FUNDAMENTO: Conhecer fatores de risco e manifestações clínicas da doença arterial coronariana (DAC) permite-nos intervir de maneira mais eficaz junto a uma determinada população. OBJETIVO: Identificar perfis clínicos e angiográficos dos pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, atendidos em um hospital terciário e tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas (ICP). MÉTODOS: Casuística de 1.282 pacientes submetidos a 1.410 cateterismos cardíacos, selecionados de mar/2007-mai/2008 em um banco de dados de um hospital geral para diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC). Fatores de risco, indicação do exame, detalhes técnicos da ICP e desfechos intra-hospitalares foram prospectivamente coletados. RESULTADOS: Foram 688 (54,0%) pacientes do sexo masculino, com média de idade de 65,4 ± 10,9 anos, sendo 20,0% acima dos 75 anos. O quadro clínico confirmado com mais frequência foi o de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (SST) (38,7%). A DAC multiarterial ocorreu em 46,4%, foi indicada ICP em 464 pacientes, sendo tratadas 547 lesões-alvo (tipo B2 ou C, em 86,0%), sendo destas, 14,0% tratadas com stent farmacológico. Dentre os IAM com SST, ICP primária foi realizada em 19,0% dos pacientes, sendo que, destes, 77,0% foram transferidos dos hospitais de origem tardiamente (ICP tardia) e não receberam trombolítico prévio, e 4,0% realizaram ICP de resgate. Foi obtido sucesso angiográfico em 94,2% das ICPs. Aconteceu óbito em 5,6% dos pacientes, tendo estes uma média de idade de 75,2 ± 10,2 anos. CONCLUSÃO: Observamos predomínio de idosos (estando 20,1% > 75 anos) e do sexo masculino. Dos fatores de risco para DAC, os mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Ocorreu predomínio da SCA. A idade > 75 anos, DAC multiarterial e a insuficiência renal crônica foram os preditores de óbito intra-hospitalar.
ARTIGO ORIGINAL
ANGIOPLASTIA COM E SEM STENT
IHospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração - HC/FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) vem aumentando progressivamente em todo o mundo, em consequência do aumento da expectativa de vida e da sobrevivência aos quadros agudos. Fatos que também são verificados no Brasil1.
As doenças cardiovasculares apresentam expressiva morbimortalidade na população idosa. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera idosos, nos países em desenvolvimento, os indivíduos com 60 ou mais anos e, nos países desenvolvidos, os indivíduos com 65 ou mais anos. Nos Estados Unidos, os idosos constituem 13,0% da população, que respondem por 65,0% das hospitalizações por doença cardíaca. Cerca de 85,0% das mortes por IAM ocorrem na população idosa2,3.
Em pacientes idosos, a intervenção coronariana percutânea (ICP) é uma estratégia de revascularização miocárdica frequentemente utilizada4,5. Dados observacionais da década de 90 sugerem que os pacientes idosos são um grupo de risco elevado para ICP6,7; evoluindo com maior mortalidade quando comparados aos indivíduos mais jovens.
Os idosos com síndrome coronariana aguda (SCA) geralmente apresentam perfil de risco diferente dos não idosos: têm maior prevalência de hipertensão arterial, diabete melito, infarto do miocárdio prévio, angina, doença vascular periférica, acidente vascular encefálico (AVE), doença multiarterial e insuficiência cardíaca. Por outro lado, apresentam níveis menos elevados de colesterol e menor prevalência de tabagismo. Geralmente, o idoso apresenta-se para o atendimento médico mais tardiamente, após o início dos sintomas. No caso das SCA, ao invés de dor, frequentemente apresentam os chamados "equivalentes isquêmicos", como dispneia, mal estar, confusão mental, síncope ou edema pulmonar. Ainda em relação aos não idosos, os idosos têm menor elevação das enzimas cardíacas e maior ocorrência de SCA sem SST8. Nos pacientes acima de 75 anos, a terapêutica mais adequada, com betabloqueador, AAS, anticoagulante e hipolipemiante, é a menos utilizada, assim como fibrinolíticos e a revascularização por angioplastia ou por cirurgia9,10.
O objetivo do presente estudo foi avaliar os pacientes com suspeita de DAC, submetidos a cateterismo cardíaco e ICP com enfoque especial na população com 75 anos ou mais, suas características clínicas basais, modalidades de apresentação, tratamento médico e desfechos intra-hospitalares.
O Hospital do Servidor Público Estadual atende pacientes de uma rede de serviços que compreende a cidade de São Paulo e 18 Centros de Assistência Médico-Ambulatorial (CEAMAS), localizados nas cidades do interior do estado de São Paulo. Atualmente, o Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) compreende 1.239.287 pessoas agregadas, englobando contribuintes e beneficiários, sendo o HSPE a referência para procedimentos de alta complexidade, como o cateterismo cardíaco. Os pacientes acima de 70 anos foram os responsáveis por cerca de 30,0% das internações nos últimos 7 anos.
Foram 1.410 cateterismos cardíacos realizados em 1.282 pacientes para esclarecimento diagnóstico de DAC e incluídos, consecutivamente, em um banco de dados de forma prospectiva de mar/2007-mai/2008, por meio do preenchimento de uma ficha clínica utilizada para registrar as informações sobre as características clínicas basais, sintomas de apresentação, alterações eletrocardiográficas, exames laboratoriais, tratamento médico e evolução intra-hospitalar dos pacientes. Para evitar o viés de seleção, critérios de exclusão não foram aplicados e todos os pacientes submetidos a cateterismo cardíaco para esclarecimento de DAC neste período foram incluídos.
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto de Assistência Médica dos Servidores Públicos do Estado em concordância com a Declaração de Helsinki.
Conforme modalidades de apresentação clínica da DAC, os pacientes foram caracterizados como: angina estável (AE), SCA sem supradesnível do segmento ST (SST), SCA com SST ou equivalente isquêmico (manifestações atípicas da SCA como dispneia, mal estar, confusão mental, síncope ou edema pulmonar). Os fatores de risco para DAC e suas comorbidades foram documentados, no momento da realização do cateterismo, através do preenchimento de um questionário: diabete melito (se presente, especificado o esquema terapêutico em uso: insulinoterapia, hipoglicemiante oral, dieta); tabagismo; história familiar para DAC; acidente vascular encefálico (AVE) / ataque isquêmico transitório (AIT); insuficiência renal crônica (se presente, esquema terapêutico de hemodiálise ou tratamento conservador); dislipidemia; antecedentes coronarianos (se IAM, revascularização do miocárdio ou ICP prévios).
As características angiográficas, como extensão da DAC (caracterizada pelo número de vasos com lesão angiográfica maior de que 50,0% - uni, bi ou triarteriais), fluxo TIMI antes da ICP (TIMI 0/1, quando houver ausência ou discreto fluxo distal a lesão-alvo; TIMI 2, quando houver fluxo distal a lesão-alvo de toda coronária, porém lentifiado; TIMI 3, quando houver fluxo distal a lesão-alvo de toda coronária compatível com a normalidade) e vaso tratado (se coronária nativa, enxerto venoso/arterial ou vaso com reestenose) foram documentadas e analisadas.
As ICP foram realizadas de acordo com as técnicas habituais e conforme as orientações das diretrizes vigentes11-13.
O sucesso angiográfico e do procedimento11 foi assim definido: 1) angiográfico: redução da estenose-alvo para um diâmetro de estenose < 30,0%, com manutenção ou restabelecimento do fluxo TIMI 3, avaliado pela angiografia coronariana quantitativa; 2) do procedimento: obtenção de sucesso angiográfico e ausência de complicações clínicas maiores (morte, IAM com SST e cirurgia de revascularização miocárdica de emergência). A definição de IAM após um procedimento leva em consideração o desenvolvimento de novas ondas Q e/ou a elevação da CK-MB (> três vezes seu valor basal), com ou sem a presença de precordialgia associada.
