FUNDAMENTO: A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade no mundo. Há evidências que demonstram a associação dessa patologia com fatores de risco cardiovascular, relacionados ao estilo de vida, incorporados na fase da adolescência. OBJETIVO: Identificar, em adolescentes, a prevalência de sobrepeso e do estilo de vida associado a risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, além dos fatores que os influenciam. MÉTODOS: Foi realizado um estudo observacional de dados individuais, transversal, com adolescentes matriculados em escolas públicas e privadas do município de São Paulo, englobando as séries de 5ª a 8ª do ensino fundamental; as informações foram obtidas através da aplicação de um questionário anônimo e da realização de medidas de peso e altura. RESULTADOS: Foram analisados 2.125 adolescentes, com idade média de 12,9 anos. Do total estudado: de 14,4% a 32,1% não praticaram esporte ou competição; de 56,0% a 73,6% ficaram mais de duas horas à frente de TV, videogame ou computador; aproximadamente 80% consumiram frutas e legumes de forma considerada inadequada; de 34,9% a 45,3% relataram consumo aumentado de sal; e de 60,9% a 74,4% consumo de refrigerantes. A prevalência de sobrepeso variou de 18,7% a 41,6%. CONCLUSÃO: É alta a prevalência em adolescentes escolares de fatores de risco associados ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares no adulto. Outros estudos são necessários para compreender melhor como esses fatores de risco se correlacionam e, assim, possibilitar a implementação de medidas preventivas, na fase da adolescência, com vistas à prevenção das doenças cardiovasculares do adulto.
Instituto do Coração (INCOR) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
No Brasil, as doenças do aparelho circulatório (DAC) representaram a principal causa de mortalidade do ano de 2004 e, no município de São Paulo, foram a causa mais frequente de óbitos no período 2001-2004. Dados epidemiológicos também revelam que a doença isquêmica do coração (DIC) e a doença cerebrovascular (DCV), ambas decorrentes do processo de aterosclerose, são as principais causas desse grupo de patologia1,2.
O estudo de Framingham e trabalhos posteriores, inclusive brasileiros, demonstram que existe associação entre o processo de aterosclerose e a exposição a fatores de risco, tanto os biológicos e comportamentais, quanto outros, como educação, renda, ocupação, condição de emprego/desemprego, fatores psicossociais, etnia e urbanização3,4. É reconhecido na literatura que: a DIC é uma doença de etiologia multifatorial; o processo de aterosclerose se inicia nos primeiros anos de vida; existe um tempo de latência entre a exposição aos fatores de risco e a manifestação clinica da DIC5; ocorre agregação de fatores de risco; e há um alto grau de persistência na idade adulta dos fatores de risco presentes na infância e/ou adolescência6,7. A herança genética8, as dietas não balanceadas, ricas em gorduras trans e saturadas e carboidratos refinados, mas pobres em frutas e legumes e com substancial quantidade de sal9, a inatividade física10, entre outros, são fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Evidências demonstram os benefícios do reconhecimento precoce de fatores de risco cardiovascular com a finalidade de prevenção de doenças cardiovasculares.
O objetivo deste estudo foi identificar os riscos associados ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares em adolescentes matriculados nas séries de 5ª a 8ª do ensino fundamental da rede pública e privada de duas regiões de ensino do município de São Paulo, além dos fatores que o influenciam.
Este é um estudo observacional de dados individuais do tipo transversal, realizado com adolescentes matriculados em escolas públicas e privadas das regiões de ensino Centro e Centro-Oeste do município de São Paulo, nas séries de 5ª a 8ª do ensino fundamental, nos anos 1999, 2000 e 2001. A amostra foi retirada do arquivo da Secretaria de Estado da Educação do Governo do Estado de São Paulo11; a seleção deu-se através de sorteio de salas de aula pelo programa estatístico EPI-INFO, versão 6.04, opção EPITABLE CALCULATOR e os comandos SAMPLE / RANDOM NUMBER LIST; a opção pelo sorteio de salas de aula se justificou pela necessidade de se obter a maior representatividade possível do universo de alunos dessas regiões de ensino. A seleção da amostra não se deu por sorteio de escolas em função das diferenças de tamanho entre elas, o que dificultaria a representação ponderada das unidades escolares. Também não se deu por sorteio a escolha dos alunos por não haver uma identificação padronizada para esse conjunto.
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As informações foram obtidas através da aplicação de um questionário anônimo12, pré-codificado, com questões fechadas e divididas em seis blocos: dados sociodemográficos, história familiar (em relação ao pai e mãe) de infarto do miocárdio, hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus, atividade física, hábitos alimentares, uso de bebidas alcoólicas e uso de cigarro. Esse questionário foi submetido a um pré-teste, com vistas à compreensão do vocabulário e à clareza dos significados. O questionário inicial foi reformulado, após análise das questões que apresentaram entre 7% e 10% de respostas em branco, para readequação da linguagem, fechamento de algumas questões e correção de erros de inconsistência e ambiguidade. A aplicação dos questionários e a realização das medidas de peso e altura foram feitas por 29 estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, matriculados na disciplina "Práticas de Educação em Saúde e Epidemiologia Cardiovascular" (MCP0365), que foram treinados para conduzir a aplicação do questionário (de forma a responder eventuais dúvidas dos escolares com o cuidado de não induzir respostas e recomendar que deixassem em branco as questões que não soubessem responder) e realizar as medidas de peso e altura, de acordo com instrumentos e procedimentos recomendados para estudos de campo (balança antropométrica eletrônica digital, com roupa, sem agasalho e sem sapato).
Dado obtido de forma autorreferida, como preconizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)13, incluindo as seguintes opções: Amarela, Branca, Indígena, Parda e Preta.
Avaliada através da densidade de pessoas por dormitório (DPD): densidade menor: DPD < 1; densidade regular: DPD de 1 a 1,9; densidade maior: DPD > 2.
Histórico de antecedente familiar (HAF) de infarto do miocárdio, hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus em relação ao pai e mãe biológicos: opções Sim e Não.
