FUNDAMENTO: No Brasil, a hipertensão arterial (HA) constitui-se um dos principais fatores de risco para doença renal crônica (DRC). Recomenda-se o monitoramento da filtração glomerular (FG) para avaliação da função renal em hipertensos, posto que sua redução precede o aparecimento de sintomas. OBJETIVO: Avaliar a FG e fatores associados em hipertensos. MÉTODOS: Realizou-se estudo transversal no período de janeiro a junho de 2008, com 297 hipertensos com ou sem diabete melito (DM) tratados em uma unidade básica de saúde em São Luís-MA. Foram incluídos pacientes >20 anos e de ambos os sexos. Avaliaram-se dados sociodemográficos, estado nutricional, FG e microalbuminúria em urina de 24h, controle pressórico e glicêmico, creatinina sérica e lipidograma. RESULTADOS: A idade média foi 60,6 × 11,5 anos com predomínio do sexo feminino (75,1%), sobrepeso/obesidade (65,0%) e circunferência da cintura elevada (60,6%). A prevalência de FG < 60 ml/min foi 24,6% no grupo HA sem DM e 18,3% no HA com DM, sem diferença significante. Para o grupo HA sem DM houve associação apenas da FG reduzida com idade > 65 anos, que permaneceu após ajustamento. Para o grupo HA com DM houve associação da redução da FG com idade > 65 anos, tabagismo e obesidade, porém, após ajustamento, permaneceram idade e tabagismo. CONCLUSÃO: Nestes pacientes, a prevalência de FG < 60 ml/min foi elevada e, após ajustamento, apenas idade > 65 anos e tabagismo apresentaram-se como fatores associados à FG. Isto reforça a necessidade da avaliação sistemática da FG em hipertensos visando a prevenção secundária da doença renal crônica.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Filtração glomerular e fatores associados em hipertensos atendidos na atenção básica
IUniversidade Federal do Maranhão, São Luís, MA
IIUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
IIIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil
A hipertensão arterial (HA) é um grave problema de saúde pública. Estima-se que mais de 30 milhões de brasileiros têm HA1, sendo 12.410.753 usuários do Sistema Único de Saúde2. Além disso, mais de um terço desconhece a doença e menos de um terço dos hipertensos diagnosticados apresentam níveis pressóricos adequados com o tratamento proposto3.
No Brasil, a hipertensão constitui-se um dos principais fatores de risco para a doença renal crônica (DRC) e, quando associada ao diabete melito (DM), é responsável por 50% dos casos de pacientes em terapia renal substitutiva (TRS)3.
Segura e cols.4 identificaram em hipertensos prevalência de déficit da função renal (FG < 60 ml/min) de 7,6%, usando como critério a dosagem de creatinina sérica e de 22,3%, quando usaram a filtração glomerular (FG) pelo clearance de creatinina. Em outro estudo, New e cols.5 observaram redução da FG estimada em 31,3% dos pacientes diabéticos
Avaliar adequadamente a função renal é fundamental para realizar o diagnóstico e proceder ao tratamento adequado para DRC. Por isto, recomenda-se o monitoramento da FG que é considerado melhor marcador de função renal em indivíduos saudáveis ou doentes7, posto que sua redução precede o aparecimento de sintomas de falência renal.
Considerando que a evolução da DRC depende da qualidade do atendimento ofertado muito antes da falência renal, é de suma importância estimar a prevalência desta doença nos seus estágios iniciais, na maioria assintomáticos, o que por sua vez, auxiliará no desenvolvimento de políticas voltadas para sua prevenção e controle. Ademais, conhecer fatores associados e realizar diagnóstico precoce da DRC permite determinar tratamento adequado e evitar a progressão para o estágio final, cuja terapia exige diálise ou transplante renal.
Desta forma, o presente estudo teve como objetivo avaliar a FG e fatores associados em hipertensos, com ou sem diabete, em tratamento na atenção básica, por serem considerados de alto risco para o desenvolvimento da DRC.
Foi realizado estudo transversal e analítico com pacientes hipertensos, com ou sem diabete, de janeiro a junho de 2008. Estes eram cadastrados no Programa HiperDia do Ministério da Saúde e estavam em tratamento no Centro de Saúde da Vila Embratel em São Luís, Maranhão.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (Protocolo nº 1977/2007), de acordo com as normas para pesquisas em seres humanos.
O cálculo amostral foi realizado considerando a população de 559 hipertensos sem DM e 116 hipertensos com DM cadastrados no programa, prevalência esperada de FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 de 22,3%, margem de erro de 4% e nível de confiança igual a 95%. O número total de pacientes foi estimado em 188 hipertensos sem DM e 91 com DM. Com o objetivo de corrigir eventuais perdas durante o processo de coleta de dados, decidiu-se aumentar a amostra em 5%, totalizando em 307 hipertensos, sendo 100 deles com DM.
