FUNDAMENTO: O progressivo aumento da longevidade da população tem levado cada vez mais pacientes octogenários a necessitarem de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), sendo necessário conhecer os riscos e benefícios desse procedimento nessa faixa etária. OBJETIVO: Descrever a morbimortalidade hospitalar de pacientes com idade igual ou superior a 80 anos submetidos à CRM e identificar variáveis que se constituem em seus preditores. MÉTODOS: Foram estudados 140 casos consecutivos entre janeiro de 2002 e dezembro de 2007. Os pacientes possuíam em média 82,5 ± 2,2 anos (80-89), e 55,7% eram do sexo masculino. Na amostra, 72,9% tinham hipertensão arterial, 26,4% diabete, 65,7% lesão grave em três ou mais vasos e 28,6% em tronco da coronária esquerda. Cirurgia associada esteve presente em 35,7% dos pacientes, sendo a valvar aórtica em 26,4% e a mitral em 5,6%. RESULTADOS: A mortalidade foi de 14,3% (CRM isolada 10,0% x 22,0% associada; p = 0,091) e a morbidade de 37,9% (CRM isolada 34,4% x 44,0% associada; p = 0,35). Complicações mais frequentes: baixo débito cardíaco (27,9%), disfunção renal (10,0%) e suporte ventilatório prolongado (9,6%). Na análise bivariada, os maiores preditores de mortalidade foram sepse (RR 10,2 IC 95%: 6,10-17,7), CRM prévia (RR 8,06 IC 95%: 5,16-12,6), baixo débito cardíaco pós-operatório (RR 7,77 IC 95%: 3,03-19,9) e disfunção renal pós-operatória (RR 7,36 IC 95%: 3,71-14,6). Quanto à morbidade, foram preditores tempo de circulação extracorpórea >120 min. (RR: 2,34 IC 95%: 1,62-3,38) e de isquemia > 90 min. (RR: 2,29 IC 95%: 1,56-3,37). CONCLUSÃO: A CRM em octogenários está relacionada a uma morbimortalidade maior do que nos pacientes mais jovens, o que, entretanto, não impede a intervenção se houver indicação pela condição clínica.
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC - IC-FUC
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA, Porto Alegre, RS - Brasil
Nos últimos anos, a população de pacientes idosos tem aumentado de maneira considerável, tanto nos países desenvolvidos como também nos países considerados em desenvolvimento1. Os dados demográficos brasileiros apontam um evidente aumento dessa população, com estimativas colocando o Brasil como a sexta população de idosos do mundo em 20252.
A doença cardiovascular é extremamente prevalente nessa faixa etária, com aproximadamente 40% dos octogenários apresentando doença cardiovascular sintomática3. Diversos modelos de estudo epidemiológico preveem que, com as atuais taxas de crescimento da população idosa, haverá não só um aumento na incidência da doença arterial coronariana, mas também na mortalidade total e no custo econômico, devendo-se ter, provavelmente, nas próximas décadas, um aumento progressivo do número de pacientes idosos que se apresentam aos serviços de cirurgia cardíaca4.
Atualmente, é habitual a indicação de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em septuagenários, o que se torna cada vez mais comum em octogenários e não raro em nonagenários5. A idade avançada tem sido vastamente mostrada na literatura como uma variável correlacionada com a mortalidade operatória: por diversas razões, ela pode ser considerada como fator de alto risco em procedimentos cirúrgicos de grande porte, especialmente em cirurgias cardíacas4.
A mortalidade operatória em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos variou de 5 a 20% nos últimos 20 anos para CRM isolada, sendo em média de 8,9%6. A Diretriz da ACC/AHA refere mortalidade de 5,28% acima dos 75 anos e de 8,38% acima dos 80 anos6.
Este trabalho teve como objetivo principal descrever a morbimortalidade hospitalar de pacientes octogenários submetidos à CRM e, secundariamente, identificar variáveis pré, trans e pós-operatórias preditoras de morbidade e/ou mortalidade.
Este estudo retrospectivo abrangeu todos os pacientes consecutivos com idade igual ou superior a 80 anos submetidos à CRM no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2007 no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. As variáveis incluídas neste estudo estão descritas na
A disfunção renal, tanto pré como pós-operatória, foi definida pelo nível sérico de creatinina superior a 2 mg/ml. A classificação de insuficiência cardíaca seguiu os critérios estabelecidos pela
Visto a estrutura retrospectiva deste estudo, houve perda, já esperada, de alguns dados ausentes nos prontuários. Isso ocorreu com mais frequência nas variáveis classe funcional NYHA, fração de ejeção, tempo de circulação extracorpórea, de isquemia e de suporte ventilatório.
Os dados foram coletados diretamente a partir dos prontuários, sendo inseridos e analisados no
A amostra obtida foi de 140 pacientes, em um universo de 4.203 revascularizações cirúrgicas (3,3%), sendo 78 (55,5%) masculinos. A idade dos pacientes variou de 80 a 89 anos, com uma média de 82,5 ± 2,2. As características da população estão descritas na
Em relação aos dados cirúrgicos, todos os procedimentos foram realizados com circulação extracorpórea. A artéria mamária interna foi utilizada em 24,3% dos pacientes, a média de tempo da circulação extracorpórea foi 85,4 ± 28,8 minutos e o de isquemia miocárdica 58,0 ± 22,3 minutos. Cirurgia associada foi realizada em 50 (35,7%) pacientes. Os procedimentos associados estão listados na
Cinquenta e três pacientes (37,9%) apresentaram ao menos uma complicação no período pós-operatório. Nos pacientes com revascularização isolada, a taxa de complicações foi de 34,4%, não havendo diferença significativa ao compararmos com o grupo submetido a outro procedimento associado (44,0%; p = 0,35).