As lesões coronarianas foram diferenciadas em A, B1, B2 e C11; conforme a classificação do
Os pacientes foram acompanhados durante a internação hospitalar, com a intenção de evidenciar complicações associadas aos procedimentos tanto diagnósticos como terapêuticos, sendo nestes mais frequentes. As complicações categorizadas como maiores foram morte, infarto, RM de urgência e AVE (perda de função neurológica de causa vascular que dura mais de 24 horas). As complicações menores foram: complicações no local de acesso, insuficiência renal secundária à nefropatia induzida pelo contraste (aumento relativo de 25-50,0% ou absoluto de 0,5 mg/dl da creatinina basal após exposição ao contraste), reações adversas ao contraste radiológico, AIT (
As medicações utilizadas durante a internação foram prescritas pelo médico responsável, sendo documentadas através do preenchimento da ficha clínica, enfatizando: heparinas fracionadas e de baixo peso molecular, tirofiban, AAS, clopidogrel, ticlopidina, nitrato, betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, inibidor da enzima de conversão de angiotensina, nitrato, insulina, hipoglicemiante oral15.
Um total de 1.282 pacientes submetidos a 1.410 cateterismos cardíacos foram avaliados para esclarecimento diagnóstico de DAC, e terapêutico para tratamento de estenoses coronarianas, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
As variáveis quantitativas foram apresentadas como médias e desvios-padrão e as frequências absolutas e relativas às variáveis qualitativas foram calculadas.
Para comparar as associações entre as variáveis clínicas e angiográficas e a ocorrência de óbito, foram utilizados os testes do quiquadrado ou teste exato de Fisher. As idades foram divididas em três faixas etárias (< 60 anos, 60 - 74 anos e
Para comparar as distribuições do
Para se estudar as correlações clínicas e angiográficas e óbito, de forma multivariada, o modelo de regressão logística com processo de seleção de variáveis
O nível de significância usado foi de 5,0%.
Análise global da população estudada:
No período estudado, 1.410 cateterismos cardíacos foram realizados em 1.282 pacientes para esclarecimento diagnóstico de DAC. A
O quadro clínico confirmado que mais desencadeou os cateterismos foi o de SCA sem SST (38,7%). Dentre os IAM com SST, a ICP primária foi realizada em apenas 19,0%; 77,0% foram transferidos dos hospitais de origem tardiamente (ICP tardia) e não receberam trombolítico prévio, 4,0% realizaram ICP de resgate (
Doença arterial coronariana multiarterial ocorreu em 46,4% das coronariografias, sendo indicada ICP em 464 pacientes e tratadas 547 lesões-alvo (tipo B2 ou C em 86,6%), localizadas na sua maioria nos vasos nativos (94,7%) e tratados com
O sucesso do procedimento foi obtido em 94,2% das ICPs. Quando analisados por quadro clínico, os pacientes com SCA sem SST e os com SST submetidos à angioplastia dentro das primeiras 12 horas apresentaram sucesso em 97,1%, enquanto que os pacientes com SCA com SST tratados tardiamente (> 24 horas) e que mantinham evidência clínica de isquemia, como angina pós-infarto, edema agudo de pulmão atribuído à isquemia, dentre outras apresentações consideradas pelo médico clínico do paciente como sendo resultado de isquemia, apresentaram sucesso em 90,4%. Entre os pacientes com angina estável e manifestações atípicas de DAC, o sucesso do procedimento foi obtido em 97,2% e 100,0%, respectivamente.
O IAM após ICP foi observado em 2,8% dos pacientes, dentre estes, um paciente com trombose aguda (primeiras 24 horas após a ICP) de
Dentre os pacientes submetidos à coronariografia, a insuficiência renal secundária à nefropatia induzida pelo contraste ocorreu em 20 pacientes (1,6%), dos quais um quarto necessitou de diálise como terapêutica. O sangramento da via de acesso arterial ocorreu em um paciente (via femoral), havendo necessidade de transfusão sanguínea. Não foi observado pseudoaneurisma no local da punção e também não foi observada isquemia do membro inferior ou superior (no caso de procedimento via radial), AVE isquêmico ou hemorrágico.
Óbito após ICP ocorreu em 5,2%, média de idade de 75,2 ± 10,2 anos. O número de vasos acometidos por lesões graves apresentou associação com a mortalidade intra-hospitalar: um, dois, três vasos ou tronco de coronária esquerda apresentaram a mortalidade de 0,54%, 3,33% e 3,41%, respectivamente (p = 0,0005).
As medicações mais utilizadas pelos pacientes no momento da realização do cateterismo (
O tempo de internação hospitalar foi maior nos pacientes com quadro clínico de SCA (13,7 dias).
Os pacientes de 75 anos ou mais apresentaram
A mortalidade nos maiores de 75 anos foi maior do que nos menores de 75 anos (5,0%
O presente estudo é o primeiro registro sobre as características clínicas e angiográficas da população de servidores do estado de São Paulo submetidos a cateterismos cardíacos para esclarecimento diagnóstico de doença arterial coronariana e terapêutico para tratamento de estenoses coronarianas no Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - Francisco Morato de Oliveira (FMO) do IAMSPE.
A população atendida no HSPE-FMO do IAMSPE caracteriza-se pela prevalência de idosos e os pacientes acima de 70 anos são responsáveis por cerca de 30,0% das internações, informação de grande importância posto que tais pacientes são frequentemente excluídos de ensaios clínicos. Podemos também avaliar a utilização e a aderência da classe médica a modalidades terapêuticas. Com este registro, descrevemos uma população específica, apresentando o seu perfil e como se tem conduzido a investigação diagnóstica da DAC e o tratamento desta entidade clínica à luz das diretrizes recomendadas e de inúmeros ensaios clínicos.
Segundo dados da Fundação Seade, o número de idosos no Estado de São Paulo é 4,3 milhões e, deste total, 1,9 milhão é composto por pessoas com 70 anos ou mais de idade (www.seade.org.br). Em 2020, teremos 7,1 milhões de idosos no estado de São Paulo, deste total, 2,9 milhões constituídos por pessoas com 70 anos ou mais. Daí a grande importância de estudos epidemiológicos em populações que apresentem prevalência de idosos.
Uma das observações mais importantes foi o grande número de pacientes com SCA sem supra de ST (38,7%) atendidos em um hospital geral, número este comparável aos 40,0% de centros de emergência em cardiologia16. A realização da coronariografia permite a identificação precisa da extensão e da gravidade das obstruções coronarianas, complementa a estratificação prognóstica e a identificação da mais apropriada forma de tratamento (clínico, revascularização percutânea ou cirúrgica), pela anatomia coronariana desvendada angiograficamente.
Duas estratégias emergem para o tratamento desses enfermos: estratégia invasiva precoce, realização da coronariografia em até 72 horas; e estratégia conservadora, após 72 horas da admissão hospitalar17,18. Embora não haja unanimidade quanto à melhor estratégia, as evidências mais recentes apoiam a estratégia invasiva precoce. O conjunto desses ensaios é favorável à prescrição da "estratégia invasiva", pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de infarto tardio assim como a re-hospitalização por SCA18-21.