Foram incluídos neste estudo hipertensos com idade igual ou superior a 20 anos, de ambos os sexos e que concordaram em participar do estudo. Os critérios de não inclusão foram: gestantes e pacientes portadores de qualquer outra doença crônica consumptiva (Câncer e AIDS) ou estar em TRS.
O processo de seleção teve início com a obtenção de uma listagem com o nome dos hipertensos cadastrados no programa HiperDia da referida unidade de saúde. Em seguida, foi realizada amostragem aleatória simples por sorteio, sem reposição. Os pacientes foram localizados pelos agentes comunitários de saúde (AGS) do Programa de Saúde da Família (PSF) e, ao comparecerem à unidade de saúde, foram esclarecidos sobre o estudo.
Os pacientes que concordaram em participar foram previamente orientados para a técnica de coleta da urina de 24 horas. Também foram solicitados a comparecer ao Centro de Saúde, no dia da consulta de rotina, em jejum de 12 horas e com a urina coletada. Os pacientes receberam pessoalmente esclarecimento sobre o procedimento da coleta da urina de 24 horas, além das instruções por escrito e os recipientes para a coleta.
No dia da consulta, no Centro de Saúde, inicialmente os pacientes responderam questionário estruturado com dados sociodemográficos e história clínica. No mesmo momento, foi aferida a pressão arterial e, em seguida, realizada a avaliação nutricional. Nessa oportunidade também foi coletada amostra de sangue e feita recepção da urina. Posteriormente, o material biológico (sangue e urina) foi encaminhado ao Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão (HUPD-UFMA).
A escolaridade foi avaliada em anos de frequência à escola e categorizada em
A pressão arterial de cada paciente foi verificada com uso de esfigmomanômetro digital (Omron
Para a avaliação antropométrica dos pacientes foram aferidos o peso (em quilogramas) em balança portátil digital (
A determinação do estado nutricional dos pacientes foi realizada por meio do índice de massa corporal (IMC), CC e razão cintura-quadril (RCQ). O IMC foi calculado por meio da razão do peso corporal e o quadrado da altura. Foi utilizado o ponto de corte inferior a 25,0 kg/m2 para eutrofia, 25,0 a 29,9 kg/m2 para sobrepeso e maior ou igual a 30,0 kg/m2 para obesidade. A CC e RCQ foram obtidas com o intuito de avaliar o padrão de distribuição da gordura corporal. A RCQ foi obtida por meio da razão entre a CC e CQ. Foram adotados os pontos de corte para risco muito elevado da CC de 88 cm e 102 cm; e de risco elevado da RCQ de 0,85 e 1,00 para mulheres e homens, respectivamente, conforme classificação da Organização Mundial de Saúde8.
Para avaliação metabólica e da função renal foram realizados clearance de creatinina e a microalbuminúria em urina de 24 horas, creatinina sérica, colesterol total, HDL e LDL colesterol, triglicerídeos, glicemia em jejum, hemoglobina glicosilada (para diabéticos). Os métodos adotados nos exames laboratoriais e os respectivos valores de referência encontram-se descritos no
A FG foi avaliada por meio do clearance de creatinina endógena em urina de 24 horas. O estadiamento da DRC foi realizado em cinco estágios seguindo a recomendação do
Quando identificado déficit da função renal (FG inferior a 60 ml/min), os pacientes foram encaminhados para o Ambulatório de Nefrologia do HUPD - UFMA, serviço de referência na cidade de São Luís, para avaliação especializada e tratamento.
As variáveis qualitativas são apresentadas por meio de frequências e porcentagens e as quantitativas por média e desvio padrão (média × DP). Para comparação das variáveis quantitativas do grupo hipertenso sem diabete com o grupo hipertenso com diabete foi utilizado o teste t-Student e para as variáveis qualitativas foram utilizados o Teste Qui-quadrado e Exato de Fisher. A normalidade das variáveis quantitativas foi analisada pelo teste Shapiro Wilk.
Para identificação dos fatores associados com a FG, em cada grupo, foi utilizado o modelo de regressão de Poisson. O nível de significância adotado foi de 5%. Também foram estimadas as razões de prevalências (RP) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
As variáveis que apresentaram p-valor menor do que 0,20 foram consideradas no modelo de regressão multivariado de Poisson. A seleção das variáveis foi realizada pelo método passo a passo (
Este estudo teve apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA).
Foram avaliados 297 hipertensos inscritos no Programa HiperDia e em tratamento em uma unidade básica de saúde de São Luís. Houve perda de 3,3% (n=10) por insuficiência de dados para análise da função renal ou recusa em participar do estudo. Assim, a amostra final foi composta de 199 pacientes hipertensos sem DM e 98 com DM, conforme cadastro do programa HiperDia.
