FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca pode apresentar disfunção assintomática à descompensação, com limitações e diminuição da capacidade produtiva. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é um meio não farmacológico de redução da pós-carga. OBJETIVO: Analisar os efeitos da CPAP (10 cmH2O), por 30 dias, em paciente com insuficiência cardíaca crônica. MÉTODOS: Avaliamos 10 pacientes, com diversas etiologias, idade média de 54 ± 14 anos, sexo (masc.= 6 e fem.= 4), com IMC de 21 ± 0,04 kg/m². A terapia foi ofertada por 60 min., 5 vezes por semana, durante 1 mês, no período diurno. Foram analisados ecocardiograma e ergoespirometria, antes e após 30 dias de terapia. RESULTADOS: Apresentou aumento de 19,59% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE): 23.9 ± 8.91 vs 27.65 ± 9.56%; p = 0,045. Na ergoespirometria, o tempo de exercício (Tex) apresentou aumento significante de 547 ± 151,319 vs 700 ± 293,990 seg., p = 0,02, o consumo de oxigênio (VO2) foi de 9,59 ± 6,1 vs 4,51 ± 2,67 ml.kg-1.min.-1 , p = 0,01, enquanto a produção de dióxido de carbono (VCO2) de repouso (9,85 ± 4,38 vs 6,44 ± 2,88 ml.kg-1.min.-1 , p = 0,03) apresentou diminuição. CONCLUSÃO: A CPAP provocou aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e no tempo de exercício, diminuiu o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono no repouso.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome cuja forma de apresentação pode ser aguda ou de evolução lenta, desde uma disfunção assintomática a um estado de intensa descompensação, ocasionando o surgimento de limitações funcionais que repercutem desfavoravelmente sobre a capacidade produtiva dos pacientes. Esta síndrome promove elevados custos com hospitalização e atenção médica, além de resultar em uma limitação na qualidade de vida, agregando déficit de produção. Em função do crescente número de casos, tornou-se obrigatória a criação de unidades especializadas em IC, com resultados positivos tanto na capacidade funcional do paciente, quanto nos custos, como na redução no numero de reinternações1-3.
De acordo com a II Diretriz para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca crônica (ICC), os princípios de tratamento também se alicerçam além das medidas farmacológicas, no manuseio não farmacológico, nas intervenções cirúrgicas e na utilização do marca-passo2. Dentre os tratamentos não farmacológicos, inclui-se o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Observa-se na clínica diária que o uso de pressão positiva reduz a dispneia durante o exercício e apresenta resultados favoráveis na função ventricular esquerda4.
Porém, a comprovação científica desses benefícios é escassa. Com o objetivo de comprovar cientificamente os resultados da utilização da pressão positiva na ICC, este estudo foi elaborado.
A amostra foi composta de pacientes com diagnóstico clínico-laboratorial e funcional de ICC, oriundos do ambulatório de Insuficiência Cardíaca do Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) - UFRJ. Trata-se de um estudo de casos, prospectivo, longitudinal com intervenção, composto de 10 pacientes, que, estando dentro dos critérios de inclusão, foram submetidos à terapia com CPAP (10 cmH2O) por 60 minutos, 5 vezes por semana, durante 1 mês, sendo monitorados antes, durante e após a realização do procedimento. Os pacientes foram avaliados no início do tratamento e reavaliados após 30 dias através da ecocardiograma e ergoespirometria. Os critérios de inclusão foram: pacientes com diagnóstico clínico-laboratorial e funcional de ICC, fração de ejeção < 40%, otimização da medicação e uso de doses há pelo três meses. Como critérios de exclusão foram selecionados: história de infarto do miocárdio dentro dos 3 meses prévios, angina instável, evidência clínica de regurgitação tricúspide significante, história de doença de válvula reumática ou anormalidades valvares primárias estruturais visualizada em ecocardiograma bi-dimensional, doença pulmonar obstrutiva primária definida por espirometria e, por último, estar em atendimento de fisioterapia respiratória.
Após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do HUCFF-UFRJ sob o número 086/06 - CEP., os pacientes foram submetidos a ecocardiografia bidimencional com Doppler colorido transtorácica (ECTT) (SIEMENS - SONOLINE G60S, USA), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) calculada pelo método de Simpson. O exame foi realizado de forma convencional, por um único observador antes e após da terapia com CPAP. Durante análise do ecocardiograma após terapia com CPAP, o observador não teve acesso aos resultados do exame pré-terapia. Com a finalidade de tornar as medidas mais fidedignas, mediu-se o diâmetro do trato de saída de VE.
Os pacientes passaram por avaliação fisioterapêutica (exame físico, peso, estatura, índice de massa corpórea (IMC), prova de função pulmonar). A pesagem e a medição da estatura foram realizadas através de balança Filizola de fabricação nacional. O IMC foi obtido pela divisão do peso sobre a estatura elevada ao quadrado (peso/estatura2). A espirometria, com o objetivo de excluir pneumopatias, foi realizada com o equipamento
O tratamento com CPAP foi realizado através de aparelho de pressão positiva REMstar® PLUS Systema CPAP (Respironics INC® EE.UU) no modo de funcionamento contínuo com máscara facial. Durante este procedimento foram monitoradas a pressão arterial (PA) no modo indireto (esfignomanômetro Tycos - USA), a frequência cardíaca (FC) (Polar Sport Tester®, Finlândia), bem como a frequência respiratória (FR), que foi avaliada através das incursões realizadas por minuto. A posição adotada pelo paciente foi a sentada com apoio (recostado), confortavelmente, com as pernas apoiadas no solo.Todos os equipamentos foram calibrados para a execução das medidas.
A análise estatística foi processada no programa SPSS 15.0
O estudo foi realizado com 10 (dez) pacientes do ambulatório de IC do HUCFF-UFRJ, com diagnóstico de ICC com as seguintes etiologias: hipertensiva (50%), alcoólica (20%), idiopática (20%) e periparto (10%), com idade média de 54 ± 14 anos, com pequena predominância do sexo masculino (6) em relação ao sexo feminino (4). Os pacientes apresentaram um valor médio de IMC de 21 ± 0,04 kg/m2. Na tabela abaixo são apresentados os dados demográficos dos pacientes, o enquadramento na classe funcional, a etiologia da ICC e os medicamentos em uso (
Os valores da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (
Na avaliação da capacidade funcional (
Neste estudo, avaliamos os efeitos do uso da CPAP, em pacientes com ICC clinicamente compensados, através da ecocardiografia e da ergoespirometria (capacidade funcional), identificando as repercussões fisiológicas e funcionais deste procedimento.
