FUNDAMENTO: A doença valvar pode cursar com insuficiência cardíaca (IC), anemia e disfunção renal (DR), aumentando o risco nutricional e piorando o prognóstico dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e DR em pacientes portadores de valvopatias com ou sem IC, bem como estabelecer correlação com o estado nutricional. MÉTODOS: Foram avaliados 104 pacientes internados na enfermaria de valvopatias do PROCAPE/UPE, no período de ago-out/2008. Os dados foram obtidos das fichas de acompanhamento nutricional e dos prontuários. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, estado nutricional segundo o índice de massa corpórea (IMC), presença de IC, anemia, DR. Considerou-se como anemia valores de hemoglobina < 13 g/dl nos homens e < 12 g/dl nas mulheres. A DR foi estabelecida de acordo com a taxa de filtração glomerular (TGF), sendo calculada pela fórmula proposta por Cockcroft e Gault. RESULTADOS: A prevalência de anemia e DR em pacientes com IC foi de 71,1% e de 68,8%, e nos pacientes sem IC foi de 48,1% e de 60,0%, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa para anemia (p = 0,022). Dos pacientes, 48,1% estavam eutróficos, 26,9% com excesso de peso e 25,0% com algum grau de desnutrição. Os pacientes com IC apresentaram uma frequência maior de baixo peso (p = 0,020). O estado nutricional não apresentou associação com anemia (p = 0,117), mas apresentou associação com DR, sendo a função renal diminuída mais frequente nos pacientes com baixo peso (p = 0,000). CONCLUSÃO: Houve significância estatística quando comparamos as prevalências de desnutrição, anemia e DR entre pacientes com e sem IC.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
IPronto Socorro Cardiológico de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
IIEnsino Superior Bureau Jurídico (Faculdade Mauricio de Nassau), Recife, PE - Brasil
IIIHospital Universitário Osvaldo Cruz (HUOC), Recife, PE - Brasil
A doença valvar é uma doença em evolução nos últimos anos, como resultado de diversos fatores, incluindo o aumento inegável das valvopatias de origem degenerativa pelo envelhecimento da população1.
A prevalência da doença cardíaca valvar, embora seja menor do que outras doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca ou cardiopatia isquêmica, persiste como uma das principais fontes de assistência médica e consumo de recursos. Apesar da prevalência de valvopatia no Brasil ser elevada, dados sobre sua real prevalência e perfil clínico ainda são muito escassos1,2.
A insuficiência cardíaca (IC), comum em pacientes valvopatas, é uma síndrome clínica resultante da deterioração da função cardíaca, a qual gera uma série de alterações hemodinâmicas e neuro-humorais, manifestando-se por dispneia, fadiga, redução da capacidade funcional, retenção de líquidos, com consequente congestão pulmonar e edema periférico3.
Pacientes com IC, principalmente após uma internação hospitalar, apresentam prognóstico ruim4. Recentemente, demonstrou-se que esses pacientes, com frequência, manisfestam anemia, tendo prevalência aumentada com a gravidade da doença, apresentando relação com a mortalidade5-7.
A disfunção renal (DR) também é comum nesses indivíduos, podendo interferir na intensidade dos sintomas, mudar o curso clínico e alterar a resposta ao tratamento, influenciando no prognóstico8.
A desnutrição resulta em expressiva perda muscular esquelética, sendo comum em valvopatas com IC, contribuindo para o aumento da prevalência de comorbidades, mortalidade e tempo de internação no pós-operatório9.
Portanto, a desnutrição, junto à DR e à anemia podem ser fatores de risco associados ao prognóstico de IC e, também, podem estar relacionadas entre si. A anemia promove a ativação do sistema nervoso simpático que, frente ao aumento da pré-carga, acentua o remodelamento cardíaco com posterior dilatação ventricular. Como o rim é um órgão que está em relação direta com o funcionamento cardiovascular, a ativação neuro-humoral e inflamatória, presente na IC, contribui para a progressiva perda da função renal. Forma-se, então, um ciclo conhecido como síndrome anemia-cardiorrenal (SACR)10.
