > 18 años y FEVI < 45%. Fueron considerados anémicos los pacientes con hemoglobina (Hb) < 12 g/dl. Datos fueron comparados entre anémicos y no anémicos. Se emplearon los test t de Student, Qui-cuadrado y Fisher. El riesgo relativo (IC 95%) fue calculado por la regresión de Cox. RESULTADOS: El control medio fue de 10,8 meses (8,9), y 34,3% de los pacientes con IC presentaron anemia. Pacientes anémicos, comparados con no anémicos, presentaron mayor edad media (64,1 ± 15,6 vs 54,8 ± 12,9 años, p = 0,004), creatinina más elevada (1,9 ± 1 vs 1,5 + 0,5 mg/dl, p = 0,018) y BNP más elevado (2.077,4±1.979,4 vs 1.212,56 ± 1.080,6 pg/ml, p = 0,026). Anemia ferropénica estuvo presente en 38,24% de los anémicos. Después de mejora de la congestión, apenas 25% de los pacientes que presentaban anemia recibieron alta con Hb > 12 g/dl. La anemia fue marcador independiente de mal pronóstico en el análisis multivariado (mortalidad 47% vs 24,6%, p = 0,016, riesgo relativo 2,54). CONCLUSIÓN: Anemia afecta, aproximadamente, 1/3 de los pacientes con IC avanzada, y la deficiencia de hierro es una importante etiología. Pacientes anémicos son más añosos y presentaron función renal más deteriorada. La mejora de la congestión no fue suficiente para mejorar la anemia en la mayoría de los casos. En los pacientes con IC avanzada, la anemia es marcador independiente de mal pronóstico.
Hospital Cotoxó - InCor-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La insuficiencia cardíaca (IC) es una causa frecuente de internación hospitalaria y, a despecho de nuevas terapéuticas, aun presenta alta tasa de mortalidad, principalmente en fase avanzada. Estudios muestran que la anemia es una comorbilidad prevalente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, cuando está presente, empeora la evolución y aumenta la mortalidad1-3. El conocimiento de que la anemia agrava la IC no es reciente, pero, en los últimos años, la magnitud de la anemia asociada al empeoramiento de la IC ha quedado más evidente.
Antiguamente, apenas hemoglobina debajo de 9,0 mg/dl era valorada, pero, en los días de hoy, sabemos que cualquier grado de anemia puede empeorar la evolución del enfermo portador de IC. El análisis conjunto de varios estudios documenta que la disminución de 1g/dl de hemoglobina (Hb) aumenta la mortalidad en 15,8%. Identificar los pacientes que presentan anemia entre los portadores de IC, así como la etiología del proceso anémico y adoptar terapéutica específica adecuada, pueden modificar la evolución de los pacientes con IC. Mientras tanto, en un metaanálisis, Groonweld et al4 no identificaron el real efecto de la corrección de la anemia en la reducción de mortalidad y sugirieron que nuevos estudios son necesarios4-6.
La anemia puede ser la causa de la IC, pero frecuentemente ocurre como consecuencia. La fisiopatología de la anemia en los pacientes con IC es compleja y ha sido motivo de diversos estudios. Entre los mecanismos envueltos en su génesis, están: deficiencia en la producción de eritropoyetina o resistencia a la eritropoyetina, hemodilución, activación neurohumoral, estado proinflamatorio (producción de citoninas - IL 1,6 y 18) y deficiencia de hierro. Algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la IC pueden también causar anemia, como los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina I y el carvedilol, pues provocan inhibición de la producción de eritropoyetina6-7. Estudios revelan que disfunción renal, disminución del índice de masa corporal, edad avanzada, sexo femenino y disfunción ventricular son factores que están relacionados con mayor incidencia de la anemia7.
La prevalencia de la anemia depende de la población estudiada y del nivel de la IC, según estudios que muestran la incidencia de 9,0 % a 79,1%6-13, siendo más frecuente en los subgrupos de pacientes negros y añosos. La Organización Mundial de la Salud define anemia en los hombres para valores de hemoglobina < 13,0 g/dl y en las mujeres < 12 g/dl. Sin embargo, hasta el momento, no hay datos que permitan indicar el número de hemoglobina para los pacientes con IC. En un estudio que comprendió 1.061 pacientes, Horowich y cols11. documentaron que cuanto menor es el índice de Hb, mayor es la mortalidad. En ese estudio, se observó que, para las franjas de hemoglobina < 12,5 g/dl, entre 12,3 y 13,6 g/dl, entre 13,7 y 14,8 g/dl y > 14,8 g/dl, la mortalidad es, respectivamente, 44,4%, 36,1% 28,6% y 25,6%11.
