Esta reflexão crítica discute os descaminhos do modelo hegemônico flexineriano da prática médica, realizada sob a ótica da paleomedicina, e evidências relevantes oriundas de pesquisas. Se por um lado possuímos um conhecimento preciso e suficiente sobre a carga de doenças que afligem a humanidade e seus determinantes, por outro lado a atenção volta-se para estratégias que não causam impacto de forma efetiva em tais doenças, consumindo um volume maior de recursos destinados à saúde: doenças cardiovasculares isquêmicas seguidas pelo diabete melito II. Seus fatores de risco são bem conhecidos e comprovadamente controláveis através de ações de promoção da saúde, que constituem uma tecnologia de processo mais custo-efetiva do que a biotecnologia. Entretanto, opta-se por aplicar grande parte dos recursos financeiros na assistência ao indivíduo já enfermo em detrimento da promoção da saúde da população, que prescinde então deste benefício, determinando uma iniquidade nas ações de saúde.
Cardiologista - um Prometeu acorrentado
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Esta reflexão crítica discute os descaminhos do modelo hegemônico
"Nada em Biologia faz sentido, se não for
analisado sob a luz da evolução."
Theodosius Dobzhansky
Como na mitologia grega, o cardiologista encarna hoje a figura de Prometeu
As DCVs passam a constituir a maior de todas as endemias a partir da segunda metade do século XX, sendo responsável pelo maior número de óbitos no mundo, atualmente em uma escala de um em cada três óbitos e 6 vezes o número de óbitos causados pelo HIV/AIDS1. Essa situação deverá manter-se nas próximas décadas, em todo o mundo, incluindo os países em desenvolvimento2. Quanto à morbidade, no Brasil as DCVs são responsáveis pelos maiores valores de Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (
Já se encontram bem determinados os fatores de risco "controláveis", responsáveis por 90% da mais expressiva forma das DCVs, o infarto agudo do miocárdio, compreendendo a dislipidemia, diabete melito tipo II (DM-II), tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, excesso de peso com distribuição central e ansiedade/depressão4. Também é conhecido que três fatores de risco - tabagismo, dieta inadequada e baixos níveis de atividade física - contribuem para o desenvolvimento de 4 doenças crônicas importantes - DCV, DM-II, doenças pulmonares e vários tipos de câncer -, responsáveis por mais de 50% das mortes em todo o mundo5.
Os hábitos de vida considerados adversos à saúde, surgidos como aquisição conjunta à industrialização e urbanização de uma sociedade que os importa, modificando antigos hábitos salutares, trazem consigo um aumento concomitante das taxas de prevalência dos FRCVs, dentre eles o excesso de peso6.
O
Por essa época pré-histórica, surgiu o denominado
No mundo atual, esse genótipo, antes de muito proveito, torna-se desvantajoso agora que a comida é abundante, favorecendo uma elevada prevalência de excesso de peso e suas comorbidades associadas (DCVs e DM-II), denominadas então de Síndromes de Disfunção da Homeostase Genética. Essa incompatibilidade entre a nossa formatação original e as circunstâncias ambientais atuais, determinando uma dissonância entre os genes da "idade da pedra" e o ambiente da "idade espacial", leva a uma ruptura dos complexos sistemas homeostáticos ancestrais8,9.
As rápidas alterações culturais que ocorreram durante os últimos 10 mil anos não foram acompanhadas por quaisquer adaptações genéticas possíveis, especificamente porque muitas destas alterações culturais ocorreram após a Revolução Industrial, há apenas 200 anos7,8.
Daí surge a proposta da denominada
Conhecemos a magnitude do problema através das taxas de morbimortalidade da doença (DCVs); já temos bem definidos os seus principais fatores e indicadores de risco; já se encontram disponíveis estratégias efetivas para o seu enfrentamento e experiências exitosas; entretanto, paradoxalmente, permanecemos priorizando as ações curativas que contribuem muito pouco para a redução dos fatores de risco cardiovasculares.
Continuamos, então, presos ao
Tem sido exaustivamente demonstrado que as estratégias de prevenção primordial (ou promoção da saúde)/prevenção primária apresentam uma relação
Os recursos gastos com a prevenção das DCVs não deveriam ser vistos como gasto não produtivo, mas sim como um investimento verdadeiramente produtivo, visto que a maioria das pessoas que morrem em decorrência destas doenças perde a vida justamente na faixa etária mais produtiva.
