FUNDAMENTO: Detecção de retinopatia hipertensiva (RH) com oftalmoscopia direta é parte da avaliação de pacientes hipertensos. Sua utilização tem sido questionada devido a sua subjetividade e alta variabilidade interobservador. OBJETIVO: Determinar a prevalência de RH em hipertensos em acompanhamento ambulatorial, a concordância do diagnóstico com a oftalmoscopia e a retinografia e correlacioná-la com outras lesões de órgão-alvo. MÉTODOS: Estudo observacional, analítico e transversal, com a avaliação de 99 pacientes. Oftalmoscopia direta e retinografia realizadas por dois examinadores de forma independente. Classificação da RH, conforme descrito por Keith, Wagener e Barker. RESULTADOS: A prevalência da RH de qualquer grau foi maior que 90,0%, por ambos os métodos. Na oftalmoscopia, observamos alterações de grau I em 51,0%, e de grau II em 43,0%, com um paciente apresentando RH de grau III. Na retinografia, observamos alterações de grau I em 42,0%, e grau II em 52,0%, sendo detectados três pacientes com RH de grau III, dois dos quais não detectados pela oftalmoscopia. A concordância entre os observadores para a presença e gravidade de RH foi fraca com oftalmoscopia direta e boa com a retinografia. Disfunção renal, alterações eletrocardiográficas (hipertrofia ventricular, onda q patológica, alteração de repolarização), e história de acidente vascular cerebral foram observadas em 70,0%, 27,0% e 10,0% dos pacientes, respectivamente. Não houve relação entre a gravidade da RH e as demais lesões de órgão-alvo. CONCLUSÃO: Foi observada uma alta prevalência de RH por ambos os métodos. A concordância entre os observadores para o diagnóstico e determinação da gravidade da RH foi melhor com a retinografia. Não houve, na amostra estudada, associação da gravidade da RH com outras lesões de órgão-alvo.
ARTIGO ORIGINAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Universidade Federal do Maranhão, São Luiz, MA - Brasil
Retinopatia hipertensiva (RH) é uma condição caracterizada por um espectro de sinais vasculares retinianos que se desenvolvem em pessoas com hipertensão arterial1. Sua detecção com oftalmoscopia direta (OD) é parte da avaliação de pacientes hipertensos2, mas sua utilização tem sido questionada devido a sua subjetividade e a alta variabilidade do interobservador 3.
O sétimo
Estudos clássicos sobre alterações retinianas em HA são atualmente questionados devido a alguns fatores6,7: inclusão de pacientes não tratados ou não controlados, diagnóstico realizado somente com OD e associação da RH com mortalidade em estudos onde não havia controle de outros fatores de risco atualmente conhecidos, que poderiam atuar com fatores de confusão8-11.
Estudos recentes, utilizando retinografia12-17, mostraram alta reprodutibilidade na avaliação de microaneurismas, hemorragias, cruzamentos arteriovenosos anormais, estreitamentos arteriolares focais ou generalizados. Contudo, poucos estudos comparam a sensibilidade e reprodutibilidade entre a retinografia e a OD na detecção de RH18.
Outro questionamento no estudo da RH é que alguns sinais parecem estar associados a determinadas condições clínicas19.
Realizamos este estudo devido a importância da HA como causa de morbimortalidade, a ausência de dados sobre a prevalência de RH em nosso meio, a ausência de estudos comparando a OD com a retinografia no seu diagnóstico e as incertezas quanto à utilidade da sua detecção na avaliação do risco cardiovascular e associação com outras lesões de órgão-alvo.
Os objetivos foram determinar a prevalência da RH em pacientes em acompanhamento numa Liga de Hipertensão Arterial de um Hospital Universitário, avaliar a concordância entre a OD e a retinografia digital (RD) na detecção de RH; estudar a associação de RH com outras lesões de órgão-alvo.
Estudo transversal, analítico, realizado de jun-dez/2008, em uma Liga de Hipertensão Arterial de um Hospital Universitário.
