FUNDAMENTO: A ecocardiografia bidimensional à beira do leito tem sido utilizada com sucesso para guiar a atriosseptostomia com cateter balão, agilizando o procedimento e evitando os riscos do transporte para o laboratório de hemodinâmica. OBJETIVO: Avaliar os resultados da atriosseptostomia com cateter balão à beira do leito em neonatos cianóticos. MÉTODOS: Entre jan/1997 e jul/2008, foram realizados 102 procedimentos de atriosseptostomia com cateter balão guiados pela ecocardiografia, sendo avaliados níveis de saturação, diâmetro da comunicação, saturação de oxigênio, resposta clínico-laboratorial e complicações relacionadas ao procedimento. RESULTADOS: De um total de 102 casos de Rashkind realizados à beira do leito, 98 preencheram os critérios de inclusão, sendo 90 neonatos do Grupo A (procedimento de Rashkind em fase pré-operatória) e 8 do Grupo B (procedimento em fase pós-operatória). Houve predomínio do sexo masculino (75%), a idade média foi de 8,3 ± 9,3 dias, o peso médio foi de 3.100 ± 1.100 g e a transposição das grandes artérias foi a cardiopatia congênita mais frequente (n = 74). Comparando-se os valores das saturações pré e pós-procedimento (65,9 ± 19,5% e 86 ± 9,7%) e o diâmetro da comunicação interatrial pré e pós-procedimento (2,3 ± 1,0 mm e 5,5 ± 1,3 mm) houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Comparando-se os valores das saturações e o diâmetro da comunicação interatrial nos grupos de sobreviventes e não sobreviventes não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). CONCLUSÃO: A atriosseptostomia com cateter guiada pela ecocardiografia reduz os riscos por possibilitar a efetiva paliação sem perda de tempo em neonatos cianóticos, além de apresentar menores custos hospitalares.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Algumas formas de cardiopatia congênita cianogênica, classicamente representadas pela transposição das grandes artérias, não são compatíveis com a sobrevivência na ausência de uma mistura intercavitária adequada.
Consta na literatura que o primeiro procedimento terapêutico hemodinâmico por cateterismo em cardiopatia congênita foi a atriosseptostomia por cateter balão, descrita em 1966 por Rashkind e Miller1, com o objetivo de ampliar comunicações interatriais existentes, mas funcionalmente restritivas. Anos mais tarde, em 1975, Park e cols.2 propuseram uma técnica acoplando uma lâmina à ponta do cateter, vindo de encontro à necessidade de criar uma abertura no septo interatrial em situações de septo íntegro ou bastante espesso, como em lactentes maiores de um mês de vida ou em certas cardiopatias congênitas onde o septo é anormalmente espessado, como na atresia mitral, apesar do maior risco de mortalidade.
Tradicionalmente, o procedimento era realizado em laboratório de hemodinâmica assistido por fluoroscopia uniplanar, o que dificultava a correta identificação da posição do balão e gerava maiores riscos de perfuração cardíaca, lesão de valvas atrioventriculares e laceração de veias pulmonares e sistêmicas, dentre outras complicações3. Esses riscos diminuíam com a utilização da fluoroscopia biplanar, porém, neste caso, ocorria um aumento significativo da exposição à radiação ionizante.
Na década de 80, surgiram os primeiros trabalhos descrevendo as vantagens da ecocardiografia em auxiliar o posicionamento do cateter no laboratório de hemodinâmica, durante o procedimento invasivo4-6. Essas vantagens consistiam em: 1) maior rapidez na realização do procedimento; 2) redução dos riscos de lesões e traumas das valvas atrioventriculares e estruturas vitais; e 3) redução do tempo de exposição à radiação ionizante7.
A realização do procedimento nas unidades de terapia intensiva neonatal guiada apenas pela ecocardiografia foi relatada pela primeira vez por Baker e cols.8, em 1984, em 8 crianças portadoras de transposição completa das grandes artérias.
Desde nosso primeiro relato9, realizamos um grande número de atriosseptostomia por cateter balão guiada pela ecocardiografia bidimensional na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, tendo este trabalho o objetivo de relatar tal experiência.
