FUNDAMENTO: No período do peri-operatório, os cuidados têm sido cada vez mais criteriosos, entretanto, as complicações pulmonares após a abordagem cirúrgica ainda são frequentes, predispondo o paciente a um maior tempo de internação ou ao óbito. OBJETIVO: Descrever a incidência de complicações pulmonares e identificar a sua associação com tempos de circulação extracorpórea (CEC); cirurgia e isquemia; número de enxertos; localização e tempo de drenos após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). MÉTODOS: Nesta coorte contemporânea, foram estudados 202 pacientes em hospital universitário de referência para cardiologia no sul do Brasil, submetidos à CRM eletiva com ponte safena e artéria mamária interna com CEC, no período de abril/2006 a novembro/2007. Os desfechos considerados foram: tempo de ventilação mecânica; surgimento de pneumonia; atelectasia; derrame pleural; hora da retirada e localização dos drenos; e tempo de internação. RESULTADOS: Observou-se algum tipo de complicação pulmonar em 90 dos 202 pacientes. A frequência de derrame pleural foi de 84% e a de atelectasia foi de 65%. Apresentaram associação com complicações pulmonares os tempos de CEC (p = 0,003), cirúrgico (p = 0,040) e isquemia (p = 0,001); o tempo de permanência de drenos (p = 0,050) e a localização pleural dos drenos (p = 0,033), além de idade (p = 0,001), fração de ejeção (p = 0,010), diagnóstico de asma (p = 0,047) e exame radiológico de tórax pré-operatório anormal (p = 0,029). CONCLUSÃO: Variáveis relacionadas à complexidade do ato cirúrgico e comorbidades pré-existentes estão associadas a uma alta incidência de complicações pulmonares no pós-operatório. Esses dados reforçam a importância da avaliação clínica peri-operatória para detecção precoce de complicação respiratória após CRM.
ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil
Com avanços na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e no desenvolvimento e aperfeiçoamento de cuidados peri-operatórios, houve uma diminuição da morbimortalidade desse procedimento, permitindo a realização da CRM em pacientes cada vez mais complexos1-3. Todavia, os estudos demonstram que, apesar dessa evolução, o comprometimento da função pulmonar ainda é frequente após a abordagem cirúrgica. Esse comprometimento tem origem multifatorial, destacando-se, dentre outras, as variáveis cirúrgicas, como o tempo de circulação extracorpórea (CEC); tempo cirúrgico; tempo de isquemia; número de enxertos; tempo e localização de drenos como possíveis preditoras das complicações pulmonares pós-operatórias na CRM4-7.
Assim, é importante buscar possíveis fatores associados a complicações pulmonares, com a finalidade de elaborar estratégias preventivas mais eficazes na redução dessas complicações.
A fisioterapia pode ser um colaborador na prevenção de complicações no pós-operatório (PO), principalmente quando o fisioterapeuta compreende as alterações ocorridas na cirurgia e suas consequências, tornando dessa forma mais eficaz o seu manejo no tratamento a ser tomado com este paciente8.
Portanto, o presente estudo tem como objetivo avaliar a possível associação entre as variáveis cirúrgicas e as complicações respiratórias no pós-operatório de CRM em um hospital universitário de referência em cardiologia.
Este estudo de coorte contemporâneo foi realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (ICFUC), em Porto Alegre, e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. A coleta de dados foi realizada por investigadores treinados, no período de abril de 2006 a novembro de 2007. Foram coletados dados de 202 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de CRM com ponte safena (PS) e artéria mamária interna (AMI), com CEC, acompanhados do pré-operatório à alta hospitalar e que assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Algumas variáveis apresentaram perda por não constarem informações no prontuário. Foram excluídos os pacientes que não aceitaram realizar o estudo, as cirurgias realizadas de emergência, as cirurgias realizadas sem a utilização da CEC e a CRM associada à cirurgia de valva.
A coleta foi realizada em dois dias da semana selecionados através de sorteio com tabela de números aleatórios. Os dados do paciente foram coletados em prontuário e registrados em uma ficha de avaliação de forma detalhada, contendo dados de identificação; data de internação; data da cirurgia; peso e altura; calculando o índice de massa corpórea (IMC): peso/altura2, considerado como normal = 24,9 kg/m2, sobrepeso = 25 a 29,9 kg/m2 e obeso
A CRM foi realizada através de esternotomia mediana, com o uso de enxertos AMI e VS. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral, intubação orotraqueal, suporte ventilatório controlado e utilização de CEC. Durante o procedimento cirúrgico, foram registrados em prontuário o tempo de sala cirúrgica, tempo de CEC, tempo de isquemia, número e tipo de enxerto e colocação de drenos.