Amostra
Os pacientes foram selecionados por conveniência à proporção que se apresentaram para as consultas de rotina, observando-se os critérios de exclusão do estudo, que foram:
a. Diabete melito;
b. Opacidades de meios (leucoma, hemorragia vítrea, catarata);
c. Descolamento de retina;
d. Falta de dados clínicos sistêmicos no prontuário da Liga de Hipertensão.
Foram examinados consecutivamente 131 pacientes. Foram excluídos 32 pacientes: um por duplicidade de avaliação, três por opacidade de meios ao exame oftalmológico, 6 devido a dados insuficientes em seu prontuário e 22 por apresentar diabete. Foram avaliados 99 pacientes.
Realizada através de exames clínicos e oftalmológicos, a saber:
a. Exames clínicos - os pacientes foram submetidos a exame clínico sistêmico, sendo avaliada a presença de fatores de risco para doença cardiovascular e categorizada a sua hipertensão, quanto à gravidade, de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial4.
b. Exames laboratoriais de rotina - análise de urina, potássio e creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, LDL, HDL e triglicérides - de acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial4.
c. Eletrocardiograma de 12 derivações, sendo avaliada alterações compatíveis com sobrecarga ventricular esquerda (critério Cornell), e avaliada presença de onda q patológica e alteração da repolarização ventricular.
O
Exame oftalmológico foi realizado, incluindo medida da acuidade visual, biomicroscopia e tonometria de aplanação. Também se realizaram oftalmoscopia direta com oftalmoscópio coaxial 3.5 V (Welch Allyn, Skaneateles Falls, Estados Unidos) e retinografia com equipamento CF60 Uvi (Canon, Tóquio, Japão) com sistema digital Eye Q Pro (Canon, Tóquio, Japão), após dilatação pupilar com Tropicamida 1,0% colírio. As imagens foram obtidas em campo de 60 graus, centradas no centro da mácula.
Cada paciente foi submetido à fundoscopia por dois oftalmologistas, com experiência semelhante e de forma independente. As retinografias também foram interpretadas por esses médicos, sem conhecimento prévio das condições clínicas dos pacientes, de forma independente. Em um segundo momento, foi realizada uma nova interpretação de forma consensual. Foi realizada classificação da RH conforme descrito por Keith, Wagener e Barker6.
Os dados foram avaliados pelo programa Epi Info 3.4.3 (2007). As variáveis quantitativas foram apresentadas em médias e desvio-padrão. As variáveis qualitativas foram apresentadas em frequências e porcentagens.
Quanto aos achados fundoscópicos e retinográficos, foi avaliado o coeficiente de concordância Kappa entre os examinadores. A concordância foi considerada pobre em casos de coeficiente Kappa menor que 0,20; fraca, entre 0,21-0,40; moderada, entre 0,41-0,60; boa, entre 0,61-0,80; e muito boa quando foi maior do que 0,80.
Para verificar a associação entre os fatores de risco e a gravidade da RH foi utilizado o teste exato de Fisher. Foi adotado um nível de significância de 5,0%.
Os dados foram coletados após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (Processo 33104-178/2007) e os pacientes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram avaliados 99 pacientes, cujos aspectos demográficos se apresentam na
A análise da presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares revelou que os mesmos não possuíam fator de risco, além da HA em 9,1% dos casos, um ou dois fatores em 45,5% e três ou mais fatores ou doença cardiovascular em 24,2% (
Quanto ao tempo de diagnóstico da hipertensão, 42,4% dos pacientes tinham menos que 6 anos, 21,2%, entre 6 e 10, e 36,4% mais do que 10 anos. Não foi observada associação entre o tempo de diagnóstico e a presença de retinopatia (p > 0,05).
O estadiamento da HA pode ser observado na
A frequência das lesões de órgão-alvo consta na
A prevalência de RH utilizando a OD e a retinografia digital, bem como o consenso da retinografia pelos dois observadores, está representada na
O coeficiente de concordância entre os observadores para a presença de RH com OD foi fraco, com Kappa igual a 0,22 IC 95% [0,38 - 0,83].
Entretanto, houve bom coeficiente de concordância para a presença de RH com retinografia digital, com valor de Kappa igual a 0,66 IC 95% [0,00 - 1,37].