Neste registro, aplicamos a estratégia invasiva precoce visando identificar pacientes de mais alto risco, como portadores de DAC multiarterial grave (23,0%) e estenoses no tronco da coronária esquerda (2,0%). A despeito dessa conduta, observamos uma demora na indicação do cateterismo, sendo o paciente encaminhado para a hemodinâmica muitas vezes apenas quando admitidos na unidade coronariana ou enfermaria de cardiologia, após a avaliação feita por um cardiologista. Tal conduta possivelmente se refletiu em um maior período de internação hospitalar.
Nos pacientes com SCA com SST, o tempo decorrido entre o início da dor e a recanalização coronariana, química ou mecânica, é o fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio, considerando a relação com a mortalidade e com a morbidade, em pacientes tratados em até 12 horas do início da dor. Dado preocupante, em relação aos pacientes com tal diagnóstico transferidos de outros hospitais, é o fato dos mesmos não receberem a terapêutica de reperfusão adequada, seja pelo retardo na transferência ou pela não administração de trombolítico prévio (apenas 19,0% de ICP primária nas primeiras 12 horas e 12,0% de trombolítico neste registro). Tal fato repercutiu no índice de sucesso do procedimento como descrito nos resultados, pois os pacientes submetidos à ICP dentro das primeiras 12 horas apresentaram sucesso em 97,1% e os submetidos a ICP tardiamente, 90,4% (ICP foi realizada, pois, conforme o estado clínico dos pacientes, havia evidência clínica de isquemia miocárdica).
Os estudos demonstraram que a prescrição eletiva de ICP para uma artéria coronária ocluída com o prazo de um a 28 dias, após a ocorrência de IAM em pacientes estáveis, não propiciou nenhum benefício superior àquele oferecido pela terapêutica clínica composta de ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora e estatinas, na preservação da função contrátil do ventrículo esquerdo e de novos eventos cardiovasculares22,23.
Dados da literatura comprovaram as vantagens da ICP primária, se comparado à fibrinólise. A ICP primária é capaz de restabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3) em mais de 90,0% dos pacientes, que é associado a reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, sem o risco da ocorrência de complicações hemorrágicas graves, como AVE24-26.
Grupos de pacientes considerados de alto risco, como os idosos, frequentemente têm a indicação de coronariografia retardada ou evitada, em evidente contradição à literatura27,28. Essa estratégia priva esses pacientes da possibilidade de tratamento, pois os mesmos teriam maior benefício na revascularização precoce, refletidas nas taxas de mortalidade e/ou reinfarto. Esse comportamento parece não ocorrer neste registro, haja vista a média de idade de 65,4 anos (± 10,9) dos pacientes submetidos a cateterismo, sendo 20,1% com 75 anos ou mais.
Nas SCA, os idosos têm maior incidência de complicações, o que implica na necessidade de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente naqueles acima de 75 anos, frequentemente a terapêutica mais adequada, com betabloqueador, AAS, anticoagulante e hipolipemiante, não é utilizada9,29. Durante o período intra-hospitalar, essa diferença na prescrição medicamentosa não foi observada neste registro.
Nosso estudo constatou que, dentre os pacientes submetidos à ICP, os com 75 anos ou mais tiveram uma mortalidade maior, apesar do sucesso angiográfico ter sido similar aos menores de 75 anos. As complicações continuam mais frequentes nos pacientes mais velhos; a prevalência de insuficiência renal pós-procedimento decorrente da nefropatia induzida pelo contraste foi compatível com a da literatura.
Mehran e cols.30 avaliaram os vários fatores de risco para nefropatia induzida por contraste, determinando um escore de estratificação de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda após ICP. Considerando que a população idosa apresenta reduzida taxa de filtração glomerular, é de se presumir que a nefropatia induzida pelo contraste ocorreria mais frequentemente neste grupo de indivíduos. Embora esse evento possa ser previsto, a morbidade relacionada ainda é significativa, fazendo com que esse risco seja considerado na indicação do procedimento. Em casos de pacientes com alta probabilidade para nefropatia induzida pelo contraste, medidas profiláticas, como hidratação, uso de contraste de baixo peso molecular e medidas alternativas, como hidratação com bicarbonato31 e N-acetilcisteína32; devem ser consideradas.
O aumento do risco de desenvolver insuficiência renal aguda também tem sido reportado em pacientes com insuficiência renal crônica com SCA sem SST submetidos à ICP precoce33,34. Nesse grupo de pacientes, a profilaxia de insuficiência renal aguda pode ser realizada e, normalmente, é possível obter a estabilidade clínica dos pacientes antes da intervenção, diferentemente dos pacientes com SCA com SST submetidos à ICP primária, nos quais não é possível a realização de hidratação prévia e a instabilidade hemodinâmica é mais frequente.
Nosso registro identificou que pacientes com insuficiência renal crônica tiveram maior mortalidade intra-hospitalar, apesar de realizarmos preparo renal e evitarmos a estratégia invasiva precoce nestes pacientes.
Pacientes idosos são mais frequentemente multiarteriais. O tempo de sobrevida diminui com o envolvimento de vasos adicionais, com o comprometimento da descendente anterior e com disfunção ventricular esquerda35,36.
Nossa análise demonstra que tanto pacientes idosos quanto mais jovens podem se beneficiar da ICP, com altos índices de sucesso, fato que também tem sido observado por outros autores37,38. A idade não pode ser considerada um fator limitante aos procedimentos percutâneos.
Na população estudada, observamos predomínio de idosos, sendo 20,1% acima dos 75 anos e do sexo masculino. Dentre os fatores de risco para DAC, os mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Ocorreu o predomínio da síndrome coronariana aguda. A idade maior ou igual a 75 anos, DAC multiarterial e a insuficiência renal crônica foram os preditores de óbito intra-hospitalar nos pacientes submetidos à ICP.
Os pacientes com idade maior ou igual a 75 anos apresentaram perfil clínico/angiográfico de maior risco e taxa de sucesso do procedimento semelhantes aos de pacientes mais jovens, demonstrando ser a ICP uma técnica segura e eficaz neste grupo de pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Micheli Zanotti Galon pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual.
Correspondência: Micheli Zanotti Galon R. Francisco Leitão, N 205, Apto 42 - Pinheiros 05414-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/11/09; revisado recebido em 25/03/10; aceito em 09/04/10.
BACKGROUND: Knowing the risk factors and clinical manifestations of coronary artery disease (CAD) allows us to intervene more effectively with a particular population. OBJECTIVE: To identify clinical and angiographic profiles of patients undergoing cardiac catheterization, treated at a tertiary hospital and treated by percutaneous coronary interventions (PCI). METHODS: The study of 1,282 patients who underwent 1,410 cardiac catheterizations, selected from March/2007 to May/2008 from a database in a general hospital for diagnosis of coronary artery disease (CAD). Risk factors, indication for examination, technical details of PCI and in-hospital outcomes were prospectively collected. RESULTS: There were 688 (54.0%) males, mean age 65.4 ± 10.9 years and 20.0% above 75 years age. The most frequent clinical condition was acute coronary syndrome (ACS) without ST-segment elevation (STS) (38.7%). The multi artery CAD occurred in 46.4%, PCI was indicated in 464 patients, 547 target lesions were treated (type B2 or C, 86.0%), and of these, 14.0% treated with drug eluting stents. Among those with AMI with STS, primary PCI was performed in 19.0% of the patients, from these, 77.0% were transferred from the origin hospitals late (late PCI) and had not received prior thrombolytic, and 4.0% had PCI rescue. Angiographic success was achieved in 94.2% of PCIs. Death occurred in 5.6% of patients, with average age of 75.2 ± 10.2 years. CONCLUSION: The prevalence of elderly (20.1% being > 75 years) and male was observed. From the risk factors for CAD, the most common were systemic hypertension and dyslipidemia. There was a predominance of ACS. Age > 75 years old, multiarterial CAD and chronic renal failure were predictors of in-hospital deaths.
IHospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP - Brazil
IIInstituto do Coração - HC/FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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The prevalence of coronary artery disease (CAD) has been progressively increasing worldwide as a result of increased life expectancy and survival to acute conditions. Facts that are also seen in Brazil1.
Cardiovascular diseases have significant morbidity and mortality in the elderly. The World Health Organization (WHO) considers elderly in developing countries, those who are 60 years old or older and in developed countries, individuals aged 65 years old or older. In the U.S., the elderly constitute 13.0% of the population, which accounts for 65.0% of hospitalizations for heart disease. About 85.0% of deaths from AMI occur in the elderly population2,3.
In elderly patients, percutaneous coronary intervention (PCI) is a strategy of revascularization often used4,5. Observational data of the 90's suggested that elderly patients are a high-risk group for PCI6,7; progressing to higher mortality rates when compared to younger individuals.
Elderly patients with acute coronary syndrome (ACS) often have different risk profile from non elderly: they have a higher prevalence of arterial hypertension, diabetes mellitus, myocardial infarctation, angina, peripheral vascular disease, cerebral vascular accident (CVA), multi artery disease and heart failure. On the other hand, they have lower cholesterol levels and a lower prevalence of smoking. Generally, the elderly search for medical care later, after the onset of symptoms. In the event of ACS, instead of pain, they frequently have the so-called "ischemic equivalents," such as dyspnea, malaise, confusion, syncope or pulmonary edema. Also in relation to non elderly, the elderly have lower elevation of cardiac enzymes and a higher incidence of ACS without STS8. In the patients over 75 years old, the best therapy with betablocker, ASA, anticoagulant and hypolipemiant is the least used, as well as fibrinolytic and revascularization by angioplasty or surgery9,10.
The aim of this study was to evaluate patients with suspected CAD who underwent cardiac catheterization and PCI with special focus on the population aged 75 years old or more, their baseline clinical characteristics at admission, medical treatment and outcome in hospital.
Hospital do Servidor Público serves patients from a service network covering the city of São Paulo and 18 Medical Centers of Ambulatory Care (CEAMAS), located in the inner cities of São Paulo state. Currently,
As per clinical presentation modalities of CAD, patients were characterized as stable angina (SA), ACS without ST-segment elevation (STS), ACS with STS or ischemic equivalent (atypical manifestations of ACS as dyspnea, malaise, confusion, syncope or pulmonary edema). Risk factors for CAD and its comorbidities were documented at the time of catheterization, by completing a questionnaire: diabetes mellitus (if present, the therapeutic regimen in use is specified: Insulin, oral hypoglycemic agents, diet), smoking, history of CAD in the family, cerebrovascular accident (CVA) /transient ischemic attack (TIA), chronic kidney failure (if present, treatment regimen of dialysis or conservative treatment), dyslipidemia, coronary history (if prior AMI, myocardium revascularization or PCI).
The angiographic characteristics such as extent of CAD (characterized by the number of vessels with angiographic lesion over 50.0% - one, two or three-arteries), TIMI flow before PCI (TIMI 0/1, or when there is absence or discrete flow distal to target lesion; TIMI 2, when there is flow distal to target lesion of the entire coronary, delayed, though; TIMI 3, when there is flow distal to target lesion of the entire coronary compatible with normality) and the treated vessel (if native coronary, venous/arterial or vessel graft with restenosis) were documented and analyzed.
PCIs were performed according to standard methods and guidelines orientations in force11-13.
Angiographic and procedure success11 was defined as: 1) angiographic: reduction of target stenosis to a stenosis diameter of < 30.0%, with maintenance or restoration of TIMI 3 flow, as assessed by quantitative coronary angiography; 2) procedure: achievement of angiographic success and absence of major clinical complications (death, AMI with STS and emergency myocardial revascularization surgery). The definition of AMI after a procedure takes into account the development of new Q waves and/or elevation of CK-MB (> three times its baseline), with or without associated precordialgia.
The coronary lesions were divided into A, B1, B2 and C11; according to the classification of the American College of Cardiology and American Heart Association. The characteristics of high risk (type C) were: lesion length > 20 mm, massive calcification, excessive tortuosity of proximal segment, target segment with extreme angulation (> 90 degrees), chronic occlusion in blunt tip, inability to protect significant lateral (
Patients were followed up during hospitalization, with the intent to highlight complications associated with both diagnostic and therapeutic procedures, the latter being more frequent. The complications were categorized as major were death, myocardial infarctation, emergency MR and CVA (loss of neurological function of vascular cause that lasts longer than 24 hours). Minor complications were: access site complications, renal failure secondary to contrast-induced nephropathy (relative increase of 25 to 50.0% or absolute of 0.5 mg/dl of baseline creatinine after contrast exposure), adverse reactions to radiological contrast, TIA (focal neurological deficit of sudden onset lasting less than 24 hours, presumably of vascular origin and confined to one area of the brain, or eye, irrigated by a specific artery)14.
The medications used during hospitalization were prescribed by the physician in charge, being documented by completing the medical record, emphasizing: fractionated and low molecular weight heparin, tirofiban, ASA, clopidogrel, ticlopidine, nitrate, betablockers, calcium channel blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor, nitrate, insulin, oral hypoglycemic agents15.
A total of 1,282 patients who underwent 1,410 cardiac catheterizations were evaluated for diagnosis clarification of CAD, and therapeutic clarification for treatment of coronary stenosis, according to inclusion and exclusion criteria.
Quantitative variables were presented as means and standard deviations and the absolute and relative frequencies for qualitative variables were calculated.
To compare the associations between clinical and angiographic variables and the occurrence of death, chi-square test or Fisher's exact test were used. The ages were divided into three age groups (< 60 years old, 60-74 years old and
To compare the distributions of creatinine clearance among patients younger than 75 years old or 75 years old or more nonparametric ANOVA Kruskal-Wallis was used.
To study the clinical and angiographic correlations and death, in a multivariate way, logistic regression model with stepwise variable selection process was used.
The significance level used was 5.0%.
In the study period, 1,410 cardiac catheterizations were performed in 1,282 patients for CAD diagnostic clarification.
The confirmed clinic condition that triggered the most catheterization was ACS without STS (38.7%). Among AMI with STS, primary PCI was performed in only 19.0%; 77.0% were transferred from origin hospitals late (late PCI) and had not received prior thrombolytic, 4.0% underwent rescue PCI (
Multiartery coronary artery disease occurred in 46.4% of coronariographies, PCI was indicated in 464 patients and 547 treated target lesions (type B2 or C in 86.6%), located mostly in native vessels (94.7%) and treated with stents, 14.6% with drug-eluting stent (
Procedural success was achieved in 94.2% of PCIs. When analyzed by clinical situation, ACS patients without STS and those with STS undergoing angioplasty within the first 12 hours were successful in 97.1%, while patients with ACS with STS treated late (> 24 hours) and who kept clinical evidence of ischemia, such as post-infarctation angina, acute pulmonary edema attributed to ischemia, among other presentations considered by the clinician of the patient as a result of ischemia, were successful in 90.4%. Among patients with stable angina and atypical manifestations of CAD, the procedural success was achieved in 97.2% and 100.0% respectively.