Após 1 mês de terapia, nossos pacientes apresentaram variações significativas na FEVE (aumento relativo de 19,69%). Este resultado apoia-se no achado do estudo de Mallone e cols6, que, ao utilizarem a pressão positiva em pacientes com miocardiopatia dilatada e apneia do sono, por 4 semanas, no período noturno obtiveram um aumento de 32% na FEVE7-9. Nosso estudo também confirma os achados de Kaneko e cols.10 que, após 1 mês de tratamento noturno, encontraram um aumento relativo de 35% na FEVE em pacientes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono. Mansfield e cols.11 e Egea e cols.12 obtiveram aumento de 14 % e 11%, respectivamente, na FEVE de pacientes com ICC e apneia do sono, após uso de CPAP. Nestes estudos, o aumento de FEVE foi mais pronunciado em pacientes com FEVE > 30%. Segundo os autores, pacientes com FEVE menores possuem uma menor reserva cardíaca contrátil e, portanto, são incapazes de aumentar sua função sistólica. Em todos os estudos citados, os pacientes estavam situados nas classes II a IV de NYHA. O aumento diferenciado da FEVE que se verifica em nosso estudo pode ser justificado pelo fato de que os pacientes nele envolvidos situavam-se na classificação I e II de NYHA, além de se apresentarem estáveis e recebendo medicação adequada.
Está bem postulado que a terapia com CPAP exerce seu efeito na função cardíaca por aumentar a pressão intratorácica e reduzir a pré-carga e a pós-carga13, a diminuição da regurgitação mitral, a redução na concentração sanguínea de ANP, atuando na melhora da FEVE14 e na diminuição do trabalho e do esforço respiratório15. Além da diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo, Metha e cols.16 encontraram uma diminuição da pós-carga do ventrículo direito ao utilizarem CPAP por 30 min. em pacientes com cardiomiopatia dilatada. O aumento da função ventricular esquerda em pacientes com ICC, após curto tempo de aplicação do CPAP, tem sido atribuído ao aumento da pressão intratorácica e à redução da pressão transmural ventricular esquerda11.
A escolha dos níveis de pressão positiva expiratória final (PEEP) por nós utilizados (10 cmH2O), foi baseada na literatura pertinente8,14,15, apoiada no fato de que valores de 5 cmH2O de PEEP não apresentam repercussões significativas, ao passo que as repercussões hemodinâmicas (diminuição do retorno venoso e aumento do débito cardíaco) somente foram evidenciadas, quando os valores de PEEP permaneceram ou excederam a 10 cmH2O17,18.
Além da fração de ejeção, outra variável que apresentou melhora foi o tempo de exercício (Tex.), o qual está diretamente relacionado às alterações funcionais. Esta avaliação é importante, pois a análise do tempo de caminhada serve para monitorar a mortalidade de pacientes com ICC19. O uso da CPAP provoca aumento na distância percorrida por pacientes de ICC estável, mesmo em situações de efeito agudo (30 minutos) e com baixas pressões de PEEP (3,4 a 6 cmH2O)20. A medida do consumo de oxigênio no pico do esforço (VO2 pico) é o procedimento mais importante de avaliação funcional e de estratificação do prognóstico na ICC, além de ser utilizado como ponto de corte para transplante cardíaco (valor de 14 ml.kg-1.min-1.). A obtenção de valores de VO2 de pico inferiores a 10 ou superiores a 18 ml.kg-1.min-1, sinalizam, igualmente, para um mau prognóstico21.
Os pacientes do nosso estudo apresentaram uma redução nos valores de VO2 pico ao final do tratamento com CPAP, mas tal diminuição não é estatisticamente significativa. Este fato pode ser vinculado ao pequeno número de pacientes da amostra, visto que, antes do tratamento com CPAP, 4 pacientes (40%) apresentaram valores de VO2 pico menor que 14 ml.kg-1.min-1, enquanto que após a terapia com CPAP (1 mês) apenas 1 paciente (10%) sinalizou valores menores do que 14 ml.kg-1.min-1, expressando um resultado que não se deve desprezar, na medida em que representa uma melhora na resposta do grupo avaliado.
A terapia farmacológica com beta-bloqueador nestes pacientes é consensual22 e influencia nos valores de VO2 de pico. O correto uso das medicações prescritas pelo médico assistente interfere diretamente nos resultados obtidos, visto que seu uso adequado diminui a mortalidade em pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Este fato foi confirmado por O'Neill e cols.23 após análise de 2.105 pacientes que realizaram teste cardiopulmonar, divididos em 2 grupos: uso de beta-bloqueador (n = 909) e não uso de beta-bloqueador (n = 1.196). Os pacientes tratados com beta-bloqueador apresentam alta taxa de sobrevivência, com capacidade funcional que excedeu o VO2 de pico de 10 ml.kg-1.min-1.
Em nosso estudo, 70% dos pacientes tinham prescrição de beta-bloqueador, porém, por não ter sido realizada a inspeção direta da ingestão do medicamento, não podemos afirmar que os pacientes fizeram uso correto da medicação.
A utilização do CPAP trouxe benefícios para os pacientes estudados, na medida em que demonstraram uma diminuição estatisticamente significativa no VO2 de repouso, em relação ao VO2 durante o exercício.
Esta redução no consumo de oxigênio também foi observada quando o VO2 foi estimado em unidades de equivalentes metabólicos (METs)24. Os valores calculados pré e pós-tratamento com CPAP foram, respectivamente, de 2,74 para 1,74 METs em repouso e de 5,35 para 4,88 METs no pico do exercício.
A presença de dispneia e cansaço tanto aos pequenos esforços, como no repouso é um sintoma clínico importante. Na ergoespirometria, a avaliação dos parâmetros ventilatórios apresentados durante o exercício é representada pelo índice ventilatório que analisa a progressão, bem como a estratificação da IC25,26.
Os valores do índice ventilatório no pico do exercício e no repouso, avaliados no pré- tratamento, apresentaram uma diferença de 0,95, sem significância estatística. No pós-tratamento houve uma diferença de 0,77 (
A incompetência cronotrópica é definida como a incapacidade do coração em alcançar uma frequência de 80% do valor predito de acordo com a fórmula de Astrand's28. Os valores da frequência cardíaca durante e após um teste cardiopulmonar é um excelente instrumento para a análise prognóstica de mortalidade na prática clínica rotineira29,30, além de ser um marcador de atividade parassimpática reduzida (incapacidade cronotrópica), bem como um preditor de mortalidade31.
