FUNDAMENTO: Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) que são internados apresentando má perfusão e congestão (perfil clínico-hemodinâmico C) constituem o grupo que evolui com pior prognóstico na IC descompensada. Entretanto, há pouca informação na literatura se a etiologia da cardiopatia influencia na evolução dos pacientes na fase avançada. OBJETIVO: Avaliar a evolução dos pacientes que se internaram com perfil clínico-hemodinâmico C e verificar o papel da etiologia nesta fase. MÉTODOS: Um estudo de coorte foi realizado incluindo pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 45,0%, classe funcional IV e internação hospitalar apresentando perfil clínico-hemodinâmico C. O grupo foi dividido em pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica (Ch) e não chagásica (NCh). Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher, qui-quadrado e o programa SPSS. O significante de p < 0,05 foi considerado. RESULTADOS: Cem pacientes, com idade média de 57,6 ± 15,1 anos e FEVE média de 23,8 ± 8,5%, foram incluídos. Dentre os pacientes estudados, 33,0% eram chagásicos e, na comparação com os NCh, apresentaram menor pressão arterial sistólica (Ch 89,3 ± 17,1 mmHg versus NCh 98,8 ± 21,7 mmHg; p = 0,03) e menor idade média - Ch 52,9 ± 14,5 anos versus NCh 59,8 ± 14,9 anos; p = 0,03). Durante o acompanhamento de 25 meses, a mortalidade foi de 66,7% nos Ch e de 37,3% nos NCh (p = 0,019). A etiologia chagásica foi um marcador independente de mau prognóstico na análise multivariada com razão de risco de 2,75 (IC 95,0%; 1,35 - 5,63). CONCLUSÃO: Nos pacientes com IC avançada, a etiologia chagásica é um importante preditor de pior prognóstico.
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
InCor - Hospital de Cotoxó - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
O avanço da medicina vem aprimorando o conhecimento sobre a insuficiência cardíaca (IC), possibilitando o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos, a determinação de fatores prognósticos e a instituição de tratamentos mais efetivos que melhoram sua evolução. No entanto, a IC continua sendo uma doença prevalente e com prognóstico reservado, principalmente nas fases avançadas da doença.
Em tal contexto, é importante identificar as características clínicas e laboratoriais dos pacientes com IC descompensada, que permitam determinar aqueles com tendência ao pior prognóstico. Isto possibilita adotar medidas específicas e adequadas no tratamento desse grupo para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida.
Ao longo do tempo, alguns critérios foram identificados e relacionados ao pior prognóstico, dentre eles a classe funcional IV (NYHA), a hiponatremia, hipotensão arterial, insuficiência renal, a ativação exacerbada do sistema neuro-hormonal, o BNP elevado e o perfil clínico-hemodinâmico C1-9.
No perfil clínico-hemodinâmico proposto por Stevenson10, utiliza-se dois parâmetros clínicos para estratificar os pacientes: congestão e perfusão. A congestão é diagnosticada quando o paciente apresenta os seguintes sinais no exame físico: estase de jugular, estertores pulmonares, edema sacral, edema de membros inferiores e hepatomegalia. O diagnóstico de má perfusão é feito quando os seguintes sinais estão presentes: pressão arterial sistólica sintomática menor do que 90 mmHg, má perfusão de extremidades, alteração do nível de consciência e insuficiência pré-renal. Quando o paciente apresenta sinais de congestão, denomina-se que ele encontra-se com o "padrão congesto", e na sua ausência de "padrão seco". Com relação à perfusão, denominamos quente, se bem perfundido, e frio, se mal perfundido. Seguindo esses critérios, podemos encontrar 4 perfis clínico-hemodinâmicos: perfil A (quente e seco), perfil B (quente e congesto), perfil L (frio e seco) e perfil C (frio e congesto).
A utilização dessa classificação clínico-hemodinâmica permite orientar a terapia medicamentosa fundamentada no perfil de cada doente e também permite prognosticar a evolução. Em estudo publicado em 2003, Stevenson e colegas demonstraram que os pacientes com perfil C foram os que tiveram a pior evolução dentre os pacientes que se internaram com IC descompensada11-13.
Estudos brasileiros têm identificado a cardiomiopatia chagásica, doença muito prevalente em nosso país, como associada a um pior prognóstico, quando comparada às outras etiologias14-15.Em um estudo anterior de nosso grupo, verificamos que os pacientes chagásicos tiveram pior evolução em comparação aos de outras etiologias, no entanto, neste estudo, foram incluídos pacientes com a função ventricular preservada e não houve seleção quanto ao perfil clínico-hemodinâmico16. Também devemos considerar que nos estudos feitos por Stevenson e cols.11, com avaliação do perfil clínico, não foram incluídos pacientes com cardiomiopatia chagásica.
Neste artigo, procuramos preencher tal lacuna no conhecimento, verificando se há relação entre a etiologia e o prognóstico nos pacientes com perfil clínico-hemodinâmico mais grave (tipo C).
Neste estudo, incluímos os pacientes que se internaram com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica descompensada, em classe funcional IV(NYHA) e perfil clínico-hemodinâmico C, e procuramos verificar se a evolução dos chagásicos seria diferente dos pacientes com IC de outras etiologias.
