FUNDAMENTO: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RVM) é um procedimento consolidado no tratamento das doenças isquêmicas do coração (DIC), requerendo constante avaliação. OBJETIVO: Avaliar a qualidade na RVM, através das características clínicas dos pacientes, taxas de letalidade até um ano após a alta hospitalar, causas básicas de morte e complicações pós-operatórias, em quatro hospitais públicos do Município do Rio de Janeiro, de 1999 a 2003. MÉTODOS: Foram selecionados aleatoriamente prontuários de pacientes submetidos à RVM. Informações sobre características clínicas, complicações e óbitos foram coletadas retrospectivamente dos prontuários e das declarações de óbitos. As taxas de letalidade foram estimadas nos períodos intra-hospitalar e até um ano pós-alta. RESULTADOS: As prevalências das características pré-operatórias foram: mulher: 31,9%, hipertensão arterial: 90,7%, dislipidemia: 67,4%, diabete: 37,2%, tabagismo: 22,9%, obesidade: 18,3%, doença pulmonar obstrutiva crônica: 8,2%, acidente vascular encefálico prévio: 5,8%, arteriopatia extracardíaca: 12,7%, elevação da creatinina: 4,1%, estado crítico pré-operatório: 3,7%, infarto agudo do miocárdio recente: 23,5%, angina instável: 40,8%, síndrome coronariana aguda: 50,0%, RVM prévia: 2,4%, disfunção ventricular esquerda: 27,3%, lesão de tronco da coronária esquerda: 3,9% e associada com lesão em outro sistema: 19,8%. As taxas de letalidade nos hospitais variaram de 7,0% a 14,3% no período intra-hospitalar e de 8,5% a 20,2% até um ano pós-alta. As DIC representaram as causas de mais de 80% dos óbitos. O grupo de complicações pós-operatórias mais frequente foi de hemorragia ou baixo débito pós-procedimento. Sessenta por cento dos óbitos apresentaram cinco ou mais complicações enquanto que 40% dos sobreviventes nenhuma. CONCLUSÃO: As taxas de letalidade e de complicações foram elevadas. Mesmo nos sobreviventes as complicações foram mais frequentes do que o esperado.
ARTIGOS ORIGINAIS
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS
Letalidade e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica no Rio de Janeiro, de 1999 a 2003
IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
IIFundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A revascularização cirúrgica do miocárdio (RVM) foi introduzida como tratamento da doença isquêmica aterotrombótica coronariana há mais de 40 anos1. No entanto, em face da constante evolução tecnológica desse procedimento e das mudanças no tratamento clínico da doença, há necessidade de contínua avaliação dos resultados, pela observação e análise crítica da utilização na prática clínica.
De acordo com informações obtidas das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), o Sistema Único de Saúde (SUS) pagou, no Estado do Rio de Janeiro (ERJ), no período de 1999 a 2003, 5.344 RVM sem troca valvar, das quais 53,9% estavam relacionadas ao diagnóstico de doenças isquêmicas do coração (DIC) agudas; 41,5%, a DIC crônicas; e 4,6%, a outros diagnósticos sem menção à presença de DIC2. A letalidade intra-hospitalar nas RVM foi de 7,8%, com redução de 9,2% para 5,7% do início ao fim do período, observando-se variação de 1,9% a 11,2% entre os hospitais do ERJ3. Essa variação de resultados ao longo do tempo e entre os hospitais acusa a necessidade de analisar os fatores que podem estar relacionados.
As complicações pós-operatórias comprometem o sucesso da RVM. Estudo sobre complicações após a RVM evidenciou, pelo menos uma complicação em 73% dos pacientes octogenários e em 41% no total dos 269 pacientes estudados4, sendo as mais frequentes fibrilação atrial, disfunção renal aguda, sangramento torácico, necessidade de hemotransfusão e infecções nosocomiais.
Já relatamos a qualidade na RVM quanto ao processo, analisando a abrangência de informação dos prontuários5. A qualidade quanto à performance do procedimento é foco deste estudo, utilizando-se como indicadores as taxas de letalidade e de complicações pós-operatórias.
Este estudo tem por objetivo avaliar a qualidade na RVM, de 1999 a 2003, em quatro hospitais públicos do Município do Rio de Janeiro (MRJ), por meio da análise das características clínicas iniciais dos pacientes, das taxas de letalidade até um ano após a alta hospitalar, as causas básicas de morte, as complicações pós-operatórias e a associação entre essas duas últimas.
As informações sobre RVM, realizadas de janeiro de 1999 a dezembro de 2003, foram provenientes dos prontuários e das AIH de quatro hospitais públicos do MRJ, dois de ensino, um federal (A) e um estadual (B), e dois de referência em cardiologia, um federal (C) e um estadual (D).
Em cada um desses hospitais, foram feitas seleções das RVM registradas nas AIH. Foram excluídas cirurgias com troca valvar. Foi incluída apenas a última RVM realizada em cada paciente no período, de modo que cada paciente foi selecionado apenas uma vez5.
Decidiram-se fazer observações em amostras de prontuários, selecionadas ao acaso e formadas por óbitos e sobreviventes, totalizando 150 prontuários em cada hospital. Todos os óbitos foram incluídos nas amostras por hospital, com exceção daqueles ocorridos no hospital B, em que foi feita seleção casual de 75 óbitos, para a equiparação aos 75 casos da amostra de sobreviventes. As seleções das amostras aleatórias, de óbitos e sobreviventes, foram feitas com a rotina
A coleta de informações foi feita retrospectivamente, em 2006, por pesquisadores treinados, médicos cardiologistas. Da ficha de coleta de dados5, foram selecionados para análise grupos de variáveis relacionados com fatores pré-operatórios, descritos no
As informações sobre óbitos intra-hospitalares originaram-se dos prontuários e das declarações de óbitos (DO), fornecidas pela Secretaria de Saúde do ERJ. Os óbitos ocorridos após a alta já haviam sido identificados por relacionamento probabilístico em bancos das DO e das AIH. Esse relacionamento foi realizado para identificar os indivíduos que faleceram até um ano após a alta hospitalar pós-RVM com o programa RecLink8.
A causa básica de óbito foi obtida pela combinação das informações declaradas nas DO. Segundo o Manual de Treinamento de Codificação em Mortalidade, causa básica é definida como: "a doença ou lesão que iniciou uma sucessão de eventos e que termina com morte"9. As causas básicas de óbito foram classificadas em grupos. O de DIC (doença isquêmica do coração - I20-25) foi dividido em três subgrupos: infarto agudo do miocárdio (IAM - I21 a I23), outras doenças isquêmicas agudas do coração (OutIsqAg, composto por angina, I20, e outras doenças isquêmicas agudas, I24), e doenças isquêmicas crônicas do coração (IsqCron - I25). Foram formados também os grupos das restantes causas do aparelho circulatório (OutApCirc - restante do capítulo I do CID-10) e das outras causas dos demais sistemas (Demais).
Os dados coletados foram inseridos em arquivo eletrônico com o programa Epidata.
As taxas de letalidade foram estimadas nos períodos intra-hospitalar, até 30 dias, até 180 dias e até 365 dias após a alta hospitalar, com informações combinadas dos prontuários, das AIH e das DO. Para a confirmação de óbito, foram consideradas apenas as informações de prontuário ou de DO, mas nunca de AIH de forma isolada. Para as estimativas de letalidade e dos demais resultados, os dados de cada indivíduo foram ponderados na função inversa da probabilidade de seleção na amostra. Para avaliar diferenças nas distribuições de prevalências de variáveis, foram estimados p-valores baseados nos efeitos do delineamento amostral adotado. Consideraram-se significativas diferenças associadas ao p-valor menor do que 5%. Essas análises foram feitas com o
O projeto global denominado "Letalidade nos procedimentos de alta complexidade na doença isquêmica do coração no Estado do Rio de Janeiro" foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob o número 103/05, com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), colaboração da UFRJ e da Fiocruz. Este trabalho também foi submetido à aprovação em cada instituição em que foi realizada a pesquisa. O sigilo de dados pessoais dos pacientes foi resguardado.
Foram analisados 546 prontuários, 91% dos 600 propostos para o estudo. As prevalências das características pré-operatórias por hospital encontram-se na
Os fatores de risco cardiovascular "clássicos" apresentaram variações discretas entre os hospitais. Ressalte-se a alta prevalência de hipertensão arterial (HAS) no conjunto de hospitais (90,7%) e em ordem decrescente de prevalência, no conjunto de hospitais, dislipidemias (67,4%), diabete (37,2%), tabagismo (22,9%) e obesidade (18,3%). A síndrome coronariana aguda (SCA) esteve presente em metade dos pacientes no conjunto dos hospitais. Nas apresentações da SCA, a angina instável foi mais frequente do que o IAM em três hospitais. A exceção foi C, em que as prevalências de IAM recente e de angina instável foram elevadas e semelhantes. Note-se ainda que C e D apresentaram as prevalências maiores de IAM recente. A arteriopatia extracardíaca foi mais frequente em A e C. Estado crítico pré-operatório, disfunção moderada e grave do VE, elevação da creatinina sérica e revascularização cirúrgica prévia foram mais frequentes no hospital A. A lesão de tronco isolada ou combinada com lesão de outro sistema coronariano foi mais frequente em D. Fatores pré-operatórios que mostraram significância estatística entre os hospitais foram hipertensão arterial, arteriopatia extracardíaca, estado crítico pré-operatório, IAM recente, angina instável e SCA.