A idade média foi de 60,6 × 11,5 anos e predominaram pacientes do sexo feminino (75,1%), com menos de 9 anos de escolaridade (83,1%), pertencentes às classes D e E (79,5%). A porcentagem de tabagismo foi de 44,3% e etilismo de 20,9% (
Observou-se maior prevalência de indivíduos com diagnóstico de sobrepeso (38,0%) e obesidade (27,0%) segundo o IMC. Entre os hipertensos obesos, 85,3% tinham idade < 65 anos e houve associação significante (p-valor = 0,002). A distribuição de gordura abdominal estava alterada em 60,6% pela CC e 75,8% pela RCQ (
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos HA sem DM e HA com DM quanto às características sociodemográficas e antropométricas (
As médias da pressão arterial sistólica e diastólica foram 149,9 × 1,7 mmHg e 89,2 × 0,9 mmHg para o grupo HA sem DM e 145,5 × 2,0 mmHg e 86,5 × 1,0 mmHg para o grupo HA com DM, respectivamente, e houve diferença estatística significante (p < 0,0001).
Predominou FG no intervalo entre 60 e 89 ml/min/1,73 m2, para ambos os grupos. A porcentagem de FG reduzida (< 60 ml/min/1,73 m2) foi de 24,6% no grupo HA sem DM e 18,3% no HA com DM. Não foi observada diferença estatística da FG entre os dois grupos (
Nos pacientes com filtração glomerular reduzida (< 60 ml/min/1,73 m2), a creatinina sérica apresentou-se alterada (>1,2 mg/dl) em apenas 20,4% no grupo HA sem DM e 44,4% no outro grupo (dados não apresentados em tabela).
No grupo de HA sem DM, apenas idade
Na análise ajustada, para o grupo HA sem DM permaneceu associada à FG reduzida a idade
Neste estudo, predominou FG entre 60 e 89 ml/min/1,73 m2, que corresponde ao estágio II da DRC, para ambos os grupos. A prevalência de FG reduzida (< 60 ml/min/1,73 m2) foi de 24,6% no grupo HA sem DM e de 18,3% no grupo HA com DM. Kramer e cols.10, no Brasil, encontraram 12,7% de FG reduzida em pacientes diabéticos, com ou sem HA associada. Estudos europeus demonstraram prevalência de FG reduzida em 22,3% dos hipertensos4, 31,3% dos diabéticos e 6,9% na população geral5.
Embora o diabete seja a maior causa de pacientes em TRS em países desenvolvidos11, no Brasil, 35,8% dos casos são atribuídos à HA, seguido do diabete com 25,7%6. Neste estudo, o fato do paciente hipertenso ser diabético, não aumentou o risco para redução da FG. Esta situação pode ser atribuída à maior atenção dada ao monitoramento da função renal aos pacientes hipertensos com diabete associada5.
O sexo feminino foi predominante na amostra em estudo. Entretanto, o sexo masculino apresentou maior risco para FG reduzida nos dois grupos avaliados, embora não tenha apresentado associação significativa. A predominância do sexo feminino, achado comum em diversos estudos com hipertensos12-15, pode ser atribuída à maior procura das mulheres à assistência sistemática de saúde16 e a maior prevalência destes pacientes cadastrados Programa HiperDia17. Outra possível explicação é que as mulheres apresentam maior prevalência de HA a partir de 60 anos18 e maior esperança de vida ao nascer (76,5 anos) quando comparadas com os homens16.
A idade média de 60,6 anos reflete o processo de envelhecimento da população brasileira16. Didier e Guimarães13 encontraram na periferia de Salvador idade média de 58,1 × 9,9 anos em hipertensos e outros autores observaram prevalência de HA entre 49,3% e 71,6% em indivíduos com 60 anos ou mais12,15. A idade igual ou superior a 65 anos apresentou associação significante para FG reduzida em ambos os grupos na análise não ajustada e permaneceu após o ajustamento. Estudos internacionais4,19 e nacionais10,20 também observaram significância estatística da FG reduzida com a idade. Estes achados ratificam o aumento da pressão arterial e da DRC com a idade.
Com relação à situação socioeconômica, 79,5% estavam inseridos nas classes mais baixas (classes D e E) e esta situação adversa foi bem mais desfavorável do que a encontrada por Lessa e cols.12, na cidade de Salvador, que demonstrou frequência de 59,3% de hipertensos nestas classes. Da mesma forma, a baixa escolaridade (até 8 anos de estudo) observada foi maior que os 62,2% estimado para população brasileira16. É possível que esta situação em hipertensos esteja refletindo em dificuldades na compreensão da doença e adesão ao tratamento. Stummer e cols.13 destacam que indivíduos inseridos nas classes econômicas mais baixas e com menor escolaridade apresentaram menor probabilidade de receberem manejo adequado no tratamento da hipertensão.
