FUNDAMENTO: O conhecimento sobre a doença arterial coronariana pode ser considerado o primeiro passo para reduzir o risco de complicações cardíacas. OBJETIVOS: Construir e validar um instrumento capaz de avaliar e descrever o conhecimento do paciente coronariano em programas de reabilitação cardíaca, com a finalidade de educação. MÉTODOS: Para construção, foi realizada análise de artigos e estudo de campo para a apresentação de itens a uma equipe multidisciplinar associada à reabilitação cardíaca. Após análise, foi gerada a versão testada em um estudo-piloto. O instrumento, nomeado CADE-Q (Questionário para Educação do Paciente Coronariano), foi aplicado em 155 pacientes com idade de 61 ± 9 anos (mín = 36 ; máx = 86), participantes de programas de reabilitação cardíaca. Dos 155 pacientes, 114 eram homens. A consistência interna foi verificada pelo coeficiente Alpha de Cronbach. A reprodutibilidade foi testada através do coeficiente de correlação intraclasse (CCIC) e a validade de construto por análise fatorial exploratória. Foi realizada análise comparando os escores totais em função de características da população e entre os grupos de reabilitação (privado e público). RESULTADOS: A versão final possui 19 questões com 4 alternativas, com 4 quadrantes de conhecimento. O Alpha de Cronbach foi de 0,68 e CCIC foi de 0,783. A análise fatorial revelou 6 fatores, abrangendo três áreas de conhecimento, o que demonstra a multifatoriedade do instrumento. A análise das características da população em função do escore total apresentou diferenças significativas em função das variáveis do nível socioeconômico (tipo de reabilitação, renda familiar e escolaridade). CONCLUSÃO: O instrumento CADE-Q apresenta validade e confiabilidade adequadas para sua utilização na população brasileira em futuras pesquisas.
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
ICentro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) - Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC - Brasil
IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - Brasil
IIIHospital Regional de São José (HRSJ), São José, SC - Brasil
Nos últimos anos, o conceito de saúde evoluiu e passou de 'estado de ausência de doença' para 'um conceito positivo focando aspectos pessoais e sociais, bem como capacidades físicas, mentais e espirituais' que são relacionadas a muitos fatores, incluindo a oportunidade de educação e conhecimento1,2.
A cada ano, as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 16,7 milhões de mortes ao redor do mundo, e de acordo com
Os programas de reabilitação cardíaca objetivam o retorno do paciente coronariano a um nível ótimo de recuperação, capacitando este sujeito a adquirir e manter melhores condições de saúde e a reduzir o risco de morte e eventos agudos relacionados a sua doença. Para alcançar tais objetivos, há a combinação e o uso correto e prático de intervenções; entre elas, programas educacionais4,5.
A aquisição do conhecimento associada aos programas multidisciplinares de controle da doença arterial coronariana (DAC) ajuda o paciente a obter uma percepção adequada de seu estado de saúde, possibilitando a modificação de crenças, comportamentos e hábitos ruins5-9.
Entretanto, para que o paciente coronariano tenha maior e melhor conhecimento sobre sua doença, sintomas, hábitos de vida, fatores de risco e tratamentos, é necessária a avaliação de quanto o paciente sabe sobre sua doença e, para isso, tornam-se fundamentais o desenvolvimento e/ou o aperfeiçoamento de instrumentos capazes de realizarem tal avaliação10,11.
O uso de instrumentos ou questionários de avaliação é um importante recurso em programas educativos na área da saúde, pois possibilitam mensurações dos efeitos do processo de ensino e aprendizagem e possíveis mudanças de atitudes sobre a DAC. É também uma forma de conhecer as necessidades dos indivíduos e as condições para a implementação do processo educativo7,9-12.
Diante disso, o objetivo deste estudo foi construir e validar um instrumento capaz de avaliar e descrever o conhecimento do paciente coronariano em programas de reabilitação cardíaca, com a finalidade de educação.
Baseando-se em Pasquali13, o processo de construção e validação do instrumento intitulado CADE-Q - Questionário para Educação da Doença Arterial Coronariana - contemplou três etapas, com três diferentes procedimentos: teórico, empírico e analítico. O procedimento teórico referiu-se à fundamentação teórica sobre o construto para o qual se quer elaborar um instrumento de medida. O procedimento empírico é também chamado experimental e consistiu-se das etapas e técnicas de aplicação do instrumento piloto, bem como a coleta de informações que poderiam avaliar as propriedades do instrumento. O procedimento analítico determinou as análises estatísticas dos dados, visando à validação do instrumento.
Diante disso, a construção do instrumento CADE-Q constituiu-se das seguintes etapas:
1) Procura de textos e artigos para que um inventário fosse feito. Esse inventário teria as principais informações que os pacientes necessitam saber sobre a DAC; juntamente, para a seleção de itens que fossem considerados importantes de serem conhecidos pelos pacientes coronarianos, uma pesquisa qualitativa de campo foi realizada com pacientes em programas de reabilitação cardíaca com a formulação de 50 itens para compor o instrumento;
2) Apresentação dos itens a uma equipe multidisciplinar de profissionais associados ao Programa de Reabilitação Cardíaca - formada por médicos, enfermeiros, educadores físicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos - para avaliação do conteúdo, relevância e análise conceitual e cultural das questões, sendo gerada a Primeira Versão, com 20 questões de múltipla escolha, contendo cada questão 4 alternativas cada;
3) A Primeira Versão foi submetida a um estudo-piloto em 30 pacientes, com o objetivo de avaliar o entendimento das questões (clareza) e verificar dúvidas sobre a estrutura da pergunta e resposta. Através de uma escala de zero a 10, cada paciente deveria assinalar uma nota correspondendo à clareza da questão, dando origem ao índice de clareza, de acordo com o critério de clareza de Pasquali13.