AMI after PCI was observed in 2.8% of patients, among these, one patient with acute thrombosis (first 24 hours after PCI) of eluting stents (Supralimus 2.5 x 39 mm), possibly due to the stent hypoexpansion in a portion of the lesion with severe calcification of the artery. There was no need for emergency MR (
Among patients undergoing coronary angiography, renal failure secondary to contrast-induced nephropathy occurred in 20 patients (1.6%), of which one quarter required dialysis as therapy. Bleeding from the arterial access way occurred in one patient (femoral), requiring blood transfusion. It was not observed pseudoaneurysm at the puncture site and was not observed inferior or superior limb ischemia (in the case of the radial procedure), ischemic or hemorrhagic CVA.
Death after PCI occurred in 5.2%, mean age of 75.2 ± 10.2 years old. The number of vessels affected by severe lesions was associated with in-hospital mortality: one, two, three vessels or left trunk coronary had a mortality rate of 0.54%, 3.33% and 3.41% respectively (p = 0.0005).
The most used drugs by the patients at the time of catheterization (
Hospital stay was longer in patients with clinical symptoms of ACS (13.7 days).
Patients who are 75 years old or older had creatinine clearance (CrCL) lower than the patients younger than 75 years old (42.06 and 68.18 l/min/1.73m2; respectively, p < 0.00001). In comparison with males, the female patients undergoing cardiac catheterization were older.
Mortality among those over 75 years old was higher than in those under 75 years old (5.0%
The present study is the first report on clinical and angiographic characteristics of the population of servers in the state of São Paulo who underwent cardiac catheterization for clarifying diagnosis of coronary artery disease and therapeutic treatment of coronary stenoses in the
The population served in HSPE-FMO, IAMSPE is characterized by the prevalence of elderly patients and patients over 70 years old account for approximately 30.0% of the admissions information of great importance since such patients are often excluded from clinical trials34. It can also evaluate the use and adherence to the medical therapeutic procedures34, 35. With this record, we describe a specific population, presenting your profile and how it has led to the diagnosis of CAD research and treatment of this clinical entity in light of the recommended guidelines and numerous clinical trials.
According to data from
One of the most important observations was the large number of patients with ACS without ST elevation (38.7%) in a general hospital, a figure comparable to the 40.0% of emergency centers in cardiology16. The coronary angiography allows the precise identification of the extent and severity of coronary obstructions, complements the prognostic stratification and the identification of the most appropriate treatment (medical, surgical or percutaneous revascularization), regarding the coronary anatomy presented angiographically.
Two strategies emerge for the treatment of these patients: an early invasive strategy, coronariography within 72 hours, and conservative strategy, after 72 hours of hospital admission17,18. Although there is not unanimity on the best strategy, the most recent evidence supports an early invasive strategy. All these trials support the prescription of the "invasive strategy" because it reduced the mortality and the occurrence of late infarctation such as re-hospitalization due to ACS18-21.
On this record, we applied the early invasive strategy to identify patients at highest risk, as patients with severe multi artery CAD (23.0%) and stenoses in left coronary trunk (2.0%). Despite this conduct, we observed a delay in the indication for catheterization, and the patient was referred to the hemodynamics frequently only when admitted to the coronary care unit or cardiology ward, after evaluation by a cardiologist. Such conduct is possibly reflected in a longer period of hospitalization.
In patients with ACS with STS, the elapsed time between the onset of pain and coronary recanalization, chemical or mechanical, is the fundamental factor for the benefit of treatment, both immediate and late, considering the relationship with mortality and morbidity in patients treated within 12 hours of onset of pain. Concerning, in relation to patients with such diagnosis transferred from other hospitals, is the fact that they do not receive appropriate reperfusion therapy, either by delay in transferring or no previous administration of thrombolytic therapy (only 19.0% of primary PCI in the first 12 hours and 12.0% of thrombolytic therapy in this record). This fact affected the success rate of the procedure as described in the results, since patients undergoing PCI within the first 12 hours were successful in 97.1% and those who underwent late PCI, 90.4% (PCI was performed, as, according to the clinical condition of patients, there was clinical myocardial ischemia evidence).
Studies have shown that PCI elective prescription for an occluded coronary artery within one to 28 days after the AMI occurrence in stable patients, did not provide any benefit greater than that offered by medical therapy consisting of aspirin, betablockers, angiotensin converting enzyme inhibitors and statins in preserving left ventricular contractile function and new cardiovascular events22,23.
Literature data have shown the benefits of primary PCI, compared to fibrinolysis. Primary PCI is capable of restoring normal epicardial coronary flow (TIMI grade 3) in more than 90.0% of patients, which is associated with reduced rates of recurrent ischemia and re infarctation, without the risk of severe bleeding complications, such as CBA24-26.
Groups of patients considered as high risk, such as the elderly, often have an indication of coronary angiography delayed or prevented, in evident contradiction to literature27,28. This strategy deprives these patients of the possibility of treatment, as they would have greater benefit in early revascularization, reflected in mortality and/or re infarctation rates. This behavior seems to occur in this record, considering the average age of 65.4 years old (± 10.9) of patients undergoing catheterization, being 20.1% aged 75 years or more.
In CSA, the elderly have a higher incidence of complications, which implies the need for more intensive treatment. However, especially for those above 75 years old, often the best therapy, with beta-blockers, ASA, anticoagulant and hypolipemiant is not used9,29. During in-hospital period, this difference in drug prescription was not observed in this record.
Our study found that among patients undergoing PCI, those aged 75 years old or more had a higher mortality, although the angiographic success was similar for persons under 75 years old. Complications remain more common in older patients, the prevalence of post-procedure renal failure due to contrast-induced nephropathy was consistent with the literature. Mehran et al30 assessed the risk factors for contrast-induced nephropathy, determining a score for stratification of risk for the development of acute renal failure after PCI. Whereas the elderly population has reduced glomerular filtration rate, it is presumed that the contrast-induced nephropathy would occur more often in this group of individuals. Although this event can be anticipated, the related morbidity is still significant, making this risk considered in indicating the procedure. In cases of patients with high probability for contrast-induced nephropathy, prophylactic measures such as hydration, use of low molecular weight contrast and alternative measures, such as hydration and bicarbonate31 and acetylcysteine32; should be considered.
The increased risk of developing acute renal failure has also been reported in patients with chronic renal failure with ACS with STS undergoing early PCI33,34. In this group of patients, prophylaxis of acute renal failure can be done, and usually it is possible to obtain clinical stability of patients before intervention, unlike patients with ACS with STS who underwent primary PCI, when prior hydration is not possible and the hemodynamic instability is more common. Our record has identified that patients with chronic renal failure had higher in-hospital mortality, despite renal preparation accomplish and avoidance of the early invasive strategy in these patients.
Elderly patients are more often multiarterial disease. The survival time decreases with the involvement of additional vessels, with the involvement of the anterior descending and left ventricular dysfunction35,36.
Our analysis shows that both younger and elderly patients can benefit from the PCI, with high rates of success, a fact that has also been observed by other authors37,38. Age can not be considered a limiting factor for percutaneous procedures.
In this population, there is a predominance of elderly, 20.1% above 75 years old and male. Among the risk factors for CAD, the most common ones were systemic arterial hypertension and dyslipidemia. There was a predominance of acute coronary syndrome. Age greater than or equal to 75 years old, multiarterial CAD and chronic renal failure were predictors of in-hospital deaths in patients undergoing PCI.
