FUNDAMENTO: Embora as doenças cardiovasculares sejam a maior causa de morbimortalidade em todo Brasil, o acesso das populações de cidades pequenas à eletrocardiografia e à avaliação cardiológica é limitado. O uso da telecardiologia para facilitar o acesso da população de municípios remotos à eletrocardiografia e à segunda opinião em cardiologia é promissora, entretanto não foi formalmente testada. OBJETIVO: Avaliar a viabilidade de se implantar o sistema público de telecardiologia de baixo custo em pequenas cidades brasileiras. MÉTODOS: Foram selecionadas 82 cidades do Estado de Minas Gerais, com população < 10.500 habitantes, > 70% de cobertura pelo Programa Saúde da Família (PSF), com interesse do gestor e acesso pela internet. Em cada município foi instalado um aparelho de eletrocardiógrafo (ECG) digital, com subsequente treinamento da equipe. A implantação foi coordenada pelo HC/UFMG, em conjunto com outros quatro hospitais universitários mineiros (UFU, UFTM, UFJF e UNIMONTES). Os ECGs foram realizados nos municípios e enviados pela internet para análise imediata em plantão de telecardiologia. Realizaram-se discussões de casos médicos on-line e off-line e cursos de atualização via web. RESULTADOS: No período de implantação, foram treinados 253 profissionais de saúde. De julho de 2006 a novembro de 2008, o projeto atendeu 42.664 pacientes, realizando 62.865 ECGs. Foram efetuados 2.148 atendimentos de urgência e 420 teleconsultorias. A avaliação intermediária apontou boa aceitação da tecnologia implantada e uma diminuição de 70% de encaminhamentos de pacientes para outros centros de referência. CONCLUSÃO: É factível a utilização de recursos habituais de informática para facilitar o acesso de populações de cidades pequenas à eletrocardiografia e avaliação cardiológica especializada.
IUniversidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, MG
IIUniversidade Federal de São João Del Rei - UFSJ, São João Del Rei, MG
IIIUniversidade do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
IVUniversidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros
VUniversidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG
VIUniversidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG - Brasil
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no Brasil, sendo responsáveis por cerca de 1/3 dos óbitos. Embora comumente associadas ao modo de vida das grandes cidades, são também a principal causa de morte em cidades de pequeno e médio portes, onde se observa elevada prevalência dos fatores de risco cardiovasculares. Em Bambuí, cidade do oeste de Minas Gerais, com pouco mais de 20 mil habitantes, 1/4 dos indivíduos são hipertensos1, sendo também frequentes outros fatores de risco, como obesidade, hiperlipidemia, tabagismo e diabetes2.
A maioria dos serviços de cardiologia e cirurgia cardiovascular se concentra em grandes centros urbanos, de modo que é difícil o acesso dos habitantes de cidades pequenas a métodos diagnósticos simples, como o eletrocardiograma. Dessa forma, frequentemente é necessário deslocar-se por longas distâncias.
Minas Gerais é o estado brasileiro com o maior número de municípios no país: 853, sendo que 526 tinham menos que 10.500 habitantes em 2005. A estrutura de saúde em muitos desses municípios reflete importante iniquidade no acesso a métodos básicos de avaliação cardiológica e, provavelmente, a outros métodos propedêuticos e terapêuticos mais avançados. Como exemplo, não foi encontrado registro de realização de eletrocardiograma no sistema público de saúde em 423 cidades mineiras no ano de 2004 (<
A eletrocardiografia é um método de investigação do aparelho cardiovascular, com valor diagnóstico e prognóstico estabelecido, de fácil realização, baixo custo e grande utilidade clínica. O conhecimento da possibilidade de se transmitir o eletrocardiograma é tão antigo quanto a própria técnica3. O ECG transmitido à distância pode ser usado em diferentes situações clínicas, por métodos distintos, como linha telefônica e internet. Embora existam diversas experiências de tele-eletrocardiografia no Brasil e no mundo, são limitados os dados acerca da viabilidade de sua implantação no sistema público de saúde, em apoio à atenção básica.
A hipótese do presente estudo é que a implantação de sistema de telecardiologia de baixo custo em pequenas cidades do interior do Brasil é factível e viável, sendo possível reduzir encaminhamentos desnecessários, melhorando a qualidade da assistência e reduzindo o custo da atenção à saúde.
O projeto Minas Telecardio foi planejado em resposta ao edital 08/2005 da Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG), voltado para o financiamento de estudo de efetividade e avaliação de custo de um Sistema Piloto de Telecardiologia em Minas Gerais. Para tal, foi formada a Rede Mineira de Telecardiologia, denominada Minas Telecardio, por meio do consórcio de hospitais universitários públicos de Minas Gerais: das universidades federais da capital mineira (UFMG, em Belo Horizonte), de Juiz de Fora (UFJF), de Uberlândia (UFU) e do Triângulo Mineiro (UFTM, em Uberaba), além da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). O projeto foi aprovado nos Comitês de Ética de cada uma das instituições participantes.
O estudo geral classifica-se como "
1) Antes da implantação, construção de uma linha de base, por meio do diagnóstico de saúde dos 82 municípios incluídos no programa Minas Telecardio, comparado ao diagnóstico de outros 311 municípios de referência, e avaliação de satisfação da equipe nos municípios do programa com o atendimento às doenças cardiovasculares (antes do programa);
2) Implantação e acompanhamento do sistema de telecardiologia, com treinamentos periódicos e avaliação intermediária do programa, incluindo parâmetros de produção e avaliação de satisfação da equipe e do usuário5;
3) Avaliação da efetividade do programa: estudos comparativos pré e pós-intervenção, considerando-se a linha de base, e estudo de seguimento dos pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), avaliando-se os preditores de pior prognóstico da evolução clínica, da qualidade de vida e da satisfação com o atendimento;
4) Avaliação de custos do programa - custos relacionados à implantação e ao efeito de custo-redução do programa, sob a perspectiva de redução dos encaminhamentos.
O presente trabalho refere-se à segunda etapa prevista, com avaliação da viabilidade do sistema de telecardiologia, com descrição do processo de implantação e da produção alcançada, assim como da efetividade na redução dos encaminhamentos. A avaliação de custo-efetividade e de outros aspectos do projeto serão objeto de trabalhos específicos subsequentes.
O projeto Minas Telecardio foi implantado em 82 municípios distribuídos em todo território de Minas Gerais (
Taxa de atendimento pelo Programa Saúde da Família (PSF) maior que 70%;
População de até 10.500 habitantes;
Municípios carentes e com taxas pequenas de morbimortalidade por infarto agudo do miocárdio, como forma de controlar o viés de subnotificação, habitualmente mais expressivo em regiões mais carentes.
Além desses critérios adotados inicialmente, foi necessária, no decorrer do processo de implantação, a inclusão de novos critérios, dentre eles:
A existência de interesse do município demonstrado pela participação nas reuniões de sensibilização e testes de conexão;
Condições reais do sistema de saúde do município, definindo a necessidade da telecardiologia;
Conexão com a internet no município com banda suficiente para implantação do sistema, ou iniciativa local para sua adequação.