Este é um estudo do tipo coorte, no qual foram incluídos consecutivamente os pacientes que se internaram com IC congestiva descompensada, provenientes do pronto-socorro do Instituto do Coração - HCFMUSP e internados no Hospital Auxiliar de Cotoxó. Foram selecionados os pacientes com idade acima de 18 anos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor do que 45,0% e em perfil C (frio e congesto).
Na internação, os pacientes foram submetidos à anamnese, à exame físico e à coleta de sangue para dosagem sérica de sódio, potássio, urueia, creatinina, BNP, hemograma completo e sorologia para doença de Chagas.
Todos os pacientes foram classificados de acordo com o perfil clínico-hemodinâmico de Stevenson e selecionamos apenas os que apresentavam sinais de baixo débito e congestão. Os critérios adotados para caracterização do baixo débito foram a presença de pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: PAS (pressão arterial sistólica) menor do que 90 mmHg sintomática, má perfusão em extremidades (enchimento capilar lentificado), alteração do nível de consciência ou insuficiência pré-renal. Na caracterização da presença de congestão, sendo também necessária a presença de pelos menos dois deles, utilizamos os seguintes critérios: estase jugular, estertores pulmonares, edema em região sacral, edema de membros inferiores ou hepatomegalia. Tal avaliação foi realizada simultaneamente por dois médicos especialistas em insuficiência cardíaca responsáveis pelo estudo.
Para identificação da etiologia da insuficiência cardíaca, utilizamos os seguintes critérios:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Para análise estatística foram utilizados os testes
No período de jul/2006-out/2007, no Hospital Auxiliar de Cotoxó, foram internados 153 pacientes com IC descompensada e disfunção sistólica, sendo que 100 pacientes (65,0%) apresentaram o perfil C (congestão e má perfusão presentes), 34 pacientes (22,0%) com perfil clínico B (congestão presente e boa perfusão) e 19 pacientes (12,4%) com perfil L (ausência de congestão e má perfusão presente), conforme mostrado na
Na
Na
Durante o seguimento da população estudada, a mortalidade hospitalar foi de 11,0% e a mortalidade ao longo do acompanhamento todo foi de 47,0%. Quando comparamos o grupo de chagásicos com os não chagásicos, observamos que a mortalidade dos chagásicos foi maior (Ch 66,7%
Na
Na análise multivariada, identificamos apenas dois marcadores independentes de mau prognóstico: etiologia chagásica - razão de risco de 2,75 (IC 95%, 1,35 - 5,63) e idade - razão de risco de 1,045 (IC 95%, 1,02 - 1,07). A fração de ejeção não foi o marcador de pior prognóstico na análise multivariada.
Entre os pacientes que foram internados com IC e disfunção sistólica descompensados, aqueles com perfil C (frio e congesto) constituem um grupo mais grave, que apresenta hipotensão acentuada com maior frequência, BNP elevado, função renal deteriorada, hiponatremia e necessidade de suporte inotrópico positivo para compensação. Esse grupo tem um prognóstico reservado e geralmente necessita de um tempo de internação mais prolongado para a compensação clínica.
A utilização da classificação clínico-hemodinâmica no paciente descompensado vem se mostrando muito útil para orientar o tratamento nessa fase. O paciente que apresenta congestão sem sinais de má perfusão (perfil B) deve ser tratado com diurético e vasodilatadores para controlar a hipervolemia e a resistência vascular periférica. O paciente que apresenta congestão associada à má perfusão necessita, além do tratamento da hipervolemia com diuréticos, também de medicamentos que controlem o baixo débito cardíaco, como os inotrópicos e os vasodilatadores.
Os estudos que empregaram o perfil clínico-hemodinâmico em hospital geral mostraram que o perfil B (quente e congesto) é o mais comum entre os pacientes que se internam com IC descompensada, sendo descrito em cerca de 50,0% dos pacientes hospitalizados para compensação. O perfil C (frio e congesto) é o segundo em frequência, sendo descrito em cerca de 20,0% dos pacientes, seguido do perfil L (frio e seco), em 3,5%11-13. Em nosso serviço, um centro de referência no tratamento da insuficiência cardíaca, os números são substancialmente diferentes, sendo o perfil C o mais frequente identificado e que atinge, aproximadamente, 65,0% dos doentes internados.
Nessa população, onde estudamos a mortalidade hospitalar (11,0%) e a do seguimento (47,0%), ambos os desfechos foram elevados. Em trabalho anterior do nosso grupo, já havíamos documentado que a mortalidade dos pacientes que são tratados em nosso hospital é alta e maior do que a descrita em registros e muitas coortes18. Essa maior mortalidade decorre, provavelmente, da maior intensidade das manifestações clínicas e da gravidade da cardiopatia dos pacientes que procuram e são internados em um hospital terciário. No estudo anterior18, a mortalidade dos pacientes hospitalizados entre os anos de 2005-2006 foi de 8,8%, índice que é maior do que o descrito no Registro ADHERE9 (4,0%). Entretanto, quando estratificamos os pacientes conforme a gravidade, pudemos verificar que em nosso hospital 75,6% internaram-se com PA sistólica abaixo de 115 mmHg contra 18,5% no Registro ADHERE. Comparando a evolução dos pacientes mais graves no Registro ADHERE, a mortalidade foi de 20,9 % e a nossa 16,9%, mostrando não haver diferença expressiva quando se compara pacientes de gravidade semelhante. A mortalidade de 11,0% deste estudo atual, mais alta do que a do estudo de 2005/2006, também deve estar relacionada à seleção dos pacientes, uma vez que para o estudo atual selecionamos somente os pacientes com perfil mais grave (perfil C).
