Manter o clássico e inovar em clínica de valvopatia. O equilíbrio pela bioética
InCor -Instituto do Coração do Hospital das Clínicas FMUSP, São Paulo, SP -Brasil
O coração adapta-se pela remodelação1,2. A Cardiologia remodela-se pela hipertrofia das boas práticas apoiada na dilatação das fronteiras do conhecimento tecnocientífico e do reconhecimento da humanização.
Há muito o que se refletir sobre as realidades imutáveis (a insuficiência cardíaca, o infarto, a arritmia) que devem caber no órgão chamado coração; e também sobre as pretensões e aproximações de interpretação que tais realidades estão sujeitadas na organização do saber da Cardiologia, e que conferem esperançosa lucidez e poder ao cardiologista. O significado profissional resulta gerado por afirmações, negações e contradições propedêuticas, terapêuticas e de prevenção em meio ao clássico e à inovação.
Há ritmo próprio no surgimento e manutenção de métodos eficientes. São sístoles de impulsões e diástoles de acalmias. Não faltam arritmias causadas por excitações prematuras de esperança no processo interativo de criação de novas práticas clínicas. Há um Holter de décadas com registros desta natureza em clínica de valvopatia.
O clássico, a inovação do passado que foi testada e atestada pelo tempo, serve como base da cultura da Medicina para modelar a continuidade de uma nova utilidade e eficácia. A boa compreensão do clássico dá a temporalidade da convivência como contemporâneo. Fato inegável percebido em clínica de valvopatia. A fonomecanocardiografia desapareceu no surgimento da ecocardiografia, a ausculta por estetoscópio persiste soando eterna.
A lógica do processo de fixação da inovação sustenta-se nas recombinações que ela provoca no patrimônio da beira do leito resultante da mescla da experiência pessoal do médico com a experiência coletivizada da literatura. Há reforço quando fins clássicos são favorecidos pela multiplicação de métodos e novos fins surgem a reboque de inovações3.
O século XX testemunhou a obtenção ágil da imagem cardiorrelevante numa telinha4. Diagnósticos morfofuncionais dispensaram, em consequência, olhares diretos ao coração, numa bancada. No século XXI, a renovação de indicadores e marcadores as novas configurações de padrão-ouro mantém-se se exigente da motivação do sentido clínico.
Audição, visão e tato. É tríade do sentido que dá impacto de proveito na tomada de decisão sobre beneficência/não-maleficência, à beira do leito em clínica de valvopatia. O silêncio ensurdece a relação médico-paciente, despreza-a. A miopia do olho clínico cega o raciocínio integrativo, desvaloriza-o. A carência da mão na ciência e na consciência insensibiliza a decisão, desumaniza-a. São deficiências que distorcem o sentido clássico da clínica de valvopatia e prejudicam o que possa de bom advir das inovações.
Cada estratégia de incorporação de benefício à beira do leito demanda ajustes nos patamares éticos clássicos5. Especificamente, sobre o que não se fazia, agora possível negligência porque factível, e o fazer com as modificações, que salvaguardam da imprudência. Ademais, novas ações acendem, habitualmente, a luz de fundo que ilumina preocupações com custo-benefício, pela finitude dos recursos em saúde. É a tecnociência e a gestão em saúde em constante esgrima entre benefício individual e coletivo. Não nos esqueçamos que o atendimento em Cardiologia admite a gama de atenção de primária à quaternária.
A fluidez ética maximiza-se pela redução de atritos entre novas premissas da Medicina e velhas exigências clínicas individuais. O último artigo publicado -agora sabemos! -, a diretriz mais recente -agora podemos! -, as culturas regionais -agora entendemos! -requerem zelo e prudência. Essa mutualidade deve funcionar como pedágios éticos: da passagem da condição de inovação para a clássica. O clínico da beira do leito aprende a intuir espaço e tempo da novidade, à medida que vivencia direção e velocidade pelo feedback da aplicação no seu campo de atuação.