A
A mortalidade hospitalar foi de 14,3% (20 pacientes), sendo de 10% nos pacientes submetidos à revascularização isolada e de 22% nos submetidos a outro procedimento associado: essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,091). Choque cardiogênico foi a principal causa de óbito encontrada, sendo responsável pelo falecimento de 11 (55,0%) pacientes.
Os fatores de risco para mortalidade hospitalar estão descritos na
Em relação aos preditores de morbidade, apenas os tempos de circulação extracorpórea e de isquemia prolongados mostraram-se estatisticamente significativos (
Com crescente frequência ocorre a necessidade de decisão sobre o melhor tratamento da doença arterial coronariana em pacientes com mais de 80 anos. O envelhecimento promove o aumento de comorbidades, além do aumento da prevalência de doença arterial coronariana e de suas consequências nos mais idosos7.
A indicação cirúrgica nos pacientes octogenários visa, principalmente, ao alívio dos sintomas e a uma melhora na qualidade de vida, uma vez que o resultado a longo prazo está limitado pela expectativa de vida nessa faixa etária e ainda pode ser afetado pelo surgimento, em outros órgãos, de doenças relativas à própria idade1. Nos últimos anos, a CRM tem sido executada em pacientes cada vez mais idosos, com envolvimento multivascular coronário, disfunção ventricular esquerda e outras afecções crônico-degenerativas associadas. As características da população deste estudo comprovam tais peculiaridades, na medida em que 65,7% dos pacientes possuíam lesão grave triarterial, 26,4% diabete e 72,9% hipertensão e 26,4% diabete, frequências semelhantes aos dados da literatura8-10. Tal fato representa uma característica importante dessa população, a qual contribui para o aumento de seu risco cirúrgico.
A combinação de doença coronariana mais avançada e de piores comorbidades ocasiona um aumento de complicações fatais e não fatais, com maiores taxas de infarto do miocárdio intra ou pós-operatório, baixo débito cardíaco, acidente vascular cerebral, complicações gastrointestinais, infecção da ferida operatória, insuficiência renal e uso do balão intra-aórtico6. No presente estudo, a complicação mais frequente foi o baixo débito cardíaco (27,9%), como ocorreu também em outras séries4,11.
A mortalidade hospitalar de 14,3% desta série de casos encontra concordância com a literatura. No mesmo período deste levantamento, foram realizadas no Instituto de Cardiologia 3.530 cirurgias de revascularização isolada, com mortalidade hospitalar global de 3,7%, e 673 revascularizações com cirurgias associadas, cuja mortalidade foi de 10,3%. A distinção das taxas de mortalidade do procedimento isolado (10%) e do associado a outro procedimento é relevante, visto que é sabido que a realização da cirurgia associada incrementa o risco de mortalidade. Iglézias e cols.12 demonstraram um aumento de 25% na mortalidade hospitalar, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,002) para o grupo que realizou cirurgia isolada, diferentemente do que ocorreu na presente pesquisa.
López-Rodríguez e cols.13, em análise recente de 140 octogenários submetidos à cirurgia cardíaca, encontraram uma mortalidade de 8,3% na cirurgia isolada e de 21,4% na associada, sendo que nesse estudo a circulação extracorpórea não foi utilizada em 25% dos pacientes. Peterson e cols.14 realizaram o maior estudo com pacientes octogenários até o presente momento, incluindo 24.461 pacientes submetidos à cirurgia isolada, descrevendo uma mortalidade hospitalar de 11,5%.
Vários trabalhos têm relatado os resultados da CRM em idosos, por se tratar de um grupo diferente de pacientes principalmente em relação às associações com outras doenças no pré-operatório e às complicações que podem aparecer após o procedimento15. Entretanto, até o presente momento, há poucos estudos no cenário nacional que abordam os pacientes octogenários, sendo essa a contribuição deste artigo.
Iglézias e cols.4 analisaram 361 pacientes com idade igual ou superior a 70 anos (média 73,9 ± 3,3) submetidos à CRM isolada, descrevendo uma mortalidade de 9,1% em 30 dias. Esse mesmo grupo analisou, em outro estudo11, 100 pacientes submetidos à CRM isolada com idade também igual ou maior a 70 anos, sendo metade operados com circulação extracorpórea (CEC) e a outra metade sem essa técnica, tendo ambos os grupos média de idade superior a 75 anos. A sobrevida em 30 dias foi de 92% para os operados com CEC e de 96% para os operados sem CEC, não havendo diferença estatisticamente significativa.
Em relação aos procedimentos cirúrgicos deste estudo, como já descrito, todos foram realizados utilizando CEC. Os benefícios da realização de cirurgias cardíacas sem CEC (
A artéria torácica interna (ATI) é o melhor enxerto para revascularização miocárdica em termos de patência a longo prazo, livre recorrência de angina e de eventos cardíacos tardios. Devido ao aparente benefício da utilização da ATI ter sido mais enfatizado quanto aos resultados tardios de patência e sobrevida, muitos cirurgiões evitavam seu uso em pacientes idosos, assumindo não estar acrescentando substancial benefício a essa população19. No Brasil, a expectativa de vida atual é de 72,4 anos; porém os indivíduos que atingem a idade de 80 anos têm em média mais 9,4 anos de sobrevida20. Portanto, mais importante que a expectativa de vida global da população geral é a expectativa de quem atinge os 80 anos. Em relação aos pacientes octogenários submetidos à CRM isolada, estudos já demonstraram uma sobrevida semelhante14 ou mesmo superior21 à da população geral. Portanto, a não utilização da ATI no idoso, devido à presumida perda de importância da sua patência tardia, não pode ser vista como correta.
