Relatamos caso de implantação anômala de eletrodo de marca-passo VVI no ventrículo esquerdo (VE), diagnosticada durante avaliação de rotina, dois anos pós-implante. Trata-se de mulher de 65 anos e soropositiva para doença de Chagas. O eletrocardiograma (ECG) apresentava padrão de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax em perfil mostrou trajeto com curvatura posterior do eletrodo. No ecocardiograma transtorácico, o diagnóstico final mostrou cateter que penetrava o átrio direito, atravessava o septo interatrial e descia pelo átrio esquerdo e orifício valvar mitral para se implantar na parede lateral do VE. Abordam-se os seguintes aspectos relacionados: possíveis trajetos de implantação, quadro clínico, radiológico, eletrocardiográfico, ecocardiográfico, complicações e opções terapêuticas.
Universidade Estadual de Feira de Santana, Hospital EMEC - Feira de Santana, BA - Brasil
Relatamos caso de implantação anômala de eletrodo de marca-passo VVI no ventrículo esquerdo (VE), diagnosticada durante avaliação de rotina, dois anos pós-implante. Trata-se de mulher de 65 anos e soropositiva para doença de Chagas. O eletrocardiograma (ECG) apresentava padrão de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax em perfil mostrou trajeto com curvatura posterior do eletrodo. No ecocardiograma transtorácico, o diagnóstico final mostrou cateter que penetrava o átrio direito, atravessava o septo interatrial e descia pelo átrio esquerdo e orifício valvar mitral para se implantar na parede lateral do VE. Abordam-se os seguintes aspectos relacionados: possíveis trajetos de implantação, quadro clínico, radiológico, eletrocardiográfico, ecocardiográfico, complicações e opções terapêuticas.
O mau posicionamento do eletrodo de marca-passo no ventrículo esquerdo é uma complicação incomum associada ao implante de marca-passo1. Apesar de ser um evento ainda subdiagnosticado, alguns casos têm sido relatados na literatura, enfatizando a possibilidade de complicações, principalmente de eventos tromboembólicos1-3. Este artigo relata um caso de posicionamento anômalo do eletrodo de marca-passo no ventrículo esquerdo, em uma mulher soropositiva para doença de Chagas.
Trata-se de paciente de 65 anos, gênero feminino, com sorologia positiva para doença de Chagas. Há dois anos, teve diagnóstico de bloqueio atrioventricular total (BAVT), quando foi implantado um marca-passo (MP) unicameral com modo de estimulação VVI. A paciente foi encaminhada ao nosso serviço para avaliação de um sopro. Ela se encontrava assintomática e não usava medicações. Constataram-se: PA = 140 x 80 mmHg e FC = 70 bpm rítmico e cheio. Ao exame do precórdio, apresentava sopro sistólico em foco mitral grau II/VI. O eletrocardiograma (ECG) realizado durante essa investigação mostrou espículas do MP e despolarização ventricular com padrão de bloqueio do ramo direito (BRD) (
O mau posicionamento do eletrodo do MP no VE é uma reconhecida, porém subdiagnosticada e subregistrada, complicação do implante do MP3.
O eletrodo pode ser implantado incorretamente pela punção inadequada da artéria subclávia, fazendo-o penetrar retrogadamente no VE através da valva aórtica4. Em outras situações, o cateter é posicionado no VE após chegar ao AD, passar pelo septo interatrial (seja perfurando a membrana do septo, seja atravessando um forame oval patente, seja por uma comunicação interatrial preexistente) e descer pelo orifício valvar mitral2,3,5. Pode também transfixar o septo interventricular1,6 ou, mais raramente, atrioventricular e se implantar no VE7. Além dessas situações, é possível o eletrodo ser implantado anomalamente no interior do seio coronariano8. A principal via relatada tem sido através do septo interatrial, similar ao nosso caso, provavelmente por causa do fechamento incompleto do forame oval, fato presente em 15% a 25% da população adulta1.
