FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa com múltiplos fatores de risco envolvidos em sua gênese, tornando difícil a prevenção e o manejo. OBJETIVO: Identificar as principais etiologias e os fatores de risco na insuficiência cardíaca; comparar características clínicas e demográficas dos pacientes conforme a etiologia; analisar se o tratamento utilizado está de acordo com o preconizado pelas diretrizes brasileiras. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, descritivo e observacional realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Os pacientes foram reunidos em quatro grupos, conforme etiologia, para comparação: cardiomiopatia chagásica, cardiomiopatia hipertensiva, cardiomiopatia dilatada e outras e cardiomiopatia isquêmica. Os testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher, a ANOVA e o teste de Kruskal-Wallis foram utilizados na análise dos grupos e das formas de tratamento. RESULTADOS: Foram analisados 144 prontuários de pacientes, com média de idade 61 ± 15 anos, sendo 54,2% do sexo masculino. A cardiomiopatia chagásica destacou-se como principal etiologia (41%). Hipertensão arterial (48,6%), anemia (22,9%), doença coronariana (19,4%), dislipidemia (17,3%) e diabete (16,6%) foram os principais fatores de risco. Os hipertensos apresentaram prevalência maior do sexo feminino (p=0,044) e maior frequência de estertores pulmonares (p<0,01). A frequência cardíaca foi menor nos chagásicos (p<0,001). Os medicamentos prescritos foram diuréticos (81,2%), inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (77,7%), betabloqueadores (45,8%), espironolactona (35,4%), digitálicos (30,5%) e vasodilatadores (8,3%). CONCLUSÃO: A cardiomiopatia chagásica foi a principal causa de insuficiência cardíaca. Não se observou diferenças clínicas entre pacientes dos quatro grupos etiológicos.
ARTIGOS ORIGINAIS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Perfil epidemiológico, clínico e terapêutico da insuficiência cardíaca em hospital terciário
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) pode ser definida como uma síndrome complexa caracterizada por falência do coração e incapacidade deste de propiciar suprimento adequado de sangue para atender às necessidades metabólicas dos tecidos na presença de pressões de enchimento normais ou fazê-lo somente com pressões de enchimento elevadas1-5. Ela consiste na via final comum de várias doenças, como hipertensão arterial sistêmica, diabete e coronariopatias1,6.
Estudos de prevalência estimam que 23 milhões de pessoas no mundo têm IC e que dois milhões de casos novos são diagnosticados anualmente. O aumento na incidência de IC está relacionado aos avanços terapêuticos no tratamento do infarto agudo do miocárdio, da hipertensão arterial e mesmo da IC, o que ocasiona maior sobrevida e, consequentemente, aumento da prevalência e de internações hospitalares por essa síndrome, gerando altos custos para países cuja população idosa é crescente. Por isso, a IC é reconhecida na atualidade como um importante problema de saúde pública1,6,7.
Segundo dados do DATASUS, há no Brasil cerca de dois milhões de pacientes com IC, sendo diagnosticados 240 mil casos por ano. As projeções indicam que, em 2025, o Brasil terá a sexta maior população de idosos, aproximadamente, 30 milhões de pessoas (15% da população total)8. Isso deve resultar na multiplicação dos casos de IC e dos gastos com essa síndrome9.
Múltiplos fatores de riscos estão presentes simultaneamente e precedem o surgimento da IC, o que torna difícil selecionar a causa básica e definir ações específicas de planejamento de saúde, de modo a reduzir sua incidência7,10. Apesar do reconhecimento crescente sobre a importância que a IC vem adquirindo, em nosso meio, há carência de dados epidemiológicos, clínico e terapêutico sobre a doença, o que dificulta a definição de prioridades para elaboração de estratégias preventivas.
Os objetivos deste trabalho foram identificar a etiologia e os fatores de riscos mais frequentes associados à IC nos pacientes atendidos em um ambulatório de referência no Estado de Goiás; comparar as características clínicas e demográficas dos pacientes conforme os principais grupos etiológicos identificados; analisar se o tratamento utilizado encontra-se de acordo com o estabelecido por diretrizes para manejo da IC no Brasil.
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e observacional de pacientes com IC atendidos no período de janeiro a dezembro de 2008 no Ambulatório de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG).
O Hospital das Clínicas é regulamentado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), integra a relação dos serviços públicos do Estado de Goiás com características de atendimento terciário à saúde e recebe, no que se refere aos cuidados em IC, pacientes de todo o estado e de regiões circunvizinhas.
Os critérios de inclusão foram: apresentar diagnóstico de insuficiência cardíaca em qualquer classe funcional; pacientes de ambos os sexos e sem limite de idade; ter passado, por pelo menos, uma consulta no ambulatório de cardiologia no ano de 2008. Os critérios de exclusão definidos foram: prontuários incompletos, com mais de três variáveis ausentes; prontuários de pacientes que tenham vindo a óbito em 2008; prontuários de pacientes com diagnóstico a esclarecer; pacientes residentes fora do Estado de Goiás.
A seleção dos prontuários foi realizada mediante consulta ao agendamento dos pacientes para o ambulatório de IC, sendo incluídos, inicialmente, 215 prontuários de pacientes que teriam sido atendidos no serviço em 2008. A seguir, os prontuários foram solicitados ao Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde (SAMIS). Do total de 215, 71 foram excluídos por diversos motivos (
A coleta dos dados foi feita por meio de uma ficha que continha informações sobre: idade do paciente, procedência, diagnóstico principal, fatores de risco associados, avaliação subjetiva de dispneia e classe funcional, dados do exame físico (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, presença ou não de estertores pulmonares, 3ª bulha, edema, turgência da jugular), exames complementares (hemograma e ecocardiograma) e medicamentos prescritos.
As etiologias da IC foram reunidas em quatro grandes grupos para fins de análise: 1) cardiomiopatia chagásica, 2) cardiomiopatia hipertensiva, 3) cardiomiopatia dilatada e outras, 4) cardiomiopatia isquêmica. Como cardiomiopatia dilatada, foram incluídos os seguintes diagnósticos: cardiopatia congênita, cardiomiopatia dilatada periparto, cardiomiopatia alcoólica, cardiomiopatia dilatada idiopática, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia restritiva e cardiomiopatia reumática.
Em relação à terapêutica empregada no tratamento para a IC, foi avaliada a administração de inibidores da enzima conversora (IECA) da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), digitálicos, diuréticos, espironolactona, betabloqueadores e vasodilatadores.
A análise estatística descritiva dos dados foi processada pelo
Os prontuários com até três dados ausentes mantidos no estudo foram desconsiderados na análise bivariada, a qual envolveu as questões cujas respostas estavam omissas. Ao dividir os pacientes nas quatro categorias, conforme a etiologia principal da IC, verificou-se que os dados ausentes distribuíram-se entre essas categorias e não apresentaram diferenças na análise bivariada que justificassem a exclusão dos prontuários da amostra final.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da UFG, protocolo número 039/2009, e não houveram fontes externas de financiamento.
A média de idade da amostra estudada foi de 61 ± 15 anos, variando de 13 a 87 anos, sendo 54,2% do sexo masculino. A etiologia mais frequente foi a cardiomiopatia chagásica, que correspondeu a 59 casos (41%), seguida por cardiomiopatia dilatada idiopática e outras (36 - 25%), cardiomiopatia hipertensiva (32 - 22,2%) e cardiomiopatia isquêmica (17 - 11,8%).
