FUNDAMENTO: Métodos cardiológicos não invasivos têm sido utilizados na identificação de comprometimento miocárdico na doença de Chagas. OBJETIVO: Verificar se a cintilografia miocárdica de perfusão em repouso e esforço é capaz de identificar comprometimento miocárdico precoce na forma indeterminada da doença de Chagas. MÉTODOS: Dezoito pacientes portadores da forma indeterminada da doença de Chagas e igual número de controles normais, pareados pelo sexo e idade, foram submetidos a cintilografia miocárdica de repouso e esforço com sestamibi-99mTc com o objetivo de detectar lesões cardíacas precoces. RESULTADOS: Os resultados não mostraram defeitos de perfusão ou da função ventricular nos pacientes na fase indeterminada da doença de Chagas e nos controles normais, exceto em um paciente que apresentou sinais de disfunção ventricular na análise funcional na cintilografia miocárdica de perfusão sincronizada com o eletrocardiograma (ECG). CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo, em que pese o pequeno número de pacientes, mostraram que a cintilografia miocárdica de repouso e esforço com sestamibi-99mTc não é um método eficaz para detectar precocemente alterações miocárdicas na forma indeterminada da doença de Chagas.
IFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
IIInstituto de Medicina Nuclear e Diagnóstico Molecular, Belo Horizonte, MG - Brasil
A doença de Chagas é reconhecida por sua alta morbidade e mortalidade. Ela apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas que variam de acordo com as regiões geográficas, refletindo possivelmente fatores genéticos relacionados tanto ao homem quanto ao parasita1. Estima-se que a doença de Chagas atinja cerca de 16 a 18 milhões de pessoas na América do Sul, sendo o comprometimento cardíaco a complicação mais grave, manifestando-se em cerca de um terço dos pacientes infectados durante suas vidas2,3. Estudos clínicos e experimentais separam o comprometimento cardíaco na doença de Chagas em três fases distintas: uma miocardite inicial, seguida na maioria das vezes por um período de 10 a 30 anos de completa ausência de manifestações cardíacas ou de outros sistemas, denominada fase indeterminada, e finalmente a miocardiopatia ou comprometimento de outros órgãos (doença de Chagas instalada)4,5. O comprometimento cardíaco na doença de Chagas constitui-se, na maioria das vezes, em uma miocardiopatia que pode se manifestar por meio de arritmias cardíacas, aneurisma da ponta do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca congestiva, tromboembolismo sistêmico e morte súbita6. Todos esses aspectos provocam grande impacto na capacidade laborativa, em incapacidades precoces para determinadas atividades e morte prematura, tornando-se um problema social e de saúde pública para aqueles pacientes assintomáticos com sorologia positiva para a doença, ou seja, aqueles que estão "classificados" na forma indeterminada da Doença7. Esse aspecto é importante porque a possibilidade de identificar os pacientes com maior risco para o desenvolvimento de cardiopatia poderia, em tese, permitir o melhor alocamento desses pacientes no mercado de trabalho.
Segundo os critérios atualmente aceitos, o diagnóstico da forma indeterminada da doença de Chagas exige que o paciente apresente pelo menos um exame sorológico positivo, mas sem sinais e/ou sintomas cardiovasculares ou do aparelho digestivo, eletrocardiograma convencional normal e radiografias do coração, esôfago e intestino grosso sem alterações (critérios de Araxá). Dessa forma, a fase indeterminada termina apenas quando surgem sintomas cardiovasculares ou digestivos ou anormalidades radiológicas ou eletrocardiográficas3.
Por sua vez, estudos de necropsia, assim como outros métodos mais sensíveis como a ergometria, estudos da atividade autonômica, ecocardiografia de alta resolução, ecocardiografia associada ao índice de TEI e eletrocardiografia dinâmica, em graus variados, mostraram que aproximadamente 25% a 30% dos pacientes chagásicos classificados na forma indeterminada da doença de Chagas apresentavam algum grau de comprometimento cardíaco8-17. Como já salientado, aproximadamente um terço dos pacientes com a forma indeterminada da doença de Chagas desenvolve miocardiopatia 10 a 30 anos após a infecção inicial18. Por essa razão, é importante estabelecer a estratificação de risco para a identificação precoce do comprometimento cardíaco nessa fase da doença, o que permitiria intervenções terapêuticas precoces, assim como um possível realocamento na cadeia produtiva evitando conflitos sociais6,12.
Os métodos de medicina nuclear rotineiramente utilizados na avaliação da função cardíaca já foram utilizados na miocardiopatia chagásica instalada19-23 . Entretanto, a utilidade da cintilogafia de perfusão miocárdica com sestamibi-99mTc sincronizada com ECG avaliando simultaneamente a perfusão miocárdica e função ventricular, ao contrário de outros métodos cardiológicos não invasivos, ainda não foi utilizada de forma sistemática na tentativa de identificar precocemente comprometimento miocárdico na forma Indeterminada da doença de Chagas.
