FUNDAMENTO: Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de óbito no Brasil e pouca informação está disponível sobre custo do tratamento. OBJETIVO: Elaborar análise de custo-efetividade da trombólise no AVC, até três horas após o início dos sintomas, comparando o tratamento com alteplase versus conservador, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Modelo de análise de decisão foi desenvolvido para comparar os dois tratamentos. Ciclos foram considerados, durante os quais pacientes poderiam transitar entre cinco estágios de incapacidade pós-AVC, baseados na escala modificada de Rankin. A probabilidade de apresentar hemorragia intracerebral no primeiro ano foi obtida do ensaio NINDS. Para os anos subsequentes, ciclos de um ano foram considerados, para contabilizar a mortalidade dos pacientes. O desfecho foi expresso em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY). Tanto os custos diretos quanto os indiretos foram considerados na análise. Custos e desfecho foram descontados em 5% ao ano. RESULTADOS: No primeiro ano, o QALY ganho foi de 0,06 para ambos os gêneros, com custo incremental de R$ 2.558 para homens e R$ 2.312 para mulheres. A razão de custo-efetividade incremental em um ano foi de R$ 40.539 / QALY (USD 28.956) para homens e R$ 36.640 / QALY (USD 26.171) para mulheres. Após o segundo ano, o tratamento com alteplase reduziu o custo do tratamento (índice de Paridade do Poder de Compra US$ 1 = R$ 1,4). CONCLUSÃO: Terapia trombolítica com alteplase nas primeiras três horas após o AVC é custo-efetiva no cenário do Sistema Único de Saúde.
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O Acidente Vascular Cerebral (AVC) situa-se entre as principais causas de óbito da população adulta brasileira, com variação entre a primeira e a terceira posições, conforme o ano e o Estado da federação1. A mortalidade é apenas uma das medidas de saúde pública do impacto do AVC, sendo outra igualmente importante a sequela e, consequentemente a improdutividade, perda de qualidade de vida e aposentadoria precoce do indivíduo. Estima-se que 85% dos acidentes vasculares cerebrais sejam de origem isquêmica e 15% de origem hemorrágica2.
A mortalidade do AVC isquêmico nos primeiros 30 dias é de aproximadamente 10%, relacionada especialmente à sequela neurológica3, podendo chegar a 40% no final do primeiro ano. Entre os pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC, a maioria apresenta déficit neurológico que necessita de reabilitação4. Cerca de 70% desses não retornarão suas atividades laborativas e 30% vão precisar de auxílio para caminhar.
Inquérito epidemiológico realizado no Sistema Único de Saúde (SUS)5, com pacientes acometidos por AVC, em idade produtiva (20 a 59 anos), demonstrou que cerca de 80% referiam algum tipo de incapacidade funcional persistente após o primeiro episódio. Após o AVC, 70% dos pacientes tornaram-se desempregados ou foram aposentados precocemente.
Até as últimas décadas, o desfecho do AVC isquêmico era determinado pela evolução natural e medidas de suporte. Em junho de 1996, o
No AVC isquêmico, a probabilidade do tecido afetado progredir para necrose depende tanto do fluxo sanguíneo cerebral residual na região afetada quanto da duração da isquemia6. O principal objetivo dos trombolíticos é a restituição precoce do fluxo sanguíneo na área afetada, com consequente redução da isquemia e limitação da lesão neurológica7.
O objetivo deste estudo foi elaborar análise de custo-efetividade da trombólise no AVC, até três horas após o início dos sintomas, comparando a estratégia de tratamento com rt-PA
A primeira etapa do estudo consistiu na realização de revisão e análise crítica da literatura. A revisão foi realizada por meio de busca bibliográfica nas bases de dados Medline, Cochrane e LILACS, de todos os estudos publicados em português, inglês ou espanhol, que avaliaram o uso do rt-PA no AVC isquêmico, nos últimos 10 anos, até maio de 2008. Os critérios de inclusão foram: tipo do estudo (ensaios clínicos randomizados, estudos de revisão, revisões sistemáticas e meta-análises) e a população do estudo (indivíduos maiores de 18 anos com AVC isquêmico). Os estudos foram limitados a humanos. As principais palavras-chave utilizadas na busca foram: alteplase, rt-PA, stroke, efficacy. A partir dos estudos encontrados, suas referências foram analisadas para localização de novas publicações de interesse. A busca selecionou, num primeiro momento, artigos conforme o título e/ou resumo, sendo, a seguir, realizada a leitura e análise crítica do artigo completo caso esse fosse relevante ao objetivo do estudo.
Na busca inicial foram encontrados 67 artigos. Desses, 28 preenchiam os critérios de inclusão. Dezesseis estudos eram de revisão. Dez artigos relatavam resultados de ensaios clínicos controlados. Foi encontrada uma revisão sistemática da Cochrane8 sobre o uso de trombolíticos em geral, incluindo o rt-PA. Um resumo dessa revisão foi publicado na revista
Foram realizados quatro ensaios clínicos duplo-cegos randomizados para avaliação da eficácia e segurança do uso do rt-PA no AVC isquêmico:
A Cochrane Collaboration realizou revisão sistemática, cuja última grande atualização foi feita em março de 2003, para avaliar a eficácia e segurança dos agentes trombolíticos, em geral, no AVC isquêmico. Foram avaliados 18 ensaios clínicos, num total de 5.727 pacientes, testando a urokinase, estreptoquinase, ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA) ou pro-urquinase recombinante. Aproximadamente metade dos dados se referia ao rt-PA.
A
As estimativas de utilização de recursos e valoração foram orientadas pela perspectiva do Sistema Único de Saúde.
Foram analisados dois grupos de pacientes, acima de 18 anos, de ambos os sexos: o primeiro tratado com rt-PA e o segundo apenas com tratamento conservador. Foram analisados somente pacientes tratados com até três horas desde o início dos sintomas de AVC.
O tipo de análise selecionada foi à análise de custo-efetividade, mais especificamente a chamada análise de custo-utilidade (
Para a estimativa dos custos e desfechos dos tratamentos, foi elaborado um modelo de Markov que simulou o tratamento do AVC na fase aguda e a transição dos pacientes entre os diferentes níveis de gravidade das sequelas pós-AVC, caracterizados por diferentes estados de Markov. Na análise, foram comparadas as duas estratégias de tratamento consideradas no estudo NINDS10: uso do rt-PA e placebo, nesse caso considerado como tratamento conservador.
