FUNDAMENTO: A importância do manejo adequado e do controle da hipertensão arterial (HA). OBJETIVO: Estimar a prevalência do controle da hipertensão arterial e da inércia terapêutica em adultos atendidos nas unidades básicas da saúde (UBS) do município de Joinville e dos fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal, com amostragem por conglomerados, mediante pesquisa em prontuários, em que foram avaliados 415 portadores de HA. Foram avaliados a pressão arterial (PA), os incrementos terapêuticos, os fatores de risco e as comorbidades associadas. RESULTADOS: Houve predomínio do sexo feminino e de consultas de enfermagem. A idade variou entre 28 e 90 anos (média de 61,5 anos). Observou-se redução das médias da PA (155,8 ± 20,8/95,7 ±10,6 mmHg para 140,3 ± 22/84,1 ± 12,4 mmHg) entre o primeiro e o último registro e a PA final normal em 36,6% dos pacientes, semelhante para homens e mulheres. Nos últimos 12 meses, a PA esteve elevada em 1.295 ocasiões, ocorrendo incremento terapêutico em apenas 156 (12,0%). Foram usados 1,85 fármacos por paciente, predominando diuréticos e IECA. Encontrou-se elevada prevalência de obesidade (40%), diabete (41%), LDL elevado (46%) e de hipertrofia ventricular esquerda (25,5%). CONCLUSÃO: A elevada inércia clínica, o baixo controle da HA e a elevada presença de comorbidades sugerem a necessidade de programas de educação permanente para os profissionais da saúde e de outras medidas para melhorar o controle da doença nas UBS.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
IUniversidade da Região de Joinville, Joinville, Santa Catarina - Brasil
IIHospital Municipal São José, Joinville, Santa Catarina - Brasil
IIISecretaria Municipal da Saúde, Joinville, Santa Catarina - Brasil
Nos países em desenvolvimento, a hipertensão arterial (HA) é o segundo fator de risco para a morbidade e a mortalidade entre adultos, superado apenas pelo álcool1. A hipertensão é fator de risco para doenças cerebrovasculares, cardíacas, renais, aórticas e arteriais periféricas, porém o tratamento reduz significativamente o risco das complicações2-6. Entretanto, a despeito da existência de tratamentos eficazes e seguros, o controle ainda está aquém do desejável7-15.
Uma ferramenta considerada importante para incrementar o controle e reduzir o impacto da doença, em todos os níveis de atenção à saúde, são as diretrizes de hipertensão arterial16,17. A Sociedade Brasileira de Cardiologia, associada com outras entidades, tem publicado as diretrizes desde 1991, visando a reduzir condutas inadequadas na assistência e constituindo a melhor opção para diagnóstico e tratamento, baseada em evidências científicas.
A elevada prevalência em adultos7,9,12-15, somada ao fato de ser uma condição altamente sensível à atenção ambulatorial, torna a HA uma prioridade assistencial no Sistema Único de Saúde (SUS)18. Ações preventivas como os incentivos para a prática de atividades físicas, para melhores hábitos alimentares e para a redução do peso e do tabagismo servem também para o tratamento16,17, Com relação à terapêutica medicamentosa, dispõe-se de numerosos fármacos de eficácia comprovada em grandes estudos2-6,19. O controle da doença depende de ações adequadas das instituições e dos profissionais de saúde, bem como da adesão dos pacientes. O SUS oportuniza, de forma ampla e gratuita, acesso aos profissionais de saúde e aos medicamentos, especialmente nas unidades básicas de saúde (UBS), tendo alguma dificuldade de oferecer atendimento dos especialistas. O objetivo deste estudo é avaliar o controle da HA nas UBS da Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de Joinville, Santa Catarina.
Trata-se de um estudo transversal, com análise retrospectiva de prontuários de pacientes portadores de hipertensão arterial, cadastrados na SMS de Joinville. Os pacientes foram selecionados mediante amostragem aleatória por conglomerados em dois estágios, porém cada UBS constituiu um conglomerado. No primeiro estágio quatorze UBS (25%) do total de cinquenta e seis foram sorteadas, incluindo unidades de atendimento convencional (cinco) e da estratégia de saúde da família (nove), que contemplaram as nove regionais de saúde do município. No segundo estágio, os pacientes de cada UBS foram selecionados por amostragem aleatória sistemática, com probabilidade proporcional ao número de usuários vinculados à unidade. Sorteou-se o dígito final do prontuário, de zero a nove, incluindo-se todos com o mesmo dígito final, na sequência do cadastramento na unidade. Quando o paciente não preenchia os critérios de inclusão, era substituído pelo seguinte e assim por diante, até se obter a quantidade determinada para aquela UBS. Foram critérios de inclusão: homens e mulheres, maiores de 18 anos, portadores de HA com acompanhamento mínimo de doze meses, completados até 1º de janeiro de 2007, com pelo menos duas consultas no ano de 2007, com médico e/ou enfermeiro, que incluíssem aferições da pressão arterial.
A amostra foi calculada com base nos 27.000 usuários cadastrados no Serviço de Assistência Farmacêutica da SMS20 e na prevalência esperada de controle da HA em 30% deles, com precisão desejada de 0,05 e nível de confiança de 95%, obtendo-se o número mínimo de 319 pacientes.