Os fatores de risco mais frequentes associados ao aparecimento da IC foram a hipertensão arterial sistêmica (48,6%), a anemia (22,9%), a doença arterial coronariana (19,4%), as dislipidemias (17,3%) e o diabete melito (16,6%) (
A
Em relação à terapêutica, os medicamentos prescritos com maior frequência foram: diuréticos (81,2%), mas a espironolactona foi indicada para 35,4% dos pacientes; IECA ou BRA (77,7%) e betabloqueadores (45,8%). Os digitálicos e vasodilatadores foram empregados em 30,5% e 8,3% dos pacientes, respectivamente. A
A análise da distribuição das formas de tratamento de acordo com a etiologia principal da IC detectou diferenças apenas na indicação de vasodilatadores (p < 0,001), enquanto para as demais classes de medicamentos (diuréticos, IECA ou BRA, betabloqueadores e digitálicos) isso não foi observado (
A incidência da IC e o número de admissões hospitalares no SUS por descompensações dessa síndrome têm aumentado nos últimos anos e fazem com que essa incidência seja reconhecida atualmente como um importante problema de saúde pública no Brasil.
Estudos sobre o perfil epidemiológico, clínico e terapêutico do paciente com IC são escassos no Estado de Goiás, o que dificulta a elaboração de políticas de prevenção, controle e manejo dessa síndrome. Seu impacto social e econômico gerou a necessidade de conhecer, com maior profundidade, o perfil desses pacientes.
De acordo com Framingham11, a idade mais predisponente para o aparecimento da IC é acima de 60 anos. No presente estudo, verificou-se que a média da idade da amostra foi de 61 ± 15 anos, variando de 13 a 87 anos, coincidindo com os achados de Framingham. Quanto à distribuição por sexo, observou-se que 54,2% dos pacientes eram do sexo masculino, dado similar ao dos estudos de Rassi e cols.12 e Barretto e cols.7,13.
A etiologia mais frequente foi a cardiomiopatia chagásica (41%), o que pode ser explicado pelo fato de a região centro-oeste ser considerada umas das áreas endêmicas da doença no Brasil10,14. Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) tenha certificado a erradicação da transmissão vetorial no nosso país, ainda são encontrados pequenos focos endêmicos em território brasileiro, resultante do intenso processo migratório de áreas rurais para urbanas nas últimas décadas. Resultado similar foi encontrado por Braga e cols.14 em um estudo que procurou descrever as características clínicas e terapêuticas da IC por doença de Chagas.
A cardiomiopatia isquêmica foi a etiologia menos frequente (17 - 11,8%), em contraste com outros estudos7,12,14,15 que a identificaram como causa principal de IC entre os pacientes. O estudo de Rassi e cols.12 que avaliou a sobrevida e os fatores prognósticos na IC sistólica, realizado em Goiás, observou uma frequência maior de cardiomiopatia isquêmica, seguida da cardiomiopatia chagásica. Esse achado pode ser explicado pelo fato de esses estudos terem sido realizados em populações diferentes. Enquanto o presente estudo analisou pacientes com diagnóstico não recente de IC, o de Rassi e cols.12 observou pacientes com IC sistólica de início recente dos sintomas.
A análise dos fatores de risco demonstrou prevalência importante de hipertensão arterial sistêmica (48,6%), anemia (22,9%), doença arterial coronariana (19,4%), dislipidemias (17,3%) e diabete melito (16,6%), resultados que corroboram os achados de Lessa10, Firmida e Mesquita16, cuja conclusão é a presença de uma variedade de combinações de doença isquêmica e hipertensão ou outras alterações concomitantes em pacientes com IC.
Dados do estudo de Framingham já haviam revelado que a HAS e a DAC são os dois principais fatores de risco para o desenvolvimento da IC. Apesar da alta prevalência de HAS (48,6%) e DAC (19,4%) em nossa amostra, a doença de Chagas ainda foi apontada como causa principal da IC.
Achado relevante encontrado em nossa casuística pelo impacto sobre o prognóstico do paciente com IC foi a prevalência de anemia (22,9%). Os estudos de Rassi e cols.12 e de Bacal e Freitas Júnior17 identificaram a anemia como preditor de mau prognóstico, a longo prazo, em pacientes com IC grave que necessitam, portanto, de atenção especial, uma vez que a correção estaria associada à melhora clínica e hemodinâmica desses pacientes.
Em relação à dislipidemia, Bocchi e cols.18 apontam-na como fator de risco no surgimento da IC; deve, portanto, ser controlada no intuito de evitar aumento da incidência.
O estudo de Latado e cols.15 encontrou prevalência de 37,5% de diabete melito (DM) nos pacientes com IC e associação positiva com a etiologia isquêmica. Analisando esse estudo, observamos que a prevalência de DM (16,6%) foi menos expressiva, o que pode explicar a menor ocorrência de cardiomiopatia isquêmica19.
Fibrilação atrial (14,5%), nefropatia crônica (9,0%) e valvopatias (8,3%) também foram apontados como fatores de risco para IC no presente estudo, embora em níveis menores. Em relação à fibrilação atrial (11,96%) e à insuficiência renal (9,08%), resultados similares foram encontrados por Barreto e cols.7, que observaram que tais condições contribuíram para maior necessidade de internação e aumento da mortalidade em pacientes idosos com IC20,21.
A existência de valvopatias em apenas 8,3% da amostra pode ser explicada por sua identificação precoce que possibilita correção cirúrgica e a consequente não progressão da doença.
A análise das características demográficas e clínicas dos pacientes de acordo com a etiologia principal da IC demonstrou que houve diferença na idade entre os grupos (p < 0,001), sendo a média de idade menor no grupo da cardiomiopatia dilatada, visto que as causas desse tipo de IC acomete mais indivíduos na faixa intermediária de 20 a 60 anos7. Já a cardiomiopatia chagásica, a hipertensiva e a isquêmica tendem a aparecer com a progressão da doença de base, que ocorre em uma idade mais avançada. Esse fato deve-se também à melhora do tratamento dessas doenças nas últimas décadas.
No presente estudo, a prevalência da IC foi maior no sexo masculino para as etiologias chagásica, isquêmica e dilatada, diferindo apenas na etiologia hipertensiva. Esse achado coincide com o de Levy e cols.22, que, ao investigarem a associação da IC com a hipertensão, concluíram que essa foi mais frequente no sexo feminino e está associada a um risco para o desenvolvimento de IC, duas vezes maior no grupo masculino e três vezes maior no feminino. A predominância da IC com o avanço da idade nas mulheres foi evidenciada por vários estudos23-25 e provavelmente está relacionada à perda do efeito protetor cardiovascular após a menopausa.
Na cardiomiopatia hipertensiva, os índices de pressão arterial sistólica foram maior que nos demais grupos (p=0,001) devido à fisiopatologia própria dessa etiologia. Comparando-se a frequência cardíaca (FC), foi observado que os pacientes chagásicos apresentaram menores valores de frequência que os de etiologia hipertensiva e dilatada (p < 0,001), provavelmente devido à disfunção sinusal, mais comum nesse grupo. Os pacientes com cardiomiopatia isquêmica não se mostraram diferentes dos três grupos.
A análise dos grupos revelou diferenças quanto à presença de estertores pulmonares à ausculta (p < 0,01), porém, nos de etiologia hipertensiva, a congestão pulmonar foi mais frequente (15,6%) que nos pacientes com cardiomiopatia dilatada (5,9%), nos chagásicos (1,7%) e isquêmicos, provavelmente, devido à maior disfunção diastólica.
É importante citar, em relação à presença de edema e turgência da jugular, que, em 4,9% e 35,4% dos prontuários estudados, respectivamente, esses dados estavam omissos. Um estudo realizado por Rassi e cols.12 demonstrou que a turgência da jugular encontra-se associada ao aumento da mortalidade cardiovascular, não devendo, dessa maneira, ser um dado desprezado no exame físico.