Avaliados através da frequência, no dia anterior, do consumo de alimentos agrupados de acordo com a sua composição principal. Foram escolhidos três marcadores e os pontos de corte foram adaptados14: Consumo de frutas e legumes: Porções < 6 e
Avaliada através da frequência de práticas de atividades físicas costumeiras que implicam em dispêndio de energia. As dificuldades metodológicas e a falta de padronização de instrumentos de medida dessa variável em estudos epidemiológicos justificaram a escolha para análise das respostas que se apresentaram consistentes: Prática de esporte e/ou competição: opções Sim e Não; Tempo despendido à frente de televisão, jogos eletrônicos ou computador: opções < 2 horas e > 2 horas.
A análise das variáveis "uso de bebidas alcoólicas" e "uso de cigarro" foi objeto de publicação anterior15.
Foi calculado o índice de massa corpórea (IMC) e o ponto de corte para excesso de peso foi o percentil 8516.
Foram calculadas as prevalências e os respectivos intervalos de confiança das categorias das variáveis selecionadas consideradas de risco que contribuem para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares17.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o nº 277/01. Os pais ou responsáveis pelos adolescentes assinaram o "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", concordando com a participação dos jovens neste trabalho.
A amostra estudada incluiu 2.125 adolescentes com idades entre 10 e 19 anos, com média de 12,9 +/- 1,3 e mediana de 13, sendo composta por 50,5% de meninas.
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Este trabalho é a fase descritiva de um estudo transversal observacional de dados individuais. Esse tipo de estudo tem como limite a temporalidade, pois avalia simultaneamente a exposição e o efeito. No entanto, tem um bom poder descritivo e um custo operacional de fácil absorção, além de ser de simples execução e apropriado para gerar hipóteses que podem ser testadas em estudos analíticos com maior força de evidência; outros limites do trabalho são a utilização de questionários para a coleta de dados, o que envolve a precisão da medida, e a amostra, constituída por adolescentes escolares de duas regiões de ensino do município de São Paulo.
A distribuição por sexo foi muito próxima das distribuições existentes para a mesma faixa etária da população do município de São Paulo para os anos 1999, 2000 e 200118.
A distribuição da cor apresentou diferenças em relação aos dados do censo do IBGE para a população residente no município de São Paulo no ano 200019. Chama a atenção que esse conjunto se definiu menos como pardo e mais como amarelo, preto e indígena. Algumas hipóteses explicativas podem ser a diferença entre as amostras e/ou uma maior consciência da pertinência a um grupo em função de movimentos sociais que nos últimos anos se organizaram com a finalidade de afirmar identidades e defender direitos.
Os resultados deste estudo relativos à herança genética sugerem as seguintes possibilidades: das meninas serem mais observadoras e/ou mais envolvidas na dinâmica familiar em relação aos meninos; do subgrupo da 8ª série deter maior quantidade de informação ou dos pais desses adolescentes apresentarem, supostamente, idade mais avançada, onde a prevalência das doenças pesquisadas é maior; e dos pais dos adolescentes das escolas públicas estarem mais sujeitos às doenças pesquisadas e/ou adoecerem mais por terem dificuldade de acesso a serviços de saúde. Os resultados deste trabalho são superiores aos de um estudo realizado no Brasil com 1.501 escolares de 6 a 16 anos que revela 27,9% de história familiar positiva para doenças cardiovasculares20. As discrepâncias podem ser explicadas pelas diferenças metodológicas e/ou pela variabilidade existente na prevalência das DIC nos países em desenvolvimento, que são atribuídas aos diferentes graus de exposição aos diversos fatores de risco, entre os quais etnia, baixa condição socieconômica e urbanização21.
Com relação aos hábitos alimentares, uma parcela expressiva dos adolescentes desta amostra apresentou um padrão alimentar inadequado. Os resultados obtidos são concordantes com os de outros trabalhos, mesmo com os limites para comparações decorrentes das diferenças metodológicas. No Brasil, um inquérito epidemiológico com 1.450 estudantes mostra um consumo "muito inadequado" de frutas, vegetais e fibras, e um consumo de salgadinhos e refrigerantes quase todos os dias em 64,8%, 25,9% e 32,9% da amostra, respectivamente22. Estudos realizados com base nos dados da Pesquisa de Orçamento Familiar do IBGE estimam que a disponibilidade domiciliar de frutas e legumes é responsável por 4,6% do total de calorias23, o que está abaixo da recomendação das diretrizes do Guia Alimentar para a População Brasileira de um consumo mínimo de frutas e legumes que corresponda de 9% a 12% de uma dieta de 2.000 kcal/dia24; foram identificadas ainda tendências de redução do consumo de frutas e verduras, do aumento do consumo de alimentos com alto conteúdo de sal e de um aumento da disponibilidade de refrigerante em domicílios de áreas metropolitanas em dois períodos consecutivos25. Nos Estados Unidos, 20,1% dos adolescentes consomem frutas e verduras em quantidade maior ou igual a cinco vezes por dia26, e a prevalência do consumo de refrigerantes entre crianças e adolescentes de 6 a 17 anos passou de 37% para 56% em um período de 20 anos27. É possível que situações decorrentes das dinâmicas familiares e do círculo de amigos, do aporte crescente de alimentos industrializados, dos preços mais acessíveis e dos apelos mercadológicos (através de múltiplas estratégias) sejam determinantes importantes desse comportamento alimentar.