A cardiomiopatia pela doença de Chagas continua sendo uma afecção ainda muito prevalente no Brasil, inclusive em São Paulo. O comprometimento do músculo cardíaco nessa doença é complexo, envolvendo respostas auto-imunes, comprometimento do miocárdio, do sistema nervoso autônomo e um intenso processo inflamatório. Quando se compara a evolução dos pacientes com cardiomiopatia chagásica com a de outras etiologias, constata-se que o prognóstico dos chagásicos em casos sintomáticos é pior.
Rassi Jr e cols.19, numa população predominantemente ambulatorial, identificaram alguns preditores de mortalidade em pacientes com cardiomiopatia chagásica: classe funcional III e IV (NYHA), evidência de cardiomegalia na radiografia de tórax, disfunção ventricular esquerda pelo ecocardiograma, evidência de taquicardia ventricular não sustentada ao Holter, baixa voltagem do QRS no eletrocardiograma e sexo masculino. Nesse estudo de Rassi Jr e cols., apenas 10,4% dos pacientes apresentavam classe funcional III e IV, dado que caracteriza que esta população era constituída por pacientes com cardiopatia menos grave do que a incluída em nosso trabalho. Em outro estudo, Freitas e cols.14 também relacionaram a etiologia chagásica com pior prognóstico, mas, para esta avaliação, foram usados pacientes ambulatoriais, que também apresentam um perfil clínico menos grave.
No estudo de Stevenson e cols., foi observado uma mortalidade de aproximadamente 40% no primeiro ano de seguimento para os pacientes com perfil C. Em nosso estudo, a mortalidade dos pacientes não chagásicos foi semelhante ao encontrado por Stevenson, mas a dos chagásicos foi maior, com cerca de 60,0% dos pacientes morrendo no primeiro ano de seguimento. Apesar dos pacientes chagásicos terem pior prognóstico, eles apresentaram níveis de ureia e creatinina melhores que os não chagásicos. Um fato que pode colaborar para esta função renal melhor é a idade dos pacientes chagásicos, que eram significativamente mais jovens que os NCh.
Na última década, estamos observando o aumento do número de publicações sobre IC descompensada, o que melhora o entendimento nesta fase mais crítica da doença. Na diretriz brasileira sobre IC aguda, publicada em 200920, os seguintes marcadores clínicos e hemodinâmicos são destacados como de pior prognóstico: baixo débito cardíaco, congestão refratária, insuficiência renal, terceira bulha persistente e hipotensão arterial. Com relação à etiologia, a diretriz cita que a etiologia é um provável fator de mau prognóstico, mas não existem evidências mais consistentes20.
Revisando a literatura, constatamos que até o momento nenhum estudo comparou especificamente a evolução dos pacientes chagásicos e não chagásicos com IC avançada, e que, no momento da internação, apresentavam o perfil C. Este estudo preencheu esta lacuna e revelou que a etiologia chagásica é fator independente de pior prognóstico também na fase mais avançada da insuficiência cardíaca com disfunção sistólica.
Os nossos dados indicam que todos os pacientes com IC avançada merecem um tratamento agressivo, uma vez que a IC é uma doença com características malignas e que o tratamento moderno pode modificar esta evolução. Entretanto, devemos lembrar que o grupo de pacientes chagásicos tem um prognóstico ainda pior. Apesar do avanço da medicina nessa área, o paciente com cardiomiopatia chagásica continua sendo um grande desafio na prática clínica diária.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Juliano Novaes Cardoso Rua Joaquin Ferreira, 147/161 bloco Perdizes - Água Branca 05033-080 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/11/09; revisado recebido em 10/03/10; aceito em 08/04/10
Full texts in English -
FUNDAMENTO: Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que son internados presentando mala perfusión y congestión (perfil clínico-hemodinámico C) constituyen el grupo que evoluciona con peor pronóstico en la IC descompensada. Mientras tanto, hay poca información en la literatura sobre si la etiología de la cardiopatía influencia en la evolución de los pacientes en la fase avanzada. OBJETIVO: Evaluar la evolución de los pacientes que se internaron con perfil clínico-hemodinámico C y verificar el papel de la etiología en esta fase. MÉTODOS: Un estudio de cohorte fue realizado incluyendo pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45,0%, clase funcional IV e internación hospitalaria presentando perfil clínico-hemodinámico C. El grupo fue dividido en pacientes portadores de cardiomiopatía chagásica (Ch) y no chagásica (NCh). Para análisis estadístico fueron utilizados los test t de Student, exacto de Fisher, qui-cuadrado y el programa SPSS. El significante de p < 0,05 fue considerado. RESULTADOS: Cien pacientes, con edad media de 57,6 ± 15,1 años y FEVI media de 23,8 ± 8,5%, fueron incluidos. Entre los pacientes estudiados, 33,0% eran chagásicos y, en la comparación con los NCh, presentaron menor presión arterial sistólica (Ch 89,3 ± 17,1 mmHg versus NCh 98,8 ± 21,7 mmHg; p = 0,03) y menor edad media - Ch 52,9 ± 14,5 años versus NCh 59,8 ± 14,9 años; p = 0,03). Durante el control de 25 meses, la mortalidad fue de 66,7% en los Ch y de 37,3% en los NCh (p = 0,019). La etiología chagásica fue un marcador independiente de mal pronóstico en el análisis multivariado con razón de riesgo de 2,75 (IC 95,0%; 1,35 - 5,63). CONCLUSIÓN: En los pacientes con IC avanzada, la etiología chagásica es un importante predictor de peor pronóstico.