A disponibilidade de prótese valvular, em sua atraente história de pioneirismo desde Charles Hufnagel (1916-1989), em 11 de setembro de 1952 e Albert Starr (1926-...)-Miles Lowell Edwards (1898-1982), em 1961, abriu inédita perspectiva de beneficência. A prótese persiste a imperfeita vantagem que demandou tolerância a novos riscos, moralmente admissíveis em função do prognóstico da história natural da valvopatia e expressos eticamente por critérios que nasceram com a característica de nunca serem definitivos.
A prótese valvular é, meio século depois, método clássico. O rito de passagem atraiu a convivência dos benefícios almejados com os malefícios que podemos rotular como iatrogenia ética.
Este termo designa aquela adversidade que "está na bula da conduta", impossível de ser desconsiderada apesar das boas práticas.
As estatísticas garantem que não há benefício sem risco, é verdade, mas não se pode esquecer que o mau resultado pode se realizar por imperícia, então, iatrogenia não ética. A iatrogenia ética representa o conceito que o limite superior da precisão do médico coincide com a inexatidão da Medicina. A disfunção de prótese de pericárdio bovino por processo biológico tempo-dependente é iatrogenia ética e independe de desvios aéticos no vínculo médico-paciente.
A idealidade em Medicina, necessidade e desejo sempre um pouco mais à frente, tem que se satisfazer com o que se convencionou chamar de estado da arte, um reducionismo a
Na avaliação de equivalência entre o clinicamente evidente e as evidências da literatura, a clínica de valvopatia é o mestre que faz aprender que é do receio pela inexistência do ideal terapêutico que nascem estas "estratégias de segurança" calcadas no verbo fazer. É valor e verdade circunstanciais sustentados pela potência polêmica dos entrelaçamentos da literatura, pela imprecisão/incerteza referida por William Bart Osler (1849-1919), pela ambiguidade inevitável em constante busca de significados em efeitos e evidências de precisão.
Assim, a bioética tornou-se bem-vinda à beira do leito6. Neste mirante privilegiado do panorama clínico, vigilante e solidária, ela é olhar penetrante da condição humana da relação médico-paciente e holofote potente para a apreciação das fronteiras clássicas e renováveis do conhecimento das coisas da valvopatia. Simbiose definitiva, em prol da melhor equação individual entre beneficência, não-maleficência, autonomia e, porque não, apelos para paternalismo. A intimidade dos princípios às diferenças biológicas, ambientais e culturais, tão presentes em clínica de valvopatia, produz respeito à complexidade da Medicina e gera salvaguardas ao seu uso vão.
A bioética tempera com ingredientes de interdisciplinaridade a substituição da história natural por história pós-operatória, em clínica de valvopatia e aferventa na chama ética a aplicação do disponível na síntese do progresso, não necessariamente de análise oportuna. Nutre-se assim a humanização.
A bioética, como adjuvante da aglutinação do saber multiuso de ferramentas propedêuticas e terapêuticas, concorre para selecionar as "verdades" científicas com maior potencial de sucesso clínico na visão combinada de médico e de paciente, em clínica de valvopatia. Direito em ascensão conquistado pela sociedade.
Neste contexto, a bioética capilarizada na beira do leito da valvopatia tornou-se imprescindível amálgama da conectividade entre tecnologias. Ela entrelaça a baixa tecnologia da hipocrática anamnese e do bicentenário estetoscópio utilizada pelo clássico médico observador-coletor e as inovações com diferenciação de tecnologia (poucas descobertas geniais e muitas sistematizações subsequentes) da Medicina pesquisadora-estratificadora, na ambientação de nossos muitos Brasis. A bioética clareia singularidades de atitude em meio a indagações clínicas plurais.
A bioética, enfim, dá equilíbrio a tomadas de decisão perante as verdadeiras imprevisões clínicas das randomizações etiopatogênicas e fisiopatológicas do brasileiro com doença valvar.