Na
A
A
Todos os grupos de complicações pós-operatórias foram menos frequentes entre os sobreviventes do que entre os óbitos, exceto o das vasculares periféricas. O grupo de complicações mais frequente, entre os óbitos e os sobreviventes, foi o de hemorragia ou baixo débito pós-procedimento. Note-se que esse grupo compreende a necessidade de transfusão, e ressalte-se que, entre os casos de óbito, a média de complicações classificadas nesse grupo foi de mais de duas complicações por paciente. As frequências relativas de ocorrência de complicações nos subgrupos que representam doença isquêmica coronariana foram razoavelmente semelhantes, o que justificou a reunião em um único grupo denominado DIC. Essas semelhanças de frequências tiveram como exceções as complicações isquêmicas, mais frequentes nos que morreram por infarto recente, e as complicações não isquêmicas, mais raras entre os que faleceram por outras causas isquêmicas agudas. Entre os que morreram por esse conjunto, de qualquer causa isquêmica (DIC), o segundo grupo de complicações pós-operatórias mais frequente foi o que englobava diagnósticos de isquemia coronariana, em cerca de 3/4 dos casos. O grupo DIC de causas de óbito foi também o único no qual ocorreram complicações mecânicas, ainda que pouco frequentes (3,6%). Complicações cardiológicas não isquêmicas foram comuns em pacientes que morreram por outras causas do aparelho circulatório (66,6%) e por causas isquêmicas (60,7%).
As complicações respiratórias apresentaram-se de forma similar nos que morreram por qualquer grupo de causas básicas e foram bem menos frequentes entre os sobreviventes (14,1%). A insuficiência renal aguda foi a terceira complicação entre os que faleceram por outras doenças do aparelho circulatório (62,5%) e a quarta complicação mais frequente (55,4%) no grupo DIC de causas de morte. Entre os sobreviventes, essa complicação foi a sexta mais frequente (10,7%). As complicações neurológicas também estiveram mais presentes em mortos por causas não isquêmicas.
Os pacientes que morreram pelas demais causas básicas, excluindo o aparelho circulatório, apresentaram o maior percentual de complicações infecciosas (42,8%). As complicações vasculares periféricas e as mecânicas foram as mais raras, inclusive nos que morreram por DIC.
As quantidades médias de complicações pós-operatórias não variaram tanto entre óbitos e sobreviventes, quando considerados apenas aqueles que tiveram alguma complicação. Ainda assim, as quantidades médias de complicações relacionadas com hemorragia ou baixo débito pós-procedimento, as infecciosas e as neurológicas foram mais elevadas nos pacientes que morreram após a cirurgia.
As frequências relativas de quantidades de complicações podem ser observadas na
Na
A análise de prontuários fornece dados fundamentais para identificar as variáveis que influenciam a performance da RVM, mas tem como óbice a qualidade dos registros5. Neste estudo, analisamos a qualidade das RVM quanto às complicações e à letalidade até um ano após o procedimento em quatro hospitais públicos que realizaram 96% das RVM pagas pelo SUS no MRJ entre 1999 e 2003.
A letalidade intra-hospitalar de procedimentos de alta complexidade cardiovascular, que incluem a RVM, apresentou variabilidade ao longo do tempo e entre as instituições prestadoras de serviços de saúde3. Há relatos de que, no Brasil e em outros países, ocorreram variações da letalidade após procedimentos entre hospitais, tanto de ordem regional ou espacial como temporal10-12.
Os pacientes submetidos à RVM (
Metade dos pacientes apresentou diagnóstico de SCA, sendo o IAM recente mais frequente nos hospitais C e D. Julgamos que essa alta prevalência de SCA reflete o registro de IAM ou de angina instável em pacientes que já haviam apresentado essas condições, mas que não estavam na fase aguda na admissão da internação para RVM. A observação das causas básicas de óbito, por hospital (
Comorbidades como arteriopatia periférica e AVE também apresentaram grande variabilidade entre os hospitais (de 6,7% em B a 24,8% em A, para aterotrombose periférica, e de 3,5 % a 9,8 % em D e C, respectivamente, para AVE). Essas variações devem-se a diferentes práticas das equipes que interrogam, examinam e registram os dados dos pacientes. A variabilidade nos registros de aterotrombose periférica e de AVE poderia ser justificada por outros fatores de indicação da cirurgia, que podem ter selecionado pacientes em estados diversos de evolução da doença aterotrombótica coronariana e, portanto, com perfis diversos de aterotrombose em outros leitos vasculares.
A presença de disfunção ventricular esquerda pré-operatória também foi diversa entre os hospitais, chegando a 40,5 % em A, quase o dobro da prevalência de D (23,8%). Isso suporta a hipótese de que os pacientes apresentavam estados diversos de evolução da aterotrombose. A disfunção do ventrículo esquerdo está associada à maior morbimortalidade pós-operatória16-18. Em análise de 650 pacientes submetidos à RVM de julho de 2002 a janeiro de 2003 no ERJ, a disfunção ventricular esquerda grave foi considerada o segundo fator em ordem de associação com a letalidade19. No estudo da associação de fatores pré-operatórios e óbitos na RVM, realizado com a mesma base de dados do presente trabalho, foram observados mais óbitos naqueles pacientes com disfunção ventricular esquerda grave20. Dos 23 fatores pré-operatórios testados, apenas sete demonstraram associação significativa com a evolução pós-operatória: idade, hipertensão, tabagismo atual, dislipidemia, AVE, lesão de TCE maior que 50% combinada com uma ou mais lesões em outros sistemas coronarianos e hospital20.
A letalidade nos quatro hospitais foi de 10,9% durante a internação e elevou-se para 12,3 % até 30 dias pós-alta e para 14,9% em um ano. Os hospitais universitários, A e B, apresentaram taxas de letalidade significativamente mais altas do que os de referência, C e D, em qualquer dos períodos analisados. O hospital A, o de maior letalidade intra-hospitalar e até um ano pós-alta, apresentou as maiores prevalências de alguns fatores que influenciam o risco cirúrgico, como disfunção de VE, presença de insuficiência renal, diabete melito, estado crítico, revascularização prévia e menor frequência de pacientes abaixo de 60 anos. Esses fatores devem ter contribuído para a maior letalidade pós-cirúrgica imediata e possivelmente também para o pior prognóstico em um ano, embora outros fatores ambientais possam ter atuado. Piores condições clínicas devem determinar o pior prognóstico, apesar de a cirurgia pretender a modificação evolutiva. O hospital D, que teve mortalidade durante a internação de 7,4 %, semelhante à de C, de 7,0%, e o menor aumento das taxas de letalidade em um ano, foi o que apresentou menores frequências de características pré-operatórias de grave prognóstico (disfunção de VE, insuficiência renal, estado crítico, revascularização prévia). Apresentou também a menor taxa de AVE pré-operatório, embora fosse o que apresentou maior frequência de pacientes com lesões de tronco de coronária esquerda associada a lesões de outros sistemas coronarianos. Esses casos representaram 26,4 % do total de casos operados nesse hospital, contra 17,1% a 19,8% nos demais hospitais. Portanto, podem ter sido utilizados critérios diferentes na seleção de pacientes para RVM, ou houve variação na qualidade da informação nos hospitais5. É preciso ressaltar que taxas de letalidade anual acima de 2 a 3% em pacientes com doença cardíaca isquêmica estável podem não representar melhoria de seu prognóstico, pois a letalidade anual com tratamento clínico varia de 0,8 a 3,5%21.
