Inércia clínica
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil
A hipertensão arterial é certamente um importante problema de saúde pública, facilmente detectável e suscetível de controle por múltiplos recursos disponíveis dentro de uma perspectiva de abordagem individual.
Na edição anterior dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o artigo "Inércia clínica e controle da hipertensão arterial nas unidades de atenção básica à saúde no município de Joinville"1 estuda alguns serviços de cuidados primários e chama atenção para o prejuízo no controle adequado do problema.
Na análise dos prontuários, foram consideradas características demográficas e fatores de risco, como tabagismo, sedentarismo, obesidade, história familiar, bem como comorbidades.
É válida a preocupação frente à inércia dos profissionais de saúde no controle da pressão arterial, motivo pelo qual foram sugeridos programas de educação continuada, ferramentas de ensino, treinamento e intervenção sobre estudantes, residentes e outros profissionais da saúde, seguindo exemplos bem sucedidos relatados na literatura médica.
Além das naturais limitações de um estudo retrospectivo baseado em análise de prontuários de uma clientela oriunda de demanda espontânea sem base populacional, é preciso considerar as características e as condições psicossociais das pessoas estudadas pela progressiva consciência de sua relevância como determinante de saúde e doença, inclusive na cardiologia.
Se a inércia clínica com relação a um fator de risco preocupa-nos, a inércia em considerar as condições responsáveis por maior prevalência de todos os demais fatores de risco não poderia passar despercebida, bem como o agravamento de qualquer doença associada ou não. A inexistência de registros sobre as características psicossociais e econômicas dos pacientes nos prontuários também deveria nos sensibilizar.
Houve época em que nem prontuários existiam nos ambulatórios, não se media ou não se registrava a medida da pressão arterial. Quem sabe, um dia vamos também aprender a valorizar as condições básicas nas quais vivem as pessoas dentro da sociedade.
A simples observação de variáveis isoladas, de resultados de exames de laboratório ou de imagem, de pacientes atendidos em ambulatório ou hospitalizados, longe do ambiente onde vivem e trabalham, dá-nos a ilusão sobre os elementos essenciais para controlar seus problemas de saúde2,3.
Para nos tirar da inércia, pode servir como exemplo a imagem a seguir, publicada em artigo desta mesma revista4, na qual estão representados os coeficientes de mortalidade e o risco de morrer precocemente (dos 45 aos 64 anos) por doenças cardiovasculares, no período de 2000-2004, conforme os bairros e sua categorização socioeconômica, na cidade de Porto Alegre. Quase a metade das mortes precoces poderia ser atribuída a tais fatores, mais de três vezes superiores quando comparados moradores de bairros de pior localização inferior e os de localização privilegiada ou satisfatória.
Já em 1978, em amostra representativa de toda a população adulta (20-74 anos) do Estado do Rio Grande do Sul, e, posteriormente em 1987, em amostra da população de mais de 18 anos da cidade de Porto Alegre, em artigo publicado nesta mesma revista5, demonstramos a importância da inserção dos indivíduos no contexto social e sistema de produção, sobre a prevalência de hipertensão arterial e de outros fatores de risco, conforme pode ser visto nas seguintes figuras, retiradas da publicação.
É importante salientar que não somente a prevalência de hipertensão arterial, mas também as médias de pressão arterial, sistólica e diastólica, padronizadas por sexo e idade, variaram significativamente na razão inversa do privilégio social.
Se considerarmos que a hipertensão arterial é meramente um problema fisiopatológico restrito, e suficiente sua abordagem farmacológica, nunca vamos conseguir controlá-la, e, mesmo que se consiga reduzir os níveis de pressão arterial, sem tocar no restante do complexo causal, os resultados serão muito pobres, parciais e não sustentáveis.