Os valores alcançados da frequência cardíaca no pico e na recuperação após 1 minuto no pré-tratamento apresentaram uma diferença de 19,5 bpm (135 ± 18,94 para 115,8 ± 19,1 bpm) e no pós-tratamento 18,9 bpm (136,9 ± 15,95 para 118 ± 17,93 bpm), sem diferença estatística significativa, o que sugere que estes pacientes apresentaram atividade parassimpática reduzida.
Bilsel e cols.32 afirmam que a incompetência cronotrópica é comum nestes pacientes e que o índice cronotrópico é um marcador prognóstico importante em indivíduos saudáveis. Em nosso estudo, seus valores no pré-tratamento e pós-tratamento foram de 0,40 e 0,33. Isso indica incompetência cronotrópica, visto que os valores de normalidade são
As respostas hemodinâmicas durante o exercício podem determinar o prognóstico dos pacientes com ICC, permitindo determinar a estratificação de risco (alto, médio ou baixo risco cardiovascular) e sua capacidade funcional33.
Os resultados encontrados entre o VO2 pico x pico da PAS (poder circulatório) no pré-tratamento, apesar de não apresentarem significância estatística, foram maiores do que os encontrados no pós-tratamento (2.535,10 x 2.362,76 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ), sendo esta diferença de 172,34. Este fato possui relevância clínica, pois Cohen-Solal e cols.34, avaliando o poder circulatório de 28 pacientes que foram a óbito (2.567 ± 984 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ), 32 pacientes que fizeram transplante (2.402 ± 843 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ) e 115 pacientes que permaneceram vivos (3.573 ± 1.273 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ), concluíram que pacientes com um baixo poder circulatório têm um prognóstico particularmente pobre. No presente estudo, a terapia com CPAP provocou uma diminuição no poder circulatório. Se comparamos aos valores citados acima, nossos pacientes apresentaram valores próximos aos de transplante cardíaco.
Durante a terapia com CPAP foi monitorada a pressão arterial, a frequência cardíaca e a frequência respiratória, que, comparadas entre o repouso e o término da terapia, não apresentaram diferença significativa.
Os resultados do estudo demonstram que a terapia com CPAP nos pacientes com insuficiência cardíaca crônica compensada em atendimento ambulatorial pode ser um recurso terapêutico que, aliado à terapia medicamentosa, se torna um excelente método de prevenção de complicações. A terapia nestes pacientes, além de aumentar a FEVE ocasionou melhora na capacidade funcional, através do aumento do tempo de exercício. Durante o período de terapia nenhum paciente apresentou complicações clínico-hemodinâmicas ou reações à técnica, sendo este, portanto, um procedimento seguro.
A aplicação de CPAP (10 cmH2O) diariamente por 60 min. durante 1 mês, aumentou a fração de ejeção de ventrículo esquerdo nos pacientes estudados, diminuiu o VO2 e o VCO2 de repouso. Este protocolo levou a um aumento no tempo de exercício, melhorando a tolerância a ele, podendo tornar-se metodologia importante na terapia de pacientes com ICC estável, tratados ambulatorialmente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de João Carlos Moreno de Azevedo pela Faculdade de Medicina (FM-UFRJ) e Escola de Educação Física e Desportos (EEFD-UFRJ).
Correspondência: João Carlos Moreno de Azevedo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ - Serviço de Fisioterapia Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco, 255 - 2º andar - Ilha do Fundão 21941-913 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/07/09; revisado recebido em 11/11/09; aceito em 02/03/10.
BACKGROUND: Heart failure can present with asymptomatic dysfunction at decompensation, with limitations and decrease in the productive capacity. The Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is a non-pharmacological means to decrease afterload. OBJECTIVE: To analyze the effects of CPAP (10 cmH2O), for 30 days in patients with chronic heart failure. METHODS: We assessed 10 patients with heart failure (6 males, 4 females) of several etiologies, with a mean age of 54 ± 14 years, with a BMI of 21 ± 0.04 kg/m². The therapy was applied for 60 min., 5 times a week for 30 days, during the daytime. The echocardiogram and the ergospirometry were analyzed, before and 30 days after the therapy. RESULTS: There was a 19.59% increase in the left ventricular ejection fraction (LVEF): 23.9 ± 8.91 vs 27.65 ± 9.56%; p = 0.045. At the ergospirometry, the exercise time (ET) showed a significant increase from 547 ± 151.319 vs 700 ± 293.990 sec., p = 0.02; oxygen consumption (VO2) was 9.59 ± 6.1 vs 4.51 ± 2.67 ml.kg-1.min.-1, p = 0.01, whereas the carbon dioxide production (VCO2) at rest (9.85 ± 4.38 vs 6.44 ± 2.88 ml.kg-1.min.-1, p = 0.03) decreased. CONCLUSION: The CPAP resulted in an increase in the LVEF and ET, decreased the oxygen consumption and the carbon dioxide production at rest.
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Heart failure (HF) is a syndrome of which presentation can vary from the acute to the slowly progressive form, from an asymptomatic dysfunction to a state of intense decompensation, resulting in the onset of functional limitations that have an unfavorable effect on the patients' functional capacity. This syndrome has high hospitalization and medical attention costs, in addition to resulting in limitations to the quality of life, adding a production deficit. Due to the increasing number of cases, it became mandatory to create units specialized in HF, with positive results on the patient's functional capacity as well as cost reduction, such as a decrease in the number of rehospitalizations1-3.
According to the II Guideline for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (CHF), the treatment principles are based not only on the pharmacological management, but also on the non-pharmacological treatment, the surgical interventions and the use of pacemakers2. The continuous positive airway pressure (CPAP) is included among the non-pharmacological treatments. The daily clinical practice shows that the use of CPAP decreases dyspnea during exercise and has favorable results on left ventricular function4.
However, there has been scarce scientific evidence of these benefits. This study was designed with the objective of scientifically demonstrating the results of the use of CPAP on CHF.
The sample consisted of patients with a clinical-laboratory diagnosis of CHF, who were treated at the Heart Failure Outpatient Clinic of the Service of Cardiology of
After reading and signing the Informed Consent Free and Informed Consent Form (FICF), which had been approved by the Research Ethics Committee (REC) of HUCFF-UFRJ, protocol# 086/06 - CEP., the patients were submitted to the transthoracic two-dimensional echocardiography with color Doppler (ECTT) (SIEMENS - SONOLINE G60S, USA), calculated through the Simpson's method for left ventricular ejection fraction (LVEF) estimate. The examination was carried out using the conventional approach, by a single observer before and after the CPAP therapy. During the analysis of the echocardiogram after the CPAP therapy, the observer was blinded to the results of the pre-therapy examination. With the objective of acquiring more reliable measurements, the left-ventricular outflow tract diameter was obtained.