Em outros estudos relativos ao mesmo período, as letalidades intra-hospitalares foram menores do que as que observamos. Ressalte-se, no entanto, que as letalidades observadas em ensaios clínicos randômicos costumam ser menores do que as observadas na prática clínica. Assim, em meta-análise sobre eventos adversos da RVM de 1990 a 2001, as letalidades, intra-hospitalar e em 30 dias pós-procedimento, foram de 1,7% e 2,1%, respectivamente22. Estudo que avaliou 51.353 pacientes submetidos à RVM entre 1999 e 2002, em 69 hospitais dos Estados Unidos, evidenciou letalidade intra-hospitalar de 2,63%, representando, aproximadamente, 7% de todos os pacientes submetidos à RVM naquele país11. A letalidade na Califórnia em 2005, definida como intra-hospitalar ou até 30 dias pós-procedimento, foi de 3,1%23. Isso pode ser devido às diferenças nas populações. Nalysnyk e cols.22, em meta-análise, observaram maior prevalência de homens, menores índices de disfunção ventricular e de pacientes diabéticos e hipertensos do que os observados em nosso estudo. Karimi e cols.13, no Irã, observaram letalidade intra-hospitalar de 0,6%, entre 2002 e 2006, em 8.890 pacientes submetidos à RVM. Assim como Mack e cols.12, além da menor prevalência de comorbidades pré-operatórias, também evidenciaram menores taxas de complicações pós-operatórias em todos os hospitais.
Clark24, da Sociedade de Cirurgia Torácica dos EUA, relacionou o volume e a letalidade das RVM: quando o volume por hospital foi menor que 100 RVM/ano, a letalidade foi de 5,0%, ao passo que, quando o volume foi maior, a letalidade foi de 3,2%. No Brasil, Noronha e cols.25 observaram letalidade das RVM de 7,2%, de 1996 a 1998, no estudo das AIH. Quando o volume de cirurgia por instituição foi maior que 600 ou menor que 151 intervenções em três anos, as letalidades foram de 5,81% e 9,00%, respectivamente.
Há relatos de diferenças de resultados da RVM entre os sexos. As mulheres apresentaram maior letalidade. Godoy e cols.8 relataram esse achado tanto durante as internações como até um ano pós-alta nos pacientes operados no ERJ. Entre nossos pacientes, um subconjunto daquele avaliado por Godoy e cols.8, as mulheres foram 1/3 do total, semelhante ao observado na literatura, e não ocorreram diferenças relevantes entre os hospitais. Portanto, não se trata de um fator que explique as diferenças de letalidades.
Ocorreram diferenças significativas entre os hospitais quanto à causa básica de óbito nos que faleceram até um ano após a cirurgia. Nos hospitais A e B, as causas isquêmicas agudas (IAM e OutIsqAg) foram responsáveis por 58,8% e 76,9%, respectivamente, desses óbitos e, em C e D, causas agudas em apenas 33,3% e 20,8%, respectivamente, tendo predominado nestes as causas isquêmicas crônicas (
Além das características clínicas, letalidade e diagnósticos das causas básicas de óbito, é preciso avaliar as complicações pós-operatórias. Verificamos que duas ou mais complicações ocorreram em mais de 1/3 dos casos que não faleceram na sala cirúrgica. Em B, quase 70% dos pacientes tiveram, pelo menos, uma complicação, ainda que se tenha apresentado frequência mais baixa daqueles com mais complicações. Note-se que isso pode ocorrer devido à não detecção ou ao registro precário, pois em B a qualidade na abrangência de informações nos prontuários foi a pior5.
O número de complicações relacionou-se com a ocorrência do óbito pós-operatório. Nos que faleceram, 59,5% apresentaram cinco ou mais complicações e menos de 1% não apresentaram complicação. Entre os sobreviventes, 39,7% não apresentaram qualquer complicação, e apenas 6,8% apresentaram cinco ou mais complicações. Portanto, o registro de complicações também é indicador de prognóstico. Presença de elevadas prevalências de pelo menos uma complicação pós-operatória (41%) foi relatada em outro estudo4.
O principal grupo de complicações pós-operatórias foi o de hemorragia ou baixo débito, que ocorreu em mais da metade dos casos, seguido pelos grupos de complicações cardiológicas não isquêmicas, isquêmicas, respiratórias, insuficiência renal aguda, infecciosas e neurológicas, todos com percentuais acima de 10%. Os percentuais devem estar subestimados, pois representam somente o que foi registrado nos prontuários, porém evidenciam a necessidade de critério na indicação da cirurgia.
Pode-se argumentar que a alta prevalência de hemorragia ou o baixo débito poderiam ocorrer devido à inclusão da necessidade de hemotransfusões. No entanto, sangramento e reexploração cirúrgica, associada a frequentes politransfusões, são responsáveis por elevação de morbidade e letalidade em cirurgia cardíaca26-28. Portanto, são relevantes e não podem ser negligenciadas. A síndrome de baixo débito não é incomum no pós-operatório da RVM. Estudo que avaliou 814 pacientes entre 2002 e 2003, em São Paulo, mostrou que essa síndrome foi responsável por 54,2% dos óbitos no pós-operatório29 e esteve presente em 16,1% dos operados.
Complicações cardíacas, insuficiência renal aguda e choque ou hemorragia foram as mais presentes, em 6,88%, 4,56% e 3,41%, respectivamente, entre todos os pacientes operados em estudo nos EUA11. Em nosso estudo, encontramos frequências relativas bem mais elevadas desses grupos de complicações.
O código Y83 da CID-109, que significa reação anormal em paciente ou complicação tardia causada por intervenção cirúrgica e por outros atos cirúrgicos, sem menção de acidente durante a intervenção, deveria estar presente em todos as DO de óbitos intra-hospitalares pós-RVM. Porém, somente o encontramos em 57,5% das DO.
Em alguns óbitos do nosso estudo, houve divergência de um dia entre os registros do prontuário e da DO. Para Godoy8, que não dispunha das informações dos prontuários, mas somente das AIH e das DO, esses óbitos, aparentemente, haviam ocorrido no dia seguinte à alta. Entretanto, pelas informações dos prontuários, verificamos que esses óbitos ocorreram durante a internação, passando a ser computados entre os intra-hospitalares.
Este estudo foi realizado com informações de prontuários, AIH e DO. Espera-se que os prontuários forneçam informações mais confiáveis, porém é necessário estimular o preenchimento correto e completo de todos os documentos médico-hospitalares para que se apurem dados reais que reflitam a qualidade do atendimento aos pacientes e o desempenho dos procedimentos.
As taxas de letalidade e de complicações foram elevadas, mesmo nos sobreviventes as complicações foram frequentes. É necessário obter níveis mínimos de performance que os contraindiquem se não forem alcançados pelo procedimento. Para a revascularização miocárdica, a letalidade intra-hospitalar ou de até 30 dias pós-procedimento nos casos de pior prognóstico deveria ser menor do que 2%, melhor do que o prognóstico esperado com o tratamento clínico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPERJ.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Thaís Mendonça Lips de Oliveira pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Correspondência: Thaís Mendonça Lips de Oliveira Av. Ataulfo de Paiva, 944/204 - Leblon 22440-035 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/04/09; revisado recebido em 11/01/10; aceito em 12/02/10.
BACKGROUND: Coronary artery bypass grafting (CABG) is a consolidated procedure for the treatment of ischemic heart diseases (IHDs), which requires continuous assessment. OBJECTIVE: To assess the quality of CABG surgery by reviewing patients' clinical characteristics, mortality rates up to one year after hospital discharge, primary causes of death and postoperative complications, at four public hospitals in Rio de Janeiro from 1999 to 2003. METHODS: CABG patient charts were randomly selected. A retrospective review was conducted to collect data on clinical characteristics, complications and deaths from patient medical charts and statements of death (SDs). Mortality rates were estimated for the hospitalization period and for up to one year after hospital discharge. RESULTS: The prevalence of preoperative patient characteristics were: women: 31.9%; arterial hypertension: 90.7%; dyslipidemia: 67.4%; diabetes: 37.2%; current smoking status: 22.9%; obesity: 18.3%; chronic obstructive pulmonary disease: 8.2%; prior stroke: 5.8%; extracardiac artery disease: 12.7%; elevation of creatinine levels: 4.1%; critical preoperative status: 3.7%; recent acute myocardial infarction: 23.5%; unstable angina: 40.8%; acute coronary syndrome: 50.0%; prior CABG: 2.4%; left ventricular dysfunction: 27.3%; left main coronary artery lesion: 3.9%; and associated with lesion in another system: 19.8%. In-hospital mortality rates ranged from 7.0% to 14.3%, and up to one year after hospital discharge from 8.5% to 20.2%. Ischemic heart disease (IHD) accounted for more than 80% of the deaths, and the most frequent complications after surgery were hemorrhage or post-procedural low cardiac output. Sixty percent of the patients who died had five or more complications, whereas 40% of those who survived had none. CONCLUSION: Mortality and complication rates were high. Even among those patients who survived, complications were more frequent than expected.
IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
IIFundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Coronary artery bypass grafting (CABG) was introduced as a treatment for ischemic atherothrombotic coronary disease more than 40 years ago1. However, due to ongoing technological evolution of this procedure and changes introduced in the clinical treatment of the disease, a continuous assessment of the results is required by observation and critical analysis of its utilization in clinical practice
According to data collected from Authorizations for Hospitalization (AIHs) from 1999 to 2003, the
Postoperative complications can jeopardize the success of the CABG procedure. A study on complications of CABG reported that 73% of octogenarian patients, as well as 41% of the total population of the study (269 patients) experienced at least one complication4. The most frequent complications were atrial fibrillation, acute renal dysfunction, chest bleeding, need for hemotransfusion, and nosocomial infections.