Em 6,9% dos prontuários, não havia hemograma recente que pudesse informar sobre a presença de anemia, o que pode ser explicado pela falta de iniciativa pessoal ou da família em providenciá-los devido à demora no retorno da consulta.
As principais diretrizes para manejo da IC1,8,19,26 recomendam, para o tratamento clássico, o uso de diuréticos, IECA ou BRA e betabloqueadores, mas a etiologia da IC e sua intensidade parecem influenciar a prescrição dessas drogas13.
No presente estudo, os medicamentos prescritos com maior frequência foram: diuréticos (81,2%), porém a espironolactona foi indicada para 35,4% dos pacientes, IECA ou BRA (77,7%) e betabloqueadores (45,8%), enquanto os digitálicos e vasodilatadores foram empregados em 30,5% e 8,3% dos pacientes, respectivamente. Esses achados mostraram-se condizentes com os resultados de diversos estudos13,14,27 e com o preconizado nas diretrizes1,8,18 para tratamento da IC no Brasil.
O uso crescente de betabloqueadores na prática clínica pode ser explicado pelos resultados benéficos sobre a morbimortalidade em pacientes com IC estável sintomática de grau leve a grave, constatados por vários estudos (MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS)28.
A prescrição de digitálicos em menor proporção foi um achado curioso neste estudo, visto que a etiologia isquêmica foi menos frequente em nossa amostra. Segundo os estudos de Barretto e cols.13 e Benerjee e Campbell29, os digitálicos são menos indicados para portadores desse tipo de cardiomiopatia devido a evidências de que esses medicamentos podem não ser benéficos em pacientes com isquemia miocárdica.
A análise do tratamento dos pacientes por etiologia da IC não detectou diferenças significativas na indicação de diuréticos (entre esses, a espironolactona), IECA ou BRA, betabloqueadores e digitálicos.
Apesar da não significância, o uso de betabloqueadores foi indicado em 55,9% dos pacientes chagásicos, diferindo do estudo de Braga e cols.14, no qual esses medicamentos foram utilizados com menor frequência, principalmente em doses moderadas a altas, devido aos menores níveis de pressão arterial sistólica e frequência cardíaca, observados nos pacientes com cardiomiopatia chagásica.
Na amostra presente, constatou-se, na análise das doses, que os betabloqueadores foram prescritos em doses moderadas a altas apenas para 10,2% dos pacientes. Um estudo randomizado com carvedilol em chagásicos (2004) verificou boa tolerabilidade, melhora funcional e ganho significativo da fração de ejeção. Recomendou-se, então, para esse grupo, o referido medicamento em doses otimizadas30.
Os IECA e diuréticos (entre eles a espironolactona) foram prescritos com maior frequência em todas as etiologias, em concordância com as evidências de que a administração associada desses medicamentos promove redução da mortalidade e da hospitalização nos pacientes com IC, além de propiciarem alívio significativo dos sintomas congestivos periféricos e sistêmicos. Os BRA foram indicados para 20,8% dos pacientes, nos casos de intolerância aos IECA, sendo tosse constante a principal queixa.
O achado de prescrição dos IECA com maior frequência coincide com o estudo de Barretto e cols.14, no qual a maioria dos pacientes com disfunção ventricular de diferentes etiologias (isquêmica, cardiomiopatia dilatada, doença de Chagas e cardiomiopatia hipertensiva) foi tratada com esse tipo de medicamento (87%).
Os vasodilatadores, quando analisados no total, foram os medicamentos indicados em menor proporção (8,3%). Dos estudos randomizados realizados sobre IC e eficácia de vasodilatadores (
No entanto, na análise por etiologia do presente estudo, a única classe de medicamento que apresentou significância entre os grupos (p < 0,001) foi a dos vasodilatadores. Tais medicamentos foram empregados com maior frequência nas cardiomiopatias isquêmica (35,3%) e hipertensiva (9,4%) devido aos benefícios descritos por estudos (redução da angina e controle da pressão arterial)28.
Conclui-se que a cardiomiopatia chagásica foi a principal causa de IC nos pacientes atendidos em um hospital terciário de Goiânia; os fatores de risco mais comuns foram a HAS, a anemia, a DAC, as dislipidemias e o diabete melito.
A média de idade dos pacientes foi menor no grupo da cardiomiopatia dilatada. O sexo masculino foi mais prevalente em quase todos os grupos, exceto na cardiomiopatia hipertensiva. No exame físico, não foram constatadas diferenças importantes entre as várias causas de IC, exceto para os chagásicos, que apresentaram menor frequência cardíaca, e para os hipertensos, que apresentaram níveis mais elevados de pressão arterial sistólica. Quanto ao tratamento empregado, predominou a prescrição de diuréticos, IECA ou BRA e betabloqueadores, seguida pelos digitálicos e vasodilatadores.
Os resultados desse estudo podem auxiliar na elaboração de políticas de prevenção da IC, tendo em vista reduzir sua incidência, e na condução dos casos diagnosticados, possibilitando melhor tratamento e atenção aos grupos com maior risco, como os de cardiomiopatia hipertensiva e isquêmica, com o intuito de diminuir o número de internações, cirurgias, mortalidade e, de maneira geral, os gastos com essa síndrome.
Destaca-se a necessidade de estudos populacionais visando a confirmar os achados de prevalência encontrados e os ensaios clínicos randomizados para testar se as opções terapêuticas utilizadas em IC, como um todo, aplicam-se aos portadores de cardiomiopatia hipertensiva e chagásica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Patrícia Resende Nogueira pela Universidade Federal de Goiás.
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Correspondência: Patrícia Resende Nogueira Rua Almirante Barroso, Quadra 09, Lote 09 - Jardim da Luz 74.850-330 - Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/11/09; revisado recebido em 12/02/10; aceito em 27/10/10.
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca es un síndrome complejo con múltiples factores de riesgo involucrados en su génesis, lo que vuelve difícil la prevención y el manejo. OBJETIVO: Identificar las principales etiologías y los factores de riesgos en la insuficiencia cardíaca; comparar las características clínicas y demográficas de los pacientes conforme la etiología; analizar si el tratamiento utilizado está de acuerdo al preconizado por las directrices brasileñas. MÉTODOS: Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional llevado a cabo en el Hospital de las Clínicas de la Universidad Federal de Goiás. Los pacientes se reunieron en cuatro grupos, conforme etiología, para la comparación: cardiomiopatía chagásica, cardiomiopatía hipertensiva, cardiomiopatía dilatada y otras; cardiomiopatía isquémica. Las pruebas del chi-cuadrado y Exacta de Fisher, ANOVA y de Kruskal-Wallis se utilizaron en el análisis de los grupos y de las formas de tratamiento. RESULTADOS: Se analizaron 144 prontuarios de pacientes, con promedio de edad 61 ± 15 años, siendo un 54,2% del sexo masculino. La cardiomiopatía chagásica se destacó como principal etiología (41%). Hipertensión arterial (48,6%), anemia (22,9%), enfermedad coronaria (19,4%), dislipidemia (17,3%) y diabetes (16,6%) fueron los principales factores de riesgos. Los hipertensivos presentaron prevalencia mayor del sexo femenino (p=0,044) y una mayor frecuencia de estertores pulmonares (p<0,01). La frecuencia cardíaca fue menor en los chagásicos (p<0,001). Los medicamentos prescritos fueron diuréticos (81,2%), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o betabloqueantes de los receptores de la angiotensina (77,7%), betabloqueantes (45,8%), espironolactona (35,4%), digitálicos (30,5%), vasodilatadores (8,3%). CONCLUSIÓN: La cardiomiopatía chagásica fue la principal causa de insuficiencia cardiaca. No se observó muchas diferencias clínicas entre pacientes de los cuatro grupos etiológicos.