A estrutura utilizada no modelo encontra-se esquematizada na
Neste estudo os pacientes entraram no modelo após um evento de acidente vascular cerebral isquêmico. Ao entrar no modelo, considera-se que o paciente recebe tratamento com rt-PA ou tratamento conservador. Durante o tratamento, o paciente pode experimentar um evento de hemorragia intracerebral.
Após o tratamento do AVC, os pacientes passam para diferentes estados de saúde, em função do grau de sequelas em consequência do AVC. No primeiro ano, foram considerados ciclos de três meses, ao final dos quais o estado do paciente é reavaliado e classificado de acordo com a escala modificada de Rankin. Os possíveis estados dos pacientes seriam: R0 (sem sintomas), R1 (sem incapacidade significativa), R2 (incapacidade mínima), R3 (incapacidade moderada), R4 (incapacidade moderada a grave), R5 (incapacidade grave) ou morte.
Após o primeiro ano, passam a ser considerados ciclos de um ano, após os quais os pacientes se mantêm no estado em que se encontravam ao final do primeiro ano ou passam para o estado morte.
O desfecho de saúde considerado foi "Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY)". Esse desfecho valora a incapacidade decorrente das sequelas que compromete a qualidade de vida dos pacientes pós-AVC. Em virtude da ausência de estimativas brasileiras de
Os desfechos econômicos contemplados foram "custos diretos e indiretos". Custos diretos referem-se aos recursos utilizados diretamente para o tratamento do paciente, como custos de medicamentos, internação hospitalar e tratamentos de reabilitação. Esses foram coletados sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde. Os custos indiretos referem-se ao ônus pela perda de produtividade dos indivíduos que se aposentam precocemente em virtude das sequelas do AVC.
Ambos os custos e anos de vida foram descontados à taxa de 5% ao ano. O impacto desse porcentual sobre os resultados do modelo foi avaliado por análise de sensibilidade.
Os resultados foram calculados para diferentes horizontes de tempo, variando de 1 a 30 anos.
As probabilidades de transição entre os estados de gravidade das sequelas pós-AVC a cada três meses foram extraídas do estudo NINDS10 para o primeiro ano do modelo, como apresentado na
Após esse período, o modelo considerou que os pacientes se manteriam no mesmo estado de saúde ou morreriam por outras causas a cada ciclo de um ano. A taxa de mortalidade por todas as causas foi extraída do IBGE para homens15 e mulheres16. O modelo considerou ainda que, após o AVC, a taxa de mortalidade dos pacientes seria 2,67 vezes17 maior que a taxa geral da população.
Após o primeiro ano do modelo, foram consideradas taxas de mortalidade semelhantes para todos os pacientes, variando somente entre homens e mulheres, independente do nível de gravidade da sequela em que o paciente se encontrasse.
Além disso, foram obtidas também do estudo NINDS
A idade média dos pacientes em tratamento com rt-PA no estudo NINDS10 foi de 67 anos. Em virtude da ausência de estudos semelhantes segmentados por outras faixas etárias, o modelo adotou a premissa de que a eficácia obtida do estudo NINDS poderia ser extrapolada para outras faixas etárias.
Para o primeiro ciclo do modelo, foram considerados custos de atendimento dos pacientes com AVC. O uso de recursos foi considerado equivalente para homens e mulheres, exceto para a quantidade utilizada de rt-PA. Essa varia em razão do peso do paciente, uma vez que foi considerado o protocolo de tratamento de 0,9 mg/kg e diferentes pesos médios para homens e mulheres, 75 kg e 65 kg, respectivamente. Além disso, a diferença entre o tratamento com rt-PA e tratamento conservador recai também sobre o custo de internação. No estudo NINDS10, foi observada diferença em termos de duração média da internação dos pacientes em tratamento com rt-PA ou placebo. No entanto, como o reembolso do SUS é realizado por procedimento e não por diária de internação, essa diferença não pôde ser incorporada no modelo, chegando a resultados conservadores para o rt-PA, uma vez que o benefício da redução da média de dias de internação não foi considerada.
Os custos considerados para tratamento do AVC, incluindo o custo do tratamento de um evento de hemorragia, utilizando-se rt-PA ou tratamento conservador, está apresentado na
Após o AVC, os pacientes passam para os estados de
No modelo atual, considerou-se que o paciente necessitaria ou não de tratamento de reabilitação, porém em ambos os casos voltaria para casa. O tratamento de reabilitação considerado foi uma visita domiciliar diária para assistência.
Todos os pacientes em
Foram considerados no modelo custos indiretos relacionados à perda de produtividade e antecipação do benefício assistencial em razão da aposentadoria precoce dos pacientes, dependendo da gravidade das sequelas do AVC.
Para tal, foram obtidos do IBGE19 a taxa média de desocupação da população e a renda média mensal da população ocupada. Calculou-se assim, a perda média por ano de trabalho perdido.
Além disso, considerou-se uma aposentadoria média mensal de um salário mínimo, para calcular também o gasto adicional por ano de aposentaria antecipada.
O modelo considerou, portanto, que, se os pacientes tivessem idade inferior à idade média de aposentadoria e se encontrassem em um estado da escala de Rankin modificada inferior ou igual a R3 (R3, R4 ou R5), incorreriam em custos pela perda de produtividade e gastos adicionais com previdência. Em caso de morte, incorreriam em custos relacionados somente à perda de produtividade.
Os parâmetros considerados para o cálculo dos custos indiretos estão apresentados na
Os resultados comparativos das estratégias alternativas de tratamento foram medidos pela relação incremental de custo-efetividade. Essa é definida, para duas alternativas de tratamento específicas, como o custo adicional de tratamento dividido pelo ganho adicional em saúde alcançado. Esse "benefício" foi expresso em termos de QALY.
O caso base do modelo considerou uma taxa de desconto de 5% ao ano e idade média inicial dos pacientes de 50 anos. Além disso, foram consideradas idades médias de aposentadoria de 60 e 65 anos para mulheres e homens, respectivamente.
Os resultados em um ano para homens e mulheres estão apresentados na
Pode-se observar que, para o resultado em um ano, para homens, o custo de tratamento com rt-PA é superior ao custo do tratamento conservador. Esse resultado é direcionado especialmente pelo custo com aquisição do medicamento. Parte desse custo adicional é compensado pelo menor custo de reabilitação e pela menor perda de produtividade já nos dois primeiros anos, pois os pacientes tratados com rt-PA apresentam menos sequelas do que aqueles com tratamento conservador.
