FUNDAMENTO: O excesso de peso na adolescência é fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta. OBJETIVO: Estudar a associação dos fatores de risco cardiovascular (FRC) em adolescentes com excesso de peso e eutróficos, de ambos os sexos, de 14 a 19 anos em escolas públicas. MÉTODOS: Estudo caso-controle com 163 adolescentes com excesso de peso e 151 eutróficos. Análise de regressão logística múltipla foi utilizada para avaliar as associações entre excesso de peso e os FRC (perfil lipídico, pressão arterial e insulina basal). Um conjunto de FRC foi definido para cada indivíduo, variando de 0 (nenhuma das condições) até 6 (presença de todas essas condições). RESULTADOS: Adolescentes com excesso de peso (índice de massa corporal > percentil 85) apresentaram maiores frequências dos FRC quando comparados ao grupo de eutróficos. Os FRC associados ao excesso de peso foram HDLc < 35 mg/dl (OR = 3,41; IC: 1,24-9,38), triglicérides > 150 mg/dl (OR = 3,04; IC: 1,01-9,13), insulina basal alterada > 15 µU/ml (OR = 8,65; IC: 4,03-18,56) e pressão arterial alterada (OR = 3,69; IC: 1,76-7,72). Entre os adolescentes com excesso de peso, 22,09% tinham mais do que três fatores de risco, enquanto que entre os eutróficos, este percentual foi de 6,12%. CONCLUSÃO: Adolescentes com excesso de peso apresentaram fatores de risco para doenças cardiovasculares. Ressalta-se a necessidade de programas e políticas de diagnóstico e de tratamento, a fim de reduzir os riscos de morbimortalidade na idade adulta.
ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA
Universidade Federal de São Paulo - Unifesp, São Paulo, SP - Brasil
O aumento da obesidade em crianças e adolescentes é considerado problema mundial de saúde pública. Nos Estados Unidos, estimativas do
Embora fatores genéticos predisponham o desenvolvimento da obesidade, vários estudos têm enfatizado fatores ambientais e comportamentais, como a falta de atividade física3, maior tempo gasto assistindo televisão4 e aumento do consumo de
O excesso de peso na infância aumenta as chances de obesidade na idade adulta. Deshmukh-Taskar e cols.6 analisaram dados de peso e altura de crianças do
O excesso de peso é fator de risco importante para doenças cardiovasculares. Embora as manifestações clínicas dessas doenças ocorram na maturidade, estudos mostraram que comorbidades, como as dislipidemias, hipertensão arterial e resistência à insulina, podem estar presentes na infância e na adolescência7,8, sendo responsáveis pelo aumento de risco de morbimortalidade na vida adulta9,10.
Poucos estudos têm sido conduzidos em adolescentes relacionando a obesidade e os fatores de risco cardiovascular em países em desenvolvimento, particularmente no Brasil. No entanto, de acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde11, crianças e adolescentes de baixo nível socioeconômico estão tão expostos à obesidade e aos fatores de risco cardiovascular quanto aquelas de alto nível socioeconômico. Para o desenvolvimento de programas de prevenção e de intervenção clínicos mais eficientes são necessários estudos direcionados a essa população.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre a obesidade e os fatores de riscos cardiovasculares em adolescentes.
O estudo analisou dois bancos de dados da cidade de São Paulo, o primeiro coletado em 2002 e o segundo em 2006. O primeiro foi proveniente de estudo caso-controle que, por meio de equipe treinada de nutricionistas e pediatras, realizou antropometria de 1.420 adolescentes, entre 14-19 anos de idade, representando 98,68% de todos os estudantes matriculados em uma escola pública para a seleção de casos (adolescentes com excesso de peso) e controles (adolescentes eutróficos).