Estudos epidemiológicos que analisam a prevalência de sedentarismo em crianças e adolescentes exibem grande variabilidade entre seus resultados, o que pode ser atribuído aos instrumentos utilizados, que têm suas próprias limitações28, e às formas distintas de categorizar essa variável além das diferenças amostrais. A prática de esportes ou competições representa tempo gasto com atividades físicas fora dos ambientes doméstico e escolar (em atividades de lazer) e é altamente preditiva de atividade física em crianças29. Neste trabalho, a ausência dessa prática variou de 14,4% a 32,1%. Estudos brasileiros de bases populacionais revelam prevalência de sedentarismo em adolescentes de 10 a 12 anos - de 49% entre os meninos e de 67% entre as meninas30; em adolescentes entre 15 e 18 anos - de 22,2% a 57,7%31; e em adolescentes de 7 a 14 anos - de 11,6% e 37,8% quanto às atividades físicas escolares e de lazer, respectivamente32. Nos Estados Unidos, a ausência de atividade física moderada ou vigorosa em jovens varia de 4,2% a 23,5%26. Outra forma utilizada para avaliar o sedentarismo neste trabalho foi o tempo gasto à frente de TV, videogame ou computador - mais de 60% destes escolares estiveram nessa atividade por mais de duas horas. Estudos que analisam a média diária de tempo à frente de televisão de crianças brasileiras mostram valores que variam de 3 horas e 31 minutos a 4 horas e 51 minutos - as crianças brasileiras ficam mais tempo diante da televisão do que convivendo com sua família ou na escola. É importante ressaltar que, aliado a fatores relacionados às dinâmicas familiares e sociais, existe um estreito vínculo entre o tempo que uma criança fica à frente de uma TV e a aquisição de hábitos não saudáveis como o consumo de alimentos de alto valor calórico e conteúdo de sal30,33. Mesmo sem discriminar o tempo despendido à frente da TV do tempo à frente do videogame e do computador e ao considerar que os televisores estão presentes na maioria dos lares brasileiros33, os resultados deste e de outros trabalhos remetem à relação entre essa variável e outras relacionadas ao estilo de vida ou, de outra forma, à influência exercida pela TV sobre os comportamentos ou estilos de vida, particularmente daqueles associados a risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares em crianças e adolescentes. Os dados referidos são consistentes com tendências de declínio de atividade física e de aumento de comportamentos sedentários a partir de idades entre 11 e 12 anos, relacionados a sexo, etnia e níveis socieconômicos, reveladas em estudo longitudinal de cinco anos com 5.863 estudantes britânicos34.
A prevalência de sobrepeso e obesidade neste estudo variou de 18,7% a 41,6% entre os subgrupos; valores superiores aos encontrados em um estudo transversal realizado em 2001/2002 com de 3.169 escolares de 7 a 14 anos, que mostra prevalência de 15,9%32, mas consistentes com o trabalho que mostra as tendências de aumento de sobrepeso nos Estados Unidos, na China e no Brasil em dois períodos consecutivos. Esse estudo, que utiliza dados de amostras representativas nacionais e como definição de sobrepeso a referência da
O foco deste trabalho é o adolescente das séries de 5ª a 8ª do ensino fundamental, já que a adolescência é uma fase do desenvolvimento caracterizada por alterações biológicas, psicológicas e sociais. Nessa fase, comportamentos e papeis de adultos, que na fase da pré-adolescência eram imitados, passam a ser praticados. É um momento de experimentação de comportamentos, marcado por uma crescente autonomia em relação aos pais e uma crescente confiança nos pares, que de outra forma direcionam e validam as novas maneiras de ser e de aparecer. O conjunto das séries escolares selecionadas abrange um ciclo completo de ensino.
Os autores observaram uma amostra de adolescentes escolares de duas regiões de ensino da cidade de São Paulo quanto à presença de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares no adulto. Novos estudos são necessários para aprofundar o conhecimento das relações de associação entre as diferentes variáveis relacionadas ao risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, com o objetivo de contribuir para o adequado encaminhamento de intervenções que tenham por foco a prevenção das doenças cardiovasculares do adulto na fase da adolescência.
Às escolas: E.E. Profa. Maria Ribeiro Guimarães Bueno; Colégio Albert Sabin; Colégio Costa Zavagli; Colégio Mário de Andrade; E.E. Olavo Pezzotti; Colégio Santo Estevam de São Paulo; Renovo Centro de Educação; E.M.E.F. Bernardo O'Higgins; E.E. Romeu de Moraes; Colégio Stella Maris; Colégio Batista Brasileiro; Colégio Santa Cruz; Colégio São José; E.E. Emiliano Augusto Cavalcanti de Albuquerque e Melo; E.E. Canuto do Val, Escola Pacaembu; Móbile Escola Prática de Estudos Elementares; Colégio EMEC; E.E. Tarcísio Alvares Lobo; Colégio Joana D'arc; EMEF Duque de Caxias; Escola Vera Cruz; Novo Angulo Novo Esquema Colégio; E.E. Prof. Luiz Gonzaga Righini; E.E. Prof. Romulo Pero; Colégio Maria Imaculada; E.E. Dr. Edmundo de Carvalho; E.E. Dr. Reinaldo Ribeiro da Silva; E.E.P.S.G. Caetano de Campos; E.E.P.S.G. Miss Browne; E.E. Mauro de Oliveira; E.E. Rodrigues Alves; E.E. Ten. José Maria Pinto Duarte; Colégio Albert Sabin; Colégio Graphein; E.E. Prof. Oswaldo Walder; E.E. Carlos Maximiliano Pereira dos Santos; Escola Paren e Regina Bazarian; Colégio Méritum; e E.E.P.S.G Fernão Dias Paes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Inês Lancarotte Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Bloco II - 1º Subsolo - Sala 17 05403-900 - Cerqueira César - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/12/08; revisado recebido em 19/11/09; aceito em 14/12/09.
BACKGROUND: Cardiovascular disease is the leading cause of mortality worldwide. There is evidence demonstrating the association of this disease with cardiovascular risk factors related to lifestyle, incorporated in adolescence. OBJECTIVE: To identify, in adolescents, the prevalence of overweight and lifestyle factors associated with risk for developing cardiovascular diseases, and the factors that influence them. METHODS: It was conducted an observational study of individual cross-sectional data with adolescents enrolled in public and private schools in São Paulo, covering grades 5 to 8 of elementary school. The information was obtained through the application of an anonymous questionnaire and weight and height measurements. RESULTS: 2,125 adolescents with mean age of 12.9 years were studied. From the total sample: 14.4% to 32.1% did not practice sports or competitions; 56.0% to 73.6% remained more than two hours watching TV, playing video game or working on the computer; approximately 80% consumed fruits and vegetables improperly; 34.9% to 45.3% reported high salt consumption; and 60.9% to 74.4% reported consumption of soft drinks. Prevalence of overweight ranged from 18.7% to 41.6%. CONCLUSION: In school adolescents, this study found high prevalence of risk factors associated with the development of cardiovascular disease in adults. Further studies are required to better understand how these risk factors are related and thus enable the implementation of preventive measures in adolescence in order to prevent cardiovascular disease in adults.