A análise do prontuário incluiu características demográficas dos pacientes, como sexo, idade e UBS de origem e a presença de fatores de risco cardiovasculares e comorbidades como tabagismo, sedentarismo, obesidade, histórico familiar de doenças cardiovasculares, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), insuficiência coronariana (ICO), insuficiência cardíaca (IC), acidente vascular cerebral (AVC), doença vascular arterial de extremidades e doença renal crônica (DRC). Fatores de risco e comorbidades foram identificados pelos registros realizados no prontuário ou pelos laudos dos exames complementares. Por inexistirem no prontuário, as características sociais e econômicas não foram incluídas.
O acompanhamento por hipertensão foi calculado em meses, contados desde a primeira consulta por HA na UBS até o mês de janeiro de 2007, sendo avaliados os valores da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) no início do tratamento (PA inicial), no início e no final de 2007 (PA final 1 e 2). Para efeito deste estudo, consideraram-se a PA normalizada, mediante o registro de PAS inferior a 140 mmHg e PAD inferior a 86 mmHg (130/80 mmHg nos casos de DM e DRC) por ocasião da última consulta em 2007, e a HA controlada, quando todas as PA registradas em 2007 foram normais. Para o cálculo da inércia clínica, foram utilizados os registros de PA elevada e de mudança terapêutica farmacológica efetuada em 2007.
No ano de 2007, foram avaliados o número de consultas de enfermagem e de medicina, as aferições da pressão arterial, as alterações da terapêutica (dose ou associação) e a realização de exames complementares (glicemia, triglicerídeos, colesterol e frações, creatinina, potássio, parcial de urina e eletrocardiograma). Foram quantificados os fármacos usados no tratamento, identificados como diuréticos, beta-bloqueadores (BB), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e outros, e o número de doses diárias.
Os dados foram analisados com SPSS 12.0. As variáveis categóricas foram expressas com frequências absolutas e relativas, média e desvio padrão. Para analisar as diferenças entre os grupos, foram utilizados o teste qui-quadrado, para as variáveis categóricas, e o t-student e o Kruskal-Wallis, para as variáveis contínuas. Utilizou-se o nível de significância de 5% (IC 95% para as prevalências estudadas).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional de Joinville (UNIVILLE) e autorizado pela Gerência das Unidades de Atenção Básica da SMS.
Foram analisados 754 prontuários, sendo excluídos 339, dos quais 20% por inexistir HA. Dessa forma a amostra foi constituída por 415 indivíduos, predominando o sexo feminino, com a média de idade de 61,5 ± 11,6 anos (28 a 90 anos) para homens e mulheres. O período de tratamento variou entre 12 e 324 meses (média de 75,4 ± 49,3 meses). Dos 415 pacientes, 22 (5,3%) foram atendidos somente pela enfermagem, e 19 (4,6%) realizaram apenas consultas médicas em 2007. Houve predomínio das consultas de enfermagem (média de 3,6 ± 2,8, de 0 a 18, até 5 no percentil 75) sobre as consultas médicas (2,6 ± 1,9, de 0 a 17, até 3 no percentil 75).
Foram realizadas 2.082 medidas da PA (até 6 no percentil 75), encontrando-se 1.295 (62,2%) anormais (0 a 19, média de 3,1±2,9), com apenas 53 pacientes (12,8%, média de 3,6 medidas) sem registro de PA elevada em 2007. Ao se deparar com níveis pressóricos elevados, os médicos promoveram incrementos na terapêutica em 156 ocasiões (12,0%), favorecendo 122 (29,5%) dos hipertensos com mudanças no número de fármacos ou de doses, sendo 103 pacientes beneficiados com uma alteração. O tratamento produziu significativas reduções da PAS e da PAD (
Os exames complementares recomendados para avaliação anual foram solicitados para 72% dos pacientes.
Nos prontuários, não foram encontradas anotações que indicassem o estágio da HA e das lesões de órgão-alvo, conforme preconizado pelo protocolo de HA da SMS, para classificação e seguimento dos pacientes.
Com relação aos fatores de risco associados, não foi possível obter a prevalência do sedentarismo nem do histórico familiar de doença cardiovascular, devido ao escasso registro nos prontuários. Predominaram a obesidade ou o sobrepeso, o diabetes e o LDL-C elevado, todos acima dos 40%, seguidos pela hipertrigliceridemia, o HDL-C baixo e o tabagismo. Entre as complicações, predominou a HVE, seguida pela ICO, AVC e DRC, com baixa prevalência da IC e da doença arterial das extremidades. Apenas para a HVE foi observada associação positiva com a persistência da PA elevada (
Na distribuição das diversas variáveis, demográficas, de acompanhamento clínico, número de fármacos utilizados no tratamento e de comorbidades entre os pacientes com a PA final normalizada ou elevada, foi observada diferença significativa apenas para os incrementos terapêuticos (
Não foram observadas diferenças significativas entre homens e mulheres, ambos com 36,6%, nem entre as UBS de ESF e convencionais (38,6% e 34,7%, p 0,461), na distribuição dos pacientes com a PA final normalizada. No tratamento farmacológico, foi observada maior utilização dos diuréticos (72,4%) e dos IECA (70,5%), seguindo-se os BB (29,4%), os BCC (14,5%) e 5% com outros fármacos. Não se observou variação significativa entre o número de fármacos (1,7 ± 0,8 e 1,8 ± 0,8) e de doses (3,3 ± 2,1 e 3,8 ± 2,3) utilizados no início e no final de 2007. Não foram efetuadas comparações entre monoterapia e terapia combinada.