Na unidade pós-operatória, foi observada em prontuário a evolução clínica do paciente; registrando-se a saída do paciente da ventilação mecânica, o surgimento de condições patológicas como pneumonia (definida pela presença de um infiltrado pulmonar de aparecimento recente ou progressão de um infiltrado existente), febre, leucocitose, secreção traqueal purulenta e diagnóstico médico em prontuário9, atelectasia (definida como uma aeração menor do que o normal de uma porção ou de todo pulmão, com consequente redução de volume)10, baseada na conclusão do relatório radiológico; derrame pleural (caracterizado pelo acúmulo de líquido na cavidade pleural, demonstrado em exame radiológico de tórax nas incidências póstero-anterior e perfil)10,11; Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (definida por apresentar início agudo, oxigenação com razão entre pressão de oxigênio arterial parcial e fração inspirada de oxigênio < 200 mmHg, a despeito da pressão expiratória final positiva (PEEP)); infiltrado pulmonar bilateral em exame radiológico de tórax, pressão de cunha da artéria pulmonar < 18 mmHg ou nenhuma evidência clínica de hipertensão atrial esquerda12; duração de internação hospitalar e óbito neste período. No período pós-operatório foram coletados novamente os exames de rotina: exame radiológico de tórax, gasometria arterial e hemograma.
O tamanho da amostra foi estimado com base em dados da literatura com incidência de complicações em torno de 30% após a CRM5-7, com intervalo de confiança com amplitude de 10, alfa 0,05 e poder de 80%.
As análises foram realizadas através do programa SPSS versão 15.0.
As variáveis quantitativas foram descritas através de médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos interquartis (Percentil 25 - Percentil 75). As variáveis qualitativas foram descritas através de distribuição de frequências absoluta e relativa.
Foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman para avaliar a correlação entre os desfechos quantitativos e as variáveis preditoras quantitativas ou perfil clínico quantitativo. Para avaliar a diferença entre variáveis quantitativas em relação a variáveis qualitativas (dicotômicas) ou perfil clínico qualitativo (dicotômico), foi utilizado o Teste
Utilizou-se o teste do Qui-quadrado para avaliar a associação entre os desfechos qualitativos e as variáveis preditoras qualitativas ou perfil clínico qualitativo. Para avaliar os desfechos quantitativos em relação à história de tabagismo foi utilizado o Teste não-paramétrico Kruskal-Wallis.
Foi considerado significativo um p < 0,05.
Foi aplicada a Análise de Regressão Linear Múltipla com método de seleção automática "
Foram estudados 202 pacientes submetidos à CRM, cujas características gerais da população são apresentadas na
As variáveis cirúrgicas abordadas podem ser observadas na
A
A
Na
A
Nesta coorte contemporânea, observou-se que as complicações pulmonares são frequentes, pois mais de 87% dos pacientes apresentaram pelo menos um acometimento pulmonar ao longo da internação. A ocorrência de complicações pulmonares no período PO está estreitamente relacionada à presença de fatores de risco associados ao ato cirúrgico, à anestesia e às comorbidades pré-existentes dos pacientes4,5.
Em concordância com a literatura, observou-se associação entre complicações no PO, com variáveis relacionadas à complexidade do ato cirúrgico e comorbidades prévias na CRM.
É importante ressaltar que os critérios para estabelecimento de diagnóstico de complicações pulmonares foram bastante amplos, sem necessariamente considerar sua relevância clínica.
Neste trabalho, observou-se uma mortalidade de 5,4% após a CRM, semelhante à relatada na literatura para cirurgias eletivas em centro de referência7.
Independente de outros fatores, a anestesia geral, somada ao ato cirúrgico, é responsável por alterar a função pulmonar no PO, visto que a anestesia geral promove depressão dos centros respiratórios, ou seja, quanto maior o tempo necessário de sedação, maior o risco de comprometimento pulmonar13,14.
O uso da CEC desencadeia alterações fisiológicas secundárias à exposição do sangue à superfície plástica dos tubos, dos oxigenadores e dos filtros, levando ao aumento da água extravascular na circulação pulmonar, o que origina o preenchimento alveolar por células inflamatórias e que acarreta a inativação do surfactante pulmonar e o colabamento de algumas áreas. Este quadro pode levar à modificação da relação ventilação/perfusão pulmonar; à diminuição da complacência e à alteração do trabalho respiratório no período PO, dificultando o desmame e aumentando o tempo de permanência em ventilação mecânica15.
Em nossos resultados, a ventilação mecânica prolongada (acima de 24 horas) apresentou associação como o tempo de permanência dos drenos. São descritos na literatura os prejuízos na função pulmonar causados pela presença de drenos torácicos, principalmente na região intercostal, que pode levar à alteração na mecânica ventilatória, levando a hipoventilação pulmonar, estando desta forma mais suscetível ao desenvolvimento de complicações pulmonares, assim como à dor gerada pelo próprio dreno, que propicia um maior risco de prolongamento do tempo de ventilação mecânica15,16.
O uso de drenos e sua localização, especialmente na região pleural, pode estar relacionado com lesão da pleura na retirada a artéria mamária interna durante a cirurgia, desta forma, o uso do dreno pode estar relacionado à redução da função pulmonar, por aumentar o trabalho respiratório através das mudanças nas trocas gasosas e da mecânica pulmonar, diminuindo volumes pulmonares, predispondo ao acúmulo de secreções, com possibilidade de obstrução ao fluxo aéreo e, assim, levando ao surgimento de atelectasias4,16-18. Este estudo apresentou associação entre a localização dos drenos e o surgimento de atelectasias, ou seja, houve maior acometimento desta complicação, quando o paciente usou dois drenos, no mediastino e na posição pleural, em relação aos pacientes que usaram dreno somente no mediastino, este dado também pode demonstrar que, quanto maior o número de drenos maior a probabilidade de desenvolver complicações pulmonares.