Dezesseis adolescentes (1,12%) recusaram-se a ser avaliados e três (0,21%) não foram encontrados depois de três tentativas. Os grupos foram pareados por idade, sexo, estádio puberal (Tanner - mamas e gônadas
Os adolescentes foram pesados e medidos durante as aulas de educação física. Após considerá-los elegíveis para participar do estudo, foram convidados a comparecerem a escola junto com os pais ou responsáveis a fim de serem informados sobre os objetivos da pesquisa e obter o termo de consentimento.
Dos 340 participantes elegíveis para o estudo, 77 adolescentes recusaram-se a participar. Dos 263 participantes, 4 casos foram excluídos devido ao diagnóstico de hipotireoidismo, após exame médico e dosagem de hormônios tireoideanos. Finalmente, dos 259 adolescentes, 83 foram definidos como casos (excesso de peso com índice de massa corporal [IMC] maior ou igual ao percentil 85) e 176 controles (eutróficos com IMC maior do que o percentil 5 e menor do que o percentil 85).
Uma vez que a análise dos dados do estudo caso-controle de 2002 revelou baixo poder estatístico para estimar os fatores de risco para a obesidade em adolescentes4, decidiu-se aumentar o número de casos incluindo somente adolescentes com excesso de peso. A segunda base de dados foi composta somente de adolescentes acima do percentil 95, de acordo com o critério proposto por Must e cols.13. Para isso foram identificados, em 2006, 4 escolas públicas da mesma região do estudo de 2002. Do total de 2.663 estudantes matriculados nessas escolas, 144 (5,04%) não foram encontrados depois de três tentativas e 189 (7,09%) recusaram-se a ser avaliados. Dos 150 adolescentes com excesso de peso, 124 eram elegíveis para o estudo, uma vez que 26 deles não atenderam os critérios de inclusão do estudo, pois tinham mais do que 19 anos de idade ou já recebiam tratamento para perda de peso. Dos 124 indivíduos elegíveis para o estudo, 42 (33,87%) recusaram-se a participar e dois (1,61%) saíram da escola depois da primeira avaliação antropométrica.
A amostra foi composta de 80 adolescentes com excesso de peso. Visando identificar eventuais vieses de seleção, a distribuição de IMC por sexo dos 80 adolescentes incluídos no estudo foi comparada com a dos que desistiram do estudo, não havendo diferenças estatisticamente significantes entre elas.
A amostra total de ambos os bancos de dados foi de 339 adolescentes, sendo 163 com excesso de peso e 176 eutróficos. Para essas análises, 25 adolescentes que apresentaram escore "z" de estatura para a idade
Todos os procedimentos descritos a seguir (medidas antropométricas e exames bioquímicos) foram exatamente os mesmos adotados nas coletas de dados de 2002 e de 2006.
Os dados da história familiar para doença cardiovascular, incluindo ascendentes de primeiro e segundo graus e o uso de medicamentos, foram coletados utilizando questionário validado e pré-testado no estudo-piloto, aplicado por nutricionistas e pediatras treinados. As variáveis de história familiar foram codificadas em sim (presença da doença) ou não (ausência da doença).
As medidas antropométricas (peso e altura) foram realizadas de acordo com procedimentos padronizados14. A altura foi medida em antropômetro (Alturexata®), com escala em centímetros e o peso em balança digital (Kratos® model "Línea") com escala de 0,05 kg.
A pressão arterial foi medida por uma médica devidamente treinada usando esfignomanômetro de mercúrio (Tycos®) com manguitos apropriados para o diâmetro do braço. A pressão arterial sistólica (Fase I de Korotkoff) e pressão arterial diastólica (Fase V de Korotkoff) foram medidas três vezes, com intervalo de 5 minutos, no braço direito, levando-se em consideração a média das medidas15,16.
Pré-hipertensão foi definida quando os valores de pressão arterial sistólica e diastólica estavam entre os percentis 90 e 95 para idade, sexo e altura. Hipertensão foi definida quando tais valores eram maiores do que o percentil 9515. Os valores de pré-hipertensão e hipertensão arteriais foram agrupados em categoria de risco.