Para facilitar as atividades de implantação e manutenção do sistema, os municípios foram divididos pela proximidade geográfica em relação aos polos.
Em cada polo, quando foram identificados os profissionais responsáveis pelo projeto nos municípios participantes, realizaram-se reuniões regionais com os gestores e o corpo clínico dos seus municípios de referência, formados por um responsável geral, um médico, um técnico de pesquisa e um técnico de informática.
A partir da definição dos municípios, foi seguida metodologia para implantação do sistema de telemedicina, compreendendo as seguintes fases: testes de conexão à Internet, visitas técnicas, treinamento das equipes clínicas e técnicas de todos os municípios, entrega dos equipamentos, instalação no local determinado - em conjunto com o gestor municipal - e a equipe clínica.
O fluxograma da implantação do sistema pode ser visto na
Em 2005, constituíram-se as equipes do projeto: a coordenação geral, a coordenação dos pólos universitários, as equipes responsáveis pelo estudo epidemiológico e econômico e as equipe técnica e administrativa. Todas as equipes trabalharam no planejamento e na construção do modelo a ser implantado.
A UFMG, como polo coordenador, constituiu a equipe central de coordenação, a equipe médica, a equipe técnica e a de pesquisadores, e também articulou as atividades do projeto nas instituições envolvidas.
O Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas se responsabilizou pelas atividades de implantação do projeto nos outros quatro polos universitários e nos 82 municípios.
Cada polo universitário constituiu sua equipe incluindo um coordenador, um técnico de referência em pesquisa, um técnico de informática, uma secretária e dois bolsistas de iniciação científica. A equipe clínica foi coordenada pelo Hospital das Clínicas da UFMG, que se responsabilizou pela organização dos plantões de cardiologia e pela definição dos protocolos, além da padronização de condutas.
O estudo epidemiológico teve a coordenação do Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte, aninhado no Grupo de Estudos em Epidemiologia (OBSUBH-GPE-UFMG). Já o estudo econômico foi coordenado pela equipe da Faculdade de Ciências Econômicas da UFMG.
O projeto contou com assessoria do Laboratório de Computação Científica (LCC)/Centro Nacional de Processamento de Alto Desempenho (CENAPAD) da UFMG.
O treinamento para utilização do sistema, com duração de 8 horas, foi ministrado a três profissionais de cada município: um médico, um técnico de informática e um técnico de pesquisa. Esse treinamento foi específico para cada categoria profissional. Concomitantemente a essas atividades, foram realizados treinamentos no polo coordenador, incluindo os médicos plantonistas, os técnicos de informática e de pesquisa dos polos e os estudantes bolsistas de iniciação científica.
Durante a implantação, foram realizados 7 ciclos de treinamento para os profissionais dos 82 municípios, baseado no Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas, em Belo Horizonte, entre junho e setembro de 2006. Na fase inicial do projeto, foram treinados 253 profissionais.
A liberação dos equipamentos para o município era efetivada mediante assinatura de Termo de Adesão pelo município e a participação dos profissionais nos treinamentos. O município integrava-se às atividades do projeto com a instalação local dos equipamentos.
Devido à alta rotatividade dos profissionais designados pelo município para exercer as atividades de pesquisa, novos treinamentos eram agendados, de acordo com a necessidade observada pelos técnicos de pesquisa e por solicitação dos próprios municípios, totalizando 120 treinamentos isolados no período de outubro de 2006 a setembro de 2008.
O projeto contou com uma estrutura de
Cada polo universitário foi equipado por duas estações de trabalho compostas por microcomputadores,
A estrutura tecnológica implantada nos polos universitários é mostrada na
Os
Dois sites foram desenvolvidos: 1) o <
Essa estrutura permitia aos municípios o acesso aos serviços de forma rápida e simples, além de obtenção de informações, notícias, agenda e links correlatos.
O projeto ofereceu atividades clínicas em telecardiologia por meio de plantões realizados exclusivamente por médicos dos hospitais universitários, incluindo docentes e especialistas em cardiologia. Os médicos foram responsáveis pela análise dos eletrocardiogramas enviados e pelas discussões
O paciente era atendido no município e seu ECG enviado para avaliação de especialistas do projeto Minas Telecardio. As atividades de telecardiologia foram desenvolvidas por meio da utilização de eletrocardiógrafo digital instalado nos municípios, geralmente nas unidades básicas de saúde. A demanda do exame sempre resultou de pedido médico, já que o programa foi implantado apenas em municípios com ampla cobertura pelo PSF.
O eletrocardiograma realizado foi encaminhado pelo
Os resultados eram mantidos
Havendo necessidade de discussão do caso clínico, o especialista e médico solicitante encontravam-se em uma reunião privada utilizando o
Foi conduzida uma avaliação parcial do projeto por todos os municípios, incluindo os que estavam utilizando o sistema e aqueles municípios com dificuldades operacionais. O protocolo de avaliação incluiu informações sobre a satisfação geral com o funcionamento do sistema, os pontos positivos e os negativos. O protocolo incluiu também informações sobre a repercussão do sistema no município com relação ao encaminhamento dos pacientes ao nível secundário de atenção à saúde e questões relacionadas à facilidade ou dificuldade de operacionalização do sistema.
Esta investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob parecer 0507/2006, com consentimento livre e esclarecido para todo participante do estudo, incluindo gestores, equipe de saúde e pacientes. Todos os profissionais envolvidos com manuseio de dados no âmbito desta investigação assinaram um termo de sigilo e confidencialidade, comprometendo-se a resguardar o prontuário eletrônico do paciente.
O Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas, responsável pela implantação do sistema de telecardiologia, encontra-se registrado no Conselho Regional de Medicina, seguindo as normas da resolução CFM n° 1.643/2002.
As atividades do plantão em telecardiologia iniciaram-se no dia 20 de junho de 2006, atendendo às primeiras 10 cidades que cumpriram as etapas necessárias à implantação do sistema. Gradativamente, após solucionarem os problemas técnicos locais, as cidades foram aderindo ao programa, de modo que, em março de 2007, todos os municípios estavam aptos a utilizar o sistema.
No
Observou-se uma grande variação do número absoluto de eletrocardiogramas por município. O maior número de ECGs foi realizado pelos municípios de Nova Ponte (2.347), Prudente de Morais (2.008), Araporã (1.886) e Claro das Poções (1.806). Entretanto, a taxa de utilização do sistema por mil habitantes demonstra que o município de Araporã apresentou a maior utilização por habitante (366,0), seguido de Moeda (354,0), Confins (298,4) e Pequi (298,4).
Foram realizados 2.148 atendimentos de urgência e 720 teleconsultorias, sendo 420 discussões de casos clínicos durante os plantões e 300 teleconsultorias
Os municípios consideraram o funcionamento do sistema de telecardiologia como muito bom ou excelente (76,5%); os profissionais de saúde apontaram a oportunidade de realizar diagnóstico precoce, a discussão de casos clínicos e a educação continuada como as principais vantagens do projeto. De acordo com a percepção da equipe de saúde de cada município, o projeto Minas Telecardio possibilitou uma redução em torno de 70,0% no encaminhamento de pacientes para avaliação em centros médicos especializados.