O elevado percentual de tabagismo observado também é mencionado em outros estudos com hipertensos13,14. Paradoxalmente, Boing e Boing17 encontraram valores menores (18,2%) para pacientes cadastrados no HiperDia. Esta dessemelhança pode ser explicada pela diversidade de definição atribuída ao tabagismo, pois esses autores estabeleceram tabagismo o consumo de um ou mais cigarros por dia no período da entrevista. Neste estudo, tabagismo esteve associado significativamente com redução da FG em hipertensos com diabete e permaneceu após análise ajustada. Conforme apresentado na literatura21, o tabagismo aumenta o risco do declínio da função renal e é um fator passível de modificação.
Em função da diversidade do critério adotado para o etilismo, autores apresentam discrepância nos achados. Neste estudo, 17,5% dos pacientes referiram ser etilista. Para o grupo HA com DM houve associação significante entre etilismo e FG reduzida, porém, após análise ajustada esta associação não foi observada. Isto pode ser atribuído ao fato da idade
O excesso de peso corporal foi predominante na amostra em estudo, considerando o IMC como indicador. Dos pacientes avaliados 65,0% apresentaram sobrepeso/obesidade. Prevalência semelhante de excesso de peso foi encontrada em hipertensos por Sturmer e cols.13 em 75,4%. Neste estudo, os pacientes com FG reduzida apresentaram menor prevalência de sobrepeso e obesidade, mas houve associação significativa apenas para obesidade no grupo HA com DM.
Alguns estudos epidemiológicos têm sugerido que o excesso de peso pode ser um fator de risco para DRC22,23. Por outro lado, um estudo populacional22 observou que ter sobrepeso/obesidade aos 20 anos ou em algum tempo no passado teve associação com o aumento do risco para DRC, porém não foi encontrada associação com o excesso de peso no momento da entrevista.
Neste estudo, a associação observada entre obesidade e FG reduzida pode ser explicada pela perda de peso como uma conseqüência do avanço da DRC, pois, com diminuição da FG ocorre também uma redução espontânea da ingestão de proteína, aumentando o risco de desnutrição24,25. Ademais, esta associação não foi significante após o ajuste, o que pode ter sido ocasionada pelo confundimento exercido entre a variável idade e obesidade.
Ainda que o IMC seja uma boa medida de obesidade, a Organização Mundial de Saúde ressalta que este não considera a variação na distribuição da gordura corporal e não é capaz de detectar o aumento da gordura que ocorre com o avanço da idade26. Sendo assim, outros indicadores foram mensurados. De modo geral, observou-se predominância de maior risco para a CC e RCQ, mas estas não apresentaram associação significante com a redução da FG. A conseqüência da adiposidade abdominal em relação ao acometimento da função renal tem sido pouco documentada e é motivo de interesse, dada a sua frequente associação com hipertensão e diabete, que são as principais causas de DRC no mundo. Alguns estudos têm apontado associação entre distribuição central de gordura, mensurada pela RCQ, com hipertensão14,27, microalbuminúria28 e DRC29.
Está bem estabelecido que o controle rigoroso da pressão arterial é de grande importância para minimizar a progressão da DRC9,30. O controle da pressão arterial não apresentou associação significante com a redução da FG, o que pode ser justificado pela falta de controle da PA também nos hipertensos com FG
A manutenção da glicemia dentro da faixa de normalidade para diabéticos é fundamental para prevenção ou diminuição das complicações macro e microvasculares31. Recomenda-se que ela deva ser incluída na estratégia de prevenção da DRC em diabéticos30-33. Neste estudo, o controle glicêmico não esteve associado à FG reduzida, corroborando com o estudo de Kramer e cols.10.
O aumento da creatinina sérica é um parâmetro relativamente tardio para detecção da lesão renal, posto que só apresenta alteração após o paciente perder mais de 50% da FG34. Dos pacientes com FG reduzida, 79,6% dos HA sem DM e 55,6% dos HA com DM ainda apresentavam creatinina sérica dentro da faixa de normalidade, demonstrando a baixa sensibilidade deste marcador para o diagnóstico precoce da DRC. Isto confirma a importância da mensuração da FG, dosada ou estimada a partir da creatinina sérica, para avaliação da função renal na prática clínica2,3,9,30. A esse respeito, dentre as recomendações do
A microalbuminúria aumenta significativamente com a redução da FG4. Dessa forma, a pesquisa de microalbuminúria constitui um elemento importante no diagnóstico precoce e no acompanhamento da DRC9,30. Neste estudo, a frequência de microalbuminúria encontrada nos pacientes com FG reduzida foi de 14,6% no grupo HA sem DM e 17,6% no grupo HA com DM. Estudos nacionais referem prevalência de microalbuminúria de 9,5% e 13,7% em hipertensos em tratamento37,38. Estas variações na prevalência podem ser atribuídas a diferenças nos métodos de análise da excreção urinária de albumina, por variações na faixa etária, etnia ou co-morbidades nos grupos estudados39. Ressalta-se ainda que o tratamento anti-hipertensivo é capaz de reduzir a microalbuminúria40.