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Dezoito pacientes portadores da forma indeterminada da doença de Chagas e igual número de indivíduos normais foram estudados. Além dos dados demográficos (idade e sexo), foram também verificados os fatores de risco para doença arterial coronariana-DAC (hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia e história familiar para DAC, assim como evento coronariano prévio-angina do peito típica ou infarto do miocárdio). O diagnóstico da forma indeterminada da doença de Chagas obedeceu aos critérios de Araxá: sorologia positiva para a doença, ausência de sinais e/ou sintomas cardiovasculares ou digestivos, eletrocardiograma convencional, radiografia do tórax, radiografia contrastada do esôfago e enema opaco normais. Os indivíduos controles foram recrutados no Laboratório de Medicina Nuclear, eram assintomáticos com sorologia negativa para a doença e eletrocardiograma normal e pareados com os chagásicos pelo sexo e idade. No grupo controle não foi realizada radiografia de tórax, esôfago e intestino grosso. Em ambos os grupos foram excluídos pacientes que apresentavam pelo menos um fator de risco comprovado para DAC. A cintilografia miocárdica com sestamibi-99mTc foi realizada antes e após esforço físico. O sestamibi marcado com tecnécio foi preparado de acordo com as instruções do fabricante (Cardiolite; Bristol Myers Squibb GmbH) e cada paciente e respectivo controle receberam 1110 MBq de Sestamibi-99mTc administrado por via intravenosa. Todas as imagens cintilográficas foram obtidas em gama câmaras de duas cabeças (GE Health Care, Milwaukee, WI) antes e após o esforço físico com intervalos de 48 horas utilizando-se a técnica de tomografia por emissão de fótons únicos (SPECT) sincronizada com o eletrocardiograma (Gated-Spect). A interpretação das imagens foi baseada na análise visual direta e também na verificação quantitativa das imagens de perfusão obtidas automaticamente com os programas computadorizados CEQUAL, ECtoll-box e QGS/QPS para avaliação simultânea da fração de ejeção. Foi feita análise semiquantitativa da perfusão pela soma de valores de escores em estresse (SSS, do inglês
Para a comparação das médias das variáveis quantitativas obtidas na cintilografia nos dois grupos, tanto no repouso quanto após o esforço, foi utilizado o teste
Todos os pacientes preencheram os critérios para o diagnóstico da forma indeterminada da doença de Chagas e não apresentavam fatores de risco para DAC. Dez pacientes eram do sexo masculino com a idade variando de 32 a 53 anos (média de 43,2 anos). O sexo e a idade foram semelhantes no grupo controle. Os resultados da cintilografia miocárdica com sestamibi-99mTc antes e após o esforço físico são mostrados na
Apenas um paciente (#9) apresentou disfunção miocárdica caracterizada por hipocontratilidade difusa das paredes miocárdicas e redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo obtida pelo processamento automático do programa QGS, cujo limite inferior da normalidade é 44%24. Esse paciente foi re-examinado dois meses depois para verificar possível erro metodológico, quando se constatou que já apresentava sintomatologia cardiovascular e estava em tratamento medicamentoso para insuficiência cardíaca.
A cintilografia miocárdica de perfusão de repouso e esforço é um método de investigação diagnóstica e prognóstico não invasivo de várias doenças cardiovasculares, especialmente da doença arterial coronariana (DAC)25. Em nosso estudo, apenas um paciente diagnosticado inicialmente com a forma indeterminada da doença de chagas apresentou cintilografia alterada. Esse paciente apresentou extrassístoles ventriculares no teste de esforço, sinais de disfunção do ventrículo esquerdo na análise funcional com hipocontratilidade difusa das paredes miocárdicas e redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo tanto em repouso como após esforço físico, mas aspecto perfusional normal. É possível que esse paciente tenha sido equivocadamente classificado na forma indeterminada da doença de Chagas de acordo com os critérios de Araxá, uma vez que, dois meses depois, já estava em tratamento para insuficiência cardíaca. Esse aspecto é relevante, pois a utilização de outros métodos de diagnóstico de disfunção miocárdica mais sensíveis coloca em dúvida os critérios de Araxá para a definição da forma indeterminada da doença de Chagas que deveriam ser revistos. A ausência de sintomas, a radiografia simples do tórax e o eletrocardiograma normal não são suficientes para excluir comprometimento funcional miocárdico. Esse fato é comprovado pelos resultados normais desses exames no paciente # 9 desta série de casos, que apresentava disfunção ventricular na cintilografia de perfusão. Dessa forma, deveria ser considerada com critério diagnóstico da forma indeterminada clássica da doença de Chagas a demonstração ecocardiográfica bidimensional normal12 ou outros métodos cardiológicos diagnósticos não invasivos15,17. Inserem-se também nesse contexto os resultados da angiografia radioisotópica que mostraram comprometimento do ventrículo direito em pacientes com a forma indeterminada e digestiva exclusiva da doença de Chagas26, como também os estudos utilizando metaiodobenzylguanidina (MIBG) marcada com 123I e Tálio-201 que evidenciaram alteração da inervação ínferoapical do VE, com ou sem alteração perfusional apical em 12 pacientes com forma indeterminada dessa doença27. Esses fatos consubstanciam a noção de que pacientes com ECG e exames radiológicos normais possam de fato ter alterações de função de um ou outro dos ventrículos, como ocorreu com o paciente #9 desta série. Uma vez que a disfunção global sistólica do ventrículo esquerdo é o fator prognóstico mais importante da morbidade e mortalidade na doença de Chagas, a identificação precoce com métodos mais sensíveis e o tratamento específico desses pacientes poderiam, em tese, melhorar a sobrevida e reduzir a morbidade12. Todos os outros pacientes, assim como os controles apresentaram testes funcionais e perfusionais qualitativos e quantitativos normais em repouso e após o esforço físico.