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
La insuficiencia cardíaca (IC) se puede definir como un síndrome complejo caracterizado por falla del corazón e incapacidad de éste de propiciar el abastecimiento adecuado de sangre para atender a las necesidades metabólicas de los tejidos en la presencia de presiones de llenado normales o hacerlo solamente con presiones de llenado elevadas1-5. Ella consiste en la vía final común de variadas enfermedades, como hipertensión arterial sistémica, diabetes y coronariopatías1,6.
Estudios de prevalencia estiman que 23 millones de personas en el mundo tienen IC y que dos millones de casos nuevos son diagnosticados anualmente. El aumento en la incidencia de IC está relacionado a los avances terapéuticos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, de la hipertensión arterial e incluso de la IC, lo que ocasiona mayor sobrevida y, consecuentemente, aumento de la prevalencia e de internaciones hospitalarias por este síndrome, generando altos costos para países cuya población adulta mayor es creciente. Por esto, la IC es reconocida en la actualidad como un importante problema de salud pública1,6,7.
Según datos del DATASUS, hay en Brasil cerca de dos millones de pacientes con IC, siendo diagnosticados 240 mil casos al año. Las proyecciones indican que, en 2025, Brasil tendrá la sexta mayor población de adultos mayores, aproximadamente, 30 millones de personas (el 15% de la población total)8. Esto debe resultar en la multiplicación de los casos de IC y de los gastos con este síndrome9.
Múltiples factores de riesgos están presentes simultáneamente y preceden el surgimiento de la IC, lo que vuelve difícil seleccionar la causa básica y definir acciones específicas de planificación de salud, de modo a reducir su incidencia7,10. A pesar del reconocimiento creciente sobre la importancia que la IC viene adquiriendo, en nuestro medio, hay carencia de datos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos sobre la enfermedad, lo que dificulta la definición de prioridades para la elaboración de estrategias preventivas.
Los objetivos de este trabajo fueron identificar la etiología y los factores de riesgos más frecuentes asociados a la IC en los pacientes atendidos en un ambulatorio de referencia en el Estado de Goiás; comparar las características clínicas y demográficas de los pacientes conforme los principales grupos etiológicos identificados; analizar si el tratamiento utilizado se encuentra de acuerdo con lo establecido por directrices para el manejo de la IC en Brasil.
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de pacientes con IC atendidos en el período de janeiro a diciembre de 2008 en el Ambulatorio de insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Goiás (UFG).
El Hospital de Clínicas está reglamentado por el Sistema Único de Salud (SUS), integra la relación de los servicios públicos del Estado de Goiás con características de atención terciario a la salud y recibe, en lo que toca a los cuidados en IC, a pacientes de todo el estado y de regiones circunvecinas.
Los criterios de inclusión fueron: presentar diagnóstico de insuficiencia cardiaca en cualquier clase funcional; pacientes de ambos sexos y sin límite de edad; haber pasado, como mínimo, una consulta en el ambulatorio de cardiología en el año de 2008. Los criterios de exclusión definidos fueron: prontuarios incompletos, con más de tres variables ausentes; prontuarios de pacientes que murieron en 2008; prontuarios de pacientes con diagnóstico a aclarar; pacientes residentes fuera del Estado de Goiás.
La selección de los prontuarios se llevó a cabo mediante consulta al agendamiento de los pacientes para el ambulatorio de IC, siendo incluidos, inicialmente, 215 prontuarios de pacientes que se atendieron en el servicio en 2008. Acto seguido, los prontuarios se solicitaron al Servicio de Archivo Médico y Informaciones en Salud (SAMIS). Desde el total de 215, 71 se excluyeron por diversos motivos (
La recolección de los datos se hizo por medio de una ficha que contenía informaciones sobre: edad del paciente, procedencia, diagnóstico principal, factores de riesgo asociados, evaluación subjetiva de disnea y clase funcional, datos del examen físico (frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presencia o no de estertores pulmonares, 3º ruido, edema, turgencia de la yugular), exámenes complementarios (hemograma y ecocardiograma) y medicaciones prescriptos.
Las etiologías de la IC se reunieron en cuatro grandes grupos para fines de análisis: 1) cardiomiopatía chagásica, 2) cardiomiopatía hipertensiva, 3) cardiomiopatía dilatada y otras, 4) cardiomiopatía isquémica. Como cardiomiopatía dilatada, se incluyeron los siguientes diagnósticos: cardiopatía congénita, cardiomiopatía dilatada periparto, cardiomiopatía alcohólica, cardiomiopatía dilatada idiopática, cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía restrictiva y cardiomiopatía reumática.
Con relación a la terapéutica empleada en el tratamiento a la IC, se evaluó la administración de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes de los receptores de la angiotensina, digitálicos, diuréticos, espironolactona, betabloqueantes y vasodilatadores.
El análisis estadístico descriptivo de los datos se procesó por el
Los prontuarios con hasta tres datos ausentes mantenidos en el estudio se desconsideraron en el análisis bivariado, el que implicó las cuestiones cuyas respuestas estaban omisas. Al dividir los pacientes en las cuatro categorías, conforme la etiología principal de la IC, se verificó que los datos ausentes se distribuyó entre estas categorías y no presentaron diferencia en el análisis bivariado que justificaran la exclusión de los prontuarios de la muestra final.
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana y Animal del Hospital de Clínicas de UFG, protocolo número 039/2009, y no hubo fuentes externas de financiamiento.
El promedio de edad de la muestra estudiada fue de 61 ± 15 años, variando de 13 a 87 años, siendo un 54,2% del sexo masculino. La etiología más frecuente fue la cardiomiopatía chagásica, que correspondió a 59 casos (41%), seguida por cardiomiopatía dilatada idiopática y otras (36 - 25%), cardiomiopatía hipertensiva (32 - 22,2%) y cardiomiopatía isquémica (17 - 11,8%).
Los factores de riesgo más frecuentes asociados al aparecimiento de la IC fueron la hipertensión arterial sistémica (48,6%), la anemia (22,9%), la enfermedad arterial coronaria (19,4%), las dislipidemias (17,3%) y las
La
Con relación a la terapéutica, los medicamentos prescritos con mayor frecuencia fueron: diuréticos (81,2%), pero la espironolactona se indicó para un 35,4% de los pacientes; IECA o BRA (77,7%) y betabloqueantes (45,8%). Los digitálicos y vasodilatadores se emplearon en un 30,5% y un 8,3% de los pacientes, respectivamente. La
El análisis de la distribución de las formas de tratamiento de acuerdo con la etiología principal de la IC detectó diferencias solamente en la indicación de vasodilatadores (p<0,001), mientras que para las demás clases de medicamentos (diuréticos, IECA o BRA, betabloqueantes y digitálicos) eso no se observó (
La incidencia de la IC y el número de ingresos hospitalarios en el SUS por descompensaciones de este síndrome tienen aumentado en los últimos años y hacen con que esta incidencia se reconozca actualmente como un importante problema de salud pública en Brasil.
Estudios sobre el perfil epidemiológico, clínico y terapéutico del paciente con IC son escasos en el Estado de Goiás, lo que dificulta la elaboración de políticas de prevención, control y manejo de este síndrome. Su impacto social y económico generó la necesidad de conocer, con mayor profundidad, el perfil de estos pacientes.