Com base nos resultados, observou-se que foi factível a implantação do sistema de telemedicina voltado para a cardiologia em 82 municípios remotos de Minas Gerais, possibilitando o apoio diagnóstico para o médico da atenção básica e permitindo a priorização dos encaminhamentos de casos complexos, além de auxiliar na capacitação permanente de profissionais em municípios remotos. Trata-se de projeto pioneiro no Brasil, considerando-se o caráter público das instituições envolvidas atuando em rede no uso de tecnologia de baixo custo, além do entrelaçamento da atividade assistencial com a produção científica. É pioneiro também se considerarmos a intensa produtividade alcançada. Constitui um exemplo de sucesso de aplicação da telemedicina ao Sistema Único de Saúde.
Como consequência, o projeto foi assimilado pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, tornando-se programa permanente no estado de Minas Gerais, com perspectiva de expansão da cobertura nos próximos anos.
A cardiologia e a eletrocardiografia sempre foram campos privilegiados de aplicação da telemedicina. O próprio Einthoven, fundador da eletrocardiografia moderna, descreveu a transmissão do eletrocardiograma por linha telefônica já em 1906, chegando a cunhar o termo
Entretanto, os avanços e a popularidade da telemedicina, em geral ou na atenção cardiológica, não têm sido acompanhados por estudos sistemáticos, adequadamente desenhados e conduzidos pela avaliação de sua eficácia e custo-efetividade. Roine e cols.8 realizaram revisão sistemática sobre estudos de avaliação da telemedicina, publicados entre 1966 e 2000, encontrando apenas 50 artigos que avaliavam objetivamente a efetividade e a custo-efetividade da telemedicina. A maioria dos mais de mil artigos inicialmente selecionados era de projetos pilotos ou com desfechos de curta duração, sendo ainda a maioria de questionável qualidade metodológica8.
Em pesquisa subsequente, os mesmos autores realizaram revisão sistemática dos estudos de telecardiologia publicados entre 1992 e 2003. Encontraram 44 referências, sendo a maioria (59%) considerada de qualidade metodológica ruim ou razoável9. No que tange ao uso da tele-eletrocardiografia no suporte ao médico generalista, apenas um estudo foi considerado de qualidade aceitável9,10, sugerindo benefício da interpretação eletrocardiográfica feita por especialista na decisão clínica do médico generalista.
Mais recentemente, em uma revisão sistemática subsequente sobre telecardiologia, Bonacina e cols.11 confirmaram a carência de estudos avaliando a qualidade da intervenção neste tema.
Nesse contexto, o projeto Minas Telecardio, ao avaliar de forma controlada e com estudo de custo-efetividade a implantação de sistema de telecardiologia no Brasil, adquire particular importância. Embora existam sistemas comerciais de tele-eletrocardiografia no país, desconhecemos estudos brasileiros sistemáticos, publicados em periódicos indexados nas bases de dados Medline, SciElo e Lilacs, sobre a efetividade e o custo-efetividade da telecardiologia.
Considerando-se as dimensões continentais do país, a importância clínico-epidemiológica das doenças cardiovasculares em nosso meio e a missão constitucional do Estado brasileiro de prover atenção à saúde com qualidade, de forma igualitária e universal, o estudo Minas Telecardio reveste-se de particular importância e interesse.
O principal achado do presente relato diz respeito à factibilidade da implantação do sistema de telecardiologia em cidades pequenas, remotas e desprovidas de maiores recursos, utilizando tecnologia simples e disponível comercialmente, com custo relativamente baixo. Os profissionais de saúde dos municípios atendidos se adaptaram rapidamente ao eletrocardiograma digital e às ferramentas do sistema, utilizando-o geralmente com facilidade e eficiência. Interfaces computacionais amigáveis, possibilidade de contato direto com o médico plantonista no polo universitário e organização descentralizada e eficiente6, além da importante redução do número de encaminhamentos de pacientes para avaliação em outros centros médicos, foram certamente alguns dos pontos-chaves para o sucesso obtido pelo projeto.
Em conclusão, é factível implantar um sistema de telecardiologia, dentro da área pública de saúde, em municípios de pequeno porte, distantes dos grandes centros, estabelecendo redes de telecardiologia com transmissão de eletrocardiogramas pela internet e outras atividades de telemedicina, utilizando equipamentos comercialmente disponíveis e de custo razoável. Tal sistema é bem avaliado pela equipe médica e reduz substancialmente os encaminhamentos desnecessários. Embora a viabilidade e a boa aceitação do programa tenham sido estabelecidas no presente estudo, é essencial que se proceda a avaliação criteriosa da custo-efetividade da estratégia proposta.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG, processos n0 EDT 2372/05 e PPM-00328-08), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo n0 400934/2005-1) pelo financiamento do projeto Minas Telecardio, à FINEP e Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais e a todos os colaboradores dos polos universitários (UFJF, UFTM, UFU, UFMG, UNIMONTES) e municípios envolvidos nesta investigação.
O projeto Minas Telecardio foi agraciado com o prêmio Saúde 2008, da editora Abril, na categoria
ALPR e WTC são bolsistas de produtividade em pesquisa do CNPq.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAPEMIG, FINEP, CNPq e Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antônio Luiz Pinho Ribeiro Rua Campanha, 98/101 - Carmo 30310-770 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/01/09
Revisado recebido em 17/05/09
Aceito em 25/06/09.
BACKGROUND: Although cardiovascular diseases are the main cause of morbimortality in Brazil, the access of small-town populations to electrocardiography and cardiology assessment is limited. The use of telecardiology to assist the access of distant towns to electrocardiography and a second opinion in cardiology is promising; however, it has not been formally assessed. OBJECTIVE: To assess the feasibility of implementing a low-cost public telecardiology system in small Brazilian towns. METHODS: A total of 82 towns in the state of Minas Gerais, with a population < 10,500 inhabitants, presenting > 70% coverage by the Family Health Program (Programa Saude da Familia - PSF), local government compliance and internet access, were selected. Each town was supplied with digital electrocardiography (ECG) device and a team was trained. The implementation was coordinated by HC/UFMG, together with four university hospitals in the state of Minas Gerais (UFU, UFTM, UFJF and UNIMONTES). The ECG assessments were carried out in the towns and sent through the Internet for prompt analysis by an on-duty telecardiology team. Online and offline discussions on the medical cases were carried out through the Internet, as well as refreshment courses. RESULTS: During the implementation period, a total of 253 health professionals were trained. From July 2006 to November 2008, the project assisted 42,664 patients, with a total of 62,865 ECG assessments being performed. A total of 2,148 emergency cases were treated, as well as 420 teleconsultations. The intermediate evaluation showed good acceptance of the implemented technology and a 70% decrease in patient referrals to other reference centers. CONCLUSION: The use of the customary resources in informatics to assist the access of small-town populations to electrocardiography and specialized cardiology assessment is feasible.
IUniversidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, MG
IIUniversidade Federal de São João Del Rei - UFSJ, São João Del Rei, MG
IIIUniversidade do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
IVUniversidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros
VUniversidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG
VIUniversidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG - Brasil
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Cardiovascular diseases are the main cause of death in Brazil and account for approximately 1/3 of the total deaths. Although commonly associated to the lifestyle of large cities, they are also the main cause of death in small and medium-sized towns, where a high prevalence of cardiovascular risk factors can be observed. In Bambui, a small town in the west region of the state of Minas Gerais, Brazil, which has little more than 20,000 inhabitants, 25% of the individuals are hypertensive1, and other risk factors, such as obesity, dyslipidemia, smoking and diabetes are also frequently observed2.
Most cardiology and cardiovascular surgery services are concentrated in large cities; thus, it is difficult for small-town inhabitants to have access to simple diagnostic methods, such as the electrocardiogram. Therefore, it is often necessary to travel long distances to have access to these services.
Minas Gerais is the Brazilian state with the largest number of cities and towns, 853, of which 526 had < 10,500 inhabitants in the year 2005. The healthcare structure in many of these cities and towns show significant inequity regarding the access to basic cardiology assessment methods and probably to other more advanced propedeutic and therapeutic methods. As an example, there were no records of electrocardiograms performed in the public health system in 423 cities and towns in the state of Minas Gerais in the year 2004 (
The electrocardiogram (ECG) is a method of assessment of the cardiovascular system, with established diagnostic and prognostic values, which is easy to perform, low-cost and has a significant clinical usefulness. The knowledge of the possibility of transmitting the ECG is as old as the technique itself3.
The long-distance ECG transmission can be used in many different clinical settings and transmitted by different methods, such as telephone line and the internet. Although several attempts have been made at tele-electrocardiography in Brazil and the world, the data on the viability of its implementation in the public health system as support to basic healthcare services, are limited.
The hypothesis of the present study defends that the implementation of a low-cost telecardiology system in small towns in the countryside of Brazil is feasible and viable and that it is possible to decrease unnecessary referrals, improving the quality and decreasing the costs of healthcare services.
The Minas Telecardio project was planned in response to the 08/2005 announcement of
The general study was classified as "
1) Before the implementation, establishment of a baseline, through the health diagnosis of the 82 towns included in the Minas Telecardio program, compared to the diagnosis of other 311 reference towns and the assessment of the healthcare team's satisfaction, in the towns participating in the program, regarding the quality of the cardiovascular disease care (before the program);
2) Implementation and follow-up of the Telecardiology System, with occasional trainings and intermediate assessment of the program, including production parameters and satisfaction of the healthcare professional team and service users5;
3) Evaluation of the effectiveness of the program: pre and post-intervention comparative studies, considering the baseline, and follow-up study of the patients with suspected acute coronary syndrome (ACS), by assessing the predictors of the worse prognosis of clinical evolution, quality of life and satisfaction with the healthcare quality;
4) Program cost-assessment - costs related to the implementation of the program and the effect of the program cost-reduction, under the perspective of a decrease in the number of referrals.
The present study refers to the predicted second phase, with the assessment of the viability of the telecardiology system, including a description of the implementation process and attained production, as well as the effectiveness of the decrease in referrals. The cost-effectiveness assessment and other aspects of the project will be analyzed in specific subsequent studies.
The Minas Telecardio project was implemented in 82 towns distributed in the state of Minas Gerais (
Healthcare service coverage rate by the Family Health Program (FHP) > 70%;
Population of up to 10,500 inhabitants;
Poor towns with small rates of morbimortality due to acute myocardial infarction, as a way to control the subnotification bias, usually more significant in poorer regions;
In addition to these initially adopted criteria, it was necessary to include new criteria throughout the process of implementation, among them:
The town's interest in participating in the study, demonstrated by taking part in sensibilization meetings and connection tests;
Actual situation of the town's healthcare system, defining the need for telecardiology;
Internet connection in the town with sufficient bandwidth to implement the system, or local initiative to adapt it;
To assist the activities of system implementation and maintenance, the towns were divided by the geographic proximity in relation to the centers.
When the professionals in charge of the project were identified in the participating towns, regional meetings with the managers were carried out in each center, together with the clinical team of the reference towns, which consisted of a general manager in charge of the operation, a research technician and an informatics technician.
Based on the definition of the towns, a methodology was followed to implement the Telemedicine System, which comprehended the following phases: Internet connection tests, technical visits, training of clinical and technical teams in all towns, equipment delivery, installation at the determined site - together with the town managers - and the clinical team.
The flowchart of the system implementation is shown in
In 2005, the project teams were constituted: general coordination of the university centers, teams in charge of the epidemiological and economical study, technical and administrative team. All teams worked in the design and construction of the model to be implemented.
The UFMG, as the coordinating center, constituted the central team of coordination, the medical team, the technical team and the research team and was in charge of the organization of the project activities in the participating institutions.
The Tele-health Center of
Each university center team included a coordinator, a research reference technician, an informatics technician, a secretary and two fellows from the scientific initiation program. The clinical team was coordinated by Hospital das Clínicas of UFMG, which was in charge of the cardiology duty shifts and the definition of protocols, in addition to the standardization of conducts.
The epidemiological study was coordinated by the Urban Health Observatory of Belo Horizonte, located in the Epidemiology Study Group (OBSUBH-GPE-UFMG). The economical study was coordinated by the team from the School of Economic Sciences of UFMG.
The project received the assistance of the Laboratory of Scientific Computation (LCC)/National Center of High-Performance Data Processing (CENAPAD) of UFMG.
The system use training, which lasted 8 hours, was given to three professionals from each town: a physician, an informatics technician and a research technician. This training was specific for each professional category. Concomitantly to these activities, trainings were also carried out in the coordination centers, including the on-duty physicians, the informatics and research technicians from the university centers and the fellows from the scientific initiation program.
During the implementation phase, 7 training cycles were carried out for the professionals from the 82 towns, at the Tele-health Center of
Equipment release was carried out after a Declaration of Adhesion was signed by the local government and after the professionals participated in the training sessions. The town was then integrated to the project and the equipment was installed locally.
Due to the high rate of professional turnover among the professionals chosen by the towns to perform the research activities, new training sessions were scheduled, according to the necessity observed by the research technicians and after requests by the towns, totaling 120 isolated training sessions from October 2006 to September 2008.
The project had a hardware structure that consisted of 12 servers, which were intended not only for the needs of the number of towns (82), but also capable of undergoing expansion without compromising the performance and safety of information. The servers considered essential for the consultations were clustered, which gave reliability and stability to the at-distance clinical care.