A inércia atual baseia-se na nossa satisfação com a posição social por nós alcançada, na pressão exercida pelos interesses econômicos da indústria farmacêutica e na inoperância política que tende a esconder as mazelas sociais e voltar atenção para as fontes de recursos que tendem a manter o
Três citações podem nos ajudar a vencer nossa inércia clínica, tanto com relação a fatores de risco isolados, quanto com relação a seus determinantes básicos:
1 - Sir Michael Marmot, em sua recente revisão do assunto, diz que "reduzir as desigualdades é matéria de bem-estar e justiça social, e que as desigualdades são assuntos de vida ou morte, de saúde e doença, de bem-estar e miséria"6.
2 - Ao definir metas para 2020, a Associação Americana de Cardiologia, através de seu comitê de planejamento estratégico e estatística, "estabelece que sejam monitorados pela primeira vez as condições de vida na ausência de doenças cardiovasculares como uma medida de saúde cardiovascular".
"O comitê e a Associação reconhecem a importância de melhorar a qualidade de vida (não somente reduzindo doenças) como um importante componente de saúde cardiovascular no impacto global para 2020. O conceito de HRQOL (indicador de qualidade de vida) geralmente vai além das medidas tradicionais de mortalidade e morbidade, e pode incluir funcionamento físico, mental e social, bem como bem-estar geral"7.
3 - Por fim, para minimizar a sensação de culpa, sem nos tirar a responsabilidade, vale lembrar uma das frases lapidares do saudoso professor Geoffrey Rose.
"Quem é responsável? É claro que os médicos têm somente uma responsabilidade limitada pela saúde da nação. Nosso papel, e o papel da educação para a saúde, é não manipular, mas informar, orientar, desafiar e dar apoio. Isto é certamente importante, seu impacto sobre o peso médio da população, estilo de vida e uso de bebidas alcoólicas estão condicionados por outras e mais importante forças. Médicos são conselheiros especializados da sociedade, mas nós não somos responsáveis por suas escolhas"8.
Aloyzio Cechella Achutti Av. Bastian, 212 - Menino Deus 90130-020 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/04/10; revisado recebido em 26/04/10; aceito em 07/05/10.
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil
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Hypertension is certainly an important public health problem. It can be easily detected and it may be controlled by a variety of resources available, from a perspective of individual treatments.
In this same edition of the Brazilian Archives of Cardiology, the article "Therapeutic inertia and control of hypertension in the primary health care units in the city of Joinville" ("
The analysis of medical records considered the demographic characteristics and risk factors, such as smoking, sedentary lifestyle, obesity, family history, as well as comorbidities.
It is appropriate to be concerned about the inertia of health professionals in controlling blood pressure. That is why continuing education programs, teaching tools, training, and intervening in the work of students, residents and other health professionals have been suggested, in line with successful examples reported in the medical literature.
Besides the natural limitations of a retrospective study based on the analysis of medical records of a group originating from spontaneous demand, without a population base, one must consider the characteristics and psycho-social conditions of the people studied by the gradual awareness of their relevance as a determinant of health and disease, including in cardiology.
If there is concern about therapeutic inertia in relation to a risk factor, one should not overlook the inertia in considering the conditions that are responsible for the higher prevalence of all other risk factors, or the aggravation of any disease, whether such disease is associated or not. We should also be sensitized to the lack of information on the economic and psychosocial characteristics of patients in medical records.
At one time, there were no medical records in outpatient clinics. Blood pressure was neither measured nor recorded. Maybe one day we will also learn to attach importance to the basic conditions under which people live inside the society.
The simple observation of isolated variables and results of imaging tests or laboratory tests of patients receiving care in clinics or hospitals, which are far from the environment where such patients live and work, creates the illusion that we know the essential elements to control their health problems2,3.
To get us out of the inertia, the image below can serve as an example. This image was published in the same journal4 and it shows the mortality rates and risk of premature death (45 to 64 years) as a result of cardiovascular disease, in the period from 2000 to 2004, per district and based on socioeconomic characteristics, in the city of Porto Alegre. Nearly half of premature deaths could be attributed to such factors, which are more than three times greater when compared to people living in districts that are in less privileged regions and those in privileged or satisfactory regions.
