FUNDAMENTO: Sangramento é uma complicação grave em pacientes tratados para síndromes coronarianas agudas (SCA) com antitrombóticos e terapias invasivas. Consequentemente, o benefício dessas terapias deve ser analisado contra os potenciais riscos de complicações hemorrágicas. Desta forma, a determinação de um escore para estimar o risco individual de sangramento pode representar uma importante ferramenta na tomada de decisões clínicas. OBJETIVO: Criar e validar um escore de risco de sangramento para pacientes com SCA. MÉTODOS: Foram utilizados preditores independentes de sangramento relatados pelo Registro GRACE. Variáveis com odds ratio (OR) > 2,5 nesse Registro somaram 3 pontos (histórico anterior de sangramento), OR=1,5-2,4 somaram 2 pontos (clearance de creatinina< 30 ml/min, sexo feminino) e aquelas com OR < 1,5 somaram 1 ponto (clearance entre 30 e 60 ml/min, a cada 10 anos de idade > 30, infra ou supra-desnivelamento do segmento ST, doença arterial periférica e fumo). O escore foi validado em uma coorte de 383 indivíduos com SCA. Sangramento hospitalar foi definido como queda de hematócrito > 10%, transfusão de sangue > 2 unidades, sangramento intracerebral ou sangramento fatal. RESULTADOS: A incidência de eventos hemorrágicos foi de 3,1% e a estatística-C do escore foi 0,66 (IC95% = 0,52-0,80), indicando capacidade preditiva para esses eventos. Aqueles com escore > 7 apresentaram 6% de incidência de sangramento, comparados com 1,9% se o escore era < 7 (RR=3,2; IC95%=1,04-9,9; p=0,03). Houve uma interação entre um escore > 7 e um maior risco imposto pelo tratamento com Clopidogrel (p=0,02), bloqueadores IIb/IIIa (p=0,06) e revascularização cirúrgica (p < 0,001). CONCLUSÃO: O escore discrimina o risco de sangramento e é potencialmente útil na tomada de decisão clínica em SCA.
ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA
Escola Bahiana de Medicina, Hospital Português, Salvador, BA - Brasil
As síndromes coronarianas agudas (SCA) estão associadas a taxas significantes de eventos isquêmicos recorrentes em curto1,2 e longo prazo3. Para reduzir a chance de eventos recorrentes, são indicados a terapia antitrombótica e procedimentos invasivos, à custa de um aumento do risco de complicações devido a sangramentos4,5. Nesse contexto, os preditores independentes de sangramento tem sido relatados em diversos estudos6-9. Para que este conhecimento seja aplicado conjuntamente na estimativa do risco individual de sangramento, um escore que integre as diversas variáveis preditoras se faz necessário.
Alguns fatos sugerem que um escore de sangramento tem grande utilidade na prática clínica: sangramento está associado a um crescimento significante na letalidade de SCA, variando de 6% a 17% de aumento absoluto de mortes em curto prazo, de acordo com diferentes estudos7-9; os mesmos tratamentos (terapia antitrombótica e procedimentos coronarianos invasivos) utilizados para prevenir a recorrência de eventos isquêmicos aumentam, paradoxalmente, a incidência de sangramento4,5. Finalmente, a retirada da terapia antitrombótica durante eventos hemorrágicos aumenta a vulnerabilidade dos pacientes a eventos isquêmicos9. Portanto, é importante comparar o risco de eventos isquêmicos e o risco de sangramento em cada indivíduo, para definir o quão agressivo o tratamento deve ser. Por exemplo, os indivíduos com baixo risco de sangramento e de alto risco isquêmico devem se beneficiar com uma terapia antitrombótica agressiva, enquanto aqueles com alto risco de sangramento e baixo risco isquêmico não deveriam receber terapia antitrombótica intensa.
O presente estudo criou e testou um escore para estimar a chance de complicações de sangramento em indivíduos admitidos com SCA. O escore foi construído com base na literatura prévia sobre preditores de sangramento, e foi validado em uma coorte local de pacientes hospitalizados com angina instável, com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento ou com supradesnivelamento do segmento ST.