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In Brazil, cardiovascular diseases (CHD) were the main cause of mortality in 2004. In São Paulo, they were the most frequent cause of deaths from 2001 to 2004. Epidemiological data also show that ischemic heart disease (IHD) and cerebrovascular disease (CVD), both arising from the process of atherosclerosis, are the main causes of this group of pathology1,2.
The Framingham heart study and subsequent works, including Brazilian studies, reveal that there is an association between atherosclerosis and exposure to risk factors, both biological and behavioral factors, and others such as education, income, occupation, condition of employment/unemployment, psychosocial factors, ethnicity and urbanization3,4. It is recognized in literature that: IHD is a multifactor disease; the process of atherosclerosis begins early in life; there is a lag time between exposure to risk factors and clinical manifestations of IHD5; risk factors combine together; and there is a high degree of persistence in adulthood of risk factors present in childhood and/or adolescence6,7. Genetic inheritance8, unbalanced diets rich in saturated and trans fats and refined carbohydrates, poor in fruits and vegetables and with substantial amounts of salt9, physical inactivity10, among others, are risk factors that contribute to the development of cardiovascular diseases. Evidence has revealed the benefits of early recognition of cardiovascular risk factors with the aim of preventing cardiovascular diseases.
The purpose of this study was to identify the risks associated with the development of cardiovascular disease in adolescents enrolled in grades 5 to 8 of elementary school in public and private schools from two districts in the city of São Paulo, and the factors that influence them.
This is a cross sectional observational study of individual data performed with adolescents enrolled in public and private schools from Central and Midwest regions of São Paulo in grades 5 to 8 of elementary school in the years 1999, 2000 and 2001. The sample was taken from the archive of the Department of Education of the State of São Paulo11; the selection was made by drawing lots of classrooms using the statistical program EPI-INFO, version 6.04, option EPITABLE CALCULATOR and the commands SAMPLE/RANDOM NUMBER LIST; the option for drawing lots of classrooms was justified by the need to obtain a broader universe of students from these areas. The sample was not drawn by lots of schools due to the size differences between them, which would hamper the weighted representation of school units. Students were not drawn by lots because there was no standard identification for that set.
The information was obtained through a pre-coded anonymous questionnaire12, with Y/N questions divided into six sections: demographic data, family history (parents) of myocardial infarction, hypertension and/or diabetes mellitus, physical activity, dietary habits, use of alcohol and tobacco. This questionnaire was submitted to a pre-test in order to verify the understanding of the vocabulary and the clarity of the meanings. The initial questionnaire was redrafted after a review of the issues accounting for 7% to 10% of missing data, in order to revise the language, enter some questions and correct inconsistencies and ambiguities. The request for answering the questionnaires and the measurements of height and weight were made by 29 students from the
Self-reported data, as recommended by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)13, including the following: Yellow, White, Indigenous, Brown and Black.
Measured by the number of people per bedroom (PPB): lower density: PPB < 1; regular density: PPB from 1 to 1.9; higher density: PPB > 2.
Family history (FH) of myocardial infarction, hypertension and/or diabetes mellitus considering biological parents: Yes and No options.
Assessed by the frequency, on the previous day, of the consumption of food divided according to their main composition. Three markers were chosen and the cutoffs were adjusted14: Consumption of fruits and vegetables: servings < 6 and
Measured by the frequency of practice of routine physical activities involving energy expenditure. Methodological difficulties and lack of standardized instruments for measuring this variable in epidemiological studies justified the choice for analyzing consistent responses: Practice of sports and/or competition: Yes and No options; Time spent watching TV, playing video games and entertaining or working on the computer: < 2 hours and > 2 hours options.
The analysis of the variables "intake of alcohol" and "tobacco" was the subject of a previous publication15.
The body mass index (BMI) was calculated and the cutoff point for overweight was the percentile 8516.
Prevalence rates and confidence intervals of the categories of the variables considered as risk factors to the development of cardiovascular diseases were calculated17.
This study was approved by the Ethics Committee for Analysis of Research Projects from
The sample included 2,125 adolescents aged between 10 and 19 with mean of 12.9 +/- 1.3 and median of 13, consisting of 50.5% of girls.
This work is the descriptive phase of a cross-sectional observational study of individual data. This type of study is limited by temporality, because it assess at the same time both exposure and effect. However, it has a good descriptive power and an operating cost easily absorbed, and it is simple to implement and suitable for generating hypotheses that can be tested in analytical studies with greater evidence strength; other limits of the work are the use of questionnaires for data collection, which involves measurement accuracy, and the sample, composed of school adolescents from two school districts in the city of São Paulo.
The sex distribution was very close to existing distributions for the same age group in São Paulo for the years 1999, 2000 and 200118.
The distribution of color was different compared to IBGE census data for the population living in São Paulo in 200019. Note that these adolescents reported themselves more as yellow, black and indigenous than brown. Some explanations can be the difference between the samples and/or a greater awareness of belonging to a group due to social movements organized in recent years with the purpose of asserting identities and protecting rights.
The findings from this study concerning genetic inheritance suggest the following possibilities: girls are more observers and/or more involved in family dynamics comparing to boys; the subgroup from grade 8 hold a greater amount of information or the parents of these adolescents are presumably older, where the prevalence of the diseases studied is greater; and parents of public school adolescents are more prone to the diseases investigated and/or become ill more often because they face great difficulties in accessing health services. The findings from this study are higher than those of a study conducted in Brazil with 1,501 schoolchildren aged 6 to 16, which reveals 27.9% of positive family history of cardiovascular diseases20. The discrepancies can be explained by methodological differences and/or the variability in the prevalence of IHD in developing countries, which are attributed to the different degrees of exposure to various risk factors, including ethnicity, low socioeconomic status and urbanization21.
