FUNDAMENTO: Estudos que relacionam exercícios físicos e saúde têm contribuído para a compreensão da influência de hábitos sedentários com a incidência de doenças cardiovasculares. OBJETIVO: Comparar o efeito de diferentes intensidades de exercício aeróbio sobre a capacidade funcional (VO2 pico) e a qualidade de vida de pacientes pós-infarto agudo do miocárdio. MÉTODOS: 87 homens (57,7 anos, ± 6,1) participaram deste estudo prospectivo, com 12 semanas de treinamento físico de alta intensidade (n=29), a 85% da frequência cardíaca máxima, de intensidade moderada (n=29), a 75% da frequência cardíaca máxima, ou no grupo controle (n=29), que recebeu acompanhamento clínico. O exercício aeróbio foi realizado cinco vezes por semana, 45 minutos por sessão, além de exercícios de resistência muscular e alongamentos. O VO2 pico foi mensurado com teste cardiopulmonar, e a qualidade de vida foi avaliada pelo questionário MacNew. RESULTADOS: A ANOVA two-way revelou aumento do VO2 pico significativo (p<0,05) no grupo de alta intensidade (29,9 ± 2,2 ml/kg.min para 41,6 ± 3,9 ml/kg.min) em relação ao grupo de moderada intensidade (32,0 ± 5,3 ml/kg.min para 37,1 ± 3,9 ml/kg.min). Além disso, ambos os grupos de exercício aumentaram significativamente em relação ao grupo controle (31,6 ± 3,9 para 29,2 ± 4,1). A qualidade de vida teve melhora significativa (p<0,05) no grupo de alta intensidade (5,66 para 6,80) e de moderada intensidade (5,38 para 6,72), mas não no grupo controle (5,30 para 5,15) CONCLUSÃO: Os exercícios de maior intensidade resultaram em maior aumento na capacidade funcional e na qualidade de vida em pacientes no pós-infarto do miocárdio.
ARTIGOS ORIGINAIS
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Aptidão cardiorrespiratória e qualidade de vida pós-infarto em diferentes intensidades de exercício
IUniversidade do Estado de Santa Catarina
IIClínica Cardiosport, Florianópolis, SC - Brasil
Indivíduos que sofreram infarto agudo do miocárdio (IAM) apresentam déficits de condições fisiológicas, sociais e laborativas, com consequente baixa qualidade de vida (QV)1,2. A análise da QV tem sido ressaltada como uma variável importante na prática clínica e na produção de conhecimento na área de saúde, visto que essa investigação pode resultar em mudanças nas práticas assistenciais e na consolidação de novos paradigmas do processo saúde-doença3.
A reabilitação cardíaca (RC) é um conjunto de medidas profiláticas e terapêuticas que visam a reduzir o impacto físico e psicossocial das condições limitantes do indivíduo. Objetiva aumentar a capacidade funcional, melhorar a QV e o prognóstico4 e, se possível, regredir o desenvolvimento da doença arterial coronária (DAC)5,6. Na RC, pode-se observar uma redução de 20% da mortalidade em geral e de 26% da mortalidade em relação a transtornos cardíacos após dois a cinco anos do evento cardíaco7.
Parece haver uma correlação inversa entre o nível de aptidão física e a ocorrência de manifestações da DAC8. Nesse contexto, destaca-se o impacto do estilo de vida, incluindo a prática de exercícios físicos, no tratamento do IAM, até como possível causa para a regressão da doença5,9,10.
O exercício aeróbio, reconhecido como importante ferramenta na RC, além de ter um baixo custo, reduz os fatores de risco para a DAC e, consequentemente, melhora a QV do indivíduo, além da aptidão cardiorrespiratória6,11-13, um dos parâmetros cardiovasculares mais importantes na determinação do prognóstico em pacientes coronariopatas11,13. Tanto a capacidade funcional (VO2 pico) como a avaliação da percepção da QV têm se mostrado importantes na definição da estratégia de tratamento e do prognóstico da DAC14.
Entretanto, ainda são poucos os estudos que envolvem os pacientes infartados, submetidos a programas de RC. Principalmente, não se sabe ao certo se a intensidade do exercício deve ser considerada fator crítico e qual seria essa intensidade15,16. Também são escassas as orientações bem definidas em relação à intensidade necessária para atingir os efeitos benéficos do exercício aeróbio sobre o VO2 pico e sobre a QV.
Assim, o objetivo deste estudo foi comparar o efeito de diferentes intensidades de exercício aeróbio sobre VO2 pico e a QV em pacientes pós-IAM.
Amostra
Trata-se de um estudo prospectivo no qual inicialmente foram avaliados pacientes residentes na grande Florianópolis que sofreram IAM nos últimos 12 meses. Foram excluídos do estudo pacientes do sexo feminino, menores de 18 anos, insuficiência cardíaca, diabéticos descompensados, tabagistas, com doença pulmonar obstrutiva crônica, com pressão arterial sistólica e diastólica superior a 160 e 95 mmHg, respectivamente, e que não fossem sedentários por, no mínimo, 12 meses. Dos 153 avaliados, 55 foram excluídos por não preencherem esses critérios. Todos os sujeitos realizaram as avaliações após um mínimo de 60 dias da data do infarto.