We have already reported on the analysis of quality of CABG process based on data collected from patient medical charts5. The focus of this study is the quality of procedure performance, using mortality and postoperative complication rates as indicators of quality of care.
The aim of this study was to assess the quality of CABG procedures performed from 1999 to 2003 in 4 public hospitals in the city of Rio de Janeiro, by assessing baseline clinical patient characteristics, one-year mortality rates after hospital discharge, primary causes of death, and postoperative complications and the association between the latter two.
Data on CABG procedures performed from January 1999 to December 2003 were collected from patient medical charts and from authorizations for hospitalization (AIHs) at four public hospitals in the city of Rio de Janeiro. Two of these were teaching hospitals, one a federal hospital (A) and the other a state hospital (B). The other two were cardiology referral hospitals, one of them federal (C) and the other a state hospital (D).
In each one of these hospitals, CABGs were selected from the AIHs, and surgeries with valve replacement were excluded. Only the last CABG performed in each patient during the period was included; thus, each patient was selected only once5.
A decision was made to analyze randomly selected samples of charts, both of patients who had died and survivors, with a total of 150 charts per hospital. All deaths were included in the samples per hospital, except those that occurred in hospital B, in which a random selection of 75 deaths was done in order to match the 75 survivors in the sample. The selection of random samples of deaths and survivors was performed using Stata software (sample routine)6.
Data collection was performed retrospectively in 2006 by qualified researchers who where cardiologists. Groups of variables related to preoperative factors, as described in
Information about in-hospital deaths was taken from patient medical charts and statements of death (SDs) issued by Rio de Janeiro state Health Department. The deaths that occurred after hospital discharge had already been identified by probabilistic relationship in a database of SDs and AIHs. This correlation was made in order to identify individuals who had died up to one year after post-CABG hospital discharge, using RecLink software8.
The primary cause of death was obtained by combining the information provided for the SD. According to the Training Manual for the Classification of Mortality, primary cause of death is defined as: "the disease or injury initiating the chain of events leading to the patient's death"9. Primary causes of death have been classified in groups. The IHD group (ischemic heart diseases - I20-25) was subdivided into three subgroups: acute myocardial infarction (AMI - I21 to I23), other acute ischemic heart diseases (OutIsqAg, consisting of angina, I20, and other acute ischemic diseases, I24), and chronic ischemic heart diseases (IsqCron - I25). Other groups have also been formed consisting of the remaining causes of the circulatory system (OutApCirc - remaining part of CID-10 Chapter 1) and other causes of the remaining systems (Others).
Data collected were recorded in electronic files using the Epidata software.
Mortality rates were estimated for the in-hospital period up to 30, 180, and 365 days after hospital discharge, with information from AIHs and SDs combined. For death confirmation purposes, only data from patient charts or from SDs have been considered, but never from the AIH alone. In order to estimate mortality rates and other outcomes, data from each individual was weighted by the inverse of the probability of being selected for the sample. To assess the differences in distribution of variable prevalences,
The overall project known as "Mortality in high-complexity procedures for ischemic heart disease in the state of Rio de Janeiro" was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Clementino Fraga Filho, at the Federal University of Rio de Janeiro, under number 103/05. The study was sponsored by
Five hundred and forty-six hospital charts were examined, 91% of the 600 proposed for the study.
"Classic" cardiovascular risk factors had minor variations among hospitals. In the set of hospitals, a high prevalence of systemic arterial blood pressure (SABP) was observed (90.7%), and, in decreasing order of prevalence: dyslipidemia (67.4%), diabetes (37.2%), current smoker (22.9%), and obesity (18.3%). Acute coronary syndrome (ACS) affected half of the patients in the set of hospitals. Among the clinical presentations of ACS, unstable angina was more frequent than AMI in three hospitals, except at hospital C, in which the prevalences of AMI and unstable angina were high and similar. It is noteworthy that hospitals C and D had the highest prevalences of recent AMI. Extracardiac artery disease was more frequent at hospitals A and C. Critical preoperative status, moderate and severe LV dysfunction, elevation of serum creatinine levels, and prior myocardial surgical revascularization were more frequent at hospital A. Left main coronary artery lesion, whether isolated or combined with injury affecting another coronary system, was more frequent at hospital D. The following preoperative factors showed statistical significance among the hospitals: arterial hypertension, extracardiac artery disease, critical preoperative status, recent AMI, unstable angina, and ACS.
All groups of postoperative complications were less frequent among the survivors than among the patients who died, except for the group of peripheral vascular diseases. The most frequent group of complications, among the patients who died and the survivors, was the hemorrhage or post-procedural low cardiac output group. It should be noted that this group includes the need for transfusions, and that among the cases of death, the average number of complications within this group was more than two complications per patient. The relative frequencies of complications in the subgroups of ischemic coronary diseases were reasonably similar, and this justified the pooling of all diseases into a single group named IHDs (ischemic heart diseases). Among these similar frequencies, exceptions were the ischemic complications, more frequent among patients who died due to a recent infarction, and the non-ischemic complications, rarer among those who died due to other acute ischemic causes. Among the patients who died in this group due to all-cause ischemic diseases (IHD), the second most frequent group of postoperative complications was that which included the diagnoses of coronary ischemia, approximately 3/4 of the cases. The IHD group of causes of death was also the only one in which mechanical complications occurred, although rare (3.6%). Non-ischemic cardiac complications were common among patients who died due to other causes of the circulatory system (66.6%) and ischemic causes (60.7%).
Respiratory complications were similar among patients who died due to any group of primary causes, and were significantly less frequent among survivors (14.1%). Acute renal failure was the third most common complication among patients who died due to other diseases of the circulatory system (62.5%), and the fourth most frequent complication (55.4%) in the IHD group of causes of death. Among survivors, this complication was the sixth most frequent (10.7%). The neurological complications were also present more often among patients who died due to non-ischemic causes.
Patients who died because of primary causes other than the circulatory system experienced a higher percentage of infectious complications (42.8%). Peripheral vascular complications and mechanical complications were the rarest, including in those patients who died due to IHDs.
When only those patients who had complications are taken in consideration, the average numbers of postoperative complications did not vary much among deaths and survivors. Nevertheless, the average numbers of complications related to post-procedural hemorrhage or low cardiac output, infectious diseases and neurological diseases, were higher among those patients who died after surgery.
The analysis of patient medical charts provides critical data for the identification of variables that have an impact on the performance of CABG; nevertheless, its drawback lies in the quality of the records5. For the purpose of this study, we analyzed the quality of the CABG procedure as to complications and mortality up to one year after surgery at four public hospitals that performed 96% of the CABGs reimbursed by SUS in the city of Rio de Janeiro, from 1999 to 2003.
In-hospital mortality following highly complex cardiovascular procedures, including CABG, varied over time and among the institutions providing health care services3. There are accounts that in Brazil, as well as in other countries, mortality following procedures varies among hospitals and that these variances can be regional or spatial, as well as temporal10-12.
Two-thirds of the patients who underwent CABG (
Half of the patients had a diagnosis of acute coronary syndromes (ACSs), and recent AMI was more frequent in hospitals C e D. We believe that this high prevalence of ACS reflects the recording of AMI or unstable angina in patients who already had experienced these conditions, but who were not undergoing the acute phase of the disease at admission for CABG. When the primary causes of death per hospital (
Comorbidities such as peripheral artery disease and stroke also had great variability among hospitals (from 6.7% at hospital B and 24.8% at hospital A, for peripheral atherothrombosis, and 3.5% to 9.8% in hospitals D and C, respectively, for stroke). These variances are due to different practices undertaken by the teams who ask, examine, and enter patient data into the charts. The variability in the recording of peripheral atherothrombosis and stroke could be justified by other factors of indication for surgery that could have selected patients in different stages of progression of the coronary atherothrombotic disease and, thus, with different profiles of atherothrombosis in other vascular beds.
The presence of preoperative left ventricular dysfunction was also dissimilar among the hospitals, reaching 40.5% at hospital A, nearly double the prevalence at hospital D (23.8%). This fact supports the hypothesis that the patients were at different stages of atherothrombosis. Left ventricular dysfunction is associated with higher postoperative morbidity and mortality rates16-18. In a study conducted with 650 patients who had undergone CABG from July 2002 to January 2003 in the state of Rio de Janeiro, severe ventricular dysfunction was considered the second factor in order of association with mortality19. In the study on the association of preoperative factors and deaths following CABG undertaken with the same database of our study, a higher number of deaths was observed among those patients with severe left ventricular dysfunction20. Of the 23 preoperative factors analyzed, only 7 showed a significant association with the postoperative course of the patients: age, hypertension, current smoking status, dyslipidemia, stroke, ECT lesion higher than 50% combined with one or more lesions in other coronary systems, and the hospital20.