Según Framingham11, la edad más predisponente al aparecimiento de la IC es superior a 60 años. En el presente estudio, se verificó que el promedio de la edad de la muestra fue de 61 ± 15 años, variando de 13 a 87 años, lo que coincidió con los hallazgos de Framingham. En cuanto a la distribución por sexo, se observó que un 54,2% de los pacientes eran del sexo masculino, dato similar a lo de los estudios de Rassi et al12 y Barretto et al7,13.
La etiología más frecuente fue la cardiomiopatía chagásica (41%), lo que se puede explicar por el hecho de la religión centro-oeste considerarse una de las áreas endémicas de la enfermedad en Brasil10,14. Aunque la Organización Mundial de Salud (OMS) haya certificado la erradicación de la transmisión vectorial en nuestro país, se encuentran todavía pequeños focos endémicos en territorio brasileño, resultante del intenso proceso migratorio de áreas rurales para urbanas en las últimas décadas. Resultado similar fue encontrado por Braga et al14 en un estudio que buscó describir las características clínicas y terapéuticas de la IC por enfermedad de Chagas.
La cardiomiopatía isquémica fue la etiología menos frecuente (17 - 11,8%), en contraste con otros estudios7,12,14,15 que la identificaron como causa principal de IC entre los pacientes. El estudio de Rassi et al12 que evaluó la sobrevida y los factores pronósticos en la IC sistólica, realizado en Goiás, observó una frecuencia mayor de cardiomiopatía isquémica, seguida de la cardiomiopatía chagásica. Este hallazgo se puede explicar por el hecho de estos estudios haber sido realizados en poblaciones diferentes. Mientras que el presente estudio analizó a pacientes con diagnóstico no reciente de IC, el de Rassi et al12 observó a pacientes con IC sistólica de inicio reciente de los síntomas.
El análisis de los factores de riesgo demostró prevalencia importante de hipertensión arterial sistémica (48,6%), anemia (22,9%), enfermedad arterial coronaria (19,4%), dislipidemias (17,3%) y
Datos del estudio de Framingham ya habían revelado que la HAS y la EAC son los dos principales factores de riesgo para el desarrollo de la IC. A pesar de la alta prevalencia de HAS (48,6%) y EAC (19,4%) en nuestra muestra, la enfermedad de Chagas se señaló todavía como causa principal de la IC.
Un hallazgo relevante encontrado en nuestra casuística por el impacto sobre el pronóstico del paciente con IC fue la prevalencia de anemia (22,9%). Los estudios de Rassi et al12 y de Bacal y Freitas Júnior17 identificaron la anemia como predictor de malo pronóstico, a largo plazo, en pacientes con IC severa que necesitan, por tanto, de atención especial, una vez que la corrección estaría asociada a la mejora clínica y hemodinámica de estos pacientes.
En cuanto a la dislipidemia, Bocchi et al18 la señalan como factor de riesgo en la aparición de la IC; debe, por tanto, controlarse en el intuito de evitar aumento de la incidencia.
El estudio de Latado et al15 encontró prevalencia de un 37,5% de
Fibrilación atrial (14,5%), nefropatía crónica (9,0%) y valvulopatías (8,3%) también se señalaron como factores de riesgo para IC en el presente estudio, aunque en niveles menores. Con relación a la fibrilación atrial (11,96%) y a la insuficiencia renal (9,08%), resultados similares fueron encontrados por Barreto et al7, que observaron que dichas condiciones contribuyeron a una mayor necesidad de internación y aumento de la mortalidad en pacientes adultos mayores con IC20,21.
La existencia de valvulopatías en solamente un 8,3% de la muestra se puede explicar por su identificación precoz que posibilita corrección quirúrgica y la consecuente no progresión de la enfermedad.
El análisis de las características demográficas y clínicas de los pacientes de acuerdo con la etiología principal de la IC demostró que hubo diferencia en la edad entre los grupos (p<0,001), siendo el promedio de edad menor en el grupo de la cardiomiopatía dilatada, visto que las causas de este tipo de IC afecta a más individuos en el grupo de edad intermediaria de 20 a 60 años7. Ya la cardiomiopatía chagásica, la hipertensiva y la isquémica tienden a aparecer con la progresión de la enfermedad de base, que se produce en una edad más avanzada. Este hecho se debe también a la mejora del tratamiento de estas enfermedades en las últimas décadas.
En el presente estudio, la prevalencia de la IC fue mayor en el sexo masculino para las etiologías chagásica, isquémica y dilatada, distinguiéndose solamente en la etiología hipertensiva. Este hallazgo coincide con el de Levy et al22, que, al investigar la asociación de la IC con la hipertensión, concluyeron que esta fue más frecuente en el sexo femenino y está asociada a un riesgo para el desarrollo de IC, dos veces mayor en el grupo masculino y tres veces mayor en el femenino. La predominancia de la IC con el avance de la edad en las mujeres fue evidenciada por varios estudios23-25 y probablemente está relacionada a la pérdida del efecto protector cardiovascular tras la menopausia.
En la cardiomiopatía hipertensiva, los índices de presión arterial sistólica fueron mayores que en los demás grupos (p=0,001) debido a la fisiopatología propia de esta etiología. Al compararse la frecuencia cardíaca (FC), se observó que los pacientes chagásicos presentaron menores valores de frecuencia que los de etiología hipertensiva y dilatada (p<0,001), probablemente debido a la disfunción sinusal, más común en este grupo. Los pacientes con cardiomiopatía isquémica no se mostraron diferentes de los tres grupos.
El análisis de los grupos reveló diferencias en cuanto a la presencia de estertores pulmonares a ausculta (p<0,01), sin embargo, en los de etiología hipertensiva, la congestión pulmonar fue más frecuente (15,6%) que en los pacientes con cardiomiopatía dilatada (5,9%), en los chagásicos (1,7%) y isquémicos, probablemente, debido a la mayor disfunción diastólica.
Es importante citar, con relación a la presencia de edema y turgencia de la yugular, que, en un 4,9% y un 35,4% de los prontuarios estudiados, respectivamente, estos datos estaban omisos. Un estudio realizado por Rassi et al12 demostraron que la turgencia de la yugular se encuentra asociada al aumento de la mortalidad cardiovascular, sin que sea, de esta manera, un dato despreciado en el examen físico.
En el 6,9% de los prontuarios, no había hemograma reciente que pudiera informar acerca de la presencia de anemia, lo que puede explicarse por la falta de iniciativa personal o de familia en providenciarlos debido a la demora en el retorno de la consulta.
Las principales directrices para manejo de la IC1,8,19,26 recomiendan, al tratamiento clásico, el uso de diuréticos, IECA o BRA y betabloqueantes, pero la etiología de la IC y su intensidad parecen influenciar la prescripción de estos fármacos13.
En el presente estudio, los medicamentos prescriptos con mayor frecuencia fueron: diuréticos (81,2%), sin embargo la espironolactona fue indicada para un 35,4% de los pacientes, IECA o BRA (77,7%) y betabloqueantes (45,8%), mientras que los digitálicos y vasodilatadores se emplearon en un 30,5% y un 8,3% de los pacientes, respectivamente. Estos hallazgos estaban acordes con los resultados de diversos estudios13,14,27 y con el preconizado en las directrices1,8,18 para tratamiento de la IC en Brasil.
El uso creciente de betabloqueantes en la práctica clínica se puede explicar por los resultados benéficos sobre la morbimortalidad en pacientes con IC estable sintomática de grado leve a severa, constatados por varios estudios (MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS)28.