4) Após a análise, foram realizadas reformulações de alguns itens e a retirada de uma questão, gerando a Versão Final do CADE-Q com 19 questões.
A coleta de dados ocorreu em Florianópolis, SC, durante os meses de agosto a novembro de 2008, com um total de 155 pacientes coronarianos, selecionados de maneira simples e aleatória, desde que estes fossem participantes de programas de reabilitação cardíaca por no mínimo um mês. A aplicação foi realizada pelos pesquisadores de maneira padronizada (antes ou após as sessões), coletiva e supervisionada (para garantir a privacidade e anonimato dos resultados), sem eventuais interações entre avaliador e respondente. Os dados foram analisados por meio do programa
Foram realizadas análises psicométricas com o objetivo de avaliar a validade e a confiabilidade do CADE-Q.
A validade de construto foi verificada por meio da análise fatorial. Para verificar a adequação dos dados a tal análise, procedeu-se a avaliação do índice de
Utilizou-se o método de componentes principais para extração dos fatores, considerando apenas aqueles que apresentaram
A avaliação da confiabilidade inclui duas principais formas: consistência interna e reprodutibilidade. A consistência interna foi avaliada pelo
Para verificar os resultados da aplicação do CADE-Q em relação a algumas características da população (idade, sexo, comorbidades associadas, realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à DAC, tipo e tempo de reabilitação cardíaca, grau de escolaridade e renda familiar mensal), compararam-se os escores totais em função de tais variáveis. Também foram verificados os resultados em função dos 4 quadrantes de conhecimento. Ao testar a distribuição dos dados por meio do teste de
Existem outros tipos de validade de instrumentos apontados na literatura12, como a Validade Concorrente, que consiste na correlação de um instrumento em fase de validação com outro já validado cientificamente12. Porém, como existem poucos instrumentos na literatura que avaliam o conhecimento de pacientes coronarianos e a maioria tem sido elaborado com questões de sim/não e verdadeiro/falso - como o MICRO-Q7 - o que pode não refletir a real compreensão do paciente acerca da doença, devido a isso, este método foi descartado.
A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinki e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), de acordo com a resolução CNS 196/96. Todos os indivíduos foram informados sobre os objetivos da pesquisa, confidencialidade dos dados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a seleção dos itens importantes para a composição do instrumento, foi realizada uma pesquisa de campo com pacientes em programas de reabilitação cardíaca. As áreas que despertaram nos pacientes um maior interesse de educação foram: sintomas físicos, como por exemplo, falta de ar, dor no peito (48,0%), exercício físico e esporte (39,0%), recuperação do coração (29,0%) e questões sobre como seguir a vida com a doença (22,0%). Esses resultados assemelham-se a outros estudos avaliando a quantidade e a qualidade da informação adquirida sobre sua doença no cotidiano de pacientes coronarianos16,17.
Após essa pesquisa, foram formulados e apresentados 50 itens à equipe multidisciplinar de profissionais associados ao Programa de Reabilitação Cardíaca, sendo gerada a Primeira Versão do CADE-Q com 20 questões.
No teste-piloto realizado em 30 pacientes, numa escala de zero a 10, o índice de clareza13 das questões foi de 9,4 ± 1,3, indicando que o questionário é de fácil entendimento para população-alvo. Porém, analisando as questões separadamente, a questão 17 (
A versão final do CADE-Q é um questionário autoaplicável, composto de 19 questões de múltipla escolha, com 4 alternativas cada: uma afirmação correta mostrando conhecimento completo; uma afirmação correta mostrando conhecimento incompleto; uma afirmação incorreta, mostrando conhecimento errado; e uma afirmação 'não sei', mostrando nenhum conhecimento (
O objetivo do questionário é a educação do paciente coronariano, ao avaliar e descrever o nível de conhecimento deste paciente. Pacientes com outras cardiopatias não podem ser avaliados com esse instrumento.
As questões foram divididas em 4 áreas de conhecimento: A1, relacionada à doença arterial coronariana; A2, sobre diagnóstico e medicamentos; A3, sobre fatores de risco e estilo de vida; e A4, relacionada ao exercício físico - sendo dispostas aleatoriamente e podendo fazer parte de mais de um quadrante.
Para cada alternativa foram estabelecidos escores, que somados levam a um escore total, o qual indicará o grau de conhecimento sobre a DAC, assim como o conhecimento de cada área específica. Os escores estabelecidos para cada alternativa são: afirmação correta mostrando conhecimento completo = três; afirmação correta mostrando conhecimento incompleto = um; afirmação incorreta, mostrando conhecimento errado = zero; e, afirmação 'não sei', mostrando nenhum conhecimento = zero. Baseado em Sommaruga e cols.7, embora sejam situações distintas, a afirmação 'incorreta' e 'não sei' receberam escores iguais, pois, no caso de instrumentos de conhecimento, possuem implicações semelhantes. Considerando o objetivo deste instrumento - a educação do paciente -, possuir um conhecimento errado ou não possuir conhecimento sobre certo assunto determina a necessidade de educação, o que justifica os escores dados.
A soma dos escores estabelece o nível total de conhecimento do paciente, sendo que a pontuação máxima é de 57 pontos. A
Os participantes são caracterizados através de uma ficha de dados pessoais anexada ao instrumento.
A amostra foi composta de 155 pacientes, sendo 114 homens. Os 155 pacientes eram participantes de programas de reabilitação cardíaca (40,0% particulares; 60,0% públicos), com tempo de participação de 33 ± 46 meses (mín = 1; máx = 360; Md = 18) e idade de 61 ± 9 anos (mín = 36; máx = 86). Todos os pacientes apresentavam comorbidades associadas a DAC, sendo a hipertensão arterial sistêmica (HAS) a mais encontrada (72,0%), seguida pela dislipidemia (64,0%) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (24,0%). Em relação à realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à doença, 105 sujeitos se submeteram a algum tipo de cirurgia cardíaca.