Each university center was equipped with two workstations, which consisted of a microcomputer, a webcam and videoconference equipment. Each town received an advanced-configuration microcomputer, a webcam, a printer and a 12-lead digital electrocardiograph. The technological structure implemented in the university centers is shown in
The software used by the project were: 1) commercial communication software for interaction by chat, voice, image and file exchange among the users, also allowing the recording of the activities for the sake of safety on both parts; 2) 12-lead digital electrocardiogram software, specifically adapted for the prospective collection of clinical and epidemiological data (WinCardio System, Micromed, Brasília, Brazil), 3) web software for the management of tele-consultations, developed by the project team; and 4) web system of Tele-health Management, developed by the project team in charge of the management of the clinical and administrative activities of the Tele-health Center.
Two web sites were developed: 1) the
This structure allowed the towns to obtain fast and simple access to the services, in addition to obtaining information, news, schedules and correlated links.
The project offered clinical activities in telecardiology by providing on-duty medical care, carried out by physicians from the university centers, including professors and cardiology specialists. The physicians were in charge of the analysis of the sent electrocardiograms and online discussion of clinical cases, justified by the case complexity/urgency or the requesting physician's need. Teleconference activities were also carried out with the healthcare teams in the participating towns.
The patient was treated at the town of origin and the ECG was sent to be assessed by the Minas Telecardio project specialists. The Telecardiology activities were developed using a digital electrocardiograph installed in the towns, usually at the Basic Health Units of the public healthcare system. The examination was always carried out after being requested by a physician, as the program was implemented only in towns that presented the FHP coverage.
The ECG was then sent using the communication software to the on-duty virtual reception, which remained in close contact with the towns. As the number of examination requests increased, it became necessary to implement the process automation. The management system was in charge for checking the received ECG, its sequential distribution among the on-duty physicians (first come, first served basis), prioritization of emergency cases and delivery of results to the towns through a restricted area on the site.
The results were kept online and could be accessed at any time. The virtual cardiology duty took place simultaneously in the different university centers, from 7 AM to 7 PM, from Monday to Friday and included all participating towns, regardless of their geographic location. The consultation flowchart is shown in
In case of need of clinical case discussion, the specialist and the requesting physician met during a private meeting using the communication software. A personal password was necessary in these cases and the meeting was recorded, for the sake of the participants' safety. The entire process was carried out following strict confidential criteria.
A partial assessment of the project was carried out by all towns, including the ones using the system and those with operational problems. The assessment protocol included information on the general satisfaction with the project performance, the positive and negative points. The protocol also included information on the impact of the system on the town regarding the referral of patients to the secondary level of healthcare and questions related to the operational simplicity or difficulty presented by the system.
This investigation was approved by the Institutional Review Board/ Research Ethics Committee of the Federal University in Minas Gerais, file number 0507/2006 and Free and Informed Consent was obtained from all study participants, including managers, healthcare team and patients. All professionals involved with the handling of data concerning this investigation signed a confidentiality agreement, agreeing to safeguard the patients' electronic medical files.
The Tele-health Center of Hospital das Clinicas, in charge of the implementation of the telecardiology system, is registered at the Regional Council of Medicine, according to the resolution norms CFM# 1.643/2002.
The on-duty cardiology activities started on June 20, 2006, assisting the first 10 towns that met the requirements that were necessary for system implementation. Gradually, after the local technical problems were solved, the towns started adhering to the program, so that on March 2007, all towns were capable of using the system.
A large variation was observed regarding the absolute number of electrocardiograms per town. The largest number of electrocardiograms was carried out by the towns of Nova Ponte (2,347), Prudente de Morais (2,008), Arapora (1,886) and Claro das Pocoes (1.806). However, the rate of system's use per thousand inhabitants demonstrates that the town of Arapora had the higher rate per inhabitant (366.0), followed by Moeda (354.0), Confins (298.4) and Pequi (298.4).
A total of 2,148 emergency consultations and 720 tele-consultations were carried out, with 420 clinical case discussions during the cardiology duties and 300 offline tele-consultations (
The towns rated the telecardiology system as "very good or excellent" (76.5%) and the healthcare professionals indicated the opportunity to attain an early diagnosis, the discussion of clinical cases and the continuing education as the main advantages of the project. According to the perception of the healthcare team of each town, the Minas Telecardio Project resulted in a 70% decrease in patient referral for assessment in specialized medical centers.
Based on the obtained results, it can be observed that the implementation of a telemedicine system directed at cardiology in 82 towns in the state of Minas Gerais is feasible, allowing the diagnostic support for the primary care physician and the prioritization of referral of complex cases, in addition to assisting the permanent education of professionals working in isolated communities. This is a pioneering project in Brazil, considering that the institutions involved are public ones, the joint work of the healthcare services and the academic institutions as well as the use of low-cost technology. It is also innovative when considering the high productivity attained by the project. Moreover, it constitutes an example of success of the perennial use of Telemedicine in the Brazilian Public Healthcare System (SUS).
As a consequence, the project was assimilated by the State Health Secretary of the state of Minas Gerais and it has become a permanent state program, with possible coverage expansion in the future.
Cardiology and electrocardiography have always been privileged fields for Telemedicine use. Einthoven himself, the founder of modern electrocardiography, described the transmission of the ECG by telephone line as early as 1906 and created the term "
However, the advances and the popularity of Telemedicine, in general or in cardiology, have not been followed by systematic studies, adequately designed and conducted to assess their efficacy and cost-effectiveness. Roine and cols.8 carried out a systematic review of studies evaluating telemedicine, published between 1966 and 2000 and found only 50 articles that objectively assessed the efficacy and cost-effectiveness of telemedicine. Most of the more than 1,000 articles initially selected for the review were pilot-projects or had short-time outcomes and most presented questionable methodological quality8.
In a subsequent study, the same authors carried out a systematic review of the studies in telecardiology published between 1992 and 2003. A total of 44 references were found and most (59%) were considered as having poor or reasonable methodology9.
Regarding the use of tele-electrocardiology as support to the general practitioner, only one study was considered as having acceptable quality9,10, suggesting a benefit of the electrocardiographic interpretation made by a specialist in the clinical decision of the general practitioner.
More recently, a subsequent systematic review on telecardiology carried out by Bonacina et al11 confirmed the scarcity of studies assessing the quality of the intervention in this subject.
In this context, the Minas Telecardio project, by using a controlled method as well as carrying out a cost-effectiveness study to assess the implementation of a telecardiology system in Brazil, becomes of great importance. Although commercial systems of tele-electrocardiography are currently being used in the country, we are unaware of systematic Brazilian studies that have been published in journals indexed in the Medline, SciElo and Lilacs databases on the efficacy and cost-effectiveness of telecardiology.
Considering the continental dimensions of Brazil, the clinical-epidemiological importance of cardiovascular diseases in our country and the constitutional mission of the Brazilian Government to provide good-quality, equivalent and universal healthcare services to all states, the Minas Telecardio study becomes particularly important and interesting.
The main finding of the present study concerns the feasibility of implementing a telecardiology system in small towns, far from large urban centers and devoid of major resources, using simple and commercially available technology, with relatively low costs. The healthcare professionals from the towns included in the study rapidly adapted to the use of the digital electrocardiogram and systems tools, using them easily and efficiently. User-friendly computer interfaces, the possibility of direct contact with the on-duty physician at the university center and a decentralized and efficient organization6, in addition to the important decrease in the number of patient referrals for assessment in other medical centers were certainly some of the key-points for the successful outcome of the project.
