FUNDAMENTO: O tempo para 1,0 mm de depressão do segmento ST (T-1,0 mm), adotado para caracterizar o precondicionamento isquêmico (PCI) em testes ergométricos sequenciais, é consistente e reprodutível, porém, possui várias limitações. OBJETIVO: Aplicar um escore eletrocardiográfico de isquemia miocárdica em testes ergométricos sequenciais, comparando-o com o clássico índice T-1,0 mm. MÉTODOS: Avaliamos 61 pacientes, com idade média de 62,2 ± 7,5 anos, sendo 86,9% homens. Foram analisados 151 exames, sendo 116 de pacientes que completaram duas fases de avaliação. A primeira fase compreendia dois testes ergométricos sequenciais para documentação do PCI e a segunda fase, após uma semana, mais dois testes sob efeito de repaglinida. Dois observadores aplicaram o escore de forma cega. RESULTADOS: Observou-se concordância perfeita inter e intraobservador (Kendall Tau-b = 0,96, p < 0,0001, Kendall Tau-b = 0,98,p < 0,0001, respectivamente). Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia foram de 72,41%, 89,29%, 75,8%, 87,5% e 81,0%, respectivamente. CONCLUSÃO: O escore de isquemia é um método consistente e reprodutível para documentação do PCI, representando uma alternativa factível ao índice T-1,0 mm.
ARTIGO ORIGINAL
ERGOMETRIA
Instituto do Coração - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
O precondicionamento isquêmico (PCI) é um fenômeno onde episódios curtos de isquemia, separados por períodos de reperfusão, determinam uma redução da necrose das células miocárdicas, quando estas são, posteriormente, submetidas a um episódio isquêmico mais prolongado1.
Evidências de PCI no miocárdio humano foram relatadas durante angioplastia coronariana2,3, na cirurgia de revascularização miocárdica4 e em estudos clínicos5,6. A expressão clínica do PCI é a ocorrência de angina
Sabe-se que o PCI independe diretamente de fatores hemodinâmicos e está primordialmente relacionado a mecanismos metabólicos do miocárdio. A descoberta dos canais de potássio ATP-dependente promoveu uma série de investigações cujo objetivo foi confirmar o seu papel como mediador endógeno na proteção miocárdica, incluindo a correlação com o PCI7,8.
O fenômeno do PCI é transitório e, uma vez desencadeado, dura aproximadamente duas horas9. Todavia, uma segunda janela de proteção ou PCI tardio foi demonstrada, ocorrendo 24 horas após o mesmo estímulo precondicionante, e podendo durar até 48 horas10.
O modelo humano de documentação do PCI é baseado na avaliação do fenômeno do aquecimento que, na prática clínica, fundamenta-se na realização de testes ergométricos sequenciais (TES)11. A melhora dos parâmetros isquêmicos em coronariopatas submetidos ao TES permite um melhor entendimento do fenômeno do PCI e é consistente com os mecanismos de adaptação do miocárdio à isquemia12.
A demonstração do PCI através de TES tem implicações clínicas importantes. Alguns estudos que adotaram o modelo de TES demonstraram que sulfonilureias13-15 e glinidas16 bloqueiam o PCI em diabéticos portadores de insuficiência coronariana obstrutiva. Esse bloqueio do PCI foi considerado como a explicação para o aumento de mortalidade cardiovascular observado em diabéticos sob tratamento com sulfonilureias no estudo UGDP17. Também poderia explicar o pior prognóstico observado em pacientes que estavam sob uso de sulfonilureias no momento do infarto agudo do miocárdio18.
Os parâmetros utilizados para a caracterização do PCI em TES são13-16,19-22:
• Melhora do tempo para 1,0 mm de depressão do segmento ST (T-1,0 mm);
• Melhora do duplo produto ou da frequência cardíaca no T-1,0 mm;
• Melhora do tempo para angina
• Melhora do duplo produto ou da frequência cardíaca no momento da angina
Tais parâmetros, comumente adotados para caracterizar o PCI em TES, são considerados consistentes e reprodutíveis, porém, possuem limitações23.
Os índices baseados na angina são limitados, pois ela ocorre em menos de 50,0% dos casos, além de ser um sintoma sujeito a grandes divergências de interpretação devido a sua natureza subjetiva16.
A melhora do T-1,0 mm é classicamente adotada para caracterização do PCI. O T-1,0 mm é um índice de tolerância do miocárdio à isquemia e é considerado somente para a depressão horizontal e descendente do segmento ST, no momento em que se atinge 1,0 mm de depressão do segmento ST.
Limitações do T-1,0 mm:
• É sujeito a divergências inter e intraobservador;
• Pode ser influenciado pelo efeito do treinamento ou adaptação à esteira;
• Não considera a magnitude máxima de depressão do segmento ST, nem tampouco a pior morfologia que se documenta no exame;
• Pode passar despercebido durante o exame;
• Pode ser falsamente interpretado devido à presença de artefatos;
• Não há valor diferencial definido na literatura para confirmar a documentação do PCI.
• Não permite a documentação da expressão máxima do PCI, quando o segundo teste ergométrico resulta negativo.
• Não permite a documentação do PCI, quando o teste ergométrico é positivo devido à alteração exclusiva do segmento ST na fase de recuperação.
O duplo produto ou frequência cardíaca no T-1,0 mm são considerados índices objetivos de limiar isquêmico, refletindo o consumo de oxigênio do miocárdio no início da isquemia. Como são parâmetros derivados do T-1,0 mm também estão sujeitos às mesmas limitações, além de serem influenciados diretamente pelos valores basais da pressão arterial e da frequência cardíaca.
As limitações acima descritas, além da falta de normatização e de uma codificação adequada da resposta isquêmica durante a realização de TES, motivaram a elaboração de um escore eletrocardiográfico de isquemia miocárdica24.
Aplicar um escore eletrocardiográfico de isquemia miocárdica em TES utilizados para avaliação do PCI em diabéticos, comparando com o clássico índice T-1,0 mm.
A população estudada foi composta por diabéticos não insulino-dependentes, portadores de coronariopatia bi ou triarterial angiograficamente comprovada e função ventricular normal. Somente aqueles com teste ergométrico positivo foram selecionados para o estudo. Como critérios de inclusão, foram considerados os pacientes com angina estável, função ventricular esquerda preservada e diabete melito tipo 2 compensado.
Um total de 61 pacientes submeteu-se ao estudo para a realização de TES. A idade média foi de 62,2 ± 7,5 anos, sendo 86,9% do sexo masculino. Cerca de 41,0% dos pacientes já haviam apresentado quadro de infarto do miocárdio há mais de 6 meses, sendo que 4,9% apresentavam padrão obstrutivo biarterial. Foram analisados 151 exames, sendo 116 exames de pacientes que completaram duas fases de avaliação e 35 exames de pacientes que foram excluídos por falta de demonstração do PCI. Os critérios para não inclusão foram: angina instável, infarto do miocárdio nos últimos 6 meses, miocardiopatias dilatada ou hipertrófica, estenose aórtica, limitações motoras para realização do exercício e achados eletrocardiográficos que limitam a análise morfológica para definição de isquemia miocárdica.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa (CAPPesq 0701/05) e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Os pacientes foram submetidos a testes ergométricos limitados por sintoma, adotando-se o protocolo de Bruce. Registros eletrocardiográficos de 12 derivações pelo sistema Mason-Likar foram realizados de forma padronizada no pré-esforço, no momento do T-1,0 mm, no pico do exercício, no momento de pior alteração eletrocardiográfica e a cada minuto da recuperação, que se prolongou por 6 minutos. A melhora de pelo menos 30 segundos no segundo teste definiu arbitrariamente a presença de PCI.