Os 98 pacientes selecionados atendiam aos critérios de inclusão: adultos (18 anos ou mais), sexo masculino, sedentários por 12 meses ou mais, IAM prévio nos últimos 12 meses, sendo distribuídos aleatoriamente em três grupos. Desses 98 pacientes que iniciaram o programa, 11 não completaram o estudo: um paciente mudou de cidade, dois pacientes apresentaram episódios de angina instável e foram encaminhados para reavaliação médica, um paciente apresentou problemas articulares, um paciente foi aconselhado a se desligar do programa por uma segunda opinião médica, um paciente realizou uma nova angioplastia transluminal percutânea, e um paciente afirmou não gostar do programa.
Os 87 pacientes que completaram o estudo tinham idade média de 57 ± 6,1 anos e participaram de um programa de 12 semanas de intervenção. Todos os sujeitos aceitaram participar da pesquisa por meio da assinatura do
Instrumentos de medidas
Os sujeitos realizaram um teste cardiopulmonar em esteira ergométrica ATL 15000 Embramed, com sistema computadorizado Elite ErgoPC 13 da Micromed (Brasília, Brasil) e equipamento de ergoespirometria Córtex (Alemanha, 2005) com análise de gases respiração a respiração. Utilizou-se o protocolo de Ellestad de cargas múltiplas e escalonado, indicado para provas diagnósticas e de avaliação funcional. Esse protocolo é composto por seis estágios, iniciando com uma velocidade de 1,7 milhas por hora e inclinação de 10%, com duração de três minutos, com posterior incremento de carga na ordem de dois equivalentes metabólicos (METs) por estágio, até finalizar com velocidade de 6,0 milhas por hora e 15% de inclinação.
As medidas antropométricas utilizadas foram a estatura (cm), mensurada por meio de um estadiômetro da marca SANNY (precisão de 0,1 cm), o peso (kg), mensurado por meio de uma balança com resolução de 100 gramas Filizola® para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) kg/cm2, da circunferência de cintura e quadril (cm) e da relação cintura-quadril (RCQ)17.
A frequência cardíaca foi mensurda durante todas as sessões de exercício por meio de cardiofrequencímetro Polar® SF1. A percepção de QV foi avaliada pelo
Programa de treinamento
Os grupos foram distribuídos em um programa de exercício aeróbio de alta intensidade (AI) (n=29), de moderada intensidade (MI) (n=29) e controle (C) (n=29). Para o programa de exercício aeróbio de AI, os pacientes realizaram exercício a uma frequência cardíaca (FC) em torno de 85% da FC máx. atingida no teste de esforço, enquanto o programa de MI foi realizado a uma frequência cardíaca em torno de 75% da FC máx. Em ambos os grupos, os pacientes exercitaram-se cinco vezes por semana, 45 minutos por sessão de exercícios aeróbios, seguidos de 15 minutos de exercícios de alongamento e de resistência muscular. Os pacientes do grupo controle seguiram sem se exercitar. Os três grupos foram orientados para manter a dieta usual.
Análise estatística
A descrição da amostra foi realizada por meio da estatística descritiva (média e desvio padrão). Todos os dados foram avaliados pela Análise de Variância (ANOVA
Caracterização dos sujeitos
A
Aptidão cardiorrespiratória
A
Qualidade de vida
A
Estudos que relacionam exercícios físicos e saúde têm contribuído para a compreensão da influência de hábitos sedentários na incidência de doenças cardiovasculares4,20-22. Um estudo realizado com cardiopatas demonstrou que a capacidade de realizar exercícios é um forte preditor do risco de morte13. Assim, intervenções não farmacológicas, como o exercício físico, são recomendadas na prevenção primária e secundária dessas doenças23. Entretanto, os mecanismos antiaterogênicos do exercício ainda não estão completamente esclarecidos.
O presente trabalho mostrou que pacientes submetidos a exercício aeróbio de AI têm aptidão cardiorrespiratória e QV superiores àqueles que se exercitaram em MI e àqueles sedentários. Parece que, tanto para os sujeitos saudáveis quanto para aqueles com DAC, quanto mais elevada a capacidade de exercício maior seu papel de proteção contra o risco de morte, mesmo na presença de outros fatores de risco13. Corroborando com nossos achados, Hagberg e cols.24 demonstraram que o treinamento de alta intensidade (70-90% VO2máx.), durante 12 meses, cinco vezes por semana, com duração de uma hora, em pacientes com DAC melhorou a oxigenação miocárdica e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Além disso, houve melhora na intolerância à glicose, na sensibilidade à insulina e no perfil lipídico.
Um trabalho com 62 pacientes que apresentavam angina estável, randomizados para exercício físico regular (n=29) ou acompanhamento clínico (n=33) por 12 meses, mostrou que o exercício físico aumenta significativamente o VO2máx. em pacientes com DAC sintomática. Para que esse benefício ocorra, o paciente deve gastar, aproximadamente, 1.400 kcal por semana em alguma forma de atividade física, o que equivale a três ou quatro horas por semana de treino de resistência aeróbia6.
Parece que o exercício físico aeróbio de alta intensidade melhora a função endotelial e a circulação coronária associada à aterosclerose coronária não estenótica e que a provável causa seria o recrutamento de vasos colaterais e o possível aumento do fluxo sanguíneo nas áreas isquêmica do miocárdio. Nesse estudo, dez pacientes foram submetidos ao programa de exercício físico, e nove formaram o grupo controle. O programa de exercício consistia de quatro semanas, sendo seis dias de sessões supervisionadas de dez minutos a uma intensidade de 80% da FC máxima. Os achados revelaram uma redução de 54% da vasoconstrição paradoxal das artérias coronárias em resposta à infusão de acetilcolina no grupo de exercício, quando comparado com o grupo controle. O exercício físico também resultou em uma melhora na reserva de fluxo coronário e na vasodilatação coronária fluxo-dependente (p < 0,01), comparado à inexistência de mudanças no grupo controle. Assim, com exercícios físicos aeróbios, demonstrou-se melhora na função endotelial em artéria coronárias de pacientes com DAC e disfunção endotelial documentada25.