The mortality rate at the four hospitals was 10.9% during hospitalization and rose to 12.3 % up to 30 days after hospital discharge and to 14.9% within one year. University hospitals A and B had mortality rates significantly higher than reference hospitals C and D, in either one of the periods analyzed. Hospital A, the one with the highest mortality rates both in-hospital and up to one year later, had the highest prevalence of a few factors that influence surgical risk, such as LV dysfunction, presence of renal failure, diabetes mellitus, critical preoperative status, prior revascularization, and lower frequency of patients under 60 years of age. These factors must have contributed to the higher immediate postoperative mortality rate, and possibly to the worst prognosis, although other environmental factors may also have had influence. A worse clinical status may contribute to a worse diagnosis, although the aim of the surgery is to modify the course of the condition. Hospital D, which had a 7.4% mortality rate during hospitalization, similar to that of hospital C (7.0%), and the lowest increase in mortality rates within one year, had the lowest frequencies of severe preoperative prognosis characteristics (LV dysfunction, renal failure, critical status, prior revascularization). It also had the lowest preoperative rate of strokes, although it had the highest frequency of patients with left main coronary artery lesions associated with injuries in other coronary systems. These cases represented 26.4 % of the total number of operations in this hospital, against 17.1% to 19.8% at the other institutions. Thus, different criteria may have been used to select patients to undergo CABG, or there was a lack of uniformity in the information at the hospitals5. It is noteworthy that annual mortality rates over 2 to 3% in patients with stable ischemic heart disease may not represent an improvement in their prognosis, since annual mortality rates with clinical treatment range from 0.8 to 3.5%21.
In other studies conducted during the same period, in-hospital mortality rates were lower than those observed in our study. It is important, however, that mortality rates observed in random clinical trials are generally lower than those observed in clinical practice. Therefore, in a meta-analysis on CABG adverse events conducted from 1990 to 2001, mortality rates, both in-hospital and up to 30 days after surgery, were 1.7% and 2.1%, respectively22. One study conducted with 51,353 patients who had undergone CABG from 1999 and 2002 in 69 US hospitals, revealed an in-hospital mortality rate of 2.63%, representing approximately 7% of all CABG surgeries performed in that country11. The mortality rate in California, in 2005, defined as in-hospital death or up to 30 days after surgery, was 3.1%23. This can be due to differences among populations. In a meta-analysis, Nalysnyk et al22 observed a higher prevalence of men, lower rates of ventricular dysfunction, diabetes, and hypertension than in our study.22 In Iran, Karimi et al13 observed a 0.6% rate of in-hospital mortality from 2002 to 2006, among 8,890 patients submitted to CABG. This was also the case with Mack et al12, besides the lower prevalence of preoperative comorbidities, they also reported lower postoperative complication rates in all hospitals.
Clark24, from the Thoracic Surgery Society in the United States, reported on the correlation between volume and mortality of CABG: when the number of surgeries per hospital was lower than 100 procedures/year, the mortality rate was 5.0%, whereas when the number was higher, mortality was 3.2%.24 In Brazil, from 1996 to 1998, by reviewing AIHs, Noronha et al25 observed a CABG mortality rate of 7.2%. When the number of surgeries per institution was higher than 600 or lower than 151 procedures within three years, the mortality rates ranged from 5.81% to 9.00%, respectively.25
There are reports of differences in the outcomes of CABG between genders. Mortality was higher among women. Godoy et al8 reported this finding both during hospitalization and up to one year after hospital discharge in patients who had undergone surgery in the state of Rio de Janeiro. Among our patients, a subset of that group evaluated by Godoy et al8, women comprised 1/3 of the total, similar to what is reported in literature, and with no relevant differences among hospitals. Therefore, no one single factor alone can explain the differences in mortality rates.
Significant inter-hospital differences were observed regarding the primary cause of death of those patients who died up to one year after surgery. In hospitals A and B, acute ischemic causes (AMI and other acute diseases) accounted for 58.8% and 76.9% of these deaths, respectively, whereas in hospitals C and D, acute causes were just 33.3% and 20.8%, respectively, with a predominance of chronic ischemic causes (
Besides reviewing patient clinical characteristics, mortality, and diagnoses of the primary cause of death, it is also necessary to assess postoperative complications. We observed that two or more complications affected more than 1/3 of the patients who did not die in the operating room. At hospital B, nearly 70% of the patients had at least one complication, although the frequency was lower than in those who had more complications. It is worth mentioning that this may be due to a lack of detection or poor recording, since in hospital B the quality of the information inserted in the patient charts was the worst5.
The number of complications was related to the occurrence of postoperative death. Fifty-nine percent of the patients who died experienced five or more complications, and less than 1% had no complication. Among the survivors, 39.7% had no complication at all, and only 6.8% had five or more complications. Therefore, the record of complications is also an indicator of prognosis. A high prevalence of at least one postoperative complication (41%) was reported in another study4.
The main group of postoperative complications was the hemorrhage or low cardiac output group, which occurred in more than half of the cases, followed by the groups of non-ischemic or ischemic and respiratory cardiac complications, acute renal failure, infectious and neurological complications, all of them over 10%. This percentage must be underestimated, because they represent only what was recorded on the charts, but they show the need for a criterion for indicating surgery.
It could be argued that the high prevalence of hemorrhage or low cardiac output could occur due to the need for hemotransfusions. However, bleeding and surgical reexploration, associated with frequent polytransfusions, account for the increase in morbidity and mortality rates in cardiac surgery26-28. Therefore, they are important factors and must not be overlooked. Low cardiac output syndrome is not uncommon during the post-CABG period. A study evaluating 814 patients between 2002 and 2003 in São Paulo, showed that this syndrome was responsible for 54.2% of postoperative deaths29 and affected 16.1% of the patients.
A study conducted in the USA11 reported that cardiac complications, acute renal failure, and shock or hemorrhage were the most common, in 6.88%, 4.56%, and 3.41%, respectively, of all patients operated. In our study, we observed much higher relative frequencies of complications in these groups.
IDC-10, Y83 code9, which corresponds to an abnormal reaction in a patient or a late complication caused by a surgical procedure and by other surgical acts, with no mention of accidents during the intervention, should be recorded in all SDs for in-hospital deaths following CABG. However, we found it in only 57.5% of the SDs.
In a few cases of death in our study, there was a one day's divergence between the data recorded on the patient chart and data on the SD. To Godoy8, who did not have at hand the information from the charts, but only those abstracted from the AIHs and the SDs, these deaths apparently had occurred on the day following hospital discharge. Nevertheless, according to the information drawn from the charts, we observed that these deaths occurred during hospitalization, and were considered as in-hospital deaths.
This study was conducted with information taken from AIHs and SDs. Patient medical charts are expected to provide reliable information. In order to achieve this, all medical-hospital forms must be fully and correctly completed, so that actual data reflects the quality of the service provided to patients and the performance of the procedures.
Mortality and complication rates were high, and complications were frequent even among the survivors. Since mortality and complication rates were high, patients should be referred to surgery only if there are minimal levels of performance. Otherwise, the procedure would not benefit them at all. For myocardial revascularization, the in-hospital mortality or up to 30 days after the procedure in worst-prognosis cases, should be lower than 2%, better than the prognosis expected with the clinical treatment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPERJ.
This article is part of the thesis of master submitted by Thaís Mendonça Lips de Oliveira, from
FUNDAMENTO: La cirugía de revascularización del miocardio (RVM) es un procedimiento consolidado en el tratamiento de las enfermedades isquémicas del corazón (EIC), requiriendo constante evaluación. OBJETIVO: Evaluar la calidad en la RVM, a través de las características clínicas de los pacientes, tasas de letalidad hasta un año tras el alta hospitalaria, causas básicas de muerte y complicaciones posoperatorias, en cuatro hospitales públicos del Municipio del Rio de Janeiro, de 1999 a 2003. MÉTODOS: Se seleccionaron aleatoriamente prontuarios de pacientes sometidos a RVM. Informaciones sobre características clínicas, complicaciones y óbitos se recolectaron retrospectivamente de los prontuarios y de las declaraciones de defunción. Las tasas de letalidad se estimaron en los períodos intrahospitalarios y hasta un año posalta. RESULTADOS: Las prevalencias de las características preoperatorias fueron: mujer: Un 31,9%, hipertensión arterial: un 90,7%, dislipidemia: un 67,4%, diabetes: un 37,2%, aquismo: un 22,9%, obesidad: un 18,3%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un 8,2%, accidente vascular encefálico previo: un 5,8%, arteriopatía extracardíaca: un 12,7%, elevación de la creatinina: un 4,1%, estado crítico preoperatorio: un 3,7%, infarto agudo de miocardio reciente: un 23,5%, angina inestable: un 40,8%, síndrome coronario agudo: el 50%, RVM previa: un 2,4%, disfunción ventricular izquierda: un 27,3%, lesión de tronco da coronaria izquierda: un 3,9% y asociada con lesión en otro sistema: un 19,8%. Las tasas de letalidad en los hospitales variaron del 7% a un 14,3% en el período intrahospitalario y de un 8,5% a un 20,2% hasta un año pos la dada de alta. Las EIC representaron las causas de más del 80% de los óbitos. El grupo de complicaciones posoperatorias más frecuente fue de hemorragia o bajo débito posprocedimiento. Sesenta por ciento de las muertes presentaron cinco o más complicaciones mientras que el 40% de los supervivientes presentaron ninguna. CONCLUSIÓN: Las tasas de letalidad y de complicaciones se elevaron. Aun en los supervivientes las complicaciones fueron más frecuentes que lo esperado.