Os critérios de interrupção do exame e os de positividade adotados seguiram as recomendações das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia25 e do
Durante o exercício, a confirmação do T-1,0 mm era realizada por consenso entre dois cardiologistas experientes. A aplicação do escore de isquemia miocárdica foi realizada por outros dois cardiologistas experientes (observador 1 e observador 2) de forma independente, um mês após o término das duas fases do estudo. Ambos observadores foram cegos para a interpretação final do PCI. Todos os exames foram reavaliados pelo observador 1, 30 dias após o término do estudo para avaliação da variação intraobservador.
O escore classifica os diversos padrões da resposta eletrocardiográfica com base em três aspectos: magnitude, morfologia e momento dos desvios do segmento ST. Cada aspecto é graduado de 0 a 4 pontos (
Consideram-se 4 padrões morfológicos de depressão e um tipo morfológico de elevação do segmento ST:
1. Depressão ascendente do segmento ST. Os padrões ascendentes rápido ou lento são categorizados nesse item. O ponto de referência para a medida da depressão do segmento ST no tipo ascendente foi o ponto Y, a 80 ms do ponto J.
2. Depressão convexa do segmento ST. A presença de uma convexidade no segmento ST caracteriza esse padrão morfológico. Foi mensurado no ponto Y, a 80 ms do ponto J.
3. Depressão horizontal do segmento ST. Esse padrão morfológico foi mensurado no ponto Y, a 80 ms do ponto J.
4. Depressão descendente do segmento ST. Esse padrão morfológico foi mensurado no ponto J.
5. Elevação do segmento ST. Esse padrão morfológico deve ser mensurado no ponto Y, a 40 ms do ponto J.
A medida foi realizada conforme o padrão morfológico dos desvios do segmento ST, adotando-se a derivação com a maior alteração para a pontuação. Para a composição do escore, classificou-se a magnitude dos desvios em 5 categorias:
1. Ausência de desvios do segmento ST. O ponto de referência encontra-se na linha de base PQ ou mantém a mesma magnitude da situação basal.
2. Desvio do segmento ST de pequena magnitude. Depressão ou elevação do segmento ST inferior a 1,0 mm.
3. Desvio do segmento ST de 1,0 a 1,5 mm. Depressão ou elevação do segmento ST entre 1,0 mm e 1,5 mm.
4. Desvio do segmento ST de 1,6 a 2,0 mm. Depressão ou elevação do segmento ST superior a 1,5 mm e inferior ou igual a 2,0 mm.
5. Desvio do segmento ST superior a 2,0 mm. Depressão ou elevação do segmento ST de grande magnitude.
Para a pontuação deste componente, consideram-se 5 padrões:
1. Pico transitório. Quando o desvio do segmento ST ocorre exclusivamente na fase de exercício, aparecendo após 12 minutos do protocolo de Bruce. A resolução total do desvio do segmento ST deve ocorrer antes do primeiro minuto da recuperação.
2. Pico e/ou recuperação. Corresponde ao exame onde o desvio do segmento ST aparece entre o 9º e o 12º minuto do protocolo de Bruce. Desvios do segmento ST que ocorreram exclusivamente na recuperação também foram considerados nesse padrão.
3. Precoce com reversão rápida. É definido quando o desvio do segmento ST ocorre entre o 3º e o 9º minuto do protocolo de Bruce, com resolução total do desvio do segmento ST ocorrendo antes do terceiro minuto da recuperação.
4. Precoce com reversão lenta. É definido quando o desvio do segmento ST ocorre entre o 3º e o 9º minuto do protocolo de Bruce, com resolução total do desvio do segmento ST ocorrendo após o terceiro minuto da recuperação.
5. Muito precoce. Quando o desvio do segmento ST ocorre até o terceiro minuto do exercício, com até 5 MET, correspondendo a alteração que ocorre no primeiro estágio do protocolo de Bruce.
Quando houve piora do padrão morfológico na recuperação, foi considerada a pior morfologia e sua magnitude correspondente, desconsiderando a alteração da fase de exercício e, para a pontuação do momento do desvio, preservou-se o instante de início do desvio do segmento ST no exercício.
Delineamento do estudo
Após uma semana de suspensão de medicamentos cronotrópicos negativos e antidiabéticos orais, os pacientes foram encaminhados para o estudo em duas fases:
O coeficiente Kappa, ponderado com respectivo intervalo de confiança de 95%, foi utilizado como medida para avaliar a concordância inter e intraobservador para cada um dos três componentes do escore27. Para a interpretação dos resultados de análises baseadas nas estatísticas Kappa e/ou índice de correlação intraclasse (ICC), adotou-se a seguinte classificação:
a) quase perfeita, para valores de 0,81 a 1,00;
b) substancial, para valores de 0,61 a 0,80;
c) moderada, para valores entre 0,41 e 0,60;
d) regular, para valores entre 0,21 e 0,40;
e) discreta, para valores de 0 a 0,20; e
f) pobre, para valores negativos.
Para avaliar a concordância inter e intraobservador no escore total, definido como a soma dos três componentes da escala de isquemia miocárdica, utilizou-se o índice de Kendall-tau e o ICC. Os coeficientes de Kendall-tau e Kappa, bem como ICC, têm valores que variam de "- 1" a "+ 1", sendo que "- 1" significa completa discordância e "+ 1" concordância perfeita28.
Dado o número de categorias observado no escore total, adotou-se também o coeficiente de concordância de Lin para avaliar o grau de concordância entre os dois observadores. Para esse coeficiente, excelente concordância foi definida como valor superior a 0,90, satisfatório como valores entre 0,6 a 0,9 e insatisfatório como valor inferior a 0,629.
As análises de correlação linear foram efetuadas utilizando-se coeficiente de correlação de Pearson (r) e o coeficiente de correlação de Spearman (rho), quando as premissas para aplicação de correlação de Pearson não foram satisfeitas30. Forte correlação linear foi definida como |r| > 0,7. Para 0,4 < |r| < = 0,7 foi definida correlação moderada. Para 0,2 < |r| < = 0,4 foi definida correlação fraca e para |r| < = 0,2 foi definida correlação muito fraca.
Os valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e preditivo negativo foram calculados considerando-se a documentação de PCI, quando houve uma melhora de pelo menos 30 segundos no índice T-1,0 mm. Quando houve empate ou aumento na pontuação do escore, considerou-se ausência de PCI.
Na análise da pontuação total do escore de isquemia para todos os testes ergométricos sequenciais avaliados (n = 151 exames), observou-se concordância perfeita entre os dois observadores (Kendall Tau-b = 0,96, p < 0,0001 e coeficiente de concordância de Lin = 0,9767 com IC 95%, 0,968 a 0,9831). O índice de correlação intraclasse demonstrou concordância quase perfeita entre os observadores (ICC = 0,98).
Documentou-se uma excelente concordância interobservador para a interpretação do escore de isquemia quando avaliados os exames dos pacientes submetidos exclusivamente às duas fases do protocolo (n = 116 exames). O coeficiente de concordância de Lin calculado foi de 0,97 (IC 95%, 0,96 a 0,98).
Quando avaliados somente os exames dos pacientes que foram excluídos na primeira fase do protocolo, ou seja, aqueles que não demonstraram melhora dos índices de PCI (n = 35 exames), mais uma vez demonstrou-se excelente concordância entre os observadores 1 e 2. O coeficiente de concordância de Lin calculado foi de 0,99 (IC 95%, 0,98 a 0,99).
Considerando-se cada componente da escala de isquemia miocárdica, documentou-se entre os dois observadores:
• para o parâmetro magnitude, concordância quase perfeita Kappa = 0,99 (IC 95%, 0,97 a 1,0);
• para o parâmetro morfologia, concordância quase perfeita (Kappa = 0,88 (IC 95%, 0,77 a 0,94); e
• para o parâmetro momento, concordância perfeita Kappa = 1 (IC 95%, 1,0 a 1,0).