Preso à montanha do lucro, encontra-se assim o médico, vítima de uma
Urge então que se implemente um amplo programa de saúde pública, divulgando os conceitos sobre os fatores de risco, bem como identificando e tratando precocemente os indivíduos expostos ou com risco cardiovascular além do ideal. Devemos lembrar que, nessa última década, na literatura médica, tem se acumulado diversas evidências de que tal abordagem seria mais efetiva quanto mais precoce for iniciada, isto é, junto às crianças e aos adolescentes, que respondem melhor e mais rapidamente aos programas de prevenção de doenças, particularmente à promoção da saúde, além de serem ótimos multiplicadores entre a população adulta no âmbito do lar.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro Al. Guilherme Henrique Daniel, 94/302 - Serra 30220-200 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/07/09; revisado recebido em 06/10/09; aceito em 09/12/09.
Prometeu foi um titã que criou os homens e roubou o fogo dos deuses para presenteá-lo às suas criações. Como castigo, foi acorrentado no monte Cáucaso, onde todos os dias uma águia, ou um corvo, dilaceraria o seu fígado, que, por ser Prometeu imortal, regenerava-se. Prometeu representa a vontade humana por conhecimento, sua captura do fogo é a audácia humana pela busca de conhecimento e do desejo de compartilhá-lo.
This critical review discusses the deviations from the Flexnerian hegemonic model of medical practice, carried out under the point of view of paleomedicine and relevant evidence from research. If we, on the one hand, have the required and sufficient knowledge on the burden of diseases that afflict mankind and its determinant factors, on the other hand the attention turns to strategies that do not have an effective impact on such diseases, consuming a larger portion of resources directed to healthcare: ischemic cardiovascular diseases, followed by type 2 diabetes mellitus. Their risk factors are well-known and have been shown to be controllable through health promotion actions, which constitute a process technology that is more cost-effective than biotechnology. However, we choose to apply large part of the financial resources on the care of the affected individual to the detriment of health promotion in the general population, who goes without this benefit, which characterizes an injustice in terms of healthcare actions.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil
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This critical review discusses the deviations from the Flexnerian hegemonic model of medical practice, carried out under the point of view of paleomedicine and relevant evidence from research. If we, on the one hand, have the required and sufficient knowledge on the burden of diseases that afflict mankind and its determinant factors, on the other hand the attention turns to strategies that do not have an effective impact on such diseases, consuming a larger portion of resources directed to healthcare: ischemic cardiovascular diseases, followed by type 2 diabetes mellitus. Their risk factors are well-known and have been shown to be controllable through health promotion actions, which constitute a process technology that is more cost-effective than biotechnology. However, we choose to apply large part of the financial resources on the care of the affected individual to the detriment of health promotion in the general population, who goes without this benefit, which characterizes an injustice in terms of healthcare actions.
"Nothing in Biology makes sense,
except in the Light of Evolution."
Theodosius Dobzhansky
As in the Greek mythology, in our time, the cardiologist personifies the mythical figure of Prometheus . That, because having the necessary knowledge to effectively reduce the burden of cardiovascular diseases (CVD) that currently afflicts the population through health-promotion measures and primary prevention of diseases, cardiologists, chained to their
CVD started to constitute the most important endemic diseases from the second half of the XX century on, accounting for the largest number of deaths worldwide, currently at a scale of one in three deaths and 6 times the number of deaths caused by HIV/AIDS1. This situation tends to remain unaltered in the following decades throughout the world, including in developing countries2. As for the morbidity, in Brazil CVD are responsible for the highest values of Disability Adjusted Life Years (DALY)3.
The "controllable" risk factors have been well determined, which account for 90% of the most significant form of CVD, the acute myocardial infarction (AMI), comprehending dyslipidemia, type 2 diabetes mellitus (DM-II), smoking, systemic arterial hypertension, excess weight with central distribution and anxiety/depression4. It is also well-known that three risk factors - smoking, inadequate diet and low levels of physical activity - contribute to the development of 4 important chronic diseases - CVD, DM-II, pulmonary diseases and several types of cancer - responsible for more than 50% of the deaths worldwide5.
The life habits considered hazardous to health, which appeared as an aftermath of industrialization and urbanization of a society that imported them, modifying old healthy habits, bring a concomitant increase to the prevalence rate of CVD risk factors, among them excess weight6.
The genetic pool, from which the individual genotypes of the modern human beings originated, changed very little since the
By this pre-historical time, the "Thrifty Genotype" appeared, which was of vital importance for our pre-historical ancestors, who were basically hunters, and thus, very often went days without food. Hence, during times of abundance, they developed mechanisms that allowed the storage of energy as fat, which was consumed during the daily physical activities during hunting for the procurement of food and, even more significantly, during the frequent periods of food scarcity.