Paciente com cateter de MP normoposicionado no ventrículo direito (VD) costuma apresentar-se com desdobramento paradoxal da segunda bulha, à semelhança do que ocorre nos indivíduos com bloqueio do ramo esquerdo (BRE). Presença de desdobramento fixo da segunda bulha na inspiração e expiração é indicativo de que o eletrodo está implantado erroneamente no VE5.
O ECG de 12 derivações e a radiografia de tórax em perfil oferecem importantes informações que podem levar à suspeita diagnóstica da inserção anômala do MP no VE. Situações em que um cateter é implantado corretamente no ápice do VD devem apresentar ECG com padrão de BRE. Presença de BRD remete à suspeição de que o eletrodo está erroneamente implantado no VE. Ocasionalmente, entretanto, um padrão de BRD pode ser observado estando o eletrodo normoposicionado no VD9. A explicação mais provável seria a presença de um pseudo-BRD nas derivações V1 e V2 que mudaria para o padrão de BRE quando o registro fosse feito em um espaço intercostal abaixo10. O BRD no ECG também pode ser observado quando o eletrodo perfura o septo interventricular (após seguir o trajeto veia cava superior →AD→VD) ou quando penetra o seio coronariano e a veia interventricular posterior1.
Outro exame simples e rápido para averiguar a posição do eletrodo é a radiografia de tórax. A projeção posteroanterior não é de muito auxílio nessas situações. O recomendável é fazer a avaliação na incidência em perfil. Estando o eletrodo normoposicionado no VD, ele aparecerá numa posição mais anterior nessa projeção. Caso o implante tenha ocorrido no VE ou no seio coronariano, o trajeto do eletrodo será realizado posteriormente1-3.
Portanto, embora o exame físico, o ECG e a radiográfia de tórax sejam de grande utilidade na suspeita de implante anômalo de eletrodo de MP no VE, não são capazes de fechar o diagnóstico com precisão2.
O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para confirmar a posição exata do eletrodo e delinear sua rota de implantação2,5. O ecocardiograma transesofágico deve ser feito caso o transtorácico não seja esclarecedor2.
A implantação anômala do eletrodo no VE pode ocasionar a formação de trombos, o que aumenta o risco de morbidade1-3. As complicações tromboembólicas cerebrais são as mais temidas, e os achados neurológicos podem variar de confusão mental a acidente vascular encefálico com graves sequelas neurológicas2,3. Complicações vasculares também são descritas como secundárias ao acesso via artéria subclávia. As mais comuns são sangramento com formação de hematoma, perda de pulso braquial e radial, além de trombose arterial3. Entretanto, muitos pacientes permanecem assintomáticos por longos períodos e são diagnosticados ocasionalmente em avaliações de rotina1-3.
O tratamento dos pacientes com eletrodo de MP mal posicionado no VE continua controverso. A conduta dependerá do tempo de implantação, quadro clínico, trajeto do eletrodo e da presença de complicações como eventos tromboembólicos e infecções. Se o diagnóstico é feito logo após a implantação, recomenda-se o reimplante imediato1,5. Em pacientes com algum tempo de implante, existe sempre a possibilidade de formação de trombo no trajeto do cateter1. Naqueles que se mantêm assintomáticos, pode-se optar pela terapia anticoagulante ou retirada do eletrodo1,3. Em caso de evento embólico cerebral, deve-se considerar a possibilidade de extração do cateter. Se isso não for possível, a anticoagulação crônica com o Warfarin deve ser iniciada, mantendo-se o RNI entre 2,5 e 3,51-3. Implante com trajeto arterial deve ser encaminhado para retirada do cateter3,4. A terapia antiplaquetária acarreta um risco de evento tromboembólico muito alto, tornando o seu uso desaconselhável1.