Considerando a pontuação total do escore para todos os 151 exames, observou-se concordância perfeita entre as duas análises (Kendall Tau-b = 0,98, p < 0,0001 e coeficiente de concordância de Lin = 0,995 com IC 95%, 0,994 a 0,997). O índice de correlação intraclasse demonstrou concordância quase perfeita entre as duas análises (ICC = 0,99).
Quando avaliados os três componentes do escore separadamente, o índice Kappa ponderado demonstrou concordância quase perfeita entre as duas análises, conforme ilustra a
Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia foram, respectivamente, de 72,41%, 89,29%, 75,8%, 87,5% e 81,0%. Esses cálculos foram baseados na Tabela de contingência 5.
O coeficiente Kappa também foi adotado para avaliar a concordância entre o escore de isquemia miocárdica e o índice T-1,0 mm para caracterização do PCI. O valor calculado foi de 0,615 (concordância substancial).
Considerando a amostra que completou ambas as fases (n = 116), o coeficiente de correlação entre T-1,0 mm e o duplo produto do momento do T-1,0 mm foi de r = 0,1024, com p = 0,27 (IC 95%, -0,08 a 0,27). Portanto, não observamos uma correlação linear significativa entre os índices classicamente adotados para definição do PCI (
Na avaliação do PCI através de TES, ainda não há um consenso sobre como caracterizar a presença ou ausência desse fenômeno por meio do clássico índice T-1,0 mm. Embora muitos autores considerem que a melhora do T-1,0 mm no segundo teste seja considerada uma expressão do PCI13-16,19,20,21,31, ainda não se definiu qual o diferencial mínimo de melhora.
Como a interpretação morfológica do eletrocardiograma é subjetiva e há uma grande quantidade de informações que necessitam de ponderação, a aplicação do escore de isquemia vem suprir uma necessidade do uso de sistemas mais inteligentes, simplificados e organizados para definir melhor o grau de positividade do teste ergométrico. Todos os aspectos do escore são facilmente avaliados, facilitando a integração de informação entre clínicos e especialistas.
O escore de isquemia miocárdica foi idealizado de modo análogo ao escore de perfusão miocárdica, que definiu os parâmetros e a pontuação de forma empírica32,33.
As faixas de magnitude da escala eletrocardiográfica de isquemia foram baseadas no clássico estudo de Diamond-Forrester34, onde foi demonstrada a correlação entre os graus de magnitude da depressão do segmento ST com a probabilidade de coronariopatia.
O somatório dos desvios do segmento ST não foi adotado como parâmetro dentro da escala de isquemia, pois já é sabido que este aspecto não possui boa correlação com extensão de isquemia ou de coronariopatia35.
Os diferentes padrões morfológicos de depressão do segmento ST do escore eletrocardiográfico de isquemia foram hierarquizados com base em dados da literatura25,26.
O aspecto momento do escore de isquemia foi idealizado com base no fato comprovado de que a precocidade dos desvios do segmento ST define maior gravidade da isquemia miocárdica36.
Em nossa amostra, apesar da gravidade do padrão obstrutivo coronariano, não observamos nenhum caso de
A validade e reprodutibilidade do escore de isquemia miocárdica foi referendada pelas diversas análises que demonstraram excelente concordância inter e intraobservador, além de valores consistentes de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e preditivo negativo.
Para os cálculos da sensibilidade, especificidade e dos valores preditivo positivo e preditivo negativo, como não há um padrão-ouro de referência para definição de PCI no teste ergométrico, adotaram-se as seguintes premissas:
• O T-1,0 mm foi o padrão de referência para análise e a melhora de pelo menos 30 segundos no segundo exame caracterizou a presença do PCI;
• A melhora na pontuação do escore de isquemia, com redução de pelo menos um ponto no escore total definiu a presença de PCI;
• Manter a mesma pontuação do escore de isquemia, ou aumentar pelo menos um ponto no escore total, definiu ausência de PCI.
Mesmo quando cada componente do escore de isquemia miocárdica foi avaliado separadamente, houve uma concordância de perfeita a quase perfeita entre os dois observadores.
Além disso, a concordância entre o escore de isquemia miocárdica e o índice T-1,0 mm para caracterização do PCI foi considerada substancial.
Quando o coeficiente de correlação entre T-1,0 mm e o duplo produto do momento do T-1,0 mm foram avaliados, não houve uma correlação linear significativa entre os mesmos, que são os índices classicamente adotados para definição do PCI.
A população de diabéticos coronariopatas derivou do estudo MASS II37, incluindo pacientes comprovadamente coronariopatas confirmados por estudos angiográficos eliminando resultados falso-positivos.
No presente estudo, a repaglinida modificou negativamente não só o fenômeno do aquecimento como também os índices de tolerância ao exercício e a resposta eletrocardiográfica no pós-exercício16. Sulfonilureias e glinidas, por bloquearem os canais K-ATP das células betapancreáticas, podem também atuar nos canais K-ATP miocárdicos abolindo o PCI3,13-18. A ação da repaglinida, por abolir esse fenômeno de proteção miocárdica, é admitida como deletéria com potencial efeito nocivo ao miocárdio quando frente a um evento isquêmico.
A falta de uma forma para caracterizar o grau de positividade do teste ergométrico acaba gerando relatos mal estruturados, que, comumente, resultam em ambiguidades e desentendimentos entre o ergometrista e o clínico, além de determinar uma comparação inapropriada de resultados pelos diversos estudos.
Do ponto de vista eletrocardiográfico, o escore de isquemia é consistente e reprodutível, podendo ser considerado uma alternativa factível ao índice clássico tempo para 1,0 mm de depressão do segmento ST para avaliação do precondicionamento isquêmico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Augusto Uchida pelo INCOR-HCFMUSP.
Correspondência: Augusto Hiroshi Uchida Rua João Moura, 870/144 - Pinheiros 05412-002 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/10/09; revisado recebido em 09/05/10; aceito em 13/05/10.
BACKGROUND: The time for 1.0 mm ST-segment depression (T-1.0mm) adopted to characterize ischemic preconditioning (IPC) in sequential exercise tests is consistent and reproducible; however, it has several limitations. OBJECTIVE: To apply an electrocardiographic score of myocardial ischemia in sequential exercise tests, comparing it to the conventional T-1.0 mm index. METHODS: Sixty one patients with mean age of 62.2 ± 7.5 years were evaluated; 86.9% were males. A total of 151 tests were analyzed, 116 of which were from patients who completed two assessment phases. The first phase comprised two sequential exercise tests for the documentation of IPC; the second phase, initiated one week later, comprised two more tests carried out under the effect of repaglinide. Two observers who were blind to the tests applied the score. RESULTS: Perfect inter and intraobserver agreement was found (Kendall tau-b = 0.96, p < 0.0001, and Kendall tau-b = 0.98, p < 0.0001, respectively). Values of sensitivity and specificity, negative predictive value, positive predictive value and accuracy were 72.41%, 89.29%, 75.8%, 87.5% and 81.0%, respectively. CONCLUSION: The ischemic score is a consistent and reproducible method for the documentation of IPC, and is a feasible alternative to T-1.0 mm.
Instituto do Coração - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Ischemic preconditioning (IPC) is a phenomenon in which brief episodes of ischemia with intermittent periods of reperfusion determine less myocardial cell necrosis when these cells undergo subsequent longer ischemic episodes1.