A patogênese da miocardiopatia chagásica ainda permanece obscura. Numerosos trabalhos sugerem que, após a fase inflamatória aguda da doença, instala-se ou persiste uma miocardite "silenciosa" na fase indeterminada com destruição progressiva das fibras miocárdicas e fibrose reparativa. Os mecanismos envolvidos nesse processo incluem uma microangiopatia caracterizada por edema de células endoteliais, demonstrado em estudos
Em que pese o pequeno número de pacientes estudados, possivelmente em razão dos critérios de inclusão que incluíram a realização do enema opaco nos chagásicos, os pacientes com a chamada forma indeterminada dessa doença apresentam distribuição homogênea do radiofármaco nas paredes miocárdicas semelhante ao observado em pessoas normais. Dessa forma, a cintilografia miocárdica não é um exame com sensibilidade e especificidade suficientes para a detecção de comprometimento miocárdico precoce na forma indeterminada da doença de Chagas.
Com a solicitação cada vez mais frequente da cintilografia de perfusão miocárdica, contudo, pacientes com forma indeterminada da doença de Chagas podem ocasionalmente ser encaminhados para avaliação de suspeita clínica de doença arterial coronariana. Embora estudos com cintilografia miocárdica tenham demonstrado defeitos perfusionais fixos, reversíveis ou com distribuição reversa na fase crônica da doença utilizando-se Tálio-201, na forma indeterminada a perfusão miocárdica com sestamibi-99mTc mostrou-se normal em nosso estudo.
Em pacientes com a forma indeterminada da doença de Chagas, portanto, a presença de imagens cintilográficas de esforço normais podem sugerir pequena probabilidade de doença arterial coronariana, e a presença de defeitos perfusionais transitórios induzidos pelo esforço físico ou estresse farmacológico deve ser considerada indicador de isquemia miocárdica possivelmente relacionada a doença arterial coronariana. Por sua vez, um padrão de distribuição homogênea do radiofámaco associado com indicadores de disfunção ventricular, como observado no paciente #9, sugere uma probabilidade maior de cardiomiopatia primária do que doença arterial coronariana.
A cintilografia miocárdica de perfusão sincronizada com ECG (G-SPECT) é reconhecida como de utilidade na diferenciação da etiologia das miocardiopatias isquêmica das não isquêmicas. Pacientes com doença miocárdica isquêmica apresentam defeitos mais graves e extensos associados a áreas de hipocinesia ou acinesia segmentares, enquanto os pacientes com miocardiopatia de etiologia não isquêmica apresentam um padrão de perfusão mais homogêneo, com hipocinesia difusa. Assim, é pouco provável a etiologia isquêmica como causa de miocardiopatia em pacientes com cintilografia de perfusão normal. Nessa eventualidade, a causa mais provável é de se tratar de miocardiopatia primária. Diante dessas considerações, a avaliação da disfunção miocárdica na forma indeterminada da doença de Chagas por métodos mais sensíveis, como os testes de disfunção autonômica, deve preceder a cintilografia miocárdica de perfusão. Naqueles pacientes com miocardiopatia instalada, a cintilografia de perfusão de repouso e esforço somente seria útil para distinguir a etiologia isquêmica da não isquêmica.
O professor NAR recebe auxílio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), no Programa Pesquisador Mineiro II.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPEMIG - Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Ivana Moura Abuhid pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Correspondência: Nilton Alves de Rezende Rua Aimorés 462/116 - Funcionários 30140-070 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/05/09; revisado recebido em 14/08/09; aceito em 04/03/10.
BACKGROUND: Non-invasive cardiological methods have been used for the identification of myocardial damage in Chagas disease. OBJECTIVE: To verify whether the rest/stress myocardial perfusion scintigraphy is able to identify early myocardial damage in the indeterminate form of Chagas disease. METHODS: Eighteen patients with the indeterminate form of Chagas Disease and the same number of normal controls, paired by sex and age, underwent rest/stress myocardial scintigraphy using sestamibi-99mTc, aiming at detecting early cardiac damage. RESULTS: The results did not show perfusion or ventricular function defects in patients at the indeterminate phase of Chagas disease and in the normal controls, except for a patient who presented signs of ventricular dysfunction in the myocardial perfusion scintigraphy with electrocardiographic gating. CONCLUSION: The results of this study, considering the small sample size, showed that the rest/stress myocardial scintigraphy using sestamibi-99mTc is not an effective method to detect early myocardial alterations in the indeterminate form of Chagas disease.