IUniversidad Federal del Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIFundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondencia
La revascularização quirúrgica del miocardio (RVM) se introduzco como tratamiento de la enfermedad isquémica aterotrombótica coronaria desde hace más de 40 años1. Sin embargo, ante la constante evolución tecnológica de este procedimiento y de los cambios en el tratamiento clínico de la enfermedad, hay la necesidad de continua evaluación de los resultados, por la observación y el análisis crítico de la utilización en la práctica clínica.
De acuerdo con las informaciones obtenidas de las Autorizaciones de Internación Hospitalaria (AIH), el Sistema Único de Salud (SUS) pagó, en el Estado de Rio de Janeiro (ERJ), en el período de 1999 a 2003, 5.344 RVM sin cambio valvular, de las que un 53,9% estaban relacionadas al diagnóstico de enfermedades isquémicas del corazón (EIC) agudas; un 41,5%, la EIC crónicas; y un 4,6%, a otros diagnósticos sin mención a la presencia de EIC2. La letalidad intrahospitalaria en las RVM fue de un 7,8%, con reducción de un 9,2% para un 5,7% del inicio al fin del período, observándose variación desde un 1,9% a un 11,2% entre los hospitales del ERJ3. Esta variación de resultados a lo largo del tiempo y entre los hospitales acusa la necesidad de analizar los factores que pueden estar relacionados.
Las complicaciones posoperatorias comprometen el éxito de la RVM. Estudio sobre complicaciones tras la RVM evidenció, al menos, una complicación en el 73% de los pacientes octogenarios y en el 41% en el total de los 269 pacientes estudiados4, y las más frecuentes eran la fibrilación atrial, la disfunción renal aguda, el sangrado torácico, la necesidad de hemotransfusión y las infecciones nosocomiales.
Ya relatamos la calidad en la RVM en cuanto al proceso, analizando la amplitud de información de los prontuarios5. La calidad en cuanto a la performance del procedimiento es el enfoque de este estudio, utilizándose como indicadores las tasas de letalidad y de complicaciones posoperatorias.
Este estudio tiene por objetivo evaluar la calidad en la RVM, de 1999 a 2003, en cuatro hospitales públicos del Municipio del Rio de Janeiro (MRJ), por medio del análisis de las características clínicas iniciales de los pacientes, de las tasas de letalidad hasta un año tras el alta hospitalaria, las causas básicas de muerte, las complicaciones posoperatorias y la asociación entre estas dos últimas.
Las informaciones sobre RVM, realizadas de enero de 1999 a diciembre de 2003, fueron provenientes de los prontuarios y de las AIH de cuatro hospitales públicos del MRJ, dos de enseñanza, un federal (A) y un estadual (B), y dos de referencia en cardiología, un federal (C) y un estadual (D).
En cada uno de estos hospitales, se hicieron selecciones de las RVM registradas en las IH. Se excluyeron cirugías con reemplazo valvular. Se incluyó solamente la última RVM realizada en cada paciente en el período, de modo que cada paciente se seleccionó sólo una vez5.
Se decidió hacer observaciones en muestras de prontuarios, seleccionadas al azar y conformadas por muertes y supervivientes, totalizando 150 prontuarios en cada hospital. Todos los óbitos se incluyeron en las muestras por hospital, a excepción de aquellos que se produjeron en el hospital B, en que se llevó a cabo la selección casual de 75 óbitos, para la equiparación a los 75 casos de la muestra de supervivientes. Las selecciones de las muestras aleatorias, de muertes y supervivientes, se llevaron a cabo con la rutina
La recolección de informaciones se hizo retrospectivamente, en el 2006, por investigadores entrenados, médicos cardiólogos. De la ficha de recolección de datos5, se seleccionaron para análisis grupos de variables relacionados con factores preoperatorios, descriptos en el
Las informaciones sobre las defunciones intrahospitalarias se originaron de los prontuarios y de las declaraciones de defunción (DD), suministradas por la Secretaría de Salud del ERJ. Las defunciones que se produjeron tras el alta ya habían sido identificados por relacionamiento probabilístico en bancos de las DO y de las AIH. Este relacionamiento se realizó para que se identificara a los individuos que fallecieron hasta un año después del alta hospitalaria post RVM con el programa RecLink8.
La causa básica de defunción se obtuvo mediante la combinación de las informaciones declaradas en las DO. Según el Manual de Entrenamiento de Codificación en Mortalidad, la causa básica se define como: "la enfermedad o lesión que inició una sucesión de eventos y que termina con muerte"9 . Las causas básicas de muerte se clasificaron en grupos. La de EIC (enfermedad isquémica del corazón - I20-25) se dividió en tres subgrupos: infarto agudo de miocardio (IAM - I21 a I23), otras enfermedades isquémicas agudas del corazón (OutIsqAg, compuesto por angina, I20, y otras enfermedades isquémicas agudas, I24), y enfermedades isquémicas crónicas del corazón (IsqCron - I25). Se conformaron los grupos de las restantes causas del aparato circulatorio (OutApCirc - restante del capítulo I del CID-10) y de las otras causas de los demás sistemas (Demás).
Los datos recolectados se insertaron en archivo electrónico con el programa Epidata.
Las tasas de letalidad fueron estimadas en los períodos intrahospitalarios, hasta 30 días, até 180 días y hasta 365 días tras el alta hospitalaria, con informaciones combinadas de los prontuarios, de las AIH y de las DO. Para la confirmación de la muerte, se tuvieron en cuenta solamente las informaciones de prontuario o de DO, pero nunca de AIH de forma aislada. Para las estimaciones de letalidad y de los demás resultados, los datos de cada individuo fueron ponderados en la función inversa de la probabilidad de selección en la muestra. Para que se evaluara diferencias en las distribuciones de prevalencias de variables, se estimaron p-valores basados en los efectos del delineamiento muestral adoptado. Se consideraron como diferencias significativas asociadas al p-valor menor que el 5%. Estos análisis se hicieron con el
El proyecto global denominado "Letalidad en los procedimientos de alta complejidad en la enfermedad isquémica del corazón en el Estado del Rio de Janeiro" fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho, de la Universidad Federal del Rio de Janeiro, bajo el número 103/05, con financiación de la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado del Rio de Janeiro (FAPERJ), colaboración de la UFRJ y de la Fiocruz. Este trabajo también fue sometido a aprobación en cada institución en que se llevó a cabo la investigación. El sigilo de datos personales de los pacientes se resguardó.
Fueron analizados 546 prontuarios, el 91% de los 600 propuestos para el estudio. Las prevalencias de las características preoperatorias por hospital se encuentran en la
Los factores de riesgo cardiovascular "clásicos" presentaron variaciones discretas entre los hospitales. Se nota la alta prevalencia de hipertensión arterial (HAS) en el conjunto de hospitales (90,7%) y en orden decreciente de prevalencia, en el conjunto de hospitales, dislipidemias (67,4%), diabetes (37,2%), tabaquismo (22,9%) y obesidad (18,3%). El síndrome coronario agudo (SCA) estuvo presente en mitad de los pacientes en el conjunto de los hospitales. En las presentaciones de SCA, la angina inestable fue más frecuente que el IAM en tres hospitales. La excepción fue C, en que las prevalencias de IAM reciente y de angina inestable fueron elevadas y semejantes. Se nota todavía que C y D presentaron las prevalencias mayores de IAM reciente. La arteriopatía extracardíaca fue más frecuente en A y C. Estado crítico preoperatorio, disfunción moderada y severa del VI, elevación de la creatinina sérica y revascularización quirúrgica previa fueron más frecuentes en el hospital A. La lesión de tronco aislada o combinada con lesión de otro sistema coronario fue más frecuente en D. Factores preoperatorios que evidenciaron significancia estadística entre los hospitales fueron hipertensión arterial, arteriopatía extracardíaca, estado crítico preoperatorio, IAM reciente, angina inestable y SCA.