As amostras de sangue foram coletadas por punção venosa pela manhã, depois de 12 horas de jejum para as análises de colesterol total (CT) e frações, triglicérides e insulina basal. Os níveis de LDL colesterol foram estimados segundo a equação de Friedewald17, quando os níveis de triglicérides estavam abaixo de 400 mg/dl. As concentrações de CT > 170 mg/dl, LDLc > 110 mg/dl, HDLc < 35 mg/dl, os níveis de triglicérides > 150 mg/dl, de insulina basal maior do que 15 µU/ml foram considerados como riscos para doenças cardiovasculares18,19.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, após o consentimento escrito e informado obtido de todos os adolescentes e de seus pais.
Foram conduzidas análises estatísticas uni e bivariadas com cálculo das proporções de expostos por diferentes fatores de risco entre o grupo com excesso de peso e o grupo de eutróficos, com as respectivas razões de chances (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95%. Análise de regressão logística múltipla foi utilizada para examinar as associações entre o estado nutricional e os fatores de risco cardiovascular. As variáveis com associações significantes (p < 0,05) na análise bivariada foram incluídas na análise de regressão logística múltipla20.
Por último, um conjunto de fatores de risco cardiovascular foi definido como o número de condições prevalentes (presença de pré-hipertensão e hipertensão arterial, alteração do valor sérico de CT, LDLc, HDLc, triglicérides e de insulina basal) para cada indivíduo, variando de 0 (nenhuma dessas condições presentes) até 6 (presença de todas as condições citadas).
Todas as análises estatísticas foram conduzidas utilizando-se
No total, 163 adolescentes com excesso de peso (média de idade 16,01 anos, sendo que 42,3% eram meninos) e 151 adolescentes eutróficos (média de idade 16,2 anos, sendo que 45,0% eram meninos) participaram do estudo. As frequências e os
Evidenciou-se que os adolescentes com excesso de peso tiveram as maiores frequências dos fatores de risco cardiovascular, quando comparados ao grupo de adolescentes eutróficos. Aproximadamente 15,0% dos adolescentes com excesso de peso apresentaram baixos níveis de HDLc (OR bruto = 4,17). A frequência para triglicérides alterada foi de 11,04% (OR bruto = 3,62). Quanto à insulina basal, 38,65% tiveram valores alterados em comparação com 5,96% no grupo de adolescentes eutróficos (OR bruto = 9,94). A presença de pré ou hipertensão arterial foi observada em 26,99% dos adolescentes com excesso de peso (OR bruto = 4,15).
Não houve diferenças entre os dois grupos com relação à história familiar de doenças cardiovasculares.
A
As distribuições das frequências de fatores de risco cardiovascular estão apresentadas na
A estratégia adotada neste estudo, de aumentar o número e a gravidade do quadro de obesidade após 4 anos da coleta original do estudo de caso-controle, mostrou-se efetiva ao aumentar o poder para identificação de riscos com melhor precisão estatística. Apesar da melhor precisão das estimativas de risco, permanecem as limitações inerentes a todos os estudos de caso-controle, no que concerne a limitações para determinar sequência temporal da linha de causalidade investigada e os vieses recordatórios.
Tal fato fica ainda mais evidente quando se avalia a pequena quantidade de publicações referentes a riscos cardiovasculares em adolescentes, o que torna os resultados do estudo especialmente relevantes, uma vez que são considerados adolescentes que, mesmo após o estirão da adolescência, continuaram obesos.
A maioria dos estudos publicados com adolescentes compreende faixas etárias mais amplas e não avalia o desenvolvimento puberal, critério indispensável quando se avalia o estado nutricional de adolescentes.
Os achados do presente estudo são consistentes com outros estudos relacionando os riscos cardiovasculares e obesidade em crianças e adolescentes da Alemanha, Estados Unidos, Coreia e França7,22-24.