De janeiro de 1997 a julho de 2008, em nosso serviço, foram realizados 102 casos de Rashkind guiados pela ecocardiografia em pacientes portadores de cardiopatia congênita cianogênica, que necessitavam da presença de um
A coleta de dados foi realizada pela análise dos prontuários hospitalares e banco de dados das equipes de cirurgia cardíaca dos doutores José Pedro da Silva e Gláucio Furlanetto. Os laudos, as gravações e os videoclipes dos ecocardiogramas foram revisados para a confirmação da restrição do forame e para a coleta de dados. Consideramos perda de seguimento quando, após a análise dos prontuários, não foi possível o preenchimento de todos os dados do protocolo.
As variáveis analisadas que fizeram parte do protocolo foram: idade no momento do procedimento de Rashkind, peso, sexo, tipo de cardiopatia, diâmetro da comunicação pré e pós-procedimento, saturação de oxigênio pré e pós-procedimento, eficácia do procedimento baseada no grau de abertura da comunicação e na melhora clínico-laboratorial e complicações relacionadas ao procedimento.
Nesses anos, a dinâmica de nosso serviço caracterizou-se pelo acionamento das equipes de ecocardiografia e hemodinâmica tão logo fosse confirmada a liberação da vaga e a transferência de um neonato cianótico.
Tratando-se de transposição das grandes artérias, as equipes acionadas permaneciam de sobreaviso aguardando a chegada do neonato na unidade de terapia intensiva. Imediatamente após internação e em caráter de urgência, a equipe de ecocardiografia realizava o ecocardiograma à beira do leito. Em caso de confirmação do quadro clínico e ecocardiográfico de forame oval restritivo, o hemodinamicista, já ciente do caso, sempre era solicitado para realização da atriosseptostomia por cateter balão.
Todos os pacientes foram submetidos a um ecocardiograma bidimensional à beira do leito, com análise de fluxos intracardíacos através do Doppler pulsátil, contínuo e mapeamento de fluxo em cores para confirmação diagnóstica. Os aparelhos utilizados na realização dos exames ecocardiográficos foram: Phillips 7500 (
A decisão de realizar-se a atriosseptostomia com cateter balão foi feita baseada em achados clínicos de hipóxia seguidos de confirmação ecocardiográfica de comunicação interatrial restritiva, caracterizada por ausência de comunicação visível ou comunicação de tamanho reduzido, isto é, menor do que 2,0 mm ou menor de que ¼ da medida total do septo interatrial tomada na posição subcostal.
O procedimento invasivo de atriosseptostomia foi realizado de acordo com as seguintes etapas: 1) punção da veia femural direita ou esquerda com Jelco® número 22, sendo a cateterização da veia realizada com fio guia 0,021 polegadas; 2) sob a certeza ecocardiográfica da presença do fio na veia femural, manteve-se um introdutor 6F no sítio venoso; 3) avanço até átrio esquerdo do cateter de atriosseptostomia de Fogarty 5F (
Insuflações adicionais com volumes maiores no balão (até 4 ml) eram realizadas até se conseguir uma comunicação adequada confirmada pela melhora da saturação de O2. O transdutor ecocardiográfico guiou o procedimento pela janela ecocardiográfica subcostal, demonstrando no corte subcostal longitudinal a veia cava inferior drenando no átrio direito, por onde progrediu o cateter balão.
O critério de sucesso do procedimento foi a elevação da saturação periférica de oxigênio, o aumento do diâmetro da comunicação interatrial acima de 1/3 do diâmetro total do septo medido na posição subcostal, ou em torno de 5 mm com ampla mobilidade de suas bordas e a melhora clínica. O gradiente transatrial ao Doppler pulsátil pré e pós-procedimento não foi considerado como critério de avaliação de sucesso por apresentar muita variação interobservador relacionada ao ângulo de insonação.