A implantação anômala do eletrodo do MP no VE é uma condição incomum, porém de fácil presunção através de ECG, por causa da apresentação universal do BRD. Recomendamos a realização rotineira do ECG de 12 derivações imediatamente após o implante do marca-passo. Caso o ECG apresente padrão de BRD, o trajeto do eletrodo deve ser checado por meio da realização da radiografia de tórax em perfil e do ecocardiograma. Confirmando-se precocemente o implante anômalo do eletrodo em cavidades esquerdas, este deve ser reposicionado imediatamente, sobretudo por causa da facilidade de fazê-lo sem a necessidade de realização de esternotomia. Caso o diagnóstico seja retardado, deve-se optar pela retirada do eletrodo ou pela anticoagulação crônica com o Warfarin, mantendo o RNI entre 2,5 e 3,5.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: André Luiz Cerqueira de Almeida Rua Alto do Paraguai, 280 44042-310 - Feira de Santana, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/11/08; revisado recebido em 24/05/09; aceito em 23/12/09.
Relatamos caso de implantación anómala de electrodo de marcapasos VVI en el ventrículo izquierdo (VI), diagnosticada durante evaluación de rutina, dos años post implante. Se trata de mujer de 65 años y seropositiva para enfermedad de Chagas. El electrocardiograma (ECG) presentaba estándar de bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax de perfil mostró trayecto con curvatura posterior del electrodo. En el ecocardiograma transtorácico, el diagnóstico final mostró catéter que penetraba el atrio derecho, atravesaba el septo interatrial y descendía por el atrio izquierdo y orificio valvar mitral para implantarse en la pared lateral del VI. Se abordan los siguientes aspectos relacionados: posibles trayectos de implantación, cuadro clínico, radiológico, electrocardiográfico, ecocardiográfico, complicaciones y opciones terapéuticas.
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Correspondencia
Relatamos caso de implantación anómala de electrodo de marcapasos VVI en el ventrículo izquierdo (VI), diagnosticada durante evaluación de rutina, dos años post implante. Se trata de mujer de 65 años y seropositiva para enfermedad de Chagas. El electrocardiograma (ECG) presentaba estándar de bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax de perfil mostró trayecto con curvatura posterior del electrodo. En el ecocardiograma transtorácico, el diagnóstico final mostró catéter que penetraba el atrio derecho, atravesaba el septo interatrial y descendía por el atrio izquierdo y orificio valvar mitral para implantarse en la pared lateral del VI. Se abordan los siguientes aspectos relacionados: posibles trayectos de implantación, cuadro clínico, radiológico, electrocardiográfico, ecocardiográfico, complicaciones y opciones terapéuticas.
El mal posicionamiento del electrodo de marcapasos en el ventrículo izquierdo es una complicación incomún asociada al implante de marcapasos1. A pesar de ser un evento aun subdiagnosticado, algunos casos han sido relatados en la literatura, enfatizando la posibilidad de complicaciones, principalmente de eventos tromboembólicos1-3. Este artículo relata un caso de posicionamiento anómalo del electrodo de marcapasos en el ventrículo izquierdo, en una mujer seropositiva para enfermedad de Chagas.
Se trata de paciente de 65 años, género femenino, con serología positiva para enfermedad de Chagas. Hace dos años, tuvo diagnóstico de bloqueo atrioventricular total (BAVT), cuando fue implantado un marcapasos (MP) unicameral con modo de estimulación VVI. La paciente fue encaminada a nuestro servicio para evaluación de un soplo. Se encontraba asintomática y no usaba medicaciones. Se constataron: PA = 140 x 80 mmHg y FC = 70 lpm rítmico y lleno. Al examen del precordio, presentaba soplo sistólico en foco mitral grado II/VI. El electrocardiograma (ECG) realizado durante esa investigación mostró espículas del MP y despolarización ventricular con estándar de bloqueo de rama derecha (BRD) (
El mal posicionamiento del electrodo del MP en el VI es una reconocida, aunque subdiagnosticada y subregistrada, complicación del implante del MP3.