In conclusion, the implementation of a telecardiology system in small towns distant from large centers using the public healthcare services, establishing telecardiology networks, sending electrocardiograms by the Internet and carrying out other telemedicine activities using commercially available equipment and at a reasonable cost is feasible. Such system was approved by the medical team and significantly decreased unnecessary referrals. Although the viability and good acceptance of the program have been established in the present study, it is essential to carry out a cost-effectiveness assessment of the proposed strategy.
To Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG, processes #EDT 2372/05 and PPM-00328-08), to Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico and Tecnologico (CNPq, process # 400934/2005-1) for the financial support to the Minas Telecardio project, to FINEP and to the State Health Secretary of the State of Minas Gerais and all collaborators from the university centers (UFJF, UFTM, UFU, UFMG, UNIMONTES) and towns involved in this investigation.
The Minas Telecardio project received the 2008 Health Award from Editora Abril, in the
ALPR and WTC receive research grants from CNPq.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPEMIG, FINEP, CNPq and Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.
This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: Aunque las enfermedades cardiovasculares sean la mayor causa de morbimortalidade en todo Brasil, el acceso de las poblaciones de ciudades pequeñas a la electrocardiografía y a la evaluación cardiológica es limitado. El uso de la telecardiología para facilitar el acceso de la población de municipios remotos a la electrocardiografía y a la segunda opinión en cardiología es promisoria, sin embargo no fue formalmente testado. OBJETIVO: Evaluar la viabilidad de implantar el sistema público de telecardiología de bajo costo en pequeñas ciudades brasileñas. MÉTODOS: Fueron seleccionadas 82 ciudades del Estado de Minas Gerais, con población < 10.500 habitantes, > 70% de cobertura por el Programa Salud de la Familia (PSF), con interés del gestor y acceso por internet. En cada municipio fue instalado un aparato de electrocardiógrafo (ECG) digital, con subsecuente entrenamiento del equipo. La implantación fue coordinada por el HC/UFMG, en conjunto con otros cuatro hospitales universitarios mineros (UFU, UFTM, UFJF y UNIMONTES). Los ECGs fueron realizados en los municipios y enviados por internet para análisis inmediato en guardia de telecardiología. Se realizaron discusiones de casos médicos on-line y off-line y cursos de actualización vía web. RESULTADOS: En el período de implantación, fueron entrenados 253 profesionales de la salud. De julio de 2006 a noviembre de 2008, el proyecto atendió 42.664 pacientes, realizando 62.865 ECGs. Fueron efectuadas 2.148 atenciones de urgencia y 420 teleconsultorías. La evaluación intermediaria señaló buena aceptación de la tecnología implantada es una disminución de 70% de encaminamientos de pacientes para otros centros de referencia. CONCLUSIÓN: Es factible la utilización de recursos habituales de informática para facilitar el acceso de poblaciones de ciudades pequeñas a la electrocardiografía y evaluación cardiológica especializada.
IIUniversidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, MG
IIUniversidade Federal de São João Del Rei - UFSJ, São João Del Rei, MG
IIIUniversidade do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
IVUniversidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros
VUniversidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG
VIUniversidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG - Brasil
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en Brasil, siendo responsables por cerca de 1/3 de los óbitos. Aunque comúnmente asociadas al modo de vida de las grandes ciudades, son también la principal causa de muerte en ciudades de pequeño y medio porte, donde se observa elevada prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares. En Bambuí, ciudad del oeste de Minas Gerais, con poco más de 20 mil habitantes, 1/4 de los individuos son hipertensos1, siendo también frecuentes otros factores de riesgo, como obesidad, hiperlipidemia, tabaquismo y diabetes2.
La mayoría de los servicios de cardiología y cirugía cardiovascular se concentra en grandes centros urbanos, de modo que es difícil el acceso de los habitantes de ciudades pequeñas a métodos diagnósticos simples, como el electrocardiograma. De esa forma, frecuentemente es necesario desplazarse largas distancias.
Minas Gerais es el estado brasileño con el mayor número de municipios en el país: 853, siendo que 526 tenían menos de 10.500 habitantes en 2005. La estructura de salud en muchos de esos municipios refleja importante iniquidad en el acceso a métodos básicos de evaluación cardiológica y, probablemente, a otros métodos propedéuticos y terapéuticos más avanzados. Como ejemplo, no fue encontrado registro de realización de electrocardiograma en el sistema público de salud en 423 ciudades mineras en el año 2004 (<
La electrocardiografía es un método de investigación del aparato cardiovascular, con valor diagnóstico y pronóstico establecido, de fácil realización, bajo costo y gran utilidad clínica. El conocimiento de la posibilidad de transmitir el electrocardiograma es tan antiguo como la propia técnica3. El ECG transmitido a la distancia puede ser usado en diferentes situaciones clínicas, por métodos distintos, como línea telefónica e internet. Aunque existan diversas experiencias de tele-electrocardiografía en Brasil y el mundo, son limitados los datos acerca de la viabilidad de su implantación en el sistema público de salud, en apoyo a la atención básica.
La hipótesis del presente estudio es que la implantación de sistema de telecardiología de bajo costo en pequeñas ciudades del interior del Brasil es factible y viable, siendo posible reducir encaminamientos innecesarios, mejorando la calidad de la asistencia y reduciendo el costo de la atención a la salud.
El proyecto Minas Telecardio fue planeado en respuesta al edicto 08/2005 de la Fundación de Amparo a la Investigación de Minas Gerais (FAPEMIG), volcado al financiamiento de estudio de efectividad y evaluación de costo de un Sistema Piloto de Telecardiología en Minas Gerais. Para esto, fue formada la Red Minera de Telecardiología, denominada Minas Telecardio, por medio de la asociación de hospitales universitarios públicos de Minas Gerais: de las universidades federales de la capital minera (UFMG, en Belo Horizonte), de Juiz de Fora (UFJF), de Uberlândia (UFU) y del Triángulo Mineiro (UFTM, en Uberaba), además de la Universidad Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). El proyecto fue aprobado en los Comités de Ética de cada una de las instituciones participantes.
El estudio general se clasifica como "
1) Antes de la implantación, construcción de una línea de base, por medio del diagnóstico de salud de los 82 municipios incluidos en el programa Minas Telecardio, comparado al diagnóstico de otros 311 municipios de referencia, y evaluación de satisfacción del equipo en los municipios del programa con atención de las enfermedades cardiovasculares (antes del programa);
2) Implantación y acompañamiento del sistema de telecardiología, con entrenamientos periódicos y evaluación intermediaria del programa, incluyendo parámetros de producción y evaluación de satisfacción del equipo y del usuario5
3) Evaluación de la efectividad del programa: estudios comparativos pre y post-intervención, considerando la línea de base, y estudio de seguimiento de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), evaluándose los predictores de peor pronóstico de la evolución clínica, de la calidad de vida y de la satisfacción con la atención;
4) Evaluación de costos del programa - costos relacionados a la implantación y al efecto de costo-reducción del programa, bajo la perspectiva de reducción de los encaminamientos.