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Chagas disease is known for its high morbidity and mortality. It presents a broad range of clinical signs that vary according to the geographical area, possibly reflecting genetic factors related to both man and the parasite1. It is estimated that Chagas disease affects around 16 to 18 million individuals in South America, with cardiac involvement being the most severe complication, present in a third of the infected patients throughout their lifetime2,3.
Clinical and experimental studies divide the cardiac involvement in Chagas disease in three distinct phases: an initial myocarditis, followed, most of the times, for a period of 10 to 30 years of complete absence of cardiac manifestations or symptoms in other systems, which is called the indeterminate phase and, finally, the cardiomyopathy or the involvement of other organs (established Chagas disease)4,5.
The cardiac involvement in Chagas disease constitutes, most of the time, a cardiomyopathy that can manifest as cardiac arrhythmia, left ventricular apical aneurism, congestive heart failure, systemic thromboembolism and sudden death6. All these aspects have a great impact on the work capacity, on the premature disability for certain activities and early death, becoming a social and public health problem for those asymptomatic patients who present positive serological markers for the disease, that is, those patients classified as having the "indeterminate" form of Chagas disease7.
This aspect is important because the possibility of identifying the patients with a higher risk for the development of cardiopathy could, in theory, allow a better distribution of these individuals in the labor market.
According to the currently accepted criteria, the diagnosis of the indeterminate form of Chagas disease requires the patient to present at least one positive serological test, but no cardiovascular or digestive system signs and/or symptoms, normal conventional electrocardiogram and no alterations at the heart, esophagus and large intestine X-rays (criteria of Araxa). Therefore, the indeterminate form ends only at the onset of cardiovascular or digestive symptoms or when radiological or electrocardiographic abnormalities appear3.
In turn, necropsy studies, as well as more sensitive methods such as ergometry, autonomic activity studies, high-resolution echocardiography, echocardiography associated with the TEI index and dynamic electrocardiography, at varied degrees, have shown that approximately 25% to 30% of the chagasic patients classified as having the indeterminate form of the disease presented some degree of cardiac involvement8-17. As pointed out before, approximately one-third of the patients with the indeterminate form of the disease develop myocardiopathy 10 to 30 years after the initial infection18. Therefore, it is important to establish the risk stratification for the early identification of the cardiac involvement at this phase of the disease, which would allow early therapeutic interventions to be carried out, as well as a possible reallocation of workers in the production chain, preventing social conflicts6,12.
The Nuclear Medicine methods routinely used in the assessment of cardiac function have been used in established Chagasic cardiomyopathy19-23. However, the usefulness of the myocardial perfusion scintigraphy with sestamibi-99mTc synchronized to the ECG, simultaneously assessing the myocardial perfusion and the ventricular function, in opposition to other noninvasive cardiological assessment methods, had not been systemically used in an attempt to identify early myocardial damage in the indeterminate form of Chagas disease.
The research project was approved by the Department of Internal Medicine of the School of Medicine of UFMG and all patients gave their free and informed consent before study enrolment. Eighteen patients with the indeterminate form of Chagas disease and 18 normal controls were studied. In addition to demographic data (age and sex), the risk factors for coronary artery disease - CAD - (arterial hypertension, diabetes mellitus, smoking status, dyslipidemia and family history of CAD, as well as previous coronary event - typical angina or myocardial infarction). The diagnosis of the indeterminate form of the disease followed the criteria of Araxa meeting: positive serological marker for the disease, absence of cardiovascular or digestive signs and/or symptoms, normal conventional electrocardiogram, chest X-ray, contrast X-ray of the esophagus and opaque enema. The control individuals were recruited from the Laboratory of Nuclear Medicine and paired by sex and age with the Chagasic patients. The control group was not submitted to chest, esophagus and large intestine X-ray. Individuals who presented at least one proven risk factor for CAD were excluded from both groups. The myocardial scintigraphy with sestamibi-99mTc was carried out before and after physical exertion. The technetium-labeled sestamibi was prepared according to the manufacturer's instructions (Cardiolite; Bristol Myers Squibb GmbH) and each patient and respective control received 1110 MBq of Sestamibi-99mTc administered by IV route. All scintigraphy images were obtained in dual-head gamma cameras (GE Health Care, Milwaukee, WI) before and after physical exertion, with 48-hour intervals, using the Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT), synchronized with the electrocardiogram (Gated-SPECT). Image interpretation was based on the direct visual analysis and also on the quantitative verification of the perfusion images obtained automatically with the software programs CEQUAL, ECtoll-box and QGS/ QPS for simultaneous assessment of the ejection fraction. A semi-quantitative analysis of the perfusion was carried out using the Summed Stress Score (SSS). The left ventricular contractility was assessed through the analysis of the LV wall motility, by visualizing the sub-endocardial outline. All examinations were interpreted by two specialists in Nuclear Medicine blinded to the clinical status of the patients.