La anemia en la IC viene siendo estudiada por varios investigadores que evaluaron la prevalencia y el impacto en el pronóstico, mientras tanto, pocos estudios evaluaron la etiología. La anemia ferropénica ocurre por disminución de la síntesis de la hemoglobina por deficiencia de hierro y afecta 2/3 de la población mundial, siendo la principal causa de anemia en el Brasil14,15. Por lo tanto, ya sea por disponibilidad insuficiente de hierro, por baja utilización de las propias reservas o por aporte insuficiente de hierro, la anemia ferropénica es una entidad que despierta interés en ese tipo de paciente. El diagnóstico de deficiencia de hierro es hecho cuando la concentración sérica de ferritina es menor que 100 ng/ml y la saturación de transferrina es menor que 20%15.
Procuramos en este estudio evaluar la presencia de anemia en portadores de IC avanzada hospitalizados para compensación. Fueron comparadas las características clínicas de los pacientes con anemia y sin anemia, y se procuró determinar la incidencia de anemia ferropénica en el grupo de pacientes anémicos.
Fueron seleccionados, de forma prospectiva y consecutiva, pacientes con IC avanzada, clase funcional IV y que fueron hospitalizados para compensación de la insuficiencia cardíaca.
Son internados en el Hospital los pacientes con IC que no compensaron o no mejoraron con el tratamiento administrado en el Servicio de Emergencia del
Fueron incluidos en el estudio pacientes mayores de 18 años y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
Fueron excluidos pacientes con causa evidente de sangrado, portadores de otras enfermedades neoplásicas, inflamatorias e infecciosas crónicas, pacientes sometidos a cirugía que hicieron uso de hierro o recibieron transfusión sanguínea en los últimos tres meses.
Se compararon los datos clínicos y de laboratorio y los de la evolución de los pacientes con y sin anemia.
Para la identificación de la etiología de la insuficiencia cardíaca, utilizamos los siguientes criterios:
1. Isquémica: área inactiva en el electrocardiograma, historia de revascularización del miocardio u obstrucción coronaria demostrada por cineangiocoronariografía.
2. Chagásica: serología reactiva por el método de ELISA o inmunofluorescencia indirecta.
3. Hipertensiva: historia de hipertensión arterial sistémica que descarte otras causas para miocardiopatía.
4. Valvulopatía: alteración valvular primaria precediendo a la miocardiopatía y descartando otras causas.
5. Alcohólica: pacientes que relataron ingestión de bebida alcohólica en grandes cantidades por más de diez años y excluyeron otras causas.
Para el análisis estadístico, fueron utilizados los test t de Student, exacto de Fisher, Qui-cuadrado y el programa SPSS. Fue considerado significante p < 0,05. Las curvas de supervivencia fueron hechas con el modelo de Kaplan-Meier y comparadas por el método de Log-Rank. El riesgo relativo (IC 95%) fue calculado por la regresión de Cox.
Fueron incluidos 99 pacientes con IC avanzada en el período de junio a octubre de 2007. La edad media (DP) de la población estudiada fue de 58 años (14,5), 61 pacientes (61,6%) eran del sexo masculino, y la FEVI media fue de 25,6% (8,8). Los pacientes que recibieron alta fueron controlados por un período medio de 10,8 meses8,9. En la
La anemia estuvo presente en 34 pacientes (34,3%). Los anémicos eran más añosos (64,1 ± 15,6 años
En el estudio de la etiología de la anemia, 38,24 % presentaban deficiencia de hierro y fueron diagnosticados como portadores de anemia ferropénica. La presencia de congestión ocurrió en 88% del total de pacientes internados, pero 97% de los pacientes anémicos eran hipervolémicos (
Fue realizado análisis multivariado con las siguientes variables: BNP, edad, etiología, función renal, FEVI y presencia o no de anemia. Ese análisis reveló que la anemia fue el único marcador independiente de mal pronóstico en el grupo estudiado. La mortalidad (
Nuestros hallazgos revelan que la prevalencia de la anemia en los pacientes portadores de IC avanzada es alta. El grupo estudiado presentaba características compatibles con pacientes portadores de IC avanzada. Todos estaban en clase funcional IV, poseían FEVI muy disminuida, la mayoría necesitaba droga vasoactiva para compensación, y el BNP medio era muy elevado. En la comparación entre las características clínicas de los anémicos con los no anémicos, pudimos verificar que los pacientes anémicos eran más añosos, tenían la función renal más deteriorada y los niveles de BNP plasmático más elevados.
En cuanto a la incidencia, constatamos anemia en 34,3% de los pacientes graves internados para compensación de IC. Ese número es mayor que los descriptos en los estudios que evalúan poblaciones ambulatorias o en los grandes ensayos clínicos que muestran incidencia media de alrededor de 15%4,7. Mientras tanto, la incidencia es semejante a la de los registros y cohortes de pacientes hospitalizados. Silva et al16 relataron anemia en 32% de los casos internados para compensación. Young et al17 en el Registro OPTIMIZE-HF estudiaron 49.612 pacientes y revelaron anemia en 50% de los casos. En el estudio STAMINA-HF, con 1.076 pacientes incluidos, hubo prevalencia de anemia en 34% de los casos18. En un metaanálisis con 153.180 pacientes hospitalizados para compensación, fue evidenciado que 37,2% de los pacientes eran anémicos4. Sales et al10, en Rio de Janeiro, en el estudio EPICA, encontraron anemia en 62,6% de los pacientes hospitalizados. La mayor incidencia de anemia en los pacientes hospitalizados, pacientes más graves que los evaluados en ambulatorio, está de acuerdo con la idea de que la anemia sea un marcador de enfermedad más grave.