A ponte para o futuro de Potter, menos de 40 anos depois desse mesmo livro bê-á-bá da bioética, já é uma ponte do presente para se chegar a um imediato final nos acasos clínicos7, perpassando o crescente irrealismo dos "casos de livro". Tais fatos permitem o livre trânsito da anamnese e do estetoscópio, símbolos da relação médico-paciente sem nenhuma perspectiva de aposentadoria.
A bioética clínica tem total endosso da clínica de valvopatia. É inovação transformando-se em clássico!
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 04 ap. 21ª - Paraisópolis 05663-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/08/09; revisado recebido em 05/08/09; aceito em 29/10/09.
InCor - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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The heart adapts by remodeling1,2. Cardiology also undergoes remodeling by the hypertrophy of good practices based on the enlargement of technoscientific knowledge frontiers and the acknowledgment of humanization.
There is much to be pondered about the immutable realities (heart failure, infarct and arrhythmias) that must fit into the organ called heart; and also on the intents and estimates to which such realities are subject, within the organization of knowledge in Cardiology, which confers hopeful clear-mindedness and empowerment to the cardiologist.
There is much to be pondered about the immutable realities that must fit into the organ called heart; and also on the intents and estimates to which such realities are subject, within the organization of knowledge in Cardiology, which confers hopeful clear-mindedness and empowerment to the cardiologist.
The resulting professional meaning is generated by propedeutic, therapeutic and prevention statements, negations and contradictions, amidst the classic and the innovation.
There is an innate rhythm involved in the onset and maintenance of efficient methods. They are impulse systoles and appeasement diastoles, not to mention arrhythmias caused by the premature excitement of hope in the interactive process of creation of new clinical practices. There is a Holter of decades bearing records of this kind in valvulopathy clinics.
The classic, the innovation of the past that has been tested and attested by Time, is the basis of the culture in Medicine, used to shape the continuity of a new usefulness and efficacy. The good understanding of the classic brings the temporality of the coexistence as contemporary. That is an unquestionable fact in valvulopathy clinics. The phonomechanocardiography disappeared at the onset of echocardiography, but the auscultation through the stethoscope remains eternal.
The logic of the process of establishing the innovation is based on the recombinations it brings to the assets obtained at bedside, resulting from the integration of the physician’s personal experience with the collective experience of literature. Reinforcement is provided when classical goals are favored by the multiplication of methods and new objectives arise as the aftermath of innovations3.
The XX century witnessed the fast acquisition of cardio-relevant images on a small screen4. Morphofunctional diagnoses dismissed, as a consequence, the direct looking at the heart on a workbench. In the XXI century, the renewal of indicators and markers, the new configurations of the gold standards remains a challenge for the clinical sense motivation (verificar com o autor o significado da frase).
Hearing, sight and touch - the triad of senses that gives the impact of benefit in decision-making on beneficence, non-maleficence at the bedside in valvulopathy clinics. Silence deafens the physician-patient relationship. The clinical eye myopia blinds the integrative reasoning, disregarding it. The scarcity of modesty in science and consciousness desensitizes the decision, dehumanizes it. These are deficiencies that disfigure the classic sense of valvulopathy clinics and damage anything that might arise from the innovations.
Each strategy to incorporate the bedside benefits requires adjustments in the classic ethical parameters5. Specifically, about what did not use to be done, now possible negligence because it is feasible, and the doing it with the modifications, which protects from recklessness. Moreover, new deeds usually bring to light cost-benefit concerns, due to the limited supply of health resources. It is the constant strife between technology and health management
Ethical fluidity is maximized by the decrease in conflicts between new principles in Medicine and old individual clinical demands. The last published article - we now know! - the most recent guideline - we now can! - the regional culture - we now understand! - require caution and good sense. This mutuality must work as an ethical tollbooth: from the passage of the innovation condition into the classic one. The bedside clinician learns to perceive the space and time of the novelty, as he experiences direction and velocity through the feedback of using it in his field of action.