A análise estatística descritiva das variáveis quantitativas foi realizada pelo cálculo de mediana, médias, desvio-padrão e valores máximo e mínimo. As variáveis qualitativas foram apresentadas em frequência absoluta (n) e relativa (%). O teste
De um total de 102 casos de Rashkind realizados à beira do leito na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal desse Hospital, 90 pacientes foram submetidos ao procedimento de Rashkind em fase pré-operatória (Grupo A), 8 pacientes foram submetidos ao procedimento em fase pós-operatória (Grupo B) e 4 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão (formulário de coleta de dados do protocolo incompleto).
Dos 98 casos que preencheram os critérios de inclusão, 73 (75%) eram do sexo masculino e 25 (25%) do sexo feminino. A idade média foi de 8,3 ± 9,3 dias e a mediana foi de 4 dias, variando de 1 a 46 dias. O peso médio foi de 3.100 ± 1.100 g e mediana 3.300 g, com peso mínimo de 2.300 g e máximo de 6.500 g. Dos 90 pacientes do grupo A, a transposição das grandes artérias foi a cardiopatia congênita mais frequente, diagnosticada em 74 pacientes (82,2%). Em um caso de síndrome de hipoplasia de coração esquerdo, a ecocardiografia fetal mostrou forame oval severamente restritivo e o procedimento de Rashkind foi realizado com sucesso no centro obstétrico imediatamente após o nascimento, após cateterização da veia femural direita com elevação da saturação de 70% para 92% (
O tempo médio entre o Rashkind e a intervenção cirúrgica no grupo A foi de 3,5 ± 4 dias e o tempo médio entre a cirurgia e a indicação do Rashkind no grupo B foi de 1,7 ± 3,4. Comparando-se os valores das saturações pré e pós-procedimento e o diâmetro da comunicação interatrial pré e pós-procedimento houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,001).
A
O procedimento foi efetivo em 95 dos 98 casos. As falhas de procedimento ocorridas foram explicadas respectivamente por impossibilidade de progressão do cateter em veia cava inferior (n = 1), por impossibilidade de se atingir o átrio esquerdo (n = 1) e por dificuldade de posicionar adequadamente o balão em átrio esquerdo pequeno (n = 1).
Ocorreram duas complicações relacionadas ao procedimento, ambas em neonatos com transposição dos grandes vasos: um caso de fibrilação atrial seguida de taquicardia ventricular e tamponamento por provável lesão de átrio direito em recém-nascido de 6 dias de vida e outro caso de bradicardia em lactente de 46 dias de vida. Ocorreram 8 óbitos pré-cirúrgicos e um paciente teve alta sem cirurgia.
Comparando-se o grupo de sobreviventes e não sobreviventes em relação aos valores das saturações pré-procedimento (67% ± 20
A atriosseptostomia por cateter balão usando fluoroscopia ou ecocardiografia bidimensional é uma técnica consagrada no tratamento paliativo das cardiopatias congênitas cianogênicas em neonatos hipoxêmicos por mistura intracardíaca inadequada. Com o passar do tempo e consequentes avanços tecnológicos dos aparelhos de ecocardiografia, tal procedimento deixou de ser realizado apenas nos laboratórios de hemodinâmica, passando então a ser realizado dentro das unidades de terapia intensiva à beira do leito7-10.
Na década de 80, Allan e cols.7 descreveram como vantagens do procedimento à beira do leito a maior rapidez na realização do procedimento, a redução do tempo de exposição à radiação ionizante, a redução dos riscos de lesões e traumas das valvas atrioventriculares e estruturas vitais, além de evitar a manipulação e provável instabilização de neonatos em situação metabólica precária. Somando-se a essas vantagens, há o importante fator econômico a ser considerado, uma vez que a monitorização ecocardiográfica da atriosseptostomia com balão realizada à beira do leito reduz o custo em 50% quando comparada ao procedimento realizado no laboratório de hemodinâmica.