A influência da alta intensidade (90-95% da FC máx.) e da média intensidade (70-85% de FC máx.) de exercício sobre o VO2máx. foi estudada em 40 pacientes saudáveis, fisicamente ativos e não tabagistas. Os participantes do estudo praticaram exercício físico três vezes por semana, durante oito semanas. Ao final da intervenção, foi comprovado um aumento significativo do VO2máx. nos indivíduos que praticaram exercício físico de alta intensidade, quando comparado à média e baixa intensidades26. Esse aumento na capacidade funcional pode ser considerado um fator modificável de proteção, visto que cada aumento de 1 MET na aptidão cardiorrespiratória foi associada a 12% de redução da mortalidade cardiovascular13.
Já outro estudo evidenciou que o exercício físico, mesmo que moderado, a 60% do VO2máx., pode aumentar em 30% a perfusão miocárdica observada com tálio, em pacientes com DAC. A angiografia coronária mostrou também substancial aumento da circulação colateral, explicando, pelo menos em parte, a melhora na perfusão miocárdica27. A diminuição da isquemia miocárdica foi relatada em outro estudo em pacientes com progressão das lesões estenóticas, sugerindo, por angiografia convencional, que a circulação colateral seja, em parte, a responsável pelo aumento da perfusão miocárdica28.
Recentemente, foram publicados os dados de um estudo que envolveu 4.940 homens pós-IAM e/ou revascularização do miocárdio, submetidos a um programa de RC e acompanhados durante nove anos. No programa de RC, os pacientes caminhavam três milhas em 45 minutos, cinco vezes por semana. Concluiu-se que a melhora da distância de caminhada é um forte preditor do prognóstico da DAC quando comparado ao aumento do VO2máx.Afirma-se que a prática de exercícios moderados mostrou ser eficiente em cardiopatas mesmo sem aumentos significativos no VO2máx.29.
Ainda que vários artigos tenham mostrado melhora dos fatores de risco cardíaco primário com a prática de exercícios, o efeito de um programa de exercício regular na QV relacionada à saúde continua obscuro. A qualidade de vida é definida atualmente como "a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações"30.
Compreende-se que os problemas do cotidiano, somados a outras interocorrências que surgem a partir da doença crônica, necessitam ser trabalhados nos aspectos que refletem a interação e a adaptação do indivíduo à doença e ao meio, objetivando uma melhor QV. As intervenções por meio de exercícios físicos, além dos benefícios fisiológicos sobre a DAC, proporcionaram uma boa integração social, facilidade de acesso às informações e à educação sobre a doença, o que pode ter elevado a percepção de QV dos pacientes em RC31.
Após oito semanas de prática de exercício aeróbio, duas vezes por semana, a 65% da FC máx., houve o retorno do paciente à vida produtiva, a melhora do estado emocional, a redução da ansiedade e a tolerância ao exercício, quando comparado ao grupo controle32. Os 201 indivíduos que participaram do estudo sofriam de depressão ou ansiedade moderada. Outro estudo demonstrou que oito semanas de exercícios físicos em pacientes pós-IAM, com intensidade de 70 a 85% da FC máx., melhorou a percepção subjetiva da QV e a tolerância ao esforço em todas as faixas etárias, independentemente do programa a ser realizado em casa ou no hospital, com melhora mais pronunciada em pacientes com até 75 anos33.
Concordando com os resultados obtidos de VO2 pico na percepção física, houve diferença significativa entre os grupos AI e MI, indicando que essa melhora fisiológica refletiu-se na QV. Porém, nos parâmetros emocional e social, a intensidade de exercício parece não interferir na percepção da QV. Uma possível explicação para esses resultados pode estar no tipo do tratamento, no qual os grupos que realizaram exercícios e tiveram maior convívio com a equipe multiprofissional e os aspectos educativos e informativos tendem a uma aderência maior a hábitos de vida saudáveis, além de melhor compreensão da doença34.
A melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida é mais expressiva quando há prescrição de exercícios com maior intensidade. A prática de exercícios, independentemente da intensidade, proporciona melhora na percepção da qualidade de vida.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Magnus Benetti Rua Crispim Mira, 458 - Centro Florianópolis, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/03/09; revisado recebido em 06/01/10; aceito em 12/02/10.
BACKGROUND: Studies relating physical exercises and health have contributed to elucidate the influence of sedentary habits on the incidence of cardiovascular diseases. OBJECTIVE: To compare the effect of different intensities of aerobic exercises on patients' functional capacity (VO2peak) and quality of life after acute myocardial infarction. METHODS: Eighty-seven men (57.7 ± 6.1 years old) were enrolled in this prospective study and assigned to one of three groups: a) high-intensity physical training (n=29) at 85% maximum heart rate for 12 weeks; b) moderate-intensity training (n=29) at 75% maximum heart rate for 12 weeks; and c) control group (n=29), who were followed. The training groups did aerobic exercises five times a week in 45-minute sessions, besides muscular strengthening and stretching exercises. Maximum VO2 was measured through a cardiopulmonary test, and quality of life was assessed through the MacNew Questionnaire. RESULTS: Two-way ANOVA revealed a significant increase in VO2peak (p<0.05) in the high-intensity training group (from 29.9 ± 2.2 ml/kg.min to 41.6± 3.9 ml/kg.min) compared with the moderate-intensity training group (from 32.0 ± 5.3 ml/kg.min to 37.1 ± 3.9 ml/kg.min). Additionally, both training groups showed a significant increase in this parameter compared with the control group (from 31.6 ± 3.9 ml/kg.min to 29.2 ±4.1 ml/kg.min). Quality of life improved significantly (p<0.05) in the high-intensity training group (from 5.66 to 6.80) and in the moderate-intensity training group (from 5.38 to 6.72), but not in the control group (from 5.30 to 5.15). CONCLUSION: Exercises of greater intensity resulted in an increase in functional capacity and quality of life in patients after myocardial infarction.