A baixa taxa de utilização da ATI neste estudo (24,3%) justifica-se pelo seu caráter retrospectivo, no qual se verificou a realidade de um hospital por um longo período de tempo, onde a opinião do uso desse enxerto na faixa etária em questão modificou-se, sendo a preferência atual da maioria dos cirurgiões o implante de mamárias mesmo nos octogenários.
Os preditores de mortalidade hospitalar mostrados na
Em análise de 589 pacientes com idade superior a 75 anos submetidos à cirurgia cardíaca, López-Rodríguez e cols.13 verificaram o tempo de circulação extracorpórea prolongado, superior a 120 minutos, como preditor independente de morbidade pós-operatória. No presente estudo, essa variável mostrou-se preditora em análise bivariada, assim como o tempo de isquemia prolongado.
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia22, a idade não deve ser contraindicação para a realização da cirurgia, sendo importante avaliar a idade real com a aparente, o estado geral e as capacidades físicas e intelectuais do paciente. De acordo com as Diretrizes da ACC/AHA6, o paciente e o médico devem juntos explorar os potenciais benefícios da melhora da qualidade de vida, observando os riscos do procedimento em comparação com uma terapia alternativa, também levando em conta a capacidade funcional basal e a preferência do paciente. A idade isoladamente não deve ser uma contraindicação para a CRM, se considerarmos que os benefícios superam o risco do procedimento a longo prazo.
A CRM em octogenários está relacionada a uma morbimortalidade maior do que em pacientes mais jovens, o que, entretanto, não impede a intervenção se houver indicação pela condição clínica. As complicações mais frequentes foram baixo débito cardíaco, disfunção renal e suporte ventilatório prolongado. Os maiores preditores de mortalidade foram sepse, CRM prévia, baixo débito cardíaco pós-operatório e disfunção renal pós-operatória. Quanto à morbidade, foram preditores tempo de circulação extracorpórea
Agradecimentos aos doutores Guaracy Fernandes Teixeira Filho, Paulo Roberto Prates e João Ricardo Michielin Sant´Anna, membros da Equipe de Cirurgia Cardiovascular do IC-FUC.
Correspondência: Renato A. K. Kalil Av. Princesa Isabel, 370 - Santana 90.620-001 - Porto Alegre,RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/11/08; revisado recebido em 06/08/09; aceito em 25/09/09.
FUNDAMENTO: El progresivo aumento de la longevidad de la población ha llevado cada vez más pacientes octogenarios a necesitar cirugía de revascularización miocárdica (CRM), siendo necesario conocer los riesgos y beneficios de ese procedimiento en esa franja etaria. OBJETIVO: Describir la morbimortalidad hospitalaria de pacientes con edad igual o superior a 80 años sometidos a CRM e identificar variables que se constituyen en sus predictores. MÉTODOS: Fueron estudiados 140 casos consecutivos entre enero de 2002 y diciembre de 2007. Los pacientes poseían en media 82,5 ± 2,2 años (80-89), y 55,7% eran de sexo masculino. En la muestra, 72,9% tenían hipertensión arterial, 26,4% diabetes, 65,7% lesión grave en tres o más vasos y 28,6% en tronco de la coronaria izquierda. Cirugía asociada estuvo presente en 35,7% de los pacientes, siendo la valvar aórtica en 26,4% y la mitral en 5,6%. RESULTADOS: La mortalidad fue de 14,3% (CRM aislada 10,0% x 22,0% asociada; p = 0,091) y la morbilidad de 37,9% (CRM aislada 34,4% x 44,0% asociada; p = 0,35). Complicaciones más frecuentes: bajo débito cardíaco (27,9%), disfunción renal (10,0%) y asistencia ventilatoria prolongada (9,6%). En el análisis bivariado, los mayores predictores de mortalidad fueron sepsis (RR 10,2 IC 95%: 6,10-17,7), CRM previa (RR 8,06 IC 95%: 5,16-12,6), bajo débito cardíaco post-operatorio (RR 7,77 IC 95%: 3,03-19,9) y disfunción renal post-operatoria (RR 7,36 IC 95%: 3,71-14,6). En cuanto a la morbilidad, fueron predictores, tiempo de circulación extracorpórea >120 min. (RR: 2,34 IC 95%: 1,62-3,38) e de isquemia > 90 min. (RR: 2,29 IC 95%: 1,56-3,37). CONCLUSIÓN: La CRM en octogenarios está relacionada a una morbimortalidad mayor que en los pacientes más jóvenes, lo que, mientas tanto, no impide la intervención si hubiere indicación por la condición clínica.
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC - IC-FUC
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA, Porto Alegre, RS - Brasil
En los últimos años, la población de pacientes añosos ha aumentado de manera considerable, tanto en los países desarrollados como también en los países considerados en desarrollo1. Los datos demográficos brasileños señalan un evidente aumento de esa población, con estimativas que colocan al Brasil como la sexta población de añosos del mundo en 2025 2.
La enfermedad cardiovascular es extremadamente prevalente en esa franja etaria, con aproximadamente 40% de los octogenarios presentando enfermedad cardiovascular sintomática3. Diversos modelos de estudio epidemiológico prevén que, con las actuales tasas de crecimiento de la población añosa, habrá no sólo un aumento en la incidencia de la enfermedad arterial coronaria, sino también en la mortalidad total y en el costo económico, debiendo haber, probablemente, en las próximas décadas, un aumento progresivo del número de pacientes añosos que se presentan a los servicios de cirugía cardíaca4.