Evidences of IPC in the human myocardium have been reported during coronary angioplasty2,3, coronary artery bypass surgery4, and in clinical trials5,6. The clinical expression of IPC is the occurrence of angina
IPC is known to be directly independent of hemodynamic factors and is primarily related to metabolic mechanisms of the myocardium. The discovery of ATP-sensitive K channels led to a series of investigations whose objective was to confirm their role as endogenous mediators in myocardial protection, including the correlation with IPC7,8.
The phenomenon of IPC is transient and, once triggered, lasts approximately two hours9. Nevertheless, a second window of protection or delayed IPC has been shown to occur 24 hours after the same preconditioning stimulus, and could last up to 48 hours10.
The human model of IPC documentation is based on the assessment of the warm-up phenomenon which, in clinical practice, is based on the performance of sequential exercise tests (SET)11. The improvement of ischemic parameters in patients with coronary artery disease undergoing SET permits a better understanding of the IPC phenomenon and is consistent with the mechanisms of myocardial adaptation to ischemia12.
Demonstration of IPC using SET has important clinical implications. Some studies adopting the SET model demonstrated that sulfonylureas13-15 and glinides16 block IPC in diabetic patients with coronary insufficiency. This IPC blockade was considered to be the explanation for the increased cardiovascular mortality seen in diabetic patients being treated with sulfonylureas in the UGDP study17. It could also explain the poorer prognosis observed in patients who were receiving sulfonylureas at the moment of myocardial infarction18.
The parameters used for the characterization of IPC in SET are13-16, 19-22:
• Improved time to 1.0 mm ST-segment depression (T-1.0 mm);
• Improved double product or heart rate at T-1.0 mm;
• Improved time to angina
• Improved double product or heart rate at the moment of angina
These parameters, commonly adopted for the characterization of IPC in SET, are considered consistent and reproducible; however, they have some limitations23.
Indexes based on angina are limited because it occurs in less than 50.0% of the cases; also, it is a symptom that is subject to very different interpretations due to its subjective nature16.
Improvement in T-1.0 mm is classically adopted for the characterization of IPC. T-1.0 mm is an index of myocardial tolerance to ischemia and is considered only for horizontal and downsloping ST-segment depression at the moment that 1.0-mm ST-segment depression is achieved.
Limitations of T-1.0 mm:
• It is subject to inter and intraobserver disagreement;
• It may be influenced by the effect of training or treadmill adaptation;
• It does not consider either the maximum magnitude of the ST-segment depression or the worst morphology documented in the test;
• It may go unnoticed during the test;
• It may be misinterpreted due to the presence of artifacts;
• There is no differential value defined in the literature to confirm IPC documentation.
• It does not permit documentation of the maximum IPC expression when the second exercise test is negative.
• It does not permit IPC documentation when the exercise test is positive due to an exclusive ST-segment alteration in the recovery phase.
The double product or heart rate at T-1.0 mm are considered objective indexes of ischemic threshold, reflecting the myocardial oxygen consumption at the beginning of ischemia. Since these parameters derive from T-1.0 mm, they are also subject to the same limitations, in addition to being directly influenced by baseline blood pressure and heart rate values.
The limitations previously described coupled with the lack of standardization and a proper codification of the ischemic response while SET is performed encouraged the elaboration of an electrocardiographic score of myocardial ischemia24.
To apply an electrocardiographic score of myocardial ischemia in SET used for the assessment of IPC in diabetic patients, comparing it to conventional T-1.0 mm.
The study population comprised non-insulin dependent diabetic patients with angiographically proven two or three-vessel coronary artery disease and normal ventricular function. Only those with a positive exercise test were selected for the study. The inclusion criteria comprised patients with stable angina, preserved left ventricular function and controlled type-2 diabetes mellitus.
A total of 61 patients were included in the study to undergo SET. Their mean age was 62.2 ± 7.5 years, and 86.9% were males. Approximately 41.0% of the patients had already suffered a myocardial infarction more than six months before, and 4.9% showed a two-vessel occlusive pattern. A total of 151 tests were analyzed; 116 of them were from patients who had completed two assessment phases and 35 were from patients who were excluded due to failure to show IPC. The exclusion criteria were: unstable angina, myocardial infarction in the past six months, dilated or hypertrophic cardiomyopathy, aortic stenosis, motor limitations for the performance of the exercise and electrocardiographic findings that limited the morphological analysis for the definition of myocardial ischemia.
This study was approved by the Research Ethics Committee (CAPPesq 0701/05) and all patients gave written informed consent.
The patients underwent symptom-limited exercise tests using the Bruce protocol. Standardized Mason-Likar 12-lead electrocardiographic studies were performed before exertion, at the moment of T-1.0 mm, at peak exercise, at the moment of the worst electrocardiographic change, and at every minute of recovery, which lasted for 6 minutes. Improvement by at least 30 seconds in the second test arbitrarily defined the presence of IPC.
The criteria for interruption of the test and for the definition of a positive test were based on the recommendations of the Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology25 and of the American College of Cardiology/American Heart Association26.
During exercise, T-1.0 mm was confirmed by the consensus between two experienced cardiologists. The myocardial ischemia score was independently applied by two other experienced cardiologists (observer 1 and observer 2) one month after the end of the two study phases. Both observers were blind to the final interpretation of IPC. All tests were reevaluated by observer 1, 30 days after the end of the study, for assessment of the intraobserver variation.
The score classifies the different patterns of the electrocardiographic response based on three aspects: magnitude, morphology and timing of the ST-segment deviations. Each aspect is graded from 0 to 4 points (
Four morphological patterns of ST-segment depression and one of elevation were considered.
1. Upsloping ST-segment depression. The rapid or slow upsloping patterns are categorized in this item. The reference point for the measurement of upsloping ST-segment depression was the Y point, 80 ms apart from the J point.
2. Convex-type ST-segment depression. The presence of a convexity in the ST-segment characterizes this morphological pattern. It was measured at the Y point, 80ms apart from the J point.
3. Horizontal ST-segment depression. This morphological pattern was measured at the Y point, 80 ms apart from the J point.
4. Downsloping ST-segment depression. This morphological pattern was measured at the J point.
5. ST-segment elevation. This morphological pattern should be measured at the Y point, 40 ms apart from the J point.
The measurement was taken according to the morphological pattern of the ST-segment deviations, considering the lead with the greatest change for scoring. In order to build the score, the magnitude of the deviations was classified into 5 categories:
1. Absence of ST-segment deviations. The reference point is located in the PQ baseline or maintains the same magnitude of the baseline.
2. Slight ST-segment deviation. ST-segment depression or elevation smaller than 1.0 mm.
3. ST-segment deviation from 1.0 to 1.5 mm. ST-segment depression or elevation between 1.0 mm and 1.5 mm.
4. ST-segment deviation from 1.6 to 2.0 mm. ST-segment depression or elevation greater than 1.5 mm and lower than or equal to 2.0 mm.
5. ST-segment deviation greater than 2.0 mm. Significant ST-segment depression or elevation.
In order to score this component, 5 patterns were considered:
1. Transient peak: when the ST-segment deviation occurs exclusively in the exercise phase, starting after 12 minutes of the Bruce protocol. Total resolution of the ST-segment deviation should occur before the first minute of recovery.
2. Peak and/or recovery: corresponds to the test where the ST-segment deviation occurs between the 9th and 12th minute of the Bruce protocol. ST-segment deviations occurring exclusively in the recovery phase were also considered in this pattern.
3. Early with rapid resolution: when the ST-segment deviation occurs between the 3rd and 9th minute of the Bruce protocol, with total resolution occurring before the 3rd minute of recovery.
4. Early with slow resolution: when the ST-segment deviation occurs between the 3rd and 9th minute of the Bruce protocol, with total resolution occurring after the 3rd minute of recovery.
5. Very early: when the ST-segment deviation occurs up to the third minute of exercise, with up to 5 MET, corresponding to the alteration that occurs in the first stage of the Bruce protocol.