O nível socioeconômico foi caracterizado pela renda familiar mensal e grau de escolaridade. Na análise dos tipos de reabilitação - pública e privada -, observa-se que pacientes em programas públicos apresentam menor renda e grau de escolaridade, sendo que 66,0% recebem de 1-5 salário por mês e 39,0% possuem ensino fundamental completo. Pacientes em programas particulares possuem maiores rendas e escolaridades: 45,0% têm renda acima de 20 salários mensais e 61,0% têm ensino superior completo.
As características da população estudada estão descritas na
Em relação à validade de construto, foi realizada uma análise preliminar para verificar a normalidade dos dados e a adequação para análise fatorial. O teste de Kolmogorov-Smirnov evidenciou distribuições normais para todos os itens. Visto a normalidade dos dados, procedeu-se a análise do índice de
A análise fatorial exploratória dos dados foi feita através da 'Extração dos Componentes Principais' pela rotação 'ortogonal', por meio do método
O primeiro fator 'Fator Geral' refere-se a 12 questões que avaliam todas as áreas de conhecimento, com maior predominância na área de fisiopatologia, sinais e sintomas. O fator dois agrupou 8 itens, sendo chamado de 'Fator Causal', com maior predominância na área diagnóstica, de tratamento e de medicamentos (4 itens), fatores de risco e hábitos de vida (4 itens) e exercício físico (4 itens). O terceiro fator agrupou 4 itens, com maior predominância na área de fatores de risco e hábitos de vida; sendo, portanto, chamado de 'Fator Fatores de Risco'. Os fatores 4, 5 e 6, como não tiveram predominância em áreas, foram denominados 'Fatores Diversos'.
A consistência interna - testada através do coeficiente
Através da ficha de dados pessoais, anexada ao instrumento, foram analisadas as características da população em função do escore total obtido: idade, sexo, comorbidades associadas (HAS, ICC, diabete melito tipo I - DMI, diabete melito tipo II - DMII, doença arterial obstrutiva periférica - DAOP, dislipidemia e doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC), realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à DAC, tipo de reabilitação cardíaca (pública ou privada), tempo de reabilitação cardíaca, grau de escolaridade e renda familiar mensal16,17.
Observou-se que não há diferenças significativas nos escores totais em decorrência da idade (p = 0,240), comorbidades associadas - ter ou não HAS (p = 0,487), ter ou não ICC (p = 0,310), ter ou não DMI (p = 0,612), ter ou não DMII (p = 0,335), ter ou não DAOP (p = 0,781), ter ou não dislipidemia (p = 0,625), ter ou não DPOC (p = 0,999), tempo de reabilitação cardíaca (p = 0,599).
Porém, os escores totais mostraram diferenças significativas em função do sexo (p = 0,04), realização de procedimentos cirúrgicos (p = 0,02), tipo de reabilitação cardíaca (p = 0,02), renda familiar mensal (p < 0,001) e do grau de escolaridade (p = 0,02). Esses dados demonstram a influência do nível socioeconômico no conhecimento do paciente, como relatado em estudos7,18-25.
Ao realizar uma análise dos grupos de reabilitação cardíaca (pública e privada) em função das características, não observamos diferenças significativas em relação a: idade, sexo, comorbidades associadas, realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à DAC e tempo de reabilitação cardíaca. Porém, apresentaram diferenças significativas (p < 0,001) em função do grau de escolaridade, renda familiar mensal e escore total.
Nessa etapa, o tempo médio de aplicação do instrumento foi de 14 ± 4 minutos, sendo maior nos sujeitos com menores níveis de conhecimento (17 minutos).
A aplicação do CADE-Q revelou um escore total de 43,01 ± 6,5, o que corresponde a um conhecimento de 75,0% do total apresentado no questionário. Em relação à classificação, observa-se uma prevalência do tipo 'bom conhecimento' em 66,0% dos pacientes (n = 102). Em relação às alternativas assinaladas, observa-se que 69,63% das questões tiveram a alternativa de conhecimento completo assinalada, 17,9% de conhecimento incompleto, 5,7% de conhecimento errado e 6,8% de "não sei".
Analisando as questões, observamos que tal comportamento não ocorre nas questões 9, 10 e 11, consideradas itens críticos. As frequências e médias de acertos por questão estão demonstradas na
Em relação às 4 áreas de conhecimento nas quais o questionário está dividido, a comparação entre as médias indicou diferenças significativas entre as áreas estudadas (p = 0,03). Os melhores escores foram observados na A2 (fatores de risco e hábitos de vida), concentrando 90,0% das respostas entre ótimo e bom. Os piores índices de conhecimento foram encontrados na área de diagnóstico, tratamento e medicamentos (A3), com 34,0% das respostas de aceitável à insuficiente.
O processo de construção e validação de um instrumento na área da saúde requer um grande esforço10. Devido a isso, observa-se, no Brasil, a carência de instrumentos para mensurar o conhecimento sobre a DAC. O presente estudo contribui no sentido de equipar os profissionais de saúde com um instrumento que permita estabelecer estratégias educacionais centradas nas necessidades reais dos pacientes.
Na validade de construto, embora o indicador KMO e o teste de esfericidade de
Ainda em relação à validade, os resultados demonstram que há consistência de medidas em sucessivas aplicações no mesmo grupo, ou seja, há obtenção de dados estáveis e mais precisos14. Isso porque, em relação à consistência interna, o valor do
Analisando a fidedignidade do teste-reteste, o valor de CCIC ficou muito próximo ao que é sugerido pela literatura14 (0,8), demonstrando estabilidade do instrumento, ou seja, sucessivas aplicações do mesmo instrumento produziram os mesmos resultados ou similares.