Apesar das evidências que comprovam o impacto do tratamento da HA na redução da morbidade e mortalidade2-6, o controle da doença é precário na maioria dos locais. Wolf-Maier10 avaliou grandes estudos nacionais realizados em sete países, entre 1990 e 2000, comparando prevalência, tratamento e controle. Os menores níveis de tratamento, inferiores a 32%, foram encontrados na Inglaterra, Suécia, Alemanha, Espanha e Itália. No Canadá e nos Estados Unidos, estavam em tratamento 36% e 53% dos hipertensos, respectivamente. O controle da doença foi inferior a 10% nos países europeus, em contraste com os 17% no Canadá e os 29% nos Estados Unidos. O estudo HYDRA11, realizado na Alemanha, com pacientes acompanhados na Atenção Primaria à Saúde (APS), revelou tratamento e controle da HA em 64% e 19%, respectivamente. Estudo espanhol8 que envolveu 29.148 pacientes avaliados com registro de mapeamento ambulatorial da PA (MAPA), em APS, mostrou índice de controle inferior a 16%.
Em Cienfuegos, Cuba, um estudo transversal21 foi realizado em 2001-2002, com uma amostra de 1.475 homens e mulheres, com idade entre 25 e 74 anos. O estudo faz parte do projeto CARMEN, da Organização Pan-Americana de Saúde. O pessoal técnico foi treinado para o trabalho, as medidas da PA foram realizadas nos consultórios e foram repetidas com intervalos de um minuto. Um sinal da qualidade do trabalho foi o registro de mais de 75% das medidas da PA com o dígito final diferente de zero. Em nossa amostra, apenas um médico apresentou tais registros da PA. Metade das mulheres e 39,9% do total de hipertensos tinham a pressão controlada. Apenas 21,5% dos hipertensos desconheciam a presença da doença, na maioria homens jovens. O índice de controle da HA é notável e provavelmente está relacionado com o acesso universal e a gratuidade dos serviços de saúde.
Alguns estudos brasileiros mostram os índices de controle da HA, citando-se Souza14, que encontrou, em Campo Grande-MS, tratamento de 57,3% e controle em 39,5%; Pereira13, que encontrou, em Tubarão-SC, 10,1% de controle entre os 46,8% de hipertensos em tratamento; e Gus15, no Rio Grande do Sul, que encontrou controle em 10,4%. Mesmo em serviços especializados, os índices de controle estão aquém do desejável, como relatam Barbosa22 e Freitas23, que, em centros de cardiologia e de nefrologia, encontraram menos de 25% dos hipertensos controlados. O presente estudo exibe PA final normal em 36,6% e controle em 12,8% dos indivíduos tratados, sem diferenças entre as UBS convencionais e da ESF, contrariando a expectativa de melhores resultados na ESF, em decorrência do suposto maior vínculo dos profissionais com a comunidade.
O controle insuficiente tem causas variadas, incluindo o desconhecimento da doença por parte significativa dos portadores7,9,12-15,21, a falta de adesão ao tratamento24 e o manejo inadequado do tratamento por parte dos profissionais da saúde25-27. Wang e Vasan27, em artigo de revisão, citam como causas relacionadas aos pacientes a obesidade, o sedentarismo e a idade avançada. A prevalência da obesidade, no presente estudo, está muito elevada, não sendo encontrado registro do sedentarismo nos prontuários.
Ensaios com diversas classes de fármacos, assim como estudos epidemiológicos, mostram que o tratamento adequado da HA promove redução das complicações em poucos anos5,6. A redução do acidente vascular cerebral é da ordem de 33% a 50% nos ensaios clínicos e de 35% a 40% em epidemiologia. A redução dos índices de doença coronariana é de 4% a 22% nos ensaios clínicos e de 20% a 25% em epidemiologia6. É possível prevenir um óbito em cada onze hipertensos tratados, com redução de 12 mmHg na pressão arterial e o tratamento simultâneo de outro fator de risco17. Na amostra aqui avaliada, encontrou-se elevada prevalência de complicações (35%), fato que aumenta a importância do tratamento adequado da HA. A elevada prevalência do diabetes sugere a existência de um viés de seleção, nas UBS, para acompanhamento de pacientes com doenças mais severas. Todavia, um estudo realizado por Cabral em 2005-2006 em Joinville, em pacientes com AVC, também registrou uma elevada prevalência (26,9%) de DM28.
Os ensaios com fármacos mostram que é possível atingir níveis normais da PA em elevado número dos participantes2,3,5,6,19,29. No estudo ALLHAT19, após quatro anos de acompanhamento, a PA estava controlada em 72% dos indivíduos brancos latinos e em 69% dos negros latinos. No CONVINCE29, o controle foi mantido durante os dois anos da pesquisa, em 69% dos participantes. O ensaio HOT3 mostrou que os níveis mais baixos de eventos cardiovasculares ocorreram com a PAD inferior a 85 mmHg. Surge, então, o questionamento: porque somente nos ensaios clínicos se conseguem elevados níveis de controle da HA? Diversos estudos sugerem que uma parcela importante da responsabilidade pelo problema está no comportamento dos médicos. Berlowitz e cols.25, em estudo realizado entre 1990 e 1995, avaliaram os cuidados dispensados a 800 homens hipertensos, acompanhados na Nova Inglaterra. Descobriram que, aproximadamente, 40% dos pacientes mantiveram PA acima de 160/90 mmHg, apesar da média de seis consultas anuais. Incrementos na terapia aconteceram em menos de 7% das consultas. Concluiu-se que muitos médicos são complacentes nos cuidados com a hipertensão. Quando o estudo foi repetido em 199926, 18% dos pacientes mantinham a pressão arterial acima de 160/100 mmHg, e 57%, acima dos 140/90 mmHg. Outro estudo realizado em APS29, mediante revisão de prontuários de pacientes não controlados, mostrou mudanças na terapêutica em somente 38% das consultas30. O presente estudo demonstra que há baixo controle da doença e que os profissionais das UBS deixam passar muitas oportunidades de intensificar o tratamento dos pacientes.