Neste estudo, 14,72% dos adolescentes com excesso de peso apresentaram níveis baixos de HDLc, comparado com apenas 3,97% dos eutróficos. Considerando o mesmo ponto de corte, Reinehr e cols.22 encontraram 18,0%, em 1.004 crianças e adolescentes alemãs com excesso de peso, enquanto Kim e cols.24 observaram níveis baixos de HDLc em 14,4% dos 76 adolescentes coreanos com excesso de peso. Apesar de ambos os estudos terem considerado grupos etários amplos, as proporções de HDLc alterados foram similares aos encontrados no presente estudo, evidenciando que tal distúrbio metabólico é concomitante ao aumento da massa gorda.
Por outro lado, as frequências dos valores de triglicérides aumentados encontradas nos dois estudos citados foram maiores do que os 11,04% encontrados no presente trabalho, 20,0% no estudo alemão e 35,1% no estudo coreano22,24.
Observou-se que 26,99% dos adolescentes com excesso de peso apresentavam presença de pré ou hipertensão arterial. Resultados similares foram também encontrados em países em desenvolvimento. Em estudo conduzido por Chiolero e cols.25, na República de Seychelles, das 15.612 crianças e adolescentes de 5 a 16 anos de idade, a prevalência da hipertensão arterial no grupo de obesos foi de 25,0% e 33,2% para meninos e meninas, respectivamente.
Quando os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica foram analisados separadamente, as frequências de presença de pré-hipertensão ou hipertensão arterial foram 9,82% e 6,75% para o grupo de adolescentes com excesso de peso, comparados com 0,68% e 2,04% entre adolescentes eutróficos. Rao e cols.26, estudando 2.223 adolescentes indianos de ambos os sexos, de 9 a 16 anos de idade, utilizando o IMC como critério diagnóstico de obesidade, observaram 22,2% de pressão arterial sistólica e 14,0% de pressão arterial diastólica alteradas nos meninos. Nas meninas, encontraram 29,9% de pressão arterial sistólica e 7,1% de diastólica alteradas.
Na análise de regressão múltipla, observou-se que adolescentes com excesso de peso tinham aproximadamente 4 vezes mais chances de apresentar pressão arterial alterada do que os adolescentes eutróficos, mesmo depois de ajustar para colesterol total, triglicérides e insulina basal.
Achados do
Entre os adolescentes com excesso de peso, 38,65% apresentavam níveis alterados de insulina basal. Foi encontrada forte associação de insulina basal alterada com excesso de peso (OR = 8,65) na análise de regressão logística múltipla. Freedman e cols.27, em seu estudo com crianças e adolescentes do
A hiperinsulinemia é fortemente associada com o tecido adiposo intra-abdominal28. Como demonstrado por Reinehr e cols.29, em estudo longitudinal, a hiperinsulinemia pode ser a principal anormalidade em crianças e adolescentes obesos, o que contribui para a dislipidemia. O mecanismo fisiológico sugerido neste processo é que a gordura intra-abdominal apresenta elevada e intensa atividade metabólica, permitindo que os depósitos de triglicérides concentrados nesta região sejam mais facilmente mobilizados para a corrente sanguínea, acarretando aumento da produção de ácidos graxos livres e LDLc no fígado30.
O conjunto de fatores de risco cardiovascular no presente estudo mostrou que 22,09% dos adolescentes com excesso de peso tinham mais do que três fatores de risco ao mesmo tempo, quando comparados com 6,12% dos adolescentes eutróficos.
A presença de fatores de risco cardiovascular, incluindo a dislipidemia, hipertensão arterial e os níveis alterados de insulina basal, compõem a síndrome metabólica31-33, que, como demonstrado neste estudo, estão presentes nesse grupo de adolescentes de baixa renda com excesso de peso.
Embora os sintomas clínicos causados pelas doenças cardiovasculares ocorram na vida adulta, o processo aterosclerótico tem início na infância, tendo o excesso de peso como um dos principais determinantes34,35. A avaliação do estado nutricional é, portanto, essencial na rotina clínica visando à detecção e a prevenção da obesidade e dos fatores de risco cardiovascular associados.