Concerning eating habits, a significant portion of adolescents from this sample had an improper dietary standard. The results are consistent with those from other studies, even with the limits for comparisons due to differences in methodology. In Brazil, an epidemiological survey with 1,450 students shows a "very improper" consumption of fruits, vegetables and fibers, and a daily consumption of snacks and soft drinks almost in 64.8%, 25.9% and 32.9% of the sample, respectively22. Studies based on data from the Household Budget Survey conducted by the IBGE estimate that household availability of fruits and vegetables accounts for 4.6% of total calories23, which is below the percentage recommended in the Dietary Guide for the Brazilian population, which sets a minimum consumption of fruits and vegetables which corresponds to 9% to 12% of a diet of 2,000 kcal/day24; and a declining trend in the consumption of fruits and vegetables, increasing consumption of food with high salt content and increasing availability of soft drinks were detected in households of metropolitan areas in two consecutive periods25. In the United States, 20.1% of adolescents consume fruits and vegetables in quantities greater than or equal to five times per day26, and the prevalence of soft drink consumption among children and adolescents aged 6 to 17 increase from 37% to 56% in a 20-year period27. It is possible that situations arising out of family and friends dynamics, increasing supply of processed food, affordable prices and marketing appeal (through multiple strategies) are important determinants of this eating behavior.
Epidemiological studies that examine the prevalence of physical inactivity in children and adolescents reveal a wide variability among their findings, which can be attributed to the instruments used, which have their own limitations28, and the different ways of categorizing this variable in addition to sampling differences. The practice of sports or competitions represents the time spent with physical activities out of home and school environments (leisure activities) and is highly predictive of physical activity in children29. In this work, the absence of this practice varied from 14.4% to 32.1%. Brazilian studies of databases reveal prevalence of sedentary lifestyle in adolescents aged 10 to 12 - 49% among boys and 67% among girls30; in adolescents aged between 15 and 18 - from 22.2% to 57.7%31; and in adolescents aged 7 to 14 - from 11.6% and 37.8% for school and leisure physical activities, respectively32. In the United States, absence of moderate or vigorous physical activity in youth varies from 4.2% to 23.5%26. Another method used to assess a sedentary lifestyle in this study was the time spent watching TV, playing video game or using computers - more than 60% of students remained in this activity for more than two hours. Studies that analyze the daily average time that Brazilian children watch TV reveal values ranging from 3 hours and 31 minutes to 4 hours and 51 minutes - Brazilian children spend more time watching television than living with their family or in the school. It is important to emphasize that, combined with factors related to family and social dynamics, there is a close link between the time a child watches TV and the acquisition of unhealthy habits such as consumption of food with high calorie and salt contents30,33. Even without separating the time spent watching TV from the time spent playing video game and using the computer and considering that the TV sets are present in most Brazilian homes33, the results of this and other studies adress to the relationship between this variable and others related to lifestyle or, otherwise, to the influence of TV on the behaviors or lifestyles, particularly those associated with risk of cardiovascular diseases in children and adolescents. The data of this study are consistent with trends of declining physical activity and increased sedentary behaviors from ages 11 to 12, related to gender, ethnicity and socio-economic levels revealed in a longitudinal study of five years with 5,863 British students34.
The prevalence of overweight and obesity in this study ranged from 18.7% to 41.6% among subgroups. These levels are above those found in a cross-sectional study conducted in 2001/2002 with 3,169 students aged 7 to 14, which reveals a prevalence of 15.9%32, but consistent with the work that shows the increasing trends of overweight in the United States, China and Brazil in two consecutive periods. That study, which uses data from representative Brazilian samples and as definition of overweight the reference of the International Obesity Task Force, reveals a prevalence of overweight in Brazil of 13.9% ± 0.66 in general and in 18.4% ± 1.06 in the urban region in 1997, and an annual increase in prevalence for the study period of 0.46% ± 0.03 in general and 0.63% ± 0.05 for the urban area35.
This study focused on adolescents from grade 5 to 8 of elementary school because adolescence is a stage of development characterized by biological, psychological and social changes. In this phase, adult behaviors and roles, which were imitated at the pre-adolescence phase, are then practiced. It is a time to experiment behaviors, characterized by an increasing autonomy from parents and an increasing reliance on peers, who would otherwise drive and validate new ways of being and appearing. All school grades selected cover a complete cycle of education.
The authors observed a sample of adolescent students from two school districts in the city of São Paulo for the presence of risk factors for cardiovascular diseases in adults. Further studies are required to deepen the understanding of the association relationships between different variables related to risk for cardiovascular diseases, in order to contribute to the proper recommendation of interventions focusing on the prevention of cardiovascular diseases in adults during the adolescence phase.
To the schools: E.E. Profa. Maria Ribeiro Guimarães Bueno; Colégio Albert Sabin; Colégio Costa Zavagli; Colégio Mário de Andrade; E.E. Olavo Pezzotti; Colégio Santo Estevam de São Paulo; Renovo Centro de Educação; E.M.E.F. Bernardo O'Higgins; E.E. Romeu de Moraes; Colégio Stella Maris; Colégio Batista Brasileiro; Colégio Santa Cruz; Colégio São José; E.E. Emiliano Augusto Cavalcanti de Albuquerque e Melo; E.E. Canuto do Val, Escola Pacaembu; Móbile Escola Prática de Estudos Elementares; Colégio EMEC; E.E. Tarcísio Alvares Lobo; Colégio Joana D'arc; EMEF Duque de Caxias; Escola Vera Cruz; Novo Angulo Novo Esquema Colégio; E.E. Prof. Luiz Gonzaga Righini; E.E. Prof. Romulo Pero; Colégio Maria Imaculada; E.E. Dr. Edmundo de Carvalho; E.E. Dr. Reinaldo Ribeiro da Silva; E.E.P.S.G. Caetano de Campos; E.E.P.S.G. Miss Browne; E.E. Mauro de Oliveira; E.E. Rodrigues Alves; E.E. Ten. José Maria Pinto Duarte; Colégio Albert Sabin; Colégio Graphein; E.E. Prof. Oswaldo Walder; E.E. Carlos Maximiliano Pereira dos Santos; Escola Paren e Regina Bazarian; Colégio Méritum; and E.E.P.S.G Fernão Dias Paes.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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This study is not associated with any post-graduation program.