A partir do segundo ano após o AVC, para homens e mulheres, o tratamento com rt-PA passa a ter um custo inferior ao tratamento conservador, quando considerados custos diretos e indiretos. A partir desse horizonte de tempo, o custo adicional do medicamento passa a ser mais do que compensado pelas menores perdas de produtividade e menores gastos com previdência e reabilitação dos pacientes.
A análise de custo-efetividade mensura o custo em unidades monetárias dividido por uma unidade não monetária, chamada unidade natural, por exemplo, "anos de vida salvos". Ela permite estimar o custo incorrido por unidade de efetividade. Uma intervenção em saúde é dita custo-efetiva se produz um benefício clínico justificável para o seu custo.
A determinação de quanto a efetividade adicional justifica o custo extra é tomada pela sociedade e depende de valores sociais e da disponibilidade de recursos. Embora a quantificação explícita do custo aceitável para determinada efetividade ("benefício clínico") seja de difícil definição, níveis de referência valiosos são as intervenções médicas que a sociedade escolhe incorporar20. A Organização Mundial de Saúde recomenda o valor de três vezes o Produto Interno Bruto (PIB)
Foram realizadas análises de sensibilidade univariadas para avaliar o impacto da variação de parâmetros chave sobre os resultados do modelo.
A
Nosso estudo sugere que a intervenção precoce na evolução do AVC pode ser uma estratégia custo-efetiva para o Sistema Único de Saúde, com utilização dos limites recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O Produto Interno Bruto (PIB)
O ensaio clínico NINDS mostrou que pacientes tratados com rt-PA até três horas após o surgimento dos sintomas, quando comparados ao grupo placebo, apresentavam probabilidade pelo menos 30% maior de terem incapacidade mínima ou ausente após três meses. Esse benefício, embora associado a um aumento no risco de hemorragia intracraniana, não se relacionou a um aumento na mortalidade.
O tratamento dos pacientes com AVC implica custos bastante elevados, estimado em 1994 nos Estados Unidos como 20 bilhões de dólares de custos diretos e 46 bilhões de dólares com os custos indiretos21. Dessa forma, uma intervenção capaz de prevenir os desfechos desfavoráveis consequentes ao AVC terá um importante impacto econômico.
Christensen e cols. estimaram o custo do tratamento agudo do AVC isquêmico e hemorrágico, em dois hospitais públicos brasileiros22. Os autores utilizaram análise retrospectiva de prontuários médicos e identificaram 316 pacientes com média de permanência hospitalar de 12,0 ± 8,8 dias para AVC isquêmico e 13,3 ± 23,4 dias para AVC hemorrágico. O custo médio da hospitalização para tratamento do AVC isquêmico foi de US$ 1.902,00. No nosso estudo, o custo da hospitalização, para o grupo de pacientes hipotéticos alocados no grupo do alteplase, foi de US$ 2.262,00 para homens e US$ 2.058,00 para mulheres (
A análise de custo-efetividade da trombólise no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) também foi estimada recentemente em nosso meio, no cenário do SUS23. Os pesquisadores concluíram que a estratégia de trombólise pré-hospitalar do IAM pode salvar vidas e reduzir custos relacionados ao tratamento do IAM e suas complicações.
Nosso estudo possui algumas limitações, característica das análises de custo-efetividade realizadas com modelos de análise de decisão. Os dados utilizados no modelo são extraídos de ensaios clínicos controlados, isto é, refere-se a dados de eficácia, ao invés de dados de efetividade que retratam o "mundo real". O resultado expressa o custo médio de um paciente usual, não retrata o custo de pacientes que complicam e exigem tempo prolongado de internação. Não foi utilizada mediana da renda mensal, pois tomadores de decisão e formuladores de política de saúde estão mais familiarizados com uso de média para valores monetários. O tratamento proposto é baseado nas diretrizes das Sociedades Médicas de Especialidades, que não necessariamente expressa a forma usual de tratamento dos pacientes no SUS. Os modelos são estimativas probabilísticas da história natural da doença e suas intervenções e dificilmente incorporam todas incertezas inerentes à biologia, por isso deve ser sempre analisado criticamente quanto à capacidade de generalização para os pacientes do "mundo real".
O uso do trombolítico rt-PA nas primeiras três horas de evolução do AVC pode mudar a história natural da doença. Digno de nota, essa é a única intervenção efetiva disponível no arsenal terapêutico atual, em substituição ao tratamento conservador e expectante. Essa intervenção pode minimizar custos diretos, pela redução do tempo de hospitalização e reabilitação e, especialmente, reduzir os custos indiretos (perda de produtividade, absenteísmo, morte prematura), com grande repercussão socioeconômica.
Quando se consegue valorar, em unidades monetárias, a perda ou ganho de produtividade em virtude de um tratamento aplicado, os formuladores de políticas de saúde podem tomar decisões mais conscientes, baseadas em informações consistentes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Denizar Vianna Araújo Avenida Visconde de Albuquerque 1400/501 - Leblon 22450-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/06/09; revisado recebido em 23/12/09; aceito em 03/03/10.
BACKGROUND: The cerebrovascular accident (CVA) or stroke is the main cause of death in Brazil and little information is available on the cost of treatment. OBJECTIVE: To carry out a cost-effectiveness analysis of thrombolysis in stroke, up to three hours after symptom onset, comparing the treatment with alteplase versus the conservative treatment, under the perspective of the Brazilian Public Health System (SUS). METHODS: A decision analysis model was developed to compare the two types of treatment. Cycles were considered, during which the patients would go through five stages of disability post-stroke, based on the modified Rankin scale. The probability to present intracranial hemorrhage in the first year was obtained from the NINDS trial. For the subsequent years, one-year cycles were considered to calculate patients' mortality. The outcome was expressed as quality-adjusted life years (QALY). Both direct and indirect costs were considered in the analysis. Costs and outcomes were discounted at 5% a year. RESULTS: In the first year, the QALY gained was 0.06 for both sexes, with an incremental cost of R$ 2,558 for men and R$ 2,312 for women. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) in one year was R$ 40,539 / QALY (USD 28,956) for men and R$ 36,640 / QALY (USD 26,171) for women. After the second year, the treatment with alteplase reduced the cost of treatment (Purchasing Power Parity index: US$ 1 = R$ 1.4). CONCLUSION: The thrombolytic therapy with alteplase within the first three hours following a stroke is cost-effective in the Brazilian Public Health System scenario.