Quando avaliamos o coeficiente de concordância entre os observadores na distinção de retinopatia grau I e grau II através da OD, este mostrou-se fraco, com Kappa igual a 0,33 IC 95% [0,13 - 0,52].
Nessa mesma análise de distinção de gravidade de RH entre os graus I e II, observou-se boa concordância quando utilizada a retinografia digital, com Kappa igual a 0,70 IC 95% [0,55 - 0,84].
Não foi observada relação entre a gravidade da RH e os estágios de HA quando utilizado o consenso entre os examinadores pela retinografia digital (
Disfunção renal esteve presente em 20,2% dos pacientes. Não foi observada relação entre o grau da retinopatia e a gravidade da disfunção renal (
Foram analisados eletrocardiogramas de 90 pacientes e observadas alterações eletrocardiográficas em 27,3% destes. Não foi observada relação entre o grau de retinopatia e alterações eletrocardiográficas (
História de acidente vascular cerebral esteve presente em 10 pacientes da amostra. No entanto, não foi estabelecida relação entre história positiva de AVC e a gravidade da RH.
Não houve associação entre a raça e a gravidade da RH.
Diretrizes internacionais consideram os achados retinianos de forma diferente. Para a Sociedade Europeia de Hipertensão e a Sociedade Europeia de Cardiologia, a RH grau III e IV da classificação de Keith, Wagener e Barker é considerada condição clínica associada6,20. A Sociedade Internacional de Hipertensão da Organização Mundial de Saúde e as Diretrizes da Sociedade Britânica de Hipertensão consideram os graus III e IV de Keith, Wagener e Barker como lesão de órgão-alvo21,22.Já o Comitê Nacional de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de Hipertensão Arterial dos Estados Unidos e as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial consideram a presença de qualquer sinal de retinopatia como lesão de órgão-alvo4,5.
Neste estudo, utilizando a OD e considerando a presença de qualquer sinal de retinopatia, observamos prevalência acima de 90,0%, com alterações de grau I em 51,0%, e de grau II em 43%. Um paciente apresentou RH grau III, não sendo observado nenhum paciente com grau IV. Os achados mais frequentes foram estreitamento arteriolar difuso e opacidades da parede arteriolar e cruzamentos arteriovenosos patológicos. Considerando apenas lesões avançadas (Grau III e IV), a prevalência de RH seria de 1,0%.
No
McDonough, Garrison e Hames23, utilizando OD, avaliando 2.210 pessoas, observaram que 2,2% apresentavam retinopatia, definida como a presença de microaneurismas, hemorragias ou exsudatos. Quando avaliados sinais mais precoces de retinopatia, 34,0% apresentavam estreitamento arteriolar generalizado ou focal, e 13,2%, cruzamentos AV patológicos23.
Besharati e cols.24, estudando 213 pacientes hipertensos com OD, encontraram prevalência de 39,9%, considerando qualquer sinal de retinopatia. Naqueles com hipertensão leve, a prevalência foi de 25,3%, nos paciente com hipertensão moderada foi de 34,5%, e com hipertensão severa foi de 84,6%. Os achados mais comuns foram estreitamento arteriolar (35,13%), cruzamento arteriovenoso patológico (17,12%) e manchas algodonosas (9,0%)24.
Neste estudo, o coeficiente de concordância, para o diagnóstico e a gravidade da RH, mostrou uma concordância fraca, utilizando-se a OD.
A utilização da OD na avaliação de pacientes hipertensos apresenta imprecisão e grande variabilidade interobservador, sendo particularmente impreciso nas pessoas com hipertensão de leve a moderada2,8.
Neste estudo, a detecção de RH utilizando a retinografia foi superior a 90,0%, com alterações de grau I em 42,0% e de grau II em 52,0%, sendo detectados três pacientes com RH grau III, dois dos quais não detectados pela OD. Nenhum paciente com grau IV foi observado. Considerando apenas lesões avançadas (Grau III e IV), a prevalência de RH seria de 3,0%.
Utilizando retinografia e metodologia padronizada para documentação e definição dos vários sinais de RH, estudos epidemiológicos mostraram prevalência variando de 2-15,0% na população geral10,12,25-27.