Além da obesidade, os fatores genéticos podem contribuir no desenvolvimento do processo aterosclerótico, aliado a outros aspectos ambientais a que os adolescentes estão expostos, como o uso de drogas, fumo e contraceptivos orais. Mudanças no estilo de vida, como o incentivo à atividade física e adequação da dieta, são estratégias importantes para manutenção do peso saudável36.
Em conclusão, os fatores de risco para doenças cardiovasculares como baixos níveis séricos de HDLc, triglicérides e insulina basal alterados e a presença de pré-hipertensão ou hipertensão arterial são fortemente associados ao excesso de peso. Ressalta-se a necessidade de sistemas de vigilância em países em desenvolvimento, que poderiam identificar os adolescentes com excesso de peso para serem incluídos em programas de controle da obesidade e prevenção de doenças cardiovasculares, a fim de reduzir a morbimortalidade na idade adulta.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo Fundo de apoio a docentes e alunos da UNIFESP.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Fernanda Cobayashi pela Universidade Federal de São Paulo.
José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei Rua Loefgreen -1647 - Vila Clementino 04040-032 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/07/09; revisado recebido em 02/02/10; aceito em 15/03/10.
BACKGROUND: Overweight in adolescence is a risk factor for the development of cardiovascular diseases in adulthood. OBJECTIVE: To study the association of cardiovascular risk factors (CRF) in overweight and normal-weight adolescents of both genders aged from 14 to 19 years, attending public schools. METHODS: Case-control study including 163 overweight and 151 normal-weight adolescents. Multiple logistic regression analysis was used to evaluate the associations between overweight and CRF (lipid profile, blood pressure and baseline insulin level). A set of CRF was defined for each individual, ranging from 0 (no risk factors) to 6 (all risk factors present). RESULTS: Overweight adolescents (body mass index > 85th percentile) presented a higher frequency of CRF in comparison to the normal- weight group. The CRF associated with overweight were HDLc < 35 mg/dl (OR = 3.41; CI: 1.24-9.38), triglycerides > 150 mg/dl (OR = 3.04; CI: 1.01-9.13), abnormal baseline insulin levels > 15 µU/ml (OR = 8.65; CI: 4.03-18.56) and abnormal blood pressure (OR = 3.69; CI: 1.76-7.72). Among overweight adolescents, 22.09% had more than three risk factors, whereas this percentage dropped to 6.12% among normal-weight adolescents. CONCLUSION: Overweight adolescents presented risk factors for cardiovascular diseases. The need for programs and policies targeted at the diagnosis and treatment of this condition is pointed out in order to reduce the risks of morbidity and mortality in adulthood.
Universidade Federal de São Paulo - Unifesp, São Paulo, SP - Brasil
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The increase in the incidence of obesity among children and adolescents is considered a worldwide public health problem. In the United States, estimates of the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV) showed that, in the age range between 12 and 19 years, overweight increased from 14.8% to 18.3% among boys, and from 14.8% to 16.4% among girls1. In Brazil, according to the last national survey conducted, in the age range between 10 and 19 years, the prevalence of overweight was 18.0% in boys and 15.4% in girls2.
Although genetic factors predispose to the development of obesity, several studies have pointed out environmental and behavioral factors such as the lack of physical activity3, more time spent watching television4, and increased intake of fast food5 as determinants of its increasing incidence.
Overweight in childhood increases the chances of obesity in adulthood. Deshmukh-Taskar et al6 first analyzed weight and height of participants in the Bogalusa Heart Study during their childhood, from 9 to 11 years of age, and then again from 19 to 35 years of age. They observed that of the 841 individuals in the last BMI quartile, 61.9% had remained in this position in adulthood.
Overweight is an important risk factor for cardiovascular diseases. Although the clinical manifestations of these diseases occur in adulthood, studies have demonstrated that comorbidities such as dyslipidemias, hypertension and insulin resistance may be present in childhood and adolescence7,8, and are responsible for the increased risk of morbidity and mortality in adulthood9,10.