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The cerebrovascular accident (CVA) or stroke is one of the main causes of death among the Brazilian adult population, varying between the first and the third positions, according to the year and state of the Federation1. Mortality is only one of the public health measurements of stroke impact, with sequelae being equally important, and, consequently, lack of productivity, loss of quality of life and premature retirement. It is estimated that 85% of the strokes are of ischemic origin and 15% of hemorrhagic origin2.
The mortality of the ischemic stroke during the first 30 days is approximately 10%, mainly associated with neurological sequelae3 and can reach 40% at the end of the first year. Among the patients that survive the acute phase of the stroke, most present neurological deficits that require rehabilitation4. Around 70% of these individuals will not return to work and 30% will need help to walk.
An epidemiological enquiry carried out the Brazilian Public Health System (SUS)5 with stroke patients, at the productive age of 20 to 59 years, demonstrated that 80% referred some type of persistent functional disability after the first episode. After the stroke, 70% of the patients became unemployed or retired prematurely.
Up to the last decades, the ischemic stroke outcome was determined by the natural evolution and support measures. In July 1996, the Food and Drug Administration (FDA) approved the use of
In ischemic stroke, the probability of the affected tissue to develop necrosis depends on the residual brain blood flow in the affected region as much as on the duration of ischemia6. The main objective of the thrombolytic drugs is to restore blood flow in the affected area as early as possible, with a consequent decrease in ischemia and limitation of the neurological injury7.
The objective of the present study was to carry out a cost-effectiveness analysis of thrombolysis in stroke up to three hours after symptom onset, comparing the treatment strategy with rt-PA with the conservative treatment, under the perspective of the Brazilian Public Health System (SUS).
The first phase of the study consisted in the review and critical analysis of the literature. The review was carried out by searching the databases Medline, Cochrane and LILACS for all studies published in Portuguese, English or Spanish that had evaluated the use of rt-PA in ischemic stroke treatment during the last ten years, until May 2008. The inclusion criteria were: type of study (randomized clinical trial, review articles, systematic reviews and meta-analyses) and study population (individuals older than 18 years with ischemic stroke). The studies were limited to those carried out with human beings. The main keywords used in the search were: alteplase, rt-PA, stroke, efficacy. After the search had been carried out, their references were analyzed to locate new publications of interest. The search selected, initially, articles according to the title and/or summary and then, the article was read and critically analyzed, if it were relevant to the objective of the study.
The initial search identified 67 articles. Of these, 28 met the inclusion criteria. Sixteen of them were review articles and 10 reported results of controlled clinical trials. A systematic Cochrane8 review was found on the use of thrombolytic drugs in general, including rt-PA. A summary of this review was published in the
Four randomized double-blind clinical trials were carried out to assess the effectiveness and safety of rt-PA use in ischemic CVA: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) trial10, the first and second European cooperative Acute Stroke Studies (ECASS I11 e ECASSII12) and Alteplase Thrombolysis for Acute Non-interventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS) Study13.
Cochrane Collaboration performed a systematic review, of which last update was carried out in March 2003, to evaluate the effectiveness and safety of the thrombolytic agents in general, in ischemic stroke. A total of 18 clinical trials were assessed, totaling 5,727 patients assessed, testing urokinase, streptokinase, recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) or recombinant pro-urokinase (r-pro-UK). Approximately half of the data referred to rt-PA.
The estimates of the use of resources and value appraisal were guided by the perspective of the Brazilian Public Health System (SUS).
Two groups of patients were analyzed, older than 18 years, of both sexes: the first received treatment with rt-PA and the second received the conservative treatment. Only patients treated within three hours since stroke symptom onset were analyzed.
The type of analysis selected was the analysis of cost-effectiveness, more specifically, the cost-utility analysis, as the model compared the direct and indirect costs involved in the treatment and follow-up of stroke patients and the health outcome in terms of quality-adjusted life years (QALY).
To estimate the treatment costs and outcomes, a Markov model was created, which simulated the treatment of stroke in the acute phase and the transition of patients between the different levels of severity of post-stroke sequelae, characterized by the different states of Markov. The analysis compared the two treatment strategies considered in the NINDS study
In the present study, the patients were included in the model after an ischemic stroke event. When included in the model, it is assumed that the patient will receive treatment with rt-PA or the conservative treatment. During the treatment, the patient can experience an intracranial bleeding event.
After the stroke treatment, the patients pass through different health stages, according to the degree of sequelae as a consequence of the stroke. In the first year, three-month cycles were considered, at the end of which the patient's status was reassessed and classified according to the modified Rankin scale. The possible states were: R0 (no symptoms), R1 (no significant disability), R2 (minimal disability), R3 (moderate disability), R4 (moderate to severe disability), R5 (severe disability) or death.
After the first year, one-year cycles started to be considered, after which the patients remained at the state they were at the end of the first year or died.
The considered health outcome was quality-adjusted life years (QALY). This outcome evaluates the disability caused by the sequelae that impair the quality of life of patients post-stroke. Due to the absence of Brazilian estimates of utility for post-stroke patients, we chose to adopt the utility values of the systematic review created by Post et al14. These authors selected 23 articles that measured utilities for the post-stroke health status. Patients that presented risk for stroke reported utilities, with the time trade-off method, of 0.26 (lower limit of 0.11 and upper limit of 0.39) and 0.55 (lower limit of 0.39 and upper limit of 0.75) for major stroke (Rankin scale from 4 to 5) and minor stroke (Rankin scale from 2 to 3), respectively. For the Rankin scale de 0 to 1, a value of 0.75 was considered.
The economic outcomes considered were "direct and indirect costs". Direct costs refer to the resources used for the patient's treatment, such as cost of medication, hospitalization and rehabilitation treatments. These were collected under the perspective of SUS. The indirect costs refer to the onus derived from the loss of productivity of individuals that retire prematurely due to the stroke sequelae.
Both costs and years of life were discounted at a rate of 5% a year. The impact of this percentage on the results of the model was assessed by analysis of sensitivity.
The results were calculated for different time horizons, varying from 1 to 30 years.
The probabilities of transition between the degrees of severity of the post-stroke sequelae every three months were extracted from the NINDS study
After this period, the model considered that the patients would remain at the same health status or would die due to other causes at each one-year cycle. The mortality rate due to all causes was extracted from IBGE (The Brazilian Institute of Geography and Statistics) for men15 and women16. The model also considered that, after the stroke, the mortality rate of the patients would be 2.67-fold17 higher than that of the general population.
After the first year of the model, similar mortality rates were considered for all patients, varying only between men and women, regardless of the degree of severity of the sequelae that the patient presented. Moreover, the probabilities of intracerebral bleeding during the stroke treatment were also obtained from the NINDS study10, which were 6.40% with rt-PA and 0.60% with the conservative treatment.