FUNDAMENTO: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad el mundo. Hay evidencias que demuestran la asociación de esa patología con factores de riesgo cardiovascular, relacionados al estilo de vida, incorporados en la fase de la adolescencia. OBJETIVO: Identificar en adolescentes, la prevalencia de sobrepeso y del estilo de vida asociado a riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, además de los factores que los influyen. MÉTODOS: Fue realizado un estudio observacional de datos individuales, transversal, con adolescentes matriculados en escuelas públicas y privadas del municipio de São Paulo, englobando los grados de 5ª a 8ª de la enseñanza fundamental; las informaciones fueron obtenidas a través de la aplicación de un cuestionario anónimo y de la realización de medidas de peso y altura. RESULTADOS: Fueron analizados 2.125 adolescentes, con edad media de 12,9 años. Del total estudiado: de 14,4% a 32,1% no practicaron deporte o competición; de 56,0% a 73,6% se quedaron más de dos horas frente a la TV, videogame o computadora; aproximadamente 80% consumieron frutas y legumbres de forma considerada inadecuada; de 34,9% a 45,3% relataron consumo aumentado de sal; y de 60,9% a 74,4% consumo de bebidas gaseosas. La prevalencia de sobrepeso varió de 18,7% a 41,6%. CONCLUSIÓN: Es alta la prevalencia en adolescentes escolares de factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedades cardiovasculares en el adulto. Otros estudios son necesarios para comprender mejor como esos factores de riesgo se correlacionan y, así, posibilitar la implementación de medidas preventivas, en la fase de la adolescencia, con vistas a la prevención de las enfermedades cardiovasculares do adulto.
Instituto do Coração (INCOR) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
En el Brasil, las enfermedades del aparato circulatorio (EAC) representaron la principal causa de mortalidad del año 2004 y, en el municipio de São Paulo, fueron la causa más frecuente de óbitos en el período 2001-2004. Datos epidemiológicos también revelan que la enfermedad isquémica del corazón (EIC) y la enfermedad cerebrovascular (ECV), ambas consecuencias del proceso de aterosclerosis, son las principales causas de ese grupo de patología1,2.
El estudio de Framingham y trabajos posteriores, inclusive brasileños, demuestran que existe asociación entre el proceso de aterosclerosis y la exposición a factores de riesgo, tanto los biológicos y de comportamiento, como otros, como educación, renta, ocupación, condición de empleo/desempleo, factores psicosociales, etnia y urbanización3,4. Es reconocido en la literatura que: la EIC es una enfermedad de etiología multifactorial; el proceso de aterosclerosis se inicia en los primeros años de vida; existe un tiempo de latencia entre la exposición a los factores de riesgo y la manifestación clínica de la EIC5; ocurre agregación de factores de riesgo; y hay un alto grado de persistencia en la edad adulta de los factores de riesgo presentes en la infancia y/o adolescencia6,7. La herencia genética8, las dietas no balanceadas, ricas en grasas trans y saturadas y carbohidratos refinados, pero pobres en frutas y legumbres y con sustancial cantidad de sal9, la inactividad física10, entre otros, son factores de riesgo que contribuyen para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Evidencias demuestran los beneficios del reconocimiento precoz de factores de riesgo cardiovascular con la finalidad de prevención de enfermedades cardiovasculares.
El objetivo de este estudio fue identificar los riesgos asociados al desarrollo de enfermedades cardiovasculares en adolescentes matriculados en los grados de 5ª a 8ª de la enseñanza fundamental de la red pública y privada de dos regiones de enseñanza del municipio de São Paulo, además de los factores que lo influyen.
Este es un estudio observacional de datos individuales del tipo transversal, realizado con adolescentes matriculados en escuelas públicas y privadas de las regiones de enseñanza Centro y Centro-Oeste del municipio de São Paulo, en los grados de 5ª a 8ª de la enseñanza fundamental, en los años 1999, 2000 y 2001. La muestra fue retirada del archivo de la Secretaría de Estado de Educación de Gobierno del Estado de São Paulo11; la selección se dio a través de sorteo de salas de clase por el programa estadístico EPI-INFO, versión 6.04, opción EPITABLE CALCULATOR y los comandos SAMPLE / RANDOM NUMBER LIST; la opción por el sorteo de salas de clase se justificó por la necesidad de obtenerse la mayor representatividad posible del universo de alumnos de esas regiones de enseñanza. La selección de la muestra no se dio por sorteo de escouelas en función de las diferencias de tamaño entre ellas, lo que dificultaría la representación ponderada de las unidades escolares. Tampoco se dio por sorteo la elección de los alumnos por no haber una identificación estandarizada para ese conjunto.
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Las informaciones fueron obtenidas a través de la aplicación de un cuestionario anónimo12, pre-codificado, con cuestiones cerradas y divididas en seis bloques: datos sociodemográficos, historia familiar (en relación al padre y madre) de infarto de miocardio, hipertensión arterial y/o diabetes mellitus, actividad física, hábitos alimenticios, uso de bebidas alcohólicas y uso de cigarrillo. Ese cuestionario fue sometido a un pre-test, con vistas a la comprensión del vocabulario y a la claridad de los significados. El cuestionario inicial fue reformulado, después de análisis de las cuestiones que presentaron entre 7% y 10% de respuestas en blanco, para readecuación del lenguaje, cierre de algunas cuestiones y corrección de errores de inconsistencia y ambigüedad. La aplicación de los cuestionarios y la realización de las medidas de peso y altura fueron hechas por 29 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, matriculados en la disciplina "Prácticas de Educación en Salud y Epidemiología Cardiovascular" (MCP0365), que fueron entrenados para conducir la aplicación del cuestionario (de forma de responder eventuales dudas de los escolares con el cuidado de no inducir respuestas y recomendar que dejasen en blanco las cuestiones que no supiesen responder) y realizar las medidas de peso y altura, de acuerdo con instrumentos y procedimientos recomendados para estudios de campo (balanza antropométrica electrónica digital, con ropa, sin abrigo y sin calzado).
Dato obtenido de forma autorreferida, como preconizado por el
Evaluada a través de la densidad de personas por dormitorio (DPD): densidad menor: DPD < 1; densidad regular: DPD de 1 a 1,9; densidad mayor: DPD > 2.
Histórico de antecedente familiar (HAF) de infarto de miocardio, hipertensión arterial y/o diabetes mellitus en relación al padre y madre biológicos: opciones Sí y No.