La prescripción de digitálicos en menor proporción fue un hallazgo curioso en este estudio, visto que la etiología isquémica fue menos frecuente en nuestra muestra. Segundo los estudios de Barretto et al13 y Benerjee y Campbell29, los digitálicos son menos indicados para portadores de este tipo de cardiomiopatía debido a evidencias de que estos medicamentos pueden no ser benéficos en pacientes con isquemia miocárdica.
El análisis del tratamiento de los pacientes por etiología de la IC no detectó diferencias significativas en la indicación de diuréticos (entre estos, la espironolactona), IECA o BRA, betabloqueantes y digitálicos.
A pesar de la no significancia, el uso de betabloqueantes fue indicado en un 55,9% de los pacientes chagásicos, lo que se distinguió del estudio de Braga et al14, en el que estos medicamentos se utilizaron con menor frecuencia, principalmente en dosis moderadas a altas, debido a los menores niveles de presión arterial sistólica y frecuencia cardíaca, observados en los pacientes con cardiomiopatía chagásica.
En la muestra presente, se constató, en el análisis de las dosis, que los betabloqueantes se prescribieron en dosis moderadas a altas solamente para un 10,2% de los pacientes. Un estudio randomizado con carvedilol en chagásicos (2004) verificó una buena tolerabilidad, mejora funcional y ganancia significativa de la fracción de eyección. Así que se recomendó para este grupo, el referido medicamento en dosis optimizadas30.
Los IECA y diuréticos (entre ellos la espironolactona) se prescribieron con mayor frecuencia en todas las etiologías, en concordancia con las evidencias de que la administración asociada de estos medicamentos promueve la reducción de la mortalidad y de la hospitalización en los pacientes con IC, además de propiciar alivio significativo de los síntomas congestivos periféricos y sistémicos. Los BRA se indicaron hacia un 20,8% de los pacientes, en los casos de intolerancia a los IECA, siendo tos constante la principal queja.
El hallazgo de prescripción de los IECA con mayor frecuencia coincide con el estudio de Barretto et al14, en el que la mayoría de los pacientes con disfunción ventricular de diferentes etiologías (isquémica, cardiomiopatía dilatada, enfermedad de Chagas y cardiomiopatía hipertensiva) se trató con este tipo de medicamento (87%).
Los vasodilatadores, cuando analizados en el total, fueron los medicamentos indicados en menor proporción (8,3%). De los estudios randomizados realizados sobre IC y eficacia de vasodilatadores (
Sin embargo, en el análisis por etiología del presente estudio, la única clase de medicamento que presentó significancia entre los grupos (p<0,001) fue la de los vasodilatadores. Dichos medicamentos se emplearon con mayor frecuencia en las cardiomiopatías isquémica (35,3%) e hipertensiva (9,4%) debido a los beneficios descriptos por estudios (reducción de la angina y control de la presión arterial)28.
Se concluye que la cardiomiopatía chagásica fue la principal causa de IC en los pacientes atendidos en un hospital terciario de Goiânia; los factores de riesgo más comunes fueron la HAS, la anemia, la EAC, las dislipidemias y los
El promedio de edad de los pacientes fue menor en el grupo de la cardiomiopatía dilatada. El sexo masculino fue más prevalente en casi todos los grupos, a excepción de la cardiomiopatía hipertensiva. En el examen físico, no se constataron diferencias importantes entre las varias causas de IC, a excepción de los chagásicos, que presentaron menor frecuencia cardíaca, y de los hipertensos, que presentaron niveles más elevados de presión arterial sistólica. En cuanto al tratamiento empleado, predominó la prescripción de diuréticos, IECA o BRA y betabloqueantes, seguida por los Digitálicos y vasodilatadores.
Los resultados de este estudio pueden auxiliar en la elaboración de políticas de prevención de la IC, teniendo en cuenta la reducción de su incidencia, y en la conducción de los casos diagnosticados, al posibilitar el mejor tratamiento y la atención a los grupos con mayor riesgo, como los de cardiomiopatía hipertensiva y isquémica, con la intención de disminuir el número de internaciones, cirugías, mortalidad y, de manera general, los gastos con este síndrome.
Se destaca la necesidad de estudios poblacionales con la intención de confirmar los hallazgos de prevalencia encontrados y los ensayos clínicos randomizados para probar si las opciones terapéuticas utilizadas en IC, como un todo, se aplican a los portadores de cardiomiopatía hipertensiva y chagásica.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de disertación de Maestría de Patrícia Resende Nogueira por la Universidad Federal de Goiás.
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Correspondencia: Patrícia Resende Nogueira Rua Almirante Barroso, Quadra 09, Lote 09 - Jardim da Luz 74.850-330 - Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 10/11/09; revisado recibido el 12/02/10; aceptado el 27/10/10.
BACKGROUND: Heart failure is a complex syndrome with multiple risk factors involved in its genesis, making its prevention and management difficult to achieve. OBJECTIVE: To identify the main etiologies and risk factors in heart failure; to compare clinical and demographic characteristics of patients according to the etiology; analyze whether the treatment is according to that recommended by the Brazilian guidelines. METHODS: Retrospective, descriptive and observational study, carried out at Hospital das Clínicas of Universidade Federal de Goiás. The patients were divided in four groups, according to the etiology, for comparison: chagasic cardiomyopathy, hypertensive cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy and others, ischemic cardiomyopathy. The Chi-square and Fisher's Exact tests, ANOVA and Kruskal-Wallis tests were used in the analysis of the groups and types of treatment. RESULTS: A total of 144 patients' files were analyzed; the patients' mean age was 61 ± 15 years and 54.2% of them were males. Chagasic cardiomyopathy was the main etiology (41%). Arterial hypertension (48.6%), anemia (22.9%), coronary disease (19.4%), dyslipidemia (17.3%) and diabetes (16.6%) were the main risk factors. There was a higher prevalence of female individuals among the hypertensive patients (p=0.044) as well as a higher frequency of pulmonary rales (p < 0.01). Heart rate was lower among chagasic patients (p < 0.001). The most often prescribed medications were diuretics (81.2%), angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers (77.7%), beta-blockers (45.8%), spironolactone (35.4%), digitalis (30.5%) and vasodilators (8.3%). CONCLUSION: Chagasic cardiomyopathy was the main cause of heart failure. No significant clinical differences were observed among patients from the four etiologic groups.
Epidemiological, clinical e therapeutic profile of heart failure in a tertiary hospital
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil
Heart failure (HF) can be defined as a complex syndrome, characterized by the failure of the heart and its incapacity to provide an adequate blood supply to cater to the metabolic needs of tissues in the presence of normal filling pressures or being capable of doing it only at high filling pressures1-5. It comprises the final common pathway of several diseases, such as systemic arterial hypertension (SAH), diabetes and coronary artery diseases (CAD)1,6.
Prevalence studies have estimated that 23 million people have HF worldwide and two million new cases are diagnosed each year. The increase in the incidence of HF is related to the therapeutic advances in the treatment of acute myocardial infarction, arterial hypertension and even of HF, which results in longer survival and, consequently, an increase in HF prevalence and hospitalizations due to this syndrome, generating high costs for countries of which elderly population is on the rise. Thus, HF is currently acknowledged as an important public health problem1,6,7.
According to data from the Brazilian Public Health System Database (DATASUS), there are currently around two million patients with HF in Brazil, with 240,000 new cases being diagnosed each year. Projections indicate that in 2025, Brazil will have the sixth largest elderly population, with approximately 30 million elderly individuals (15% of the total population)8. That will result in the increase of HF cases and of the costs related to this syndrome9.