InCor - Hospital de Cotoxó - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El avance de la medicina viene mejorando el conocimiento sobre la insuficiencia cardíaca (IC), posibilitando el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, la determinación de factores pronósticos y la institución de tratamientos más efectivos que mejoran su evolución. Mientras tanto, la IC continúa siendo una enfermedad prevalente y con pronóstico reservado, principalmente en las fases avanzadas de la enfermedad.
En tal contexto, es importante identificar las características clínicas y de laboratorio de los pacientes con IC descompensada, que permitan determinar aquellos con tendencia al peor pronóstico. Esto posibilita adoptar medidas específicas y adecuadas en el tratamiento de ese grupo para mejorar la calidad de vida y aumentar la sobrevida.
A lo largo del tiempo, algunos criterios fueron identificados y relacionados al peor pronóstico, entre ellos la clase funcional IV (NYHA), la hiponatremia, hipotensión arterial, insuficiencia renal, la activación exacerbada del sistema neuro-hormonal, el BNP elevado y el perfil clínico-hemodinámico C1-9.
En el perfil clínico-hemodinámico propuesto por Stevenson10, se utilizan dos parámetros clínicos para estratificar los pacientes: congestión y perfusión. La congestión es diagnosticada cuando el paciente presenta los siguientes señales en el examen físico: estasis de yugular, estertores pulmonares, edema sacro, edema de miembros inferiores y hepatomegalia. El diagnóstico de mala perfusión es hecho cuando las siguientes señales están presentes: presión arterial sistólica sintomática menor que 90 mmHg, mala perfusión de extremidades, alteración del nivel de conciencia e insuficiencia prerrenal. Cuando el paciente presenta señales de congestión, denomínase que se encuentra con el "estándar congestionado", y en su ausencia de "estándar seco". Con relación a la perfusión, la denominamos caliente, si está bien perfundido, y frío, si está mal perfundido. Siguiendo esos criterios, podemos encontrar 4 perfiles clínico-hemodinámicos: perfil A (caliente y seco), perfil B (caliente y congestionado), perfil L (frío y seco) y perfil C (frío y congestionado).
La utilización de esa clasificación clínico-hemodinámica permite orientar la terapia medicamentosa fundamentada en el perfil de cada enfermo y también permite pronosticar la evolución. En estudio publicado en 2003, Stevenson y colegas demostraron que los pacientes con perfil C fueron los que tuvieron la peor evolución entre los pacientes que se internaron con IC descompensada11-13.
Estudios brasileños han identificado la cardiomiopatía chagásica, enfermedad muy prevalente en nuestro país, como asociada a un peor pronóstico, cuando es comparada a las otras etiologías14-15. En un estudio anterior de nuestro grupo, verificamos que los pacientes chagásicos tuvieron peor evolución en comparación a los de otras etiologías, mientras tanto, en este estudio, fueron incluidos pacientes con la función ventricular preservada y no hubo selección en cuanto al perfil clínico-hemodinámico16. También debemos considerar que en los estudios hechos por Stevenson et al11, con evaluación del perfil clínico, no fueron incluidos pacientes con cardiomiopatía chagásica.
En este artículo, procuramos llenar tal laguna del conocimiento, verificando si hay relación entre la etiología y el pronóstico en los pacientes con perfil clínico-hemodinámico más grave (tipo C).
En este estudio, incluimos los pacientes que se internaron con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica descompensada, en clase funcional IV(NYHA) y perfil clínico-hemodinámico C, y procuramos verificar si la evolución de los chagásicos sería diferente de los pacientes con IC de otras etiologías.
Este es un estudio del tipo cohorte, en el cual fueron incluidos consecutivamente los pacientes que se internaron con IC congestiva descompensada, provenientes del Pronto-Socorro del Instituto do Coração - HCFMUSP e internados en el Hospital Auxiliar de Cotoxó. Fueron seleccionados los pacientes con edad encima de 18 años, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor que 45,0% y en perfil C (frío y congestionado).
En la internación, los pacientes fueron sometidos a anamnesis, a examen físico y a recolección de sangre para dosaje sérica de sodio, potasio, urea, creatinina, BNP, hemograma completo y serología para enfermedad de Chagas.