The Student's
All patients met the criteria for the diagnosis of the indeterminate form of Chagas disease and did not present risk factors for CAD. Ten patients were males and age varied from 32 to 53 years (mean of 43.2 years). Sex and age were similar in the control group. The results of the myocardial scintigraphy with sestamibi-99mTc before and after physical exertion are shown in
Only one patient (#9) presented myocardial dysfunction characterized by diffuse hypercontractility of myocardial walls and reduced LVEF obtained by the automated processing of the QGS (Quantitative Gated SPECT) program, of which lower limit of normality is 44%24. This patient was re-evaluated two months later to verify a possible methodological error, when it was verified that he had started to present cardiovascular symptoms and was receiving pharmacological treatment for heart failure.
The rest/stress myocardial perfusion scintigraphy is a noninvasive prognostic and diagnostic investigation method for several cardiovascular diseases, including coronary artery disease (CAD)25. In our study, only one patient, initially diagnosed with the indeterminate form of Chagas disease, presented scintigraphy alterations. This patient presented ventricular extrasystoles at the exercise test, signs of LV dysfunction at the functional analysis with diffuse hypocontractility of the myocardial walls and decreased LVEF both at rest and after physical exertion, but normal perfusion aspect. It is possible that this patient was wrongly classified as having the indeterminate form of Chagas disease according to the criteria of Araxa, as two months later the patient was already receiving pharmacological treatment for heart failure. This is a relevant aspect, as the use of more sensitive diagnostic methods for myocardial dysfunction raise doubts about the use of the criteria of Araxa for the definition of the indeterminate form of Chagas disease, which should be reviewed.
The absence of symptoms, the plain chest X-ray and the normal electrocardiogram are not enough to exclude the functional myocardial involvement.
This fact is demonstrated by the normal results of the examinations of this patient #9 in this case series, who presented ventricular dysfunction at the perfusion scintigraphy. Therefore, the normal two-dimensional echocardiographic results12 or other noninvasive cardiologic diagnostic methods15,17 should be considered as diagnostic criteria of the classic indeterminate form of Chagas disease. Relevant also in this context are the results of the radionuclide angiography that showed right ventricular involvement in patients with the indeterminate and exclusive digestive form of Chagas disease26, as well as studies using metaiodinebenzylguanidine (mIBG) labeled with ssIm-sesaram, como 123I and Thallium-201 that showed alterations in the inferoapical innervation of the left ventricle, with or without apical perfusion defect in 12 patients that presented the indeterminate form of Chagas disease27. These facts co-substantiate the idea that patients with normal ECG and radiological results can, in fact, present function alterations in one or the other ventricle, as demonstrated by patient #9 in this case series. As the LV global systolic dysfunction is the most important prognostic factor of morbidity and mortality in Chagas disease, the early identification with more sensitive methods and the specific treatment of these patients, could, in theory, improve survival and reduce the morbidity12. All the other patients, as well as the controls, presented normal qualitative and quantitative perfusion and functional tests at rest and after exertion.
The pathogenesis of the Chagasic cardiomyopathy remains unclear. Several studies have suggested that after the acute inflammatory phase of the disease, a "silent" myocarditis is established or persists at the indeterminate phase of the disease, with progressive destruction of the myocardial fibers and reparative fibrosis. The mechanisms involved in this process include a microangiopathy, characterized by edema of endothelial cells, demonstrated by
However, it must be emphasized that these studies were carried out at the chronic phase of the disease and using the radiotracer Thallium-201, a marker of both cell membrane flow and integrity. In our study, the examinations were carried out during the indeterminate phase of the disease and the use of sestamibi-99mTc, a marker that is nearly exclusive of regional myocardial flow could explain, at least in part, the normal results observed in the study.
Considering the small sample size, possibly due to the inclusion criteria that included the opaque enema being carried out in Chagasic patients, the patients with the so-called indeterminate form of the disease presented a homogenous distribution of the radionuclide in the myocardial walls, similar to what was observed in normal individuals. Therefore, the myocardial scintigraphy does not have enough sensitivity and specificity for the detection of early myocardial damage in the indeterminate form of Chagas disease.
As the request for myocardial perfusion scintigraphy becomes more frequent, however, more patients with the indeterminate form of Chagas disease can occasionally be referred for assessment of the clinical suspicion of coronary artery disease. Although myocardial scintigraphy studies have demonstrated perfusion defects, that were either fixed, reversible or with a reverse distribution pattern in the chronic phase of the disease using Thallium-201, our study showed a normal myocardial perfusion with sestamibi-99mTcin in patients with the indeterminate form of the disease.
Therefore, in patients with the indeterminate form of Chagas disease, the presence of normal post-stress scintigraphy images can suggest a low probability of coronary artery disease and the presence of transient perfusion defects induced by physical exertion or pharmacological stress must be considered indicative of myocardial ischemia, possibly related to CAD.
In turn, a homogenous distribution pattern of the radionuclide associated with indicators of ventricular dysfunction, as observed in patient #9, suggests a higher probability of primary cardiomyopathy than coronary artery disease.