Além das comorbidades pré-existentes, o tempo cirúrgico extenso pode estar relacionado diretamente à complexidade do caso, onde se pressupõe que, quanto maior o tempo de cirurgia é maior o número de procedimentos realizados. Assim, cirurgias com o tempo superior a 210 minutos são consideradas um fator de risco importante para complicações pulmonares no pós-operatório14. Em concordância com a literatura, devido a um tempo elevado de sala cirúrgica, observamos uma incidência maior de derrame pleural na amostra, possivelmente pelas reações inflamatórias pleurais desencadeadas pelo próprio ato cirúrgico11,18. Nesta amostra, foi observada uma alta frequência de derrame pleural provavelmente pelo uso de critérios estritamente radiológicos, independente de sua dimensão e repercussão clínica. Em outros estudos, os critérios utilizados também foram baseados em exames radiológicos de tórax, porém com classificações de acordo com o grau de acometimento pulmonar11,18.
Na presente pesquisa, foi encontrada associação entre exames radiológicos de tórax anormal pré-cirúrgico com pneumonia, porém na literatura são escassos estudos que avaliaram esta associação em CRM19, também é importante ressaltar que foram levadas em consideração no exame radiológico alterações de todos os aspectos, com e sem relevância clínica, podendo este ser um viés para o estudo desta variável.
Foram observados também outros fatores, como as comorbidades pré-existentes e o estado clínico do paciente antes da cirurgia, que fizeram com que a internação destes fosse mais prolongada em função da sua condição mais suscetível ao surgimento de complicações antes e depois da cirurgia5,20.
As limitações deste estudo são inerentes ao seu delineamento, visto que os estudos de coorte estão sujeitos a apresentar vieses de seleção e aferição. Quando da coleta dos dados, foram utilizados prontuários manuseados por vários profissionais, o que trouxe limitação ao pesquisador pelo fato do mesmo depender dos registros no prontuário e não acompanhar diretamente a evolução do paciente no PO. Além disso, são inerentes aos estudos observacionais possíveis fatores de confusão residuais não considerados na análise multivariada. No entanto, todos os cuidados foram empreendidos para extrair a melhor qualidade de informação com a revisão de prontuário detalhada.
As complicações pulmonares observadas no presente estudo foram selecionadas de forma bastante abrangente e consideradas independentes do grau de acometimento, através de laudos radiológicos e de diagnósticos da equipe médica obtidos durante a evolução do paciente, o que pode justificar o número elevado de desfechos no estudo.
Em suma, após muitas décadas, a CRM e os cuidados pré, intra e pós-operatórios evoluíram muito, reduzindo o acometimento de complicações no pós-operatório em relação ao passado. Contudo, as cirurgias estão sendo realizadas em pacientes cada vez mais graves, e condicionando o aparecimento de complicações após a CRM, principalmente as do trato respiratório, como as relatadas neste e em outros estudos20-22.
Desta forma, existe a necessidade de realizar, juntamente aos avanços tecnológicos, uma melhor observação clínica diante dos possíveis fatores de riscos, buscando melhorar cada vez mais a condição do paciente no pós-operatório.
Assim, há ainda muitos aspectos a estudar nessa área, buscando intervenções fisioterápicas efetivas em reduzir cada vez mais os desfechos clínicos significativos para os pacientes. Outros estudos têm demonstrado que a fisioterapia pode desempenhar um papel importante tanto na prevenção como na redução de complicações no PO, através de técnicas como expansão e ventilação pulmonar, manobras de higiene brônquica e treinamento muscular respiratório, entre outros recursos capazes de promover uma melhor recuperação após a CRM23,24.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Leila D. N. Ortiz pelo Instituto de Cardiologia do RS/FUC.
Leila D. N. Ortiz Av. Princesa Isabel, 395 - Santana Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/04/09; revisado recebido em 31/08/09; aceito em 22/02/10
Full texts in English -
BACKGROUND: Despite the increasingly careful attempts to reduce perioperative risks, pulmonary complications following surgery are still very common, leading to longer length of hospital stays or death. OBJECTIVE: To describe the incidence of pulmonary complications and identify their association with duration of extracorporeal circulation (ECC), surgery and ischemia, number of bypass grafts performed, location of drains and length of drainage following myocardial revascularization (MRV). METHODS: This contemporaneous cohort consisted of 202 patients undergoing elective myocardial revascularization (MRV) with saphenous vein graft and internal mammary artery graft and ECC, at a referral university cardiology hospital in Southern Brazil, from April 2006 to November 2007. The following outcomes were analyzed: duration of mechanical ventilation; pneumonia onset; atelectasis; pleural effusion; location of drains and time of removal; and length of hospital stay. RESULTS: Of the 202 patients, 90 developed some sort of pulmonary complication. The incidence of pleural effusion was 84%, whereas atelectasis was 65%. The following variables were associated with pulmonary complications: duration of ECC (p = 0.003), surgery (p = 0.040) and ischemia (p = 0.001); length of drainage (p = 0.050) and location of pleural drains (p = 0.033); age (p = 0.001); ejection fraction (p = 0.010); diagnosis of asthma (p = 0.047) and preoperative abnormal chest X-ray findings (p = 0.029). CONCLUSION: Variables related to the complexity of the surgery and preexisting comorbidities are associated with a high incidence of postoperative pulmonary complications. These data reinforce the importance of having patients undergo perioperative clinical assessment to detect early respiratory complications after MRV.