IUniversidade do Estado de Santa Catarina
IIClínica Cardiosport, Florianópolis, SC - Brasil
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Individuals who suffered acute myocardial infarction (AMI) usually have impaired physiological, social, and labor conditions, with poor quality of life (QOL)1,2. QOL assessment has been emphasized as an important variable in clinical practice, since it brings medical knowledge that can result in healthcare changes and in the consolidation of new paradigms for the health-disease process3.
Cardiac rehabilitation (CR) is a series of prophylactic and therapeutic measures aimed at reducing the physical and psychosocial impacts caused by the individual's limiting conditions. Its goal is to improve the functional capacity, QOL, and prognosis4 and, if possible, to reverse the progression of coronary artery disease (CAD) as well5,6. CR can reduce general mortality by 20% and heart-related mortality by 26% in 2-5 years after the cardiac event7.
Apparently, there is an inverse correlation between the level of physical fitness and the occurrence of CAD manifestations8. In this context, the individual's lifestyle, including physical activity, has an impact on the treatment of AMI, even as a potential factor for disease regression5,9,10.
Aerobic exercises are an important tool in CR because they are cost-effective, reduce risk factors for CAD, and consequently improve the individual's QOL and cardiorespiratory fitness6,11-13, which is one of the most important cardiovascular parameters in the prognosis of coronary pathologies11,13. Both the functional capacity (VO2peak) and QOL assessment proved to be important for the strategic treatment and prognosis of CAD14.
However, there are few studies involving infarcted patients undergoing a CR program. We do not yet know whether exercise intensity should be considered a critical factor and what this intensity should be15,16. We also lack well-defined guidance on the intensity required to reach the benefits of aerobic exercises on VO2peak and QOL.
Therefore, the objective of this study was to compare the effect of different aerobic exercise intensities on VO2peak and QOL of post-AMI patients.
Sample
In this prospective study, patients from the Greater Florianópolis region who had suffered an AMI in the previous 12 months were assessed. Exclusion criteria were: female gender; age under 18 years; heart failure; poorly controlled diabetes; chronic obstructive pulmonary disease; systolic and diastolic arterial pressure higher than 160 mmHg and 95 mmHg, respectively; smokers; and those who had not been sedentary for at least 12 months. Of the 153 patients initially assessed, 55 did not meet these criteria and therefore were excluded. All subjects underwent the tests at least 60 days after the infarction date.
Ninety-eight patients met the following inclusion criteria: adult (18 years old or older), male gender, sedentary life for 12 months or more, and AMI in the previous 12 months, and were randomly assigned to one of three groups. Of the 98 patients who started the training program, 11 did not conclude the trial: one patient moved to another city; two patients had unstable angina episodes and were referred to medical reassessment; one patient had joint problems; one patient was advised to leave the program by a second medical opinion; one patient underwent another percutaneous transluminal angioplasty; and one patient did not like the program.
The 87 patients who concluded the trial joined a 12-week intervention program; their mean age was 57 ± 6.1 years. All subjects agreed to participate in this clinical trial by signing an Informed Consent Form according to the Brazilian Health Council Resolution No.196/96. This study was approved by the Research Ethics Committee of the State University of Santa Catarina, under Protocol No. 62/2007.
Measurement instruments
All subjects underwent a cardiopulmonary test on an ATL 15000 Embramed treadmill equipped with a Micromed Elite ErgoPC 13 computerized system (Brasília, Brazil) and a Cortex ergospirometry system (Germany, 2005) with breath-by-breath gas analyzer. A multistage, multiple-workload Ellestad protocol, indicated for diagnostic tests and functional assessments, was used. It consists of six stages, starting at 1.7 mph and a 10% slope for 3 minutes, increasing the workload by two metabolic equivalents (METs) per stage until reaching 6.0 mph at a 15% slope.
The anthropometric measurements used were: height (cm), measured by a SANNY stadiometer (accuracy 0.1cm), and weight (kg), measured by a FilizolaTM scale (resolution 100g), for Body Mass Index (BMC) calculation (kg/cm2); waist and hip circumference (cm); and waist-to-hip ratio (WHR)17.
The heart rate was measured at all exercise sessions using a PolarTM SF1 heart rate monitor. QOL was assessed using the MacNew Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire (MacNew QLMI), developed by Oldridge et al18 and validated in Portuguese by Benetti et al19. This questionnaire quantitatively assesses QOL perception, and the recommended score involves emotional, physical, and social domains. It contains questions on humor, self-esteem, stress, disposition, independence, sexuality, confidence regarding the heart problem, chest pains, physical capacity, etc.