A microalbuminúria não apresentou associação com a FG. Uma possível explicação seria que os pacientes com FG reduzida apresentaram menor frequência de excesso de peso e de distribuição de gordura abdominal no grupo HA sem DM, apesar de não ter apresentado significância estatística. Para o grupo HA com DM, soma-se ainda, o melhor controle da glicemia pela hemoglobina glicosilada. Talvez a soma desses fatores poderiam estar contribuindo para a redução da microalbuminúria nestes pacientes.
Por ser um estudo transversal não foi possível estabelecer uma relação causal entre FG e fatores associados em hipertensos, mas se pode inferir uma associação entre essas condições. Outra limitação é não se ter avaliada a terapia medicamentosa que pode interferir na FG, porém deve-se considerar que todos pacientes eram cadastrados no programa HiperDia e recebiam medicamentos essenciais preconizados pelo Ministério de Saúde e disponibilizados em todas unidades básicas de saúde.
Na população em estudo, foi observado elevado o percentual de FG reduzida. Isto reforça a necessidade de uma avaliação sistemática da FG pelo clearance de creatinina ou estimado por meio de equações já bem estabelecidas pela literatura, uma vez que a creatinina sérica é um parâmetro relativamente tardio. Destaca-se ainda, maior atenção aos pacientes com idade
Estes achados ratificam a necessidade da promoção de educação continuada para equipe de saúde envolvida no tratamento desses pacientes, fomentando a prevenção e diagnóstico da DRC nos estágios iniciais, quando ainda é possível evitar a progressão para o estágio final, cujo tratamento exige diálise ou transplante renal.
Os autores são gratos ao CNPq e à FAPEMA pelo apoio financeiro ao projeto, ao Hospital Universitário Presidente Dutra e à Unidade de Saúde da Vila Embratel, e aos pacientes que aceitaram participar do estudo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA).
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Ana Karina Teixeira da Cunha França pela Universidade Federal do Maranhão.
Correspondência: Ana Karina Teixeira da Cunha França Rua Barão de Itapary, 155, Centro 65020-070 - São Luís, MA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/12/08; revisado recebido em 25/05/09; aceito em 22/06/09.
BACKGROUND: In Brazil, arterial hypertension (AH) constitutes one of the main risk factors for chronic kidney disease (CKD). The monitoring of glomerular filtration (GF) is recommended for the assessment of kidney function in hypertensive individuals, as GF decrease precedes symptom onset. OBJECTIVE: To assess GF and its associated factors in hypertensive individuals. METHODS: A cross-sectional study was carried out from January to June 2008 in 297 individuals with arterial hypertension (AH) with or without diabetes mellitus (DM), treated at a primary care facility in the city of São Luís, Maranhão. Patients older than 20 years and of both sexes were included in the study. Sociodemographic and nutritional status data, GF rate and microalbuminuria levels in 24-hour urine were assessed, as well as blood pressure, glucose and serum creatinine levels and a lipidogram. RESULTS: Mean age was 60.6 × 11.5 years, with a predominance of the female sex (75.1%), overweight/obesity (65.0%) and large waist circumference (60.6%). The prevalence of GF < 60 ml/min was 24.6% in the AH group without DM and 18.3% in the AH group with DM, with no significant difference. For the AH group without DM, there was an association only between reduced GF and age > 65 years, which remained after adjustment. For the AH group with DM, there was an association between reduced GF and age > 65 years, smoking habit and obesity. However, after the adjustment, age and smoking habit remained as associated factors. CONCLUSION: In these patients, the prevalence of GF < 60 ml/min was high and after the adjustment, only age > 65 years and smoking habit were shown to be factors associated to GF. This reinforces the need to systematically evaluate GF in hypertensive individuals, aiming at the secondary prevention of chronic kidney disease.
IUniversidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brazil
IIUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brazil
IIIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil
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Arterial hypertension (AH) is a severe public health problem. It is estimated that more than 30 million Brazilian individuals have AH1, with 12,410,753 of them using the Brazilian Public Health System (SUS)2. Additionally, more than one third is unaware of having the disease, and less than one third of the diagnosed hypertensive individuals present adequate pressure levels with the proposed treatment3.
In Brazil, hypertension constitutes one of the main risk factors for chronic kidney disease (CKD) and, when associated to diabetes mellitus (DM), it is responsible for 50% of the cases of patients undergoing substitutive renal therapy (SRT)3.
Segura et al4 identified the prevalence of kidney function deficit in hypertensive individuals (glomerular filtration < 60 ml/min) of 7.6%, using as criterion the measurement of serum creatinine and of 22.3% when they used glomerular filtration (GF) through creatinine clearance. In another study, New et al5 observed a decrease in GF estimated at 31.3% in diabetic patients
To adequately evaluate the kidney function is fundamental to attain the diagnosis and establish the adequate treatment for CKD. Therefore, we recommend the monitoring of GF, which is considered the best marker of kidney function in healthy or unhealthy individuals7, considering that its decrease precedes the onset of kidney failure symptoms.