Foram considerados candidatos para o estudo pacientes com mais de 18 anos, consecutivamente internados na Unidade Coronariana do Hospital Português entre 1999 e 2007, devido a síndromes coronarianas agudas. Os critérios de inclusão foram definidos como dor torácica ou equivalente, de início a menos de 24 horas da admissão e pelo menos uma das seguintes características: 1) alterações isquêmicas no eletrocardiograma, definidas pela inversão dinâmica da onda T, infra ou supradesnivelamento do segmento ST; 2) elevação dos marcadores séricos de necrose miocárdica; 3) histórico prévio de doença coronariana. Todos os participantes forneceram consentimento livre e esclarecido e o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Instituição.
Para criar o escore de sangramento, foram utilizados os dados sobre preditores de sangramento publicados pelo Registro GRACE9. Com base nesse Registro, os preditores independentes de sangramento foram incluídos no escore, de acordo com a seguinte regra: 1 ponto se o
Sangramentos clinicamente manifestos foram definidos quando pelo menos um dos critérios estivesse presente: queda de hematócrito
A capacidade discriminatória do escore de sangramento foi testada pela estatística-C, definida como a área sob a curva ROC (receiver operator characteristic), enquanto calibração (risco observado
O escore GRACE para mortalidade hospitalar foi calculado para todos os pacientes11. Coeficiente de correlação de Spearman foi usado para testar a associação entre o escore GRACE e o escore de sangramento. Além disso, o escore GRACE foi dicotomizado usando o ponto de corte de 141, o qual define os indivíduos de alto risco de acordo com a literatura prévia11. Finalmente, morte hospitalar e eventos isquêmicos recorrentes foram comparados entre os indivíduos com eventos de sangramento e aqueles livres de sangramento pelo teste Qui-quadrado.
Variáveis ordinais (escores) foram expressas como medianas (intervalo interquartil), e variáveis contínuas como médias e desvios padrão. Para a análise das características basais, as variáveis contínuas foram comparadas entre os dois grupos pelo teste
Trezentos e oitenta e três pacientes foram estudados, com idade de 66 ± 12 anos, 42% mulheres, 21% admitidos com infarto com supradesnivelamento do segmento ST, 29% com infarto sem supradesnivelamento do segmento ST e o restante com angina instável. A incidência de grandes sangramentos durante a hospitalização foi 3,1%. O escore GRACE para a mortalidade hospitalar apresentou uma mediana de 111 (intervalo interquartil: 92-133), indicando que metade dos pacientes foi considerada como apresentando pelo menos risco moderado para complicações isquêmicas (escore GRACE > 109). As características clínicas são mostradas na
O escore de sangramento apresentou uma mediana de 5 (intervalo interquartil: 4-7). Considerando os componentes do escore, clearance de creatinina entre 30 e 60 ml/min, sexo feminino, infra ou supradesnivelamento do segmento ST foram os mais prevalentes, enquanto a doença arterial periférica e fumo foram menos frequentes (< 20% cada), ao passo que o sangramento prévio e clearance < 30ml/min foram raros (< 3%) -
Os tratamentos farmacológicos e intervencionistas foram similares entre os grupos com escore
Quando o risco de sangramento é diferente do risco isquêmico, há uma definição perfeitamente clara da melhor abordagem em relação às terapias anti-isquêmicas que aumentam os eventos de sangramento. Portanto, é importante avaliar o escore de sangramento em relação ao escore GRACE. Houve uma correlação positiva entre o escore de sangramento e o escore GRACE (R=0,59; p < 0,001) -
Indivíduos que apresentaram grandes eventos hemorrágicos durante a hospitalização apresentaram maior incidência de eventos isquêmicos recorrentes quando comparados aos que não tiveram hemorragia (50%
O presente estudo propôs um escore para estimar o risco de sangramento em indivíduos hospitalizados com SCA. Este escore apresentou um desempenho razoável em relação à discriminação e uma boa calibração, já que indivíduos com um escore
Comparado a escores já validados, a capacidade discriminatória do presente escore medido pela estatística-C de 0,66, pode ser considerada aceitável. Por exemplo, um escore recentemente validado para a predição de sangramento durante intervenção coronariana percutânea foi considerado útil com base na estatística-C de 0,6212; o escore de risco TIMI tem uma estatística-C de 0,68 para mortalidade em SCA; e a estatística-C do escore de Framingham varia entre 0,65 e 0,85 de acordo com a população estudada13,14. Por outro lado, devemos reconhecer que estudos adicionais são necessários para identificar novos preditores capazes de melhorar a atual capacidade do escore de sangramento.