The patients were submitted to a physical therapy assessment (physical examination, weight, height, body mass index (BMI), pulmonary function test. Weight and height were measured using a Fillizola scale made in Brazil. The BMI was obtained by dividing the weight by the squared height (weight/height2). The spirometry was carried out with the objective of excluding pneumopathies, with an excluir foi realizada EasyOne™ Model 2001 equipment, according to the guidelines of the American Thoracic Society and European Respiratory Society (ATS/ERS)5, with patients in a comfortable sitting position. The cardiopulmonary stress test with direct oxygen measurement (ergospirometry) was carried out on a treadmill feito (ECAFIX EG700.2 - BR), using the Naughton protocol and the analysis of expired gases was carried out in a VO2000 equipment (Inbrasport - BR). The electrocardiographic monitoring was carried out using the electrocardiogram equipment (Cardio Control - BR). All patients were previously advised before undergoing the test and the ergospirometry measurements were extracted with medical follow-up at the Laboratory of Exercise Physiology (LABOFISE) of the School of Physical Education and Sports of
The treatment with CPAP was carried out with the positive pressure device (REMstar™ PLUS Systema CPAP (Respironics INC™ EUA), in the continuous mode, with a face mask. During this procedure, the blood pressure (BP) was indirectly monitored (Tycos sphygmomanometer - USA), as well as the heart rate (HR) (Polar Sport Tester™, Finland) and the respiratory rate (RR), which was assessed as the number of respiratory incursions per minute. The patients were in the sitting position with their backs comfortably supported and the feet were placed on the floor. The equipment was calibrated before measurements were obtained.
The statistical analysis was carried out with the software program SPSS for Windows release 15.0 and the variables with normal distribution were analyzed through paired Student's
The study was carried out with 10 (ten) patients from the HF Outpatient Clinic of HUCFF-UFRJ, with a diagnosis of chronic heart failure (CHF), with the following etiologies: hypertensive (50%), alcoholic (20%), idiopathic (20%) and peripartoum (10%), with a mean age of 54 ± 14 years, with a slight predominance of the male sex (6) in comparison to the female sex (4). The patients presented a mean BMI value of 21 ± 0.04 kg/m2.
The left ventricular ejection fraction (LVEF) values (
At the assessment of the functional capacity (
The present study assessesevaluates the use of CPAP in patients with clinically compensated CHF through echocardiography and ergospirometry (functional capacity), identifying the physiological and functional outcomes of this procedure.
After a one-month treatment, the patients started to presentshowed significant variations in left ventricular ejection fraction (LVEF), with a relative increase of 19.69%. This result is supported by the finding of the study by Mallone et al (1991)6, who obtained an increase of 32% in LVEF when using CPAP in patients with dilated cardiomyopathy and sleep apnea for 4 weeks, during the night7-9. Our study also confirms the findings by Kaneko et al10 who, after a one-month nocturnal CPAP treatment, observed a relative increase of 35% in LVEF in patients with HF and Obstructive Sleep Apnea (OSA). Apneia Mansfield et al11 and Egea et al12 obtained an increase of 14 % and 11%, respectively, in the LVEF of patients with CHF and sleep apnea after CPAP therapy. In these studies, the LVEF increase was more pronounced in patients with LVEF > 30%. According to the authors, patients with lower LVEF have a lower cardiac contractile reserve and therefore, are incapable of increasing their systolic function. In all aforementioned studies, the patients were NYHA classes II to IV. The differentiated increase in LVEF that was observed in our study can be justified by the fact that the analyzed patients were NYHA classes I and II, in addition to the fact that they were stable and receiving adequate medication.
It has been well postulated that the CPAP therapy has its effect on cardiac function by increasing the intrathoracic pressure and reducing preload and afterload13, decreasing mitral regurgitation, the blood concentrationlevels of ANP and improving LVEF14 and decreasing the workload and respiratory exertion15. In addition to decrease in the left ventricular (LV) afterload, Metha et al16 observed a decrease in the right ventricular afterload after using CPAP for 30 minutes in patients with dilated cardiomyopathy. The increase in left ventricular function in patients with CHF after a short-term therapy with CPAP has been attributed to the increase in intrathoracic pressure and the decrease in the LV transmural pressure11.
The choice of levels of the positive-end expiratory pressure (PEEP) used in the present study (10 cmH2O) was based on results of literature8,14,15, supported by the fact that PEEP values of 5 cmH2O do not present significant effects, whereas the hemodynamic effects (decrease in venous return and increase in cardiac output) were only observed when PEEP values were
In addition to the ejection fraction, another variable that showed improvement was the exercise time (ET), which is directly associated with the functional capacity alterations. This is an important assessment, as the walking test can be used to monitor the mortality of patients with CHF19. The use of CPAP results in an increase in the distance walked by patients with stable CHF, even in situations of acute effect (30 minutes) and with low PEEP pressures (3.4 to 6 cmH2O)20. The measurement of peak oxygen uptake at exertion (VO2 peak) is the most important procedure for functional assessment and prognosis stratification in CHF, in addition to being used as a cutoff for heart transplantation (14 ml.kg-1.min-1). VO2 peak values < 10 or > 18 ml.kg-1.min-1, demonstrate, equally, a bad prognosis21.
The patients in the present study presented a decrease in VO2 peak values at the end of the treatment with CPAP, but such decrease was not statistically significant. This fact might be associated with the small sample size, considering that before the treatment with CPAP, 4 patients (40%) presented VO2 peak values < 14 ml.kg-1.min-1, whereas after the CPAP therapy (one month) only one patient (10%) presented peak values < 14 ml.kg-1.min-1, which expresses a non-negligible result, as it represents an improvement in the response of the studied group.
The pharmacological therapy with beta-blockers in these patients is consensual22 and it influences the VO2 peak values. The correct use of the medicationsoptimizes drugs therapy prescribed by assistant physician directly interferes with the obtained results, considering that its adequate use decreases mortality in patients with LV failure. This fact was confirmed by O'Neill et al23 after the analysis 2,105 patients that underwent a cardiopulmonary test, divided in two groups: beta-blocker use (n = 909) and non-beta-blocker use (n = 1,196). The patients treated with beta-blocker presented a high survival rate, with functional capacity that exceeded the VO2 peak value of 10 ml.kg-1.min-1.