Actualmente, es habitual la indicación de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en septuagenarios, lo que se vuelve cada vez más común en octogenarios y no es raro en nonagenario5. La edad avanzada ha sido ampliamente mostrada la literatura como una variable correlacionada con la mortalidad operatoria: por diversas razones, puede ser considerada como factor de alto riesgo en procedimientos quirúrgicos de gran porte, especialmente en cirugías cardíacas4.
La mortalidad operatoria en pacientes con edad igual o superior a 70 años varió de5 a 20% en los últimos 20 años para CRM aislada, siendo en media de 8,9%. La directriz de la ACC/AHA refiere mortalidad de 5,28% encima de los 75 años y de 8,38% por encima de los 80 años6.
Este trabajo tuvo como objetivo principal describir la morbimortalidad hospitalaria de pacientes octogenarios sometidos a CRM y, secundariamente, identificar variables pre, trans y post operatorias predictoras de morbilidad y/o mortalidad.
Este estudio retrospectivo abarcó todos los pacientes consecutivos con edad igual o superior a 80 años sometidos a CRM en el período de enero de 2002 a diciembre de 2007 en el Instituto de Cardiología de Río Grande do Sul. Las variables incluidas en este estudio están descriptas en la
La disfunción renal, tanto pre como post operatoria, fue definida por el nivel sérico de creatinina superior a 2 mg/ml. La clasificación de insuficiencia cardíaca siguió los criterios establecidos por la
En vista de la estructura retrospectiva de este estudio, hubo pérdida, ya esperada, de algunos datos ausentes en las historias clínicas. Esto ocurrió, con más frecuencia en las variables clase funcional NYHA, fracción de eyección, tiempo de circulación extracorpórea, de isquemia y de asistencia ventilatoria .
Los datos fueron recolectados directamente a partir de las historias clínicas, siendo incluidos y analizados en el software SPSS 15.0. El análisis descriptivo para las variables cualitativas fue realizado a partir de la distribución de frecuencia absoluta y relativa, y para las cuantitativas a través de la media y del desvío estándar. A fin de evaluar estadísticamente la asociación entre dos variables cualitativas fue utilizado el test del qui cuadrado o exacto de Fisher cuando era indicado. Para comparar la media de las variables cuantitativas en relación a la mortalidad fue utilizado el test
La muestra obtenida fue de 140 pacientes, en un universo de 4.203 revascularizaciones quirúrgicas (3,3%), siendo 78 (55,5%) masculinos. La edad de los pacientes varió de 80 a 89 años, con una media de 82,5 ± 2,2. Las características de la población están descriptas en la
En relación a los datos quirúrgicos, todos los procedimientos fueron realizados con circulación extracorpórea. La arteria mamaria interna fue utilizada en 24,3% de los pacientes, la media de tiempo de la circulación extracorpórea fue 85,4 ± 28,8 minutos y el de isquemia miocárdica 58,0 ± 22,3 minutos. Cirugía asociada fue realizada en 50 (35,7%) pacientes. Los procedimientos asociados están listados en la
Cincuenta y tres pacientes (37,9%) presentaron al menos una complicación en el período post-operatorio. En los pacientes con revascularización aislada, la tasa de complicaciones fue de 34,4%, no habiendo diferencia significativa al comparar con el grupo sometido a otro procedimiento asociado (44,0%; p = 0,35).
La
La mortalidad hospitalaria fue de 14,3% (20 pacientes), siendo de 10% en los pacientes sometidos a revascularización aislada y de 22% en los sometidos a otro procedimiento asociado: esa diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,091). Choque cardiogénico fue la principal causa de óbito encontrada, siendo responsable por el fallecimiento de 11 (55,0%) pacientes.
Los factores de riesgo para mortalidad hospitalaria están descriptos en la
En relación a los predictores de morbilidad, sólo los tiempos de circulación extracorpórea y de isquemia prolongados se mostraron estadísticamente significativos (
Con creciente frecuencia ocurre la necesidad de decisión sobre el mejor tratamiento de la enfermedad arterial coronaria en pacientes de más de 80 años. El envejecimiento promueve el aumento de comorbilidades, además del aumento de la prevalencia de enfermedad arterial coronaria y de sus consecuencias en los más añosos7.
La indicación quirúrgica en los pacientes octogenarios busca, principalmente, el alivio de los síntomas y una mejora la calidad de vida, una vez que el resultado a largo plazo está limitado por la expectativa de vida en esta franja etaria y todavía puede ser afectado por el surgimiento, en otros órganos de enfermedades relativas a la propia edad1 . En los últimos años la CRM ha sido ejecutada en pacientes cada vez más añosos, con envolvimiento multivascular coronario, disfunción ventricular izquierda y otras afecciones crónico degenerativas asociadas. Las características de la población de estudios comprueban tales peculiaridades, en la medida en que el 65,7% de los pacientes poseían lesión grave y arterial, 26,4% diabetes y 72, 9% hipertensión y diabetes , frecuencias semejantes a los datos de la literatura8-10 . Tal hecho representa una característica importante de esa población, la cual contribuye al aumento de su riesgo quirúrgico.
La combinación de enfermedad coronaria más avanzada y de peores comorbilidades ocasiona un aumento de complicaciones fatales y no fatales, con mayores tasas de infarto de miocardio intra o post operatorio, bajo débito cardiaco, accidente vascular cerebral, complicaciones gastrointestinales infección de la herida operatoria, insuficiencia renal y uso de balón intra aórtico6. En el presente estudio, la complicación más frecuente fue el bajo débito cardiaco (27,9%), como ocurrieron también otras series4-11.