Foi observada uma correlação direta entre o escore de sangramento e o escore de mortalidade isquêmica GRACE, provavelmente devido às variáveis comuns entre os dois, tais como idade, função renal e infra ou supradesnivelamento do segmento ST. Apesar disso, de acordo com esses escores, cerca de um terço dos pacientes apresentou um alto risco de sangramento com um baixo risco de isquemia ou vice-versa. Os escores apresentam uma definição clara de risco-benefício para esses pacientes. Para o restante dos pacientes, árvores de decisão mais complexas devem ser usadas com base nas estimativas de risco dos escores.
No presente estudo, a incidência de sangramento de 3,1% foi similar àquela relatada em diferentes coortes6-9,15,16, indicando a validade externa de nossa população amostral. Os estudos diferem em relação às definições de grandes sangramentos. Alguns são conservadores e definem grandes sangramentos como dependendo exclusivamente das manifestações clinicas, tais como os critérios GUSTO. Outros são mais liberais e utilizam critérios laboratoriais junto com critérios clínicos17. Escolhemos definir sangramento maior tanto pelos critérios clínicos (hemorragia cerebral, fatal ou necessidade de transfusão) quanto pelos critérios laboratoriais (queda do hematócrito > 10%), porque essa definição de sangramento é mais sensível para detectar complicações indesejáveis.
Diversos estudos relataram preditores independentes de sangramento6-9,15,16. Nós escolhemos usar os dados fornecidos pelo registro GRACE9, porque este utilizou a maior coorte, e é um registro puramente observacional, em oposição a algumas coortes originárias de ensaios clínicos6,7. Apesar de algumas variações entre os estudos, em geral as coortes fornecem resultados similares em relação aos preditores. Estes estudos relataram tratamentos antitrombóticos e invasivos como preditores de sangramento. Contudo, nós escolhemos não incluir as variáveis de tratamento no cálculo do escore, para que este se torne mais útil para determinar o risco basal na admissão, antes que as escolhas de tratamento tenham sido feitas.
Limitações do estudo devem ser reconhecidas. Nossa amostra é grande o suficiente para fornecer um grau de certeza aceitável de que nossos resultados não é fruto do acaso, mas a frequência dos eventos de sangramento em cada subgrupo definido pelo escore não deve ser vista como uma estimativa precisa, devido à limitação do tamanho da amostra. Por exemplo, relatamos que um escore de alto risco implica em uma probabilidade de 6% de sangramento. Contudo, o intervalo de confiança de 95% para esta incidência é de 2,7% a 12%. Dessa forma, estudos maiores são necessários para melhor quantificar o risco absoluto relacionado aos resultados do escore. Segundo, devido à pequena amostragem, não foi possível estratificar os indivíduos em mais do que três grupos de risco. O escore será mais útil quando estratificar pacientes em diversos grupos de risco de sangramento. Em outras palavras, quando amostras maiores são estudadas, subgrupos de risco maior que 6% serão identificados. Terceiro, embora o efeito benéfico da utilização do escore seja bastante plausível, a eficácia do escore na tomada de decisão clínica ainda precisa ser demonstrada através de estudos clínicos randomizados.
O presente estudo valida um escore para determinar o risco de sangramento durante a hospitalização por SCA e sugere o uso dessa ferramenta como um meio de otimizar as decisões terapêuticas direcionadas à redução de eventos isquêmicos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Luis C. L. Correia Av. Princesa Leopoldina, 19/402 - 40150-080 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/07/09; revisado recebido em 09/07/09; aceito em 29/10/09.