El electrodo puede ser implantado incorrectamente por la punción inadecuada de la arteria subclavia, haciéndolo penetrar retrógradamente en el VI a través de la valva aórtica4. En otras situaciones, el catéter es posicionado en el VI después de llegar al AD, pasar por el septo interatrial (ya sea perforando la membrana del septo, o sea atravesando un foramen oval patente, sea por una comunicación interatrial preexistente) y descender por el orificio valvar mitral2,3,5. Puede también perforar el septo interventricular1,6 o, más raramente, atrioventricular e implantarse en el VI7. Además de esas situaciones, es posible que el electrodo sea implantado anómalamente en el interior del seno coronario8. La principal vía relatada han sido a través del septo interatrial, similar a nuestro caso, probablemente por causa del cierre incompleto del foramen oval, hecho presente en 15% a 25% de la población adulta1.
Paciente con catéter de MP normoposicionado en el ventrículo derecho (VD) suele presentarse con desdoblamiento paradoxal del segundo ruido, a semejanza de lo que ocurre en los individuos con bloqueo de rama izquierda (BRI). Presencia de desdoblamiento fijo del segundo ruido en la inspiración y expiración es indicativo de que el electrodo está implantado erróneamente en el VI5.
El ECG de 12 derivaciones y la radiografía de tórax de perfil ofrecen importantes informaciones que pueden llevar a la sospecha diagnóstica de la inserción anómala del MP en el VI. Situaciones en que un catéter es implantado correctamente en el ápice del VD deben presentar ECG con estándar de BRI. Presencia de BRD remite a la sospecha de que el electrodo está erróneamente implantado en el VI. Ocasionalmente, entre tanto, un estándar de BRD puede ser observado estando el electrodo normoposicionado en el VD9. La explicación más probable sería la presencia de un pseudo-BRD en las derivaciones V1 y V2 que cambiaría para el estándar de BRI cuando el registro fuese hecho en un espacio intercostal abajo10. El BRD en el ECG también puede ser observado cuando el electrodo perfora el septo interventricular (después de seguir el trayecto vena cava superior àADàVD) o cuando penetra el seno coronario y la vena interventricular posterior1.
Otro examen simple y rápido para averiguar la posición del electrodo es la radiografía de tórax. La proyección posteroanterior no es de mucho auxilio en esas situaciones. Lo recomendable es hacer la evaluación en la incidencia de perfil. Estando el electrodo normoposicionado en el VD, aparecerá en una posición más anterior en esa proyección. En caso de que el implante haya ocurrido en el VI o en el seno coronario, el trayecto del electrodo será realizado posteriormente1-3.
Por lo tanto, aunque el examen físico, el ECG y la radiografía de tórax sean de gran utilidad en la sospecha de implante anómalo de electrodo de MP en el VI, no son capaces de cerrar el diagnóstico con precisión2.
El ecocardiograma transtorácico es el examen de elección para confirmar la posición exacta del electrodo y delinear su ruta de implantación2,5. El ecocardiograma transesofágico debe ser hecho en caso de que el transtorácico no sea esclarecedor2.
La implantación anómala del electrodo en el VI puede ocasionar la formación de trombos, lo que aumenta el riesgo de morbilidad1-3. Las complicaciones tromboembólicas cerebrales son las más temidas, y los hallazgos neurológicos pueden variar de confusión mental a accidente vascular encefálico con graves secuelas neurológicas2,3. Complicaciones vasculares también son descriptas como secundarias al acceso vía arteria subclavia. Las más comunes son sangrado con formación de hematoma, pérdida de pulso braquial y radial, además de trombosis arterial3. Entre tanto, muchos pacientes permanecen asintomáticos por largos períodos y son diagnosticados ocasionalmente en evaluaciones de rutina1-3.