Todos los pacientes fueron clasificados de acuerdo con el perfil clínico-hemodinámico de Stevenson y seleccionamos apenas los que presentaban señales de bajo débito y congestión. Los criterios adoptados para caracterización del bajo débito fueron la presencia de por lo menos dos de las siguientes señales o síntomas: PAS (presión arterial sistólica) menor que 90 mmHg sintomática, mala perfusión en extremidades (llenado capilar lentificado), alteración del nivel de conciencia o insuficiencia prerrenal. En la caracterización de la presencia de congestión, siendo también necesaria la presencia de por lo menos dos de ellos, utilizamos los siguientes criterios: estasis yugular, estertores pulmonares, edema en región sacra, edema de miembros inferiores o hepatomegalia. Tal evaluación fue realizada simultáneamente por dos médicos especialistas en insuficiencia cardíaca responsables por el estudio.
Para identificación de la etiología de la insuficiencia cardíaca, utilizamos los siguientes criterios:
1) Isquémica: Área inactiva en el electrocardiograma, historia de revascularización del miocardio o obstrucción coronaria demostrada por cineangiocoronariografía;
2) Chagásica: Fue solicitada serología por el método de ELISA e inmunofluorescencia indirecta;
3) Hipertensiva: Historia de hipertensión arterial sistémica descartando otras causas para cardiomiopatía ;
4) Valvulopatía: Alteración valvar primaria precediendo a la cardiomiopatía y apartando otras causas;
5) Alcohólica: Pacientes que relataron ingestión de bebida alcohólica en gran cantidad, por más de 10 años y excluyendo otras causas;
6) Idiopática: Cuando fue descartada cualquier otra causa para cardiomiopatía.
Para análisis estadístico fueron utilizados los test
En el período de jul/2006-oct/2007, en el Hospital Auxiliar de Cotoxó, fueron internados 153 pacientes con IC descompensada y disfunción sistólica, siendo que 100 pacientes (65,0%) presentaron el perfil C (congestión y mala perfusión presentes), 34 pacientes (22,0%) con perfil clínico B (congestión presente y buena perfusión) y 19 pacientes (12,4%) con perfil L (ausencia de congestión y mala perfusión presente), según mostrado en la
En la
En la
Durante el control de la población estudiada, la mortalidad hospitalaria fue de 11,0% y la mortalidad a lo largo de todo el control fue de 47,0%. Cuando comparamos el grupo de chagásicos con los no chagásicos, observamos que la mortalidad de los chagásicos fue mayor (Ch 66,7%
En la
En el análisis multivariado, identificamos apenas dos marcadores independientes de mal pronóstico: etiología chagásica - razón de riesgo de 2,75 (IC 95%, 1,35 - 5,63) y edad - razón de riesgo de 1,045 (IC 95%, 1,02 - 1,07). La fracción de eyección no fue el marcador de peor pronóstico en el análisis multivariado.
Entre los pacientes que fueron internados con IC y disfunción sistólica descompensados, aquellos con perfil C (frío y congestionado) constituyen un grupo más grave, que presenta hipotensión acentuada con mayor frecuencia, BNP elevado, función renal deteriorada, hiponatremia y necesidad de soporte inotrópico positivo para compensación. Ese grupo tiene un pronóstico reservado y generalmente necesita de un tiempo de internación más prolongado para la compensación clínica.
La utilización de la clasificación clínico-hemodinámica en el paciente descompensado viene mostrándose muy útil para orientar el tratamiento en esa fase. El paciente que presenta congestión sin señales de mala perfusión (perfil B) debe ser tratado con diurético y vasodilatadores para controlar la hipervolemia y la resistencia vascular periférica. El paciente que presenta congestión asociada a mala perfusión necesita, además del tratamiento de la hipervolemia con diuréticos, también de medicamentos que controlen el bajo débito cardíaco, como los inotrópicos y los vasodilatadores.
Los estudios que emplearon el perfil clínico-hemodinámico en hospital general mostraron que el perfil B (caliente y congestionado) es el más común entre los pacientes que se internan con IC descompensada, siendo descripto en cerca de 50,0% de los pacientes hospitalizados para compensación. El perfil C (frío y congestionado) es el segundo en frecuencia, siendo descripto en cerca de 20,0% de los pacientes, seguido del perfil L (frío y seco), en 3,5%11-13. En nuestro servicio, un centro de referencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los números son sustancialmente diferentes, siendo el perfil C el más frecuentemente identificado y que alcanza, aproximadamente, al 65,0% de los enfermos internados.
En esa población, donde estudiamos la mortalidad intrahospitalaria (11,0%) y la de control (47,0%), ambos desenlaces fueron elevados. En trabajo anterior de nuestro grupo, ya habíamos documentado que la mortalidad de los pacientes que son tratados en nuestro hospital es alta y mayor que la descripta en registros y muchas cohortes18. Esa mayor mortalidad proviene, probablemente, de la mayor intensidad de las manifestaciones clínicas y de la gravedad de la cardiopatía de los pacientes que buscan y son internados en un hospital terciario. En el estudio anterior18, la mortalidad de los pacientes hospitalizados entre los años 2005-2006 fue de 8,8%, índice que es mayor que el descripto en el Registro ADHERE9 (4,0%). Mientras tanto, cuando estratificamos los pacientes según la gravedad, pudimos verificar que en nuestro hospital 75,6% se internaron con PA sistólica abajo de 115 mmHg contra 18,5% en el Registro ADHERE. Comparando la evolución de los pacientes más graves en el Registro ADHERE, la mortalidad fue de 20,9 % y la nuestra 16,9%, mostrando no haber diferencia significativa cuando se compara pacientes de gravedad semejante. La mortalidad de 11,0% de este estudio actual, más alta que la del estudio de 2005/2006, también debe estar relacionada a la selección de los pacientes, una vez que para el estudio actual seleccionamos solamente los pacientes con perfil más grave (perfil C).