BACKGROUND: Bleeding is a major complication in patients treated for acute coronary syndromes (ACS) with antithrombotic and invasive therapies. Consequently, the benefit of such therapies should be balanced against the potential risk of hemorrhagic complications. Therefore, a score to estimate individual risk of bleeding might represent an important tool in clinical decision-making. OBJECTIVE: This study aims to create and validate a bleeding risk score for patients with ACS. METHODS: Independent predictors of bleeding reported by the GRACE Registry were utilized. Variables with odds ratio (OR) > 2.5 in that Registry added 3 points (previous history of bleeding), OR = 1.5-2.4 added 2 points (creatinine clearance < 30 ml/min, female gender) and those with OR < 1.5 added 1 point (clearance between 30 and 60 ml/min, each 10 years of age>30, ST-deviation, peripheral artery disease and smoking). The score was validated in a cohort of 383 individuals with ACS. In-hospital bleeding was defined as hematocrit fall > 10%, blood transfusion > 2 units, intracerebral bleeding or fatal bleeding. RESULTS: The incidence of bleeding events was 3.1% and the score's C-statistics was 0.66 (95% CI = 0.52-0.80), indicating a predictive ability towards these events. Those with a score > 7 had 6% incidence of bleeding, compared with 1.9% if the score was < 7 (RR = 3.2; 95%CI = 1.04-9.9; p = 0.03). There was an interaction between a score > 7 and greater risk imposed by treatment with Clopidogrel (p = 0.02), IIb/IIIa blockers (p = 0.06) and surgical revascularization (p < 0.001). CONCLUSION: The score discriminates bleeding risk and is potentially useful in clinical decision-making during ACS.
Escola Bahiana de Medicina, Hospital Português, Salvador, BA - Brasil
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Acute coronary syndromes (ACS) are associated with significant rates of recurrent ischemic events in the short1,2 and long-term3. To reduce the chance of recurrent events, antithrombotic therapy and invasive procedures are indicated, at the expense of increasing the risk of bleeding complications4,5. In this context, independent predictors of bleeding have been reported by several studies6-9. In order to apply this knowledge to clinical practice, these predictors can be used to create a score that allows physicians to estimate individual risk of bleeding.
Some facts suggested that a bleeding score would be useful in clinical decision-making during ACS. Bleeding is associated with a significant rise in mortality, varying from 6% to 17% of absolute increase in short-term death according to different studies7-9; the very same treatments (antithrombotic therapy and invasive coronary procedures) intended to prevent recurrent ischemic events, paradoxically increase the incidence of bleeding4,5. Finally, the withdrawn of antithrombotic therapy during bleeding events enhances patients vulnerability to ischemic events9. Therefore, it is important to compare the risk of ischemic events and the risk of bleeding events in each individual, in order to define how aggressive the treatment should be. For instance, those with low bleeding-risk and high ischemic-risk should benefit from aggressive antithrombotic therapy, while those with high bleeding-risk and low ischemic-risk should not receive intense antithrombotic therapy.
The present study created and tested a score to estimate the chance of bleeding complications in individuals admitted with ACS. The score was built based on previous literature regarding bleeding predictors and was validated in a local cohort of patients hospitalized with unstable angina, non-ST or ST-segment elevation acute myocardial infarction.
Consecutive patients with acute coronary syndromes, at least 18 years of age, admitted in the coronary care unit of our Hospital between 1999 and 2007 were considered candidates for the study. Inclusion criteria were defined as chest pain or equivalent within 24 hours of admission and at least one of the following characteristics: 1) electrocardiographic ischemic changes, defined as dynamic T wave inversion, ST-segment depression or ST-segment elevation; 2) elevation of serum markers of myocardial necrosis; 3) previous documentation of coronary artery disease. All participants provided written informed consent and the protocol was approved by the Institution's human research ethic committee.
To create the bleeding score, published data regarding predictors of bleeding in the GRACE registry were utilized9. Based on that registry, the independent predictors of bleeding were included in the score, according to the following rule: 1 point if the odds ratio was < 1.5 in the Registry, 2 points if the odds ratio was between 1.5 and 2.4, and 3 points when the odds ratio was
Clinically manifested hemorrhages were defined as a bleeding event for the present analysis when at least one of the major criteria was present: hematocrit fall
The discriminatory ability of the bleeding score was tested by C-statistics, defined as the area under the receiver operator characteristic (ROC) curve, and calibration (observed vs. predicted risk) was assessed by Hosmer-Lemeshow statistic. Based on the ROC curve, the most accurate cut-off point for bleeding prediction was identified. Then, individuals were dichotomized according to this cut-off and incidence of bleeding compared between the two groups, by Chi-square test. In addition, the incidence of bleeding was compared among the three tertiles of the bleeding score and p for trend was obtained through linear-by-linear Chi-square test. In order to evaluate whether the association between the score and bleeding events depended on treatment strategies acting as confounding variables, pharmacologic and invasive treatments were compared between the groups dichotomized by the score, using Chi-square test. Moreover, logistic regression analysis was used to evaluate interaction between the bleeding score and treatment.