The myocardial perfusion scintigraphy with electrocardiographic gating (G-SPECT) is acknowledged as being useful in the differentiation between ischemic and non-ischemic etiologies of cardiomyopathy. Patients with ischemic myocardial disease present more severe and extensive defects, associated with areas of segmental hypokinesis or akinesis, whereas patients with non-ischemic etiology present a more homogenous perfusion pattern, with diffuse hypokinesis.
Thus, it is unlikely that the ischemic etiology is the cause of the cardiomyopathy in patients with normal perfusion scintigraphy. In such cases, the most probable cause is a primary cardiomyopathy. Considering these facts, the assessment of myocardial dysfunction in the indeterminate form of Chagas disease using more sensitive methods, such as the autonomic dysfunction tests, must precede the myocardial perfusion scintigraphy. In patients with established cardiomyopathy, the rest/stress myocardial perfusion scintigraphy would only be useful to differentiate the ischemic from the non-ischemic etiology.
NAR receives financial support from
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPEMIG.
This article is part of the thesis of master submitted by Ivana Moura Abuhid, from
FUNDAMENTO: Métodos cardiológicos no invasivos han sido utilizados en la identificación de compromiso miocárdico en la Enfermedad de Chagas. OBJETIVO: Verificar si la gammagrafía miocárdica de perfusión en reposo y esfuerzo es capaz de identificar compromiso miocárdico precoz en la forma indeterminada de la Enfermedad de Chagas. MÉTODOS: Dieciocho pacientes portadores de la forma indeterminada del Mal de Chagas e igual número de controles normales, apareados por sexo y edad, fueron sometidos a gammagrafía miocárdica de reposo y esfuerzo con sestamibi-99mTc con el objetivo de detectar lesiones cardíacas precoces. RESULTADOS: Los resultados no mostraron defectos de perfusión o de la función ventricular en los pacientes en la fase indeterminada de la Enfermedad de Chagas y en los controles normales, excepto en un paciente que presentó signos de disfunción ventricular en el análisis funcional en la gammagrafía miocárdica de perfusión sincronizada con el electrocardiograma (ECG). CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio, en el cual, pese al pequeño número de pacientes, mostraron que la gammagrafía miocárdica de reposo y esfuerzo con sestamibi-99mTc no es un método eficaz para detectar precozmente alteraciones miocárdicas en la forma indeterminada del Mal de Chagas.
IFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
IIInstituto de Medicina Nuclear e Diagnóstico Molecular, Belo Horizonte, MG - Brasil
La enfermedad de Chagas es reconocida por su alta morbilidad y mortalidad. Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que varían de acuerdo con las regiones geográficas, reflejando posiblemente factores genéticos relacionados tanto al hombre como al parásito1. Se estima que la enfermedad de Chagas alcance cerca de 16 a 18 millones de personas en América del Sur, siendo el compromiso cardíaco la complicación más grave, manifestándose en cerca de un tercio de los pacientes infectados durante sus vidas2,3. Estudios clínicos y experimentales separan el compromiso cardíaco en la enfermedad de Chagas en tres fases distintas: una miocarditis inicial, seguida la mayoría de las veces por un período de 10 a 30 años de completa ausencia de manifestaciones cardíacas o de otros sistemas, denominada fase indeterminada, y finalmente la miocardiopatía o compromiso de otros órganos (enfermedad de Chagas instalada)4,5. El compromiso cardíaco en la enfermedad de Chagas se constituye, la mayoría de las veces, en una miocardiopatía que puede manifestarse por medio de arritmias cardíacas, aneurisma de la punta del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo sistémico y muerte súbita6. Todos esos aspectos provocan gran impacto en la capacidad laboral, en incapacidades precoces para determinadas actividades y muerte prematura, volviéndose un problema social y de salud pública para aquellos pacientes asintomáticos con serología positiva para la enfermedad, o sea, aquellos que están "clasificados" en la forma indeterminada de la Enfermedad7. Este aspecto es importante porque la posibilidad de identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de cardiopatía podría, en tesis, permitir la mejor colocación de esos pacientes en el mercado de trabajo.
Según los criterios actualmente aceptados, el diagnóstico de la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas exige que el paciente presente por lo menos un examen serológico positivo, pero sin signos y/o síntomas cardiovasculares o del aparato digestivo, electrocardiograma convencional normal y radiografías de corazón, esófago e intestino grueso sin alteraciones (criterios de Araxá). De esta forma, la fase indeterminada termina apenas cuando surgen síntomas cardiovasculares o digestivos o anormalidades radiológicas o electrocardiográficas3.
A su vez, estudios de necropsia, así como otros métodos más sensibles como la ergometría, estudios de la actividad autonómica, ecocardiografía de alta resolución, ecocardiografía asociada al índice de TEI y electrocardiografía dinámica, en grados variados, mostraron que aproximadamente 25% a 30% de los pacientes chagásicos clasificados en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas presentaban algún grado de compromiso cardíaco8-17. Como ya fue destacado, aproximadamente un tercio de los pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas desarrolla miocardiopatía de 10 a 30 años después de la infección inicial18. Por esa razón, es importante establecer la estratificación de riesgo para la identificación precoz del compromiso cardíaco en esa fase de la enfermedad, lo que permitiría intervenciones terapéuticas precoces, así como una posible reubicación en la cadena productiva evitando conflictos sociales6,12.