La mortalidad hospitalaria de 14,3% de esta serie de casos encuentra concordancia con la literatura. En el mismo periodo de este levantamiento, fueron realizados en el Instituto de Cardiología de 3.530 cirugías de revascularización aislada, con mortalidad hospitalaria global de 3,7%, y 673 revascularizaciones con cirugías asociadas, cuya mortalidad fue de 10,3%. La distinción de las tasas de mortalidad del procedimiento aislado (10%) y del asociado a otro procedimiento es relevante, ya que es sabido que la realización de la cirugía asociada incrementa el riesgo de mortalidad. Iglesias y cols12 demostraron un aumento de 25% en la mortalidad hospitalaria, con diferencia estadísticamente significativa(p=0,002) para el grupo que realizó cirugía aislada, diferentemente lo que ocurrió en la presente investigación
López-Rodríguez y cols13 en análisis reciente de 140 octogenarios sometidos a cirugía cardiaca, encontraron una mortalidad de 8,3% en la cirugía aislada y de 21,4% en la asociada, siendo que en ese estudio la circulación extracorpórea no fue utilizada en 25% de los pacientes. Peterson y cols14 realizaron el mayor estudio con pacientes octogenarios hasta el presente momento, incluyendo 24.461 pacientes sometidos a cirugía aislada, describiendo una mortalidad hospitalaria de 11,5%
Varios trabajos han relatado los resultados de la CRM en añosos, por tratarse de un grupo diferente de pacientes principalmente en relación a las asociaciones con otras enfermedades en el preoperatorio y a las complicaciones que pueda aparecer después del procedimiento15. Mientras tanto, hasta el presente momento, hay pocos estudios en el escenario nacional que abordan a los pacientes octogenarios, siendo esa la contribución de este artículo.
Iglesias y cols4 analizaron 361 pacientes con edad igual o superior a 70 años (media 73,9 más -3,3 pasos) sometidos a CRM aislada, describiendo una mortalidad de 9,1% en 30 días. Ese mismo grupo analizó en otro estudio 100 pacientes sometidos a CRM aislada con edad también igual o mayor a 70 años, haciendo mitad operados con circulación extracorpórea (CEC) y la otra mitad sin esa técnica, teniendo ambos grupos media de edad superior a 75 años. La sobrevida en 30 días fue de 92% para los operados con CEC y de 96% para los operados sin CEC no habiendo diferencia estadísticamente significativa.
En relación a los procedimientos quirúrgicos de este estudio, como ya fue descripto, todos fueron realizados utilizando CEC. Los beneficios de la realización de cirugía cardiaca sin CEC
La arteria aórtica interna (ATI) es el mejor injerto para revascularización miocárdica en términos de patencia a largo plazo, libre recurrencia de angina y de eventos cardíacos tardíos. Debido a que el aparente beneficio de la utilización de la ATI ha sido más enfatizado en cuanto a los resultados tardíos de patencia y sobrevida, muchos cirujanos evitaban su uso en pacientes añosos, asumiendo no estar agregando sustancial beneficio a esa población19. En el Brasil la expectativa de vida actual es de 72,4 años; sin embargo los individuos que alcanzan la edad de 80 años tienen en media más de 9,4 años de sobrevida20. Por lo tanto, más importante que la expectativa de vida global de la población general es la expectativa de quien alcanza los 80 años. En relación a los pacientes octogenarios sometidos a CRM aislada, los estudios demostraron una sobrevida semejante14 o aún superior21 a la de la población general. Por lo tanto la no utilización de la ATI en el añoso, debido a la presunta pérdida de importancia de su patencia tardía, no puede ser vista como correcta.
La baja tasa de utilización de la ATI en este estudio (24,3%) se justifica por su carácter retrospectivo, en el cual se verificó la realidad de un hospital por un largo período de tiempo, en donde la opinión del uso de ese injerto en la franja etaria en cuestión se modificó, siendo la preferencia actual de la mayoría de los cirujanos, el implante de mamarias aun en octogenarios.
Los predictores de mortalidad hospitalaria mostrados en
En análisis de 589 pacientes con edad superior a 75 años sometidos a cirugía cardiaca López-Rodríguez y cols13 verificaron el tiempo de circulación extracorpórea prolongado, superior a 120 minutos, como predictor independiente de morbilidad post operatoria. En el presente estudio, esa variable se mostró predictora en análisis bivariado, así como el tiempo de isquemia prolongado.
Según las directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología22, la edad no debe ser contraindicación para la realización de la cirugía, siendo importante evaluar la era real con la aparente, el estado general y las capacidades físicas e intelectuales del paciente. De acuerdo con las directrices de la ACC/AHA6 el paciente y el médico deben explorar juntos los potenciales beneficios de mejora de la calidad de vida, observando los riesgos del procedimiento en comparación con una terapia alternativa, también tomando en cuenta la capacidad funcional basal y la preferencia del paciente. La edad aisladamente no debe ser una contraindicación para CRM, si consideramos que los beneficios superan el riesgo del procedimiento a largo plazo.
La CRM en octogenarios está relacionada a una morbimortalidad mayor que en pacientes más jóvenes, lo que, mientras tanto, no impide la intervención si hubiere indicación por su condición clínica. Las complicaciones más frecuentes fueron bajo débito cardiaco, disfunción renal, y asistencia ventilatoria prolongada. Los mayores predictores de mortalidad fueron sepsis, CRM previa, bajo débito cardiaco post operatorio y disfunción renal post operatoria. En cuanto a la morbilidad, fueron predictores, tiempo de circulación extracorpórea 120 minutos y de isquemia 90 minutos. Así la indicación de cirugía debe ser criteriosamente evaluada e individualizada, tomando en consideración la edad y estado general del paciente, su expectativa de vida, sus probabilidades de retorno a la vida social, la localización y gravedad de las lesiones coronarias, la extensión del miocardio bajo isquemia, la intensidad de los síntomas, la presencia de comorbilidades, la experiencia del equipo quirúrgico y los resultados comparativos con las otras formas de tratamiento, sea farmacológico o a través de angioplastia percutánea .