Phillips e cols.31 apontam o modelo biomédico, focado no alívio dos sintomas, como uma das causas de falha no manejo da hipertensão. Os autores mencionam a chamada "inércia clínica", isto é, a falha dos profissionais de saúde em iniciar ou intensificar uma terapia quando indicada. Para eles, a inércia clinica é devida a três problemas: hiperestimação do cuidado fornecido; uso de razões "fracas" para evitar a intensificação do tratamento e lacunas na educação, no treinamento e na prática organizacional voltada para alcançar metas terapêuticas. Hyman e Pavlik32 enviaram questionários para 1.200 médicos de APS, buscando conhecer as práticas relacionadas ao tratamento da HA. Constataram que 25% a 43% dos médicos somente iniciavam ou intensificavam o tratamento da HA quando a PAD superava os 95 mmHg ou a PAS superava os 160 mmHg.
As diretrizes de HA16,17 constituem uma das ferramentas utilizadas para superar as lacunas no conhecimento médico. Todavia, os médicos da APS, generalistas, frequentemente desconhecem as diretrizes, habitualmente direcionadas aos cardiologistas e nefrologistas. Estudo realizado no Brasil33, em 2004, constatou que apenas 42,7% dos clínicos haviam recebido as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Hyman e Pavlik32 constataram que 49% dos médicos de APS desconheciam as diretrizes americanas. Em Joinville, em estudo recente, foi constatado que 36,8% dos médicos da APS desconheciam as diretrizes brasileiras. Outras vezes, os médicos conhecem as diretrizes, porém aderem apenas parcialmente às recomendações26,29,32,34. Entre as justificativas da aderência parcial estão: maiores prazos para monitorar a PA; satisfação com os níveis alcançados no tratamento, mesmo quando elevados; consideração de que as diretrizes são restritivas e possuem metas exageradas; supostos efeitos colaterais tardios dos fármacos e redução da qualidade de vida gerada pelo tratamento. Estudo espanhol34, ao analisar a implementação das diretrizes europeias, arrolou dificuldades encontradas para a ampla aceitação. Segundo o estudo que analisou as entrevistas de 2.841 médicos, os generalistas por vezes desconfiam das intenções da indústria farmacêutica e dos resultados dos ensaios farmacológicos. O conhecimento diferenciado e as práticas arraigadas também dificultam a implementação das diretrizes. Para os entrevistados, as diretrizes facilitam a estratificação do risco cardiovascular global e a escolha da melhor terapêutica para cada paciente, mas não existe consenso de que as recomendações resultem em melhor controle da HA, ou em menos complicações futuras. Em recente análise crítica35, até especialistas como Zanchetti, Grassi e Mancia, consideraram limitadas as evidências para algumas das recomendações das principais diretrizes.
Apesar das controvérsias, observou-se crescimento, na última década, do diagnóstico7,9,36, do tratamento e do controle7,9,36,37. Nos Estados Unidos7, entre 1994 e 2004, aumentou o número de hipertensos em tratamento, de 53,1% para 61,4%, e de hipertensos sob controle adequado, de 26,1% para 35,1%. Na Inglaterra9, dobraram os índices de controle entre 1994 e 2003, e aumentou o número de hipertensos em uso de dois ou mais fármacos (56%). O Programa Canadense de Educação em Hipertensão (CHEP)36,37 começou em 1999. Desde os primeiros anos de implementação, provocou um grande incremento em diagnóstico e tratamento. Até 2003, o número de indivíduos diagnosticados com hipertensão cresceu em 65,1%, e o número de indivíduos em tratamento aumentou em 77%. Ocorreram redução na mortalidade anual por AVC, IC, e IAM e significativa queda na hospitalização por AVC e IC, comparando-se os períodos antes e depois de 1999. O percentual de hipertensos diagnosticados e não tratados diminuiu de 31,47 para 15,34. Cabral e cols.38, ao compararem os achados de 1995 com os de 2005/06, constataram redução na incidência (27%) do AVC em Joinville, sugerindo melhora na prevenção primária.
Foi observado que algumas ações recomendadas pelo protocolo da SMS20 têm execução inadequada por parte dos profissionais da saúde, citando-se a frequente presença do dígito final zero no registro pressórico, o raro registro do sedentarismo e do histórico familiar, a insuficiente solicitação dos exames complementares e a ausência de registro da classificação da HA e das lesões de órgão-alvo. Essas últimas são necessárias para o aprazamento das consultas e a estratificação de riscos para os pacientes, e a ausência sugere que, no processo de trabalho da equipe de saúde, inexistem critérios para se priorizar o atendimento dos pacientes mais graves e os que apresentam maior risco potencial para as complicações da HA.