In our study, 70% of the patients had received a prescription forwere taking beta-blockers; however, as the correct intake of medication was not directly inspected, we cannot affirm that the patients used the medication correctly.
The use of CPAP brought benefits to the studied patients, as they presented a significant decrease in VO2 at rest in relation to VO2 during exercise.
This decrease in oxygen consumption was also observed when VO2 was estimated in metabolic equivalents (METs)24. The values calculated pre and post-treatment with CPAP were, respectively, 2.74 to 1.74 METs at rest and 5.35 to 4.88 METs at exercise peak.
The presence of dyspnea and fatigue after small exertion, as well as at rest, is an important clinical sign. At the ergospirometry, the assessment of the ventilatory parameters presented during the exercise is represented by the ventilatory index (VI) that analyzes the progression, as well as the stratification of HF25,26.
The VI values at the exercise peak and at rest, assessed before treatment, presented a difference of 0.95, without statistical significance. There was difference of 0.77 at the post-treatment period (
Chronotropic incompetence is defined as the incapacity of the heart to achieve 80% of the predicted heart rate (HR) according to Astrand's formula28. The HR values obtained during and after the cardiopulmonary test are excellent tools to perform the prognostic analysis of mortality in routine clinical practice29-,30, in addition to being a marker of reduced parasympathetic activity (chronotropic incompetence), as well as a predictor of mortality31.
The heart rate values at the exercise peak as well as at the one-minute heart rate recovery in the pre-treatment period presented a difference of 19.5 bpm (135 ± 18.94 to 115.8 ± 19,1bpm) and in the post-treatment period, 18.9 bpm (136.9 ± 15,95 to 118 ± 17.93 bpm), with no statistical difference, which suggests that these patients presented reduced parasympathetic activity.
Bilsel et al32 stated that the chronotropic incompetence is common in these patients and that the chronotropic index (CI) is an important prognostic marker in healthy individuals. In our study, CI values in the pre and post-treatment periods were 0.40 and 0.33. That indicates chronotropic incompetence, considering that normal values are
The hemodynamic responses during exercise can determine the prognosis of patients with CHF, allowing the risk stratification to be determined (high, medium or low cardiovascular risk), as well as their functional capacity33.
The results observed between the VO2 peak x SBP peak (circulatory power), although not statistically significant, were higher than the ones observed in the post-treatment period (2,535.10 x 2,362.76 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ), with a difference of 172.34. This fact has clinical relevance, as possui Cohen-Solal et al34, when assessing the circulatory power of 28 patients who died (2,567 ± 984 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ), 32 patients who underwent a heart transplant (2,402 ± 843 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ) and 115 patients that survived (3,573 ± 1,273 mmHg.mlO2.min-1.kg-2 ), concluded that patients with low circulatory power present a particularly poor prognosis. In the present study, the CPAP therapy caused a decrease in the circulatory power. When compared to the aforementioned values, our patients presented values close to those of patients that underwent a heart transplant.
The blood pressure, heart rate and respiratory rate were monitored during the CPAP therapy and there was no significant difference when values at rest were compared to values after the end of the therapy.
The results of the present study demonstrated that the CPAP therapy can be a good therapeutic therapeutic resourceoption for patients with compensated chronic heart failure treated at the outpatient clinic; the therapy adds benefits to the pharmacological treatment and becomes an excellent method to prevent complications. The CPAP therapy in these patients, in addition to increasing the LVEF, resulted in the improvement of functional capacity, through an increase in exercise time. None of the patients presented clinical-hemodynamic complications or adverse reactions to the technique during the treatment, which demonstrates the therapy safety.
The use of CPAP (10 cmH2O) daily for 60 min. during 1 month, increased the LVEF in the studied patients and decreased VO2 and VCO2 at rest. This protocol led to an increase in exercise time, improving exercise tolerance and could become an important methodology in the treatment of patients with stable CHF treated at the outpatient clinic.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by de João Carlos Moreno de Azevedo, from
FUNDAMENTO: La insuficiencia cardíaca puede presentar disfunción asintomática a la descompensación, con limitaciones y disminución de la capacidad productiva. La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) es un medio no farmacológico de reducción de la post-carga. OBJETIVO: Analizar los efectos de la CPAP (10 cmH2O), por 30 días, en paciente con insuficiencia cardíaca crónica. MÉTODOS: Evaluamos 10 pacientes, con diversas etiologías, edad media de 54 ± 14 años, sexo (masc.= 6 y fem.= 4), con IMC de 21 ± 0,04 kg/m². La terapia fue ofertada por 60 min., 5 veces por semana, durante 1 mes, en el período diurno. Fueron analizados ecocardiograma y ergoespirometría, antes y después de 30 días de terapia. RESULTADOS: Presentó aumento de 19,59% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVE): 23.9 ± 8.91 vs 27.65 ± 9.56%; p = 0,045. En la ergoespirometría, el tiempo de ejercicio (Tex) presentó aumento significativo de 547 ± 151,319 vs 700 ± 293,990 seg., p = 0,02, el consumo de oxígeno (VO2) fue de 9,59 ± 6,1 vs 4,51 ± 2,67 ml.kg-1.min.-1, p = 0,01, en cuanto a la producción de dióxido de carbono (VCO2) de reposo (9,85 ± 4,38 vs 6,44 ± 2,88 ml.kg-1.min.-1, p = 0,03) presentó disminución. CONCLUSIÓN: La CPAP provocó aumento en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y en el tiempo de ejercicio, disminuyó el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono en reposo.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome cuya forma de presentación puede ser aguda o de evolución lenta, desde una disfunción asintomática a un estado de intensa descompensación, ocasionando el surgimiento de limitaciones funcionales que repercuten desfavorablemente sobre la capacidad productiva de los pacientes. Este síndrome promueve elevados costos con hospitalización y atención médica, además de resultar en una limitación en la calidad de vida, agregando déficit de producción. En función del creciente número de casos, se volvió obligatoria la creación de unidades especializadas en IC, con resultados positivos tanto en la capacidad funcional del paciente, como en los costos, así como en la reducción en el numero de reinternaciones1-3.
De acuerdo con la II Directriz para diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), los principios de tratamiento también se fundamentan además de las medidas farmacológicas, en el manejo no farmacológico, en las intervenciones quirúrgicas y en la utilización del marca-paso2. Entre los tratamientos no farmacológicos, se incluye el uso de la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). Se observa en la clínica diaria que el uso de presión positiva reduce la disnea durante el ejercicio y presenta resultados favorables en la función ventricular izquierda4.