Patients aged 75 years or more showed clinical/angiographic high-risk and rate of procedural success similar to younger patients, showing that the PCI is a technique safe and effective in this group of patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Micheli Zanotti Galon, from
FUNDAMENTO: Conocer factores de riesgo y manifestaciones clínicas de la enfermedad arterial coronaria (EAC) nos permite intervenir de manera más eficaz en una determinada población. OBJETIVO: Identificar perfiles clínicos y angiográficos de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, atendidos en un hospital terciario y tratados por medio de intervenciones coronarias percutáneas (ICP). MÉTODOS: Casuística de 1.282 pacientes sometidos a 1.410 cateterismos cardíacos, seleccionados de mar/2007-may/2008 en un banco de datos de un hospital general para diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC). Factores de riesgo, indicación del examen, detalles técnicos de la ICP y desenlaces intrahospitalarios fueron prospectivamente colectados. RESULTADOS: Fueron 688 (54,0%) pacientes del sexo masculino, con media de edad de 65,4 ± 10,9 años, siendo 20,0% encima de los 75 años. El cuadro clínico confirmado con más frecuencia fue el de síndrome coronario agudo (SCA) sin supradesnivel del segmento ST (SST) (38,7%). La EAC multiarterial ocurrió en 46,4%, fue indicada ICP en 464 pacientes, siendo tratadas 547 lesiones-blanco (tipo B2 o C, en 86,0%), siendo de éstas, 14,0% tratadas con stent farmacológico. Entre los IAM con SST, ICP primaria fue realizada en 19,0% de los pacientes, siendo que, de éstos, 77,0% fueron transferidos de los hospitales de origen tardíamente (ICP tardía) y no recibieron trombolítico previo, y 4,0% realizaron ICP de rescate. Fue obtenido éxito angiográfico en 94,2% de las ICPs. Sucedió óbito en 5,6% de los pacientes, teniendo éstos una media de edad de 75,2 ± 10,2 años. CONCLUSIÓN: Observamos predominio de añosos (siendo 20,1% > 75 años) y del sexo masculino. De los factores de riesgo para EAC, los más frecuentes fueron hipertensión arterial sistémica y dislipidemia. Ocurrió predominio de la SCA. La edad > 75 años, EAC multiarterial y la insuficiencia renal crónica fueron los predictores de óbito intrahospitalario.
IHospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração - HC/FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La prevalencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) viene aumentando progresivamente en todo el mundo, a consecuencia del aumento de la expectativa de vida y de la supervivencia a los cuadros agudos. Hechos que también son verificados en el Brasil1.
Las enfermedades cardiovasculares presentan significativa morbimortalidad en la población añosa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera añosos, en los países en desarrollo, los individuos con 60 o más años y, en los países desarrollados, los individuos con 65 o más años. En los Estados Unidos, los añosos constituyen 13,0% de la población, que responden por 65,0% de las hospitalizaciones por enfermedad cardíaca. Cerca de 85,0% de las muertes por IAM ocurren en la población añosa2,3.
En pacientes añosos, la intervención coronaria percutánea (ICP) es una estrategia de revascularización miocárdica frecuentemente utilizada4,5. Datos observacionales de la década de 90 sugieren que los pacientes añosos son un grupo de riesgo elevado para ICP6,7, evolucionando con mayor mortalidad cuando son comparados a los individuos más jóvenes.
Los añosos con síndrome coronario agudo (SCA) generalmente presentan perfil de riesgo diferente de los no añosos: tienen mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, angina, enfermedad vascular periférica, accidente vascular encefálico (AVE), enfermedad multiarterial e insuficiencia cardíaca. Por otro lado, presentan niveles menos elevados de colesterol y menor prevalencia de tabaquismo. Generalmente, el añoso se presenta a la atención médica más tardíamente, después del comienzo de los síntomas. En el caso de las SCA, en vez de dolor, frecuentemente presentan los llamados "equivalentes isquémicos", como disnea, malestar, confusión mental, síncope o edema pulmonar. Aun en relación a los no añosos, los añosos tienen menor elevación de las enzimas cardíacas y mayor ocurrencia de SCA sin SST8. En los pacientes encima de 75 años, la terapéutica más adecuada, con betabloqueante, AAS, anticoagulante y hipolipemiante, es la menos utilizada, así como fibrinolíticos y la revascularización por angioplastia o por cirugía9,10.
El objetivo del presente estudio fue evaluar los pacientes con sospecha de EAC, sometidos a cateterismo cardíaco e ICP con enfoque especial en la población con 75 años o más, sus características clínicas basales, modalidades de presentación, tratamiento médico y desenlaces intrahospitalarios.
El Hospital del Servidor Público Estadual atiende pacientes de una red de servicios que comprende la ciudad de São Paulo y 18 Centros de Asistencia Médico-Ambulatoria (CEAMAS), ubicados en las ciudades del interior del estado de São Paulo. Actualmente, el Instituto de Asistencia Médica al Servidor Público Estadual (IAMSPE) comprende 1.239.287 personas agregadas, englobando contribuyentes y beneficiarios, siendo el HSPE la referencia para procedimientos de alta complejidad, como el cateterismo cardíaco. Los pacientes encima de 70 años fueron los responsables por cerca de 30,0% de las internaciones en los últimos 7 años.
Fueron 1.410 cateterismos cardíacos realizados en 1.282 pacientes para esclarecimiento diagnóstico de EAC e incluidos, consecutivamente, en un banco de datos de forma prospectiva de mar/2007-may/2008, por medio del llenado de una ficha clínica utilizada para registrar las informaciones sobre las características clínicas basales, síntomas de presentación, alteraciones electrocardiográficas, exámenes de laboratorio, tratamiento médico y evolución intrahospitalaria de los pacientes. Para evitar el sesgo de selección, criterios de exclusión no fueron aplicados y todos los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco para esclarecimiento de EAC en este período fueron incluidos.
La investigación fue aprobada por la Comisión de Ética en Investigación del Instituto de Asistencia Médica de los Servidores Públicos del Estado en concordancia con la Declaración de Helsinki.
Según modalidades de presentación clínica de la EAC, los pacientes fueron caracterizados como: angina estable (AE), SCA sin supradesnivel del segmento ST (SST), SCA con SST o equivalente isquémico (manifestaciones atípicas de la SCA como disnea, malestar, confusión mental, síncope o edema pulmonar). Los factores de riesgo para EAC y sus comorbilidades fueron documentadas, en el momento de la realización del cateterismo, a través del llenado de un cuestionario: diabetes mellitus (si presente, especificado el esquema terapéutico en uso: insulinoterapia, hipoglicemiante oral, dieta); tabaquismo; historia familiar para EAC; accidente vascular encefálico (AVE)/ataque isquémico transitorio (AIT); insuficiencia renal crónica (si presente, esquema terapéutico de hemodiálisis o tratamiento conservador); dislipidemia; antecedentes coronarios (si IAM, revascularización del miocardio o ICP previos).
Las características angiográficas, como extensión de la EAC (caracterizada por el número de vasos con lesión angiográfica mayor de 50,0% - uni, bi o triarteriales), flujo TIMI antes de la ICP (TIMI 0/1, cuando hubiere ausencia o discreto flujo distal de la lesión-blanco; TIMI 2, cuando hubiere flujo distal de la lesión-blanco de cualquier coronaria, aunque lentificado; TIMI 3, cuando hubiere flujo distal de la lesión-blanco de cualquier coronaria compatible con la normalidad) y vaso tratado (si coronaria nativa, injerto venoso/arterial o vaso con reestenosis) fueron documentadas y analizadas.
Las ICP fueron realizadas de acuerdo con las técnicas habituales y según las orientaciones de las directrices vigentes11-13.