É provável que uma parcela significativa da população não busque ou não tenha acesso aos serviços prestados pelas UBS, impossibilitando o diagnóstico da hipertensão arterial. Outra parcela já diagnosticada pode estar excluída do sistema. O elevado percentual de comorbidades sugere diagnóstico tardio e tratamento insuficiente da HA. Entre os hipertensos atendidos, muitos deixaram de ser incluídos no estudo devido ao seguimento inadequado. No grupo estudado, observou-se redução importante dos níveis pressóricos médios. Entretanto, a maioria dos pacientes permanece sem controle da doença, existindo evidências de importante inércia terapêutica. Os prontuários dispõem de impressos apropriados para um registro bem estruturado, todavia eles não são utilizados pelos profissionais, fato que limita a qualidade dos registros e do nosso estudo. É possível que mais hipertensos tenham recebido tratamento medicamentoso ou não medicamentoso adicional, sem o devido registro. Também a falta de aderência ao tratamento pode ter sido constatada, não registrada, sendo mantida a terapêutica prévia. Da mesma forma que a inércia terapêutica pode estar superestimada, as comorbidades podem estar subestimadas. Em consequência dos critérios de inclusão, a amostra não representa a totalidade dos hipertensos em acompanhamento nas UBS.
A revisão da literatura mundial36,37,39,40 sugere que programas de educação continuada que utilizam múltiplas ferramentas de ensino e treinamento, adaptadas às condições locais, e que intervêm sobre estudantes, residentes, médicos e outros profissionais da saúde têm possibilidade de sucesso. O acesso facilitado aos médicos especialistas, o atendimento multiprofissional e as intervenções de ordem administrativa também são importantes para melhorar o controle da doença16,21,36,37,39,40.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da dissertação de Mestrado de Clóvis Hoepfner pela Universidade da Região de Joinville.
Correspondência: Clovis Hoepfner Rua Orestes Guimarães, 422/901 - Centro 89204-060 - Joinville, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/10/09; revisado recebido em 01/04/10; aceito em 13/04/10.
BACKGROUND: The importance of adequate management and control of high blood pressure (HBP). OBJECTIVE: To estimate the prevalence of hypertension control and therapeutic inertia among adults treated at primary health care units (PHCU) in the city of Joinville, as well as the associated factors. METHODS: A cross-sectional study, which included cluster sampling and analysis of medical records, with the evaluation of 415 patients with high blood pressure. We evaluated the blood pressure (BP), increments of therapy, risk factors and comorbidities. RESULTS: There was prevalence of females and nursing appointments. The age ranged between 28 and 90 years (mean of 61.5 years). There was a reduction in the mean BP (155.8 ± 20.8/95.7 ± 10.6 mmHg to 140.3 ± 22/84.1 ± 12.4 mmHg) between the first and last record and the final normal BP in 36.6% of patients, with similar results for men and women. Over the past 12 months, the BP was high on 1,295 occasions, and there was a therapeutic increment on only 156 occasions (12.0%). 1.85 drugs were used per patient, mainly diuretics and ACE inhibitors. There was high prevalence of obesity (40%), diabetes (41%), high LDL (46%) and left ventricular hypertrophy (25.5%). CONCLUSION: The high therapeutic inertia, low control of high blood pressure and the large number of comorbidities suggest the need for continuing education programs for health professionals and other measures to improve the disease control in primary health care units.
IUniversidade da Região de Joinville, Joinville, Santa Catarina - Brazil
IIHospital Municipal São José, Joinville, Santa Catarina - Brazil
IIISecretaria Municipal da Saúde, Joinville, Santa Catarina - Brazil
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In developing countries, high blood pressure (HBP) is the second risk factor for morbidity and mortality among adults, second only to alcohol1. High blood pressure is a risk factor for cerebrovascular, cardiac, renal, aortic and peripheral arterial diseases, but the treatment significantly reduces the risk of complications2-6 However, despite the existence of effective and safe treatments, the control is still below desired levels7-15.
The guidelines on hypertension are an important tool to increase control and reduce the impact of the disease, in all health care levels16,17. The Brazilian Society of Cardiology, together with other organizations, has published guidelines since 1991, with the purpose of preventing improper conduct in health care services and providing the best option for diagnosis and treatment, based on scientific evidence.
High blood pressure is a priority of care in SUS (National Unified Health System) due to its high prevalence in adults, in addition the fact that it is a condition that is high blood pressure is a priority of care in SUS (National Unified Health System) due to its high prevalence in adults7,9,12-15, in addition the fact that it is a condition that is highly sensitive to ambulatory care18. Preventive measures such as the incentives to do physical exercises, to improve eating habits and to reduce weight and smoking are also used for treatment 16,17. With respect to drug therapy, there are many drugs available whose efficiency has been confirmed in large studies2-6,19. The control of the disease depends on ensuring that proper actions are taken by institutions and by health professionals, and on ensuring that patients will follow the recommendations. SUS offers wide and free access to health care professionals and medicines, especially in primary health care units (PHCU), but SUS has some difficulty in offering expert care. The purpose of this study is to evaluate the control of high blood pressure in PHCU's of SMS (Municipal Health Office) of Joinville City, Santa Catarina State.