The availability of the valve prosthesis, in its attractive pioneering history since Charles Hufnagel (1916-1989), on September 11 1952 and Albert Starr (1926-...)-Miles Lowell Edwards (1898-1982), in 1961, opened up new perspectives of beneficence.
The prosthesis remains the imperfect advantage that demanded tolerance to new risks, morally admissible due to the prognosis of the natural history of valvulopathy and ethically expressed by criteria that were born with the characteristic of never being definitive.
The valvular prosthesis is, half a century later, a classic method. The rite of passage attracted the coexistence between the desired benefits with the malefaction that can be labeled as ethical iatrogeny.
This term designates that adversity included in the "conduct pamphlets", which is impossible to be disregarded in spite of the good practices.
The statistics guarantee that there is no benefit without risk; it is true, but one must not forget that the bad outcome can be a consequence of malpractice, and thus, non-ethical iatrogeny. The ethical iatrogeny represents the concept that the upper threshold of medical precision coincides with the imprecision of Medicine. The dysfunction of the bovine pericardial prosthesis due to time-dependent biological processes is an example of ethical iatrogeny and does not depend from ethical deviations in the physician-patient relationship.
The ideality in Medicine, the need and desire of always being one step further ahead, must be satisfied with what has been conventionally called state-of-the-art, a reductionism to "
At the assessment of the equivalence between the clinically evident and the literature evidence, the valvulopathy clinics is the master that teaches that these "safety strategies", based on the verb "to do", are born from the fear of the inexistence of the therapeutic ideal. It is value and circumstantial truth supported by the polemic potency of literature entanglements, by the imprecision/uncertainty mentioned by William Bart Osler (1849-1919), by the inevitable ambiguity in constant search of meanings in effects and precision evidence.
Thus, bioethics became welcome at the bedside6. From this privileged lookout in the clinical scenario, vigilant and sympathetic, it is the penetrating view of the human condition on the physician-patient relationship and a potent floodlight for the appreciation of classic and renewable frontiers of knowledge regarding valvulopathy stuff. A definitive symbiosis, in favor of a better individual equation between beneficence, non-maleficence, autonomy, and why not, appeals to paternalism. The intimacy of the principles at the biological, environmental and cultural differences, so frequently present in valvulopathy clinics, produces respect to the complexity of Medicine, generating safeguards against its pointless use.
Bioethics seasons with ingredients of interdisciplinarity and the substitution of the natural history by the postoperative history, in valvulopathy clinics and simmers on the ethical flame the use of the available in the synthesis of progress, not necessarily of opportune analysis. Humanization is thus fed.
Bioethics, as an adjuvant in the agglutination of multiuse knowledge of propedeutic and therapeutic tools, concurs to select the scientific "truths" with the biggest potential for clinical success in the combined view of the physician and the patient, in valvulopathy clinics. A right on the rise, attained by society.
In this context, the capillarized bedside bioethics of valvulopathy became an essential amalgamation of the connectiveness between technologies. It incorporates the low technology of Hippocratic anamnesis and the bicentennial stethoscope used by the classic observer-collector physician and the innovations with technology differentiation (few astonishing discoveries and many subsequent systematizations) of the research-stratifying Medicine, in different scenarios of different "Brazils". The bioethics clarifies attitude singularities amidst various clinical inquiries.
Finally, the bioethics brings equilibrium to the decision-making in the presence of true unforeseen clinical events of etiopathogenic and physiopathological randomizations of the Brazilian patient with valvular heart disease.
The bridge to Potter’s future, less than 40 years after this same book, the "ABC of bioethics", is already a bridge to the present in order to reach an immediate end in clinical chances7, passing by the increasing unrealism of "book cases".
Such facts allow the free transit of anamnesis and the stethoscope, symbols of the physician-patient relationship, without any perceptive of retirement.
The clinical bioethics has the full support of the clinic of valvulopathy. The novelty becomes a classic!
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.