Considering that the evolution of CKD depends on the quality of the medical care offered long before the kidney failure onset, it is of utmost importance to estimate the prevalence of this disease at its initial stages - mostly asymptomatic ones -, which can help the development of policies aimed at its prevention and control. Furthermore, knowing the associated factors and attaining the early diagnosis of CKD allows the establishment of adequate treatment and prevents the progression to the final stage of the disease, of which therapy requires dialysis or kidney transplant.
The present study aims at assessing GF and associated factors in hypertensive individuals with or without diabetes treated at primary care level, as they are considered high-risk for the development of CKD.
A cross-sectional analytical study was carried out with hypertensive patients, with or without diabetes, from January to June 2008; the patients were recruited through the Program for Patients with Hypertension and Diabetes (HyperDia Program) of the Ministry of Health, among those being treated at the Basic Health Unit (BHU) of Vila Embratel in São Luís, state of Maranhão, Brazil.
The present study was approved by the Ethics Committee of
The sample calculation was carried out considering a population of 559 hypertensive individuals without diabetes mellitus (DM) and 116 hypertensive individuals with DM that participated in the program, with an expected prevalence of GF < 60 ml/min/1.73 m2 of 22.3%, with a 4% margin of error and a confidence level of 95%. The total number of patients was estimated at 188 hypertensive individuals without DM and 91 with DM. With the objective of correcting eventual losses during the data collection process, we decided to increase the sample by 5%, totaling 307 hypertensive individuals, of which 100 had DM.
This study included hypertensive individuals aged 20 years or older, of both sexes and who agreed to participate. The exclusion criteria were: pregnant women, patients with any type of consumptive chronic disease (cancer or AIDS) and those undergoing SRT.
The selection process was started by obtaining a list from the BHU that contained the names of the hypertensive individuals treated through the HyperDia Program. Subsequently, a simple random selection was carried out by drawing lots, without replacement. The patients were located by the community health agents (CHA) of the Family Health Program (FHP) and when they came to the hospital, they were informed about the study.
The patients that agreed to participate were previously advised on the 24-hour urine collection technique. They were also asked to come to the BHU, on the day of their regular visit, on a 12-hour fast and to bring the collected urine sample. The patients received information on the urine collection technique in person, in addition to written instructions and recipients for the collection.
On the day of the regular visit to the BHU, the patients initially answered a structured questionnaire that contained sociodemographic data and clinical history. At this moment, the arterial pressure was measured and the nutritional assessment was carried out. A blood sample was also collected and the 24-hour urine sample was received. Subsequently, the biological material (blood and urine) was sent to the Laboratory of Clinical Analysis of the Presidente Dutra University Hospital of the Federal University of Maranhão (HUPD-UFMA).
The level of schooling was evaluated as years of schooling and categorized as
The arterial pressure (AP) of each patient was measured with a digital sphygmomanometer (
The anthropometric assessment of the patients consisted of measurement of weight (in kilograms), in a portable digital scale (
The assessment of the patients' nutritional status was carried out through the body mass index (BMI), the WC and the waist-to-hip ratio (WHR). The BMI was calculated by dividing the body weight in kilograms by the square height in meters. A cutoff of 25.0 kg/m2 was used for eutrophic, 25.0 to 29.9 kg/m2 for overweight and
The metabolic and kidney function assessment were carried out through creatinine clearance and microalbuminuria levels in 24-hour urine, as well as serum creatinine, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerides, fasting glycemia and glycated hemoglobin (for diabetic subjects). The methods adopted for the laboratory assessments and their respective reference values are shown in
The GF was evaluated through endogenous creatinine clearance in 24-hour urine. The staging of CKD was carried out in five stages, according to the recommendation of the National Kidney Foundation9 (
When a kidney function deficit was identified (GF< 60ml/min), the patients were referred to the Ambulatory of Nephrology of the HUPD-UFMA, a reference service in the city of São Luís, for specialized evaluation and treatment.
The qualitative variables are presented as frequencies and percentages and the quantitative ones as means and standard deviation (mean ± SD). To compare the quantitative variables of the hypertensive group without diabetes with the hypertensive group with diabetes, the Student's
Poisson's regression model was used to identify the factors associated with GF in each group and the level of significance was established at 5%. The prevalence ratios (PR) and their respective 95% confidence intervals (95%CI) were also estimated.
The variables that presented p value < 0.20 were considered in Poisson's multivariate regression model. The selection of variables was carried out by the stepwise method by elimination. Only the variables with a p value < 0.10 remained in the final model. The data were analyzed using the statistical program STATA 9.0.
This study received financial support from the
A total of 297 hypertensive individuals that participated in the HyperDia Program and were treated at a BHU in São Luís were evaluated. There was a loss of 3.3% (n=10) due to lack of data for the analysis of kidney function or refusal to participate in the study. Thus, the final sample consisted of 199 hypertensive patients without DM and 98 with DM, according to the files of the HyperDia Program.