Sin embargo, la comprobación científica de esos beneficios es escasa. Con el objetivo de comprobar científicamente los resultados de la utilización de la presión positiva en la ICC, este estudio fue elaborado.
La muestra fue compuesta de pacientes con diagnóstico clínico, de laboratorio y funcional de ICC, oriundos del ambulatorio de Insuficiencia Cardíaca del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF) - UFRJ. Se trata de un estudio de casos, prospectivo, longitudinal con intervención, compuesto de 10 pacientes, que, estando dentro de los criterios de inclusión, fueron sometidos a la terapia con CPAP (10 cmH2O) por 60 minutos, 5 veces por semana, durante 1 mes, siendo monitoreados antes, durante y después de la realización del procedimiento. Los pacientes fueron evaluados en el inicio del tratamiento y reevaluados después de 30 días a través del ecocardiograma y ergoespirometría. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico clínico, de laboratorio y funcional de ICC, fracción de eyección < 40%, optimización de la medicación y uso de dosis hace por lo menos tres meses. Como criterios de exclusión fueron seleccionados: historia de infarto de miocardio dentro de los 3 meses previos, angina inestable, evidencia clínica de regurgitación tricúspide significativa, historia de enfermedad de válvula reumática o anormalidades valvares primarias estructurales visualizada en ecocardiograma bidimensional, enfermedad pulmonar obstructiva primaria definida por espirometría y, por último, estar en atención de fisioterapia respiratoria.
Después de la lectura y firma del Término de Consentimiento Libre y Aclarado (TCLE) aprobado por el Comité de Ética y Pesquisa (CEP) del HUCFF-UFRJ bajo el número 086/06 - CEP., los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía bidimencional con doppler color transtorácica (ECTT) (SIEMENS - SONOLINE G60S, USA), calculada a través del método de Simpson para determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVE). El examen fue realizado de forma convencional, por un único observador antes y después de la terapia con CPAP. Durante el análisis del ecocardiograma después de terapia con CPAP, el observador no tuvo acceso a los resultados del examen pre-terapia. Con la finalidad de volver las medidas más fidedignas, se midió el diámetro del tracto de salida de VE.
Los pacientes pasaron por evaluación fisioterapéutica (examen físico, peso, estatura, índice de masa corporal [IMC], prueba de función pulmonar). El pesaje y la medición de la estatura fueron realizadas a través de balanza Filizola de fabricación nacional. El IMC fue obtenido por la división del peso sobre la estatura elevado al cuadrado (peso/estatura2). La espirometría, con el objetivo de excluir neumopatías, fue realizada con el equipamiento
El tratamiento con CPAP fue realizado a través de aparato de presión positiva REMstar® PLUS Systema CPAP (Respironics INC® EE.UU) en el modo de funcionamiento continuo con máscara facial. Durante este procedimiento fueron monitoreadas la presión arterial (PA) en el modo indirecto (esfignomanómetro Tycos - USA), la frecuencia cardíaca (FC) (Polar Sport Tester®, Finlândia), así como la frecuencia respiratoria (FR), que fue evaluada a través de las incursiones realizadas por minuto. La posición adoptada por el paciente fue la sentada con apoyo (recostado), confortablemente, con las piernas apoyadas en el suelo. Todos los equipamientos fueron calibrados para la ejecución de las medidas.
El análisis estadístico fue procesado en el programa SPSS 15.0
El estudio fue realizado con 10 (diez) pacientes del ambulatorio de IC del HUCFF-UFRJ, con diagnóstico de ICC con las siguientes etiologías: hipertensiva (50%), alcohólica (20%), idiopática (20%) y periparto (10%), con edad media de 54 ± 14 años, con pequeño predominio del sexo masculino (6) en relación al sexo femenino (4). Los pacientes presentaron un valor medio de IMC de 21 ± 0,04 kg/m2. En la tabla abajo son presentados los datos demográficos de los pacientes, el encuadramiento en la clase funcional, la etiología de la ICC y los medicamentos en uso (
Los valores de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVE) (
En la evaluación de la capacidad funcional (
En este estudio, evaluamos los efectos del uso de la CPAP, en pacientes con ICC clínicamente compensados, a través de la ecocardiografía y de la ergoespirometría (capacidad funcional), identificando las repercusiones fisiológicas y funcionales de este procedimiento.
Después de 1 mes de terapia, nuestros pacientes presentaron variaciones significativas en la FEVE (aumento relativo de 19,69%). Este resultado se apoya en el hallazgo del estudio de Mallone y cols6, que, al utilizar la presión positiva en pacientes con miocardiopatía dilatada y apnea del sueño, por 4 semanas, en el período nocturno obtuvieron un aumento de 32% en la FEVE7-9. Nuestro estudio también confirma los hallazgos de Kaneko et al10 que, después de 1 mes de tratamiento nocturno, encontraron un aumento relativo de 35% en la FEVE en pacientes con IC y Apnea Obstructiva del Sueño. Mansfield et al11 y Egea et al12 obtuvieron aumento de 14 % y 11%, respectivamente, en la FEVE de pacientes con ICC y apnea del sueño, después del uso de CPAP. En estos estudios, el aumento de FEVE fue más pronunciado en pacientes con FEVE > 30%. Según los autores, pacientes con FEVE menores poseen una menor reserva cardíaca contráctil y, por lo tanto, son incapaces de aumentar su función sistólica. En todos los estudios citados, los pacientes estaban situados en las clases II a IV de NYHA. El aumento diferenciado de la FEVE que se verifica en nuestro estudio puede ser justificado por el hecho de que los pacientes en él comprendidos se situaban en la clasificación I y II de NYHA, además de presentarse estables y recibiendo medicación adecuada.
Está bien postulado que la terapia con CPAP ejerce su efecto en la función cardíaca por aumentar la presión intratorácica y reducir la pre-carga y la post-carga13, la disminución de la regurgitación mitral, la reducción en la concentración sanguínea de ANP, actuando en la mejora de la FEVE14 y en la disminución del trabajo y del esfuerzo respiratorio15. Además de la disminución de la post-carga del ventrículo izquierdo, Metha et al16 encontraron una disminución de la post-carga del ventrículo derecho al utilizar CPAP por 30 min. en pacientes con cardiomiopatía dilatada. El aumento de la función ventricular izquierda en pacientes con ICC, después de corto tiempo de aplicación del CPAP, ha sido atribuido al aumento de la presión intratorácica y a la reducción de la presión transmural ventricular izquierda11.