Zellers e cols.11 compararam os custos hospitalares de 21 neonatos submetidos à atriosseptostomia com balão no laboratório de hemodinâmica com os custos de 17 neonatos que sofreram a mesma intervenção à beira do leito. Nesses cálculos, foram considerados os encargos com cateterismo cardíaco e atriosseptostomia, material descartável, taxa de transporte, medicação e honorários médicos. Os custos com a ecocardiografia não foram incluídos na análise, pois todos os pacientes foram submetidos a um exame ecocardiográfico completo, independente se a atriosseptostomia foi realizada no laboratório de hemodinâmica ou à beira do leito. Assim como em nosso serviço, não houve custo adicional médico ou hospitalar pelo ato de guiar a atriosseptostomia com o ecocardiograma. Os autores concluíram que o custo total do procedimento à beira do leito foi estatisticamente menor quando comparado ao custo do procedimento realizado no laboratório de hemodinâmica (US$ 5.285 ± 123
Embora no Brasil o primeiro relato de atriosseptostomia por cateter balão guiado por ecocardiograma à beira do leito seja de 198812, sabe-se que grandes hospitais de referência do país ainda relutam em adotar esta prática. Seguindo a experiência inicial de Serra e cols.12 em 9 recém-nascidos, outros autores nacionais relataram suas experiências13,14, sendo a mais recente e numerosa a de Marchi e cols.15 realizada no Hospital da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, em 31 neonatos portadores de cardiopatias congênitas com baixo número de complicações.
Após nosso primeiro relato, publicado em 20019, adquirimos vasta experiência com atriosseptostomia por cateter balão à beira do leito guiada pela ecocardiografia bidimensional. Com o aumento dessa experiência, conseguimos dispensar o uso da radioscopia e a realização desse procedimento à beira do leito tornou-se rotina em nosso serviço. A grande casuística apresentada neste trabalho mostra uma taxa de efetividade do procedimento de 96,9% e uma taxa de complicações baixa (2,0%), representadas principalmente por arritmias relacionadas à manipulação do cateter e já citadas em outros trabalhos14,15.
Embora dados de literatura apontem para um prognóstico muito reservado nos casos de síndrome de hipoplasia do coração esquerdo com forame oval restritivo16, em nosso único caso diagnosticado pela ecocardiografia fetal com 20 semanas de gestação e com forame oval praticamente fechado (menor que 1 mm), foi possível planejar o parto e realizar o Rashkind com sucesso dentro do centro obstétrico. A criança encontra-se viva e bem aos dois anos após o terceiro estágio da cirurgia de Norwood.
Em conclusão, a atriosseptostomia com cateter balão guiada pela ecocardiografia bidimensional em unidade de terapia intensiva neonatal possibilita a efetiva paliação, sem perda de tempo, em neonatos gravemente enfermos, reduzindo riscos de lesões e traumas das valvas atrioventriculares e estruturas vitais, além de apresentar menores custos hospitalares. Em um país como o nosso, com as sérias e conhecidas dificuldades econômicas na área da saúde, este dado é muito importante.
À equipe de ecocardiografia pediátrica do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo pelo apoio na realização dos ecocardiogramas.
Ao Sr. Carlos E. S. Cateb pelo apoio na edição e elaboração do material fotográfico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Lilian Maria Lopes Al. Santos, 211, conj 704 - Cerqueira César 01419-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/04/09; revisado recebido em 09/11/09; aceito em 18/11/09.
BACKGROUND: The bedside two-dimensional echocardiography (2-D ECHO) has been successfully used to guide the balloon atrial septostomy, speeding up the procedure and preventing the risks of transportation to the hemodynamics laboratory. OBJECTIVE: To assess the results of the bedside balloon atrial septostomy in cyanotic neonates. METHODS: Between January/1997 and July/2008, 102 atrioseptostomies by balloon catheter guided by echocardiography were carried out and saturation levels, defect diameter, oxygen saturation, clinical-laboratory response and complications related to the procedure were evaluated. RESULTS: Of 102 cases of bedside Rashkind septostomy, 98 met the inclusion criteria, with 90 neonates in Group A (Rashkind procedure in the preoperative phase) and 8 in Group B (procedure at the postoperative phase). There was a predominance of the male sex (75%), mean age was 8.3 ± 9.3 days and the mean weight was 3,100 ± 1,100 g; the transposition of the great arteries was the most frequent congenital heart disease (n = 74). When comparing the levels of saturation pre and post-procedure (65.9 ± 19.5% and 86 ± 9.7%) and the diameter of the interatrial septal defect pre and post-procedure (2.3 ± 1.0 mm and 5.5 ± 1.3 mm) there was a statistically significant difference (p < 0.001). When comparing the levels of saturation and the diameter of the interatrial septal defect between the group of survivors vs non-survivor, there was no statistically significant difference (p > 0.05). CONCLUSION: The balloon atrial septostomy guided by the echocardiography reduces the risks by allowing the effective palliative procedure to be carried out promptly in cyanotic neonates, in addition to presenting lower hospital costs.