O
No
A maior prevalência de retinopatia observada nesses estudos, comparados ao estudo
Neste estudo, o coeficiente de concordância para a detecção e avaliação da gravidade da RH utilizando a retinografia foi superior àquele encontrado com a utilização da OD.
Cuspidi e cols.28 avaliaram 197 pacientes com HA grau I (73,0%) e II, sem tratamento prévio, através de retinografia digital, com dois observadores independentes. A prevalência geral de alterações retinianas foi de 84,3% e 84,7%, respectivamente.
Neste estudo, não foi encontrada relação da retinopatia com a idade, sexo, tempo de diagnóstico e estágio da HA. Dados do estudo
A prevalência de retinopatia foi maior no sexo masculino, quando ajustada à idade, tanto no estudo
Na literatura, é relatado que estreitamento arteriolar generalizado e cruzamentos arteriovenosos patológicos podem ser observados mais comumente em pacientes com maior tempo de diagnóstico de HA, sendo, portanto, sinais de dano vascular crônico. Por outro lado, estreitamento arteriolar focal, hemorragias retinianas, microaneurismas e manchas algodonosas estariam relacionados ao estado atual do nível de HA13,19.
A distribuição da gravidade da RH, neste estudo, de acordo com a classificação de Keith, Wagener e Barker se apresentou da seguinte forma: Grau I - 42 pacientes (42,4%), grau II - 52 pacientes (52,6%), grau III - 3 pacientes (3%) e grau IV - nenhum paciente.
A alta frequência de sinais precoces de retinopatia, incluindo os graus I e II de Keith, Wagener e Barker, e a baixa frequência de sinais mais intensos, graus III e IV, podem estar associada ao tempo de evolução da HA e ao tratamento e controle regular dos níveis pressóricos6.
Neste estudo, foi observada disfunção renal em 20,2% dos pacientes. Contudo, não foi estabelecida associação entre a disfunçã renal e a presença e gravidade da RH. No estudo
Foram observadas alterações eletrocardiográficas compatíveis com hipertrofia ventricular esquerda, presença de ondas q patológicas e alterações de repolarização ventricular em 27,0% dos pacientes. Gillum29 observou que o estreitamento arteriolar retiniano detectado pela oftalmoscopia determinava de 2-6 vezes mais chances de apresentar doença cardíaca isquêmica, após análise controlada para hipertensão, diabete e hipercolesterolemia.
Duncan e cols.30 demonstraram que a presença de RH em homens duplicava a chance de doença cardíaca isquêmica (risco relativo 2,1; intervalo de confiança de 95%, 1,0 - 4,2). Por outro lado, o estudo
As limitações do estudo devem ser salientadas. O número de pacientes avaliados pode ter sido insuficiente para demonstrar relação entre sinais específicos de RH e lesões de órgão-alvo. A prevalência de anormalidades foi maior do que o usualmente referido na literatura, e pode ter decorrido de viés de aferição, dada a subjetividade de definir anormalidade em diâmetros vasculares. Métodos precisos de aferição podem mudar tais estimativas. Outro aspecto é que a população estudada era de pacientes de uma Liga de HA em tratamento e acompanhamento clínico regular, o que poderia justificar a baixa frequência de sinais mais graves de RH.
A relevância deste estudo também deve ser ressaltada. A escassez de estudos acerca do tema em nosso país e região faz com que o conhecimento da frequência de sinais de RH na população estudada sirva de parâmetro para outros estudos. Este estudo também é útil ao mostrar o perfil de achados fundoscópicos em pacientes sob tratamento regular, em sua maioria classificados nos estágios iniciais de RH. A grande frequência observada lança dúvidas da sua relevância na estratificação de risco de pacientes hipertensos. Tais achados foram desproporcionais à frequência de outras lesões em órgão-alvo. O trabalho também é original na comparação de técnicas diagnósticas de RH, uma vez que não encontramos na literatura outros trabalhos comparando OD e retinografia na detecção de RH. Os achados superiores da retinografia abrem discussão do papel desta técnica diagnostica na avaliação de pacientes hipertensos.