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil
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Advances in myocardial revascularization surgery (MRV), as well as in the development and enhancement of perioperative care, led to a drop in morbidity-mortality rates during the procedure, allowing MRV to be used to treat increasingly complex cases1-3. However, studies show that despite these advances, impairment of pulmonary function is still very common after surgery. This impairment has a multifactorial origin, including, among others: surgical variables, such as duration of extracorporeal circulation (ECC); duration of surgery; duration of ischemia; number of grafts performed; length of drainage and location of drains as potential predictive factors for pulmonary complications following MRV4-7.
Thus, it is important to look for factors potentially associated with pulmonary complications in order to devise preventive strategies that are more effective in reducing these complications.
Physical therapy can help prevent postoperative (PO) complications, especially when the physical therapist is aware of the changes that took place during the surgery and their consequences, thus making their work more effective with that specific patient8.
Therefore, the aim of this study was to evaluate the potential association between surgical variables and postoperative respiratory complications following MRV, at a referral university cardiology hospital.
This contemporaneous cohort study was conducted at the
Data were collected on two days of the week, which were selected through a table with random numbers. Patient data were collected from medical charts and recorded in detail in an evaluation chart containing: identification; admission date; date of surgery; weight and height; calculation of body mass index (BMI): weight/height2, considering as normal = 24.9 kg/m2, overweight = 25 to 29.9 kg/m2 and obese
MRV was performed via median sternotomy, using saphenous vein graft (SVG) and internal mammary artery graft (IMG). All patients underwent general anesthesia, orotracheal intubation, controlled mechanical ventilation and ECC. During the surgical procedure, the following information was recorded on the medical chart: duration of surgery, ECC and ischemia, number and type of grafts used, and drain placement.
At the postoperative unit, the following data on patient's clinical status were recorded on the medical chart: weaning from mechanical ventilation; onset of pathological conditions such as pneumonia (defined as the presence of a recent or chronic pulmonary infiltrate); high temperature; leukocytosis; purulent tracheal secretion and medical diagnosis from the medical chart9; atelectasis (defined as insufficient lung aeration in a part of the lung or the whole lung)10 based on the radiological report; pleural effusion (characterized by the collection of excess fluid in the pleural cavity, as detected by anteroposterior and lateral chest radiographs)10,11; acute respiratory distress syndrome (ARDS) (defined as being of acute onset, oxygenation with a partial pressure arterial oxygen/fraction of inspired oxygen ratio of < 200 mmHg despite positive end-expiratory pressure (PEEP)); bilateral pulmonary infiltrate detected by chest radiographs, pulmonary artery wedge pressure < 18 mmHg or no clinical evidence of left atrial hypertension12; length of hospitalization, and death during this period. During the postoperative period, patients underwent routine tests again: chest X-ray, arterial gasometry and complete blood count.
The sample size was based on data from literature with an approximate 30% incidence of complications following MRV5-7, a confidence interval amplitude of 10, alpha 0.05, and statistical power of 80%.
The analyses were performed using the version 15.0 of the SPSS statistical software.
The quantitative variables were presented as means and standard deviations or medians and interquartile ranges (25th to 75th percentile). The qualitative variables were presented as distribution of absolute and relative frequencies.
The Spearman's Coefficient of Rank Correlation was used to evaluate the correlation between the quantitative outcomes and the quantitative predictive variables or quantitative clinical profile. In order to evaluate the difference between the quantitative variables and qualitative variables (dichotomous) or qualitative clinical profile (dichotomous), the Student's t test was used whenever the outcomes had a normal distribution; for the other cases, the nonparametric Mann-Whitney test was used.
The chi-square test was used to evaluate the relationship between qualitative outcomes and the qualitative predictive variables or qualitative clinical profile. The nonparametric Kruskal-Wallis test was used to evaluate the quantitative outcomes relative to the patients' smoking status.
A
Multiple Linear Regression Analysis was used with automatic stepwise selection to evaluate the relationship between the length of hospital stay/duration of mechanical ventilation and the clinical profile/surgical predictive variables statistically significant on bivariate analysis.
The sample consisted of 202 patients undergoing MRV, and their characteristics are shown on
In this contemporaneous cohort, pulmonary complications were frequent. More than 87% of the patients experienced at least one pulmonary complication during hospitalization. The occurrence of postoperative pulmonary complications is closely related to the presence of risk factors inherent to the surgical procedure, anesthesia and preexisting comorbidities4,5.