El presente trabajo se refiere a la segunda etapa prevista, con evaluación de la viabilidad del sistema de telecardiología, con descripción del proceso de implantación y de la producción alcanzada, así como de la efectividad en la reducción de los encaminamientos. La evaluación de costo-efectividad y de otros aspectos del proyecto será objeto de trabajos específicos subsecuentes.
El proyecto Minas Telecardio fue implantado en 82 municipios distribuidos en todo el territorio de Minas Gerais (
• Tasa de atención por el Programa Salud de la Familia (PSF) mayor de 70%;
• Población de hasta 10.500 habitantes;
• Municipios carentes y con tasas pequeñas de morbimortalidad por infarto agudo de miocardio, como forma de controlar el sesgo de subnotificación, habitualmente más significativo en regiones más carentes.
Además de esos criterios adoptados inicialmente, fue necesaria, en el transcurso del proceso de implantación, la inclusión de nuevos criterios, entre ellos:
• La existencia de interés del municipio demostrado por la participación en las reuniones de sensibilización y tests de conexión;
• Condiciones reales del sistema de salud del municipio, definiendo la necesidad de la telecardiología;
• Conexión a internet en el municipio con banda suficiente para implantación del sistema, o iniciativa local para su adecuación.
Para facilitar las actividades de implantación y manutención del sistema, los municipios fueron divididos por la proximidad geográfica en relación a los polos.
En cada polo, cuando fueron identificados los profesionales responsables por el proyecto en los municipios participantes, se realizaron reuniones regionales con los gestores y el cuerpo clínico de sus municipios de referencia, formados por un responsable general, un médico, un técnico de investigación y un técnico de informática.
A partir de la definición de los municipios, fue seguida una metodología para implantación del sistema de telemedicina, comprendiendo las siguientes fases: tests de conexión a Internet, visitas técnicas, entrenamiento de los equipos clínicos y técnicos de todos los municipios, entrega de los equipamientos, instalación en el lugar determinado - en conjunto con el gestor municipal - y el equipo clínico.
El fluxograma de la implantación del sistema puede ser visto en la
En 2005, se constituyeron los equipos del proyecto: la coordinación general, la coordinación de los polos universitarios, los equipos responsables por el estudio epidemiológico y económico y los equipos técnico y administrativo. Todos los equipos trabajaron en el planeamiento y en la construcción del modelo a ser implantado.
La UFMG, como polo coordinador, constituyó el equipo central de coordinación, el equipo médico, el equipo técnico y el de investigadores, y también articuló las actividades del proyecto en las instituciones participantes.
El Centro de Telesalud del Hospital de Clínicas se responsabilizó por las actividades de implantación del proyecto en los otros cuatro polos universitarios y en los 82 municipios.
Cada polo universitario constituyó su equipo incluyendo un coordinador, un técnico de referencia en investigación, un técnico de informática, una secretaria y dos becarios de iniciación científica. El equipo clínico fue coordinado por el Hospital de Clínicas de la UFMG, que se responsabilizó por la organización de las guardias de cardiología y por la definición de los protocolos, además de la estandarización de conductas.
El estudio epidemiológico tuvo la coordinación del Observatorio de Salud Urbana de Belo Horizonte, ubicado en el Grupo de Estudios en Epidemiología (OBSUBH-GPE-UFMG). El estudio económico fue coordinado por el equipo de la Facultad de Ciencias Económicas de la UFMG.
El proyecto contó con asesoría del Laboratorio de Computación Científica (LCC)/Centro Nacional de Procesamiento de Alto Desempeño (CENAPAD) de la UFMG.
El entrenamiento para utilización del sistema, con duración de 8 horas, fue impartido a tres profesionales de cada municipio: un médico, un técnico de informática y un técnico de investigación. Ese entrenamiento fue específico para cada categoría profesional. Concomitantemente a esas actividades, fueron realizados entrenamientos en el polo coordinador, incluyendo los médicos de guardia, los técnicos de informática y de investigación de los polos y los estudiantes becarios de iniciación científica.
Durante la implantación, fueron realizados 7 ciclos de entrenamiento para los profesionales de los 82 municipios, basado en el Centro de Telesalud del Hospital de Clínicas, en Belo Horizonte, entre junio y setiembre de 2006. En la fase inicial del proyecto, fueron entrenados 253 profesionales.
La liberación de los equipamientos para el municipio era realizada mediante la firma de Término de Adhesión por parte del municipio y la participación de los profesionales en los entrenamientos. El municipio se integraba a las actividades del proyecto con la instalación local de los equipamientos.
Debido a la alta rotatividad de los profesionales designados por el municipio para ejercer las actividades de investigación, nuevos entrenamientos eran agendados, de acuerdo con la necesidad observada por los técnicos de investigación y por solicitud de los propios municipios, totalizando 120 entrenamientos aislados en el período de octubre de 2006 a setiembre de 2008.
El proyecto contó con una estructura de
Cada polo universitario fue equipado con dos estaciones de trabajo compuestas por computadoras,
La estructura tecnológica implantada en los polos universitarios es mostrada en la
Los
Dos sites fueron desarrollados: 1) el <
Esa estructura les permitía a los municipios el acceso a los servicios de forma rápida y simple, además de la obtención de informaciones, noticias, agenda y links relacionados.
El proyecto ofreció actividades clínicas en telecardiología por medio de guardias realizadas exclusivamente por médicos de los hospitales universitarios, incluyendo docentes y especialistas en cardiología. Los médicos fueron responsables por el análisis de los electrocardiogramas enviados y por las discusiones
El paciente era atendido en el municipio y su ECG enviado para evaluación de especialistas del proyecto Minas Telecardio. Las actividades de telecardiología fueron desarrolladas por medio de la utilización de electrocardiógrafo digital instalado en los municipios, generalmente en las unidades básicas de salud. La demanda del examen siempre resultó de pedido médico, ya que el programa fue implantado apenas en municipios con amplia cobertura por el PSF.
El electrocardiograma realizado fue encaminado por el
Los resultados eran mantenidos
Habiendo necesidad de discusión del caso clínico, el especialista y médico solicitante se encontraban en una reunión privada utilizando el
Fue hecha una evaluación parcial del proyecto por todos los municipios, incluyendo los que estaban utilizando el sistema y aquellos municipios con dificultades operativas. El protocolo de evaluación incluyó informaciones sobre la satisfacción general con el funcionamiento del sistema, los pontos positivos y los negativos. El protocolo incluyó también informaciones sobre la repercusión del sistema en el municipio con relación al encaminamiento de los pacientes al nivel secundario de atención a la salud y cuestiones relacionadas a la facilidad o dificultad de operacionalización del sistema.