RH é frequente em pacientes hipertensos atendidos em programas de atenção básica. A concordância diagnóstica entre oftalmologistas é maior na análise de retinografias do que na oftalmoscopia direta. A ausência de associação entre anormalidades fundoscópicas e outras evidências de dano em órgão-alvo podem ter relação com o pequeno tamanho da amostra estudada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Guilherme Lima Palácio pela Universidade Federal do Maranhão.
José Albuquerque de Figueiredo Neto Rua Rui Ribeiro Mesquita - Ed. Dom Gabriel, apto 402 - Calhau 65075-260 - São Luiz, MA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/09/09; revisado recebido em 23/11/09; aceito em 29/12/09.
BACKGROUND: Detection of hypertensive retinopathy (HR) with direct ophthalmoscopy is part of the assessment of hypertensive patients. Its use has been questioned because of its subjectivity and high interobserver variability. OBJECTIVE: To determine the prevalence of HR in hypertensive patients under outpatient monitoring, the correlation between diagnosis and ophthalmoscopy and angiography, and to correlate it with other target organ damages. METHODS: An observational, analytical and cross-sectional evaluation of 99 patients. Direct ophthalmoscopy and angiography performed by two investigators independently. Classification of RH, as described by Keith, Wagener and Barker. RESULTS: The prevalence of HR of any grade was higher than 90.0% by both methods. On ophthalmoscopy, we observed grade I abnormalities in 51.0%, grade II in 43.0%, with one patient with grade III HR. On angiography, we observed grade I abnormalities in 42.0% and grade II in 52.0%. We detected three patients with grade III HR, two of which were not detected by ophthalmoscopy. Observers' agreement for the presence and severity of HR was poor with direct ophthalmoscopy and good with angiography. Renal dysfunction, ECG abnormalities (ventricular hypertrophy, pathological Q wave, repolarization abnormalities), and history of stroke were observed in 70.0%, 27.0% and 10.0% of patients, respectively. There was no relationship between the severity of HR and other target organ damages. CONCLUSION: We observed a high prevalence of HR using both methods. Observers' agreement for the diagnosis and determination of the severity of HR was better with angiography. In our sample, there was no association of the severity of HR with other target organ damages.
Universidade Federal do Maranhão, São Luiz, MA - Brasil
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Hypertensive retinopathy (HR) is a condition characterized by a spectrum of retinal vascular signs that develop in people with hypertension1. Its detection with direct ophthalmoscopy (DO) is part of the assessment of hypertensive patients2, but its use has been questioned due to its high subjectivity and interobserver variability3.
The Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and the V Brazilian Guidelines on Hypertension list HR as a marker of target organ damage. Therefore, it is a criterion for prescription of treatment4,5.
Classic studies on retinal abnormalities in hypertension are currently questioned due to some factors6,7: inclusion of patients untreated or uncontrolled, diagnosis made only with the DO and association of HR with mortality in studies where there was no control of other risk factors currently known, which may act with confusion factors8-11.
Recent studies using angiography12-17 showed high reproducibility in the evaluation of microaneurysms, hemorrhages, arteriovenous crossing abnormalities, focal or generalized arteriolar narrowing. However, few studies have compared the sensitivity and reproducibility between DO and angiography in the detection of HR18.
Another issue in the study of HR is that some signs seem to be associated with certain clinical conditions19.
We performed this study because of the importance of hypertension as a cause of morbidity and mortality, lack of data on the prevalence of HR in our environment, the absence of studies comparing DO with angiography in diagnosis and the uncertainty regarding the usefulness of its detection in the evaluation of cardiovascular risk and associated target organ damages.
The objectives were to determine the prevalence of RH in patients monitored in a League of Hypertension of a University Hospital; to evaluate the correlation between DO and digital angiography (DA) in detecting RH; to study the association of HR with other target organ damages.
Analytical cross-sectional study conducted from June to December/2008 in a League of Hypertension of a University Hospital.
For convenience purposes, patients were selected as they came for routine medical appointments, observing the exclusion criteria of the study, namely:
a. Diabetes mellitus;
b. Media opacity (scarring, vitreous hemorrhage, cataract);
c. Retinal detachment;
d. Lack of systemic clinical data in the medical records of the League of Hypertension.
We examined 131 consecutive patients. We excluded 32 patients: one, because of double evaluation, three because of media opacity on ophthalmological test, 6 due to insufficient data in their files and 22 have developed diabetes. We evaluated 99 patients.