El éxito angiográfico y del procedimiento11 fue así definido: 1) angiográfico: reducción de la estenosis-blanco para un diámetro de estenosis < 30,0%, con manutención o restablecimiento del flujo TIMI 3, evaluado por la angiografia coronaria cuantitativa; 2) del procedimiento: obtención de éxito angiográfico y ausencia de complicaciones clínicas mayores (muerte, IAM con SST y cirugía de revascularización miocárdica de emergencia). La definición de IAM después de un procedimiento tiene en consideración el desarrollo de nuevas ondas Q y/o la elevación de la CK-MB (> tres veces su valor basal), con o sin la presencia de precordialgia asociada.
Las lesiones coronarias fueron diferenciadas en A, B1, B2 y C11, según la clasificación del
Los pacientes fueron controlados durante la internación hospitalaria, con la intención de evidenciar complicaciones asociadas a los procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos, siendo en estos más frecuentes. Las complicaciones categorizadas como mayores fueron muerte, infarto, RM de urgencia y AVE (pérdida de función neurológica de causa vascular que dura más de 24 horas). Las complicaciones menores fueron: complicaciones en el local de acceso, insuficiencia renal secundaria a la nefropatía inducida por el contraste (aumento relativo de 25-50,0% o absoluto de 0,5 mg/dl de la creatinina basal después de exposición al contraste), reacciones adversas al contraste radiológico, AIT (déficit neurológico focal de comienzo súbito con duración menor que 24 horas, de origen presumiblemente vascular y restringido a un área del cerebro, o del ojo, irrigada por una arteria específica)14.
Las medicaciones utilizadas durante la internación fueron prescriptas por el médico responsable, siendo documentadas a través del llenado de la ficha clínica, enfatizando: heparinas fraccionadas y de bajo peso molecular, tirofiban, AAS, clopidogrel, ticlopidina, nitrato, betabloqueante, bloqueador de canal de calcio, inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina, nitrato, insulina, hipoglicemiante oral15.
Un total de 1.282 pacientes sometidos a 1.410 cateterismos cardíacos fueron evaluados para esclarecimiento diagnóstico de EAC, y terapéutico para tratamiento de estenosis coronarias, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.
Las variables cuantitativas fueron presentadas como medias y desvíos-estándar y las frecuencias absolutas y relativas a las variables cualitativas fueron calculadas.
Para comparar las asociaciones entre las variables clínicas y angiográficas y la ocurrencia de óbito, fueron utilizados los tests del qui cuadrado o test exacto de Fisher. Las edades fueron divididas en tres franjas etáreas (< 60 años, 60 - 74 años y
Para comparar las distribuciones del clearance de creatinina entre los pacientes menores de 75 años o con 75 años o más fue utilizada la ANOVA no paramétrica Kruskal-Wallis.
Para estudiar las correlaciones clínicas y angiográficas y óbito, de forma multivariada, el modelo de regresión logística con proceso de selección de variables stepwise fue utilizado.
El nivel de significancia usado fue de 5,0%.
En el período estudiado, 1.410 cateterismos cardíacos fueron realizados en 1.282 pacientes para esclarecimiento diagnóstico de EAC. La
EL cuadro clínico confirmado que más desencadenó los cateterismos fue el de SCA sin SST (38,7%). Entre los IAM con SST, la ICP primaria fue realizada en apenas 19,0%; 77,0% fueron transferidos de los hospitales de origen tardíamente (ICP tardía) y no recibieron trombolítico previo, 4,0% realizaron ICP de rescate (Gráfico 1). Entre los pacientes que no fueron encaminados para ICP primaria, apenas 12,0% de los pacientes recibieron trombolítico.
Enfermedad arterial coronaria multiarterial ocurrió en 46,4% de las coronariografías, siendo indicada ICP en 464 pacientes y tratadas 547 lesiones-blanco (tipo B2 o C en 86,6%), localizadas en su mayoría en los vasos nativos (94,7%) y tratados con stents, siendo 14,6% con stent farmacológico (
El éxito del procedimiento fue obtenido en 94,2% de las ICPs. Cuando analizados por cuadro clínico, los pacientes con SCA sin SST y los con SST sometidos a angioplastia dentro de las primeras 12 horas presentaron éxito en 97,1%, mientras que los pacientes con SCA con SST tratados tardíamente (> 24 horas) y que mantenían evidencia clínica de isquemia, como angina post-infarto, edema agudo de pulmón atribuido a la isquemia, entre otras presentaciones consideradas por el médico clínico del paciente como resultado de isquemia, presentaron éxito en 90,4%. Entre los pacientes con angina estable y manifestaciones atípicas de EAC, el éxito del procedimiento fue obtenido en 97,2% y 100,0%, respectivamente.
El IAM después de ICP fue observado en 2,8% de los pacientes, entre estos, un paciente con trombosis aguda (primeras 24 horas después de la ICP) de stent farmacológico (Supralimus 2,5 x 39 mm), posiblemente debido a la hipoexpansión del stent en una porción de la lesión con intensa calcificación de la arteria. No hubo necesidad de RM de urgencia (
Entre los pacientes sometidos a coronariografía, la insuficiencia renal secundaria a nefropatía inducida por el contraste ocurrió en 20 pacientes (1,6%), de los cuales un cuarto necesitó diálisis como terapéutica. El sangrado de la vía de acceso arterial ocurrió en un paciente (vía femoral), habiendo necesidad de transfusión sanguínea. No fue observado pseudoaneurisma en el local de la punción y tampoco fue observada isquemia del miembro inferior o superior (en el caso de procedimiento vía radial), AVE isquémico o hemorrágico.
Óbito después de ICP ocurrió en 5,2%, media de edad de 75,2 ± 10,2 años. El número de vasos afectados por lesiones graves presentó asociación con la mortalidad intrahospitalaria: uno, dos, tres vasos o tronco de coronaria izquierda presentaron mortalidad de 0,54%, 3,33% y 3,41%, respectivamente (p = 0,0005).
Las medicaciones más utilizadas por los pacientes en el momento de la realización del cateterismo (
El tiempo de internación hospitalaria fue mayor en los pacientes con cuadro clínico de SCA (13,7 días).
Los pacientes de 75 años o más presentaron clearance de creatinina (Clcr) menor que los pacientes menores de 75 años (42,06 y 68,18 l/min/1,73m2, respectivamente; p < 0,00001). En el análisis comparativo con el género masculino, las pacientes del sexo femenino sometidas a cateterismo cardíaco eran más añosas.
La mortalidad en los mayores de 75 años fue mayor que en los menores de 75 años (5,0% versus 1%; p=0,000097), así como en los con IRC previa (5,3% versus 1,3%; p = 0,0028), según visualizado en la
El presente estudio es el primer registro sobre las características clínicas y angiográficas de la población de servidores del estado de São Paulo sometidos a cateterismos cardíacos para esclarecimiento diagnóstico de enfermedad arterial coronaria y terapéutico para tratamiento de estenosis coronarias en el Servicio de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital del Servidor Público Estadual (HSPE) - Francisco Morato de Oliveira (FMO) del IAMSPE.
La población atendida en el HSPE-FMO del IAMSPE se caracteriza por la prevalencia de añosos y los pacientes encima de 70 años son responsables por cerca de 30,0% de las internaciones, información de gran importancia puesto que tales pacientes son frecuentemente excluidos de ensayos clínicos. Podemos también evaluar la utilización y la adherencia de los médicos a modalidades terapéuticas. Con este registro, describimos una población específica, presentando su perfil y como se ha conducido la investigación diagnóstica de la EAC y el tratamiento de esta entidad clínica a la luz de las directrices recomendadas y de innúmeros ensayos clínicos.