The GRACE score for in-hospital mortality was calculated for all patients11. Spearman's correlation coefficient was utilized to test the association between the GRACE score and the bleeding score. Then, the GRACE score was dichotomized using the cutoff of 141, which defines high-risk individuals according to previous literature11. Finally, in-hospital death and recurrent ischemic events were compared between individual with bleeding events and those free of hemorrhage by Chi-square test.
Ordinal variables (scores) were expressed as medians (interquartile range) and continuous variables as means and standard deviation. For baseline characteristics analysis, continuous variables were compared between two groups by Student's
Three hundred and eighty-three patients were studied, aged 66 ± 12 years old, 42% females, 21% admitted with ST-segment elevation infarction, 29% with non-ST elevation infarction and the remaining with unstable angina. The incidence of major bleeding during hospitalization was 3.1%. The GRACE Score for in-hospital mortality had a median of 111 (interquartile range: 92 - 133), indicating that half of the patients were considered at least intermediate risk for ischemic complications (GRACE Score > 109). Clinical characteristics are depicted on
The bleeding score had a median of 5 (interquartile range: 4 - 7). Considering the components of the score, creatinine clearance between 30 and 60 ml/min, female gender and ST-segment deviation were the most prevalent, peripheral artery disease and smoking were less frequent (< 20% each), while previous bleeding and clearance < 30 ml/min were rare (< 3%) -
Pharmacological and interventional treatments were similar between the groups of score
When the bleeding risk is different from the ischemic risk, there is a clear-cut definition of the best approach in relation to anti-ischemic therapies that increase bleeding events. Thus, it is important to evaluate the bleeding score in relation to the GRACE score. There was a significant positive correlation between the bleeding score and the GRACE score for in-hospital mortality (R = 0.59; p < 0.001) -
Individuals who experienced major bleeding events during hospitalization had a higher incidence of recurrent ischemic events, in relation to those free of hemorrhage (50%
The present study proposed a score to estimate the risk of bleeding in individuals hospitalized with ACS. The score presented a reasonable performance regarding discrimination and a good calibration, as individuals with a score
Compared to well-validated risk scores, the discriminatory ability of the present score, measured by a C-statistics of 0.66, should be considered acceptable. For instance, a recently validated score for the prediction of bleeding during percutaneous coronary intervention was considered useful based on a C-statistics of 0.6212; the TIMI-Risk Score has a C-statistics of 0.68 for mortality in ACS; and the C-statistics of the Framingham Score varies between 0.65 and 0.85 according to the population studied13,14. On the other hand, further studies are necessary to identify new predictors capable of improving the current ability of the bleeding score.
A direct correlation between the bleeding score and the GRACE ischemic mortality score was observed, probably due to common variables between the two, such as age, renal function and ST-deviation. Regardless of that, according to these scores, about one-third of the patients presented a high risk of bleeding with a low risk of ischemia or vice-versa. The scores present a clear-cut definition of risk-benefit for these patients. For the remaining patients, more elaborate decision trees should be used based on the scores' risk estimation.
In the present study, the bleeding incidence of 3.1% was similar to what has been reported in different cohorts6-9,15,16, indicating the external validity of our sample population. Studies differ in relation to major bleeding definitions. Some are conservative and define major bleeding depending only on clinical manifestation, such as the GUSTO criteria. Others are more liberal and use laboratory criteria together with clinical criteria17. We chose to define major bleeding by both clinical (fatal, cerebral hemorrhage or need for transfusion) and laboratory criteria (hematocrit fall > 10%), as this definition of bleeding is more sensitive to detect this undesirable complication.
Several studies have reported independent predictors of bleeding6-9,15,16. We chose to use the data provided by the GRACE registry9, because it was the largest cohort to report such results and it is a pure observational registry, as opposed to some cohorts originated from clinical trials6,7. Despite some variation among studies, in general the cohorts provide similar results regarding predictors. These studies have reported antithrombotic and invasive treatments as predictors of bleeding. However, we chose not to include treatment variables in score calculation, because as a clinical tool, it is more useful to determine baseline risk at admission, before treatment choices have been made.