Evaluados a través de la frecuencia, en el día anterior, del consumo de alimentos agrupados de acuerdo con su composición principal. Fueron escogidos tres marcadores y los puntos de corte fueron adaptados14: Consumo de frutas y legumbres: Porciones < 6 y 3 6; Consumo de sal, medido a través de un score de 0 a 15 construido por la agregación de respuestas relativas a la ingestión de "salgadinhos", (N.del T: pasteles fritos, coxinhas, esfihas) enlatados y agregado de sal a la comida, donde Bajo equivale a una puntuación < 5, Medio a una puntuación entre 5 y 10, y Alto a una puntuación > 10; y Consumo de azúcar: uso de bebidas gaseosas, opciones Sí y No.
Evaluada a través de la frecuencia de prácticas de actividades físicas habituales que implican en gasto de energía. Las dificultades metodológicas y la falta de estandarización de instrumentos de medida de esa variable en estudios epidemiológicos justificaron la elección para análisis de las respuestas que se presentaron consistentes: Práctica de deporte y/o competición: opciones Sí y No; Tiempo pasado frente a la televisión, juegos electrónicos o computadora: opcionesções < 2 horas ey > 2 horas.
El análisis de las variables "uso de bebidas alcohólicas" y "uso de cigarrillo" fue objeto de publicación anterior15.
Fue calculado el índice de masa corporal (IMC) y el punto de corte para exceso de peso fue el percentil 8516.
Fueron calculadas las prevalencias y los respectivos intervalos de confianza de las categorías de las variables seleccionadas consideradas de riesgo que contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares17.
Este estudio fue aprobado por la Comisión de Ética para Análisis de Proyectos de Pesquisa, del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, bajo el nº 277/01. Los padres o responsables por los adolescentes firmaron el "Término de Consentimiento Libre y Aclarado", concordando con la participación de los jóvenes en este trabajo.
La muestra estudiada incluye 2.125 adolescentes con edades entre 10 y 19 años, con media de 12,9 +/- 1,3 y mediana de 13, siendo compuesta por 50,5% de niñas.
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Este trabajo es la fase descriptiva de un estudio transversal observacional de datos individuales. Ese tipo de estudio tiene como límite la temporalidad, pues evalúa simultáneamente la exposición y el efecto. Por otra parte , tiene un buen poder descriptivo y un costo operativo de fácil absorción, además de ser de simple ejecución y apropiado para generar hipótesis que pueden ser testadas en estudios analíticos con mayor fuerza de evidencia; otros límites del trabajo son la utilización de cuestionarios para la recolección de datos, lo que comprende la precisión de la medida, y la muestra, constituida por adolescentes escolares de dos regiones de enseñanza del municipio de São Paulo.
La distribución por sexo fue muy próxima de las distribuciones existentes para la misma franja etaria de la población del municipio de São Paulo para los años 1999, 2000 y 200118.
La distribución del color presentó diferencias en relación a los datos del censo del IBGE para la población residente en el municipio de São Paulo en el año 200019. Llama la atención que ese conjunto se definió menos como pardo y más como amarillo, negro e indígena. Algunas hipótesis explicativas pueden ser la diferencia entre las muestras y/o una mayor conciencia de la pertenencia a un grupo en función de movimientos sociales que en los últimos años se organizaron con la finalidad de afirmar identidades y defender derechos.
Los resultados de este estudio relativos a la herencia genética sugieren las siguientes posibilidades: de que las niñas sean más observadoras y/o más envueltas en la dinámica familiar en relación a los niños; de que el subgrupo del 8ª grado tenga mayor cantidad de información o de que los padres de esos adolescentes presenten, supuestamente, edad más avanzada, donde la prevalencia de las enfermedades investigadas es mayor; y de que los padres de los adolescentes de las escuelas públicas estén más sujetos a las enfermedades investigadas y/o enfermarse más por tener dificultad para el acceso a servicios de salud. Los resultados de este trabajo sãon superiores a los de un estudio realizado en el Brasil con 1.501 escolares de 6 a 16 años que revela 27,9% de historia familiar positiva para enfermedades cardiovasculares20. Las discrepancias pueden ser explicadas por las diferencias metodológicas y/o por la variabilidad existente en la prevalencia de las EIC en los países en desarrollo, que son atribuidas a los diferentes grados de exposición a los diversos factores de riesgo, entre los cuales están etnia, baja condición socioeconómica y urbanización21.
Con relación a los hábitos alimenticios, una parte significativa de los adolescentes de esta muestra presentó un estándar alimenticio inadecuado. Los resultados obtenidos son concordantes con los de otros trabajos, aún con los límites para comparaciones surgidos de las diferencias metodológicas. En el Brasil, una encuesta epidemiológica con 1.450 estudiantes muestra un consumo "muy inadecuado" de frutas, vegetales y fibras, y un consumo de "salgadinhos" (N.del T: pasteles fritos, coxinhas, esfihas) y bebidas gaseosas casi todos los días en 64,8%, 25,9% y 32,9% de la muestra, respectivamente22. Estudios realizados con base en los datos de la Investigación de Presupuesto Familiar del IBGE estiman que la disponibilidad domiciliaria de frutas y legumbres es responsable por 4,6% del total de calorías23, lo que está abajo de la recomendación de las directrices de la Guía Alimenticia para la Población Brasileña de un consumo mínimo de frutas y legumbres que corresponda de 9% a 12% de una dieta de 2.000 kcal/dia24; fueron identificadas aún tendencias de reducción del consumo de frutas y verduras, del aumento del consumo de alimentos con alto contenido de sal y de un aumento de la disponibilidad de bebidas gaseosas en domicilios de áreas metropolitanas en dos períodos consecutivos25. En los Estados Unidos, 20,1% de los adolescentes consumen frutas y verduras en cantidad mayor o igual a cinco veces por dia26, y la prevalencia del consumo de bebidas gaseosas entre niños y adolescentes de 6 a 17 anos pasó de 37% a 56% en un período de 20 años27. Es posible que situaciones surgidas de las dinámicas familiares ye del círculo de amigos, del aporte creciente de alimentos industrializados, de los precios más accesibles y de la seducción mercadológica (a través de múltiples estrategias) sean determinantes importantes de ese comportamiento alimenticio.