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
Mailing address
Some forms of cyanotic congenital heart disease (CHD), classically represented by the transposition of great arteries (TGA), are not compatible with survival in the absence of an adequate intercavitary mix.
The literature reports that the first hemodynamic therapeutic procedure by catheterism in CHD was the balloon atrial septostomy, described in 1966 by Rashkind and Miller1, with the objective of increasing the existing interatrial communications, but which were functionally restrictive. Years later, in 1975, Park et al2 proposed a technique that coupled a blade to catheter tip, in order to create an opening in intact or thick interatrial septum, commom in infants older than 30 days of age or in certain CHD where the septum is abnormally thick, such as in mitral atresia, in spite of the higher risk of mortality.
Traditionally, the procedure was carried out in Laboratories of Hemodynamics assisted by uniplanar fluoroscopy, which made it difficult to identify the balloon position and resulted in a higher risk of cardiac perforation, atrioventricular valve injury and laceration of pulmonary and systemic veins, among other complications3. These risks decreased with the use of biplanar fluoroscopy; however, in this case, there was a significant increase of exposure to ionizing radiation.
During the 80s it was published the first studies describing the advantages of echocardiography to guide the catheter position at the laboratory of hemodynamics during the invasive procedure4-6. These advantages were: 1) a faster procedure; 2) decrease in the risk of injury and trauma to the atrioventricular valves and vital structures and 3) decreased time of exposure to ionizing radiation7.
The performance of the procedure at a Neonatal Intensive Care Unit (NICU) guided only by echocardiography was first reported by Baker et al8, in 1984, in 8 children with complete transposition of the great arteries.
Since our first report9, we have performed a large number of atrioseptostomies by balloon catheter at the NICU of
From January 1997 to July 2008, 102 Rashkind procedures guided by echocardiography were performed in patients with cyanotic CHD, who needed the presence of an adequate interatrial shunt to guarantee the survival until the moment when the palliative or definitive surgical treatment could be carried out. Patient selection was carried out according to the following inclusion criteria: 1) Rashkind procedure guided by echocardiography, performed at the Intensive Care Unit of
Data was obtained through the analysis of hospital files and databases of the cardiac surgical teams of Dr. José Pedro da Silva and Dr. Gláucio Furlanetto. The medical reports, the recordings and the video clips of the echocardiograms were revised to confirm the foramen restriction. Loss of follow-up was considered when it was not possible to fill out all data in the protocol after the analysis of the medical files.
The variables analyzed as part of the protocol were: age at the moment of the Rashkind procedure, weight, sex, type of CHD, diameter of the septal defect pre and post-procedure, oxygen saturation pre and post-procedure, efficacy of the procedure based on the degree of the opening of the defect and clinical-laboratory improvement and procedure-related complications.
During these years, the dynamics at our service has been characterized by the mobilization of the echocardiography and hemodynamics teams as soon as a bed is confirmed to be available and the cyanotic neonate is transferred to our service. In case of patients with transposition of the great arteries, the teams remained alert and waiting for the arrival of the neonate at the Intensive Care Unit. Immediately after admission, and considering it an emergency procedure, the echocardiography team performed the bedside echocardiogram. After the clinical and echocardiographic confirmation of the restrictive foramen ovale, the hemodynamicist, who was already aware of the case, was always asked to perform the balloon atrial septostomy.