La elección de los niveles de presión positiva expiratoria final (PEEP) por nosotros utilizados (10 cmH2O), fue basada en la literatura pertinente8,14,15, apoyada en el hecho de que valores de 5 cmH2O de PEEP no presentan repercusiones significativas, al paso que las repercusiones hemodinámicas (disminución del retorno venoso y aumento del débito cardíaco) solamente fueron evidenciadas, cuando los valores de PEEP permanecieron o excedieron a 10 cmH2O17,18.
Además de la fracción de eyección, otra variable que presentó mejora fue el tiempo de ejercicio (Tex.), lo cual está directamente relacionado a las alteraciones funcionales. Esta evaluación es importante, pues el análisis del tiempo de caminata sirve para monitorear la mortalidad de pacientes con ICC19. El uso de la CPAP provoca aumento en la distancia recorrida por pacientes de ICC estable, aun en situaciones de efecto agudo (30 minutos) y con bajas presiones de PEEP (3,4 a 6 cmH2O)20. La medida del consumo de oxígeno en el pico del esfuerzo (VO2 pico) es el procedimiento más importante de evaluación funcional y de estratificación del pronóstico en la ICC, además de ser utilizado como punto de corte para transplante cardíaco (valor de 14 ml.kg-1.min-1.). La obtención de valores de VO2 de pico inferiores a 10 o superiores a 18 ml.kg-1.min-1., indican, igualmente, un mal pronóstico21.
Los pacientes de nuestro estudio presentaron una reducción en los valores de VO2 pico al final del tratamiento con CPAP, pero tal disminución no es estadísticamente significativa. Este hecho puede ser vinculado al pequeño número de pacientes de la muestra, visto que, antes del tratamiento con CPAP, 4 pacientes (40%) presentaron valores de VO2 pico menor que 14 ml.kg-1.min-1., mientras que después de la terapia con CPAP (1 mes) apenas 1 paciente (10%) mostró valores menores que 14 ml.kg-1.min-1., expresando un resultado que no se debe despreciar, en la medida en que representa una mejora en la respuesta del grupo evaluado.
La terapia farmacológica con beta-bloqueante en estos pacientes es consensual22 e influye en los valores de VO2 de pico. El correcto uso de las medicaciones prescriptas por el médico asistente interfiere directamente en los resultados obtenidos, visto que su uso adecuado disminuye la mortalidad en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda. Este hecho fue confirmado por O'Neill et al23 después de análisis de 2.105 pacientes que realizaron test cardiopulmonar, divididos en 2 grupos: uso de beta-bloqueante (n = 909) y no uso de beta-bloqueante (n = 1.196). Los pacientes tratados con beta-bloqueante presentan alta tasa de sobrevivencia, con capacidad funcional que excedió el VO2 de pico de 10 ml.kg-1.min-1.
En nuestro estudio, 70% de los pacientes tenían prescripción de beta-bloqueante, sin embargo, por no haber sido realizada la inspección directa de la ingestión del medicamento, no podemos afirmar que los pacientes hicieron uso correcto de la medicación.
La utilización del CPAP trajo beneficios para los pacientes estudiados, en la medida en que demostraron una disminución estadísticamente significativa en el VO2 de reposo, en relación al VO2 durante el ejercicio.
Esta reducción en el consumo de oxígeno también fue observada cuando el VO2 fue estimado en unidades de equivalentes metabólicos (METs)24. Los valores calculados pre y post-tratamiento con CPAP fueron, respectivamente, de 2,74 para 1,74 METs en reposo y de 5,35 para 4,88 METs en el pico del ejercicio.
La presencia de disnea y cansancio tanto a los pequeños esfuerzos, como en reposo es un síntoma clínico importante. En la ergoespirometría, la evaluación de los parámetros ventilatorios presentados durante el ejercicio es representada por el índice ventilatorio que analiza la progresión, así como la estratificación de la IC25,26.
Los valores del índice ventilatorio en el pico del ejercicio y en reposo, evaluados e el pre tratamiento, presentaron una diferencia de 0,95, sin significancia estadística. En el post tratamiento hubo una diferencia de 0,77 (
La incompetencia cronotrópica
Los valores alcanzados de la frecuencia cardíaca en el pico y en la recuperación después de 1 minuto en el pre tratamiento presentaron una diferencia de 19,5 lpm (135 ± 18,94 para 115,8 ± 19,1lpm) y en el post tratamiento 18,9 lpm (136,9 ± 15,95 para 118 ± 17,93 lpm), sin diferencia estadística significativa, lo que sugiere que estos pacientes presentaron actividad parasimpática reducida.
Bilsel et al32 afirman que la incompetencia cronotrópica es común en estos pacientes y que el índice cronotrópico es un marcador pronóstico importante en individuos saludable. En nuestro estudio, sus valores en el pre tratamiento y post tratamiento fueron de 0,40 y 0,33. Eso indica incompetencia cronotrópica, visto que los valores de normalidad son
Las respuestas hemodinámicas durante el ejercicio pueden determinar el pronóstico de los pacientes con ICC, permitiendo determinar la estratificación de riesgo (alto, medio o bajo riesgo cardiovascular) y su capacidad funcional33.
Los resultados encontrados entre el VO2 pico x pico de la PAS (poder circulatorio) en el pre tratamiento, a pesar de no presentar significancia estadística, fueron mayores que los encontrados en el post tratamiento (2.535,10 x 2.362,76 mmHg.mlO2.min-1.kg-2), siendo esta diferencia de 172,34. Este hecho posee relevancia clínica, pues Cohen-Solal et al34, evaluando el poder circulatorio de 28 pacientes que fueron a óbito (2.567 ± 984 mmHg.mlO2.min-1.kg-2), 32 pacientes que hicieron transplante (2.402 ± 843 mmHg.mlO2.min-1.kg-2) y 115 pacientes que permanecieron vivos (3.573 ± 1.273 mmHg.mlO2.min-1.kg-2), concluyeron que pacientes con un bajo poder circulatorio tiene un pronóstico particularmente pobre. En el presente estudio, la terapia con CPAP provocó una disminución en el poder circulatorio. Si comparamos a los valores citados encima, nuestros pacientes presentaron valores próximos a los de transplante cardíaco.
Durante la terapia con CPAP fue monitoreada la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, que, comparadas entre el reposo y el término de la terapia, no presentaron diferencia significativa.