Exercise training program
The individuals were assigned to a high-intensity (HI) aerobic exercise program (n=29), a moderate-intensity (MI) aerobic exercise program (n=29), or a control group (C) (n=29). For the HI aerobic exercise program, patients exercised at around 85% of their maximum heart rate (HR) achieved in the stress test, whereas for the MI program, patients exercised at a approximately 75% of their HRmax. Both groups did aerobic exercises five times a week during 45 minutes, followed by stretching and muscular strengthening exercises for 15 minutes. Patients in the control group did not do any exercises. The three groups were instructed to maintain their usual diet.
Statistical analysis
Descriptive statistics (mean and standard deviation) were used to describe the sample. All data were evaluated through Analysis of Variance (Two-way ANOVA) and the Tukey's post-hock test when necessary. The level of significance used was 0.05.
Subject characteristics
\
Cardiorespiratory fitness
Quality of life
Studies relating physical exercises and health have contributed to elucidate the influence of sedentary habits on the incidence of cardiovascular diseases4,20-22. A clinical trial conducted with heart disease patients demonstrated that the capacity to exercise is a strong predictor of death risk13. Therefore, non-pharmacological interventions, such as physical exercise programs, are recommended as primary and secondary measures for preventing these diseases23. However, the anti-atherogenic mechanisms associated with exercise have not yet been fully explained.
This study demonstrated that patients who do HI aerobic exercises attain better cardiorespiratory fitness and QOL than those who do MI exercises and those who are sedentary. Apparently, for healthy subjects and patients with CAD, the greater the capacity to exercise, the greater the protection against death even in the presence of other risk factors13. Hagberg et al24 demonstrated that patients with CAD improved their myocardial oxygenation and left ventricular ejection fraction by undergoing high-intensity training (70-90% VO2max) for 12 months, in 1-hour sessions, five times a week. Those findings corroborate ours. Additionally, patients improved their glucose intolerance, insulin sensitivity, and lipid profile.
A study with 62 patients with stable angina randomized to regular physical exercise (n=29) or clinical follow-up for 12 months revealed that the practice of physical exercises increases VO2max significantly in patients with symptomatic CAD. To get this benefit, patients should burn around 1,400 kcal/week through some form of physical activity, which corresponds to three or four hours of aerobic resistance training6.
High-intensity aerobic exercises apparently improve coronary endothelial function and circulation associated with non-stenotic coronary atherosclerosis, probably due to the recruitment of collateral vessels and blood flow increase in the ischemic areas of the myocardium. In that study, ten patients underwent a physical exercise program and nine made up the control group. The four-week exercise program consisted of 10-minute supervised sessions at 80% HRmax, six days a week. The findings revealed a 54% reduction in paradoxical coronary vasoconstriction in response to the acetylcholine infusion in the exercise group compared with the control group. Physical exercises also improved coronary reserve and flow-dependent coronary vasodilatation (
The effect of high intensity (90-95% HRmax) and moderate intensity (70-85% HRmax) exercises on VO2max was studied in 40 healthy, physically active and non-smoking subjects. The subjects exercised three times a week for eight weeks. At the end of the intervention period, a significant increase in VO2max was observed in the individuals who did high-intensity physical exercises compared with those of moderate and low intensities26. This increase in functional capacity may be considered a modifiable protection factor, since each 1-MET increment in cardiorespiratory fitness was associated with a 12% reduction in cardiovascular mortality13.
Another study demonstrated that the practice of physical exercises, even if moderate, at 60% VO2max, can increase by 30% the myocardial perfusion observed with thallium in patients with CAD. The coronary angiography revealed also a significant increase in collateral circulation, which, at least in part, accounts for the improvement in myocardial perfusion27. Another study of patients with progressive stenotic injuries reported a reduction in myocardial ischemia, suggesting, through conventional angiography, that collateral circulation is in part responsible for the increase in myocardial perfusion28.
A recently published study assessed 4,940 men after AMI and/or coronary artery bypass graft that underwent a CR program and were followed for nine years. In this CR program, patients walked three miles in 45 minutes, five times a week. It was concluded that the improvement in walking distance is a strong predictor of CAD prognosis compared with the increase in VO2max. The practice of moderate-intensity exercises proved efficient in heart disease patients, even without significant increase in VO2max.29.
Although several articles have shown that the practice of exercises improves primary cardiac risk factors, the effect of a regular exercise program on health-related QOL remains unknown. Quality of life is currently defined as "the individuals' perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems where they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns"30.
It is understandable that daily problems and other intervening events resulting from the chronic disease need to be addressed in the context of the individual's interaction and adaptation to the disease and the environment, aiming for a better QOL. Besides the physiological benefits on CAD, physical exercise interventions provided good social integration and easy access to information and education on the disease, which might have improved QOL perception in patients undergoing CR31.
After an eight-week program of aerobic exercises two times a week at 65% HRmax, patients returned to productive life, improved their emotional status, reduced their anxiety, and increased their tolerance to exercise compared with the control group32. The 201 individuals enrolled in the study suffered from moderate depression or anxiety. Another trial demonstrated that an eight-week program of physical exercises at 70%-85% HRmax, performed either at home or in the hospital, improved the subjective QOL perception and tolerance to exercise among post-AMI patients of all age groups, but particularly in patients up to 75 years of age33.
As for the VO2peak results, a significant difference in physical perception was observed between groups HI and MI, suggesting that such physiological improvement was reflected in QOL. However, exercise intensity apparently does not affect the emotional and social aspects of QOL perception. These results could possibly be explained by the fact that both training groups stayed in closer contact with the multidisciplinary team, receiving information and education, which tend to result in better compliance with healthy life habits and a better understanding of the disease34.