A versão final do CADE-Q (
Em relação à análise descritiva, os escores totais apresentaram diferenças significativas em função das variáveis que representam o nível socioeconômico (tipo de reabilitação cardíaca, renda familiar mensal e grau de escolaridade). Isso demonstra que o nível socioeconômico é influenciador da aquisição de conhecimento dos pacientes coronarianos sobre sua doença, conforme demonstrado em estudos7,18-25.
Porque 'aprender' está no centro das habilidades de adaptação dos humanos, e porque a educação do paciente é não somente 'prática', mas 'movimento', muito do conhecimento do paciente está relacionado a informações adquiridas, valores, atitudes, julgamentos morais, padrões de comportamento através da observação e convívio. Indivíduos podem educar-se ou adquirir conhecimento através de regras de comportamento observadas em certos meios ou níveis sociais, o que podemos definir como a influência do nível socioeconômico, também apontada neste estudo7-9,19.
Apesar de somente as características ligadas ao nível socioeconômico terem apresentado diferenças significativas, os outros fatores (idade, sexo, comorbidades associadas, tempo de reabilitação cardíaca, realização de intervenções cirúrgicas ligadas à doença) podem influenciar a aquisição de conhecimento de pacientes coronarianos e devem ser descritas em estudos utilizando este instrumento4,7,10,26.
A inclusão de pacientes com diferentes tempos de participação em programas de reabilitação cardíaca não mostrou influência sobre o conhecimento, bem como na confiabilidade das questões, talvez pelo fato da amostra ter apresentado grande assimetria (DP = 46,21). Observa-se que os pacientes com 1 a 6 meses nos programas apresentaram escores de 43 ± 7. Já os pacientes acima de 120 meses tiveram menores escores de conhecimento (42 ± 8). Apesar dos resultados não significativos, o tempo de reabilitação cardíaca é um ponto importante em estudos que avaliam pacientes em programas de tratamentos, podendo ser foco de estudos abordando, por exemplo, o conhecimento antes e após um determinado período.
A média de escore total, correspondente a um conhecimento de 75,0% do total apresentado no questionário, difere de estudos onde é estimado que de 30 a 78,0% dos pacientes coronarianos não entendem completamente as informações de caráter educacional transmitidas a eles27. Essa é uma evidência de que a educação na prática clínica é frequentemente inapropriada, inconsistente e incorreta, porém, quando o paciente está em um programa de reabilitação cardíaca, há um maior contato com o conhecimento, uma vez que o time de profissionais envolvido nestes programas revisa conceitos, descarta ideias e crenças erradas e influencia hábitos saudáveis, educando os pacientes4.
Os itens críticos (questões 9, 10 e 11) demonstram que, apesar dos pacientes terem bons escores totais, algumas informações importantes e fundamentais para pacientes coronarianos estão carentes17, como dieta adequada, valores de lípides sanguíneos ideais e contraindicação absoluta para a prática de exercício físico, respectivamente.
Apesar de não ser objetivo deste estudo, sabe-se que o uso de tais instrumentos dá oportunidade aos grupos e aos indivíduos de ampliar seus níveis de compreensão sobre a DAC, ou seja, possibilita a educação, objetivada nos programas de reabilitação cardíaca7,27. Além disso, estudos dessa natureza podem ser bastante úteis na elaboração de estratégias para estimular a adesão dos pacientes aos programas de reabilitação cardíaca, bem como interferir no sucesso dessa intervenção, pois não se sabe quanto do conhecimento do paciente se traduz em ações concretas para uma saúde ótima28,29.
Sugere-se ainda novos estudos associando conhecimento com adesão, aderência e sucesso dos tratamentos, o que representará a validação clínica do instrumento construído e validado cientificamente neste estudo.
O Questionário CADE-Q apresentou índices de confiabilidade e validade adequados, podendo ser utilizado para avaliar o conhecimento de pacientes coronarianos em reabilitação cardíaca e, caso necessário, instituir programas educacionais visando à educação deste paciente acerca da sua doença.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Adriana Durieux pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).
Correspondência: Gabriela Lima de Melo Ghisi Rua Dom Joaquim, 827 apto 302 Centro, Florianópolis, SC 88015-310 - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 15/04/09; revisado recebido em 20/08/09; aceito em 28/12/09.
a. Uma alteração das artérias do coração que se manifesta em idades avançadas e acomete pessoas com colesterol elevado e fumantes.
b. Uma alteração das artérias do coração que normalmente se inicia na infância, é influenciada por maus hábitos de vida e pode ser genética e imunoinflamatória.
c. Uma alteração das artérias do coração relacionada com a idade e que, com o tempo, afeta a memória dos indivíduos acometidos.
d. Não sei.
a. Ingestão de pequenas quantidades de bebida alcoólica.
b. Fatores ambientais (como o clima) e socioeconômicos (como renda familiar mensal).
c. Tabagismo, níveis anormais de gorduras no sangue (dislipidemia) e hipertensão.
d. Não sei.
a. Dor de cabeça após as refeições.
b. Dor ou desconforto no peito durante o esforço físico.
c. Dor ou desconforto do peito, em repouso ou esforço físico, que pode migrar para braço e/ou costas e/ou pescoço.
d. Não sei.
a. Está associada à obstrução das artérias que irrigam o coração em decorrência da formação da placa aterosclerótica (depósito de gordura na parede da artéria), que pode levar à angina (dor no peito).
b. O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a única manifestação da DAC.
c. A presença da angina sugere diagnóstico de DAC.
d. Não sei.
a. No período da tarde ou à noite, pois pela manhã o exercício pode aumentar o risco.
b. Nenhum horário, pois não é recomendada a prática de exercícios físicos para a população com DAC, devido ao alto risco.
c. A qualquer hora do dia, pois o benefício se sobrepõe ao risco.
d. Não sei.
a. Raio-x e ressonância magnética do tórax.
b. Teste de esforço (ergométrico) e cateterismo cardíaco.
c. Eletrocardiograma de repouso e história clínica.
d. Não sei.
a. Exercício físico e dieta são suficientes.