Agradecimientos a los doctores Guaracy Fernandes Teixeira Filho, Paulo Roberto Prates y João Ricardo Michielin Sant'Anna, miembros del Equipo de Cirugía Cardiovascular del IC-FUC.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
1. Lima R, Diniz R, Césio A, Vasconcelos F, Gesteira M, Menezes A, et al. Revascularização miocárdica em pacientes octogenários: estudo retrospectivo e comparativo entre pacientes operados com e sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005; 20 (1): 8-13.
2. Whitaker JF, Passos PHC, Ramalho GM, Muniz AJ, Pimentel RC, Loures JBL, et al. Utilização da artéria radial como segundo enxerto arterial em pacientes acima de 70 anos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005; 20 (1): 58-62.
3. Loures DRR, Carvalho RG, Mulinari L, Silva Jr AZ, Schmidlin CA, Brommelströet M, et al. Cirurgia cardíaca no idoso. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2000; 15 (1): 1-5.
4. Iglézias JCR, Oliveira Jr. JL, Dallan LAO, Lourenção Jr A, Stolf NAG. Preditores de mortalidade hospitalar no paciente idoso portador de doença arterial coronária. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001; 16 (2): 94-104.
5. Kalil RAK. Consensos e controvérsias na doença arterial coronariana crônica: quando indicar a cirurgia? Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 2008; 13: 1-3.
6. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Eduwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, et al. ACC / AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report ACC/AHA Task Force on Practice Guideline. Circulation. 2004; 110 (14): e340-437.
7. Wajngarten M, Oliveira SA. Doença coronariana no grande idoso: conduta conservadora ou agressiva? Arq Bras Cardiol. 2003; 81(3): 219-20.
8. Nagano N, Kohmoto T, Hirose H, Amano A, Yoshida S, Takahashi A. Coronary artery bypass grafting in the elderly. Chest. 2000; 117: 1262-70.
9. Bardakci H, Cheema FH, Topkara VK, Dang NC, Martens TP, Mercando ML, et al. Discharge to home rates are significantly lower for octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 483-9.
10. Peterson ED, Alexander KP, Malenka DJ, Hannan EL, O'Conner GT, McCallister BD, et al. Multicenter experience in revascularization of very elderly patients. Am Heart J. 2004; 148: 486-92.
11. Iglézias JCR, Lourenção Jr A, Dallan LAO, Puig LB, Oliveira SA. Revascularização do miocárdio no paciente idoso - com ou sem circulação extracorpórea? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2003; 18 (4): 321-5.
12. Iglézias JCR, Lourenção Jr A, Dallan LAO, Puig LB, Stolf NAG. Aumento absoluto de risco pela associação de procedimentos à revascularização no idoso [resumo]. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (supl 1): 25.
13. López-Rodríguez FJ, González-Santos JM, Dalmau MJ, Bueno M. Cirurgía cardíaca en el anciano: comparación de resultados a medio plazo entre octogenarios y ancianos de 75 a 79 años. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (6): 579-88.
14. Peterson ED, Cowper PA, Jollis JG, Bebchuk JD, DeLong ER, Muhlbaier LH, et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24461 patients aged 80 years or older. Circulation. 1995; 92 (Suppl II): II-85-II91.
15. Almeida RMS, Lima Jr JD, Martins JF, Loures DRR. Revascularização do miocárdio em pacientes após a oitava década de vida. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002; 17 (2): 8-14.
16. Nagpal AD, Bhatnagar G, Cutrara CA, Ahmed SM, McKenzie N, Quantz M, et al. Early outcomes of coronary artery bypass with and without cardiopulmonary bypass in octogenarians. Can J Cardiol. 2006; 22 (10): 849-53.
17. Li Y, Zheng Z, Hu S. Early and long-term outcomes in the elderly: comparison between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 657-64.
18. Jones RH. The year in cardiovascular surgery. J Am Coll Cardiol. 2008; 51 (17): 1707-18.
19. Tyszka AL, Fucuda LS. O uso da artéria torácica interna no idoso: indicações e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001; 16 (4): 269-74.
20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Expectativa de vida da população brasileira. [Acesso em 2008 dez 10]. Disponível em
21. Stoica SC, Cafferty F, Kitcat J, Baskett RJF, Goddard M, Sharples LD, et al. Octogenarians undergoing cardiac surgery outlive their peers: a case for early referral. Heart. 2006; 92: 503-6.
22. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2004; 82 (supl 5): 1-20.
Renato A. K. Kalil Av. Princesa Isabel, 370 - Santana 90.620-001 - Porto Alegre,RS - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 05/11/08; revisado recibido el 06/08/09; aceptado el 25/09/09.
BACKGROUND: Given the progressive increase in longevity and the need of an increasingly elderly population to undergo myocardial revascularization surgery (MRS), it becomes necessary to know its risks and benefits. OBJECTIVE: To evaluate the in-hospital morbimortality of patients aged 80 and older submitted to MRS and identify its predictor variables. METHODS: A total of 140 consecutive cases were studied between January 2002 and December 2007. The patients' mean age was 82.5 ± 2.2 years (range: 80-89) and 55.7% were males. In the sample,72.9% had arterial hypertension, 26.4% had diabetes, 65.7% presented severe lesion in three or more vessels and 28.6% presented a severe lesion in the left coronary trunk. An associated surgery was present in 35.7% of the cases, with aortic valve in 26.4% and mitral valve in 5.6%. RESULTS: The mortality rate was 14.3% (isolated MRS 10.0% vs 22.0% with associated procedure; p = 0.091) and the morbidity was 37.9% (isolated MRS 34.4% vs 44.0% with associated procedure; p = 0.35). The most frequent complications were low cardiac output (27.9%), renal dysfunction (10.0%) and prolonged ventilatory support (9.6%). At the bivariate analysis, the most important mortality predictors were sepsis (RR 10.2; 95%CI: 6.10-17.7), previous MRS (RR 8.06; 95%CI: 5.16-12.6), postoperative low cardiac output (RR 7.77; 95%CI: 3.03-19.9) and postoperative renal dysfunction (RR 7.36; 95%CI: 3.71-14.6). The morbidity predictors were extracorporeal circulation time > 120 min. (RR: 2.34; 95%CI: 1.62-3.38) and time of ischemia > 90 min. (RR: 2.29 95%CI: 1.56-3.37). CONCLUSION: The MRS in octogenarians is associated with a higher morbimortality when compared to younger patients, which, however, does not prevent the procedure if the indication is justified by clinical condition.
IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC - IC-FUC
IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA, Porto Alegre, RS - Brasil
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In recent years, the elderly population has increased considerably, in developed as well as in developing countries1. The Brazilian demographic data have shown an evident increase in the elderly population, with estimates predicting that Brazil will have the sixth world's elderly population by 20252.
Cardiovascular disease is extremely prevalent at this age range, with approximately 40% of octogenarians presenting symptomatic cardiovascular disease3.
Several models of epidemiological study have predicted that with the current growth rate of the elderly population, there will be not only an increase in the incidence of coronary artery disease, but also in the total mortality and economic costs, with a probable progressive increase, in the next decades, in the number of elderly patients presenting at the Cardiac Surgery Services4.
Currently, the indication for myocardial revascularization surgery (MRS) in septuagenarians is usual, it is becoming increasingly more common in octogenarians and it is not rare in nonagenarians5. It has been broadly reported in the literature that advanced age is a factor correlated with operative mortality and throughout time in myocardial revascularization surgery. For several reasons, it can be considered a high-risk factor in major surgical procedures, especially cardiac surgeries4.
The operative mortality rate in patients aged 70 years or older varied from 5-20% in the last 20 years in isolated MRS, with a mean of 8.9%6. The ACC/AHA guidelines report a mortality rate of 5.28% in patients older than 75 years and 8.38% in those older than 80 years6.
The objective of the present study was to evaluate the in-hospital morbimortality of octogenarian patients submitted to MRS and, secondarily, to identify pre, trans and postoperative variables that constitute the morbidity and/or mortality predictors.
This retrospective study included all consecutive patients aged 80 years or older submitted to myocardial revascularization surgery from January 2002 to December 2007 at the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul. The variables included in the present study are shown in
Renal dysfunction, both pre and postoperative, was defined by a serum creatinine level > 2 mg/ml. The heart failure (HF) classification followed the criteria established by the New York Heart Association (NYHA). A coronary lesion was considered severe when it was > 70% in the coronary arteries and 50% in the left coronary trunk. Ejection fraction (EF) was considered low when < 50% and normal when >50%. Low cardiac output was considered for all hemodynamic instability with the need for vasoactive drugs or intra-aortic balloon. Localized neurological or consciousness level alterations for period > 24 hours were defined as cerebrovascular accident. In-hospital mortality was defined as any death occurring during the patient's hospitalization, regardless of its duration. The occurrence of one or more of the following events in the postoperative period was defined as operative morbidity: low cardiac output, use of intra-aortic balloon, sepsis, surgical wound or lower-limb infection, renal dysfunction, cerebrovascular accident, reintervention due to bleeding and time of ventilatory support > 48 hours.
Considering the retrospective design of the present study, there was an expected loss of data, which were not found in the patients' files. That occurred more often in relation to the following variables: NYHA functional class, ejection fraction and time of extracorporeal circulation (ECC), ischemia and ventilatory support.
The data were collected directly from patients' files, entered in a database and analyzed using the SPSS 15.0 program package. The descriptive analysis for the qualitative variables was carried out through the distribution of absolute and relative frequencies and through means and standard deviations for the quantitative variables. In order to statistically assess the association between two qualitative variables, the Chi-square or Fisher's exact tests were used when indicated. A level of 5 % was established as the limit for rejection of the null hypothesis. Poisson regression was used to evaluate the association between the risk of mortality and the variables and a 95% confidence interval was also used. Student's
The sample consisted of 140 octogenarian patients, among a total of 4,203 myocardial revascularization surgeries (3.3%). The patients' age varied from 80 to 89 years, with a mean age of 82.5 ± 2.2. The characteristics of the studied population are shown in
Regarding the surgical data, all procedures were carried out with ECC. The internal thoracic artery was used in 24.3% of the patients, mean ECC time was 85.4 ± 28.8 minutes and mean myocardial ischemia time was 58.0 ± 22.3 minutes. An associated surgery was performed in 50 (35.7%) patients. The associated procedures are listed in
Fifty-three patients (37.9%) presented at least one complication in the postoperative period. In patients submitted to isolated revascularization, the rate of complications was 34.4%, with no statistically significant difference when compared with the group that underwent an associated procedure (44.0%; p = 0.35).
The observed hospital mortality was 14.3% (20 patients), being 10.0% in patients submitted to isolated revascularization and 22.0% in the presence of an associated procedure. This difference in the mortality rate was not statistically significant (p = 0.091). Cardiogenic shock was the main cause of death, being responsible for the death of 11 patients (55.0%).
The risk factors for in-hospital mortality are shown in
Regarding the predictors of morbidity, only prolonged ECC and ischemia time were statistically significant (
The need to decide on the best treatment for coronary artery disease in patients older than 80 years has become increasingly frequent. The aging process promotes the increase of comorbidities, in addition to the higher prevalence of coronary artery disease and its consequences in the elderly7.