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais, bajo parecer 0507/2006, con consentimiento libre y aclarado para todo participante del estudio, incluyendo gestores, equipo de salud y pacientes. Todos los profesionales participantes con manejo de datos en el ámbito de esta investigación firmaron un término de sigilo y confidencialidad, comprometiéndose a resguardar la historia clínica electrónica del paciente.
El Centro de Telesalud del Hospital de Clínicas, responsable por la implantación del sistema de telecardiología, se encuentra registrado en el Consejo Regional de Medicina, siguiendo las normas de la resolución CFM nº 1.643/2002.
Las actividades de la guardia en telecardiología se iniciaron el día 20 de junio de 2006, atendiendo a las primeras 10 ciudades que cumplieron las etapas necesarias a la implantación del sistema. Gradualmente, después de solucionar los problemas técnicos locales, las ciudades fueron adhiriendo al programa, de modo que, en marzo de 2007, todos los municipios estaban aptos para utilizar el sistema.
En el
Se observó una gran variación del número absoluto de electrocardiogramas por municipio. El mayor número de ECGs fue realizado por los municipios de Nova Ponte (2.347), Prudente de Morais (2.008), Araporã (1.886) y Claro das Poções (1.806). Mientras tanto, la tasa de utilización del sistema por mil habitantes demuestra que el municipio de Araporã presentó la mayor utilización por habitante (366,0), seguido de Moeda (354,0), Confins (298,4) y Pequi (298,4).
Fueron realizados 2.148 atenciones de urgencia y 720 teleconsultorías, siendo 420 discusiones de casos clínicos durante las guardias y 300 teleconsultorías
Los municipios consideraron el funcionamiento del sistema de telecardiología como muy bueno o excelente (76,5%); los profesionales de la salud señalaron la oportunidad de realizar diagnóstico precoz, la discusión de casos clínicos y la educación continuada como las principales ventajas del proyecto. De acuerdo con la percepción del equipo de salud de cada municipio, el proyecto Minas Telecardio posibilitó una reducción de alrededor de 70,0% en el encaminamiento de pacientes para evaluación en centros médicos especializados.
Con base en los resultados, se observó que fue factible la implantación del sistema de telemedicina volcado a la cardiología en 82 municipios remotos de Minas Gerais, posibilitando el apoyo diagnóstico para el médico de atención básica y permitiendo la priorización del encaminamiento de casos complejos, además de auxiliar en la capacitación permanente de profesionales en municipios remotos. Se trata de un proyecto pionero en Brasil, considerando el carácter público de las instituciones participantes actuando en red en el uso de tecnología de bajo costo, además del entrelazamiento de la actividad asistencial con la producción científica. Es pionero también si consideramos la intensa productividad alcanzada. Constituye un ejemplo de éxito de aplicación de la telemedicina al Sistema Único de Salud.
Como consecuencia, el proyecto fue asimilado por la Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais, volviéndose un programa permanente en el estado de Minas Gerais, con perspectiva de expansión de la cobertura en los próximos años.
La cardiología y la electrocardiografía siempre fueron campos privilegiados de aplicación de la telemedicina. El propio Einthoven, fundador de la electrocardiografia moderna, describió la transmisión del electrocardiograma por línea telefónica ya en 1906, llegando a acuñar el término
Mientras, los avances y la popularidad de la telemedicina, en general o en la atención cardiológica, no han sido acompañados por estudios sistemáticos, adecuadamente diseñados y conducidos por la evaluación de su eficacia y costo-efectividad. Roine et al8 realizaron revisión sistemática sobre estudios de evaluación de la telemedicina, publicados entre 1966 y 2000, encontrando apenas 50 artículos que evaluaban objetivamente la efectividad y costo-efectividad de la telemedicina. La mayoría de los más de mil artículos inicialmente seleccionados era de proyectos pilotos o con desenlaces de corta duración, siendo aún la mayoría de cuestionable calidad metodológica8.
En investigación subsecuente, los mismos autores realizaron revisión sistemática de los estudios de telecardiologia publicados entre 1992 y 2003. Encontraron 44 referencias, siendo la mayoría (59%) considerada de calidad metodológica mala o razonable9. En lo que toca al uso de la teleelectrocardiografía en el soporte al médico generalista, apenas un estudio fue considerado de calidad aceptable9,10, sugiriendo beneficio de la interpretación electrocardiográfica hecha por especialista en la decisión clínica del médico generalista.
Más recientemente, en una revisión sistemática subsecuente sobre telecardiología, Bonacina et al11 confirmaron la carencia de estudios evaluando la calidad de la intervención en este tema.
En ese contexto, el proyecto Minas Telecardio, al evaluar de forma controlada y con estudio de costo-efectividad la implantación de sistema de telecardiología en Brasil, adquiere particular importancia. Aunque existan sistemas comerciales de teleelectrocardiografía en el país, desconocemos estudios brasileños sistemáticos, publicados en periódicos indexados en las bases de datos Medline, SciElo y Lilacs, sobre la efectividad y el costo-efectividad de la telecardiología.
Considerando las dimensiones continentales del país, la importancia clínico-epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares en nuestro medio y la misión constitucional del Estado brasileño de proveer atención a la salud con calidad, de forma igualitaria y universal, el estudio Minas Telecardio se reviste de particular importancia e interés.
El principal hallazgo del presente relato habla respecto a la factibilidad de la implantación del sistema de telecardiología en ciudades pequeñas, remotas y desprovistas de mayores recursos, utilizando tecnología simple y disponible comercialmente, con costo relativamente bajo. Los profesionales de salud de los municipios atendidos se adaptaron rápidamente al electrocardiograma digital y a las herramientas del sistema, utilizándolo generalmente con facilidad y eficiencia. Interfaces computacionales amigables, posibilidad de contacto directo con el médico de guardia en el polo universitario y organización descentralizada y eficiente6, además de la importante reducción del número de encaminamientos de pacientes para evaluación en otros centros médicos, fueron ciertamente algunos de los puntos-claves para el éxito obtenido por el proyecto.
En conclusión, es factible implantar un sistema de telecardiología, dentro del área pública de salud, en municipios de pequeño porte, distantes de los grandes centros, estableciendo redes de telecardiología con transmisión de electrocardiogramas por internet y otras actividades de telemedicina, utilizando equipamientos comercialmente disponibles y de costo razonable. Tal sistema es bien evaluado por el equipo médica y reduce sustancialmente los encaminamientos innecesarios. Aunque la viabilidad y la buena aceptación del programa hayan sido establecidas en el presente estudio, es esencial que se proceda a la evaluación criteriosa del costo-efectividad de la estrategia propuesta.
A la
El proyecto Minas Telecardio fue agraciado con el premio Saúde 2008, de la editorial Abril, en la categoría
ALPR y WTC son becarios de productividad en investigación del CNPq.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue financiado por FAPEMIG, FINEP, CNPq y Secretaría de Estado de la Salud de Minas Gerais.
No hay vinculación de este estudio a programas de post-grado.
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Antônio Luiz Pinho Ribeiro Rua Campanha, 98/101 - Carmo 30310-770 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 23/01/09; revisado recibido el 17/05/09; aceptado el 25/06/09.