Según datos de la Fundación Seade, el número de añosos en el Estado de São Paulo es 4,3 millones y, de este total, 1,9 millón está compuesto por personas con 70 años o más de edad (
Una de las observaciones más importantes fue el gran número de pacientes con SCA sin supra de ST (38,7%) atendidos en un hospital general, número este comparable a los 40,0% de centros de emergencia en cardiología16. La realización de la coronariografía permite la identificación precisa de la extensión y de la gravedad de las obstrucciones coronarias, complementa la estratificación pronóstica y la identificación de la más apropiada forma de tratamiento (clínico, revascularización percutánea o quirúrgica), por la anatomía coronaria mostrada angiograficamente.
Dos estrategias emergen para el tratamiento de esos enfermos: estrategia invasiva precoz, realización de la coronariografía en hasta 72 horas; y estrategia conservadora, después de 72 horas de la admisión hospitalaria17,18. Aunque no haya unanimidad en cuanto a la mejor estrategia, las evidencias más recientes apoyan la estrategia invasiva precoz. El conjunto de esos ensayos es favorable a la prescripción de la "estrategia invasiva", pues redujo la mortalidad y la ocurrencia de infarto tardío así como la rehospitalización por SCA18-21.
En este registro, aplicamos la estrategia invasiva precoz procurando identificar pacientes de más alto riesgo, como portadores de EAC multiarterial grave (23,0%) y estenosis en el tronco de la coronaria izquierda (2,0%). A despecho de esa conducta, observamos una demora en la indicación del cateterismo, siendo el paciente encaminado a hemodinámica muchas veces apenas cuando son admitidos en la unidad coronaria o enfermería de cardiología, después de la evaluación hecha por un cardiólogo. Tal conducta posiblemente se reflejó en un mayor período de internación hospitalaria.
En los pacientes con SCA con SST, el tiempo transcurrido entre el comienzo del dolor y la recanalización coronaria, química o mecánica, es el factor fundamental para el beneficio del tratamiento, tanto inmediato como tardío, considerando la relación con la mortalidad y con la morbilidad, en pacientes tratados en hasta 12 horas del comienzo del dolor. Dato preocupante, en relación a los pacientes con tal diagnóstico transferidos de otros hospitales, es el hecho de que los mismos no reciban la terapéutica de reperfusión adecuada, ya sea por el retardo en la transferencia o por la no administración de trombolítico previo (apenas 19,0% de ICP primaria en las primeras 12 horas y 12,0% de trombolítico en este registro). Tal hecho repercutió en el índice de éxito del procedimiento como descripto en los resultados, pues los pacientes sometidos a ICP dentro de las primeras 12 horas presentaron éxito en 97,1% y los sometidos a ICP tardíamente, 90,4% (ICP fue realizada, pues, según el estado clínico de los pacientes, había evidencia clínica de isquemia miocárdica).
Los estudios demostraron que la prescripción electiva de ICP para una arteria coronaria ocluida con el plazo de uno a 28 días, después de la ocurrencia de IAM en pacientes estables, no propició ningún beneficio superior a aquel ofrecido por la terapéutica clínica compuesta de ácido acetilsalicílico, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión y estatinas, en la preservación de la función contráctil del ventrículo izquierdo y de nuevos eventos cardiovasculares22,23.
Datos de la literatura comprobaron las ventajas de la ICP primaria, si es comparada a la fibrinólisis. La ICP primaria es capaz de restablecer el flujo coronario epicárdico normal (TIMI grado 3) en más de 90,0% de los pacientes, que es asociado a reducidas tasas de isquemia recurrente y reinfarto, sin el riesgo de la ocurrencia de complicaciones hemorrágicas graves, como AVE24-26.
Grupos de pacientes considerados de alto riesgo, como los añosos, frecuentemente tienen la indicación de coronariografía retardada o evitada, en evidente contradicción a la literatura27,28. Esa estrategia priva esos pacientes de la posibilidad de tratamiento, pues los mismos tendrían mayor beneficio en la revascularización precoz, reflejadas en las tasas de mortalidad y/o reinfarto. Ese comportamiento parece no ocurrir en este registro, vista la media de edad de 65,4 años (± 10,9) de los pacientes sometidos a cateterismo, siendo 20,1% con 75 años o más.
En las SCA, los añosos tienen mayor incidencia de complicaciones, lo que implica la necesidad de tratamiento más intensivo. Mientras tanto, especialmente en aquellos encima de 75 años, frecuentemente la terapéutica más adecuada, con betabloqueante, AAS, anticoagulante y hipolipemiante, no es utilizada9,29. Durante el período intrahospitalario, esa diferencia en la prescripción medicamentosa no fue observada en este registro.
Nuestro estudio constató que, entre los pacientes sometidos a ICP, los de 75 años o más tuvieron una mortalidad mayor, a pesar de que el éxito angiográfico fue similar a los menores de 75 años. Las complicaciones continúan más frecuentes en los pacientes mayores; la prevalencia de insuficiencia renal post-procedimiento decurrente de la nefropatía inducida por el contraste fue compatible con la de la literatura.
Mehran et al30 evaluaron los varios factores de riesgo para nefropatía inducida por contraste, determinando un escore de estratificación de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal aguda después de ICP. Considerando que la población añosa presenta reducida tasa de filtración glomerular, es de presumir que la nefropatía inducida por el contraste ocurriría más frecuentemente en este grupo de individuos. Aunque ese evento pueda ser previsto, la morbilidad relacionada aun es significativa, haciendo que ese riesgo sea considerado en la indicación del procedimiento. En casos de pacientes con alta probabilidad de nefropatía inducida por el contraste, medidas profilácticas, como hidratación, uso de contraste de bajo peso molecular y medidas alternativas, como hidratación con bicarbonato31 y N-acetilcisteina32, deben ser consideradas.
El aumento del riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda también ha sido reportado en pacientes con insuficiencia renal crónica con SCA sin SST sometidos a ICP precoz33,34. En ese grupo de pacientes, la profilaxia de insuficiencia renal aguda puede ser realizada y, normalmente, es posible obtener la estabilidad clínica de los pacientes antes de la intervención, diferentemente de los pacientes con SCA con SST sometidos a ICP primaria, en los cuales no es posible la realización de hidratación previa y la inestabilidad hemodinámica es más frecuente.
Nuestro registro identificó que pacientes con insuficiencia renal crónica tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria, a pesar de que realizamos preparación renal y evitamos la estrategia invasiva precoz en estos pacientes.
Pacientes añosos son más frecuentemente multiarteriales. El tiempo de sobrevida disminuye con el afectación de vasos adicionales, con el compromiso de la descendente anterior y con disfunción ventricular izquierda35,36.
Nuestro análisis demuestra que tanto pacientes añosos como más jóvenes pueden beneficiarse de la ICP, con altos índices de éxito, hecho que también ha sido observado por otros autores37,38. La edad no puede ser considerada un factor limitante de los procedimientos percutáneos.
Conclusión
En la población estudiada, observamos predominio de añosos, siendo 20,1% encima de los 75 años y del sexo masculino. Entre los factores de riesgo para EAC, los más frecuentes fueron hipertensión arterial sistémica y dislipidemia. Ocurrió el predominio del síndrome coronario agudo. La edad mayor o igual a 75 años, EAC multiarterial e insuficiencia renal crónica fueron los predictores de óbito intrahospitalario en los pacientes sometidos a ICP.
Los pacientes con edad mayor o igual a 75 años presentaron perfil clínico/angiográfico de mayor riesgo y tasa de éxito del procedimiento semejantes a los de pacientes más jóvenes, demostrando ser la ICP una técnica segura y eficaz en este grupo de pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Micheli Zanotti Galon por el Instituto de Asistencia Médica al Servidor Público Estadual.