Considerando-se a importância da SACR e que a desnutrição é frequente em pacientes com IC, torna-se fundamental a avaliação nutricional para se diagnosticar e corrigir o quadro nutricional e diminuir a sobrecarga renal, reduzindo assim os custos hospitalares e a mortalidade.
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de anemia e DR em pacientes portadores de valvopatias, com ou sem IC, e investigar a associação dessas variáveis com o estado nutricional.
Um estudo do tipo série de casos, de delineamento transversal, foi realizado com portadores de valvopatias internados no Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE/UPE), durante o período de agosto a outubro de 2008. Os dados foram coletados em prontuários e fichas de acompanhamento nutricional de 104 pacientes de ambos os sexos, com ou sem intervenção cirúrgica.
Foram considerados critérios de exclusão a presença de patologias que pudessem exercer influência negativa no trofismo muscular localizado ou geral e de patologias hipercatabólicas, como AIDS, neoplasias, doenças disarbsortivas e doenças crônicas degenerativas.
As variáveis coletadas foram: sexo, idade, peso, altura, presença de IC, hemoglobina e hematócrito.
Os pacientes foram pesados, na posição ereta, usando roupas leves e descalços, em balança digital tipo plataforma da marca
Valores de hemoglobina menores do que 13 g/dl nos homens e 12 g/dl nas mulheres foram considerados anemia, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)11.
A presença de DR foi avaliada através da taxa de filtração glomerular (TGF) calculada por meio da fórmula proposta por Cockcroft e Gault12, sendo a função renal reclassificada em duas categorias:
O diagnóstico nutricional foi realizado através do índice de massa corpórea (IMC), utilizando-se os critérios da OMS para adultos14 e Lipschitz15 para idosos.
A construção do banco de dados e a análise estatística foram realizadas no programa
O estudo foi pautado pelas normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos constantes da resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde e foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maurício de Nassau (parecer 004/2008). Os pacientes que concordaram em participar receberam todas as informações sobre o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A casuística foi constituída por 104 pacientes, com distribuição similar entre os sexos e idade média de 49,4 ± 16,2 anos, sendo que, com relação ao estágio de vida, houve maior prevalência de pacientes com menos de 60 anos.
A presença de IC, anemia e função renal diminuída foram diagnosticadas em 47,1%, 58,8% e 64,1% dos pacientes, respectivamente (
O diagnóstico de IC não foi associado a prejuízo na função renal dos pacientes estudados, visto que a distribuição de pacientes com função renal normal e diminuída foi similar entre os pacientes com e sem IC. No entanto, observou-se que os pacientes com IC apresentaram uma frequência maior de anemia, em comparação aos pacientes sem IC (p = 0,022). Da mesma forma, os pacientes com IC apresentaram uma frequência maior de baixo peso, em comparação aos pacientes sem IC, os quais apresentaram maior frequência de eutrofia e excesso de peso (p = 0,020) (
A presença de anemia não obteve diferença estatística em relação aos pacientes com baixo peso, eutrofia ou excesso de peso. Por outro lado, a função renal apresentou diferença altamente significativa em relação ao estado nutricional dos pacientes avaliados, sendo a função renal diminuída mais frequente nos pacientes com baixo peso e a função renal normal mais frequente nos pacientes com excesso de peso (
A anemia é comum em pacientes com IC e sua etiologia é multifatorial, estando associada à alta mortalidade7,17. Sua prevalência oscila entre 5,0% e 55,0%, dependendo dos critérios utilizados e da população estudada18.
Na presente pesquisa, a prevalência de anemia em pacientes com IC foi similar aos achados de Silverbeg e cols.19, onde 55,0% de pacientes com IC apresentavam hemoglobina inferior a 12 g/dl. No estudo desenvolvido por Sales e cols.20, com pacientes com IC, também foi encontrada uma alta incidência de anemia (63,0%), enquanto que Ezekowitz e cols.7, analisando pacientes não selecionados com IC, encontraram apenas 17,0% de anemia. Ressalta-se que nesses estudos a insuficiência cardíaca não foi por valvopatias.
A anemia em pacientes com IC pode ocorrer por diversos fatores, tais como: a redução da absorção intestinal de ferro, ocasionada ou por ingestão insuficiente ou por edema nas alças intestinais, e a perda gástrica crônica de sangue em usuários de ácido acetilsalicílico.