This is a cross-sectional study that includes a retrospective analysis of charts of patients with high blood pressure, registered with Joinville's SMS. Patients were selected by random cluster sampling in two stages, but each PHCU formed one cluster. In the first stage, fourteen PHCUs (25%) out of fifty-six were selected, including conventional care units (five) and family health strategy units (nine), covering the nine regional health sections of the municipality. In the second stage, patients from each PHCU were selected by systematic random sampling, with probability proportional to the number of users that belong to the unit. We randomly selected the final digit of the patients' chart, from zero to nine, including all with the same final digit, in the sequence of registration at the unit. When the patient did not meet the inclusion criteria, he was replaced with the following patient and so on, until the amount specified for that PHCU was obtained. The inclusion criteria were: men and women, over the age of 18, suffering from high blood pressure who had been monitored for at least the past twelve months (ending by January 1, 2007), who had paid at least two visits to a doctor and/or nurse in 2007, in which there were blood pressure measurements.
The calculation of the sample was based on 27,000 users registered at the SMS's Department of Pharmaceutical Care20, as well as on the expected prevalence of hypertension control in 30% of such users, with desired precision of 0.05 and a confidence level of 95%, which resulted in the minimum number of 319 patients.
The analysis of medical records included the patients' demographic characteristics, such as gender, age and PHCU of origin, and the presence of cardiovascular risk factors and comorbidities such as smoking, physical inactivity, obesity, family history of cardiovascular disease, left ventricular hypertrophy (LVH), coronary artery disease (CAD), heart failure (HF), cerebrovascular accident (CVA), peripheral artery disease and chronic kidney disease (CKD). Risk factors and comorbidities were identified by checking the patients' medical records or by looking at reports of supplemental tests. The social and economic characteristics were not included, because they had not been included in the patient's chart/records.
The hypertension monitoring was calculated in months, counting from the first appointment for high blood pressure at the PHCU until the month of January 2007, and we evaluated the values of the systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) at the beginning of the treatment (initial BP), at the beginning and at the end of 2007 (final BP 1 and 2). For this study, BP was considered to be normal, when the SBP recorded was <140 mmHg and when the DBP recorded was below 86 mmHg (130/80 mmHg in cases of DM and CKD) in the last appointment in 2007. The high blood pressure was considered to be controlled when all BP measurements made in 2007 revealed that the BP levels were normal. To calculate the therapeutic inertia, we used the records of high BP and change in drug therapy made in 2007.
In 2007, we evaluated the number of visits to nurses and to doctors, blood pressure measurements, changes in therapy (dose or combination) and supplemental testing (blood glucose, triglycerides, cholesterol and fractions, creatinine, potassium, partial urine and electrocardiogram). We quantified the drugs used in the treatment, which were identified as diuretics, beta-blockers (BB), calcium channel blockers (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and others. Then, we quantified the number of daily doses.
The data were analyzed by using SPSS 12.0. Categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies, mean and standard deviation. To analyze the differences between the groups, we used the chi-square test, for categorical variables, and the Student's t-test and Kruskal-Wallis test for continuous variables. We used the significance level of 5% (95% CI for the prevalence studied).
The research project was approved by the Ethics Committee of the Regional University of Joinville (UNIVILLE) and it was approved by the Management of the Primary Health Care Units of SMS.
Seven hundred and fifty-four (754) patient records were analyzed. 339 of them were excluded, 20% of which were excluded due to the absence of high blood pressure. Thus, the sample consisted of 415 individuals, predominantly female, mean age 61.5 ± 11.6 years (28 to 90 years) for men and women. The treatment period ranged between 12 and 324 months (mean of 75.4 ± 49.3 months). Out of the 415 patients, 22 (5.3%) paid visits only to nurses, and 19 (4.6%) paid visits only to doctors in 2007. Visits to a nurse (mean of 3.6 ± 2.8, from 0 to 18, up to 5 in the 75th percentile) prevailed over visits to physicians (2.6 ± 1.9, from 0 to 17, until 3 in the 75th percentile).
2082 measurements of BP were made (up to six in the 75th percentile) and, in 1295 (62.2%) measurements, the BP level was abnormal (0 to 19, mean of 3.1 ± 2.9), with only 53 patients (12.8%, mean of 3.6 measurements) with no record of high BP in 2007. When the doctors found high levels of blood pressure, they made changes to the therapy in 156 cases (12.0%), favoring 122 (29.5%) of the hypertensive patients, by altering the number of drugs or doses, with 103 patients having benefited from one change. The treatment caused significant reductions in SBP and DBP (
Supplemental tests recommended for annual evaluation were requested for 72% of patients.
In the patients' medical records, there were no notes indicating the stage of the hypertension and target organ damage, as recommended by the hypertension protocol of SMS, for classification and monitoring of patients.
With respect to associated risk factors, it was not possible to determine the prevalence of the sedentary lifestyle or family history of cardiovascular disease, due to the scarceness of information in the medical records. There was prevalence of obesity or overweight, diabetes and high LDL-C, all above 40%, followed by the hypertriglyceridemia, low HDL-C and smoking. Among the complications, there was prevalence of LVH, followed by CAD (coronary artery disease), stroke and CKD, with a low prevalence of CI and peripheral arterial disease. A positive association with continuation of high BP was noted only for LVH (
In the distribution of the several variables, such as demography, clinical monitoring, number of drugs used in the treatment and comorbidities among patients whose final BP was normal or high, there was a significant difference only for therapeutic increments (
There were no significant differences between men and women, both with 36.6%, or between family health strategy PHCUs and conventional PHCUs (38.6% and 34.7%, p = 0.461), in the distribution of patients with normalized final BP. In the drug treatment, there was greater use of diuretics (72.4%) and ACEI (70.5%), followed by BB (29.4%), CCB (14.5%) and 5% with other drugs. There was no significant variation between the number of drugs (1.7±0.8 and 1.8±0.8) and doses (3.3±2.1 and 3.8±2.3) used in the beginning and at the end of 2007. No comparisons were drawn between monotherapy and combination therapy.