La cardiomiopatía por la enfermedad de Chagas continúa siendo una afección aun muy prevalente en el Brasil, inclusive en São Paulo. El compromiso del músculo cardíaco en esa enfermedad es complejo, envolviendo respuestas autoinmunes, compromiso del miocardio, del sistema nervioso autónomo y un intenso proceso inflamatorio. Cuando se compara la evolución de los pacientes con cardiomiopatía chagásica con la de otras etiologías, se constata que el pronóstico de los chagásicos en casos sintomáticos es peor.
Rassi Jr et al19, en una población predominantemente ambulatoria, identificaron algunos predictores de mortalidad en pacientes con cardiomiopatía chagásica: clase funcional III y IV (NYHA), evidencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax, disfunción ventricular izquierda por el ecocardiograma, evidencia de taquicardia ventricular no sustentada al Holter, bajo voltaje del QRS en el electrocardiograma y sexo masculino. En ese estudio de Rassi Jr et al, apenas 10,4% de los pacientes presentaban clase funcional III y IV, dato que caracteriza que esta población era constituida por pacientes con cardiopatía menos grave que la incluida en nuestro trabajo. En otro estudio, Freitas et al14 también relacionaron la etiología chagásica con peor pronóstico, pero, para esta evaluación, fueron usados pacientes ambulatorios, que también presentan un perfil clínico menos grave.
En el estudio de Stevenson et al, fue observada una mortalidad de aproximadamente 40% en el primer año de control para los pacientes con perfil C. En nuestro estudio, la mortalidad de los pacientes no chagásicos fue semejante al encontrado por Stevenson, pero la de los chagásicos fue mayor, con cerca de 60,0% de los pacientes muriendo en el primer año de control. A pesar de que los pacientes chagásicos tenían peor pronóstico, presentaron niveles de urea y creatinina mejores que los no chagásicos. Un hecho que puede colaborar para esta función renal mejor, es la edad de los pacientes chagásicos, que eran significativamente más jóvenes que los NCh.
En la última década, estamos observando el aumento del número de publicaciones sobre IC descompensada, lo que mejora el entendimiento en esta fase más crítica de la enfermedad. En la directriz brasileña sobre IC aguda, publicada en 200920, los siguientes marcadores clínicos y hemodinámicos son destacados como de peor pronóstico: bajo débito cardíaco, congestión refractaria, insuficiencia renal, tercer ruido persistente e hipotensión arterial. Con relación a la etiología, la directriz cita que la etiología es un probable factor de mal pronóstico, pero no existen evidencias más consistentes20.
Revisando la literatura, constatamos que hasta el momento ningún estudio comparó específicamente la evolución de los pacientes chagásicos y no chagásicos con IC avanzada, y que, en el momento de la internación, presentaban el perfil C. Este estudio llenó esta laguna y reveló que la etiología chagásica es factor independiente de peor pronóstico también en la fase más avanzada de la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica.
Nuestros datos indican que todos los pacientes con IC avanzada merecen un tratamiento agresivo, una vez que la IC es una enfermedad con características malignas y que el tratamiento moderno puede modificar esta evolución. Mientras tanto, debemos recordar que el grupo de pacientes chagásicos tiene un pronóstico aun peor. A pesar del avance de la medicina en esa área, el paciente con cardiomiopatía chagásica continúa siendo un gran desafío en la práctica clínica diaria.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
EL presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.
BACKGROUND: Patients with heart failure (HF) who are admitted showing poor perfusion and congestion (clinical-hemodynamic profile C) are the group that evolves with the worst prognosis in decompensated heart failure. However, there is little information in literature on the etiology of cardiopathy influences the outcome of patients in advanced stage. OBJECTIVE: To assess the outcome of patients admitted with clinical and hemodynamic profile C and verify the role of the etiology in this phase. METHODS: A cohort study was performed including patients with left ventricle ejection fraction (LVEF) < 45.0%, functional class IV and hospitalization presenting clinical-hemodynamic profile C. The group was divided into patients with chagasic (Ch) and non chagasic (NCh) cardiomyopathy. Statistical analysis used Student t test, Fisher exact test, chi-square and SPSS tests. The significance of p < 0.05 was considered. RESULTS: One hundred patients, with mean age 57.6 ± 15.1 years and mean LVEF of 23.8 ± 8.5%, were included. Among the patients studied, 33.0% were chagasic and, in comparison with NCh, had lower systolic blood pressure (Ch 89.3 ± 17.1 mmHg versus NCh 98.8 ± 21.7 mmHg, p = 0.03 ) and lowest average age - Ch 52.9 ± 14.5 years versus NCh 59.8 ± 14.9 years, p = 0.03). During follow-up of 25 months, mortality was 66.7% for Ch and 37.3% in NCh (p = 0.019). The Chagas disease etiology was an independent marker of poor prognosis in multivariate analysis with risk ratio of 2.75 (HF 95.0%, from 1.35 to 5.63). CONCLUSION: In patients with advanced HF, Chagas disease is an important predictor of the worst prognosis.