In 1978, in a representative sample of the entire adult population (20-74 years) of Rio Grande do Sul State, and later, in 1987, in a sample of the population above the age of 18 in the city of Porto Alegre, in an article published in this same journal5, we demonstrated the importance of including individuals in the context of society and the production system, for the prevalence of hypertension and other risk factors, as one may see in the figures below, taken from such article.
It should be noted that not only the prevalence of hypertension, but also the mean systolic blood pressure and diastolic blood pressure, standardized by age and sex, varied significantly in inverse proportion to social privilege.
If we consider that hypertension is merely a restricted pathophysiological problem, and that the pharmacological approach is sufficient, we will never be able to control hypertension and, even if there is a reduction in blood pressure levels, without dealing with the rest of the causal complex, the results will be very poor, partial and not sustainable.
The current inertia is based on our satisfaction with the social position that we have achieved, on the pressure exerted by the economic interests of the pharmaceutical industry, and on the political inaction that tends to hide the social ills and which draws attention to the sources of resources that tend to keep the
Three quotations may help us overcome our therapeutic inertia, both in relation to risk factors alone and with respect to their basic determinants:
1 - Sir Michael Marmot, in his recent review of the subject, says that "reducing inequalities is a matter of fairness and social justice" and that "inequalities are a matter of life and death, of health and sickness, of well-being and misery"6.
2 - When it set goals for 2020, the American Heart Association, through its strategic planning and statistics committee, stated that "the quality of life shall be monitored for the first time in the absence of cardiovascular diseases, as a measure of cardiovascular health".
"The committee and the Association recognize the importance of improving the quality of life (not only reducing disease) as an important component of cardiovascular health in the overall impact for 2020. The concept of HRQOL (health-related quality of life) often extends beyond traditional measurements of mortality and morbidity, and it may include physical, mental and social functioning, as well as the general well-being"7.
3 - Finally, to minimize the feeling of guilt, without avoiding the responsibility, it is worth remembering a lapidary phrase used by late Professor Geoffrey Rose.
"Who is responsible? It is clear that physicians only have limited responsibility for the nation's health. Our role, as well as the role of health education, is not to manipulate, but to inform, guide, challenge and support. This is certainly important, its impact on the average weight of the population, lifestyle and alcohol drinking are constrained by other, more important forces. Doctors are trained counselors in society, but we are not responsible for their choices"8.
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil
Correspondencia
La hipertensión arterial es ciertamente un importante problema de salud pública, fácilmente detectable y susceptible de control por múltiples recursos disponibles dentro de una perspectiva de abordaje individual.
En esta misma edición de los
En el análisis de las historias clínicas, fueron consideradas características demográficas y factores de riesgo, como tabaquismo, sedentarismo, obesidad, historia familiar, bien como comorbilidades.
Es válida la preocupación frente a la inercia de los profesionales de la salud en el control de la presión arterial, motivo por el cual fueron sugeridos programas de educación continuada, herramientas de enseñanza, entrenamiento e intervención sobre estudiantes, residentes y otros profesionales de la salud, siguiendo ejemplos exitosos relatados en la literatura médica.
Además de las naturales limitaciones de un estudio retrospectivo basado en análisis de historias clínicas de una clientela oriunda de demanda espontánea sin base poblacional, es preciso considerar las características y las condiciones psicosociales de las personas estudiadas por la progresiva conciencia de su relevancia como determinante de salud y enfermedad, inclusive en la cardiología.
Si la inercia clínica con relación a un factor de riesgo nos preocupa, la inercia en considerar las condiciones responsables por mayor prevalencia de todos los demás factores de riesgo no podría pasar inadvertida, así como el agravamiento de cualquier enfermedad asociada o no. La inexistencia de registros sobre las características psicosociales y económicas de los pacientes en los historias clínicas también debería sensibilizarnos.
Hubo una época en que ni historias clínicas existían en los ambulatorios, no se medía o no se registraba la medida de la presión arterial. Tal vez, un día vamos también a aprender a valorar las condiciones básicas en las cuales viven las personas en la sociedad.