The mean age was 60.6 ± 11.5 years and there was a predominance of the female sex (75.1%), fewer than 9 years of schooling (83.1%) and socioeconomic classes D and E (79.5%). The percentage of smokers was 44.3% and of alcohol consumers was 20.9% (
A higher prevalence of overweight (38.0%) and obese (27.0%) individuals was observed, according to the BMI. Among the obese hypertensive individuals, 85.3% were aged < 65 years and there was a significant association (p= 0.002). The distribution of abdominal fat was altered in 60.6% according to the WC and in 75.8% according to the WHR (
As for the sociodemographic and anthropometric characteristics (
The mean SBP and DBP values were 149.9 ± 1.7 mmHg and 89.2 ± 0.9 mmHg for the AH group without DM and 145.5 ± 2.0 mmHg and 86.5 ± 1.0 mmHg for the AH group with DM, respectively. There was a statistically significant difference (p < 0.0001).
The GF predominated within the interval between 60 and 89 ml/min/1.73 m2 for both groups. The percentage of reduced GF (< 60 ml/min/1.73m2) was 24.6% in the AH group without DM and 18.3% in the AH with DM. No statistically significant difference was observed regarding GF between the two groups (
In patients with reduced GF (< 60 ml/min/1.73 m2), serum creatinine was altered (> 1.2 mg/dl) in only 20.4% in the AH group without DM and in 44.4% in the other group (data not presented in a table).
In the AH group without DM, only age
At the adjusted analysis for AH group without DM, age
In this study there was a predominance of GF between 60 and 89 ml/min/1.73 m2, which corresponds to stage II of CKD for both groups. The prevalence of reduced GF (< 60 ml/min/1.73 m2) was 24.6% in the AH group without DM and 18.3% in the AH group with DM. Kramer et al10, in Brazil, found a prevalence of 12.7% of reduced GF in diabetic patients, with or without associated AH. European studies demonstrated a prevalence of reduced GF in 22.3% of hypertensive individuals4, in 31.3% of diabetics and in 6.9% of the general population5.
Although DM is the main cause of patients undergoing SRT in developed countries11, in Brazil 35.8% of the cases are attributed to AH, followed by diabetes, with 25.7%6. In the present study, the fact that the hypertensive patient was diabetic did not increase the risk for GF decrease. This situation can be attributed to the more careful monitoring of kidney function in hypertensive patients with associated diabetes5.
The female sex was predominant in the study sample. However, the male sex presented a higher risk for reduced GF in the two groups assessed in the study, although there was no significant association. The predominance of the female sex, a common finding in several studies with hypertensive populations12-15 can be attributed to the fact that women more frequently seek systematic medical attention16 and to the higher prevalence of these patients registered at the HyperDia Program17. Another possible explanation is that women present a higher frequency of AH from the sixth decade on18, and a higher life expectancy at birth (76.5 years) when compared to men16.
The mean age of 60.6 years reflects the aging process of the brazilian population16. Didier and Guimaraes13 found, in the suburbs of the city of Salvador, state of Bahia, Brazil, a mean age of 58.1 ± 9.9 years in hypertensive individuals and other authors observed a prevalence of AH between 49.3% and 71.6% in individuals aged 60 years or older12,15. Age
Regarding the socioeconomic situation, 79.5% of the patients belonged to the lower socioeconomic classes (classes D and E) and this adverse situation was much more unfavorable than the one found by Lessa et al12, in the city of Salvador, which showed a frequency of 59.3% of hypertensive individuals in these classes. Similarly, the low level of schooling observed (up to 8 years of schooling) was higher than the 62.2% estimated for the brazilian population16. It is possible that such situation, among hypertensive individuals, brings difficulties for the understanding of the disease and the importance of treatment adherence. Stummer et al13 emphasize that individuals in the lower socioeconomic classes and with lower levels of schooling present a lower probability of receiving adequate management in the treatment of hypertension.
The high percentage of smokers observed in the sample is also mentioned in other studies with hypertensive individuals13,14. Paradoxically, Boing and Boing17 found lower values (18.2%) for patients registered at the HyperDay Program. This dissimilarity may be explained by the diversity of definition attributed to the smoking status, established by these authors as smoking one or more cigarettes a day during the interview period. In this study, smoking was significantly associated with a reduced GF in hypertensive individuals with DM, and so it remained after the adjusted analysis. As shown in the literature21, the habit of smoking increases the risk of kidney function decrease and it is a modifiable factor.
Considering the diversity of the criterion adopted for alcohol consumption, some authors present discrepancies in their findings. In this study, 17.5% of the patients reported consuming alcohol. For the AH group with DM, there was a significant association with alcohol consumption and reduced GF; however, after the adjusted analysis, this association was no longer observed. This might be attributed to the fact that age
The excess of body weight was predominant in our sample, considering the BMI as indicator. Of the assessed patients, 65% presented overweight/obesity. A similar prevalence of excess weight was observed in hypertensive individuals by Sturmer et al13 - in 75.4% of the patients. In this study, the patients with reduced GF presented a lower prevalence of overweight and obesity, but there was a significant association only for obesity in the AH group with DM.