Los métodos de medicina nuclear habitualmente usados en la evaluación de la función cardíaca ya fueron utilizados en la miocardiopatía chagásica instalada19-23. Mientras que, la utilidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica con sestamibi-99mTc sincronizada con ECG evaluando simultáneamente la perfusión miocárdica y función ventricular, al contrario de otros métodos cardiológicos no invasivos, todavía no fue utilizada de forma sistemática en la tentativa de identificar precozmente compromiso miocárdico en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas.
El proyecto de esta investigación fue aprobado por el Departamento de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la UFMG y todos los pacientes firmaron el término de consentimiento libre y aclarado. Dieciocho pacientes portadores de la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas e igual número de individuos normales fueron estudiados. Además de los datos demográficos (edad y sexo), fueron también verificados los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria EAC (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia e historia familiar de EAC, así como evento coronario previo-angina de pecho típica o infarto de miocardio). El diagnóstico de la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas obedeció a los criterios de Araxá: serología positiva para la enfermedad, ausencia de signos y/o síntomas cardiovasculares o digestivos, electrocardiograma convencional, radiografía de tórax, radiografía contrastada de esófago y enema opaco normales. Los individuos controles fueron reclutados en el Laboratorio de Medicina Nuclear, eran asintomáticos con serología negativa para la enfermedad y electrocardiograma normal y apareados con los chagásicos por sexo y edad. En el grupo control no fue realizada radiografía de tórax, esófago e intestino grueso. En ambos grupos fueron excluidos los pacientes que presentaban por lo menos un factor de riesgo comprobado para EAC. La gammagrafía miocárdica con sestamibi-99mTc fue realizada antes y después de esfuerzo físico. El sestamibi marcado con tecnecio fue preparado de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Cardiolite; Bristol Myers Squibb GmbH) y cada paciente y respectivo control recibieron 1110 MBq de Sestamibi-99mTc administrado por vía endovenosa. Todas las imágenes gammagráficas fueron obtenidas en cámaras gamma de dos cabezas (GE Health Care, Milwaukee, WI) antes y después de esfuerzo físico con intervalos de 48 horas utilizándose la técnica de tomografía por emisión de fotones únicos (SPECT) sincronizada con el electrocardiograma (Gated-Spect). La interpretación de las imágenes fue basada en el análisis visual directo y también en la verificación cuantitativa de las imágenes de perfusión obtenidas automáticamente con los programas computarizados CEQUAL, ECtoll-box y QGS/QPS para evaluación simultánea de la fracción de eyección. Fue hecho análisis semicuantitativo de la perfusión por la suma de valores de scores en stress (SSS, del inglés
Para la comparación de las medias de las variables cuantitativas obtenidas en la gammagrafía en los dos grupos, tanto en reposo como después de esfuerzo, fue utilizado el teste
Todos los pacientes llenaron los criterios para el diagnóstico de la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas y no presentaban factores de riesgo para EAC. Diez pacientes eran del sexo masculino con edad variando de 32 a 53 años (media de 43,2 años). El sexo y la edad fueron semejantes en el grupo control. Los resultados de la gammagrafía miocárdica con sestamibi-99mTc antes y después de esfuerzo físico son mostrados en la
Sólo un paciente (#9) presentó disfunción miocárdica caracterizada por hipocontractilidad difusa de las paredes miocárdicas y reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo obtenida por el procesamiento automático del programa QGS, cuyo límite inferior de normalidad es 44%24. Ese paciente fue re-examinado dos meses después para verificar posible error metodológico, cuando se constató que ya presentaba sintomatología cardiovascular y estaba en tratamiento medicamentoso para insuficiencia cardíaca.