All patients were submitted to a bedside two-dimensional echocardiogram (2-D ECHO) and the intracardiac flow was evaluated by continuous pulsed Doppler and color-flow mapping Doppler for diagnostic confirmation. The equipment used for the echocardiographic assessment was: Phillips 7500 (Philips Medical Systems, Andover, Mass, USA), HDI 5000 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA) and Toshiba 140 and Nemio (Toshiba, Tokyo, Japan) with transducers of 2.5, 3.0 and 5.0 MHz, as they were being acquired by our service. When necessary, sedation was carried out with 10% chloral hydrate at doses recommended for the patient's weight.
The decision to perform the balloon atrial septostomy was made based on the clinical findings of hypoxia, followed by the echocardiographic confirmation of restrictive atrial septal defect, characterized by the absence of visible communication or small-size communication, that is, < 2.0 mm or less than ¼ of the total measurement of the interatrial septum measured in the subcostal position.
The invasive balloon atrial septostomy procedure was carried out according to the following phases: 1) puncture of the right or left femoral vein with #22 Jelco™, with the catheterization of the vein being carried out with a 0.021 inch guidewire; 2) under the echocardiographic assurance of the presence to the wire in the femoral vein, a 6F sheath was maintained in the venous site; 3) advance the Fogarty 5F atrial septostomy catheter up to the left atrium (Edwards-Baxter Healthcare); 4) graded insufflations of the balloon catheter, starting with 1 ml of saline solution and 5) abrupt traction, albeit controlled, with the objective of rupturing the interatrial septum.
Additional insufflations with higher volumes in the balloon (up to 4 ml) were performed until an adequate communication was obtained, confirmed by the improvement in O2 saturation. The echocardiographic transducer guided the procedure through the subcostal echocardiographic approach, disclosing at the longitudinal subcostal view the vena cava draining into the right atrium, through which the balloon catheter proceeded.
The success criterion of the procedure was the increase in the peripheral oxygen saturation, the increase in the atrial septal defect diameter > 1/3 of the total septal diameter measured at the subcostal view or around 5 mm with ample border motility and clinical improvement. The transatrial gradient at the pulsed Doppler, both pre and post-procedure, was not considered a criterion of success, as it presented a wide interobserver variation related to the angle of insonation.
The descriptive statistical analysis of the quantitative variables was carried by calculating the median, means, standard deviations and minimum and maximum values. The qualitative variables were presented as absolute frequency (n) and relative frequency (%). Student's
Of a total of 102 cases of Rashkind procedure performed at the bedside at the NICU of this hospital, 90 patients were submitted to the Rashkind procedure at the preoperative phase (Group A), 8 patients were submitted to the procedure at the postoperative phase (Group B) and 4 were excluded because they did not meet the inclusion criteria (incomplete protocol data collection form).
Of the 98 cases that met the inclusion criteria,73 (75%) were males and 25 (25%) were females. The mean age was 8.3 ± 9.3 days and the median was 4 days, ranging from 1 to 46 days. Mean weight was 3,100 ± 1,100 g and the median was 3,300 g, with a minimum weight of 2,300 g and a maximum weight of 6,500 g. Of the 90 patients from group A, the transposition of the great arteries was the most frequent congenital heart disease, diagnosed in 74 patients (82.2%). In one case of hypoplastic left heart syndrome, the fetal echocardiography had shown a severely restrictive foramen ovale and the Rashkind procedure was successfully performed at the Obstetric Unit immediately after the birth, after catheterization of the right femoral artery followed by a saturation increase from 70% to 92% (
The mean time between the Rashkind procedure and the surgical intervention in group A was 3.5 ± 4 days and the mean time between the surgery and the indication for the Rashkind procedure in group B was 1.7 ± 3.4. There was a statistically significant difference when comparing the pre and post-procedure saturation levels and the diameters of the atrial septal defect (p < 0.001).