En cuanto a las características clínicas de los pacientes con anemia, nuestros datos no difieren mucho de los descriptos en la literatura. La relación entre disfunción renal y anemia es encontrada en casi todos los estudios, así como el hallazgo de que la edad es factor de riesgo para la aparición de la anemia. La manifestación clínica más acentuada es también un hallazgo usual en los estudios. Nuestros datos están también de acuerdo con los datos publicados que muestran que la evolución en los pacientes anémicos es peor que en los no anémicos.
La etiopatogenia de la anemia es compleja, con varios factores envueltos. En este estudio, pudimos verificar que la deficiencia de hierro fue un factor frecuente y que 38,24% de los pacientes con anemia presentaban algún tipo de alteración en los depósitos de hierro. Es interesante notar que, a pesar de que la mayoría de los pacientes presentaba hipervolemia, no hubo aumento de los niveles de hemoglobina y del hematocrito después de la compensación, sugiriendo que la hemodilución no representó un factor principal en la etiología de la anemia en ese grupo de pacientes. Por lo tanto, el papel de la hemodilución precisa ser mejor evaluado en ese tipo de paciente.
La causa de la anemia es compleja con participación conjunta de varios factores patogenéticos1-5,9,17,19-22. Se destacan como elementos importantes la deficiencia de hierro, el proceso inflamatorio sistémico de la IC y la disfunción renal, que participan con intensidad variable según la característica de la población estudiada. En el estudio de Nanas et al23, en que fueron excluidos pacientes con niveles de creatinina encima de 3,0 mg/dl, la principal causa de anemia fue la deficiencia de hierro. Cuando se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal, la depleción de hierro y la deficiencia de otros factores relacionados con la producción de hemoglobina, como la vitamina B12 y el ácido fólico, surgen como factores causales más frecuentes. En el estudio realizado por Silva et al16, 1/3 de los pacientes con anemia tenían deficiencia de factores hematínicos (hierro, vitamina B12 y ácido fólico).
Otros autores no encontraron la misma frecuencia de alteraciones hematínicas. Opasich et al24, en una revisión sobre anemia en la IC, llaman la atención hacia el bloqueo de la eritropoyetina, cuyo elemento principal es el proceso inflamatorio sistémico. Ezekowitz et al19 demostraron que, en 58% de los casos de anemia, la anemia tuvo características de enfermedad crónica. Como podemos verificar, la causa de la anemia es bastante variable y dependiente de las características de la población en que es analizada.
La etiopatogenia de la anemia gana importancia cuando se discute la terapéutica. No sabemos si la anemia es solamente un marcador de mayor compromiso de la IC, si es responsable por la peor evolución o ambos. La depleción de hierro encontrada en nuestros pacientes procede, probablemente, de varios factores encontrados en los portadores de IC: inapetencia que reduce la ingestión de hierro; inflamación con elevación de TNF-alfa que inhibe la absorción de hierro; pérdidas como consecuencia del uso frecuente de aspirina, en el caso de cardiomiopatía isquémica. La reposición de hierro probablemente podría revertir ese cuadro. En el trabajo de Okonko et al25 con reposición aislada de hierro, ocurrió un aumento medio de 0,5 g/dl de hemoglobina. En el trabajo de Bolger et al26, el aumento en la hemoglobina fue de 1,2 g/dl. En ambos estudios, se documentó mejora de la anemia con mejora sintomática y de la capacidad física, pero sin impacto significativo en la mortalidad. Es importante resaltar que ambos tenían casuística pequeña.
De manera general, debemos considerar, en el momento de la terapéutica, que la insuficiencia renal es prevalente entre los pacientes con IC y que, en muchos casos, la reposición de hierro aislada puede no ser muy efectiva. Se observa, en la literatura, que los mejores resultados del tratamiento han sido obtenidos con el empleo de la eritropoyetina y con la reposición de hierro, documentándose reducción en los síntomas, en las rehospitalizaciones y en la mortalidad16,20,21,24. Es importante resaltar que los estudios fueron constituidos por pequeño número de casos y que un gran estudio es necesario para confirmar esos hallazgos. En cuanto al papel de la reposición de hierro, tenemos en andamiento el estudio brasileño IRON-HF, que podrá responder algunas de las dudas en cuanto a su eficacia.
Debemos considerar que, en los pacientes con IC, la anemia es un hallazgo frecuente que acentúa las manifestaciones clínicas de la IC y está asociada al empeoramiento del pronóstico. El tratamiento de la anemia aun no es consensual, pero los pacientes sin anemia evolucionan mejor que los anémicos. Crecen las evidencias de que con la corrección es posible modificar la evolución, pero aun precisamos evidencias más consistentes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.