O aumento de citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa, que produzem depressão da medula óssea é outro fator que causa anemia em pacientes com IC. Pode-se citar ainda fatores como a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que causa retenção de sódio e água ocasionando uma anemia por hemodiluição, e a disfunção renal que afeta com frequência os pacientes com IC, em parte por vasoconstrição e isquemia renal, levando a uma diminuição na produção de eritropoetina e a própria perda da eritropoetina e transferrina por coexistência de proteinúria. Além do tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), que podem alterar a produção de eritropoetina no rim, sobretudo em doses elevadas, o tratamento com anticoagulantes pode contribuir para a presença de anemia, produzindo perdas hemáticas21.
Por outro lado, a própria anemia contribui para a IC, já que ocorre um gasto cardíaco mais elevado para suprir o aporte necessário de oxigênio aos tecidos, o que produz a estimulação do sistema nervoso simpático com vasoconstrição e taquicardia. A vasoconstrição renal ativa o SRAA, com redução do fluxo renal e retenção hídrica, causando insuficiência renal secundária que agrava a anemia e causa, em longo prazo, hipertrofia e remodelamento ventricular, piorando a IC22. Esse ciclo de anemia e IC foi observado em nosso estudo, onde a prevalência de anemia foi bastante alta em pacientes com IC, demonstrando assim a contribuição destas duas comorbidades para um pior prognóstico.
Anemia e DR são comorbidades comuns reconhecidas atualmente como fatores de risco que modificam o curso da IC8.
A DR é um achado cada vez mais frequente em pacientes com IC e sua detecção precoce, com correto estadiamento e controle, representa um desafio clínico. A maioria dos estudos clínicos em IC exclui pacientes com DR; portanto, até mesmo o emprego de medicamentos usados no tratamento de IC apresenta potenciais riscos à função renal. A DR desequilibra o sistema cardiorrenal, podendo instabilizar a IC em curto prazo23.
Atualmente, a DR é considerada um fator de risco independente para o prognóstico em pacientes hospitalizados com IC descompensada10,24. Vários estudos avaliaram a presença de anemia em pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 60 ml/min/1,73 m25, demonstrando grande impacto sobre a mortalidade na associação de DR, IC e anemia, em pacientes hospitalizados26. Na nossa casuística, apenas 1/3 dos pacientes apresentavam TGF maior do que 60 ml/min/1,73 m2.
Na população estudada, não foi encontrada correlação positiva entre a DR e a presença de IC, o que pode ser atribuído a uma possível prevalência maior de pacientes com IC não grave, o que não pôde ser mensurado em nosso estudo, já que a gravidade da IC não foi avaliada, nem classificada.
A desnutrição, assim como a DR e a anemia, é frequente em valvopatas, em especial em portadores de IC. Em nossa casuística, a correlação entre a anemia e desnutrição não foi encontrada. Por outro lado, o estudo de Horwich e cols.6 apontou para a possível relação entre anemia e desnutrição, considerando a relação entre os níveis séricos de albumina e IMC.
Os dados clínicos e experimentais disponíveis indicam uma relação entre a IC e a desnutrição27. Há dúvidas sobre quais mecanismos levam à desnutrição e qual a importância de cada mecanismo na manutenção e agravamento do quadro28. Krummel29 ratifica o que foi achado em nosso trabalho, quando afirma que de 35,0% a 53,0% dos pacientes com IC apresentaram-se desnutridos. A prevalência de desnutrição em nosso trabalho foi de 69,2% em pacientes com IC. Em um estudo retrospectivo realizado por Herreros e cols.30, foi observada a prevalência de 28,0% de desnutrição em pacientes valvopatas, confirmando mais uma vez o nosso achado.
Veloso e cols.27 sugerem que a repercussão do estado nutricional na insuficiência cardíaca avançada, embora resulte da disfunção contrátil do ventrículo esquerdo como fator etiológico comum, tenha como determinantes principais, em cada indivíduo, fatores outros que transcendem o simples comprometimento da bomba cardíaca. O comprometimento nutricional poderia ser mais bem compreendido no âmbito da complexa adaptação periférica e da resposta neuro-hormonal à falência miocárdica27.