Multiple risk factors are simultaneously present and precede the onset of HF, which makes it difficult to select the basic cause of the disease and define specific health-planning actions in order to reduce its incidence7,10. In spite of the increasing recognition on the importance of HF in our country, epidemiological, clinical and therapeutic data on the disease are still lacking, which makes it difficult to define priorities in order to establish preventive strategies.
The objectives of the present study were to identify the etiology and the most frequent risk factors associated with HF among patients treated at a reference outpatient clinic in the state of Goiás, Brazil; compare the clinical and demographic characteristics of patients according to the main etiologic groups identified in the sample; to analyze whether the treatment is according to that established by the guidelines for HF management in Brazil.
The present was a retrospective, descriptive and observational study of patients with HF, treated from January to December 2008 at the Congestive Heart Failure (CHF) Outpatient Clinic of
The inclusion criteria were: diagnosis of HF with an functional class; patients of both sexes and at any age; patients who had at least one consultation at the Cardiology Outpatient Clinic in 2008. The exclusion criteria were defined as: incomplete medical files, with more than three missing data; files of patients who died in 2008; files of patients with unresolved diagnosis; patients from other states rather than Goiás.
The selection of files was carried out according to the patients' scheduled visits to the HF outpatient clinic and, initially, 215 medical files, from patients treated in the year 2008, were included in the sample. Afterward, the files were requested at the Medical File and Health Information Service (SAMIS). Of the initial sample of 215 files, 71 were excluded due to several reasons (
Data collection was carried out through a file that contained information on: patient's age, origin, main diagnosis, associated risk factors, subjective evaluation of dyspnea and functional class, physical examination data (heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, presence or not of pulmonary rales, 3rd sound, edema, jugular swelling), complementary examinations (blood count and echocardiogram) and prescribed medications.
The HF etiologies were grouped in four large groups for the analysis: 1) chagasic cardiomyopathy, 2) hypertensive cardiomyopathy, 3) dilated cardiomyopathy and others, and 4) ischemic cardiomyopathy. The following diagnoses were included in the dilated cardiomyopathy category: congenital cardiopathy, peripartum dilated cardiomyopathy, alcoholic cardiomyopathy, idiopathic dilated cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, restrictive cardiomyopathy and rheumatic cardiomyopathy.
Regarding the therapeutic methods employed for the treatment of HF, the administration of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin-receptor blockers (ARB), digitalis, diuretics, spironolactone, beta-blockers and vasodilators was evaluated.
The descriptive statistical analysis of data was carried out using the SPSS (Statistical Package for Social Sciences) software for Windows, release 16.0, with a level of significance set at 5% (α=0.05). A bivariate analysis was carried out to compare the demographic and clinical characteristics of the patients and the types of treatment according to the main HF etiology. The Chi-square test (χ2) and Fisher's Exact test were used to compare the proportions, according to the number of cases. One-way ANOVA was used for the quantitative variables, followed by Tukey's post-test and Kruskal-Wallis Test, then followed by Dunn's post-test, considering the normality of distribution of data verified through the Kolmogorov-Smirnov test.
Files with up to three missing data that were maintained in the study were not considered at the bivariate analysis, which involved questions of which answers were missing. When dividing the patients in the four categories, according to the main HF etiology, it was verified that the missing data were distributed among these categories and did not present differences at the bivariate analysis that could justify the exclusion of the files from the final sample.
The project was approved by the Ethics Committee in Human and Animal Research of
The mean age of the sample was 61 ± 15 years, ranging from 13 to 87 years and 54.2% of the individuals were males. The most frequent etiology was the chagasic cardiomyopathy, which corresponded to 59 cases (41%), followed by idiopathic dilated cardiomyopathy and others (36 cases - 25%), hypertensive cardiomyopathy (32 cases - 22.2%) and ischemic cardiomyopathy (17 cases - 11.8%).
The most frequent risk factors associated to the onset of HF were systemic arterial hypertension (48.6%), anemia (22.9%), coronary artery disease (19.4%), dyslipidemias (17.3%) and diabetes mellitus (16.6%) (
Regarding the therapeutic methods, the most often prescribed medications were: diuretics (81.2%), but spironolactone was indicated for 35.4% of the patients; ACEI or ARB (77.7%) and beta-blockers (45.8%). Digitalis and vasodilators were prescribed to 30.5% and 8.3% of the patients, respectively.
The analysis of the distribution of the treatment types according to the main HF etiology detected differences only in the indication of vasodilators (p<0.001), whereas differences were not observed concerning the other classes of medications (diuretics, ACEI or ARB, beta-blockers and digitalis) (
The incidence of HF and the number of hospital admissions in SUS due to decompensation of this syndrome have increased in recent years and currently, this incidence is considered an important public health problem in Brazil.
Studies on the epidemiological, clinical and therapeutic profiles of patients with HF are scarce in the state of Goiás, which makes it difficult to establish prevention, control and management policies for this syndrome. Its social and economic impact has resulted in the necessity to have further information on these patients' profiles.
According to Framingham11, the most susceptible age for the onset of HF is > 60 years. In the present study, the mean age of the sample was 61 ± 15 years, ranging from 13 to 87 years, which coincides with Framingham's findings. Regarding the distribution by sex, it was observed that 54.2% of the patients were males, which is in accordance with the data in the study by Rassi et al12 and Barretto et al7,13.
The most frequent etiology was chagasic cardiomyopathy (41%), which can be explained by the fact that the Midwest region is considered one of the endemic areas of the disease in Brazil10,14. Although the World Health Organization (WHO) has certified the eradication of the vectorial transmission in our country, small endemic foci can still be found in Brazilian territory, resulting from an intense migratory process from rural to urban areas in the last decades. Similar results were obtained by Braga et al14 in a study that sought to describe the clinical and therapeutic characteristics of HF due to Chagas' disease.
Ischemic cardiomyopathy was the least frequent etiology (17 cases - 11.8%), in contrast with other studies7,12,14,15 that identified it as the main cause of HF among the patients. The study by Rassi et al12, which evaluated survival and prognostic factors in systolic HF and was carried out in the state of Goiás, observed a higher frequency of ischemic cardiomyopathy, followed by chagasic cardiomyopathy. This finding might be explained by the fact that these two studies were carried out in different populations. The present study analyzed patients with a non-recent diagnosis of HF, whereas the study by Rassi et al12 evaluated patients with systolic HF with recent symptom onset.
The analysis of the risk factors demonstrated a significant prevalence of systemic arterial hypertension (48.6%), anemia (22.9%), coronary artery disease (19.4%), dyslipidemias (17.3%) and diabetes mellitus (16.6%), results that corroborate the findings by Lessa10, Firmida and Mesquita16, whose conclusion is the presence of a variety of combinations of ischemic disease and hypertension or other concomitant alterations in patients with HF.
Data from the Framingham's study had already shown that SAH and CAD are the main risk factors for the development of HF. In spite of the high prevalence of SAH (48.6%) and CAD (19.4%) in our sample, Chagas' disease was still shown as the main cause of HF.
The impact of the prevalence of anemia (22.9%) on prognosis in the HF patient was a relevant finding found in our series. The studies by Rassi et al12 and Bacal and Freitas Júnior17 identified anemia as a long-term predictor for poor prognosis in patients with severe HF, who would then need special attention, as the correction of anemia is associated with clinical and hemodynamic improvement in these patients.
Regarding the dyslipidemia, Bochi et al18 pointed it out as a risk factor for the onset of HF; therefore, it must be controlled in order to prevent the increase in the incidence of the disease.