b. Exercício físico e dieta e, quando necessário, estatina.
c. Não há tratamento, pois os níveis altos de colesterol e triglicerídeos são genéticos.
d. Não sei.
a. São medicamentos de uso contínuo e/ou uso em situações de dor no peito, sua administração é oral e/ou sublingual, melhorando a passagem do sangue para as artérias do coração.
b. São medicamentos de uso via sublingual em situação de emergência, para aliviar o desconforto no peito.
c. São medicamentos utilizados para diminuir a pressão arterial e colesterol ruim (LDL) em pacientes com problemas cardíacos, sendo administrados somente via oral.
d. Não sei.
a. Uma alimentação com pouco sal, pouca gordura e rica em fibras.
b. Uma alimentação baseada em: massas integrais, vegetais, peixes, azeite de oliva extra virgem e castanhas.
c. Uma alimentação normal, já que a dieta não é um fator muito relevante.
d. Não sei.
a. Abaixo de 200, abaixo de 100 e acima ou igual a 60.
b. Abaixo de 200, entre 100 a 129 e entre 40 e 60.
c. Acima de 240, acima de 100 e abaixo de 40.
d. Não sei.
a. Infarto agudo do miocárdio (IAM) recente.
b. Infecções agudas (ex., gripe).
c. Crise hipertensiva (pressão alta).
d. Não sei.
a. Ir guiando seu carro diretamente para o hospital em busca de auxílio médico.
b. Tentar relaxar, esperar passar a dor e, neste período de tempo, procurar auxílio médico.
c. Mastigar um ou dois comprimidos de ácido acetilsalicílico e/ou usar medicação vasodilatadora sublingual (nitrato), tossir vigorosamente, tentar relaxar e procurar auxílio médico.
d. Não sei.
a. Faz parte do tratamento, pois ajuda a controlar os fatores de risco, aumenta a sobrevida e melhora a qualidade de vida.
b. Nunca deve ser praticado por pacientes portadores desta doença devido ao elevado risco de morte.
c. Deve ser incluído no tratamento somente quando o paciente se encontra clinicamente estável.
d. Não sei.
a. Respeitar as necessidades do paciente, que são analisadas mediante teste de esforço e ser prescrita individualmente.
b. Iniciar assim que a doença for diagnosticada, com atividade física leve.
c. Ser igual para mesmo sexo e mesma idade, pois este grupo de indivíduos apresenta a mesma aptidão e risco.
d. Não sei.
a. Melhora na função endotelial, aumento da circulação colateral e até uma possível regressão da placa de aterosclerose.
b. Diminuição da frequência cardíaca (FC) de repouso, aumento da força de contração do coração e melhora no perfil lipídico.
c. Aumento da pressão arterial sistêmica (PAS), desencadeamento de episódios de taquicardia e aumento dos triglicerídeos.
d. Não sei.
a. Em qualquer lugar, ter duração de 30 minutos diários, podendo ser cumulativo (10 min pela manhã, 10 min à tarde e 10 min à noite).
b. Em local apropriado, monitorada por profissional qualificado, objetivando a autossuficiência.
c. Em ambiente clínico-hospitalar.
d. Não sei.
a. Ter pressão normal ou ser hipertenso não interfere nesta doença.
b. Uma PA de 140 / 90 mmHg é normal.
c. Uma PA ideal é de 120 / 80 mmHg.
d. Não sei.
a. É um dos fatores de risco desencadeadores do IAM (infarto agudo do miocárdio).
b. Faz parte do grupo de fatores de risco menos importante para DAC.
c. Não interfere nas doenças cardíacas, uma vez que esta doença é totalmente física e não relacionada a fatores psicológicos.
d. Não sei.
a. Mudanças de hábitos de vida + tratamento clínico + em alguns casos, tratamento cirúrgico.
b. Tratamento medicamentoso + em alguns casos tratamento cirúrgico.
c. Tratamento medicamentoso + repouso prolongado + tratamento cirúrgico.
d. Não sei.
BACKGROUND: Being aware of the coronary artery disease can be considered the first step to reduce the risk of cardiac complications. OBJECTIVE: Building and validating a tool to assess and describe coronary patients' awareness in cardiac rehabilitation programs, with the purpose of education. METHODS: For the construction, we analyzed articles and field studies to submit items to multidisciplinary team associated to cardiac rehabilitation. After this analysis, we generated the version tested in a pilot study. The tool, named CADE-Q (Questionnaire for Coronary Patient Education) was applied in 155 patients aged 61 ± 9 (min = 36, max = 86) in response to cardiac rehabilitation programs. Out of the 155 patients, 114 were men. Internal consistency was measured by Cronbach's alpha coefficient. Reproducibility was tested by the intraclass correlation coefficient (ICC) and construct validity was performed by exploratory factor analysis. The analysis compared the total scores as a function population characteristics and rehabilitation groups (private and public). RESULTS: The final version has 19 questions with 4 alternatives, with 4 quadrants of awareness. Cronbach's alpha was 0.68 and ICC was 0.783. The factor analysis revealed 6 factors, covering three areas of awareness, which demonstrates the multifactorial nature of the instrument. The population characteristics as a function of the total score showed significant differences depending on the socioeconomic status variables (type of rehabilitation, household income and education level). CONCLUSION: CADE-Q has proper validity and reliability to be used in the Brazilian population in future research.
ICentro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) - Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC - Brazil
IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - Brazil
IIIHospital Regional de São José (HRSJ), São José, SC - Brazil
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In recent years, the concept of health has evolved and changed from 'state of absence of disease' to 'a positive concept focusing on personal and social aspects as well as physical, mental and spiritual aspects' related to many factors, including the opportunity to education and awareness1,2.
Every year, cardiovascular diseases (CVD) are responsible for 16.7 million deaths around the world, and according to the World Health Statistics (2008), these deaths will increase to 23.4 million worldwide in 20303.