A desnutrição nesses pacientes também poderia ser explicada pela elevação dos níveis de citocinas, como o fator de necrose tumoral-alfa e a interleucina-6. As citocinas estão bastante elevadas nas formas avançadas da doença e estudos mostraram haver relação entre a elevação de seus níveis e a perda de peso31.
A prevalência de anemia, DR e desnutrição foram elevadas na população em estudo, especialmente nos pacientes portadores de IC, o que pode contribuir para um pior prognóstico, sendo necessário o diagnóstico e tratamento precoce de tais comorbidades.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de conclusão de curso de Wysllenny Nascimento de Souza pelo Ensino superior Bureau jurídico (Faculdade Mauricio de Nassau).
16. Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student version. Release 7.5. Marketing Department. Chicago, 1996
Correspondência: Wysllenny Nascimento de Souza Av. Prof. Lineu Prestes, 580 Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental FCF-USP Bloco 14 - 05508-900 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/03/09; revisado recebido em 19/11/09; aceito em 25/11/09.
BACKGROUND: Valvular disease can course with heart failure (HF), anemia and renal dysfunction (RD), increasing the nutritional risk and worsening patient prognosis. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of anemia and RD in patients with valvulopathy with or without HF, as well as establish a correlation with the nutritional status. METHODS: A total of 104 patients admitted at the Clinic of Valvulopathy of PROCAPE/UPE, during the period of Aug-Oct/2008. The data were obtained from the nutritional and medical follow-up files. The collected variables were: sex, age, nutritional status according to the body mass index (BMI), presence of HF, anemia and RD. Anemia was considered when hemoglobin values were < 13 g/dl in men and < 12 g/dl in women. RD was established according to the glomerular filtration rate (GFR) and it was calculated through the formula proposed by Cockcroft and Gault. RESULTS: The prevalence of anemia and RD was 71.1% and 68.8%, and 48.1% and 60.0%, in patients with and without HF, respectively, with a statistically significant difference for anemia (p = 0.022). Of the patients, 48.1% were eutrophic, 26.9% had excess weight and 25.0% presented some degree of malnutrition. The patients with HF presented a higher frequency of low weight (p = 0.020). The nutritional status was not associated with anemia (p = 0.117), but it was associated with RD, with renal function being decreased more often in patients with low weight (p = 0.000). CONCLUSION: When the prevalence of malnutrition, anemia and RD was compared between patients with and without HF, it showed statistical significance.
IPronto Socorro Cardiológico de Pernambuco, Recife, PE - Brazil
IIEnsino Superior Bureau Jurídico (Faculdade Mauricio de Nassau), Recife, PE - Brazil
IIIHospital Universitário Osvaldo Cruz (HUOC), Recife, PE - Brazil
Mailing address
Valvular disease has increased in the last years, as a result of several factors, including the undeniable increase in age-related degenerative valvulopathies due to the increase in life expectancy1.
The prevalence of valvular heart disease, although lower than other cardiovascular diseases such as heart failure or ischemic cardiopathy, persists as one of the main sources of medical assistance and use of healthcare resources. Although the prevalence of valvulopathy is high in Brazil, data on its actual prevalence and clinical profile are still scarce1,2.
Heart failure (HF), common in patients with valvular disease, is a clinical syndrome that results from the deterioration of the cardiac function, which generates a series of hemodynamic and neurohumoral alterations, manifesting as dyspnea, fatigue, reduced functional capacity, fluid retention, with consequent pulmonary congestion and peripheral edema3. Patients with HF, mainly after a hospital admission, present a poor prognosis4. Recently, it was demonstrated that these patients often present anemia, with increased prevalence with the disease severity and an association with mortality5-7.
The renal dysfunction (RD) is also common in these individuals and can interfere in symptom intensity, change the clinical course and alter the response to treatment, influencing the prognosis8.
Malnutrition results in significant loss of skeletal muscle mass, and it is common in patients with valvulopathies and HF, contributing to the increased prevalence of comorbidities, mortality and postoperative hospital stay duration9.