La gammagrafía miocárdica de perfusión de reposo y esfuerzo es un método de investigación diagnóstica y pronóstico no invasivo de varias enfermedades cardiovasculares, especialmente de la enfermedad arterial coronaria (EAC)25. En nuestro estudio, sólo un paciente diagnosticado inicialmente con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas presentó gammagrafía alterada. Ese paciente presentó extrasístoles ventriculares en el test de esfuerzo, signos de disfunción del ventrículo izquierdo en el análisis funcional con hipocontractilidad difusa de las paredes miocárdicas y reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo tanto en reposo como después de esfuerzo físico, aunque aspecto perfusional normal. Es posible que ese paciente haya sido equivocadamente clasificado en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas de acuerdo con los criterios de Araxá, ya que, dos meses después, estaba en tratamiento para insuficiencia cardíaca. Ese aspecto es relevante, pues la utilización de otros métodos de diagnóstico de disfunción miocárdica más sensibles coloca en duda los criterios de Araxá para la definición de la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas que deberían ser revisados. La ausencia de síntomas, la radiografía simple de tórax y el electrocardiograma normal no son suficientes para excluir compromiso funcional miocárdico. Ese hecho es comprobado por los resultados normales de esos exámenes en el paciente # 9 de esta serie de casos, que presentaba disfunción ventricular en la gammagrafía de perfusión. De esa forma, debería ser considerada con criterio diagnóstico de la forma indeterminada clásica de la enfermedad de Chagas la demostración ecocardiográfica bidimensional normal12 u otros métodos cardiológicos diagnósticos no invasivos15,17. Se insertan también en ese contexto los resultados de la angiografía radioisotópica que mostraron compromiso del ventrículo derecho en pacientes con la forma indeterminada y digestiva exclusiva de la enfermedad de Chagas26, como también los estudios utilizando metaiodobenzylguanidina (MIBG) marcada con 123I y Tálio-201 que evidenciaron alteración de la inervación ínferoapical del VE, con o sin alteración perfusional apical en 12 pacientes con forma indeterminada de esa enfermedad27. Esos hechos consustancian la noción de que pacientes con ECG y exámenes radiológicos normales puedan de hecho tener alteraciones de función de uno u otro de los ventrículos, como ocurrió con el paciente #9 de esta serie. Ya que la disfunción global sistólica del ventrículo izquierdo es el factor pronóstico más importante de la morbilidad y mortalidad en la enfermedad de Chagas, la identificación precoz con métodos más sensibles y el tratamiento específico de esos pacientes podrían, en tesis, mejorar la sobrevida y reducir la morbilidad12. Todos los otros pacientes, así como los controles presentaron tests funcionales y perfusionales cualitativos y cuantitativos normales en reposo y después de esfuerzo físico.
La patogénesis de la miocardiopatía chagásica todavía permanece oscura. Numerosos trabajos sugieren que, después de la fase inflamatoria aguda de la enfermedad, se instala o persiste una miocarditis "silenciosa" en la fase indeterminada con destrucción progresiva de las fibras miocárdicas y fibrosis reparativa. Los mecanismos envueltos en ese proceso incluyen una microangiopatía caracterizada por edema de células endoteliales, demostrado en estudios
Es que pese al pequeño número de pacientes estudiados, posiblemente en razón de los criterios de inclusión que incluyeron la realización de enema opaco en los chagásicos, los pacientes con la llamada forma indeterminada de esa enfermedad presentan distribución homogénea del radiofármaco en las paredes miocárdicas semejante al observado en personas normales. De esa forma, la gammagrafía miocárdica no es un examen con sensibilidad y especificidad suficientes para la detección de compromiso miocárdico precoz en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas.
Con la solicitud cada vez más frecuente de gammagrafía de perfusión miocárdica, con todo, pacientes con forma indeterminada de la enfermedad de Chagas pueden ocasionalmente ser encaminados para evaluación de sospecha clínica de enfermedad arterial coronaria. Aunque estudios con gammagrafía miocárdica hayan demostrado defectos perfusionales fijos, reversibles o con distribución reversa en la fase crónica de la enfermedad utilizando Talio-201, en la forma indeterminada la perfusión miocárdica con sestamibi-99mTc se mostró normal en nuestro estudio.
En pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas, por lo tanto, la presencia de imágenes gammagráficas de esfuerzo normales pueden sugerir pequeña probabilidad de enfermedad arterial coronaria, y la presencia de defectos perfusionales transitorios inducidos por el esfuerzo físico o stress farmacológico debe ser considerada indicador de isquemia miocárdica posiblemente relacionada a enfermedad arterial coronaria. A su vez, un estándar de distribución homogénea del radiofármaco asociado con indicadores de disfunción ventricular, como fue observado en el paciente #9, sugiere una probabilidad mayor de cardiomiopatía primaria que enfermedad arterial coronaria.
La gammagrafía miocárdica de perfusión sincronizada con ECG (G-SPECT) es reconocida como de utilidad en la diferenciación de la etiología de las miocardiopatías isquémicas de las no isquémicas. Pacientes con enfermedad miocárdica isquémica presentan defectos más graves y extensos asociados a áreas de hipocinesia o acinesia segmentares, mientras que los pacientes con miocardiopatía de etiología no isquémica presentan un estándar de perfusión más homogéneo, con hipocinesia difusa. Así, es poco probable la etiología isquémica como causa de miocardiopatía en pacientes con gammagrafía de perfusión normal. En esa eventualidad, es la causa más probable tratándose de miocardiopatía primaria. Delante de esas consideraciones, la evaluación de la disfunción miocárdica en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas por métodos más sensibles, como los tests de disfunción autonómica, debe preceder a la gammagrafía miocárdica de perfusión. En aquellos pacientes con miocardiopatía instalada, la gammagrafía de perfusión de reposo y esfuerzo solamente sería útil para distinguir la etiología isquémica de la no isquémica.
El profesor NAR recebe auxilio financeiro de la
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio fue parcialmente financiado por la FAPEMIG -
Este artículo es parte de disertación de Maestrado de Ivana Moura Abuhid pela
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Artículo recibido el 15/05/09; revisado recibido el 14/08/09; aceptado el 04/03/10.