Performed by clinical and ophthalmological tests, namely:
a. Clinical examinations - the patients underwent systemic clinical examination for the presence of risk factors for cardiovascular disease and categorization of their blood pressure as for severity, according to the V Brazilian Guidelines on Hypertension4.
b. Routine laboratory tests - urinalysis, potassium and creatinine, fasting glucose, total cholesterol, LDL, HDL and triglycerides - in accordance with the V Brazilian Guidelines on Hypertension4.
c. 12-lead electrocardiogram assessed abnormalities consistent with left ventricular hypertrophy (Cornell criteria), and assessment of the presence of pathological Q wave and ventricular repolarization abnormality.
The cleareance estimated of creatinine was calculated according to Cockcroft-Gault formula. Decreased renal function was defined as smaller than 60 ml/min.
Ophthalmologic examination was performed, including visual acuity, biomicroscopy and applanation tonometry. Direct ophthalmoscopy was also performed with coaxial ophthalmoscope 3.5 V (Welch Allyn, Skaneateles Falls, United States) and angiography with equipment CF60 UVi (Canon, Tokyo, Japan) with digital system Eye Q Pro (Canon, Tokyo, Japan) after pulilar dilation with 1.0% tropicamide eye drops. The images were obtained in the field of 60 degrees, centered on the macula.
Each patient underwent fundoscopy by two ophthalmologists, with similar experience and independently. Angiographies were also interpreted by these physicians without prior knowledge of patients' clinical conditions, independently. In a second step, a new interpretation was made by consensus. We performed classification of HR as described by Keith, Wagener and Barker6.
Data were analyzed using Epi Info 3.4.3 (2007). Quantitative variables were presented as averages and standard deviation. Qualitative variables were presented as frequencies and percentages.
As for fundus and angiography findings, we measured the Kappa coefficient of agreement among examiners. Agreement was considered poor in cases of Kappa coefficient smaller than 0.20; weak, between 0.21-0.40; moderate between 0.41-0.60; good between 0.61-0.80; and very good when it was higher than 0.80.
To test the association between risk factors and severity of HR, we used Fisher's exact test. A significance level of 5.0% was adopted.
Data were collected after approval by the Research Ethics Committee (Process 33104-178/2007) and the patients signed a consent form.
We evaluated 99 patients whose demographics are presented in
Analysis of the presence of risk factors for cardiovascular diseases revealed that they had no risk factor in addition to hypertension in 9.1% of the cases, one or two factors in 45.5% and three or more risk factors or cardiovascular disease in 24.2%. (
As for the time of diagnosis of hypertension, 42.4% of patients were younger than 6, 21.2% between 6 and 10, and 36.4% were older than 10. There was no association between the time of diagnosis and the presence of retinopathy (p > 0.05).
Staging of hypertension can be seen in
The frequency of target organ damages is shown in
The prevalence of HR using DO and digital angiography, as well as the consensus of angiography by both observers are shown in
The coefficient of agreement for the presence of HR with DO was poor, with Kappa equal to 0.22 CI 95% [0.38 to 0.83].
However, there was a good coefficient of agreement for the presence of HR with digital angiography, with Kappa value equal to 0.66 CI 95% [0.00 to 1.37].
When we evaluated observers' coefficient of agreement in distinguishing grade I or grade II retinopathy through DO, this proved to be poor, with Kappa equal to 0.33 CI 95% [0.13 to 0.52].
In that same analysis of severity of HR between grades I and II, there was a good agreement when using the digital angiography, with Kappa equal to 0.70 CI 95% [0.55 to 0.84].
No relationship was found between the severity of HR and the stages of hypertension on examiners' consensus through digital angiography (
Renal dysfunction was present in 20.2% of the patients. No relationship was found between the degree of retinopathy and the severity of renal dysfunction (
We analyzed the electrocardiograms of 90 patients and observed electrocardiographic abnormalities in 27.3% of them. No relationship was found between the degree of retinopathy and ECG abnormalities (
History of stroke was present in 10 patients in the sample. However, no relationship was established between positive history of stroke and severity of HR.