Cardiac rehabilitation programs aim getting coronary patients back to an optimal level of recovery, enabling this individual to acquire and maintain better health conditions and reduce the risk of death and acute events related to their disease. To achieve these goals, interventions are combined, and correctly and conveniently applied. These interventions include educational programs4,5.
The raising of awareness associated with multidisciplinary programs to control coronary artery disease (CAD) helps patients achieve an adequate perception of their health status, changing beliefs, behaviors and bad habits5-9.
However, for coronary patients to be truly aware of their disease, symptoms, lifestyle, risk factors and treatments, it is necessary to evaluate how much patients know about their disease. Therefore, the development and/or improvement of instruments capable of undertaking such an evaluation become critical10,11.
The use of questionnaires or instruments of assessment is an important resource in educational health programs, because they measure the effects of teaching and learning, and the potential changes in attitudes on CAD. It is also a way to learn individual needs and the conditions for the implementation of an educational process7,9-12.
Therefore, the purpose of this study was to construct and validate a tool to assess and describe coronary patients' awareness in cardiac rehabilitation programs, for the purposes of education.
Based on Pasquali13, the process of developing and validating the tool named CADE-Q - Questionnaire for Education on Coronary Artery Disease - included three steps with three different procedures: theoretical, empirical and analytical. The theoretical procedure referred to the theoretical foundation on the construct for which we intended to develop a measurement tool. The empirical procedure is also called experimental and consisted of steps and techniques for applying the pilot instrument, as well as collecting information that could evaluate the properties of the instrument. The analytical procedure determined the statistical analyses of data in order to validate the instrument.
Therefore, the development of the CADE-Q instrument consisted of the following steps:
1) Searching texts and articles to build up an inventory. Such inventory was supposed to carry key information that patients need to know about CAD, as well as, for the selection of items that should be known by coronary patients, a qualitative field research was performed with patients in cardiac rehabilitation programs with 50 items to be part of the instrument;
2) Presenting items to a multidisciplinary team of professionals associated with the Cardiac Rehabilitation Program - composed of physicians, nurses, physical educators, physiotherapists, nutritionists and psychologists - to assess the content, relevance and conceptual and cultural analysis of the questions, generating the First Version with 20 multiple choice questions, each question containing 4 choices;
3) The First Version was submitted to a pilot study in 30 patients to evaluate the understanding of the issues (clarity) and dispel doubts about the structure of questions and answers. Using a scale from zero to 10, each patient should assign a score to the clarity of the questions, giving rise to the level of clarity, according to Pasquali's13 clarity criterion.
4) After the analysis, some items were developed and one question was removed, creating the Final Version of CADE-Q with 19 questions.
Data collection took place in Florianópolis, state of Santa Catarina, from August to November 2008, 155 coronary patients selected at random, provided that they had been participating in cardiac rehabilitation programs for at least a month. The application was done by researchers in a standardized, (before or after the sessions), collective and supervised manner (to ensure privacy and anonymity of the results) without any interaction between evaluators and respondents. The data were analyzed using the program SPSS 13.0 - Statistical Package for Social Sciences, and the significance level adopted was 0.05.
Psychometric analyses were performed to evaluate the validity and reliability of the CADE-Q.
The construct validity was assessed through the factor analysis. To check the suitability of the data to such analysis, we assessed Keiser-Meyer Olkin's index (KMO), to assess the factorability of intercorrelation matrices on which the factor analysis is based. Then, Bartlett' sphericity test was performed to determine whether the data met the sphericity requirement14,15.
We used the principal component analysis to extract factors, considering only those with eigenvalues greater than one, combined with scree plot. After the factors have been selected, a factorial matrix was generated to observe the relationships between items and factors by means of factor loadings. To interpret the matrix, we applied the method of Principal Component Extraction by orthogonal rotation, using the method Equamax14,15.
The reliability assessment includes two main ways: internal consistency and reproducibility. Internal consistency was assessed by Cronbach's alpha in all individuals subject to the application of the instrument, based on the minimum value of 0.6014. Reproducibility was assessed using the intraclass correlation coefficient, using test and retest situations. The time interval between tests was two weeks, testing 25 individuals of the pilot study, also selected in a simple and random manner.
To check CADE-Q's outcomes for some population characteristics (age, sex, comorbidities, surgical procedures related to CAD, type and time of cardiac rehabilitation, education level and household income), we compared the total scores according to such variables. We also checked the outcomes as a function of the 4 quadrants of awareness. By testing the distribution of data through the Kolmogorov-Smirnov test, it was found that the variables of the scale resultants were normally distributed (p> 0.1). Considering this, we used ANOVA and Bonferroni's post hoc test.
There are other types of validity of instruments found in literature12, such as the Concurrent Validation, which consists in the correlation of an instrument under validation with a scientifically validated one12. However, as there are few instruments in literature that assess coronary patients' awareness and most of them consist of yes/no and true/false questions - such as MICRO-Q7 - which may not reflect patient's real awareness of the disease, this method was discarded.
The research was conducted within the standards required by Helsinki Declaration and approved by the Ethics and Human Research Committee of the University of Santa Catarina (UDESC) according to resolution CNS 196/96. All individuals were informed about the goals of the research, data confidentiality, and signed a Consent Form.
To select important items for the composition of the instrument, we performed a field research with patients in cardiac rehabilitation programs. Patients were mainly interested in learning about the following: physical symptoms, such as shortness of breath, chest pain (48.0%), exercising and sport (39.0%), recovery of the heart (29.0%) and questions about how life goes with the disease (22.0%). These results are similar to other studies evaluating the quantity and quality of information gained about the disease in everyday life of coronary patients16,17.
After this research, were prepared and presented 50 items to the multidisciplinary team of professionals associated to the Cardiac Rehabilitation Program, which generated the First Version of CADE-Q with 20 questions.