Consistent with the literature, an association was observed between postoperative complications, complexity of the surgical procedure, and previous comorbidities in MRV.
It is noteworthy that the criteria used for the establishment of a diagnosis of pulmonary complications were quite comprehensive, without necessarily considering their clinical relevance.
In this study, a mortality rate of 5.4% was recorded after MRV, similar to that reported in literature for elective surgeries at a referral center7.
Independent of other factors, general anesthesia combined with the surgical procedure accounts for the changes in pulmonary function that take place in the postoperative period. Due to the fact that general anesthesia depresses the function of respiratory centers, the longer the sedation time the higher the risk of pulmonary impairment13,14.
Use of ECC triggers physiological changes secondary to the exposure of blood to the plastic surface of tubes, oxygenators and filters. This, in turn, leads to an increase in extravascular fluid volume in pulmonary circulation, resulting in the filling of the alveoli by inflammatory cells and inactivation of pulmonary surfactant and collapse of some areas. This picture may result in changes in the ventilation/pulmonary perfusion relationship, reduction of compliance, and changes in respiratory work during the postoperative period, making it difficult to wean the patient and increasing the time on mechanical ventilation15.
As per our findings, prolonged mechanical ventilation (over 24 hours) was associated with length of drainage. There are reports in the literature about the damages chest drains can cause to pulmonary function, especially those inserted in the intercostal region, which can change the ventilatory mechanics and lead to pulmonary hypoventilation. These patients are thus more susceptible to developing pulmonary complications, as well as experiencing pain caused by the drain itself, potentially prolonging mechanical ventilation15,16.
The use of pleural drain tubes may be required due to potential injuries caused to the pleura during the removal of the internal mammary artery. However, the use of drains may impair the pulmonary function, since it increases the respiratory work through alterations in gas exchanges and lung mechanics, reducing lung volumes, allowing secretions to collect, leading to potential airflow obstruction and, thus, development of atelectasis4,16-18. This study observed an association between the location of drain tubes and the development of atelectasis. This complication was further worsened in patients who had two drains inserted both in the mediastinum and in the pleural cavity, compared to patients who had a drain tube inserted only in the mediastinum. This data also show that the greater the number of chest drains inserted the higher the potential for pulmonary complications.
Besides the preexisting comorbidities, a long surgery may be directly related to the complexity of the case, since it presupposes that a large number of procedures was performed. Thus, surgeries taking longer than 210 minutes are considered an important risk factor for the development of postoperative pulmonary complications14. Consistent with literature data, we observed that in our sample longer surgeries were associated with a higher incidence of pleural effusions, possibly due to the pleural inflammatory responses triggered by the surgical procedure itself11,18. In our sample, the high incidence of pleural effusion observed was probably due to the use of strictly radiological criteria, independently of their dimension and clinical repercussion. In other studies, the criteria employed were also based on radiographic exams, however with classifications according to the degree of the pulmonary impairment11,18.
In our study, an association was found between preoperative abnormal chest X-ray findings and pneumonia; however, there are few studies in the literature that have evaluated this association in MRV19. It is also noteworthy that all radiographic abnormal findings were taken into account, whether or not they were clinically relevant, and this can represent a bias for the evaluation of this variable.
Other factors have also been observed, such as preexisting comorbidities and the patients' clinical status before the surgery, which prolonged the length of hospital stay due to their higher susceptibility to pre- and postoperative complications5,20.
The limitations of this study are inherent to its design, since cohort studies are prone to selection and analysis bias. The fact that different professionals collected the data and recorded them on the patient medical charts was a limitation for the investigator, since it meant that he/she had to rely on the recorded information, rather than directly accompanying patient progress during the postoperative phase. Moreover, observational studies are prone to residual confounding factors not considered in the multivariate analysis. Nevertheless, a detailed review of the medical chart was conducted in an attempt to extract the best quality information possible.
All pulmonary complications observed in this study were taken into account independently of the degree of the impairment, through radiographic reports and diagnoses made by the medical team during the progression of the patient, which can justify the high number of outcomes.
In conclusion, over the past several decades, MRV and pre-, peri- and postoperative care have advanced greatly, reducing the occurrence of postoperative complications. However, surgeries are being performed on increasingly complex cases, thus leading to the development of complications following MRV, especially in the respiratory tract, such as those reported in this and in other studies20-22.
Therefore, concomitantly with technological advances, there is a need to conduct better clinical assessments in light of the potential risk factors, seeking to further improve the status of the patient in the postoperative phase.