There was no association between race and severity of HR.
International guidelines consider the retinal findings differently. For the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology, grade III and IV HR as classified by Keith, Wagener and Barker, is regarded as an associated clinical condition6,20.The International Society of Hypertension of the World Health Organization and the Guidelines of the British Society of Hypertension consider grades III and IV of Keith, Wagener and Barker as target organ damage21,22.The National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension in the United States and the V Brazilian Guidelines on Hypertension consider the presence of any sign of retinopathy as target organ damage4,5.
In this study, using DO and considering the presence of any sign of retinopathy, we observed prevalence above 90.0%, with grade I abnormalities in 51.0% and grade II in 43%. One patient had grade III HR. No patient with grade IV was found. The most common findings were diffuse arteriolar narrowing and arteriolar wall opacification, and pathologic arteriovenous crossing. Considering only advanced damages (Grade III and IV), the prevalence of HR would be 1.0%.
In the Framingham Eye Study, with DO, in a general population aged 52-85, the prevalence of retinopathy was 0.8%, excluding patients with diabetes. The concept of retinopathy included only advanced forms such as retinal hemorrhages and exudates, without considering arteriolar wall abnormalities18.
McDonough, Garrison and Hames23, using DO, evaluating 2,210 people, found that 2.2% had retinopathy defined as the presence of microaneurysms, hemorrhages or exudates. On evaluation of earliest signs of retinopathy, 34.0% had generalized or focal arteriolar narrowing, and 13.2%, pathological AV crossings23.
Besharati et al24 studied 213 hypertensive patients with DO and found a prevalence of 39.9%, considering any sign of retinopathy. In those with mild hypertension, the prevalence was 25.3%; in patients with moderate hypertension, 34.5%; and those with severe hypertension, prevalence was 84.6%. The most common findings were arteriolar narrowing (35.13%), pathologic arteriovenous crossing (17.12%) and cotton wool spots (9.0%)24.
In this study, the coefficient of agreement for the diagnosis and severity of HR showed a weak agreement, using DO.
Using DO in assessing hypertensive patients results in imprecision and interobserver variability. It is particularly imprecise in people with mild to moderate hypertension2,8.
In this study, the detection of HR using angiography was higher than 90.0%, with grade I abnormalities in 42.0% and grade II in 52.0%. Three patients with grade III HR were detected, two of which were not detected by DO. No patient with grade IV was observed. Considering only advanced damages (Grade III and IV), the prevalence of HR would be 3.0%.
Using angiography and standardized methodology for documenting and defining the various signs of HR, epidemiological studies have shown a prevalence ranging from 2-15.0% in the general population10,12,25-27.
The Beaver Dam Eye Study12, using angiography, evaluated 2,375 non-diabetics aged 43-86, finding a focal arteriolar narrowing in 14.0%, retinopathy in 8.0%, and pathological AV crossings in 2.0%. When hypertensives were excluded, there was focal arteriolar narrowing in 11.0%, retinopathy in 6.0% and pathological AV crossings in 2.0%. Therefore, it can be inferred that retinal microvascular abnormalities are common in nondiabetic populations, although they are more prevalent in patients with hypertension12.
In the Blue Mountains Eye Study27, 3,275 non-diabetic individuals underwent angiography. The prevalence of retinopathy was 9.9%. The Atherosclerossis Risk in Communities (ARIC) Study25 studied 9,300 individuals older than 49, without diabetes, using angiography. The prevalence of focal arteriolar narrowing was 6.0%, retinopathy of 3.0% and pathological AV crossing of 6.0%.
The higher prevalence of retinopathy observed in these studies, compared to the Framingham study, may be due to the higher sensitivity of photographic assessment techniques against ophthalmoscopy. However, these studies did not include the earliest sign of HR, the generalized arteriolar narrowing13.
In this study, the coefficient of agreement for the detection and assessment of the severity of HR using angiography was higher than that found using DO.
Cuspidi et al28 evaluated 197 patients with grade I and II hypertension (73.0%) without pretreatment, using digital angiography, with two independent observers. The overall prevalence of retinal changes was 84.3% and 84.7% respectively.