Despite evidence that confirms the impact of the hypertension treatment in reducing morbidity and mortality2-6, the disease control is poor in most places. Wolf-Maier10 evaluated large national studies conducted in seven countries, between 1990 and 2000, comparing the prevalence, treatment and control. The lowest levels of treatment, below 32%, were found in England, Sweden, Germany, Spain and Italy. In Canada and the United States, 36% and 53% of the hypertensive patients, respectively, were under treatment. The control of the disease was below 10% in European countries, in contrast to 17% in Canada and 29% in the United States. The HYDRA study11, which was conducted in Germany with patients monitored in Primary Health Care (PHC), revealed treatment and control of hypertension in 64% and 19%, respectively. A Spanish study8 involving 29,148 patients evaluated by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), in PHC, the control rate was below 16%.
In Cienfuegos, Cuba, a cross-sectional study21 was conducted in 2001-2002 with a sample of 1,475 men and women, aged between 25 and 74. The study is part of the CARMEN project, from the Pan American Health Organization. The technical staff was trained for the job. The BP measurements were made in clinics and were repeated at intervals of one minute. A sign of the work quality was the fact that more than 75% of the BP measurements had a final digit other than zero. In our sample, only one physician showed such records of the BP. The blood pressure was controlled in half of the women and 39.9% of hypertensive patients. Only 21.5% of hypertensive patients were unaware of the presence of the disease, mostly young men. The hypertension control rate is remarkable and it is probably related to the accessibility and gratuitousness of health services.
Some Brazilian studies have shown rates of hypertension control. Among such studies, it is possible to mention Souza14, who found, in the city of Campo Grande, State of Mato Grosso do Sul, the treatment of 57.3% and control in 39.5%; Pereira13, who found, in the city of Tubarão, State of Santa Catarina, 10.1% of control among 46.8% of hypertensive patients undergoing treatment; and Gus15, in the State of Rio Grande do Sul, who found control in 10.4%. Even in specialized services, the control rates are below desired levels, as reported by Barbosa22 and Freitas23, who found, in centers of cardiology and nephrology, less than 25% of hypertensive patients being controlled. This study shows normal final BP in 36.6% and control in 12.8% of treated individuals, without any differences between conventional PHCUs and family health strategy (FHS) PHCUs, contrary to expectations of better results in FHS PHCUs, due to the supposedly closer relationship of the professionals with the community.
There are different causes for insufficient control, including the fact that a significant share of people that have the disease are unaware of such disease7,9,13-15,21, as well as the lack of adherence to treatment24 and the improper management of the treatment by health professionals25-27. Wang and Vasan27, in a review article, mention obesity, sedentary lifestyle and old age as causes related to the patients. The prevalence of obesity in this study is very high, but no record of sedentary lifestyle was found in the patients' medical records.
Tests with several classes of drugs, as well as epidemiological studies, show that the proper treatment of hypertension allows reducing the complications in a few years5,6. The reduction in cases of stroke is around 33% to 50% in the clinical trials and 35% to 40% in the epidemiological studies. The reduction in the rates of coronary disease is between 4% and 22% in the clinical trials and between 20% and 25% in the epidemiological studies6. It is possible to prevent one death in every eleven hypertensive patients treated, with reduction of 12 mmHg in blood pressure and simultaneous treatment of another risk factor17. In the sample analyzed here, we found a high prevalence of complications (35%), which is a fact that increases the importance of a proper hypertension treatment. The high prevalence of diabetes suggests the existence of a selection bias, in PHCUs, towards monitoring patients with more severe diseases. However, a study conducted by Cabral in 2005-2006 in Joinville, with patients that had suffered a stroke, also revealed a high prevalence (26.9%) of DM28.
The tests with drugs show that it is possible to reach normal levels of BP in a large number of participants2,3,5,6,19,29. In the ALLHAT study19, after four years of monitoring, BP was controlled in 72% of white Latin Americans and in 69% of Afro-Latin Americans. In CONVINCE29, the control was kept throughout the two years of the research, in 69% of the participants. The HOT trial3 showed that the lowest levels of cardiovascular events occurred with DBP below 85 mmHg. This raises the question: why are high levels of hypertension control achieved only in clinical trials? Several studies suggest that a significant portion of the responsibility for the problem lies with the behavior of physicians. Berlowitz et al25, in a study conducted between 1990 and 1995, evaluated the care provided to 800 hypertensive men, who were monitored in New England. They found that approximately 40% of the patients maintained the BP above 160/90 mmHg, despite an average of six appointments/visits per year. Increments in therapy occurred in less than 7% of the visits. It was concluded that many physicians have a complacent attitude towards hypertension care. When the study was repeated in 199926, 18% of patients maintained the blood pressure above 160/100 mmHg, and 57% above 140/90 mmHg. Another study carried out in primary health care29, by reviewing the medical records of patients that were not controlled, showed changes in therapy in only 38% of the visits30. The present study demonstrates that there is little control of the disease and that professionals working in PHCUs miss many opportunities to intensify the treatment of patients.