Thus, there are many aspects to be studied in this area, in the search for effective physiotherapeutic interventions to further reduce the clinical outcomes which are significant to the patients. Other studies have shown that physical therapy can play an important role both in preventing and reducing postoperative complications, through techniques such as pulmonary expansion and ventilation, bronchial hygiene andrespiratory muscle training, among other resources capable of ensuring better recovery after MRV23,24.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Leila D. N. Ortiz, from
FUNDAMENTO: En el período del peri-operatorio, los cuidados han sido cada vez más criteriosos, entre tanto, las complicaciones pulmonares después del abordaje quirúrgico aun son frecuentes, predisponiendo al paciente a un mayor tiempo de internación o al óbito. OBJETIVO: Describir la incidencia de complicaciones pulmonares y identificar su asociación con tiempos de circulación extracorporal (CEC); cirugía e isquemia; número de injertos; localización y tiempo de drenajes después de cirugía de revascularización del miocardio (CRM). MÉTODOS: En esta cohorte contemporánea, fueron estudiados 202 pacientes en hospital universitario de referencia para cardiología en el sur del Brasil, sometidos a la CRM electiva con puente safena y arteria mamaria interna con CEC, en el período de abril/2006 a noviembre/2007. Los desenlaces considerados fueron: tiempo de ventilación mecánica; surgimiento de neumonía; atelectasia; derrame pleural; hora de la retirada y localización de los drenajes; y tiempo de internación. RESULTADOS: Se observó algún tipo de complicación pulmonar en 90 de los 202 pacientes. La frecuencia de derrame pleural fue de 84% y la de atelectasia fue de 65%. Presentaron asociación con complicaciones pulmonares los tiempos de CEC (p = 0,003), quirúrgico (p = 0,040)e isquemia (p = 0,001); el tiempo de permanencia de drenajes (p = 0,050) y la localización pleural de los drenajes (p = 0,033), además de edad (p = 0,001), fracción de eyección (p = 0,010), diagnóstico de asma (p = 0,047) y examen radiológico de tórax pre-operatorio anormal (p = 0,029). CONCLUSIÓN: Variables relacionadas a la complejidad del acto quirúrgico y comorbilidades pre-existentes están asociadas a una alta incidencia de complicaciones pulmonares en el post-operatorio. Esos datos refuerzan la importancia de la evaluación clínica peri-operatoria para detección precoz de complicación respiratoria después de CRM.
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
Con avances en la cirugía de revascularización del miocardio (CRM) y en el desarrollo y perfeccionamiento de cuidados peri-operatorios, hubo una disminución de la morbimortalidad de ese procedimiento, permitiendo la realización de la CRM en pacientes cada vez más complejos1-3. Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de esa evolución, el compromiso de la función pulmonar aun es frecuente después del abordaje quirúrgico. Ese compromiso tiene origen multifactorial, destacándose, entre otras, las variables quirúrgicas, como el tiempo de circulación extracorporal (CEC); tiempo quirúrgico; tiempo de isquemia; números de injertos; tiempo y localización de drenajes como posibles predictoras de las complicaciones pulmonares post-operatorias en la CRM4-7.
Así, es importante buscar posibles factores asociados a complicaciones pulmonares con la finalidad de elaborar estrategias preventivas más eficazes en la reducción de esas complicaciones.
La fisioterapia puede ser un colaborador en la prevención de complicaciones en el post-operatorio (PO), principalmente cuando el fisioterapeuta comprende las alteraciones ocurridas en la cirugía y sus consecuencias, volviendo de esa forma más eficaz su manejo en el tratamiento a ser tomado con este paciente8.
Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo evaluar la posible asociación entre las variables quirúrgicas y las complicaciones respiratorias en el post-operatorio de CRM en un hospital universitario de referencia en cardiología.
Este estudio de cohorte contemporáneo fue realizado en el Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul/Fundación Universitaria de Cardiología (ICFUC), en Porto Alegre, y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la institución. La colecta de datos fue realizada por investigadores entrenados, en el período de abril de 2006 a noviembre de 2007. Fueron colectados datos de 202 pacientes sometidos a la cirugía electiva de CRM con puente safena (PS) y arteria mamaria interna (AMI), con CEC, controlados desde el pre-operatorio hasta el alta hospitalaria y que firmaron término de consentimiento libre y aclarado. Algunas variables presentaron pérdida por no constar informaciones en la historia clínica. Fueron excluidos los pacientes que no aceptaron realizar el estudio, las cirurgias realizadas de emergencia, las cirurgias realizadas sin la utilización de la CEC y la CRM asociada a la cirugía de válvula.
La colecta fue realizada en dos días de la semana seleccionados a través de sorteo con tabla de números aleatorios. Los datos del paciente fueron colectados en historia clínica y registrados en una ficha de evaluación de forma detallada, conteniendo datos de identificación; fecha de internación; fecha de la cirugía; peso y altura; calculando el índice de masa corporal (IMC): peso/altura2, considerado como normal (24,9 kg/m2), sobrepeso (25 la 29,9 kg/m2) y obeso (
La CRM fue realizada a través de esternotomía mediana, con el uso de injertos AMI y VS. Todos los pacientes fueron sometidos a la anestesia geral, intubación orotraqueal, soporte ventilatorio controlado y utilización de CEC. Durante el procedimiento quirúrgico, fueron registrados en historia clínica el tiempo de sala quirúrgico, tiempo de CEC, tiempo de isquemia, número y tipo de injerto y colocación de drenajes.