The mean age of the patients being treated with rt-PA at the NINDS study10 was 67 years. Due to the absence of similar studies segmented by age range, the model assumed that the effectiveness obtained at the NINDS study could be extrapolated to other age ranges.
For the first cycle of the model, the costs of treatment of stroke patients were considered. The use of resources was considered to be equivalent for men and women, except for the amount of rt-PA used. The latter varies according to the patient's weight, as the treatment protocol of 0.9 mg/kg was considered, as well as different mean weights for men and women, 75 kg and 65 kg, respectively. Moreover, the difference between the treatment with rt-PA and the conservative treatment also includes the cost of hospitalization. The NINDS study
The costs considered for the treatment of stroke, including the cost of treatment of a bleeding event, using rt-PA or conservative treatment is shown in
After the stroke, the patients started the follow-up period, and could be assigned to five different states, classified according to the degree of sequelae, based on the modified Rankin scale, or die. Depending on the post-stroke patient's status, different percentages of patients needed rehabilitation. This percentage was obtained based on a cost-utility study developed under the Canadian perspective18, which considered the percentage of patients that needed support at a specific structure after the stroke (rehabilitation hospital or long-term care institution) or went back home.
In the current model, we considered that the patient would need or not rehabilitation treatment, but in both cases, he or she would return home. The rehabilitation treatment considered was a daily home visit to assist the patient.
All patients being followed also received treatment with antiaggregants and anti-hypertensive drugs and had a consultation with a neurologist very two months. No differences were considered regarding the use of resources by sex and age range.
The indirect costs considered in the model referred to the loss of productivity and early withdrawn of the retirement funds due to the premature retirement of patients, depending on the severity of the stroke sequelae.
In order to do that, we obtained from IBGE19 the mean rate of unemployment of the population and the mean monthly income of the employed population. Thus, the mean loss of work per year was calculated.
Moreover, a mean monthly retirement of one minimum wage was considered to calculate the additional cost per year of premature retirement.
The model considered, therefore, that, if the patients were younger than the mean age of retirement and were in a state of the Rankin scale
The parameters considered for the calculation of indirect costs are shown in
The comparative results of the alternative strategies of treatment were measured by the incremental cost-effectiveness ratio. That is defined, for two specific alternatives of treatment, as the additional cost of treatment divided by the additional health benefit. This "benefit" was expressed in terms of QALY.
The model base case considered a rate of discount of 5% a year and an initial mean age of the patients of 50 years. Additionally, mean retirement ages of 60 and 65 years, for women and men, respectively, were considered.
The one-year results for men and women are shown in
It can be observed that, for a one-year result, for men, the cost of treatment with rt-PA is higher than the cost of the conservative treatment. This result is mainly directed by the cost of the medication. Part of this additional cost is compensated by the lower cost of rehabilitation and the smaller losses of productivity as early as the two first years, as the patients treated with rt-PA present fewer sequelae than those who receive the conservative treatment.
After the second year post-stroke, for men and women, the treatment with rt-PA starts to present a lower cost when compared to the conservative treatment, when direct and indirect costs are considered. From this time horizon onward, the additional cost of the medication starts to be more than compensated by the smaller losses of productivity and lower social security and patient rehabilitation costs.
The analysis of cost-effectiveness measures the cost in monetary units divided by a non-monetary unit, called the natural unit, for instance, "years of life saved". It allows the estimation of the cost per unit of effectiveness. A healthcare intervention is called cost-effective if it produces a clinical benefit that is justifiable for its cost.
The calculation of how much the additional effectiveness justifies the additional cost is determined by society and depends on social values and the availability of resources. Although the explicit quantification of the acceptable cost for certain effectiveness ("clinical benefit") is difficult to define, valuable levels of reference are the medical interventions that the society chooses to incorporate20. The World Health Organization (WHO) recommends a 3-fold value of the Gross Domestic Product (GDP)
Univariate analyses of sensitivity were carried out to evaluate the impact of key-parameter variation on the results of the model.
Our study suggests that the early intervention in the stroke evolution can be a cost-effective strategy for the Brazilian Public Health System (SUS), using the limits recommended by the WHO. The GDP
The NINDS clinical trial showed that patients treated with rt-PA within three hours after symptom onset, when compared to the placebo group, had at least a 30% higher probability of presenting minimal disability or none at all after 3 months. This benefit, although associated with an increased risk of intracranial bleeding, was not related to an increase in mortality.
The treatment of stroke patients implies elevated costs, estimated in 1994 in the United States as 20 billion dollars of direct costs and 46 billion dollars of indirect costs21. Therefore, an intervention capable of preventing the consequent unfavorable stroke outcomes will have an important economic impact.
Christensen et al estimated the cost of the acute treatment of ischemic and hemorrhagic stroke in two Brazilian public hospitals22. The authors used a retrospective analysis of medical files and identified 316 patients with a mean hospital stay duration of 12.0±8.8 days for ischemic stroke and 13.3±23.4 days for hemorrhagic stroke. The mean cost of hospitalization for the treatment of ischemic stroke was US$ 1,902. In our study, for the group of hypothetical patients allocated at the alteplase group, it was US$ 2,262 for men and US$ 2,058 for women (
The analysis of cost-effectiveness of thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (AMI) has also been recently estimated in our country, in the Public Health System scenario23. The researchers concluded that the strategy of pre-hospital thrombolysis of the AMI can save lives and reduce costs related to the treatment of AMI and its complications.
Our study has some limitations, a characteristic of the cost-effectiveness analyses carried out with decision analysis models. The data used in the model are obtained from controlled clinical trials, that is, it refers to efficacy data, instead of effectiveness data that portray the "real world". The result expresses the mean cost of a usual patient, does not portray the cost of patients that present complications and require a long-term hospitalization. No median values were used for the monthly income, as healthcare decision-makers and policy-makers are more familiarized with the use of means for monetary values.
The proposed treatment is based on the guidelines of the Specialty Medical Societies, which does not necessarily express the usual treatment of patients in the Public Health System. The models are probabilistic estimates of the natural history of the disease and their interventions and hardly incorporate all uncertainties inherent to biology and thus, should be always critically analyzed regarding the capacity of generalization for "real-world" patients.
The use of rt-PA thrombolytic therapy within the first three hours of the CVA evolution can change the natural history of the disease. It is noteworthy the fact that this is the only effective intervention available in the current therapeutic arsenal, substituting the conservative and expectant treatment. This intervention can minimize direct costs, by reducing hospitalization time and rehabilitation duration and, especially, it can reduce the indirect costs (loss of productivity, absenteeism, premature death), with a significant socioeconomic impact.