En la
La
La
Todos los grupos de complicaciones posoperatorias fueron menos frecuentes entre los supervivientes que entre las muertes, a excepción o de las vasculares periféricas. El grupo de complicaciones más frecuente, entre las defunciones y los supervivientes, fue el de hemorragia o bajo gasto posprocedimiento. Se nota que este grupo comprende la necesidad de transfusión, y se resalta que, entre los casos de muerte, el promedio de complicaciones clasificadas en este grupo fue de más de dos complicaciones por paciente. Las frecuencias relativas de ocurrencia de complicaciones en los subgrupos que representan enfermedad isquémica coronaria fueron razonablemente semejantes, lo que justificó la reunión en un único grupo denominado EIC. Estas semejanzas de frecuencias tuvieron como excepciones las complicaciones isquémicas, más frecuentes en los que murieron por infarto reciente, y las complicaciones no isquémicas, más raras entre los que fallecieron por otras causas isquémicas agudas. Entre los que murieron por este conjunto, de cualquier causa isquémica (EIC), el segundo grupo de complicaciones posoperatorias más frecuente fue el que abarcaba diagnósticos de isquemia coronaria, en cerca de 3/4 de los casos. El grupo EIC de causas de muerte fue también el único en el que se produjeron complicaciones mecánicas, aunque poco frecuentes (3,6%). Complicaciones cardiológicas no isquémicas fueron comunes en pacientes que murieron por otras causas del aparato circulatorio (66,6%) y por causas isquémicas (60,7%).
Las complicaciones respiratorias presentaron de forma similar en los que murieron por cualquier grupo de causas básicas y fueron bien menos frecuentes entre los supervivientes (14,1%). La insuficiencia renal aguda fue la tercera complicación entre los que fallecieron por otras enfermedades del aparato circulatorio (62,5%) y la cuarta complicación más frecuente (55,4%) en el grupo EIC de causas de muerte. Entre los supervivientes, esta complicación fue la sexta más frecuente (10,7%). Las complicaciones neurológicas también estuvieron más presentes en muertos por causas no isquémicas.
Los pacientes que murieron por las demás causas básicas, excluyendo el aparato circulatorio, presentaron el mayor porcentual de complicaciones infecciosas (42,8%). Las complicaciones vasculares periféricas y las mecánicas fueron las más raras, incluso en los que murieron por EIC.
Las cantidades promedio de complicaciones posoperatorias no variaron tanto entre muertes y supervivientes, cuando considerados como solamente aquellos que tuvieron alguna complicación. Todavía así, las cantidades promedios de complicaciones relacionadas con hemorragia o bajo gasto posprocedimiento, las infecciosas y las neurológicas fueron más elevadas en los pacientes que murieron tras la cirugía.
Las frecuencias relativas de cantidades de complicaciones pueden ser observadas en la
En la
El análisis de prontuarios suministra datos fundamentales para identificar las variables que influencian el desempeño de la RVM, pero tiene como óbice la calidad de los registros5. En este estudio, hemos analizado la calidad de las RVM en cuanto a las complicaciones y a la letalidad hasta un año tras el procedimiento en cuatro hospitales públicos que llevaron a cabo el 96% de las RVM pagadas por el SUS en el MRJ entre 1999 y 2003.
La letalidad intrahospitalaria de procedimientos de alta complejidad cardiovascular, que incluyen la RVM, presentó variabilidad a lo largo del tiempo y entre las instituciones prestadoras de servicios de salud3. Hay relatos de que, en Brasil y en otros países, se produjeron variaciones de la letalidad tras los procedimientos entre hospitales, tanto de orden regional o espacial como temporal10-12.
Los pacientes sometidos a la RVM (Tabla 1) eran hombres en 2/3 de los casos, como se viene observando11-13. Los pacientes presentaron perfiles preoperatorios diversos en cuanto a la distribución de las edades y de características clínicas como disfunción ventricular izquierda, insuficiencia renal, estado crítico, revascularização previa y lesión de tronco de coronaria izquierda aislada o combinada con la de otros vasos. La prevalencia de HAS fue mayor que la observada en estudios similares12,13, mientras que las de dislipidemia y diabetes están de conformidad con la literatura4,12,13.
La mitad de los pacientes presentó diagnóstico de SCA, siendo el IAM reciente más frecuente en los hospitales C y D. Juzgamos que esta alta prevalencia de SCA refleja el registro de IAM o de angina inestable en pacientes que ya habían presentado estas condiciones, pero que no estaban en la fase aguda al ingreso de la internación para RVM. La observación de las causas básicas de muerte, por hospital (Tabla 3) evidencia posibles incoherencias con los diagnósticos. De este modo, los hospitales que registraron frecuencias más elevadas de IAM reciente fueron los que presentaron menores frecuencias de éste como causa básica de muerte. Un estudio llevado a cabo en los hospitales públicos del Rio de Janeiro analizó la concordancia entre datos de las DO y de las AIH y, en los prontuarios, verificó discrepancias en las informaciones14. Se evidenció discordancia notable entre los diagnósticos y las EID de ingreso anotado en los prontuarios, sin embargo solamente el 50% de los IAM tenían registro de CID adecuado. El seguimiento del paciente en el ambiente hospitalario cuando realizado por diferentes médicos en diferentes sectores puede causar divergencias en los diagnósticos. Las reglas de selección de la causa básica relegan a segundo plano enfermedades crónicas y las que inciden en individuos más adultos mayores, en los que más de una patología contribuyó para la muerte15. Con frecuencia, en casos del paciente que fallece en hospital, el médico que rellena la certificación de defunción no ha seguido el caso. Estos hechos implican conocimiento incompleto del caso, que distorsionan los hechos al llenar el DO y, en consecuencia, la selección de la causa básica de muerte. En nuestro trabajo, las causas de muerte clasificadas como otras enfermedades del aparato circulatorio y demás causas no incluyen la EIC como causa básica. De los dieciocho pacientes cuya causa básica fue otra enfermedad no isquémica del aparato circulatorio, a solamente dos tienen se hacen mención de EIC en la certificación. Cuando la causa básica fue codificada entre las demás, que excluyen el aparato circulatorio, se hizo mención de EIC en seis pacientes, de los catorce, en la certificación. Verificamos también que en el 86% de las certificaciones se mencionó la enfermedad isquémica en la DO.
Comorbilidades como arteriopatía periférica y AVE también presentaron gran variabilidad entre los hospitales (de un 6,7% en B a un 24,8% en A, para aterotrombosis periférica, y de un 3,5 % a un 9,8 % en D y C, respectivamente, para AVE). Estas variaciones se deben a diferentes prácticas de los equipos que interrogan, examinan y registran los datos de los pacientes. La variabilidad en los registros de aterotrombosis periférica y de AVE se podría justificar por otros factores de indicación de la cirugía, que pueden haber seleccionado a pacientes en estados diversos de evolución de la enfermedad aterotrombótica coronaria y, por tanto, con perfiles diversos de aterotrombosis en otros lechos vasculares.
La presencia de disfunción ventricular izquierda preoperatoria también fue diversa entre los hospitales, llegando a un 40,5 % en A, casi el doble de la prevalencia de D (23,8%). Esto soporta la hipótesis de que los pacientes presentaban estados diversos de evolución de la aterotrombosis. La disfunción del ventrículo izquierdo está asociada a la mayor morbimortalidad posoperatoria16-18. En análisis de 650 pacientes sometidos a la RVM de julio de 2002 a enero de 2003 en el ERJ, la disfunción ventricular izquierda severa se consideró como el segundo factor en orden de asociación con la letalidad19. En el estudio de la asociación de factores preoperatorios y defunciones en la RVM, realizado con la misma base de datos del presente trabajo, se observaron más muertes en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda severa20. De los 23 factores preoperatorios probados, solamente siete demostraron asociación significativa con la evolución posoperatoria: edad, hipertensión, tabaquismo actual, dislipidemia, AVE, lesión de TCE mayor que el 50% combinada con una o más lesiones en otros sistemas coronarios y hospital20.