Therefore, malnutrition, together with RD and anemia, can be risk factors associated with the HF prognosis, and can also be related among them. Anemia promotes the activation of the sympathetic nervous system, which, in the presence of an increase in preload, increases cardiac remodeling, with posterior ventricular dilatation. As the kidney is an organ that is directly related with the cardiovascular function, the neurohumoral and inflammatory activation, present in HF, contributes to the progressive loss of renal function. A cycle, known as the cardio-renal-anemia syndrome (CRAS) is thus created10.
Considering the importance of CRAS and the fact that malnutrition is frequent in patients with HF, it becomes crucial to carry out a nutritional assessment to diagnose and correct the nutritional status and decrease the renal overload, thus decreasing hospital costs and mortality.
The objective of the present study was to evaluate the prevalence of anemia and RD in patients with valvulopathies, with and without HF, and investigate the association of these variables with the nutritional status.
The present cross-sectional case-series study was carried out in patients with valvulopathies admitted at the Cardiology Emergency Room of Pernambuco (PROCAPE/UPE), deform August to October 2008. The data were collected from medical and nutritional follow-up files of 104 patients of both sexes, with or without surgical intervention.
The exclusion criteria were the presence of pathologies that could have a negative influence on localized or general muscle trophism or hypercatabolic pathologies, such as acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), neoplasias, disabsorptive diseases and chronic degenerative diseases.
The collected variables were: sex, age, weight, height, presence of HF, hemoglobin and hematocrit levels. The patients were weighed in the standing position, wearing light clothes and barefoot, on a
Hemoglobin values < 13 g/dl in men and 12 g/dl in women were considered anemia, according to the World health Organization (WHO)11.
The presence of RD was assessed through the glomerular filtration rate (GFR), calculated through the formula proposed by tfgpor meio Cockcroft and Gault12, after which the renal function was reclassified in two categories:
The nutritional assessment was carried out through the body mass index (BMI), using the criteria of the WHO for adults14 and of ímcLipschitz15 for the elderly.
The creation of the database and the statistical analysis were carried out using the program Statistical Package for Social Sciences (SPSS), release 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)16. The categorical variables were presented in proportions, where the binomial distribution was close to the normal distribution through the 95% confidence interval.
The association between the analyzed variables was evaluated through Pearson's correlation. The level of significance for all tests was set at 5.0%.
The study followed the ethical rules for research involving human beings, as described in the Resolution #196 of the National Council of Health and was submitted to and approved by the Ethics Research Committee of Faculdade Mauricio de Nassau (resolution# 004/2008). The patients who agreed to participate in the study received all the information on the study and signed the Free and Informed Consent Form.
The series consisted of 104 patients, with a similar distribution between the sexes and a mean age of 49.4 ± 16.2 years, with a higher prevalence of patients younger than 60 years.
The presence of HF, anemia and decreased renal function were diagnosed in 47.1%, 58.8% and 64.1% of the patients, respectively (
The diagnosis of HF was not associated with renal function impairment in the studied patients, considering that the distribution of patients with normal and decreased renal function was similar between patients with and without HF. However, it was observed that patients with HF presented a higher incidence of anemia, in comparison with patients without HF (p = 0.022). Similarly, patients with HF presented a higher frequency of low weight, in comparison with patients without HF, who presented a higher frequency of eutrophia and excess weight (p = 0.020) (
The presence of anemia showed no statistical difference regarding the patients with low weight, eutrophia or excess weight. On the other hand, the renal function showed a highly significant difference regarding the nutritional status of the assessed patients, with the decreased renal function being more frequent among patients with low weight and normal renal function more frequent in patients with excess weight (
Anemia is common in patients with HF and its etiology is multifactorial, being associated with high mortality7,17. Its prevalence ranges from 5.0% to 55%, depending on the criteria used and the studied population18.
In the present study, the prevalence of anemia in patients with HF was similar to that demonstrated by the study of Silverbeg et al19, where 55.0% of the patients with HF presented hemoglobin levels < 12 g/dl. The study developed by Sales et al20 showed a high incidence of anemia (63.0%) in patients with HF, whereas Ezekowitz et al87, when analyzing non-selected patients with HF, found that only 17% of them presented anemia. It is noteworthy the fact that the heart failure in the two aforementioned studies was not due to valvulopathies.