When worsening of the morphological pattern occurred in the recovery phase, the worst morphology and its corresponding magnitude were considered, and changes in the exercise phases were disregarded. In order to score the moment of deviation, the beginning of the ST-segment deviation during exercise was maintained.
After one week of discontinuation of the negative chronotropic medications and oral hypoglycemic agents, the patients were referred for the study in two phases:
The weighted kappa statistic with respective 95% confidence interval was used as a measurement for the assessment of inter and intraobserver agreement for each of the three components of the score27. The following classification was used for the interpretation of the results of the analyses based on kappa statistic and/or intraclass correlation coefficient (ICC):
a) almost perfect agreement, for values from 0.81 to 1.00;
b) substantial agreement, for values from 0.61 to 0.80;
c) moderate agreement, for values from 0.41 to 0.60;
d) fair agreement, for values from 0.21 to 0.40;
e) mild agreement, for values from 0 to 0.20; and
f) poor agreement, for negative values.
Kendall-tau and ICC were used to evaluate the inter and intraobserver agreement in the total score, defined as the sum of the three components of the score of myocardial ischemia. The values of Kendall-tau, kappa statistic, and ICC vary from -1 to +1, where -1 means complete disagreement and +1 means perfect agreement28.
Given the number of categories observed in the total score, the Lin agreement coefficient was also adopted to evaluate the degree of agreement between the two observers. For this coefficient, excellent agreement was defined for values higher than 0.90; satisfactory agreement for values between 0.6 and 0.9; and unsatisfactory agreement for values lower than 0.629.
The linear correlation analyses were carried out using the Pearson's correlation coefficient (r) and the Spearman's rank correlation coefficient (rho), when the conditions for the application of the Pearson's correlation were not met30. A strong linear correlation was defined for |r| > 0.7. Moderate correlation was defined for 0.4 < |r|
Sensitivity and specificity values, positive predictive value, and negative predictive value were calculated considering IPC documentation, when an improvement by at least 30 seconds in T-1.0 mm was observed. When equal values or increase in the score occurred, IPC was considered absent.
Perfect agreement between the two observers (Kendall tau-b = 0.96, p < 0.0001 and Lin's agreement coefficient = 0.9767 with 95% CI of 0.968 to 0.9831) was observed in the analysis of the total ischemia score for all sequential exercise tests assessed (n = 151 tests). The intraclass correlation coefficient showed almost perfect agreement between the observers (ICC = 0.98).
Excellent interobserver agreement was found for the interpretation of the score of ischemia when the tests of patients undergoing the two protocol phases exclusively (n = 116 tests) were evaluated. The calculated Lin's agreement coefficient was 0.97 (95% CI 0.96 to 0.98).
When only the tests of patients who had been excluded in the first protocol phase were evaluated, i.e., those not showing improved IPC indexes (n = 35 tests), excellent agreement between observers 1 and 2 was once again demonstrated. The calculated Lin's agreement coefficient was 0.99 (95% CI 0.98 to 0.99).
The following coefficients were obtained between the two observers, considering each component of the score of myocardial ischemia:
• for the magnitude parameter, almost perfect concordance (Kappa = 0.99; 95% CI 0.97 to 1.0);
• for the morphology parameter, almost perfect agreement (Kappa = 0.88; 95% CI 0.77 to 0.94); and
• for the timing parameter, perfect agreement (Kappa = 1; 95% CI 1.0 to 1.0).
Considering the total score for all 151 tests, perfect agreement was observed between the two analyses (Kendal tau-b = 0.98, p < 0.0001 and Lin's agreement coefficient = 0.995 with 95% CI 0.994 to 0.997). The intraclass correlation coefficient showed almost perfect agreement between the two analyses (ICC = 0.99).
When the three score components were assessed separately, the weighted Kappa statistic showed almost perfect agreement between the two analyses, as shown in
Sensitivity and specificity values, negative predictive value, positive predictive value and accuracy were 72.41%, 89.29%, 75.8%, 87.5% and 81.0%, respectively. These calculations were based on contingency
The kappa statistic was also adopted to evaluate the agreement between the score of myocardial ischemia and T-1.0 mm for the characterization of IPC. The calculated value was 0.615 (substantial agreement).
Considering the sample of individuals who completed both phases (n = 116), the correlation coefficient between T-1.0 mm and the double product at the moment of T-1.0 mm was r = 0.1024, p = 0.27 (95% CI, -0.08 to 0.27). Therefore, no significant linear correlation was observed between the indexes classically used for the definition of IPC (
In the assessment of IPC using SET, no consensus exists on how to characterize the presence or absence of this phenomenon by means of the conventional T-1.0 mm. Although many authors consider that improvement of T-1.0 mm in the second test is an expression of IPC13-16,19,20,21,31, the minimum improvement difference is yet to be defined.
Since the morphological interpretation of the electrocardiogram is subjective and there is much information that needs to be weighted, the application of the score of ischemia meets the demand for the use of more intelligent, simplified and organized systems for a better definition of positive exercise tests. All aspects of the score are easily assessed, thus facilitating the integration of information among clinicians and specialists.
The score of myocardial ischemia was conceived in a way analogous to the score of myocardial perfusion, which defined parameters and points empirically32,33.
The magnitude ranges of the electrocardiographic scale of ischemia were based on the classical Diamond-Forrester's study34, where the correlation between the degrees of ST-segment depression and the probability of coronary artery disease was demonstrated.
The sum of the ST-segment deviations was not used as a parameter within the scale of ischemia because it is known for not having a good correlation with the extent of ischemia or coronary artery disease35.
The different morphological patterns of ST-segment depression of the electrocardiographic score of ischemia were classified based on data of the literature25,26.
The timing component of the score of ischemia was idealized based on the proven fact that the early onset of ST-segment deviations defines more severe cases of myocardial ischemia36.
In our sample, despite the severity of the pattern of coronary obstruction, no case of intra-exercise inotropic deficit was observed, which suggests that the interpretation of the electrocardiographic response per se has a greater practical value only for the assessment of the severity of ischemia.
The validity and reproducibility of the score of myocardial ischemia was supported by the different analyses that demonstrated excellent intra and interobserver agreement, in addition to consistent sensitivity and specificity values, positive predictive value and negative predictive value.
Since there is no gold standard of reference for the definition of IPC in exercise tests, the following parameters were used for the calculation of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values:
• T-1.0 mm was the reference standard for the analysis, and improvement by at least 30 seconds in the second test characterized the presence of IPC;
• Improvement in the score of ischemia, with reduction by at least one point in the total score defined the presence of IPC;
• Unchanged score of ischemia or an increase by at least one point in the total score defined absence of IPC.
Even when each component of the score of myocardial ischemia was evaluated separately, perfect to almost perfect agreement was observed between the two observers.
Also, the agreement between the score of myocardial ischemia and the T-1.0 mm for the characterization of IPC was considered substantial.
When the correlation coefficient between T-1.0 mm and the double product of the moment of T-1.0 mm - which are the indexes classically used for the definition of IPC, was evaluated, no significant linear correlation was observed.
The population of diabetic patients with coronary artery disease derived from the MASS II study37; it included patients with artery disease confirmed by angiographic studies excluding false-positive results.
In the present study, repaglinide brought about negative modifications not only in the warm-up phenomenon, but also in the exercise tolerance indexes and the post-exercise electrocardiographic response16. By blocking K-ATP channels of beta-pancreatic cells, sulfonylureas and glinides can also act in myocardial K-ATP channels suppressing IPC3,13-18. For suppressing this phenomenon of myocardial protection, the repaglinide action is assumed as deleterious, with a potential harmful effect on the myocardium in face of ischemic events.