The surgical indication in octogenarian patients aims chiefly at symptom relief and good quality of life, as the long-term outcome is limited by the life expectancy at this age range and can also be affected by the onset of age-related diseases in other organs1.
In recent years, the myocardial revascularization surgery (MRS) has been increasingly performed in elderly patients with multi-vessel coronary involvement, left ventricular dysfunction and other associated chronic-degenerative diseases.
The characteristics of this population demonstrate such peculiarities, considering that 65.7% of the patients had severe three-vessel lesion, 26.4% had diabetes and 72.9% had hypertension - frequencies that were similar to data found in the literature8-10. Such fact represents an important characteristic of this population, which contributes to its increased surgical risk.
The combination of more advanced coronary disease and worse comorbidities leads to an increased rate of fatal and nonfatal complications, with higher rates of intra or postoperative myocardial infarction, low cardiac output, cerebrovascular accident, gastrointestinal complications, surgical wound infection, kidney failure and use of intra-aortic balloon6. In the present study, the most frequent complication was the low cardiac output (27.9%), as seen in other series4,11.
The in-hospital mortality rate of 14.3% in this series is in agreement with the literature. During the same period of this study, 3,530 isolated revascularization surgeries were carried out at the Institute of Cardiology, with a global in-hospital mortality of 3.7% and 673 revascularizations with associated surgeries, of which mortality was 10.3%. The difference between the mortality rates in isolated procedures (10.0%) and when there is an associated surgical procedure (22.0%) is important, as it is known that the concomitant surgical procedure is relevant, considering that the associated surgical procedure increases the risk of mortality. Iglézias et al12 demonstrated an increase of in-hospital mortality of 25%, with a statistically significant difference (p = 0.002) in the group submitted to the isolated surgical procedure, different from what was observed in the present study..
López-Rodríguez et al13, in a recent analysis of 140 octogenarians submitted to cardiac surgery, observed a mortality rate of 8.3% in isolated surgeries and 21.4% with associated surgeries; in this study, the ECC was not used by 25% of the patients. Peterson et al14 have carried out the largest study with octogenarian patients to date, studying 24,461 patients submitted to the isolated surgery, with an in-hospital mortality of 11.5%.
Several groups have reported on the results of MRS in elderly patients, as it is a particular group of patients, mainly related to associations with other preoperative diseases and the complications that can appear after the procedure15. However, to date, there have been few national studies that assessed octogenarian patients and that is the contribution of the present study.
Iglézias et al4 analyzed 361 patients aged
Regarding the surgical procedures of the present study, as described before, they were all carried out with ECC. The benefits of performing off-pump cardiac surgeries in elderly patients have been the subject of debate for some time. A recent article, of which proposal was to analyze the use of off-pump MRS in octogenarian patients in comparison to the conventional surgery, did not demonstrate a significant difference in mortality between these two groups (conventional 6.7%, off-pump 3.1%; p = 0.22)16. Li et al17, in an analysis of 1,191 patients aged > 65 years, observed that the off-pump MRS was associated with more favorable early outcomes, which, however, did not persist at long-term follow-up, with the traditional surgery being associated with better middle and long-term outcomes. This observation was ratified in a recent review article, which observed that current evidence suggests that off-pump MRS can offer lower perioperative morbidity, but at the cost of a lower long-term effectiveness18. The internal thoracic artery (ITA) is the best graft for myocardial revascularization regarding long-term patency, free from recurrence of angina and late cardiac events. Due to the fact that the apparent benefit of using the ITA has been more emphasized regarding late patency and survival outcomes, many surgeons avoided using it in elderly patients, presuming that no substantial benefit was observed in this population19. In Brazil, the current life expectancy is 72.4 years; however, individuals who reach the eighth decade of life live on average 9.4 more years20. Therefore, more important than the global life expectancy of the general population is the life expectancy for those individuals who reach their eighth decade. Regarding the survival of octogenarian patients submitted to MRS, studies have demonstrated that those submitted to the isolated surgery have a similar14 or higher survival21 than that of the general population. Thus, the nonuse of the ITA in elderly patients, due to the presumed loss of importance of its late patency, cannot be viewed as a correct approach.
The low rate of the ITA use in the present study (24.3%) is justified by the its retrospective nature, which demonstrated the reality of a hospital throughout a long period of time, where the opinion on the use of this graft at the studied age range has changed, with the ITA being currently preferred by most surgeons, even in octogenarian patients.
The predictors of in-hospital mortality shown in
An analysis carried out by López-Rodríguez et al13 of 589 patients aged > 75 years submitted to cardiac surgery showed that prolonged ECC time, i.e., > 120 minutes, is an independent predictor of postoperative morbidity. In the present study, this variable showed to be a predictor at the bivariate analysis, as well as the prolonged time of ischemia.
According to the Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology22, age must not be a contraindication for surgery and it is important to assess the patient's actual age
Age alone must not be a contraindication for the myocardial revascularization surgery, if we consider that the benefits can overcome the risks of the procedure in the long term.
The myocardial revascularization surgery in octogenarian patients is associated with a higher morbimortality when compared to younger patients, which, however, does not prevent the procedure, when indicated by the clinical condition.
The most frequent complications were low cardiac output, renal dysfunction and prolonged ventilatory support. The most important predictors of mortality were sepsis, previous MRS, postoperative low cardiac output and postoperative renal dysfunction. As for the morbidity, its main predictors were ECC time
We thank Dr. Guaracy Fernandes Teixeira Filho, Dr. Paulo Roberto Prates and Dr. João Ricardo Michielin Sant´Anna, members of the Cardiovascular Surgical team of IC-FUC.