The improvement in functional capacity and quality of life is more significant when higher intensity exercises are prescribed. The practice of exercises, regardless of their intensity, improves the perceived quality of life.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Estudios que relacionan ejercicios físicos y salud han estado contribuyendo a la comprensión de la influencia de hábitos sedentarios con la incidencia de enfermedades cardiovasculares. OBJETIVO: Comparar el efecto de diferentes intensidades de ejercicio aerobio sobre la capacidad funcional (VO2 pico) y la cualidad de vida de pacientes postinfarto agudo del miocardio. MÉTODOS: 87 varones (57,7 años, ± 6,1) participaron de este estudio prospectivo, con 12 semanas de entrenamiento físico de alta intensidad (n=29), al 85% de la frecuencia cardíaca máxima, de intensidad moderada (n=29), al 75% de la frecuencia cardíaca máxima, o en el grupo control (n=29), que recibió seguimiento clínico. El ejercicio aerobio se llevó a cabo cinco veces por semana, 45 minutos por sesión, además de ejercicios de resistencia muscular y alargamientos. El VO2 pico se cuantificó con prueba cardiopulmonar, y la cualidad de vida se evaluó por el cuestionario MacNew. RESULTADOS: La ANOVA two-way reveló incremento del VO2 pico significativo (p<0,05) en el grupo de alta intensidad (29,9 ± 2,2 ml/kg.min para 41,6 ± 3,9 ml/kg.min) en relación con el grupo de moderada intensidad (32,0 ± 5,3 ml/kg.min para 37,1 ± 3,9 ml/kg.min). Además de ello, ambos grupos de ejercicio aumentaron significativamente con relación al grupo control (31,6 ± 3,9 para 29,2 ±4,1). La calidad de vida tuvo mejora significativa (p<0,05) en el grupo de alta intensidad (5,66 para 6,80) y de moderada intensidad (5,38 para 6,72), sin embargo no en el grupo control (5,30 para 5,15). CONCLUSIÓN: Los ejercicios de mayor intensidad resultaron en mayor aumento en la capacidad funcional y en la calidad de vida en pacientes en el postinfarto del miocardio.
IUniversidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC - Brasil
IIClínica Cardiosport, Florianópolis, SC - Brasil
Correspondencia
Individuos que sofrieron infarto agudo de miocardio (IAM) presentan déficits de condiciones fisiológicas, sociales y laborativas, con consecuente baja calidad de vida (CV)1,2. El análisis de la CV ha estado siendo resaltada como una variable importante en la práctica clínica y en la producción de conocimiento en el área de salud, visto que esta investigación puede resultar en cambios en las prácticas de atención y en la consolidación de nuevos paradigmas del proceso salud-enfermedad3.
La rehabilitación cardíaca (RC) es un conjunto de mediciones profilácticas y terapéuticas que buscan a reducir el impacto físico y psicosocial de las condiciones limitantes del individuo. Objetiva aumentar la capacidad funcional, mejorar la CV y el pronóstico4 y, si posible, regresar el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (EAC)5,6. En la RC, se puede observar una reducción del 20% de la mortalidad en general y del 26% de la mortalidad en relación a trastornos cardíacos tras dos a cinco años del evento cardíaco7.
Parece haber una correlación inversa entre el nivel de aptitud física y la ocurrencia de manifestaciones de la EAC8. En este contexto, se destaca el impacto del estilo de vida, incluyendo la práctica de ejercicios físicos, en el tratamiento del IAM, hasta como posible causa para la regresión de la enfermedad5,9,10.
El ejercicio aerobio, reconocido como importante herramienta en la RC, además de tener un bajo costo, reduce los factores de riesgo para la EAC y, consecuentemente, mejora a CV del individuo, además de la aptitud cardiorrespiratoria6,11-13, uno de los parámetros cardiovasculares más importantes en la determinación del pronóstico en pacientes coronariópatas11,13. Tanto la capacidad funcional (VO2 pico) como la evaluación de la percepción de la CV se vienen mostrado importantes en la definición de la estrategia de tratamiento y del pronóstico de la EAC14.
Sin embargo, todavía son pocos los estudios que impliquen los pacientes infartados, sometidos a programas de RC. Principalmente, no se sabe al cierto si la intensidad del ejercicio debe considerarse como un factor crítico y cual sería esta intensidad15,16. También son escasas las orientaciones bien definidas en cuanto a la intensidad necesaria para alcanzar los efectos benéficos del ejercicio aerobio sobre el VO2 pico y sobre la CV.
Así, el objetivo de este estudio fue comparar el efecto de diferentes intensidades de ejercicio aerobio sobre VO2 pico y la CV en pacientes pos IAM.
Se trata de un estudio prospectivo en el que inicialmente se evaluaron a pacientes residentes en la Grande Florianópolis que sufrieron IAM en los últimos 12 meses. Se excluyeron del estudio a pacientes del sexo femenino, menores de 18 años, insuficiencia cardiaca, diabéticos descompensados, tabaquistas, a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con presión arterial sistólica y diastólica superior a 160 y 95 mmHg, respectivamente, y a los que no fueran sedentarios por, como mínimo, 12 meses. De los 153 evaluados, 55 se excluyeron por no obedecer a esos criterios. Todos los sujetos llevaron a cabo las evaluaciones tras un mínimo de 60 días de la fecha del infarto.