InCor - Hospital de Cotoxó - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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The advance of medicine has been improving the knowledge about heart failure (HF), enabling the development of new diagnostic methods, the determination of prognostic factors and the establishment of more effective treatments that enhance their development. However, HF is still a prevalent disease with a poor prognosis, especially in advanced stages of disease.
In this context, it is important to identify the clinical and laboratory characteristics of patients with decompensated HF, to determine those with a tendency to the worst prognosis. This makes possible to adopt specific measures and appropriate treatment for this group to improve the quality of life and increase survival.
Over time, some criteria were identified and related to poor prognosis, among them functional class IV (NYHA), hyponatremia, hypotension, renal failure, exacerbated activation of the neurohormonal system, high BNP and clinical hemodynamic C profile1-9.
In clinical and hemodynamic profile proposed by Stevenson10, it is used two clinical parameters to stratify patients: congestion and perfusion. The congestion is diagnosed when the patient presents the following signs on physical examination: jugular stasis, pulmonary rales, sacral edema, lower limbs edema and hepatomegaly. The diagnosis of poor perfusion is done when the following signs are present: symptomatic systolic blood pressure lower than 90 mmHg, poor perfusion of the extremities, altered level of consciousness and pre-renal failure. When the patient shows signs of congestion, it is said that he/she is in "congested pattern" and it is not present, in "dry pattern". With respect to perfusion, it is hot, if well perfused and, it is cold, if poorly perfused. Following these criteria, we can find four clinical and hemodynamic profiles: profile A (hot and dry), profile B (hot and congested), profile L (dry and cold) and profile C (cold and congested).
The use of clinical-hemodynamic classification helps orient the drug therapy based on the profile of each patient and also allows the prognosis of outcome. In a study published in 2003, Stevenson et al demonstrated that patients with profile C were those who had the poorest performance among patients admitted with decompensated HF11-13.
Brazilian studies have identified the Chagas cardiomyopathy, a disease very prevalent in our country, as associated with the worst prognosis when compared to other etiologies14-15. In a previous study by our group, we found that chagasic patients have the worst outcomes compared to other etiologies, however, this study included patients with preserved ventricular function and no selection for the clinical-hemodynamic profile16. We must also consider that the studies made by Stevenson et al11, with evaluation of the clinical profile, were not included patients with Chagas cardiomyopathy.
In this study, we tried to fill this knowledge gap, checking if there is any relationship between the etiology and prognosis in patients with the most severe clinical-hemodynamic profile (type C).
In this study, we included patients admitted with heart failure with decompensated systolic dysfunction, functional class IV (NYHA) and clinical and hemodynamic profile C, and we assessed whether the evolution of Chagas disease patients would be different from patients with HF of other etiologies.
This is a cohort study, which included the consecutive patients admitted with decompensated congestive heart failure, from the emergency room of the
At admission, patients underwent anamnesis, physical examination and blood collection for serum sodium dosage, potassium, urea, creatinine, BNP, complete blood count and serology for Chagas disease.
All patients were classified according to clinical and hemodynamic profile of Stevenson and only those who showed signs of low output and congestion were selected. Criteria used for characterization of low output were the presence of at least two of the following signs or symptoms: symptomatic SBP (systolic blood pressure) less than 90 mmHg, poor perfusion in extremities (slowed capillary refill), altered level of consciousness or pre-renal failure. In characterizing the presence of congestion, and also requires the presence of at least two of them, use the following criteria: jugular stasis, pulmonary rales, edema in the sacral region, lower limbs edema or hepatomegaly. This evaluation was conducted simultaneously by two specialists in heart failure responsible for the study.
To identify the etiology of heart failure, we used the following criteria:
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The statistical analysis used Student t test, Fisher exact test, chi-square test and SPSS software. The significant p < 0.05 was considered. The survival curves were made with the model of Kaplan-Meier17 model and compared by the log rank method. The risk ratio (HF 95.0%) was calculated by Cox regression
In Jul/2006-Oct/2007 period, at Hospital Auxiliar de Cotoxo, 153 patients were admitted with decompensated HF and systolic dysfunction, with 100 patients (65.0%) showed profile C (congestion and poor perfusion present) 34 patients (22.0%) with clinical profile B (this congestion and good perfusion) and 19 patients (12.4%) with profile L (absence of congestion and poor perfusion present), as shown in
During the follow-up of the studied population, the mortality rate was 11.0% and mortality during follow-up was around 47.0%. When comparing the group of chagasic patients with the non chagasic one, we found that mortality was higher in the chagasic one (Ch 66.7% versus NCh 37.3%, p = 0.019) (
In multivariate analysis, only two independent markers of poor prognosis were identified: chagasic etiology - risk ratio of 2.75 (HF 95%, 1.35 - 5.63) and Age - risk ratio was 1.045 (HF 95%, 1.02 - 1.07). The ejection fraction was not a marker of the worst prognosis in multivariate analysis.