When the loss or gain of productivity can be measured in monetary units, due to a treatment that has been applied, the health policy makers can make more conscious decisions, based on consistent information.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Mailing address: Denizar Vianna Araújo Avenida Visconde de Albuquerque 1400/501 - Leblon 22450-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received June 10, 2009; revised manuscript received December 23, 2009; accepted March 3th, 2010.
FUNDAMENTO: Accidente Vascular Cerebral (AVC) es la principal causa de óbito en el Brasil y poca información está disponible sobre el costo del tratamiento. OBJETIVO: Elaborar análisis de costo-efectividad de la trombólisis en el AVC, hasta tres horas después del comienzo de los síntomas, comparando el tratamiento con alteplase versus conservador, bajo la perspectiva del Sistema Único de Salud (SUS). MÉTODOS: Modelo de análisis de decisión fue desarrollado para comparar los dos tratamientos. Ciclos fueron considerados, durante los cuales pacientes podrían transitar entre cinco niveles de incapacidad post-AVC, basados en la escala modificada de Rankin. La probabilidad de presentar hemorragia intracerebral en el primer año fue obtenida del ensayo NINDS. Para los anos subsecuentes, ciclos de un año fueron considerados, para contabilizar la mortalidad de los pacientes. El desenlace fue expresado en Años de Vida Ajustados por la Calidad (QALY). Tanto los costos directos como los indirectos fueron considerados en el análisis. Costos y desenlace fueron descontados 5% al año. RESULTADOS: En el primer año, la ganancia de QALY fue de 0,06 para ambos géneros, con un costo incremental de R$ 2.558 para hombres y de R$ 2.312 para mujeres. La razón de costo-efectividad incremental en un año fue de R$ 40.539 / QALY (USD 28,956) para hombres y R$ 36.640 / QALY (USD 26,171) para mujeres. Después del segundo año, el tratamiento con alteplase redujo el costo del tratamiento (índice de Paridad del Poder de Compra US$ 1 = R$ 1,4). CONCLUSIÓN: Terapia trombolítica con alteplase en las primeras tres horas después del AVC es costo-efectiva en el escenario del Sistema Único de Salud.
IUniversidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
IIMedInsight - Decisions in Health Care, Rio de Janeiro, RJ
IIIInstituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Avaliação de Tecnologias em Saúde (IATS) - CNPq
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil
El Accidente Vascular Cerebral (AVC) se sitúa entre las principales causas de óbito de la población adulta brasileña, con variación entre la primera y la tercera posición, según el año y el estado de la Federación1. La mortalidad es apenas una de las medidas de salud pública del impacto del AVC, siendo otra igualmente importante la secuela y, consecuentemente a improductividad, pérdida de calidad de vida y jubilación precoz del individuo. Se estima que 85% de los accidentes vasculares cerebrales sean de origen isquémico y 15% de origen hemorrágico2.
La mortalidad del AVC isquémico en los primeros 30 días es de aproximadamente 10%, relacionada especialmente a la secuela neurológica3, pudiendo llegar a 40% en el final del primer año. Entre los pacientes que sobreviven a la fase aguda del AVC, la mayoría presenta déficit neurológico que necesita rehabilitación4. Cerca de 70% de esos no retornarán a sus actividades laborales y 30% van a precisar auxilio para caminar.
Investigación epidemiológico realizada en el Sistema Único de Salud (SUS)5, con pacientes afectados por AVC, en edad productiva (20 a 59 años), demostró que cerca de 80% referían algún tipo de incapacidad funcional persistente después del primer episodio. Después del AVC, 70% de los pacientes quedaron desempleados o fueron jubilados precozmente.
Hasta las últimas décadas, el desenlace del AVC isquémico era determinado por la evolución natural y medidas de apoyo. En junio de 1996, la
En el AVC isquémico, la probabilidad de que el tejido afectado progrese a necrosis depende tanto del flujo sanguíneo cerebral residual en la región afectada como de la duración de la isquemia6. El principal objetivo de los trombolíticos es la restitución precoz del flujo sanguíneo en el área afectada, con consecuente reducción de la isquemia y limitación de la lesión neurológica7.
El objetivo de este estudio fue elaborar análisis de costo-efectividad de la trombólisis en el AVC, hasta tres horas después del comienzo de los síntomas, comparando la estrategia de tratamiento con rt-PA
La primer etapa del estudio consistió en la realización de revisión y análisis crítico de la literatura. La revisión fue realizada por medio de búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Cochrane y LILACS, de todos los estudios publicados en portugués, inglés o español, que evaluaron el uso del rt-PA en el AVC isquémico, en los últimos 10 años, hasta mayo de 2008. Los criterios de inclusión fueron: tipo de estudio (ensayos clínicos randomizados, estudios de revisión, revisiones sistemáticas y meta-análisis) y la población del estudio (individuos mayores de 18 años con AVC isquémico). Los estudios fueron limitados a humanos. Las principales palabras-clave utilizadas en la búsqueda fueron: alteplase, rt-PA, stroke, efficacy. A partir de los estudios encontrados, sus referencias fueron analizadas para localización de nuevas publicaciones de interés. La búsqueda seleccionó, en un primer momento, artículos según el título y/o resumen, siendo, a seguir, realizada la lectura y análisis crítico del artículo completo en caso de que sea relevante para el objetivo del estudio.
En la búsqueda inicial fueron encontrados 67 artículos. De esos, 28 llenaban los criterios de inclusión. Dieciséis estudios eran de revisión. Diez artículos relataban resultados de ensayos clínicos controlados. Fue encontrada una revisión sistemática de la Cochrane8 sobre el uso de trombolíticos en general, incluyendo el rt-PA. Un resumen de esa revisión fue publicado en la revista
Fueron realizados cuatro ensayos clínicos doble-ciegos randomizados para evaluación de la eficacia y seguridad del uso de rt-PA en AVC isquémico:
La Cochrane Collaboration realizó revisión sistemática, cuya última gran actualización fue hecha en marzo de 2003, para evaluar la eficacia y seguridad de los agentes trombolíticos, en general, en el AVC isquémico. Fueron evaluados 18 ensayos clínicos, en un total de 5.727 pacientes, testeando la urokinasa, estreptoquinasa, activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) o pro-urquinasa recombinante. Aproximadamente mitad de los datos se refería al rt-PA.