Study limitations should be recognized. Our sample was large enough to provide a sufficient certainty that the results were not driven by chance, but the frequency of bleeding events in each subgroup defined by the score should not be seen as a precise estimation, because of limited sample size. For instance, we reported that a high-risk score implies a chance of 6% in bleeding. However, the 95% confidence interval for this incidence is 2.7% to 12%. In this regard, larger studies are necessary to better quantify absolute risk related to score results. Secondly, due to the small sample size, we could not stratify individuals into more than three groups of risk. The score will be more useful if it stratifies patients in several groups of bleeding risk, with a wider range of risk variation and much greater risk in the extremities. In other words, when larger samples are studied, subgroups of higher risk than 6% will be identified. Thirdly, although the beneficial effect of the score is very plausible, the efficacy of the score in clinical decision-making remains to be proved by randomized clinical trials.
The present study validates a score to determine bleeding risk during hospitalization for ACS and suggests the use of this tool as a means to optimize therapeutic decisions targeted to reduce ischemic events.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Sangrado es una complicación grave en pacientes tratados por síndromes coronarios agudos (SCA) con antitrombóticos y terapias invasivas. Consecuentemente, el beneficio de esas terapias debe ser analizado contra los potenciales riesgos de complicaciones hemorrágicas. De esta forma, la determinación de un escore para estimar el riesgo individual de sangrado puede representar una importante herramienta en la toma de decisiones clínicas. OBJETIVO: Crear y validar un escore de riesgo de sangrado para pacientes con SCA. MÉTODOS: Fueron utilizados predictores independientes de sangrado relatados por el Registro GRACE. Variables con odds ratio (OR) > 2,5 en ese Registro sumaron 3 puntos (histórico anterior de sangrado), OR=1,5-2,4 sumaron 2 puntos (clearance de creatinina < 30 ml/min, sexo femenino) y aquellas con OR < 1,5 sumaron 1 punto (clearance = 30-60 ml/min, a cada 10 años de edad > 30, infra o supra-desnivel del segmento ST, enfermedad arterial periférica y tabaco). El escore fue validado en una cohorte de 383 individuos con SCA. Sangrado intrahospitalario fue definido como caída de hematocrito > 10%, transfusión de sangre > 2 unidades, sangrado intracerebral o sangrado fatal. RESULTADOS: La incidencia de eventos hemorrágicos fue de 3,1% y la estadística-C del escore fue 0,66 (IC95% = 0,52-0,80), indicando capacidad predictiva para esos eventos. Aquellos con escore > 7 presentaron 6% de incidencia de sangrado, comparados con 1,9% si el escore era < 7 (RR=3,2; IC95%=1,04-9,9; P=0,03). Hubo una interacción entre un escore > 7 y un mayor riesgo impuesto por el tratamiento con Clopidogrel (P=0,02), bloqueadores IIb/IIIa (P=0,06) y revascularización quirúrgica (P<0,001). CONCLUSIÓN: El escore discrimina el riesgo de sangrado y es potencialmente útil en la toma de decisión clínica en SCA.
Escola Bahiana de Medicina, Hospital Português, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
Los síndromes coronarios agudos (SCA) están asociados con tasas significativas de eventos isquémicos recurrentes en corto1,2 y largo plazo3. Para reducir la chance de eventos recurrentes, son indicados la terapia antitrombótica y procedimientos invasivos, a costa de un aumento del riesgo de complicaciones debido a sangrados4,5. En ese contexto, los predictores independientes de sangrado han sido relatados en diversos estudos6-9. Para que este conocimiento sea aplicado conjuntamente en la estimativa del riesgo individual de sangrado, un escore que integre las diversas variables predictoras se hace necesario.
Algunos hechos sugieren que un escore de sangrado tiene gran utilidad en la práctica clínica: sangrado está asociado a un crecimiento significativo en la letalidad de SCA, variando de 6% a 17% de aumento absoluto de muertes a corto plazo, de acuerdo con diferentes estudios7-9; los mismos tratamientos (terapia antitrombótica y procedimientos coronarios invasivos) utilizados para prevenir la recurrencia de eventos isquémicos aumentan, paradójicamente, la incidencia de sangrado4,5. Finalmente, la retirada de la terapia antitrombótica durante eventos hemorrágicos aumenta la vulnerabilidad de los pacientes a eventos isquémicos9. Por lo tanto, es importante comparar el riesgo de eventos isquémicos y el riesgo de sangrado en cada individuo, para definir cuan agresivo debe ser el tratamiento. Por ejemplo, los individuos con bajo riesgo de sangrado y de alto riesgo isquémico deben beneficiarse con una terapia antitrombótica agresiva, mientras que aquellos con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo isquémico en el deberían recibir terapia antitrombótica intensa.