In the pilot test performed in 30 patients, on a zero to 10 scale, the index of clarity13 of questions was 9.4 ± 1.3, indicating that the questionnaire is easily understood by the target population. However, examining the questions separately, question 17 (Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors (ACE) are?) showed a level of clarity of 1.5 ± 1.4, and was later excluded from the questionnaire13. Still in the pilot test, we observed the average time required for patients to fill out the questionnaire: 13 ± 4 minutes.
CADE-Q's final version is a self-applied questionnaire comprising 19 multiple choice questions with 4 alternatives each: a correct statement representing full knowledge, a correct statement representing incomplete knowledge, an incorrect statement representing wrong knowledge, and an 'I do not know' statement representing no knowledge (Annex 1). Both alternatives, 'full knowledge' and 'incomplete knowledge', are correct. The difference lies in the point of view of the level of knowledge: the complete alternative brings a more scientific and thorough knowledge, which is probably transmitted by health professionals to the patient; the incomplete alternative brings a correct knowledge of the question, but a popular one, which may be acquired, for example, through non-scientific media.
The aim of the questionnaire is educating patients with coronary disease, by assessing and describing the level of knowledge of such patients. Patients with other heart diseases cannot be assessed with such instrument.
The questions were divided into 4 areas of knowledge: A1, related to coronary artery disease; A2, diagnosis and drug therapy; A3, on risk factors and lifestyle; and A4, related to exercising. The questions were randomly arranged and could be part in more than one quadrant.
For each alternative, we established scores which, together, lead to a total score, which indicate the degree of knowledge about CAD, as well as knowledge of each specific area. The scores established for each alternative are: correct statement representing full knowledge = three; correct statement representing incomplete knowledge = one; incorrect statement representing wrong knowledge = zero; and 'do not know' statement, representing no knowledge = zero. Based on Sommaruga et al7, in spite of representing different situations, the 'incorrect' and 'do not know' statement received equal scores, because in the case of instruments of knowledge, they have similar implications. Whereas the purpose of this instrument - patient education - having a wrong understanding or not having any understanding about a given subject determines the need for education, which justifies the scores given.
The sum of the scores establishes the patient's total level of knowledge, and the maximum score is 57 points.
The participants are characterized by a personal data sheet attached to the instrument.
The sample consisted of 155 patients, of which 114 were men. The 155 patients participated in cardiac rehabilitation programs (40.0% private, 60.0% public), with participation time of 33 ± 46 months (min = 1, max = 360, Md = 18) and age 61 ± 9 (min = 36, max = 86). All patients had comorbidities associated with CAD and hypertension (HBP) was the most frequently found (72.0%), followed by dyslipidemia (64.0%) and congestive heart failure (CHF) (24.0%). Regarding the surgical procedures related to the disease, 105 individuals have undergone some type of cardiac surgery.
Socioeconomic status was characterized by household income and educational level. In the analysis of the types of rehabilitation - public and private - we observe that patients in public programs have lower income and educational level, and 66.0% earn 1 to 5 minimum wages per month and 39.0% have completed primary education. Patients in private programs have greater income and higher education levels: 45.0% earn more than 20 monthly wages and 61.0% have university degree.
The characteristics of the population under study are described in
Regarding construct validity, we performed a preliminary analysis to ensure normality of data and suitability for factor analysis. The Kolmogorov-Smirnov test revealed normal distributions for all items. After the data were found normal, we analyzed Keiser-Meyer Olkin's index (KMO) and Bartlett's sphericity test to check suitability of data for factor analysis14,15. The KMO index was 0.608 and Bartlett's sphericity indicated that the correlation matrix is not an identity matrix (X ² = 348.8, p < 0.001). Together, these indicators ensured that the data set has the necessary requirements for factor analysis15.
The factor analysis of data was done by "Principal Component Extraction" by "orthogonal" rotation, by the method Equamax. Considering the load factors above 0.314 with the aid of the method of "Principal Axis Analysis", several extractions were made and the solution found to be most appropriate13 was the 6-factor one, which explain 56.1% of total variance of individuals' responses.
The first factor "General Factor" refers to the 12 questions that assess all fields of knowledge, with greater predominance in the area of pathophysiology, signs and symptoms. Factor two included 8 items called "Causal Factor", with greater predominance in the field of diagnosis, treatment and medicines (4 items), risk factors and lifestyles (4 items) and exercising (4 items). The third factor included 4 items, with greater predominance in the field of risk factors and lifestyles. Therefore, it was called "Risk Factors Factor". As factors 4, 5 and 6 did not prevail in areas, they have been termed "Other Factors".
Internal consistency - tested via Cronbach's alpha coefficient - was 0.68. The test-retest reliability was assessed by intraclass correlation coefficient (ICC), whose value was 0.783.
Through the Personal Data Sheet attached to the instrument, we analyzed the characteristics of the population according to the total score obtained: age, sex, comorbidities associated (hypertension, CHF, diabetes mellitus type I - DMI, diabetes mellitus type II - DMII, peripheral arterial disease - PAD, dyslipidemia, and chronic obstructive pulmonary disease - COPD), surgical procedures related to CAD, type of cardiac rehabilitation (public or private), time of cardiac rehabilitation, education level and monthly household income16,17.
It was observed that there are no significant differences in total scores due to age (p = 0.240), comorbidities - having hypertension or not (p = 0.487), having CHF or not (p = 0.310), having DMI or not (p = 0.612), having DMII or not (p = 0.335), having PAD or not (p = 0.781), having dyslipidemia or not (p = 0.625), having COPD or not (p = 0.999), duration of cardiac rehabilitation (p = 0.599).
However, total scores revealed significant differences according to gender (p = 0.04), surgical procedures (p = 0.02), type of cardiac rehabilitation (p = 0.02), monthly household income (p < 0.001) and education level (p = 0, 02). These data demonstrate the influence of socioeconomic status in patient's level of awareness, as reported in studies7,18-25.