Few studies correlating obesity with cardiovascular risk factors have been conducted among adolescents in developing countries, particularly in Brazil. However, according to the World Health Organization's report11, children and adolescents from low socioeconomic levels are as exposed to obesity and cardiovascular risk factors as their peers from high socioeconomic levels. For the development of more efficient clinical prevention and intervention programs, studies targeted at this population are necessary.
The objective of the present study was to evaluate the association between obesity and cardiovascular risk factors in adolescents.
The study analyzed two databases in the city of São Paulo, the first one collected in 2002, and the second in 2006. The first one resulted from a case-control study in which a trained team of nutritionists and pediatricians performed anthropometric measurements of 1,420 adolescents aged from 14-19 years, representing 98.68% of all students enrolled in a public school for the selection of cases (overweight adolescents) and controls (normal-weight adolescents).
Sixteen adolescents (1.12%) refused to be evaluated and three (0.21%) could not be reached after three attempts. The groups were matched for age, gender, puberty stage (Tanner - breasts and genitals
The adolescents were weighed and measured during the physical education classes. After being considered eligible to participate in the study, they were invited to come to school with their parents or guardians in order to receive information on the objectives of the research and give informed consent.
Of the 340 adolescents eligible to the study, 77 refused to participate. Of the remaining 263, 4 were excluded due to the diagnosis of hypothyroidism, made after clinical examination and determination of thyroid hormone levels. Finally, of the 259 adolescents, 83 were defined as cases (overweight with body mass index (BMI) equal to or greater than the 85th percentile) and 176 as controls (normal weight with BMI higher than the 5th percentile and lower than the 85th percentile).
Since the data analysis of the 2002 case-control study showed a low statistical power for the estimation of risk factors for obesity in adolescents4, we decided to increase the number of cases by including only overweight adolescents. The second database comprised only adolescents above the 95th percentile, according to the criterion proposed by Must et al13. For this purpose, in 2006 four public schools located in the same region as that of the 2002 study were chosen. Of the total of 2,663 students enrolled in those schools, 144 (5.04%) could not be reached after three attempts, and 189 (7.09%) refused to be evaluated. Of the 150 overweight adolescents, 124 were eligible for the study, since 26 of them did not meet the study inclusion criteria, because they were older than 19 years of age or were already undergoing weight loss therapy. Of the 124 individuals eligible for the study, 42 (33.87%) refused to participate and two (1.61%) dropped out of school after the first anthropometric assessment.
The sample then comprised 80 overweight adolescents. In order to identify occasional selection biases, the BMI distribution by gender of the 80 adolescents included in the study was compared to that of adolescents who had dropped out of the study; no statistically significant difference was observed between them.
The total sample of both databases comprised 339 adolescents, 163 of whom were overweight and 176 were normal weight. For the analyses, 25 adolescents had a z score for height-for-age
All procedures described below (anthropometric measurements and biochemical tests) were exactly the same used in data collection in 2002 and in 2006.
Information on family history for cardiovascular diseases, including first and second-degree ancestors, and use of medications was obtained by means of a questionnaire that had been validated and pre-tested in the pilot study; this questionnaire was administered by trained nutritionists and pediatricians. Variables regarding family history were codified as yes (presence of the disease) or no (absence of the disease).
The anthropometric measurements (weight and height) were taken according to standardized procedures14. Height was measured in an anthropometer (Alturexata™) to the nearest centimeter, and weight was measured in a digital scale (Kratos™model Línea) to the nearest 0.05 kg.
Blood pressure was measured by a duly trained physician using a mercury sphygmomanometer (Tycos™) with cuffs that fit the individual's arm circumference. Systolic blood pressure (Korotkoff phase I) and diastolic blood pressure (Korotkoff phase V) were measured three times at 5-minute intervals, in the right arm, considering the mean of the three measurements15,16.