In the modern world, this genotype, which was previously very useful for the survival of the species, became disadvantageous, favoring a high prevalence of excess weight and its associated comorbidities (CVD and DM-II), then called "Genetic Homeostasis Dysfunction Syndromes". This incompatibility between our original formatting and the current environmental circumstances, which determines a conflict between the "Stone-age genes" and the "Space-age environment", leads to a rupture of complex ancestral homeostatic systems98,9,10.
The rapid cultural alterations that occurred during the last 10,000 years were not accompanied by any possible genetic adaptations, specifically because many of these cultural alterations occurred after the Industrial Revolution, barely 200 years ago7,8.
Hence came the proposal of the so-called ""evolution-based prevention or ""evolutionary-based health promotion, that is, an evolutionary approach for prevention Medicine which does not necessarily oppose the modern economic growth model and certainly does not go against the conquests of Medicine and public health8.
We are aware of the magnitude of the problem through the rates of morbimortality of the disease (CVD); we have already defined its main risk factors and indicators; effective strategies to fight the disease and successful experiences are available; however, paradoxically, we continue to prioritize the curative actions that contribute very little to the decrease the cardiovascular risk factors.
We remain, then, chained to the
It has been extensively demonstrated that the elementary prevention (or health promotion)/primary prevention strategies have an incremental more favorable cost-effectiveness association than those called high-end care for advanced disease. Regarding the ischemic CVD, in developing countries, a cost of approximately $ 25.00 to $ 4,000.00 dollars is estimated for each disability adjusted life year prevented (DALY) through the implementation of primary prevention strategies (health promotion). As for the cost of a treatment that includes myocardial revascularization associated with beta-blocker, aspirin, ACE inhibitors and statins (lovastatin), the cost increases to $ 24,000.00 up to $ 72,000.00 dollars for each DALY prevented9.
The resources spent with the prevention of CVD should not be seen as non-productive expenses, but as a truly productive investment, considering that most people who die due to these diseases do so exactly at the most productive age range.
Thus, physicians are chained to the mountain of profit, the victims of a
It is therefore necessary to implement a broad public health program, disseminating the concepts on risk factors, as well as identifying and treating, as early as possible, individuals exposed to or who present cardiovascular risks that are higher than the ideal situation.
One must recall that in the last decade, the medical literature has accumulated evidence that the earlier such approach was started, the more effective it would be, that is, starting it with children and adolescents, who respond better and more quickly to disease prevention programs, particularly to health promotion ones, in addition to being great multipliers among the adult population inside the home.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Esta reflexión crítica discute los extravíos del modelo hegemónico flexineriano de la práctica médica, realizada bajo la óptica de la paleomedicina, y evidencias relevantes oriundas de investigaciones. Si por un lado poseemos un conocimiento preciso y suficiente sobre la carga de enfermedades que afligen a la humanidad y sus determinantes, por otro lado la atención se vuelca hacia estrategias que no causan impacto de forma efectiva en tales enfermedades, consumiendo un volumen mayor de recursos destinados a la salud: enfermedades cardiovasculares isquémicas seguidas por diabetes mellitus II. Sus factores de riesgo son bien conocidos y comprobadamente controlables a través de acciones de promoción de la salud, que constituyen una tecnología de proceso más costo-efectiva que la biotecnología. Entre tanto, se opta por aplicar gran parte de los recursos financieros en la asistencia al individuo ya enfermo en detrimento de la promoción de la salud de la población, que prescinde entonces de este beneficio, determinando una iniquidad en las acciones de salud.
El cardiólogo - un prometeo encadenado
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Esta reflexión crítica discute los extravíos del modelo hegemónico
"Nada en Biología tiene sentido, si no es
analizado bajo la luz de la evolución."
Theodosius Dobzhansky
Como en la mitologia griega, el cardiólogo encarna hoy la figura de
Las ECVs pasan a constituir la mayor de todas las endemias a partir de la segunda mitad del siglo XX, siendo responsables por el mayor número de óbitos en el mundo, actualmente en una escala de uno en cada tres óbitos y 6 veces el número de óbitos causados por el HIV/AIDS1. Esa situación deberá mantenerse en las próximas décadas, en todo el mundo, incluyendo los países en desarrollo2. En cuanto a la morbilidad, en el Brasil las ECVs son responsables por los mayores valores de Años de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidad (
Ya se encuentran bien determinados los factores de riesgo "controlables", responsables por 90% de la más expresiva forma de las ECVs, el infarto agudo de miocardio, comprendiendo la dislipidemia, diabetes melittus tipo II (DM-II), tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, exceso de peso con distribución central y ansiedad/depresión4. También es conocido que tres factores de riesgo - tabaquismo, dieta inadecuada y bajos niveles de actividad física - contribuyen al desarrollo de 4 enfermedades crónicas importantes - ECV, DM-II, enfermedades pulmonares y varios tipos de cáncer -, responsables por más de 50% de las muertes en todo el mundo5.