Los 98 pacientes seleccionados atendían a los criterios de inclusión: adultos (18 años o más), sexo masculino, sedentarios por 12 meses o más, IAM previo en los últimos 12 meses, siendo distribuidos aleatoriamente en tres grupos. De estos 98 pacientes que iniciaron el programa, 11 no completaron el estudio: un paciente cambió de ciudad, dos pacientes presentaron episodios de angina inestable y se remitieron a reevaluación médica, un paciente presentó problemas articulares, un paciente fue aconsejado a desligarse del programa por una segunda opinión médica, un paciente realizó una nueva angioplastia transluminal percutánea, y un paciente afirmó que no le gustaba el programa.
Los 87 pacientes que completaron el estudio tenían edad promedio de 57 ± 6,1 años y participaron en un programa de 12 semanas de intervención. Todos los sujetos aceptaron participar en la investigación por medio de la firma del Formulario de
Los sujetos llevaron a cabo una prueba cardiopulmonar en estera ergométrica ATL 15000 Embramed, con sistema computarizado Elite ErgoPC 13 de Micromed (Brasilia, Brasil) y equipamiento de Ergoespirometría Cortex (Alemania, 2005) con análisis de gases respiración a respiración. Se utilizó el protocolo de Ellestad de cargas múltiple y escalonado, indicado para pruebas diagnósticas y de evaluación funcional. Este protocolo es compuesto por seis fases, iniciando con una velocidad de 1,7 millas por hora e inclinación del 10%, con duración de tres minutos, con posterior incremento de carga en el orden de dos equivalentes metabólicos (METs) por fase, hasta que se finalice con velocidad de 6,0 millas por hora y el 15% de inclinación.
Las mediciones antropométricas utilizadas fueron la estatura (cm), cuantificada por medio de un estadiómetro de la marca SANNY (precisión de 0,1cm), el peso (kg), cuantificado por medio de una balanza con resolución de 100 gramos Filizola® para el cálculo del índice de masa corporal (IMC) kg/cm², de la circunferencia de cintura y cadera (cm) y de la relación cintura-cadera (RCC)17.
La frecuencia cardiaca se mensuró durante todas las sesiones de ejercicio por medio de cardiofrecuencímetro Polar® SF1. La percepción de CV se evaluó por el MacNew Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire (MacNew QLMI), desarrollado por Oldridge et al18 y validado en la lengua portuguesa por Benetti et al19. Este cuestionario evalúa la percepción de la CV de forma cuantitativa, cuyo score recomendado implica el dominio emocional, físico y social. Es compuesto de preguntas sobre humor, autoestima, estrés, disposición, independencia, sexualidad, confianza en cuanto al problema cardíaco, presencia de dolores en el pecho, capacidad física, entre otros.
Los grupos se distribuyeron en un programa de ejercicio aerobio de alta intensidad (AI) (n=29), de moderada intensidad (MI) (n=29) y control (C) (n=29). Para el programa de ejercicio aerobio de AI, los pacientes llevaron a cabo ejercicio a una frecuencia cardiaca (FC) alrededor del 85% de la FC máx. alcanzada en la prueba de esfuerzo, mientras que el programa de MI se llevó a cabo a una frecuencia cardíaca en cerca del 75% de la FC máx. En ambos grupos, los pacientes se ejercitaron cinco veces por semana, 45 minutos por sesión de ejercicios aerobios, seguidos de 15 minutos de ejercicios de alargamiento y de resistencia muscular. Los pacientes del grupo control siguieron sin ejercitarse. Los tres grupos fueron orientados para mantener la dieta usual.
La descripción de la muestra se llevó a cabo por medio de la estadística descriptiva (promedio y desviación estándar). Todos los datos se evaluaron por el Análisis de Varianza (ANOVA two-way) y por el
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Estudios que relacionan ejercicios físicos y salud han estado contribuyendo para la comprensión de la influencia de hábitos sedentarios en la incidencia de enfermedades cardiovasculares4,20-22. Un estudio llevado a cabo con cardiópatas demostró que la capacidad de realizar ejercicios es un fuerte predictor del riesgo de muerte13. Así, intervenciones no farmacológicas, como el ejercicio físico, son recomendadas en la prevención primaria y secundaria de estas enfermedades23. Sin embargo, los mecanismos antiaterogénicos del ejercicio todavía no están completamente aclarados.
El presente trabajo mostró que pacientes sometidos al ejercicio aerobio de AI tienen aptitud cardiorrespiratoria y CV superiores a aquellos que se ejercitaron en MI y aquellos sedentarios. Parece que, tanto para los sujetos sanos como para aquellos con EAC, cuanto más elevada la capacidad de ejercicio mayor su rol de protección contra el riesgo de muerte, aun ante la presencia de otros factores de riesgo13. Corroborando con nuestros hallazgos, Hagberg et al24 demostraron que el entrenamiento de alta intensidad (70-90% VO2máx.), durante 12 meses, cinco veces por semana, con duración de una hora, en pacientes con EAC mejoró la oxigenación miocárdica y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Además de esto, hubo mejora en la intolerancia a la glucosa, en la sensibilidad a la insulina y en el perfil lipídico.
Un trabajo con 62 pacientes que presentaban angina estable, randomizados para ejercicio físico regular (n=29) o seguimiento clínico (n=33) por 12 meses, mostró que el ejercicio físico aumenta significativamente el VO2máx. en pacientes con EAC sintomática. Para que este beneficio ocurra, el paciente debe gastar, aproximadamente, 1.400 kcal por semana en alguna forma de actividad física, lo que equivale a tres o cuatro horas por semana de entrenamiento de resistencia aerobia6.