The lack of a means for characterizing positive exercise tests ultimately generates poorly structured reports which commonly result in ambiguities and misunderstandings between the professional administering the exercise test and the clinician, in addition to determining an inappropriate comparison of results from different studies.
From the electrocardiographic point of view, the score of ischemia is consistent and reproducible, and may be considered a feasible alternative to the conventional index of time to 1.0 mm of ST-segment depression for the assessment of ischemic preconditioning.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Augusto Uchida, from INCOR-HCFMUSP.
FUNDAMENTO: El tiempo para 1,0 mm de depresión del segmento ST (T-1,0 mm), adoptado para caracterizar el preacondicionamiento isquémico (PCI) en test ergométricos secuenciales, es consistente y reproducible, sin embargo, posee varias limitaciones. OBJETIVO: Aplicar un escore electrocardiográfico de isquemia miocárdica en test ergométricos secuenciales, comparándolo al clásico índice T-1,0 mm. MÉTODOS: Evaluamos 61 pacientes, con edad media de 62,2 ± 7,5 años, siendo 86,9% hombres. Fueron analizados 151 exámenes, siendo 116 de pacientes que completaron dos fases de evaluación. La primera fase comprendía dos test ergométricos secuenciales para documentación del PCI y la segunda fase, después de una semana, más dos test bajo efecto de repaglinida. Dos observadores aplicaron el escore de forma ciega. RESULTADOS: Se observó concordancia perfecta inter y intraobservador (Kendall Tau-b = 0,96, p < 0,0001, Kendall Tau-b = 0,98,p < 0,0001, respectivamente). Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y precisión fueron de 72,41%, 89,29%, 75,8%, 87,5% y 81,0%, respectivamente. CONCLUSIÓN: El escore de isquemia es un método consistente y reproducible para documentación del PCI, representando una alternativa factible al índice T-1,0 mm.
Instituto do Coração - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
El preacondicionamiento isquémico (PCI) es un fenómeno donde episodios cortos de isquemia, separados por períodos de reperfusión, determinan una reducción de la necrosis de las células miocárdicas, cuando estas son, posteriormente, sometidas a un episodio isquémico más prolongado1.
Evidencias de PCI en el miocardio humano fueron relatadas durante angioplastia coronaria2,3, en la cirugía de revascularización miocárdica4 y en estudios clínicos5,6. La expresión clínica del PCI es la ocurrencia de angina pectoris precediendo el cuadro de infarto agudo de miocardio. Individuos que presentan angina pectoris precediendo el infarto de miocardio exhiben reducción del tamaño del infarto, independientemente de la presencia de circulación colateral o uso de medicación previa5.
Se sabe que el PCI no depende directamente de factores hemodinámicos y está primordialmente relacionado a mecanismos metabólicos del miocardio. El descubrimiento de los canales de potasio ATP-dependiente promovió una serie de investigaciones cuyo objetivo fue confirmar su papel como mediador endógeno en la protección miocárdica, incluyendo la correlación con el PCI7,8.
El fenómeno del PCI es transitorio y, una vez desencadenado, dura aproximadamente dos horas9. Sin embargo, una segunda ventana de protección o PCI tardío fue demostrada, ocurriendo 24 horas después del mismo estímulo preacondicionante, y pudiendo durar hasta 48 horas10.
El modelo humano de documentación del PCI está basado en la evaluación del fenómeno del calentamiento que, en la práctica clínica, se fundamenta en la realización de test ergométricos secuenciales (TES)11. La mejora de los parámetros isquémicos en coronarios sometidos al TES permite un mejor entendimiento del fenómeno del PCI y es consistente con los mecanismos de adaptación del miocardio a la isquemia12.
La demostración del PCI a través de TES tiene implicaciones clínicas importantes. Algunos estudios que adoptaron el modelo de TES demostraron que sulfonilureias13-15 y glinidas16 bloquean el PCI en diabéticos portadores de insuficiencia coronaria obstructiva. Ese bloqueo del PCI fue considerado como la explicación para el aumento de mortalidad cardiovascular observado en diabéticos bajo tratamiento con sulfonilureas en el estudio UGDP17. También podría explicar el peor pronóstico observado en pacientes que estaban bajo uso de sulfonilureas en el momento del infarto agudo de miocardio18.
Los parámetros utilizados para la caracterización del PCI en TES son13-16,19-22:
• Mejora del tiempo para 1,0 mm de depresión del segmento ST (T-1,0 mm);
• Mejora del doble producto o de la frecuencia cardíaca en el T-1,0 mm;
• Mejora del tiempo para angina pectoris;
• Mejora del doble producto o de la frecuencia cardíaca en el momento de la angina pectoris.
Tales parámetros, comúnmente adoptados para caracterizar el PCI en TES, son considerados consistentes y reproducibles, sin embargo, poseen limitaciones23.
Los índices basados en la angina son limitados, pues ésta ocurre en menos de 50,0% de los casos, además de ser un síntoma sujeto a grandes divergencias de interpretación debido a su naturaleza subjetiva16.
La mejora del T-1,0 mm es clásicamente adoptada para caracterización del PCI. El T-1,0 mm es un índice de tolerancia del miocardio a la isquemia y es considerado solamente para la depresión horizontal y descendente del segmento ST, en el momento en que se alcanza 1,0 mm de depresión del segmento ST.
Limitaciones del T-1,0 mm:
• Está sujeto a divergencias inter y intraobservador;
• Puede ser influenciado por el efecto del entrenamiento o adaptación a la cinta;
• No considera la magnitud máxima de depresión del segmento ST, ni tampoco la peor morfología que se documenta en el examen;
• Puede pasar inadvertido durante el examen;
• Puede ser falsamente interpretado debido a la presencia de artefactos;
• No hay valor diferencial definido en la literatura para confirmar la documentación del PCI.
• No permite la documentación de la expresión máxima del PCI, cuando el segundo test ergométrico resulta negativo.
• No permite la documentación del PCI, cuando el test ergométrico es positivo debido a la alteración exclusiva del segmento ST en la fase de recuperación.
El doble producto o frecuencia cardíaca en el T-1,0 mm son considerados índices objetivos de umbral isquémico, reflejando el consumo de oxígeno del miocardio en el comienzo de la isquemia. Como son parámetros derivados del T-1,0 mm también están sujetos a las mismas limitaciones, además de ser influenciados directamente por los valores basales de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.
Las limitaciones encima descriptas, además de la falta de normatización y de una codificación adecuada de la respuesta isquémica durante la realización de TES, motivaron la elaboración de un escore electrocardiográfico de isquemia miocárdica24.
Aplicar un escore electrocardiográfico de isquemia miocárdica en TES utilizados para evaluación del PCI en diabéticos, comparando con el clásico índice T-1,0 mm.
La población estudiada fue compuesta por diabéticos no insulino-dependientes, portadores de coronariopatía bi o triarterial angiográficamente comprobada y función ventricular normal. Solamente aquellos con test ergométrico positivo fueron seleccionados para el estudio. Como criterios de inclusión, fueron considerados los pacientes con angina estable, función ventricular izquierda preservada y diabetes mellitus tipo 2 compensada.
Un total de 61 pacientes se sometió al estudio para la realización de TES. La edad media fue de 62,2 ± 7,5 años, siendo 86,9% del sexo masculino. Cerca de 41,0% de los pacientes ya habían presentado cuadro de infarto de miocardio hacía más de 6 meses, siendo que 4,9% presentaban estándar obstructivo biarterial. Fueron analizados 151 exámenes, siendo 116 exámenes de pacientes que completaron dos fases de evaluación y 35 exámenes de pacientes que fueron excluidos por falta de demostración del PCI. Los criterios para no inclusión fueron: angina inestable, infarto de miocardio en los últimos 6 meses, miocardiopatías dilatada o hipertrófica, estenosis aórtica, limitaciones motoras para realización del ejercicio y hallazgos electrocardiográficos que limitan el análisis morfológico para definición de isquemia miocárdica.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación (CAPPesq 0701/05) y todos los pacientes firmaron término de consentimiento libre y aclarado.