Los hábitos de vida considerados adversos a la salud, surgidos como adquisición conjunta a la industrialización y urbanización de una sociedad que los importa, modificando antiguos hábitos de salud, traen consigo un aumento concomitante de las tasas de prevalencia de los FRCVs, entre ellos el exceso de peso6.
EL
Por esa época prehistórica, surgió el denominado
En el mundo actual, ese genotipo, antes de mucho provecho, se vuelve desventajoso ahora que la comida es abundante, favoreciendo una elevada prevalencia de exceso de peso y sus comorbilidades asociadas (ECVs y DM-II), denominadas entonces de Síndromes de Disfunción de la Homeostasis Genética. Esa incompatibilidad entre nuestro modelo original y las circunstancias ambientales actuales, determinando una disonancia entre los genes de la "edad de piedra" y el ambiente de la "edad espacial", lleva a una ruptura de los complejos sistemas homeostáticos ancestraisales8,9.
Las rápidas alteraciones culturales que ocurrieron durante los últimos 10 mil años no fueron acompañadas por algunas adaptaciones genéticas posibles, específicamente porque muchas de estas alteraciones culturales ocurrieron después de la Revolución Industrial, hace apenas 200 años7,8.
De ahí surge la propuesta de la denominada
Conocemos la magnitud del problema a través de las tasas de morbimortalidad de la enfermedad (ECVs); ya tenemos bien definidos sus principales factores e indicadores de riesgo; ya se encuentran disponibles estrategias efectivas para su enfrentamiento y experiencias exitosas; entretanto, paradójicamente, permanecemos priorizando las acciones curativas que contribuyen muy poco a la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares.
Continuamos, entonces, presos al
Ha sido exhaustivamente demostrado que las estrategias de prevención primordial (o promoción de la salud)/prevención primaria presentan una relación
Los recursos gastados en la prevención de las ECVs no deberían ser vistos como gasto no productivo, sino sí como una inversión verdaderamente productiva, visto que la mayoría de las personas que mueren en consecuencia de estas enfermedades pierde la vida justamente en la franja etaria más productiva.
Preso a la montaña del lucro, se encuentra así el médico, víctima de una
Urge entonces que se implemente un amplio programa de salud pública, divulgando los conceptos sobre los factores de riesgo, así como identificando y tratando precozmente a los individuos expuestos o con riesgo cardiovascular más allá de lo ideal. Debemos recordar que, en esta última década, en la literatura médica, se han acumulado diversas evidencias de que tal abordaje sería más efectiva cuanto más precoz sea iniciada, esto es, junto a los niños y a los adolescentes, que responden mejor y más rápidamente a los programas de prevención de enfermedades, particularmente a la promoción de la salud, además de ser óptimos multiplicadores entre la población adulta en el ámbito del hogar.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
EL presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.
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2. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard University Press; 1996.
3. Schramm JM, Valente JG, Leite IC, Campos MR, Gadelha AMJ, Portela MC, et al. Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de carga de doença no Brasil. Ministério da Saúde. In: Saúde no Brasil - contribuições para a agenda nacional de prioridades de pesquisa. Brasília; 2004. (Série B. Textos Básicos de Saúde).
4. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364 (9438): 937-52.
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8. Abuissa H, O'Keefe JH, Cordain L. Realigning our 21st century diet and lifestyle with our hunter-gatherer genetic identity. Directions Psych. 2005; 25: SR1-SR10.
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Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro Al. Guilherme Henrique Daniel 94/302 - Serra - 30220-200 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 08/07/09; revisado recibido el 06/10/09; aceptado el 09/12/09.
Prometeu foifue umn titánã que creóiou a oslos hombresens ey roubóou elo fueogo de los dioseseuses para darlopresenteá-lo aàs suas creacionesiações. Como castigo, foifue encadenadoacorrentado en elo monte Cáucaso, donde todos oslos díias unma águila, ou unm couervo, dilacerariía o seu fhígado, que, por ser Prometeuo inmortal, se regenerabva-se. Prometeuo representa la voluntadntade humana depor conohecimiento, sua captura delo fouego esé la audaácia humana enpela la búsqueda busca de conheocimiento ey delo desejo de compartirlhá-lo.