El tratamiento de los pacientes con electrodo de MP mal posicionado en el VI continúa controvertido. La conducta dependerá del tempo de implantación, cuadro clínico, trayecto del electrodo y de la presencia de complicaciones como eventos tromboembólicos e infecciones. Si el diagnóstico es hecho enseguida de la implantación, se recomienda el reimplante inmediato1,5. En pacientes con algún tiempo de implante, existe siempre la posibilidad de formación de trombo en el trayecto del catéter1. En aquellos que se mantienen asintomáticos, se puede optar por la terapia anticoagulante o retirada del electrodo1,3. En caso de evento embólico cerebral, se debe considerar la posibilidad de extracción del catéter. Si eso no fuese posible, la anticoagulación crónica con el Warfarin debe ser iniciada, manteniéndose el RNI entre 2,5 y 3,51-3. Implante con trayecto arterial debe ser encaminado para retirada del catéter3,4. La terapia antiplaquetaria acarrea un riesgo de evento tromboembólico muy alto, volviendo desaconsejable su uso1.
La implantación anómala del electrodo del MP en el VI es una condición incomún, sin embargo de fácil presunción a través de ECG, debido a la presentación universal del BRD. Recomendamos la realización rutinaria del ECG de 12 derivaciones inmediatamente después del implante del marcapasos. En el caso de que el ECG presente estándar de BRD, el trayecto del electrodo debe ser chequeado por medio de la realización de la radiografía de tórax de perfil y del ecocardiograma. Confirmándose precozmente el implante anómalo del electrodo en cavidades izquierdas, este debe ser reposicionado inmediatamente, sobre todo debido a la facilidad de hacerlo sin necesidad de realización de esternotomía. En caso de que el diagnóstico sea retardado, se debe optar por la retirada del electrodo o por la anticoagulación crónica con el Warfarin, manteniendo el RNI entre 2,5 y 3,5.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.
This study reports the case of an anomalous implantation of VVI pacemaker electrode in the left ventricle (LV) diagnosed during routine evaluation, two years after implantation. The patient is a 65-year-old woman with Chagas disease. Electrocardiogram (ECG) revealed a pattern of right branch block. Profile chest X-ray showed electrode with posterior curvature path. In transthoracic echocardiography, the diagnosis revealed that the catheter penetrated the right atrium, crossed the atrial septum, descended through the left atrium and mitral valve orifice and deployed on the LV wall. The following related aspects are addressed: potential deployment routes, clinical, radiological, electrocardiographic and echocardiographic pictures, complications and treatment options.
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This study reports the case of an anomalous implantation of VVI pacemaker electrode in the left ventricle (LV) diagnosed during routine evaluation, two years after implantation. The patient is a 65-year-old woman with Chagas disease. Electrocardiogram (ECG) revealed a pattern of right branch block. Profile chest X-ray showed electrode with posterior curvature path. In transthoracic echocardiography, the diagnosis revealed that the catheter penetrated the right atrium, crossed the atrial septum, descended through the left atrium and mitral valve orifice and deployed on the LV wall. The following related aspects are addressed: potential deployment routes, clinical, radiological, electrocardiographic and echocardiographic pictures, complications and treatment options.
Electrode pacemakers misplaced in the left ventricle is an uncommon complication associated with pacemaker implants1. Although it is an underdiagnosed event, some cases have been reported in the literature emphasizing the possibility of complications, especially thromboembolic events1-3. This article reports the case of electrode pacemaker misplaced in the left ventricle in a female patient with Chagas disease.
It is 65-year-old female patient with positive serology for Chagas disease. Two years before, the patient was diagnosed for complete atrioventricular block (CAVB), when a single-chamber pacemaker (PM) with VVI pacing mode was implanted. The patient was referred to our clinic for evaluation of a murmur. She was asymptomatic and did not use medications. The findings were: BP = 140 x 80 mmHg and HR = 70 bpm (rhythmic and full). Precordium examination showed systolic murmur in the mitral valve focus grade II/VI. Electrocardiogram (ECG) performed during this investigation showed pacemaker spikes and ventricular depolarization of right bundle branch block (RBBB) (
Misplacement of pacemaker electrode in the LV is a recognized but underdiagnosed and underreported complication of PM implantation3.