Phillips e al31 point to the biomedical model, which focuses on the relief of symptoms, as a cause of failure in the management of hypertension. The authors mention the so-called "therapeutic inertia," i.e., the failure of health professionals to initiate or intensify a therapy when this is indicated. For them, the therapeutic inertia results from three problems: overestimation of care provided; use of "weak" reasons to avoid the intensification of treatment and gaps in education, in training and in the organizational practice intended to achieve therapeutic goals. Hyman and Pavlik32 sent questionnaires to 1,200 PHC doctors, with the purpose of getting to know the practices related to the treatment of hypertension. They found that between 25% and 43% of physicians only initiated or intensified the treatment of hypertension when the DBP exceeded 95 mmHg or the SBP exceeded 160 mm Hg.
The guidelines on hypertension16,17 are one of the tools used to bridge gaps in medical knowledge. However, PHC doctors and general practitioners are often unaware of the guidelines, which are usually directed at cardiologists and nephrologists. A study conducted in Brazil33, in 2004, revealed that only 42.7% of physicians had received the IV Brazilian Guidelines on Hypertension. Hyman and Pavlik32 noted that 49% of PHC physicians did not know the American guidelines. In Joinville, in a recent study, it was found that 36.8% of PHC doctors did not know the Brazilian guidelines. At other times, doctors know the guidelines, but they adhere only partially to the recommendations26,29,32,34. Some of the justifications for the partial adherence are: more time to monitor the BP; satisfaction with the levels achieved in the treatment, even when such levels are high; consideration that the guidelines are restrictive and have exaggerated goals; alleged late side effects of drugs and reduced quality of life due to the treatment. A Spanish study34, which analyzed the implementation of the European guidelines, described the difficulties found for wide acceptance. According to the study that analyzed interviews with 2,841 physicians, general practitioners are sometimes suspicious of the intentions of the pharmaceutical industry and the results of pharmacological tests. The differentiated knowledge and deep-rooted practices also hinder the implementation of the guidelines. For the respondents, the guidelines facilitate the stratification of the global cardiovascular risk and the selection of the best therapy for each patient, but there is no consensus that the recommendations will result in better control of hypertension, or in fewer future complications. In a recent critical review35, even specialists, such as Zanchetti, Grassi and Mancia, considered that the evidence for some of the recommendations of the main guidelines was limited.
Despite the controversy, there has been an increase, in the last decade, in the diagnosis7,9,36, treatment and control7,9,36,37. In the United States7, between 1994 and 2004, there was an increase in the number of hypertensive individuals under treatment, from 53.1% to 61.4%, and hypertensive patients under adequate control, from 26.1% to 35.1%. In England9, the control rates doubled between 1994 and 2003, and there was an increase in the number of hypertensive patients taking two or more drugs (56%). The Canadian Hypertension Education Program (CHEP)36,37 began in 1999. Since the first years of its implementation, it caused a large increase in diagnoses and treatment. By 2003, the number of individuals diagnosed with hypertension grew by 65.1%, and the number of individuals being treated increased by 77%. There was a reduction in the annual number of deaths caused by stroke, HF, and AMI and a significant decrease in hospitalization for stroke and HF, comparing the periods before and after 1999. The percentage of hypertensive individuals diagnosed and untreated decreased from 31.47 to 15.34. Cabral et al38 compared the 1995 findings with those of 2005/06 and they noticed a reduction in the incidence (27%) of stroke in Joinville, which suggested an improvement in primary prevention.
It was noted that some actions recommended by the protocol of SMS20 are inadequately implemented by health professionals. Some of the problems mentioned included the frequent presence of the final zero digit in the pressure measurement record, the rare record of sedentary lifestyle and family history, insufficient requests for supplemental tests and no record of classification of hypertension and target organ damages. The last ones are necessary for scheduling appointments and for stratification of risks to patients. The absence suggests that, in the working process of the healthcare team, there are no criteria to prioritize the care of patients whose condition is most serious and those that are more likely to suffer from hypertension complications.
Probably, there is a significant portion of the population that does not seek or does not have access to services provided by PHCUs, which prevents the diagnosis of hypertension. Another portion already diagnosed may have been excluded from the system. The high percentage of comorbidities suggests a late diagnosis and inadequate treatment of hypertension. Among hypertensive patients, many were not included in the study because of inadequate monitoring. In the group studied, there was a significant reduction in mean pressure levels. However, most patients continue to have no control of the disease, and there is evidence of significant therapeutic inertia. The patients' medical records have forms that are appropriate for recording the patients' information in a well structured way. However, they are not used by the professionals. This is a fact that limits the quality of the records and of our study. There may be more hypertensive patients that have received an additional drug or non-drug treatment, without the proper registration. The lack of adherence to treatment may have been discovered, but maybe it was not recorded, and the previous therapy may have been maintained. Just as the therapeutic inertia may be overestimated, the comorbidities may be underestimated. As a result of the inclusion criteria, the sample does not represent the totality of hypertensive individuals being monitored in PHCUs.
A review of the world literature36,37,39,40 suggests that continuing education programs that use multiple teaching tools and training, tailored to local conditions and which involve students, residents, physicians and other health professionals are likely to be successful. Easy access to medical specialists, multidisciplinary care and administrative interventions are also important to improve the control of the disease16,21,36,37,39,40.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Clóvis Hoepfner, from