Some epidemiological studies have suggested that excess weight can be a risk factor for CKD22,23. On the other hand, a population study22 observed that presenting overweight/obesity at 20 years of age or at some time in the past had an association with increased risk for CKD, although no association was found with excess weight at the moment of the interview.
In this study, the association observed between obesity and reduced GF can be explained by the loss of weight as a consequence of the CKD progress, as a spontaneous decrease in protein consumption occurs with the decrease in the GF, increasing the risk for malnutrition24,25.
Additionally, such association was not significant after the adjustment, which can be attributed to the confusion between the variables age and obesity.
The World Health Organization (WHO) emphasizes that the BMI, although it is a good measure of obesity, does not consider the variation in body fat distribution and it is not capable of detecting the increase in body fat that occurs with age26. Thus, other indicators were measured.
In general, we observed higher risk predominance for WC and WHR, but these measurements did not present a significant association with reduced GF. The consequence of abdominal adiposity in relation to kidney function impairment has been little documented and it is a noteworthy subject, considering its frequent association with hypertension and diabetes, which are the main causes of CKD in the world. Some studies have shown an association between the central distribution of fat, measured by the WHR, with hypertension14,27, microalbuminuria28 and CKD29.
It has been well established that a strict control of AP is very important to minimize the progression of CKD9,30. The control of AP did not present a significant association with reduced GF, which can be justified by the lack of AP control also in the hypertensive individuals with GF
The maintenance of glycemia within the normal range for diabetics is fundamental for the prevention or decrease of macro and microvascular complications31. Its inclusion is recommended in the strategy of CKD prevention in diabetic patients30-33. In this study, the glycemic control was not associated to reduced GF, corroborating the findings by Kramer et al10.
The increase in serum creatinine is a relatively late parameter for the detection of renal lesion, as it presents alteration only after the patient loses more than 50% of the GF capacity34. Of the patients with reduced GF, 79.6% of the individuals with AH without DM and 55.6% of those with AH and DM still presented serum creatinine levels within the normal range, demonstrating the low sensitivity of this marker for the early diagnosis of CKD. That confirms the importance of the measurement of GF, measured or estimated based on the serum creatinine, to evaluate kidney function in clinical practice2,3,9,30. In this regard, among the recommendations of the Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (K-DOQI)9, is the sue of equations that aim at identifying renal patients faster and at a lower cost. The two most frequently used equations are the Cockcroft-Gault, from 1976 and the MDRD, developed during the study of the same name (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD). However, these formulas, although recommended, still need validation in large samples, in individuals at very early stages of kidney dysfunction and in elderly individuals35,36.
Microalbuminuria significantly increases with the reduced GF4. Therefore, its measurement constitutes an important element in the early diagnosis and follow-up of CKD9,30. In this study, the frequency of microalbuminuria found in the patients with reduced GF was 14.6% in the AH group without DM and 17.6% in the AH group with DM. National studies report a prevalence of microalbuminuria of 9.5% and 13.7% in hypertensive individuals undergoing treatment37,38. Such variations in prevalence can be attributed to differences in the methods of analysis of urinary excretion of albumin, due to variation sin age ranges, ethnicity or comorbidities in the studied groups39. It is also important to mention that the anti-hypertensive treatment is capable of reducing microalbuminuria40.
Microalbuminuria did not present any association with GF. A possible explanation would be that the patients with reduced GF presented a lower frequency of excess weight and abdominal fat distribution in the AH group without DM, although there was no statistical significance. For the AH group with DM, the better glycemic control must be added, through the glycated hemoglobin levels. Maybe the combination of these factors contributed to the reduced microalbuminuria in these patients.
As this is a cross-sectional study, it was not possible to establish a causal association between the GF and associated factors in hypertensive individuals, but one can infer an association between these conditions. Another limitation is that the drug therapy was not assessed, which can interfere with the GF. However, one must consider that all patients were registered at and participated in the HyperDia Program and received the essential medications recommended by the Ministry of Health, available at all BHU.
The percentage of reduced GF observed in the study population was high. That reinforces the need for systematic assessment of GF through creatinine clearance or estimated by equations that have been well established in the literature, as the serum creatinine is a relatively late parameter. It is also important to remember that smokers, as well as those aged
These findings reinforce the need to promote the continuing education for healthcare teams involved in the treatment of these patients, sponsoring the prevention and diagnosis of CKD at the early stages, when it is still possible to prevent the progression to the final stages, of which treatment requires dialysis or kidney transplant.
The authors wish to thank CNPq and FAPEMA for the financial support,
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAPEMA.
This article is part of the thesis of master submitted by Ana Karina Teixeira da Cunha França, from