The procedure was effective in 95 of 98 of the cases. Procedure failures were explained respectively by the impossibility to advance the catheter into the inferior vena cava (n = 1), the impossibility to reach the left atrium (n = 1) and the difficulty to achieve an adequate position of the balloon into a small left atrium (n = 1).
There were two complications related to the procedure, both in neonates with transposition of the great arteries: one case of atrial fibrillation followed by ventricular tachycardia and tamponade due to probable right atrium injury in a six-day old neonate and another case of bradycardia in a 46-day-old infant. There were 8 deaths before surgery and one patient was discharged without surgery.
When comparing the group of survivors with the non-survivors regarding the pre-procedure saturation levels (67% ± 20
The balloon atrial septostomy using fluoroscopy or 2D-ECHO is an acknowledged technique in the palliative treatment of cyanotic CHD in hypoxemic neonates due to inadequate intracardiac mix. With the passing time and the consequent technological advancements, this procedure stopped to be carried out exclusively in Laboratories of Hemodynamics and started to be performed inside the intensive care units at the bedside7-10.
During the 80s, Allan et al7 described as advantages of the bedside procedure the faster performance of the procedure, the decrease in the time of exposure to ionizing radiation, the decrease in the risk of injury and trauma to the atrioventricular valves and vital structures and the fact that the technique prevented the manipulation and probable destabilization of neonates in unstable metabolic situation. Moreover, there is the important economic factor to be considered, as the echocardiographic monitoring of the bedside balloon atrial septostomy presents a 50% decrease in cost when compared to the procedure performed at the Laboratory of Hemodynamics.
Zellers et al11 compared the hospital costs of 21 neonates submitted to balloon atrial septostomy at the Laboratory of Hemodynamics with the costs of 17 neonates that underwent the same intervention at bedside. These calculations took into account the costs of cardiac catheterism and atrial septostomy, disposable material, transportation costs, medication and medical fees. The costs with echocardiography were not included in the analysis, as all the patients were submitted to a complete echocardiographic assessment, regardless of the fact whether the atrial septostomy was carried out at the Laboratory of Hemodynamics or at the bedside. Similarly to what was observed in our service there was no additional medical or hospital cost when the echocardiography was used to guide the atrial septostomy. The authors concluded that the total cost of the bedside procedure was statistically lower when compared to the procedure performed at the Laboratory of Hemodynamics (US$ 5,285 ± 123
Although in Brazil the first report of bedside balloon atrial septostomy guided by echocardiography was published in 198812, it is known that large referral hospitals in the country are still reluctant to adopt this approach. Following the initial experience of Serra et al12 in 9 neonates, other national authors reported their experience13,14, with the most recent and largest of them being that of de Marchi et al15 carried out at the Hospital of the School of Medicine of São José do Rio Preto, in 31 neonates with CHD with a low number of complications.
After our first report, published in 20019, we have acquired a large experience in performing bedside balloon atrial septostomy guided by two-dimensional echocardiography. As our experience grew, we were able to give up the use of radioscopy and the bedside performance of this procedure became a routine at our service. The large numbers of patients presented in this study shows an effectiveness rate of 96.9% and a low rate of complications (2.0%), represented mainly by arrhythmias associated with the catheter manipulation and that have been previously reported by other authors14,15.
Although these data in the literature point out to a more guarded prognosis in cases of hypoplastic left heart syndrome with restrictive foramen ovale16, in our only case diagnosed through the fetal echocardiography at 20 weeks of gestation and a practically closed foramen ovale (less than 1 mm-diameter), the delivery was successfully planned and the Rashkind procedure was successfully performed inside the obstetric unit. The child is alive and well at two years of age after the third stage of Norwood surgery.
In conclusion, the balloon atrial septostomy guided by two-dimensional echocardiography in a neonatal ICU allows effective and prompt palliation in severely ill neonates, decreasing the risk of injury and trauma to the atrioventricular valves and vital structures, in addition to presenting lower hospital costs. In a country such as Brazil, which has serious economic difficulties in the healthcare area, this information is very important.
To the pediatric echocardiography team of
To Mr. Carlos E. S. Cateb for editing and preparing the photographic material.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.