En la unidad post-operatoria, fue observada en historia clínica la evolución clínica del paciente; registrándose la salida del paciente de la ventilación mecánica, el surgimiento de condiciones patológicas como neumonía (definida por la presencia de un infiltrado pulmonar de aparición reciente o progresión de un infiltrado existente), fiebre, leucocitosis, secreción traqueal purulenta y diagnóstico médico en historia clínica9, atelectasia (definida como una aireación menor que lo normal de una porción o de todo el pulmón, con consecuente reducción de volumen)10, basada en la conclusión del informe radiológico; derrame pleural (caracterizado por la acumulación de líquido en la cavidad pleural, demostrado en examen radiológico de tórax en las incidencias póstero-anterior y perfil)10,11; Síndrome del disconfort respiratorio agudo (SDRA) (definido por presentar comienzo agudo, oxigenación con razón entre presión de oxígeno arterial parcial y fracción inspirada de oxígeno <200 mmHg, a despecho de la presión expiratoria final positiva (PEEP)); infiltrado pulmonar bilateral en examen radiológico de tórax, presión de cuña de la arteria pulmonar <18 mmHg o ninguna evidencia clínica de hipertensión atrial izquierda12; duración de internación hospitalaria y óbito em este período. En el período post-operatorio fueron colectados nuevamente los exámenes de rutina: examen radiológico de tórax, gasometría arterial y hemograma.
El tamaño de la muestra fue estimado con base en datos de la literatura con incidencia de complicaciones de alrededor de 30% después de la CRM5-7, con intervalo de confianza con amplitude de 10, alfa 0,05 y poder de 80%.
Los análisis fueron realizados a través del programa SPSS versión 15.0.
Las variables cuantitativas fueron descriptas a través de medias y desvíos-estándar o medianas y intervalos intercuartiles (Percentil 25 - Percentil 75). Las variables cualitativas fueron descriptas a través de distribución de frecuencias absoluta y relativa.
Fue utilizado el Coeficiente de Correlación de Spearman para evaluar la correlación entre los desenlaces cuantitativos y las variables predictoras cuantitativas o perfil clínico cuantitativo. Para evaluar la diferencia entre variables cuantitativas en relación a variables cualitativas (dicotómicas) o perfil clínico cualitativo (dicotómico), fue utilizado el Test t de Student, desde que los desenlaces presentasen distribución normal, y en los demás casos el test no-paramétrico de Mann-Whitney.
Se utilizó el test del Qui-cuadrado para evaluar la asociación entre los desenlaces cualitativos y las variables predictoras cualitativas o perfil clínico cualitativo. Para evaluar los desenlaces cuantitativos en relación a la historia de tabaquismo fue utilizado el Test no-paramétrico Kruskal-Wallis.
Fue considerado significativo un p < 0,05.
Fue aplicado el Análisis de Regresión Lineal Múltiple con método de selección automática "
Fueron estudiados 202 pacientes sometidos a la CRM, cuyas características generales de la población son presentadas en la
Las variables quirúrgicas abordadas pueden ser observadas en la
La
La
En la
La
En esta cohorte contemporánea, se observó que las complicaciones pulmonares son frecuentes, pues más de 87% de los pacientes presentaron por lo menos una afectación pulmonar a lo largo de la internación. La ocurrencia de complicaciones pulmonares en el período PO está estrechamente relacionada a la presencia de factores de riesgo asociados al acto quirúrgico, a la anestesia y a las comorbilidades pre-existentes de los pacientes4,5.
En concordancia con la literatura, se observó asociación entre complicaciones en el PO, con variables relacionadas a la complejidad del acto quirúrgico y comorbilidades previas en la CRM.
Es importante resaltar que los criterios para establecimiento de diagnóstico de complicaciones pulmonares fueron bastante amplios, sin necesariamente considerar su relevancia clínica.
En este trabajo, se observó una mortalidad de 5,4% después de la CRM, semejante a la relatada en la literatura para cirugías electivas en centro de referencia7.
Independiente de otros factores, la anestesia geral, sumada al acto quirúrgico, es responsable por alterar la función pulmonar en el PO, visto que la anestesia general promueve depresión de los centros respiratorios, o sea, cuanto mayor el tiempo necesario de sedación, mayor el riesgo de compromiso pulmonar13,14.
El uso de la CEC desencadena alteraciones fisiológicas secundarias a la exposición de la sangre a la superficie plástica de los tubos, de los oxigenadores y de los filtros, llevando al aumento del agua extravascular en la circulación pulmonar, lo que origina el llenado alveolar por células inflamatorias y que acarrea la inactivación del surfactante pulmonar y el colapso de algunas áreas. Este cuadro puede llevar a la modificación de la relación ventilación/perfusión pulmonar; a la disminución de la complacencia y a la alteración del trabajo respiratorio en el período PO, dificultando el desmame y aumentando el tiempo de permanencia en ventilación mecánica15.
En nuestros resultados, la ventilación mecánica prolongada (encima de 24 horas) presentó asociación como el tiempo de permanencia de los drenajes. Son descriptos en la literatura los perjuicios en la función pulmonar causados por la presencia de drenajes torácicos, principalmente en la región intercostal, que puede llevar a la alteración en la mecánica ventilatoria, llevando la hipoventilación pulmonar, estando de esta forma más susceptible al desarrollo de complicaciones pulmonares , así como al dolor generado por el propio drenaje, que propicia un mayor riesgo de prolongación del tiempo de ventilación mecánica15,16.