The study by Latado et al15 demonstrated a prevalence of 37.5% of diabetes mellitus (DM) in patients with HF, as well as a positive association with the ischemic etiology. When analyzing this study, it can be observed that the prevalence of DM (16.6%) was less significant, which can explain the lower occurrence of ischemic cardiomyopathy19.
Atrial fibrillation (14.5%), chronic nephropathy (9.0%) and valvulopathies (8.3%) have also been pointed out as risk factors for HF in the present study, although at lower levels. Regarding the atrial fibrillation (11.96%) and kidney failure (9.08%), similar results were observed by Barreto et al7, who observed that such conditions contributed to a higher need for hospitalization and increase in mortality among elderly patients with HF20,21.
The existence of valvulopathy in only 8.3% of the sample might be explained by its early identification, which allows its surgical correction and consequent non-progression of the disease.
The analysis of the demographic and clinical characteristics of the patients according to the main HF etiology demonstrated an age difference between the groups (p<0.001), with a younger mean age being observed in the dilated cardiomyopathy group, considering that the causes of this type of HF more often affects individuals at the intermediate age range of 20 to 60 years7. As for the chagasic, hypertensive and ischemic cardiomyopathy, they tend to appear with the progression of the underlying disease, which occurs at more advanced ages. This fact is also due to the improvement in the treatment of these diseases that has taken place in the last decades.
In the present study, the prevalence of HF was higher in the male sex for the chagasic, ischemic and dilated etiologies, differing only in the hypertensive etiology. This finding is in agreement with those by Levy et al22 who, when investigating the association between HF and hypertension, concluded that the latter was more prevalent in the female sex and is associated with a two-fold higher risk and a three-fold higher risk for the development of HF in the male and female groups, respectively.
The predominance of HF with age increase in women has been demonstrated by several studies23-25 and is probably related to the loss of the protective cardiovascular effect after menopause.
In the hypertensive cardiomyopathy group, the levels of systolic blood pressure were higher than those in the other groups (p=0.001) due to the inherent physiopathology of this etiology. When comparing the heart rate (HR), it was observed that chagasic patients presented lower HR than those in the hypertensive and dilated etiology groups (p<0.001), probably due to the sinus dysfunction, which is more common in the group of chagasic patients. The patients with ischemic cardiomyopathy showed no differences when compared to the other three groups.
The analysis of the groups showed differences regarding the presence of pulmonary rales at auscultation (p<0.01); however, in the group with hypertensive etiology, pulmonary congestion was more frequent (15.6%) than among patients with dilated cardiomyopathy (5.9%), chagasic (1.7%) and ischemic etiologies, probably due to worse diastolic dysfunction.
Regarding the presence of edema and jugular swelling, it is worth mentioning that these data were missing from 4.9% and 35.4% of the analyzed files, respectively. A study carried out by Rassi et al12 demonstrated that the jugular swelling was associated to an increase in cardiovascular mortality and thus, should not be disregarded at the physical examination.
There were no recent blood count results in 6.9% of the files that could inform on the presence of anemia, which can be explained by the lack of personal or the family's initiative to provide it, due to the long interval between consultations.
The main guidelines for the management of HF1,8,19,26 recommend, as the classic treatment, the sue of diuretics, ACEI or ARB and beta-blockers, but the etiology of HF and its intensity seem to influence the prescription of these drugs13.
In the present study, the most often prescribed medications were: diuretics (81.2%), but spironolactone was indicated for 35.4% of the patients, ACEI or ARB (77.7%) and beta-blockers (45.8%), whereas digitalis and vasodilators were prescribed to 30.5% and 8.3% of the patients, respectively. These findings are in agreement with the results of several studies13,14,27 and with the recommendations of the guidelines1,8,18 for the treatment of HF in Brazil.
The increasing use of beta-blockers in clinical practice can be explained by the beneficial results on the morbimortality in patients with mild to moderate symptomatic stable HF, as verified by several studies (MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS)28.
The prescription of digitalis at a lower proportion was an interesting finding of this study, considering that the ischemic etiology was the least frequent in our sample. According to the studies by Barretto et al13 and Benerjee and Campbell29, digitalis is less indicated for patients with this type of cardiomyopathy due to evidence that these medications might not be beneficial in patients with myocardial ischemia.
The analysis of the treatment of the patients by HF etiology did not detect any significant differences regarding the indication of diuretics (among them, spironolactone), ACEI or ARB, beta-blockers and digitalis.
In spite of the lack of significance, the use of beta-blockers was indicated in 55.9% of the chagasic patients, which is different from the study by Braga et al14, in which these medications were used less frequently, mainly at moderate to high doses, due to the lower levels of systolic blood pressure and heart rate observed in patients with chagasic cardiomyopathy.
The analysis of the doses in the present sample showed that beta-blockers were prescribed at moderate to high doses only to 10.2% of the patients. A randomized study with carvedilol in chagasic patients (2004) verified good tolerability, functional improvement and significant gain in ejection fraction. The aforementioned medication was then recommended for this group at optimized doses30.
ACEI and diuretics (among them spironolactone) were prescribed at higher frequencies to all etiologies, in accordance with the evidence that the associated administration of these medications reduces mortality and the need for hospitalization in patients with HF, in addition to providing significant relief of the peripheral and systemic congestive symptoms. The ARB were indicated for 20.8% of the patients in cases of intolerance to ACEI, with coughing being the main complaint.
The finding of higher-frequency ACEI prescription coincides with the study by Barretto et al14, in which most of the patients with ventricular dysfunction of different etiologies (ischemic, dilated cardiomyopathy, Chagas' disease and hypertensive cardiomyopathy) were treated with this type of medication (87%).
The vasodilators, when analyzed in general, were the least frequently prescribed drugs (8.3%). Of the randomized studies carried out on HF and the effectiveness of vasodilators (
However, the analysis per etiology of the present study showed that the only class of medication that presented significance among the groups (p<0.001) was the vasodilators. Such medications were employed more frequently in patients with ischemic (35.3%) and hypertensive (9.4%) cardiomyopathy, due to the benefits described by studies (angina symptom reduction and blood pressure control)28.
We conclude that chagasic cardiomyopathy is the main cause of HF in patients treated at a tertiary hospital in Goiania, state of Goiás, Brazil; the most common risk factors were SAH, anemia, CAD, dyslipidemias and diabetes mellitus.
The patients' mean age was younger in the group of patients with dilated cardiomyopathy. The male sex was more prevalent in almost all groups, except in the hypertensive cardiomyopathy group.
At the physical examination, no significant differences were observed among patients with different causes of HF, except the chagasic patients, who presented lower heart rate and the hypertensive patients, who presented higher systolic blood pressure levels. As for the types of treatment, diuretics, ACEI or ARB and beta-blockers were the most often prescribed types of medication, followed by digitalis and vasodilators.
The results of the present study can help in the creation of policies directed at HF prevention, aiming at reducing its incidence and the management of the diagnosed cases, allowing better treatment and care of higher-risk groups, such as hypertensive and ischemic cardiopathy patients, with the objective of decreasing the number of hospitalizations, surgeries, mortality rate and, in general, costs related to this syndrome.
Further studies are necessary to confirm the prevalence findings obtained in the present study, as well as randomized clinical trials to test whether the therapeutic options used in HF, as a whole, apply to patients with hypertensive and chagasic cardiomyopathy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Patrícia Resende Nogueira, from
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Mailing address: Patrícia Resende Nogueira Rua Almirante Barroso, Quadra 09, Lote 09 - Jardim da Luz 74850-330 - Goiânia, GO - Brazil E-mail:
Manuscript received November 10, 2009; revised manuscript received February 12, 2010; accepted October 27, 2010.