By analyzing cardiac rehabilitation groups (public and private) according to the characteristics, we found no significant differences regarding age, gender, comorbidities, surgical procedures related to CAD and cardiac rehabilitation time. However, significant differences (p <0.001) were found according to educational level, monthly household income and total score.
At this stage, the average time of application of the instrument was 14 ± 4 minutes. This time was higher in individuals with lower levels of knowledge (17 minutes).
The implementation of CADE-Q revealed a total score of 43.01 ± 6.5, which corresponds to a knowledge of 75.0% of the total scoring presented in the questionnaire. As for classification, we found a prevalence of 'good knowledge' type in 66.0% of patients (n = 102). As for the alternatives identified, it is observed that 69.63% of the questions had the full knowledge option checked, 17.9% of incomplete knowledge, 5.7% of wrong knowledge and 6.8% of "do not know".
Examining the questions, we observe that such behavior does not occur in questions 9, 10 and 11, considered critical items. The interval and the average of correct answers per question are shown in
Regarding the 4 areas of knowledge into which the questionnaire is divided, the comparison between the averages pointed out significant differences between the areas studied (p = 0.03). The best scores were observed in A2 (risk factors and lifestyles), concentrating 90.0% of responses between great and good. The worst levels of knowledge were found in the area of diagnosis, treatment and medicines (A3), with 34.0% of responses ranging from acceptable to poor.
The process of constructing and validating an instrument in the field of health requires a great effort10. Because of this, in Brazil we note a lack of instruments to measure knowledge about CAD. This study contributes towards equipping health professionals with an instrument to establish educational strategies focused on patients' real needs.
In the construct validity, although the KMO indicator and Bartlett's sphericity test have pointed out that the data sets had the prerequisites for factor analysis, the factor solution was not appropriate because the instrument items have multidimensional characteristics, mostly comprising more than one field of knowledge. However, the factor analysis alone cannot determine that an instrument is invalid13. In this case, CAD is a multifactorial disease. Because of that, the instrument was adapted to cover the largest number of factors related to the disease, which the factor analysis eventually corroborated, since each of the 6 factors includes at least three fields of knowledge.
Also concerning validity, the results show that there is consistency of measures in successive applications in the same group, that is, accurate and stable data14. This is because, in terms of internal consistency, Cronbach's alpha revealed no homogeneity among the questions, since it was above the minimum value of 0.60 reported by some authors14, despite the multifactorial nature of the disease previously reported.
Looking at the test-retest reliability, the ICC value was very close to what literature suggests14 (0.8), demonstrating stability of the instrument, i.e., successive applications of the same instrument produced the same or similar outcomes.
The final version of CADE-Q (Questionnaire for Education on Coronary Artery Disease) is self-applied and consists of 19 multiple-choice questions with 4 alternatives each, divided into 4 quadrants of knowledge: coronary artery disease, diagnosis and medication, risk factors and lifestyle, and exercising.
Concerning the descriptive analysis, total scores revealed significant differences according to the variables representing socioeconomic status (type of cardiac rehabilitation, monthly household income and educational level). This shows that socioeconomic status is influencing coronary patients' knowledge of their disease, as reported in studies7,18-25.
Because 'learning' is at the heart of human adaptation skills, and because patient's education is not only "practice", but "movement", much of patient's knowledge is related to acquired information, values, attitudes, moral judgments, patterns of behavior through observing and socializing. Individuals can educate themselves and acquire knowledge through rules of behavior observed in certain media or social levels, which we define as the influence of socioeconomic status, also reported in this study7-9, 19.
Although only the characteristics related to socioeconomic status have shown significant differences, other factors (age, sex, associated comorbidities, time of cardiac rehabilitation, surgical interventions related to the disease) may influence the acquisition of knowledge of coronary patients and should be described in studies using this instrument4,7,10,26.
The inclusion of patients with different times of participation in cardiac rehabilitation programs showed no influence on the knowledge neither on the reliability of the questions, perhaps because the samples have shown large asymmetry (SD = 46.21). It was found that patients who have been 1-6 months in the programs had scores of 43 ± 7. Patients with over 120 months in programs had lower knowledge scores (42 ± 8). Despite the insignificant results, the time of cardiac rehabilitation is an important point in studies evaluating patients in treatment programs, which can be explored in future studies, addressing, for example, knowledge before and after a certain period.
The average of total scores, corresponding to 75.0% of knowledge of the total presented in the questionnaire, differs from studies where it is estimated that 30 to 78.0% of coronary patients do not fully understand educational information transmitted to them27. This reveals that education in clinical practice is often inappropriate, inconsistent and inaccurate, but when patients are enrolled in cardiac rehabilitation programs, they have greater contact with knowledge, once the team of professionals involved in these programs reviews concepts, sets aside misleading ideas and beliefs and encourages healthy habits, educating patients4.
The critical items (questions 9, 10 and 11) reveal that, although the patients had good total scores, some important and fundamental information to coronary patients are missing17, such as appropriate diet, optimal blood lipid values and absolute contraindication for physical exercising, respectively.
Although it is not the goal of this study, it is known that using such tools provides groups and individuals with an opportunity of increasing their levels of understanding of CAD, that is, it provides education targeted at cardiac rehabilitation programs7,27. Moreover, such studies and can be quite useful in developing strategies to encourage patients' adherence to cardiac rehabilitation programs, as well as interfering with the success of this intervention, since it is not known how patient's knowledge is translated into concrete actions towards optimal health28,29.
We also suggest that further studies associating knowledge with therapy acceptance, follow-up and success, which represent the clinical validation of the tool scientifically designed and validated in this study.
CADE-Q questionnaire produced appropriate levels of reliability and validity and can be used to assess the knowledge of coronary patients in cardiac rehabilitation and, where necessary, establish educational programs focusing on patients' education about their disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Adriana Durieux, from