In this study, there was no correlation of retinopathy with age, sex, time of diagnosis and stage of hypertension. Data from the Beaver Dam and ARIC study suggest that the prevalence of arteriolar narrowing and pathological AV crossing seem to be directly related with age. The prevalence of retinopathy was also age-dependent in the Blue Mountains study12,24,26.
The prevalence of retinopathy was higher in males, when adjusted for age, both in the Beaver Dam and in the ARIC study. However, in the Blue Mountains, no difference was found11,25,27.
In literature, it is reported that generalized arteriolar narrowing and pathologic arteriovenous crossings can be observed more commonly in patients with longer duration of diagnosed hypertension, representing signs of chronic vascular damage. On the other hand, focal arteriolar narrowing, retinal hemorrhages, microaneurysms and cotton wool spots are believed to be related to the current level of hypertension13,19.
The distribution of the severity of HR in this study, according to the classification of Keith, Wagener and Barker was presented as follows: Grade I - 42 patients (42.4%), grade II - 52 patients (52.6%), grade III - 3 patients (3%) and grade IV - no patient.
The high frequency of early signs of retinopathy, including grades I and II of Keith, Wagener, and Barker, and the low frequency of intense signs, grades III and IV, may be related to the duration of hypertension and treatment and regular control of blood pressure6.
In this study, renal dysfunction was observed in 20.2% of patients. However, no association was established between renal dysfunction and the presence and severity of HR. In the ARIC study, individuals with retinopathy (odds ratio 2.0; confidence interval 95.0%, 1.4-2.8), microaneurysms (OR, 2.0, CI 95.0%, 1.3 - 3.1), retinal hemorrhages (OR, 2.6, CI 95.0%, 1.6-4.0), cotton wool spots (OR 2.7, CI 95.0%, 1.6-4.8) and pathologic arteriovenous crossings (OR 1.4, CI 95.0%, 1.0-1.9) were more likely to develop renal dysfunction than individuals without retinal abnormalities11.
The study found electrocardiographic abnormalities consistent with left ventricular hypertrophy, presence of pathological Q waves and ventricular repolarization abnormalities in 27.0% of patients. Gillum29 noted that retinal arteriolar narrowing detected by ophthalmoscopy determined two to six-fold increased likelihood of developing ischemic heart disease, after controlled analysis for hypertension, diabetes and hypercholesterolemia.
Duncan et al30 demonstrated that the presence of RH in men doubled the chance of ischemic heart disease (relative risk 2.1; confidence interval 95%, 1.0 - 4.2). On the other hand, the ARIC study31 reported a correlation between generalized arteriolar narrowing and ischemic heart disease in women (relative risk 2.2, confidence interval 95%, from 1.0 to 4.6) but not in men (relative risk 1.1, confidence interval 95%, 0.7 - 1.8).
The limitations of this study should be highlighted. The number of patients evaluated may have been insufficient to demonstrate the relationship between specific signs of HR and target organ damage. The prevalence of abnormalities was higher than usually reported in the literature, and may have resulted from bias, given the subjectivity of defining abnormality in vascular diameters. Accurate methods of measurement may change these estimates. Another aspect is that the population of patients studied was of a League of Hypertension under regular clinical treatment and monitoring, which could explain the low frequency of more severe signs of HR.
The relevance of this study should also be emphasized. The scarcity of studies on the subject in our country and the region makes the familiarization of frequency of HR signs in the population studied to serve as a parameter for other studies. This study is also useful in showing the profile of fundus findings in patients under regular treatment, mostly classified in the early stages of HR. The high frequency signal casts doubt on its relevance in the risk stratification of hypertensive patients. These findings were not proportional to the frequency of other target organ damages. The work also is unique in comparing HR diagnosing techniques, once we do not find in literature and other studies comparing DO and angiography in detecting HR. Superior fundus findings open discussions on the role of this diagnostic technique in assessing hypertensive patients.
HR is frequent in hypertensive patients being treated in primary care programs. The diagnostic agreement among ophthalmologists is higher in the analysis of angiographies than on direct ophthalmoscopy. The lack of association between retinal abnormalities and other evidence of target organ damage may be related to the small sample size.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Guilherme Lima Palácio, from Universidade Federal do Maranhão.