Among patients who were hospitalized with decompensated HF and systolic dysfunction, those with profile C (cold and congested) represent a more severe group, which has marked hypotension more frequently, high BNP, impaired renal function, hyponatremia and the need for positive inotropic support for compensation. This group has a poor prognosis and usually requires a hospital stay longer for clinical compensation.
The use of clinical-hemodynamic classification in decompensated patient has been very useful to guide treatment in this phase. The patient who presents congestion without signs of poor perfusion (profile B) may be treated with diuretics and vasodilators to control hypervolemia and peripheral vascular resistance. The patient who presents congestion associated with poor perfusion needs, beyond the hypervolemia treatment with diuretics, drugs that also control the low cardiac output, such as inotropes and vasodilators.
Studies that used the clinical and hemodynamic profile in a general hospital showed that the profile B (hot and congested) is the most common among patients who were hospitalized with decompensated HF, described in approximately 50.0% of patients hospitalized for compensation. Profile C (cold and congested) is second in frequency, being described in approximately 20.0% of patients, followed by profile L (cold and dry), 3.5%11-13. In our hospital, a referral center for the treatment of heart failure, the numbers are substantially different, being C the most frequently identified profile, in approximately 65.0% of hospitalized patients.
In this population, in which we studied the hospital mortality (11.0%) and the follow-up (47.0%) one, both conditions were high. In previous work from our group, we had already documented that the mortality of patients who are treated in our hospital is high and larger than the one described in the records and many cohorts18. This increased mortality due, probably, to the increased intensity of clinical manifestations and severity of cardiopathy of the patients who seek for and are admitted to a tertiary hospital. In the previous study18, the mortality of patients hospitalized between the years 2005-2006 was 8.8%, a rate that is higher than that reported in the registry ADHERE9 (4.0%). However, when we stratified the patients according to severity, we observed that in our hospital 75.6% were hospitalized with systolic BP below 115 mmHg compared to 18.5% in the ADHERE registry. Comparing the evolution of more severe patients in the ADHERE Registry, the mortality rate was 20.9% and our 16.9%, showing no significant difference when comparing patients of similar severity. The mortality rate of 11.0% of this current study, higher than the study of 2005/2006, may also be related to patient selection, since for the current study we selected only patients with more severe profile (profile C).
Cardiomyopathy by Chagas disease remains a very prevalent disease in Brazil, including São Paulo. The impairment of the cardiac muscle in this disease is complex, involving auto immune responses, myocardial impairment, autonomic nervous system impairment and an intense inflammatory process. When comparing the evolution of patients with Chagas cardiomyopathy with that of other etiologies, it appears that the prognosis of Chagas disease in symptomatic cases is worse.
Rassi Jr et al19, in a predominantly outpatient population, identified some predictors of mortality in patients with Chagas cardiomyopathy: functional class III and IV (NYHA), evidence of cardiomegaly on chest radiography, left ventricular dysfunction by echocardiogram, evidence of non sustained ventricular tachycardia by Holter, low QRS voltage on electrocardiogram and male. In this study of Rassi Jr et al, only 10.4% of patients had functional class III and IV, data that characterizes that this population was consisted of patients with less severe cardiopathy than that included in our work. In another study, Freitas et al14 also related to chagasic etiology with poor prognosis, but for this evaluation outpatients were used, which also have a less severe clinical profile.
In the study by Stevenson et al, which examined the mortality of different profiles, chagasic etiology described mortality of about 40.0% in the first year of follow up for patients with profile C. In our study, the mortality of non chagasic patients was similar to that found by Stevenson, but that of chagasic patients was higher, about 60.0% of patients dying within the first year of follow-up. Although chagasic patients have had a worse prognosis, they presented better levels of creatinine and urea than the non chagasic. A fact that might contribute to better renal function is the age of chagasic patients, who were significantly younger than the NCh ones.
In the last decade, we have been seeing an increase in the number of publications on decompensated HF, which improves the understanding in this most critical phase of the disease. In the Brazilian guideline on acute HF, published in 200920, the following clinical and hemodynamic markers are highlighted as having the worst prognosis: low cardiac output refractory congestion, renal failure, persistent third heart sound, and arterial hypotension. Regarding etiology, the guidance mentions HF as a probable factor of poor prognosis, but without more consistent evidences20.
Reviewing the literature, we found that so far no study has specifically compared the evolution of chagasic and non chagasic patients with advanced HF, and that at the time of admission, they presented profile C. This study filled this gap and showed that chagasic etiology is also an independent factor of poor prognosis in advanced stage of heart failure with systolic dysfunction.
Our data indicate that all patients with advanced HF deserve aggressive treatment, since HF is a disease with malignant characteristics and that the modern treatment can modify this trend. However, we must remember that the group of chagasic patients has an even worse prognosis. Despite the advances in this area of medicine, the patient with Chagas cardiomyopathy remains a major challenge in clinical practice.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.