El presente estudio creó y probó un escore para estimar la chance de complicaciones de sangrado en individuos admitidos con SCA. El escore fue construido con base en la literatura previa sobre predictores de sangrado, y fue validado en una cohorte local de pacientes hospitalizados con angina inestable, con infarto agudo de miocardio sin supradesnivel o con supradesnivel del segmento ST.
Fueron considerados candidatos para el estudio pacientes con más de 18 años, consecutivamente internados en la Unidad Coronaria del Hospital Portugués entre 1999 y 2007, debido a síndromes coronarios agudos. Los criterios de inclusión fueron definidos como dolor torácica o equivalente, de inicio a menos de 24 horas de la admisión y por lo menos una de las siguientes características: 1) alteraciones isquémicas en el electrocardiograma, definidas por la inversión dinámica de la onda T, infra o supradesnivel del segmento ST; 2) elevación de los marcadores séricos de necrosis miocárdica; 3) historia previa de enfermedad coronaria. Todos los participantes proveyeron consentimiento libre y aclarado y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Institución.
Para crear el escore de sangrado, fueron utilizados los datos sobre predictores de sangrado publicados por el Registro GRACE9. Con base en ese Registro, los predictores independientes de sangrado fueron incluidos en el escore, de acuerdo con la siguiente regla: 1 punto si el
Sangrados clínicamente manifestados fueron definidos cuando por lo menos uno de los criterios estuviese presente: caída de hematocrito
La capacidad discriminatoria del escore de sangrado fue probada por la estadística-C, definida como el área bajo la curva ROC (receiver operator characteristic), en cuanto calibración (riesgo observado
El escore GRACE para mortalidad hospitalaria fue calculado para todos los pacientes11. Coeficiente de correlación de Spearman fue usado para verificar la asociación entre el escore GRACE y el escore de sangrado. Además de eso, el escore GRACE fue dicotomizado usando el punto de corte de 141, el cual define los individuos de alto riesgo de acuerdo con la literatura previa11. Finalmente, muerte hospitalaria y eventos isquémicos recurrentes fueron comparados entre los individuos con eventos de sangrado y aquellos libres de sangrado por el test Qui-cuadrado.
Variables ordinales (escores) fueron expresadas como medianas (intervalo intercuartil), y variables continuas como medias y desvíos estándar. Para el análisis de las características basales, las variables continuas fueron comparadas entre los dos grupos por el test
Trecientos ochenta y tres pacientes fueron estudiados, con edad de 66 ± 12 años, 42% mujeres, 21% admitidos con infarto con supradesnivel del segmento ST, 29% con infarto sin supradesnivel del segmento ST y el restante con angina inestable. La incidencia de grandes sangrados durante la hospitalización fue 3,1%. El escore GRACE para la mortalidad hospitalaria presentó una mediana de 111 (intervalo intercuartil: 92-133), indicando que mitad de los pacientes fue considerada como presentando por lo menos riesgo moderado para complicaciones isquémicas (escore GRACE > 109). Las características clínicas son mostradas en la
El escore de sangrado presentó una mediana de 5 (intervalo intercuartil: 4-7). Considerando los componentes del escore, clearance de creatinina de 30-60 ml/min, sexo femenino, infra o supradesnivel del segmento ST fueron los más prevalentes, en cuanto la enfermedad arterial periférica y tabaco fueron menos frecuentes (< 20% cada), al tiempo que el sangrado previo y clearance < 30 ml/min fueron raros (< 3%) -
Los tratamientos farmacológicos y intervencionistas fueron similares entre los grupos con escore
Cuando el riesgo de sangrado es diferente del riesgo isquémico, hay una definición perfectamente clara del mejor abordaje en relación a las terapias antiisquémicas que aumentan los eventos de sangrado. Por lo tanto, es importante evaluar el escore de sangrado en relación al escore GRACE. Hubo una correlación positiva entre el escore de sangrado y el escore GRACE (R=0,59; P < 0,001) -
Individuos que presentaron grandes eventos hemorrágicos durante la hospitalización presentaron mayor incidencia de eventos isquémicos recurrentes cuando fueron comparados a los que no tuvieron hemorragia (50%
El presente estudio propuso un escore para estimar el riesgo de sangrado en individuos hospitalizados con SCA. Este escore presentó un desempeño razonable en relación a la discriminación y una buena calibración, ya que individuos con un escore
Comparado a escores ya validados, la capacidad discriminatoria del presente escore medido por la estadística-C de 0,66, puede ser considerada aceptable. Por ejemplo, un escore recientemente validado para la predicción de sangrado durante intervención coronaria percutánea fue considerado útil con base en la estadística-C de 0,6212; el escore de riesgo TIMI tiene una estadística-C de 0,68 para mortalidad en SCA; y la estadística-C del escore de Framingham varía entre 0,65 y 0,85 de acuerdo con la población estudiada13,14. Por otro lado, debemos reconocer que estudios adicionales son necesarios para identificar nuevos predictores capaces de mejorar la actual capacidad del escore de sangrado.