Los pacientes fueron sometidos a test ergométricos limitados por síntoma, adoptándose el protocolo de Bruce. Registros electrocardiográficos de 12 derivaciones por el sistema Mason-Likar fueron realizados de forma estandarizadas en el pre esfuerzo, en el momento del T-1,0 mm, en el pico del ejercicio, en el momento de peor alteración electrocardiográfica y a cada minuto de la recuperación, que se prolongó por 6 minutos. La mejora de por lo menos 30 segundos en el segundo test definió arbitrariamente la presencia de PCI.
Los criterios de interrupción del examen y los de positividad adoptados siguieron las recomendaciones de las Directrices de la
Durante el ejercicio, la confirmación del T-1,0 mm era realizada por consenso entre dos cardiólogos experimentados. La aplicación del escore de isquemia miocárdica fue realizada por otros dos cardiólogos experimentados (observador 1 y observador 2) de forma independiente, un mes después del término de las dos fases del estudio. Ambos observadores fueron ciegos para la interpretación final del PCI. Todos los exámenes fueron reevaluados por el observador 1, 30 días después del término del estudio para evaluación de la variación intraobservador.
El escore clasifica los diversos estándares de la respuesta electrocardiográfica con base en tres aspectos: magnitud, morfología y momento de los desvíos del segmento ST. Cada aspecto es graduado de 0 a 4 puntos (
Se consideran 4 estándares morfológicos de depresión y un tipo morfológico de elevación del segmento ST:
1. Depresión ascendente del segmento ST. Los estándares ascendentes rápido o lento son categorizados en ese ítem. El punto de referencia para la medida de la depresión del segmento ST en el tipo ascendente fue el punto Y, a 80 ms del punto J.
2. Depresión convexa del segmento ST. La presencia de una convexidad en el segmento ST caracteriza ese estándar morfológico. Fue medido en el punto Y, la 80 ms del punto J.
3. Depresión horizontal del segmento ST. Ese estándar morfológico fue medido en el punto Y, la 80 ms del punto J.
4. Depresión descendente del segmento ST. Ese estándar morfológico fue medido en el punto J.
5. Elevación del segmento ST. Ese estándar morfológico debe ser medido en el punto Y, a 40 ms del punto J.
La medida fue realizada según el estándar morfológico de los desvíos del segmento ST, adoptándose la derivación con la mayor alteración para la puntuación. Para la composición del escore, se clasificó la magnitud de los desvíos en 5 categorías:
1. Ausencia de desvíos del segmento ST. El punto de referencia se encuentra en la línea de base PQ o mantiene la misma magnitud de la situación basal.
2. Desvío del segmento ST de pequeña magnitud. Depresión o elevación del segmento ST inferior a 1,0 mm.
3. Desvío del segmento ST de 1,0 a 1,5 mm. Depresión o elevación del segmento ST entre 1,0 mm y 1,5 mm.
4. Desvío del segmento ST de 1,6 a 2,0 mm. Depresión o elevación del segmento ST superior a 1,5 mm e inferior o igual a 2,0 mm.
5. Desvío del segmento ST superior a 2,0 mm. Depresión o elevación del segmento ST de gran magnitud.
Para la puntuación de este componente, se consideran 5 estándares:
1. Pico transitorio. Cuando el desvío del segmento ST ocurre exclusivamente en la fase de ejercicio, apareciendo después de 12 minutos del protocolo de Bruce. La resolución total del desvío del segmento ST debe ocurrir antes del primer minuto de la recuperación.
2. Pico y/o recuperación. Corresponde al examen donde el desvío del segmento ST aparece entre el 9º y el 12º minuto del protocolo de Bruce. Desvíos del segmento ST que ocurrieron exclusivamente en la recuperación también fueron considerados en ese estándar.
3. Precoz con reversión rápida. Es definido cuando el desvío del segmento ST ocurre entre el 3º y el 9º minuto del protocolo de Bruce, con resolución total del desvío del segmento ST ocurriendo antes del tercer minuto de la recuperación.
4. Precoz con reversión lenta. Es definido cuando el desvío del segmento ST ocurre entre el 3º y el 9º minuto del protocolo de Bruce, con resolución total del desvío del segmento ST ocurriendo después del tercer minuto de la recuperación.
5. Muy precoz. Cuando el desvío del segmento ST ocurre hasta el tercer minuto del ejercicio, con hasta 5 MET, correspondiendo la alteración que ocurre en el primer nivel del protocolo de Bruce.
Cuando hubo empeoramiento del estándar morfológico en la recuperación, fue considerada la peor morfología y su magnitud correspondiente, desconsiderando la alteración de la fase de ejercicio y, para la puntuación del momento del desvío, se preservó el instante de comienzo del desvío del segmento ST en el ejercicio.
Después de una semana de suspensión de medicamentos cronotrópicos negativos y antidiabéticos orales, los pacientes fueron encaminados para el estudio en dos fases:
Fase I. Los pacientes fueron sometidos a dos TES (T1 y T2), con intervalo de 30 minutos entre los exámenes. Aquellos que demostraron el PCI fueron encaminados para la segunda fase.
Fase II. Los pacientes iniciaron uso de repaglinida con dosis diaria de 2 mg, 3x por día, durante 7 días. Entonces, los pacientes fueron sometidos nuevamente a los dos test (T3 y T4) manteniendo el intervalo de 30 minutos entre los exámenes.
El coeficiente Kappa, ponderado con respectivo intervalo de confianza de 95%, fue utilizado como medida para evaluar la concordancia inter y intraobservador para cada uno de los tres componentes del escore27. Para la interpretación de los resultados de análisis basados en las estadísticas Kappa y/o índice de correlación intraclase (ICC), se adoptó la siguiente clasificación:
a) casi perfecta, para valores de 0,81 a 1,00;
b) sustancial, para valores de 0,61 a 0,80;
c) moderada, para valores entre 0,41 y 0,60;
d) regular, para valores entre 0,21 y 0,40;
y) discreta, para valores de 0 la 0,20; y
f) pobre, para valores negativos.
Para evaluar la concordancia inter e intraobservador en el escore total, definido como la suma de los tres componentes de la escala de isquemia miocárdica, se utilizó el índice de Kendall-tau y el ICC. Los coeficientes de Kendall-tau y Kappa, bien como ICC, tienen valores que varían de "- 1" a "+ 1", siendo que "- 1" significa completa discordancia y "+ 1" concordancia perfecta28.
Dado el número de categorías observado en el escore total, se adoptó también el coeficiente de concordancia de Lin para evaluar el grado de concordancia entre los dos observadores. Para ese coeficiente, excelente concordancia fue definida como valor superior a 0,90, satisfactorio como valores entre 0,6 a 0,9 e insatisfactorio como valor inferior a 0,629.
Los análisis de correlación lineal fueron efectuados utilizando coeficiente de correlación de Pearson (r) y el coeficiente de correlación de Spearman (rho), cuando las premisas para aplicación de correlación de Pearson no fueron satisfechas30. Fuerte correlación lineal fue definida como |r| > 0,7. Para 0,4 < |r| < = 0,7 fue definida correlación moderada. Para 0,2 < |r| < = 0,4 fue definida correlación débil y para |r| < = 0,2 fue definida correlación muy débil.
Los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y predictivo negativo fueron calculados considerando la documentación de PCI, cuando hubo una mejora de por lo menos 30 segundos en el índice T-1,0 mm. Cuando hubo empate o aumento en la puntuación del escore, se consideró ausencia de PCI.