Estudios epidemiológicos que analizan la prevalencia de sedentarismo en niños y adolescentes exhiben gran variabilidad entre sus resultados, lo que puede ser atribuido a los instrumentos utilizados, que tienen sus propias limitaciones28, y a las formas distintas de categorizar esa variable más allá de las diferencias de la muestra. La práctica de deportes o competiciones representa tiempo gastado con actividades físicas fuera de los ambientes doméstico y escolar (en actividades de ocio) y es altamente predictiva de actividad física en niños29. En este trabajo, la ausencia de esa práctica varió de 14,4% a 32,1%. Estudios brasileños de bases poblacionales revelan prevalencia de sedentarismo en adolescentes de 10 a 12 anos - de 49% entre los niños y de 67% entre las niñas30; en adolescentes entre 15 y 18 anos - de 22,2% a 57,7%31; y en adolescentes de 7 a 14 anos - de 11,6% y 37,8% en cuanto a las actividades físicas escolares y de ocio, respectivamente32. En los Estados Unidos, la ausencia de actividad física moderada o vigorosa en jóvenes varía de 4,2% a 23,5%26. Otra forma utilizada para evaluar el sedentarismo en este trabajo fue el tiempo consumido frente a la TV, videogame o computador - más de 60% de estos escolares estuvieron en esa actividad por más de dos horas. Estudios que analizan la media diaria de tiempo frente a la televisión de niños brasileños muestran valores que varían de 3 horas y 31 minutos a 4 horas y 51 minutos - los niños brasileños permanecen más tiempo delante de la televisión que conviviendo con su familia o en la escuela. Es importante destacar que, aliado a factores relacionados a las dinámicas familiares y sociales, existe un estrecho vínculo entre el tiempo que un niño está frente a una TV y la adquisición de hábitos no saludables como el consumo de alimentos de alto valor calórico y contenido de sal30,33. Aún sin discriminar el tiempo consumido frente a la TV del tiempo frente al videogame y de la computadora y al considerar que los televisores están presentes en la mayoría de los hogares brasileños33, los resultados de este y de otros trabajos remiten a la relación entre esa variable y otras relacionadas al estilo de vida o, de otra forma, a la influencia ejercida por la TV sobre los comportamientos o estilos de vida, particularmente de aquellos asociados a riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares enm niños y adolescentes. Los datos referidos son consistentes con tendencias de declinación de actividad física y de aumento de comportamientos sedentarios a partir de edades entre 11 y 12 años, relacionados a sexo, etnia y niveles socioeconómicos, reveladas en estudio longitudinal de cinco años con 5.863 estudiantes britânicos34.
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en este estudio varió de 18,7% a 41,6% entre los subgrupos; valores superiores a los encontrados en un estudio transversal realizado en 2001/2002 con 3.169 escolares de 7 a 14 anos, que muestra prevalencia de 15,9%32, pero consistentes con el trabajo que muestra las tendencias de aumento de sobrepeso en los Estados Unidos, en la China y en el Brasil en dos períodos consecutivos. Esse estudio, que utiliza datos de muestras representativas nacionales y como definición de sobrepeso la referencia de la
El foco de este trabajo es el adolescente de los grados de 5ª a 8ª de la enseñanza fundamental, ya que la adolescencia es una fase del desarrollo caracterizada por alteraciones biológicas, psicológicas y sociales. En esa fase, comportamientos y papeles de adultos, que en la fase de la preadolescencia eran imitados, comienzan a ser practicados. Es un momento de experimentación de comportamientos, marcado por una creciente autonomía en relación a los padres y una creciente confianza en los pares, que de otra forma dirigen y validan las nuevas maneras de ser y de aparecer. El conjunto de los grados escolares seleccionados abarca un ciclo completo de enseñanza
Los autores observaron una muestra de adolescentes escolares de dos regiones de enseñanza de la ciudad de São Paulo en referencia a la presencia de factores de riesgo para elo desarrollo de enfermedades cardiovasculares en el adulto. Nuevos estudios son necesarios para profundizar el conocimiento de las relaciones de asociación entre las diferentes variables relacionadas al riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, con el objetivo de contribuir para el adecuado encaminamiento de intervenciones que tengan por foco la prevención de las enfermedades cardiovasculares del adulto en la fase de la adolescencia.
A las escuelas: E.E. Profa. Maria Ribeiro Guimarães Bueno; Colégio Albert Sabin; Colégio Costa Zavagli; Colégio Mário de Andrade; E.E. Olavo Pezzotti; Colégio Santo Estevam de São Paulo; Renovo Centro de Educação; E.M.E.F. Bernardo O'Higgins; E.E. Romeu de Moraes; Colégio Stella Maris; Colégio Batista Brasileiro; Colégio Santa Cruz; Colégio São José; E.E. Emiliano Augusto Cavalcanti de Albuquerque e Melo; E.E. Canuto do Val, Escola Pacaembu; Móbile Escola Prática de Estudos Elementares; Colégio EMEC; E.E. Tarcísio Alvares Lobo; Colégio Joana D'arc; EMEF Duque de Caxias; Escola Vera Cruz; Novo Angulo Novo Esquema Colégio; E.E. Prof. Luiz Gonzaga Righini; E.E. Prof. Romulo Pero; Colégio Maria Imaculada; E.E. Dr. Edmundo de Carvalho; E.E. Dr. Reinaldo Ribeiro da Silva; E.E.P.S.G. Caetano de Campos; E.E.P.S.G. Miss Browne; E.E. Mauro de Oliveira; E.E. Rodrigues Alves; E.E. Ten. José Maria Pinto Duarte; Colégio Albert Sabin; Colégio Graphein; E.E. Prof. Oswaldo Walder; E.E. Carlos Maximiliano Pereira dos Santos; Escola Paren e Regina Bazarian; Colégio Méritum; y E.E.P.S.G Fernão Dias Paes.
Declaro não habver conflicto de interesses pertinentes.
ElO presente estudio não tuvoeve fouentes de financiamiento externas.
Não hayá vinculaciónção de este estudio a programas de postós-gradouação.
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Inês Lancarotte Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - bloco II - 1º Subsolo - Sala 17 - Cerqueira César 05403-900 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 01/12/08; revisado recibido el 19/11/09; aceptado el 14/12/09.