Los resultados del estudio demuestran que la terapia con CPAP en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica compensada en atención ambulatoria puede ser un recurso terapéutico que, aliado a la terapia medicamentosa, se vuelve un excelente método de prevención de complicaciones. La terapia en estos pacientes, además de aumentar la FEVE ocasionó mejora en la capacidad funcional, a través del aumento del tiempo de ejercicio. Durante el período de terapia ningún paciente presentó complicaciones clínico-hemodinámicas o reacciones a la técnica, siendo este, por lo tanto, un procedimiento seguro.
La aplicación de CPAP (10 cmH2O) diariamente por 60 min. durante 1 mes, aumentó la fracción de eyección de ventrículo izquierdo en los pacientes estudiados, disminuyó el VO2 y el VCO2 de reposo. Este protocolo llevó a un aumento en el tiempo de ejercicio, mejorando la tolerancia a él, pudiendo volverse metodología importante en la terapia de pacientes con ICC estable, tratados ambulatoriamente.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
Este artículo es parte de disertación de Maestrado de João Carlos Moreno de Azevedo por la Facultad de Medicina (FM-UFRJ) y Escuela de Educación Física y Deportes (EEFD-UFRJ).
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz latino-americana para avaliação e conduta na insuficiência cardíaca descompensada. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (supl. 3): 1-48.
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq. Bras Cardiol. 2002; 79 (supl. 4): 1-30.
3. Esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2008: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2008; 10 (10): 933-89.
4. Arzt M, Schulz M, Wensel R, Montalvan S, Blumberg FC, Riegger GA, Pfeifer M. Nocturnal continuous positive airway pressure improves ventilatory efficiency during exercise in patients with chronic heart failure. Chest. 2005; 127 (3): 794-802.
5. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, BrusascoV, Burgos F, Casaburi R, et al. American Thoracic Society e European Respiratory Society (ATS/ERS) Task Force: Standardisation of lung function testing - general considerations for lung function testing. Eur Respir J. 2005; 26: 153-61.
6. Malone S, Liu PP, Holloway R, Rutherford R, Xie A, Bradley TD. Obstructive sleep apnoea in patients with dilated cardiomyopathy: effects of continuous positive airway pressure. Lancet. 1991; 338 (8781): 1480-4.
7. Ciampi Q, Villari B. Role of echocardiography in diagnosis and risk stratification in heart failure with left ventricular systolic dysfunction. Cardiovasc Ultrasound. 2007; 5 (34): 1-12.
8. Tkacova R, Liu PP, Naughton MT, Bradley TD. Effects of continuous positive airway pressure on mitral regurgitant fraction and atrial natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol.1997; 30 (3): 739-45.
9. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, Sériès F, Morrison D, Ferguson K, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med. 2005; 353: 2025-33.
10. Kaneko Y, Floras JS, Phil D, Usui K, Plante J, Tkacova R, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2003; 348: 1233-41.
11. Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, Richardson M, Bergin P, Naughton MT. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169 (3): 361-6.
12. Egea CJ, Aizpuru F, Pinto JA, Ayuela JM, Ballester E, Zamarro NC, et al. Cardiac function after CPAP therapy in patients with chronic heart failure and sleep apnea: a multicenter study. Sleep Med. 2008; 9: 660-6.
13. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006; 367: 1155-63.
14. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation. 1995; 91: 1725-31.
15. Lenique F, Habis M, Lofaso F, Dubois-Randé J, Harf A, Brochard L. Ventilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left heart failure. Am J Respir Crit Care Med.1997; 155: 500-5.
16. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald S, Allidina YK, Bradley D. Effects of continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 128-34.
17. Fessler HE, Brower RG, Shapiro EP, Permut S. Effects of positive and-expiratory pressure and body position on pressure in the thoracic grat veins. Am Rev Respir Dis. 1993; 148 (6Pt 1): 1657-64.
18. Schart SM, Hen L, Slamowitz D, Rao PS. Effects of continuous positive airway pressure on cardiac output and plasma norepinephrine in sedated pigs. J Crit Care. 1996; 11 (2): 57-64.
19. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997; 29 (1): 585-90.
20. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC. Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves 6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil. 2009; 29 (1): 44-8.
21. Corra U, Mezzani A, Bosimini E, Giannuzzi P. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in chronic heart failure: a prognosticating algorithm for the individual patient. Chest. 2004; 126: 942-50.
22. Adams KF, Baughman KL, Dec WG, Elkayam U, Forker AD. Guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic - pharmacological approaches. J Card Fail. 1999; 5 (4): 287-393.
23. O'Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Peak oxygen consumption as a predictor of death in patients with heart failure receiving - blockers. Circulation. 2005; 111: 2313-8.
24. American College of Sports Medicine. ACMS's Guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
25. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Relation between ventilation and carbon dioxide production in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 1326-32.
26. Metra M, Dei Cas L. Role of exercise ventilation in the limitation of functional capacity in patients with congestive heart failure. Basic Res Cardiol. 1996; 91 (Suppl 1): 31-6.
27. Jankowska E, Pietruk-Kowalczyk J, Zymlinski R, Witkowski T, Ponikowska B, Sebzda T, et al. The role of exercise ventilation in clinical evaluation and risk stratification in patients with chronic heart failure. Kardiol Pol. 2003; 59 (8): 115-27.
28. Katritsis D, Camm AJ. Chronotropic incompetence: a proposal for definition and diagnosis. Br Heart J. 1993; 70: 400-2.
29. Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med.1999; 341: 1351-7.
30. Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA. 2000; 284 (11): 1392-8.
31. Lauer MS, Francis GS, Okin PM, Pashkow FJ, Snader CE, Marwick TH. Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality. JAMA. 1999; 281 (6): 524-9.
32. Bilsel T, Terzi S, Akbulut T, Sayar N, Hobikoglu G, Yesilcimen K. Abnormal heart rate recovery immediately after cardiopulmonary exercise testing in heart failure patients. Int Heart J. 2006; 47 (3): 431-40.
33. Metra M, Faggiano P, D'Aloia A, Nodari S, Gualeni A, Raccagni D, et al. Use of cardiopulmonary exercise testing with hemodynamic monitoring in the prognostic assessment of ambulatory patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 943-50.
34. Cohen-Solal A, Tabet JY, Logeart D, Bourgoin P, Tokmakova M, Dahan M. A non-invasively determined surrogate of cardiac power ('circulatory power') at peak exercise is a powerful prognostic factor in chronic heart failure. Eur Heart J. 2000; 23: 806-14.
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Artículo recibido el 28/07/09; revisado recibido el 11/11/09; aceptado el 02/03/10.