La letalidad en los cuatro hospitales fue de un 10,9% durante la internación y se elevó para un 12,3 % hasta 30 días posalta y para un 14,9% en un año. Los hospitales universitarios, A y B, presentaron tasas de letalidad significativamente más altas que los de referencia, C y D, en cualquier de los períodos analizados. El hospital A, el de mayor letalidad intrahospitalaria y hasta un año posalta, presentó las mayores prevalencias de algunos factores que influencian el riesgo quirúrgico, como disfunción de VI, presencia de insuficiencia renal, diabetes mellitus, estado crítico, revascularización previa y menor frecuencia de pacientes abajo de 60 años. Estos factores deben tener contribuido para la mayor letalidad posquirúrgica inmediata y posiblemente también para el peor pronóstico en un año, aunque otros factores ambientales puedan haber actuado. Peores condiciones clínicas deben determinar el peor pronóstico, pese a que la cirugía pretenda el cambio evolutivo. El hospital D, que tuvo mortalidad durante la internación de un 7,4 %, similar a la de C, del 7%, y el menor aumento de las tasas de letalidad en un año, fue lo que presentó menores frecuencias de características preoperatorias de pronóstico severo (disfunción de VI, insuficiencia renal, estado crítico, revascularización previa). Presentó también la menor tasa de AVE preoperatorio, aunque fuera lo que ha presentado mayor frecuencia de pacientes con lesiones de tronco de coronaria izquierda asociada a lesiones de otros sistemas coronarios. Estos casos representaron un 26,4% del total de casos operados en este hospital, contra un 17,1% a un 19,8% en los demás hospitales. Por tanto, pueden haber sido utilizados criterios diferentes en la selección de pacientes para RVM, o hubo variación en la calidad de la información en los hospitales5. Es necesario resaltar que tasas de letalidad anual superiores al 2%-3% en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable pueden no representar mejora de su pronóstico, ya que la letalidad anual con tratamiento clínico varía del 0,8% a un 3,5%21.
En otros estudios relativos al mismo período, las letalidades intrahospitalarios fueron menores que las que observamos. Se nota, sin embargo, que las letalidades observadas en ensayos clínicos randómicos suelen ser menores que las observadas en la práctica clínica. Así, en meta-análisis sobre eventos adversos de la RVM de 1990 a 2001, las letalidades, intrahospitalaria y en 30 días posprocedimiento, fueron de un 1,7% y un 2,1%, respectivamente22. Un estudio que evaluó a 51.353 pacientes sometidos a la RVM entre 1999 y 2002, en 69 hospitales de los Estados Unidos, evidenció letalidad intrahospitalaria de un 2,63%, representando, aproximadamente, el 7% de todos los pacientes sometidos a la RVM en aquel país11. La letalidad en California en 2005, definida como intrahospitalaria o hasta 30 días posprocedimiento, fue de un 3,1%23. Esto puede ser debido a las diferencias en las poblaciones. Nalysnyk et al22, en meta-análisis, observaron mayor prevalencia de varones, menores índices de disfunción ventricular y de pacientes diabéticos e hipertensos que los observados en nuestro estudio. Karimi et al13, en el Irá, observaron letalidad intrahospitalaria de un 0,6%, entre 2002 y 2006, en 8.890 pacientes sometidos a la RVM. Así como Mack et al12, además de la menor prevalencia de comorbilidades preoperatorias, también evidenciaron menores tasas de complicaciones posoperatorias en todos los hospitales.
Clark24, de la Sociedad de Cirugía Torácica de los EE.UU. relacionó el volumen y la letalidad de las RVM: cuando el volumen por hospital fue menor que 100 RVM/año, la letalidad fue de un 5%, al paso que, cuando el volumen fue mayor, la letalidad fue de un 3,2%. En Brasil, Noronha et al25 observaron letalidad de las RVM de un 7,2%, de 1996 a 1998, en el estudio de las AIH. Cuando el volumen de cirugía por institución fue mayor que 600 o menor que 151 intervenciones en tres años, las letalidades fueron de un 5,81% y el 9%, respectivamente.
Hay relatos de diferencias de resultados de la RVM entre los sexos. Las mujeres presentaron mayor letalidad. Godoy et al8 relataron este hallazgo tanto durante las internaciones como hasta un año posalta en los pacientes operados en el ERJ. Entre nuestros pacientes, un subconjunto de aquel evaluado por Godoy et al8, las mujeres fueron 1/3 del total, lo que se asemeja al observado en la literatura, y no se produjeron diferencias relevantes entre los hospitales. Por tanto, no se trata de un factor que explique las diferencias de letalidades.
Se produjeron diferencias significativas entre los hospitales en cuanto a la causa básica de muerte en los que fallecieron hasta un año después de la cirugía. En los hospitales A y B, las causas isquémicas agudas (IAM y OutIsqAg) fueron responsables de un 58,8% y un 76,9%, respectivamente, de estas muertes y, en C y D, causas agudas en solamente un 33,3% y un 20,8%, respectivamente, con predominancia de las causas isquémicas crónicas (Tabla 3). Diferencias entre causas tardías de muertes relacionadas con variaciones en técnicas quirúrgicas, con inclusión de tipo y número de puentes colocadas, tratamientos clínicos posteriores y adhesión al tratamiento clínico, no son detectadas por el análisis de las causas básicas de muerte, que dependen del seguimiento de los pacientes.
Además de las características clínicas, letalidad y diagnósticos de las causas básicas de muerte, es necesario evaluar las complicaciones posoperatorias. Verificamos que dos o más complicaciones se produjeron en más de 1/3 de los casos que no fallecieron en la sala quirúrgica. En B, casi el 70% de los pacientes tuvieron, una complicación como mínimo, aunque se haya presentado frecuencia más baja de aquellos con más complicaciones. Se nota que esto puede producirse debido a la no detección o al registro precario, ya que en B la calidad en la amplitud de informaciones en los prontuarios fue la peor5.
El número de complicaciones se relacionó con la ocurrencia de muerte posoperatorio. En los que fallecieron, un 59,5% presentaron cinco o más complicaciones y menos del 1% no presentaron complicación. Entre los supervivientes, un 39,7% no presentaron cualquier complicación, y solamente un 6,8% presentaron cinco o más complicaciones. Por tanto, el registro de complicaciones también es indicador de pronóstico. Presencia de elevadas prevalencias de una complicación posoperatoria (41%) como mínimo se relató en otro estudio4.
El principal grupo de complicaciones posoperatorias fue el de hemorragia o bajo gasto, que se produjo en más de la mitad de los casos, seguido por los grupos de complicaciones cardiológicas no isquémicas, isquémicas, respiratorias, insuficiencia renal aguda, infecciosas y neurológicas, todos con porcentuales superior al 10%. Los porcentuales deben estar subestimados, ya que representan solamente el que se registró en los prontuarios, sin embargo evidencian la necesidad de criterio en la indicación de la cirugía.
Se puede argumentar que el alta prevalencia de hemorragia o el bajo gasto podrían producirse debido a la inclusión de la necesidad de hemotransfusiones. Sin embargo, sangrado y reexploración quirúrgica, asociada a frecuentes politransfusiones son responsables de la elevación de la morbilidad y la letalidad en cirugía cardíaca26-28. Por tanto, son relevantes y no se pueden tratarlos con negligencia. El síndrome de bajo gasto no es raro en el posoperatorio de la RVM. Un estudio que evaluó a 814 pacientes entre 2002 y 2003, en São Paulo, evidenció que este síndrome fue responsable de un 54,2% de las defunciones en el posoperatorio29 y estuvo presente en un 16,1% de los operados.
Complicaciones cardíacas, insuficiencia renal aguda y shock o hemorragia fueron las más presentes, en un 6,88%, un 4,56% y un 3,41%, respectivamente, entre todos los pacientes operados en estudio en los EE.UU.11. En nuestro estudio, encontramos frecuencias relativas bien más elevadas de estos grupos de complicaciones.
El código Y83 de la CID-109, que significa reacción anormal en paciente o complicación tardía ocasionada por intervención quirúrgica y por otros actos quirúrgicos, sin mención de accidente durante la intervención, debería estar presente en todas las DD de muertes intrahospitalaria pos-RVM. Sin embargo solamente encontramos ello en un 57,5% de las DD.
En algunas muertes de nuestro estudio, hubo divergencia de un día entre los registros del prontuario y de la DD. Para Godoy8, que no disponía de las informaciones de los prontuarios, pero solamente de las AIH y de las DD, estas muertes, aparentemente, se habían producido en el día siguiente al alta. Sin embargo, por las informaciones de los prontuarios, verificamos que estas muertes se produjeran durante la internación, pasando a computarse entre las intrahospitalarias.
Conclusión
Este estudio se llevó a cabo con informaciones de prontuarios, AIH y DD. Se espera que los prontuarios nos brinden informaciones más confiables, pero es necesario estimular que se llene correcta y completamente todos los documentos médico-hospitalarios para que se apuren los datos reales que reflejen la calidad de la atención a los pacientes y el desempeño de los procedimientos.
Las tasas de letalidad y de complicaciones se evaluaron, aun en los supervivientes las complicaciones fueron frecuentes. Es necesario que se obtenga niveles mínimos de desempeño que los contraindiquen caso no se alcancen mediante el procedimiento. Para la revascularización miocárdica, la letalidad intrahospitalaria o de hasta 30 días posprocedimiento en los casos de peor pronóstico debería ser menor que el 2%, mejor que el pronóstico esperado con el tratamiento clínico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por la FAPERJ.
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Thaís Mendonça Lips de Oliveira por la Universidad Federal de Rio de Janeiro.