La simple observación de variables aisladas, de resultados de exámenes de laboratorio o de imagen, de pacientes atendidos en ambulatorio u hospitalizados, lejos del ambiente donde viven y trabajan, nos da la ilusión sobre los elementos esenciales para controlar sus problemas de salud2,3.
Para sacarnos de la inercia, puede servir como ejemplo la imagen a seguir, publicada en artículo de esta misma revista4, en la cual están representados los coeficientes de mortalidad y el riesgo de morir precozmente (de los 45 a los 64 años) por enfermedades cardiovasculares, en el período de 2000-2004, según los barrios y su categorización socioeconómica, en la ciudad de Porto Alegre. Casi la mitad de las muertes precoces podría ser atribuida a tales factores, más de tres veces superiores cuando son comparados moradores de barrios de peor ubicación inferior y los de ubicación privilegiada o satisfactoria.
Ya en 1978, en muestra representativa de toda la población adulta (20-74 años) del Estado de Rio Grande do Sul, y, posteriormente en 1987, en muestra de la población de más de 18 años de la ciudad de Porto Alegre, en artículo publicado en esta misma revista5, demostramos la importancia de la inserción de los individuos en el contexto social y sistema de producción, sobre la prevalencia de hipertensión arterial y de otros factores de riesgo, según puede ser visto en las siguientes figuras, retiradas de la publicación.
Es importante destacar que no solamente la prevalencia de hipertensión arterial, sino también las medias de presión arterial, sistólica y diastólica, estandarizadas por sexo y edad, variaron significativamente en razón inversa al privilegio social.
Si consideramos que la hipertensión arterial es meramente un problema fisiopatológico restringido, y suficiente su abordaje farmacológica, nunca vamos a conseguir controlarlo, y, aunque se consiga reducir los niveles de presión arterial, sin tocar lo restante del complexo causal, los resultados serán muy pobres, parciales y no sustentables.
La inercia actual se basa en nuestra satisfacción con la posición social por nosotros alcanzada, en la presión ejercida por los intereses económicos de la industria farmacéutica y en la inoperancia política que tiende a esconder las dificultades sociales y volver la atención a las fuentes de recursos que tienden a mantener el
Tres citaciones pueden ayudarnos a vencer nuestra inercia clínica, tanto con relación a factores de riesgo aislados, como con relación a sus determinantes básicos:
1 - Sir Michael Marmot, en su reciente revisión del asunto, dice que "reducir las desigualdades es materia de bienestar y justicia social, y que las desigualdades son asuntos de vida o muerte, de salud y enfermedad, de bienestar y miseria"6.
2 - Al definir metas para 2020, la Asociación Americana de Cardiología, a través de su comité de planificación estratégico y estadístico, "establece que sean monitoreadas por primera vez las condiciones de vida en ausencia de enfermedades cardiovasculares como una medida de salud cardiovascular".
"El comité y la Asociación reconocen la importancia de mejorar la calidad de vida (no solamente reduciendo enfermedades) como un importante componente de salud cardiovascular en el impacto global para 2020. El concepto de HRQOL (indicador de calidad de vida) generalmente va más allá de las medidas tradicionales de mortalidad y morbilidad, y puede incluir funcionamiento físico, mental y social, así como bienestar general"7.
3 - Por fin, para minimizar la sensación de culpa, sin sacarnos la responsabilidad, vale recordar una de las frases lapidarias del recordado profesor Geoffrey Rose.
"¿Quien es responsable? Es claro que los médicos tienen solamente una responsabilidad limitada por la salud de la nación. Nuestro papel, y el papel de la educación para la salud, no es manipular, sino informar, orientar, desafiar y dar apoyo. Esto es ciertamente importante, su impacto sobre el peso medio de la población, estilo de vida y uso de bebidas alcohólicas está condicionado por otras y más importante fuerzas. Médicos son consejeros especializados de la sociedad, pero nosotros no somos responsables por sus elecciones"8.