Parece que el ejercicio físico aerobio de alta intensidad mejora la función endotelial y la circulación coronaria asociada a la aterosclerosis coronaria no estenótica y que la probable causa sería el reclutamiento de vasos colaterales y el posible aumento del flujo sanguíneo en las áreas isquémicas del miocardio. En este estudio, diez pacientes se sometieron al programa de ejercicio físico, y nueve formaron el grupo control. El programa de ejercicio consistí de cuatro semanas, siendo seis días de sesiones supervisionadas de diez minutos a una intensidad del 80% de la FC máxima. Los hallazgos revelaron una reducción del 54% de la vasoconstricción paradoxal de las arterias coronarias en respuesta a la infusión de acetilcolina en el grupo de ejercicio, cuando comparado con el grupo control. El ejercicio físico también resultó en una mejora en la reserva de flujo coronario y en la vasodilatación coronaria flujo-dependiente (p<0,01), comparado a la inexistencia de cambios en el grupo control. Así, con ejercicios físicos aerobios, se demostró mejora en la función endotelial en arteria coronarias de pacientes con EAC y disfunción endotelial documentada25.
La influencia de la alta intensidad (90-95% da FC máx.) y de la media intensidad (70-85% de FC máx.) de ejercicio sobre el VO2máx. se estudió en 40 pacientes sanos, físicamente activos y no tabaquistas. Los participantes del estudio practicaron ejercicio físico tres veces por semana, durante ocho semanas. Al final de la intervención, se comprobó un aumento significativo del VO2máx. en los individuos que practicaron ejercicio físico de alta intensidad, cuando comparado al promedio y baja intensidades26. Este aumento en la capacidad funcional puede considerarse como un factor modificable de protección, teniendo en cuenta visto que cada aumento de 1 MET en la aptitud cardiorrespiratoria fue asociada al 12% de reducción de la mortalidad cardiovascular13.
Sin embargo, estudio evidenció que el ejercicio físico, aun que moderado, al 60% del VO2máx., puede aumentar en el 30% la perfusión miocárdica observada con talio, en pacientes con EAC. La angiografía coronaria mostró también substancial aumento de la circulación colateral, explicando, como mínimo en parte, la mejora en la perfusión miocárdica. La disminución de la isquemia miocárdica se relató en otro estudio en pacientes con progresión de las lesiones estenóticas, sugiriendo, por angiografía convencional, que la circulación colateral sea, en parte, la responsable por el aumento de la perfusión miocárdica.
Recientemente, se publicaron los datos de un estudio que implicó a 4.940 varones pos IAM y/o revascularización del miocardio, sometidos a un programa de RC y seguidos durante nueve años. En el programa de RC, los pacientes caminaban tres millas en 45 minutos, cinco veces por semana. Se concluyó que la mejora de la distancia de caminada es un fuerte predictor del pronóstico de la EAC cuando comparado al aumento del VO2máx. se afirma que la práctica de ejercicios moderados se mostró eficiente en cardiópatas aun sin aumentos significativos en el VO2máx.29.
Aunque varios artículos hayan mostrado mejora de los factores de riesgo cardíaco primario con la práctica de ejercicios, el efecto de un programa de ejercicio regular en la CV relacionada a la salud sigue obscuro. La calidad de vida es definida actualmente como "la percepción del individuo sobre su posición en la vida, en el marco de la cultura y de los sistemas de valores en los cuales él vive, y en relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones"30.
Se comprende que los problemas del cotidiano, sumados a otras intercurrencias que surgen a partir de la enfermedad crónica, necesitan ser trabajados en los aspectos que reflejan la interacción y la adaptación del individuo a la enfermedad y al medio, objetivando una mejor CV. Las intervenciones por medio de ejercicios físicos, además de los beneficios fisiológicos sobre la EAC, proporcionaron una buena integración social, facilidad de acceso a las informaciones y a la educación sobre la enfermedad, lo que puede haber elevado la percepción de CV de los pacientes en RC31.
Tras ocho semanas de práctica de ejercicio aerobio, dos veces por semana, al 65% de la FC máx., hubo el retorno del paciente a la vida productiva, la mejora del estado emocional, la reducción de la ansiedad y la tolerancia al ejercicio, cuando comparado al grupo control32. Los 201 individuos que participaron en el estudio sufrían de depresión o ansiedad moderada. Otro estudio demostró que ocho semanas de ejercicios físicos en pacientes pos IAM, con intensidad del 70% al 85% de la FC máx., mejoró la percepción subjetiva de la CV y la tolerancia al esfuerzo en todas las franjas etarias, independientemente del programa a realizar en casa o en el hospital, con mejora más pronunciada en pacientes con hasta 75 años33.
Concordando con los resultados obtenidos de VO2 pico en la percepción física, hubo diferencia significativa entre los grupos AI y MI, indicando que esta mejora fisiológica se reflejó en la CV. Además, en los parámetros emocional y social, la intensidad de ejercicio parece no interferir en la percepción de la CV. Una posible explicación para estos resultados puede estar en el tipo del tratamiento, en el que los grupos que llevaron a cabo ejercicios y tuvieron mayor convivencia con el equipo multiprofesional y los aspectos educativos e informativos tienden a una adherencia mayor a hábitos de vida sanos, además de una mejor comprensión de la enfermedad34.
La mejora de la capacidad funcional y de la calidad de vida es más expresiva cuando hay prescripción de ejercicios con mayor intensidad. La práctica de ejercicios, independientemente de la intensidad, proporciona mejora en la percepción de la calidad de vida.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo Fuentes de Financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.