En el análisis de la puntuación total del escore de isquemia para todos los test ergométricos secuenciales evaluados (n = 151 exámenes), se observó concordancia perfecta entre los dos observadores (Kendall Tau-b = 0,96, p < 0,0001 y coeficiente de concordancia de Lin = 0,9767 con IC 95%, 0,968 la 0,9831). El índice de correlación intraclase demostró concordancia casi perfecta entre los observadores (ICC = 0,98).
Se documentó una excelente concordancia interobservador para la interpretación del escore de isquemia cuando fueron evaluados los exámenes de los pacientes sometidos exclusivamente a las dos fases del protocolo (n = 116 exámenes). El coeficiente de concordancia de Lin calculado fue de 0,97 (IC 95%, 0,96 la 0,98).
Cuando fueron evaluados solamente los exámenes de los pacientes que fueron excluidos en la primera fase del protocolo, o sea, aquellos que no demostraron mejora de los índices de PCI (n = 35 exámenes), una vez más se demostró excelente concordancia entre los observadores 1 y 2. El coeficiente de concordancia de Lin calculado fue de 0,99 (IC 95%, 0,98 la 0,99).
Considerando cada componente de la escala de isquemia miocárdica,se documentó entre los dos observadores:
• para el parámetro magnitud, concordancia casi perfecta Kappa = 0,99 (IC 95%, 0,97 la 1,0);
• para el parámetro morfología, concordancia casi perfecta (Kappa = 0,88 (IC 95%, 0,77 la 0,94); y
• para el parámetro momento, concordancia perfecta Kappa = 1 (IC 95%, 1,0 la 1,0).
Considerando la puntuación total del escore para los 151 exámenes, se observó concordancia perfecta entre los dos análisis (Kendall Tau-b = 0,98, p < 0,0001 y coeficiente de concordancia de Lin = 0,995 con IC 95%, 0,994 la 0,997). El índice de correlación intraclase demostró concordancia casi perfecta entre los dos análisis (ICC = 0,99).
Cuando fueron evaluados los tres componentes del escore separadamente, el índice Kappa ponderado demostró concordancia casi perfecta entre los dos análisis, según ilustra la
Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y precisión fueron, respectivamente, de 72,41%, 89,29%, 75,8%, 87,5% y 81,0%. Esos cálculos fueron basados en la Tabla de contingencia 5.
El coeficiente Kappa también fue adoptado para evaluar la concordancia entre el escore de isquemia miocárdica y el índice T-1,0 mm para caracterización del PCI. El valor calculado fue de 0,615 (concordancia sustancial).
Considerando la muestra que completó ambas las fases (n = 116), el coeficiente de correlación entre T-1,0 mm y el doble producto del momento del T-1,0 mm fue de r = 0,1024, con p = 0,27 (IC 95%, -0,08 la 0,27). Por lo tanto, no observamos una correlación lineal significativa entre los índices clásicamente adoptados para definición del PCI (
En la evaluación del PCI a través de TES, aun no hay un consenso sobre como caracterizar la presencia o ausencia de ese fenómeno por medio del clásico índice T-1,0 mm. Aunque muchos autores consideren que la mejora del T-1,0 mm en el segundo test sea considerada una expresión del PCI13-16,19,20,21,31, aun no se definió cual es la diferencia mínima de mejora.
Como la interpretación morfológica del electrocardiograma es subjetiva y hay una gran cantidad de informaciones que necesitan de ponderación, la aplicación del escore de isquemia viene a suplir una necesidad del uso de sistemas más inteligentes, simplificados y organizados para definir mejor el grado de positividad del test ergométrico. Todos los aspectos del escore son fácilmente evaluados, facilitando la integración de información entre clínicos y especialistas.
EL escore de isquemia miocárdica fue idealizado de modo análogo al escore de perfusión miocárdica, que definió los parámetros y la puntuación de forma empírica32,33.
Las franjas de magnitud de la escala electrocardiográfica de isquemia fueron basadas en el clásico estudio de Diamond-Forrester34, donde fue demostrada la correlación entre los grados de magnitud de la depresión del segmento ST con la probabilidad de coronariopatía.
La sumatoria de los desvíos del segmento ST no fue adoptada como parámetro dentro de la escala de isquemia, pues ya es sabido que este aspecto no posee buena correlación con extensión de isquemia o de coronariopatía35.
Los diferentes estándares morfológicos de depresión del segmento ST del escore electrocardiográfico de isquemia fueron jerarquizados con base en datos de la literatura25,26.
El aspecto momento del escore de isquemia fue idealizado con base en el hecho comprobado de que la precocidad de los desvíos del segmento ST define mayor gravedad de la isquemia miocárdica36.
En nuestra muestra, a pesar de la gravedad del estándar obstructivo coronario, no observamos ningún caso de déficit inotrópico intraesfuerzo, lo que sugiere que la interpretación de la respuesta electrocardiográfica por sí sola tiene mayor valor práctico en la evaluación de la gravedad de la isquemia.
La validez y reproductibilidad del escore de isquemia miocárdica fue refrendada por los diversas análisis que demostraron excelente concordancia inter y intraobservador, además de valores consistentes de sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y predictivo negativo.
Para los cálculos de la sensibilidad, especificidad y de los valores predictivo positivo y predictivo negativo, como no hay un estándar-oro de referencia para definición de PCI en el test ergométrico, se adoptaron las siguientes premisas:
El T-1,0 mm fue el estándar de referencia para análisis y la mejora de por lo menos 30 segundos en el segundo examen caracterizó la presencia del PCI;
La mejora en la puntuación del escore de isquemia, con reducción de por lo menos un punto en el escore total definió la presencia de PCI;
Mantener la misma puntuación del escore de isquemia, o aumentar por lo menos un punto en el escore total, definió ausencia de PCI.
Aun cuando cada componente del escore de isquemia miocárdica fue evaluado separadamente, hubo una concordancia de perfecta a casi perfecta entre los dos observadores.
Además de eso, la concordancia entre el escore de isquemia miocárdica y el índice T-1,0 mm para caracterización del PCI fue considerada sustancial.
Cuando el coeficiente de correlación entre T-1,0 mm y el doble producto del momento del T-1,0 mm fueron evaluados, no hubo una correlación lineal significativa entre los mismos, que son los índices clásicamente adoptados para definición del PCI.
La población de diabéticos coronarios derivó del estudio MASS II37, incluyendo pacientes comprobadamente coronarios confirmados por estudios angiográficos eliminando resultados falso-positivos.
En el presente estudio, la repaglinida modificó negativamente no sólo el fenómeno del calentamiento como también los índices de tolerancia al ejercicio y la respuesta electrocardiográfica en el post-ejercicio16. Sulfonilureas y glinidas, por bloquear los canales K-ATP de las células betapancreáticas, pueden también actuar en los canales K-ATP miocárdicos aboliendo el PCI3,13-18. La acción de la repaglinida, por abolir ese fenómeno de protección miocárdica, es admitida como deletérea con potencial efecto nocivo al miocardio frente a un evento isquémico.
La falta de una forma para caracterizar el grado de positividad del test ergométrico acaba generando relatos mal estructurados, que, comúnmente, resultan en ambigüedades y desentendimientos entre el ergometrista y el clínico, además de determinar una comparación inapropiada de resultados por los diversos estudios.
Del punto de vista electrocardiográfico, el escore de isquemia es consistente y reproducible, pudiendo ser considerado una alternativa factible al índice clásico tiempo para 1,0 mm de depresión del segmento ST para evaluación del preacondicionamiento isquémico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de tesis de Doctorado de Augusto Uchida por el INCOR-HCFMUSP.