La
Las estimativas de utilización de recursos y valoración fueron orientadas por la perspectiva del Sistema Único de Salud.
Fueron analizados dos grupos de pacientes, encima de 18 años, de ambos sexos: el primero tratado con rt-PA y el segundo apenas con tratamiento conservador. Fueron analizados solamente pacientes tratados con hasta tres horas desde el inicio de los síntomas de AVC.
El tipo de análisis seleccionado fue el análisis de costo-efectividad, más específicamente el llamado análisis de costo-utilidad (
Para la estimativa de los costos y desenlaces de los tratamientos, fue elaborado un modelo de Markov que simuló el tratamiento del AVC en la fase aguda y la transición de los pacientes entre los diferentes niveles de gravedad de las secuelas post-AVC, caracterizados por diferentes estados de Markov. En el análisis, fueron comparadas las dos estrategias de tratamiento consideradas en el estudio NINDS10: uso del rt-PA y placebo, en ese caso considerado como tratamiento conservador.
La estructura utilizada en el modelo se encuentra esquematizada en la
En este estudio los pacientes entraron al modelo después de un evento de accidente vascular cerebral isquémico. Al entrar al modelo, se considera que el paciente recibe tratamiento con rt-PA o tratamiento conservador. Durante el tratamiento, el paciente puede experimentar un evento de hemorragia intracerebral.
Después del tratamiento del AVC, los pacientes pasan a diferentes estados de salud, en función del grado de secuelas consecuencia del AVC. En el primer año, fueron considerados ciclos de tres meses, al final de los cuales el estado del paciente es reevaluado y clasificado de acuerdo con la escala modificada de Rankin. Los posibles estados de los pacientes serían: R0 (sin síntomas), R1 (sin incapacidad significativa), R2 (incapacidad mínima), R3 (incapacidad moderada), R4 (incapacidad moderada a grave), R5 (incapacidad grave) o muerte.
Después del primer año, pasan a ser considerados ciclos de un año, después de los cuales los pacientes se mantienen en el estado en que se encontraban al final del primer año o pasan al estado muerte.
El desenlace de salud considerado fue "Años de Vida Ajustados por la Calidad (QALY)". Ese desenlace valora la incapacidad decurrente de las secuelas que compromete la calidad de vida de los pacientes post-AVC. En virtud de la ausencia de estimativas brasileñas de
Los desenlaces económicos contemplados fueron "costos directos e indirectos". Costos directos se refieren a los recursos utilizados directamente para el tratamiento del paciente, como costos de medicamentos, internación hospitalaria y tratamientos de rehabilitación. Estos costos fueron recogidos desde la perspectiva del Sistema Único de Salud. Los costos indirectos se refieren a la carga por la pérdida de productividad de los individuos que se jubilan precozmente en virtud de las secuelas del AVC.
Ambos costos y años de vida fueron descontados a la tasa de 5% al año. El impacto de ese porcentual sobre los resultados del modelo fue evaluado por análisis de sensibilidad.
Los resultados fueron calculados para diferentes horizontes de tiempo, variando de 1 a 30 años.
Las probabilidades de transición entre los estados de gravedad de las secuelas post-AVC a cada tres meses fueron extraídas del estudio NINDS10 para el primer año del modelo, como es presentado en la
Después de ese período, el modelo consideró que los pacientes se mantendrían en el mismo estado de salud o murieron por otras causas a cada ciclo de un año. La tasa de mortalidad por todas las causas fue extraída del IBGE para hombres15 y mujeres16. El modelo consideró todavía que, después del AVC, la tasa de mortalidad de los pacientes sería 2,67 vezes17 mayor que la tasa general de la población.
Después del primer año del modelo, fueron consideradas tasas de mortalidad semejantes para todos los pacientes, variando solamente entre hombres y mujeres, independientemente del nivel de gravedad de la secuela en que el paciente se encontrase.
Además de eso, fueron obtenidas también del estudio NINDS10 las probabilidades de hemorragia intracerebral durante el tratamiento del AVC, de 6,40% con rt-PA y 0,60% con tratamiento conservador.
La edad media de los pacientes en tratamiento con rt-PA en el estudio NINDS10 fue de 67 años. En virtud de la ausencia de estudios semejantes segmentados por otras franjas etarias, el modelo adoptó la premisa de que la eficacia obtenida del estudio NINDS podría ser extrapolada para otras franjas etarias.
Para el primero ciclo del modelo, fueron considerados costos de atención de los pacientes con AVC. El uso de recursos fue considerado equivalente para hombres y mujeres, excepto para la cantidad utilizada de rt-PA. La misma varía en razón del peso del paciente, una vez que fue considerado el protocolo de tratamiento de 0,9 mg/kg y diferentes pesos medios para hombres y mujeres, 75 kg y 65 kg, respectivamente. Además de eso, la diferencia entre el tratamiento con rt-PA y el tratamiento conservador recae también sobre el costo de internación. En el estudio NINDS10, fue observada diferencia en términos de duración media de la internación de los pacientes en tratamiento con rt-PA o placebo. Mientras tanto, como el reembolso del SUS es realizado por procedimiento y no por diaria de internación, esa diferencia no puede ser incorporada al modelo, llegando a resultados conservadores para el rt-PA, una vez que el beneficio de la reducción de la media de días de internación no fue considerada.
Los costos considerados para tratamiento del AVC, incluyendo el costo do tratamiento de un evento de hemorragia, utilizando rt-PA o tratamiento conservador, están presentados en la
Después del AVC, los pacientes pasan para los estados de
En el modelo actual, se consideró que el paciente necesitaría o no tratamiento de rehabilitación, sin embargo en ambos casos volvería a casa. El tratamiento de rehabilitación considerado fue una visita domiciliaria diaria para asistencia.
Todos los pacientes en
Fueron considerados en el modelo costos indirectos relacionados a la pérdida de productividad y anticipación del beneficio asistencial en razón de la jubilación precoz de los pacientes, dependiendo de la gravedad de las secuelas del AVC.
Para esto, fueron obtenidas del IBGE19 la tasa media de desocupación de la población y la renta media mensual de la población ocupada. Se calculó así, la pérdida media por año de trabajo perdido.
Además de eso, se consideró una jubilación media mensual de un salario mínimo, para calcular también el gasto adicional por año de jubilación anticipada.
El modelo consideró, por lo tanto, que, si los pacientes tuviesen edad inferior a la edad media de jubilación y se encontrasen en un estado de la escala de Rankin modificada inferior o igual a R3 (R3, R4 o R5), incurrirían en costos por la pérdida de productividad y gastos adicionales con previsión social. En caso de muerte, incurrirían en costos relacionados solamente a la pérdida de productividad.