Prehypertension was defined as systolic and diastolic blood pressure values between the 90th and 95th percentiles for age, gender and height. Hypertension was defined as blood pressure levels above the 95th percentile15. Prehypertension and hypertension values were grouped into risk categories.
Blood samples were collected by venipuncture in the morning, after a 12-hour fasting, for determination of total cholesterol (TC), LDLc, HDLc, triglycerides, and baseline insulin. LDL-cholesterol levels were estimated according to Friedewald's equation17, when triglyceride levels were below 400 mg/dl. Levels of TC > 170 mg/dl, LDLc > 110 mg/dl, HDLc < 35 mg/dl, triglycerides > 150 mg/dl, and baseline insulin > 15 µU/ml were considered as risks for cardiovascular diseases18,19.
The study was approved by the Research Ethics Committee of
Univariate and bivariate statistical analyses were carried out with calculations of the proportions of individuals exposed to different risk factors in the overweight group and in the normal weight group, with the respective odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI). Multiple logistic regression analysis was used to examine the associations between the nutritional status and cardiovascular risk factors. Variables with significant associations (p < 0.05) in the bivariate analysis were included in the multiple logistic regression analysis20.
Finally, a set of cardiovascular risk factors was defined as the number of conditions (prehypertension and hypertension, abnormal TC, LDLc, HDLc, triglyceride and baseline insulin levels) present in each individual, ranging from 0 (absence of all conditions) to 6 (presence of all the conditions mentioned).
All statistical analyses were carried out using the STATA software release 8.021.
A total of 163 overweight adolescents (mean age of 16.01 years; 42.3% boys) and 151 normal-weight adolescents (mean age of 16.2 years; 45.0% boys) participated in the study. The frequencies and odds ratios (OR) with respective 95% confidence intervals for the variables related to the risk factors are shown in
Overweight adolescents were proven to have higher frequencies of cardiovascular risk factors in comparison to the group of normal-weight adolescents. Approximately 15.0% of the overweight adolescents had low HDLc levels (crude OR = 4.17). The frequency of abnormal triglyceride levels was 11.04% (crude OR = 3.62). As regards baseline insulin, 38.65% had abnormal levels in comparison to 5.96% of the normal-weight adolescents (crude OR = 9.94). Prehypertension or hypertension were present in 26.99% of the overweight adolescents (crude OR = 4.15).
No differences were observed between the groups in relation to family history of cardiovascular diseases.
The odds ratios adjusted for cardiovascular risk factors between the two groups are shown in
Frequency distribution of cardiovascular risk factors is shown in
The strategy adopted in this study - increasing the number of overweight individuals and the severity of obesity after four years of the original data collection from the case-control study - proved effective to increase the power for the identification of risks with a better statistical accuracy. Despite the better accuracy to estimate the risks, limitations inherent to all case-control studies remain, regarding the difficulties to determine the time sequence of the line of causality investigated and the recall biases.
This is even more evident when the small number of publications addressing cardiovascular risks in adolescents is considered, which makes the results of the present study especially relevant, since it includes adolescents who remained obese even after their pubertal growth spurt. Most of the studies published on adolescents include broader age ranges and do not assess the pubertal development, a criteria that is mandatory when the nutritional status of adolescents is evaluated.
The findings of the present study are consistent with those of other studies that correlated cardiovascular risks to obesity in children and adolescents from Germany, United States, Korea and France7,22-24.
In this study, 14.72% of the overweight adolescents presented with low HDLc levels in comparison to only 3.97% of the normal-weight adolescents. Considering the same cut-off point, Reinehr et al22 found an 18.0% rate among 1,004 German overweight adolescents, whereas Kim et al24 observed low HDLc levels in 14.4% of the 76 Korean overweight adolescents. Although both studies considered broad age groups, the proportions of abnormal HDLc levels was similar to those found in the present study, showing that this metabolic disorder is concomitant to the increase in fat mass.
On the other hand, the frequencies of increased triglyceride levels found in the two studies mentioned were higher than the 11.04% found in the present study, i.e., 20.0% in the German study, and 35.1% in the Korean study22,24.