Fue observada una correlación directa entre el escore de sangrado y el escore de mortalidad isquémica GRACE, probablemente debido a las variables comunes entre los dos, tales como edad, función renal e infra o supradesnivel del segmento ST. A pesar de eso, de acuerdo con esos escores, cerca de un tercio de los pacientes presentó un alto riesgo de sangrado con un bajo riesgo de isquemia o viceversa. Los escores presentan una definición clara de riesgo-beneficio para esos pacientes. Para el resto de los pacientes, árboles de decisión más complejos deben ser usados con base en las estimativas de riesgo de los escores.
En el presente estudio, la incidencia de sangrado de 3,1% fue similar a aquella relatada en diferentes cohortes6-9,15,16, indicando la validez externa de nuestra población de la muestra. Los estudios difieren en relación a las definiciones de grandes sangrados. Algunos son conservadores y definen grandes sangrados como dependiendo exclusivamente de las manifestaciones clínicas, tales como los criterios GUSTO. Otros son más liberales y utilizan criterios de laboratorio junto con criterios clínicos17. Escogimos definir sangrado mayor tanto por los criterios clínicos (hemorragia cerebral, fatal o necesidad de transfusión) como por los criterios de laboratorio (caída del hematocrito > 10%), porque esa definición de sangrado es más sensible para detectar complicaciones indeseables.
Diversos estudios relataron predictores independientes de sangrado6-9,15,16. Nosotros escogimos usar los datos provistos por el registro GRACE9, porque éste utilizó la mayor cohorte, y es un registro puramente de observación, en oposición a algunas cohortes originarias de ensayos clínicos6,7. A pesar de algunas variaciones entre los estudios, en geral las cohortes proveen resultados similares en relación a los predictores. Estos estudios relataron tratamientos antitrombóticos e invasivos como predictores de sangrado. Con todo, escogimos no incluir las variables de tratamiento en el cálculo del escore, para que este se vuelva más útil para determinar el riesgo basal en la admisión, antes que las elecciones de tratamiento hayan sido hechas.
Limitaciones del estudio deben ser reconocidas. Nuestra muestra es suficientemente grande para proveer un grado de seguridad aceptable de que nuestros resultados no son fruto de la casualidad, pero la frecuencia de los eventos de sangrado en cada subgrupo definido por el escore no debe ser vista como una estimativa precisa, debido a la limitación del tamaño de la muestra. Por ejemplo, relatamos que un escore de alto riesgo implica en una probabilidad de 6% de sangrado. Con todo, el intervalo de confianza de 95% para esta incidencia es de 2,7% a 12%. De esa forma, estudios mayores son necesarios para cuantificar mejor el riesgo absoluto relacionado a los resultados del escore. Segundo, debido a la pequeña muestra, no fue posible estratificar los individuos en más que tres grupos de riesgo. El escore será más útil cuando estratifique pacientes en diversos grupos de riesgo de sangrado. En otras palabras, cuando muestras mayores sean estudiadas, subgrupos de riesgo mayor que 6% serán identificados. Tercero, aunque el efecto benéfico de la utilización del escore sea bastante plausible, la eficacia del escore en la toma de decisión clínica aun precisa ser demostrada a través de estudios clínicos randomizados.
EL presente estudio valida un escore para determinar el riesgo de sangrado durante la hospitalización por SCA y sugiere el uso de esa herramienta como un medio de optimizar las decisiones terapéuticas dirigidas a la reducción de eventos isquémicos.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.