El uso de drenajes y su localización, especialmente en la región pleural, puede estar relacionado con lesión de la pleura en la retirada de la arteria mamaria interna durante la cirugía, de esta forma, el uso del drenaje puede estar relacionado a la reducción de la función pulmonar, por aumentar el trabajo respiratorio a través de las cambios en los intercambios gaseosos y de la mecánica pulmonar, disminuyendo volúmenes pulmonares, predisponiendo a la acumulación de secreciones, con posibilidad de obstrucción del flujo aéreo y, así, llevando al surgimiento de atelectasias4,16-18. Este estudio presentó asociación entre la localización de los drenajes y el surgimiento de atelectasias, o sea, hubo mayor afectación de esta complicación, cuando el paciente usó dos drenajes, en el mediastino y en la posición pleural, en relación a los pacientes que usaron drenaje solamente en el mediastino, este dato también puede demostrar que, cuanto mayor el número de drenajes mayor la probabilidad de desarrollar complicaciones pulmonares.
Además de las comorbilidades pre-existentes, el tiempo quirúrgico extenso puede estar relacionado directamente a la complejidad del caso, donde se presupone que, cuanto mayor el tiempo de cirugía es mayor el número de procedimientos realizados. Así, cirugías con el tiempo superior a 210 minutos son consideradas un factor de riesgo importante para complicaciones pulmonares en el post-operatorio14. En concordancia con la literatura, debido a un tiempo elevado de sala quirúrgico, observamos una incidencia mayor de derrame pleural en la muestra, posiblemente por las reacciones inflamatorias pleurales desencadenadas por el propio acto quirúrgico11,18. En esta muestra, fue observada una alta frecuencia de derrame pleural probablemente por el uso de criterios estrictamente radiológicos, independerte de su dimensión y repercusión clínica. En otros estudios, los criterios utilizados también fueron basados en exámenes radiológicos de tórax, sin embargo con clasificaciones de acuerdo con el grado de afectación pulmonar11,18.
En la presente pesquisa, fue encontrada asociación entre exámenes radiológicos de tórax anormal pre-quirúrgico con neumonía, sin embargo en la literatura son escasos estudios que evaluaron esta asociación en CRM19, también es importante resaltar que fueron llevadas en consideración en el examen radiológico alteraciones de todos los aspectos, con y sin relevancia clínica, pudiendo este ser un sesgo para el estudio de esta variable.
Fueron observados también otros factores, como las comorbilidades pre-existentes y el estado clínico del paciente antes de la cirugía, que hicieron que la internación de estos fuese más prolongada en función de su condición más susceptible al surgimiento de complicaciones antes y después de la cirugía5,20.
Las limitaciones de este estudio son inherentes a su delineamiento, visto que los estudios de cohorte están sujetos a presentar sesgos de selección y medición. Para la colecta de los datos, fueron utilizadas historias clínicas escritas por varios profesionales, lo que trajo limitación al investigador por el hecho de que el mismo depende de los registros en la historia clínica y no acompañar directamente la evolución del paciente en el PO. Además de eso, son inherentes a los estudios observacionales posibles factores de confusión residuales no considerados en el análisis multivariado. Mientras tanto, todos los cuidados fueron emprendidos para extraer la mejor calidad de información con la revisión de historia clínica detallada.
Las complicaciones pulmonares observadas en el presente estudio fueron seleccionadas de forma bastante abarcadora y consideradas independientes del grado de afectación, a través de laudos radiológicos y de diagnósticos del equipo médico obtenidos durante la evolución del paciente, lo que puede justificar el número elevado de desenlaces en el estudio.
En suma, después de muchas décadas, la CRM y los cuidados pre, intra y post-operatorios evolucionaron mucho, reduciendo la aparición de complicaciones en el post-operatorio en relación al pasado. Con todo, las cirugías están siendo realizadas en pacientes cada vez más graves, y condicionando la aparición de complicaciones después de la CRM, principalmente las del tracto respiratorio, como las relatadas en este y en otros estudios20-22.
De esta forma, existe la necesidad de realizar, juntamente a los avances tecnológicos, una mejor observación clínica delante de los posibles factores de riscos, buscando mejorar cada vez más la condición del paciente en el post-operatorio.
Así, hay aun muchos aspectos a estudiar en esa área, buscando intervenciones fisioterápicas efectivas en reducir cada vez más los desenlaces clínicos significativos para los pacientes. Otros estudios han demostrado que la fisioterapia puede desempeñar un papel importante tanto en la prevención como en la reducción de complicaciones en el PO, a través de técnicas como expansión y ventilación pulmonar, maniobras de higiene brónquica y entrenamiento muscular respiratorio, entre otros recursos capaces de promover una mejor recuperación después de la CRM23,24.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Leila D. N. Ortiz por el Instituto de Cardiología del RS/FUC.