The electrode can be implanted incorrectly due to improper puncture of the subclavian artery, causing it to penetrate the LV retrogradly across the aortic valve4. In other situations, the catheter is placed in the LV after reaching the RA, going through the interatrial septum (either piercing the septal membrane or going through a patent foramen ovale, or through a pre-existing atrial septal defect) and going down the mitral valve orifice2,3,5. It may also penetrate the interventricular septum1,6 or, more rarely, the atrioventricular septum and be deployed in the LV7. Besides these situations, the electrode can be implanted abnormally inside the coronary sinus8. The main route reported has been through the interatrial septum, which is comparable to our case, probably because of incomplete closure of the foramen ovale, a fact present in 15% to 25% of the adult population1.
Patients with PM catheter at normal position in the right ventricle (RV) often present with paradoxical splitting of second heart sound, which similar to what occurs in individuals with left bundle branch block (LBBB). Presence of fixed splitting of second heart sound during inspiration and expiration indicates that the electrode is misplaced in the LV5.
The 12-lead ECG and chest X-ray profile provide important information that may lead to clinical suspicion of PM misplacement in the LV. Situations in which a catheter is correctly inserted in the RV apex are expected to present ECG with LBBB pattern. Presence of RBBB leads to suspicions that the electrode is misplaced in the LV. Occasionally, however, a RBBB pattern can be observed while the electrode is at normal position in the RV9. The most probable explanation is the presence of a pseudo-RBBB in leads V1 and V2 that would change the LBBB pattern by taking records from a lower intercostal space10. The RBBB on the ECG can also be observed when the electrode pierces the interventricular septum (after following the path of the superior vena cava →RA→RV) or when it enters the coronary sinus and the posterior interventricular vein1.
Another quick and simple test to determine the electrode position is the chest radiograph. The posteroanterior projection is not very helpful in these situations. A profile assessment is recommended. If the electrode is at normal position in the RV, it will appear at an anterior position in this projection. If it was deployed in the LV or in the coronary sinus, the electrode path will be held backward1-3.
Therefore, while physical examination, ECG and chest X-ray are useful in suspecting misplacement of pacemaker electrode in the LV, they are not able to deliver an accurate diagnosis2.
Transthoracic echocardiography is the test of choice to confirm the exact position of the electrode and trace its deployment route2,5. The transesophageal echocardiogram should be done if the chest echocardiogram is not clarifying2.
Misplacement of PM electrode in the LV may result in thrombus formation, which increases the risk of morbidity1-3. Cerebral thromboembolic complications are the most feared, and neurological findings may range from mental confusion to stroke with severe neurological sequelae2,3. Vascular complications are also described as secondary on access via the subclavian artery. The most common ones are bleeding with hematoma formation, loss of brachial and radial pulse, and arterial thrombosis3. However, many patients remain asymptomatic for long periods and are occasionally diagnosed in routine assessments1-3.
Treatment of patients with MP electrode misplaced in the left ventricle remains controversial. The conduct will depend on the implantation time, clinical presentation, electrode path and complications, such as thromboembolic events and infections. If diagnosis is made soon after implantation, immediate reimplantation is recommended1,5. In patients with some time of implantation, there is always the possibility of thrombus formation in the catheter path1. Those who remain asymptomatic may opt for anticoagulant therapy or electrode removal1,3. In case of cerebral embolic event, the possibility of catheter extraction should be considered. If this is not possible, chronic anticoagulation with Warfarin should be started, keeping the INR between 2.5 and 3.51-3. Arterial implant should be referred for catheter removal3,4. Antiplatelet therapy leads a very high risk of thromboembolic event, making its use inadvisable1.
Misplacement of PM electrode in the left ventricle is an uncommon condition, but it is easily presumed through ECG because of the universal RBBB presentation. We recommend routine performance of 12-lead ECG immediately after pacemaker implantation. If ECG presents RBBB pattern, the electrode path should be checked through profile chest X-ray and echocardiography. If electrode misplacement in left cavities is early confirmed, it should be repositioned immediately, especially because of the ease of doing so without the need to perform sternotomy. If the diagnosis is delivered late, the electrode should be removed or chronic anticoagulation with Warfarin should be adopted maintaining the INR between 2.5 and 3.5.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.