Los parámetros considerados para el cálculo de los costos indirectos están presentados en la
Los resultados comparativos de las estrategias alternativas de tratamiento fueron medidos por la relación de incremento de costo-efectividad. Esta es definida, para dos alternativas de tratamiento específicas, como el costo adicional de tratamiento dividido por la ganancia adicional en salud alcanzada. Ese "beneficio" fue expresado en términos de QALY.
El caso base del modelo consideró una tasa de descuento de 5% al año y edad media inicial de los pacientes de 50 años. Además, fueron consideradas edades medias de jubilación de 60 y 65 años para mujeres y hombres, respectivamente.
Los resultados en un año para hombres y mujeres son presentados en la
Se puede observar que, para el resultado en un año, para hombres, el costo de tratamiento con rt-PA es superior al costo del tratamiento conservador. Ese resultado es motivado especialmente por el costo de adquisición del medicamento. Parte de ese costo adicional es compensado por el menor costo de rehabilitación y por la menor pérdida de productividad ya en los dos primeros años, pues los pacientes tratados con rt-PA presenta menos secuelas que aquellos con tratamiento conservador.
A partir del segundo año después del AVC, para hombres y mujeres, el tratamiento con rt-PA pasa a tener un costo inferior al tratamiento conservador, cuando son considerados costos directos e indirectos. A partir de ese horizonte de tiempo, el costo adicional del medicamento pasa a ser más que compensado por las menores pérdidas de productividad y menores gastos con previsión y rehabilitación de los pacientes.
El análisis de costo-efectividad mide el costo en unidades monetarias dividido por una unidad no monetaria, llamada unidad natural, por ejemplo, "años de vida ahorrados". Ella permite estimar el costo incurrido por unidad de efectividad. Una intervención en salud es dicha costo-efectiva si produce un beneficio clínico justificable para su costo.
La determinación de cuanto la efectividad adicional justifica el costo extra es tomada por la sociedad y depende de valores sociales y de la disponibilidad de recursos. Aunque la cuantificación explícita del costo aceptable para determinada efectividad ("beneficio clínico") sea de difícil definición, niveles de referencia valiosos son las intervenciones médicas que la sociedad elige incorporar20. la Organización Mundial de la Salud recomienda el valor de tres veces el Producto Interno Bruto (PIB)
Fueron realizados análisis de sensibilidad univariadas para evaluar el impacto de la variación de parámetros clave sobre los resultados del modelo.
La
Nuestro estudio sugiere que la intervención precoz en la evolución del AVC puede ser una estrategia costo-efectiva para el Sistema Único de Salud, con utilización de los límites recomendados por la Organización Mundial de Salud (OMS). El Producto Interno Bruto (PIB)
El ensayo clínico NINDS mostró que pacientes tratados con rt-PA hasta tres horas después del surgimiento de los síntomas, cuando fueron comparados al grupo placebo, presentaban probabilidad por lo menos 30% mayor de tener incapacidad mínima o ausente después de tres meses. Ese beneficio, aunque asociado a un aumento en el riesgo de hemorragia intracraneana, no se relacionó a un aumento en la mortalidad.
El tratamiento de los pacientes con AVC implica costos bastante elevados, estimado en 1994 en los Estados Unidos como de 20.000 millones de dólares de costos directos y 46.000 millones de dólares de costos indirectos21. De esa forma, una intervención capaz de prevenir los desenlaces desfavorables a consecuencia del AVC tendrá un importante impacto económico.
Christensen et al estimaron el costo del tratamiento agudo del AVC isquémico y hemorrágico, en dos hospitales públicos brasileños22. Los autores utilizaron análisis retrospectivo de historias clínicas e identificaron 316 pacientes con media de permanencia hospitalaria de 12,0 ± 8,8 días para AVC isquémico y 13,3 ± 23,4 días para AVC hemorrágico. El costo medio de la hospitalización para tratamiento del AVC isquémico fue de US$ 1.902. En nuestro estudio, el costo de la hospitalización, para el grupo de pacientes hipotéticos del grupo de alteplase, fue de US$ 2.262 para hombres y US$ 2.058 para mujeres (
El análisis de costo-efectividad de la trombólisis en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) también fue estimada recientemente en nuestro medio, en el escenario del SUS23. Los investigadores concluyeron que la estrategia de trombólisis pre-hospitalaria del IAM puede salvar vidas y reducir costos relacionados al tratamiento del IAM y sus complicaciones.
Nuestro estudio posee algunas limitaciones, característica de los análisis de costo-efectividad realizados con modelos de análisis de decisión. Los datos utilizados en el modelo son extraídos de ensayos clínicos controlados, o sea, se refiere a datos de eficacia, al contrario de datos de efectividad que retratan el "mundo real". El resultado expresa el costo medio de un paciente usual, no retrata el costo de pacientes que se complican y exigen tiempo prolongado de internación. No fue utilizada media de renta mensual, pues los tomadores de decisiones y formuladores de política de salud están más familiarizados con el uso de media para valores monetarios. El tratamiento propuesto está basado en las directrices de las Sociedades Médicas de Especialidades, que no necesariamente expresan la forma usual de tratamiento de los pacientes en el SUS. Los modelos son estimativas probabilísticas de la historia natural de la enfermedad y sus intervenciones y difícilmente incorporan todas las dudas inherentes a la biología, por eso debe ser siempre analizado críticamente en cuanto a su capacidad de generalización a los pacientes del "mundo real".
El uso del trombolítico rt-PA en las primeras tres horas de evolución del AVC puede cambiar la historia natural de la enfermedad. Digna de destacar, esa es la única intervención efectiva disponible en el arsenal terapéutico actual, en sustitución del tratamiento conservador y expectante. Esa intervención puede minimizar costos directos, por la reducción del tiempo de hospitalización y rehabilitación y, especialmente, reducir los costos indirectos (pérdida de productividad, ausentismo, muerte prematura), con gran repercusión socioeconómica.
Cuando se consigue valorar, en unidades monetarias, la pérdida o ganancia de productividad en virtud de un tratamiento aplicado, los formuladores de políticas de salud pueden tomar decisiones más concientes, basadas en informaciones consistentes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
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Denizar Vianna Araújo Avenida Visconde de Albuquerque 1400/501 - Leblon 22450-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 10/06/09; revisado recibido el 23/12/09; aceptado el 03/03/10.