The anemia in patients with HF can occur due to several factors, such as decreased intestinal absorption of iron, caused by either insufficient ingestion of iron or intestinal loop edema and the chronic gastric loss of blood among patients who use acetylsalicylic acid.
The increase in cytokines, such as the tumor necrosis factor alpha (TNF-α), which produce bone marrow depression, is another reported factor. The activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) causes sodium and water retention, resulting in anemia due to hemodilution.
Similarly, the renal dysfunction, which affects patients with HF, partly due to vasoconstriction and renal ischemia, causes a decrease in the production of erythropoietin and loss of erythropoietin and transferrin due to the coexistence of proteinuria.
In addition to the treatment with angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, which can alter the production of erythropoietin in the kidney, especially at high doses, the anticoagulant treatment can contribute to the presence of anemia, producing blood loss21.
On the other hand, the anemia contributes to the HF, as there is higher cardiac expense to provide the necessary oxygen supply to the tissues, which produces the stimulation of the sympathetic nervous system with vasoconstriction and tachycardia. The renal vasoconstriction activates the RAAS, with decrease in the renal flow and water retention, causing secondary renal failure that aggravates anemia and causes, in the long term, ventricular hypertrophy and remodeling, worsening the HF22. This anemia and HF cycle was observed in our study, where the prevalence of anemia was quite high in patients with HF, thus demonstrating the contribution of these two comorbidities to a worse prognosis.
Anemia and RD are common comorbidities currently recognized as risk factors that modify the course of HF8. RD is an increasingly more frequent finding in patients with HF and its early detection, correct staging and control represents a clinical challenge. Most of the clinical studies in HF exclude patients with RD; therefore, even the use of medications employed in the treatment of HF presents potential risks to renal function. The RD causes imbalance in the cardio-renal system and can cause HF instability in the short-term23.
Currently, the RD is considered an independent risk factor for the prognosis in hospitalized patients with decompensated HF25,10,24. Several studies have assessed the presence of anemia in patients with a GFR < 60 ml/min/1.73 m25, demonstrating a great impact, in hospitalized patients, of the association of RD, HF and anemia on mortality26. In our series, only 1/3 of the patients presented a GFR > 60 ml/min/1.73 m2.
No positive correlation was found between RD and the presence of HF in the studied population, which can be attributed to a possible higher prevalence of patients with non-severe HF; that could not be measured in our study, as the HF severity was not assessed, neither classified.
Malnutrition, as well as RD and anemia, is frequently observed among patients with valvulopathies, especially those with HF. In our series, the correlation between anemia and malnutrition was not observed. On the other hand, the study by Horwich et al6 oushowed a possible association between anemia and malnutrition, considering the association between the serum levels of albumin and BMI.
The available clinical and experimental data indicate an association between HF and malnutrition27. There are some doubts on which mechanisms lead to malnutrition and what the importance of each mechanism is in the maintenance and aggravation of the condition28. Krummel29 ratifies what was observed in the present study, when affirming that de 35.0% to 53.0% of the patients with HF presented malnutrition. The prevalence of malnutrition in our series was 69.2% in patients with HF. In a retrospective study carried out by Herreros et aland30, a prevalence of 28% of malnutrition was observed in patients with valvulopathies, confirming our findings once again.
Veloso et al27 suggest that the impact of the nutritional status on advanced heart failure, although it results from the left ventricular contractile dysfunction as a common etiological factor, have as its main determinant factors, in each individual, other factors that go beyond the involvement of the cardiac pump. The nutritional involvement could be better understood within the scope of the complex peripheral adaptation and the neurohumoral response to myocardial failure27.
The malnutrition in these patients can also be explained by the increase in levels of cytokines such as TNF-α and interleukin-6. The cytokines are also quite increased at the advanced stages of the disease and studies have demonstrated an association between the increase in their levels and weight loss31.
The prevalence of anemia, RD and malnutrition was high in the study population, especially in patients with HF, which can contribute to a worse prognosis; thus, it is necessary to establish the early diagnosis and treatment of such comorbidities.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of Wysllenny Nascimento de Souza's Senior Research Project submitted at
16. Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student version. Release 7.5. Marketing Department. Chicago, 1996