We observed that 26.99% of the overweight adolescents presented with prehypertension or hypertension. Similar results were also found in developing countries. In a study conducted by Chiolero et al25 in the Republic of the Seychelles, of the 15,612 children and adolescents from 5 to 16 years of age analyzed, the prevalence of hypertension in the obese group was 25.0% and 33.2% for boys and girls, respectively.
When the systolic and diastolic blood pressure levels were analyzed separately, the frequencies of prehypertension and hypertension were 9.82% and 6.75% for the group of overweight adolescents, in comparison to 0.68% and 2.04% among normal-weight adolescents. Rao et al26 studied 2,223 Indian adolescents from 9 to 16 years of age of both genders using BMI as the diagnostic criterion for obesity and observed that 22.2% of the boys had abnormal systolic blood pressure and 14.0% had abnormal diastolic blood pressure. In girls, they found 29.9% of abnormal systolic blood pressure and 7.1% of abnormal diastolic blood pressure.
In the multiple regression analysis, overweight adolescents were observed to have an approximately four-times higher chance of presenting abnormal blood pressure than normal-weight adolescents, even after adjustment for total cholesterol, triglycerides and baseline insulin.
Findings from the Bogalusa Heart Study showed that blood pressure levels above the 80th percentile during childhood were associated with an increased prevalence of elevated blood pressure during adulthood10. In a recent study on children and adolescents who participated in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), increased obesity, especially abdominal obesity, was observed to explain part of the tendency to elevated blood pressure levels, because there is an association between hypertension and hyperinsulinism11.
Among overweight adolescents, 38.65% presented abnormal baseline insulin levels. A strong association between abnormal baseline insulin levels and overweight (OR = 8.65) was found in the multiple logistic regression analysis. Freedman et al27 studied children and adolescents of the Bogalusa Heart Study using a more strict cut-off point for the diagnosis of obesity (the 95th percentile) and found an association of OR = 12.6 for baseline insulin.
Hyperinsulinemia is strongly associated with the intraabdominal adipose tissue28. As demonstrated by Reinehr et al29 in a longitudinal study, hyperinsulinemia may be the central abnormality in obese children and adolescents, and this contributes to dyslipidemia. The physiological mechanism suggested for this process is that the intraabdominal fat has a high and intense metabolic activity, permitting the triglyceride depots concentrated in this region to be more easily mobilized to the blood stream, thus leading to an increased production of free-fatty acids and LDLc in the liver30.
As regards the set of cardiovascular risk factors analyzed, the present study showed that 22.09% of the overweight adolescents had more than three risk factors at the same time in comparison to 6.12% of the normal-weight adolescents.
The presence of cardiovascular risk factors including dyslipidemia, hypertension and abnormal baseline insulin levels characterizes the metabolic syndrome31-33 which, as demonstrated in this study, is present in this group of overweight adolescents from low-income families.
Although the clinical symptoms of cardiovascular diseases occur in adulthood, the atherosclerotic process starts in childhood, and overweight is one of its main determinants34,35. Evaluation of the nutritional status is, therefore, essential in the clinical practice, aiming at detecting and preventing obesity and the associated cardiovascular risk factors.
In addition to obesity, genetic factors may contribute to the development of the atherosclerotic process, in conjunction with other environmental aspects which the adolescents are exposed to, such as the use of drugs, cigarettes and oral contraceptives. Changes in lifestyle such as by encouraging physical activities and an adequate diet are key strategies for maintaining healthy weight36.
In conclusion, risk factors for cardiovascular diseases such as low serum HDLc levels and abnormal triglyceride and baseline insulin levels, and the presence of prehypertension or hypertension are strongly associated with overweight. We point out the need for surveillance systems in developing countries that could identify overweight adolescents who should be included in obesity control and cardiovascular disease prevention programs aimed at reducing morbidity and mortality in adulthood.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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This article is part of the thesis of doctoral submitted by Fernanda Cobayashi, from