FUNDAMENTO: As doenças isquêmicas do coração (DIC) são causa importante de internação no Vale do Paraíba paulista. OBJETIVO: Identificar padrões de distribuição espacial para internações por infarto agudo do miocárdio (IAM) e DIC no Vale do Paraíba paulista. MÉTODOS: Realizou-se um estudo ecológico e exploratório utilizando técnicas de análise espacial dos dados de internação por infarto agudo do miocárdio e doença isquêmica do coração no Vale do Paraíba paulista entre 2004 e 2005. A análise estatística espacial utilizou uma base de dados georreferenciados de 35 municípios e rotinas de estatística espacial. Os dados de internações foram obtidos no Portal Datasus do Ministério da Saúde. As variáveis estudadas foram o número de internações por sexo masculino e feminino, na faixa etária acima dos 30 anos. Para avaliação da dependência espacial foram utilizados os coeficientes de autocorrelação global de Moran e o índice local de Moran. Também foram analisadas as correlações entre as variáveis pelo programa TerraView. O nível de significância foi de 5%. RESULTADOS: Foram identificadas 6.287 internações. As taxas foram de 161,66/100 mil. Do total dos 35 municípios, 31,4% possuem taxas acima da média. Os coeficientes de Moran (global) mostraram significância estatística. Os índices locais mostraram agrupamentos, apontando um aglomerado com 9 municípios onde ocorre dependência espacial com dinâmicas próprias. CONCLUSÃO: A análise espacial permitiu identificar aglomerado espacial no médio Vale do Paraíba paulista para as internações por infarto agudo do miocárdio e doença isquêmica do coração, permitindo intervenção para redução das taxas. (Arq Bras Cardiol 2007;88(6):624-628)
EPIDEMIOLOGIA
Análise espacial das internações por doenças do coração no Vale do Paraíba
IUniversidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP)
IIUniversidade de Taubaté (UNITAU), Taubaté, SP - Brasil
Nas últimas décadas, em todo o mundo, as doenças cardiovasculares (DCV) passaram a ser a principal causa de mortalidade1, segundo a Organização Mundial de Saúde. Até 2010, as DCV serão a principal causa de mortalidade nos países em desenvolvimento. O crescimento acelerado nesses países representa uma das questões de saúde pública mais relevantes do momento.
No Brasil, a proporção eleva-se para um em cada três óbitos por DCV já que, a exemplo do mundo, o infarto agudo do miocárdio (IAM) possui relevante impacto em termos de mortalidade e número de hospitalizações. Os gastos com as internações por DCV no Brasil são elevados, superando a média para as outras doenças e levando o Sistema Único de Saúde (SUS) a adotar medidas para reduzí-las.
A compreensão de como o contexto afeta a saúde da população ressalta de forma incisiva a incorporação das DCV na agenda de saúde pública. Os valores gastos em internações por doenças isquêmicas do coração (DIC) e IAM na região do Vale do Paraíba paulista em 2006 foram em torno de 10% do total gasto nas internações do estado de São Paulo.
Durante muito tempo, persistiu a ideia de que as enfermidades seriam determinadas geneticamente e que pouco se poderia fazer para sua prevenção. No entanto, o reconhecimento dos fatores de risco modificou a maneira de vê-las.
O impacto e a influência que o comportamento e o estilo de vida têm no desenvolvimento e evolução das cardiopatias é inegável. Os epidemiologistas modernos passaram a ver o ambiente e a forma de viver dos indivíduos como causas de doenças. A importância da inclusão dos fatores ambientais, o desenvolvimento socioeconômico, o processo de urbanização e seu impacto sobre o estilo de vida das populações começaram a ser levados em consideração2,3. O mapeamento de eventos torna-se um instrumento importante para a saúde pública, tanto no diagnóstico quanto no planejamento. A análise espacial permite a implantação de programas de saúde que contemplem vários municípios ou regiões do estado ou mesmo bairros de uma cidade. Em nossa região, um estudo recente foi desenvolvido para mortalidade neonatal4.
O objetivo do presente trabalho foi identificar o padrão espacial do número de internações por infarto agudo do miocárdio e doença isquêmica do coração nos municípios do Vale do Paraíba paulista entre 2004 e 2005.
Trata-se de um estudo do tipo ecológico e exploratório utilizando técnicas de análise espacial de dados de área. A unidade de análise de área foi constituída pelos municípios da região de saúde de Taubaté (SP). Tal região é constituída por 35 municípios (
Para a análise estatística espacial, foi criada uma base de dados georreferenciados dos municípios que compõem a região (excluídos os municípios do litoral norte, por estarem afastados do Vale do Paraíba paulista e não apresentarem vizinhança direta com os municípios) no programa SPRING v. 4.15, de domínio público, e rotinas de estatística espacial implementadas neste programa e no programa TerraView, versão 3.2.06.
A base digital utilizada foi gerada a partir dos dados georreferenciados já existentes, compilados e processados pelo Laboratório de Geoprocessamento (LAGEO) da Universidade de Taubaté (UNITAU). Os dados de morbidade foram obtidos na base do portal DATASUS e referem-se ao município de residência7. Tais dados, apresentados de forma consolidada, eram referentes aos anos de 2004 e 2005, considerando como morbidade apenas IAM e DIC na faixa etária acima de 30 anos para ambos os sexos, analisados separadamente e depois em conjunto.
A análise estatística baseou-se nas técnicas propostas por Cliff e Ord8, apropriadas para estudar a distribuição espacial da mortalidade, testando a hipótese de independência espacial. Como medida dessa dependência espacial, foi utilizado o coeficiente de autocorrelação global de Moran para se avaliar o grau de associação no conjunto de dados, permitindo generalizar diversas possibilidades de associação em nível local. Esse índice pode variar entre -1 e +1. Um valor próximo a 1 significa que os municípios são muito semelhantes entre si. Foi utilizado também o índice local de Moran (LISA), que determina a dependência local dos dados com relação aos seus vizinhos. Esse indicador permite identificar padrões de associação espacial que podem caracterizar a ocorrência de agrupamentos (
No caso de significância estatística desse coeficiente, as variáveis independentes consideradas foram estudadas quanto à sua associação aos conglomerados espaciais encontrados. A significância estatística adotada foi de 5%.
No período de dois anos de análise na região do Vale do Paraíba paulista foram relatados, na faixa etária acima de 30 anos, 6.287 casos de internações (aproximadamente 28% de IAM e 72% de DIC). Do total das internações, 39,9% foram do sexo feminino (35,3% de IAM e 41,6% de DIC) e 60,1% do sexo masculino (64,7% de IAM e 58,4% de DIC).
Considerando a separação por faixa etária, a maioria das internações encontra-se na faixa acima dos 50 anos. Os dados sumarizados podem ser vistos na
Do total das taxas de internações, 31,4% dos municípios apresentam valores acima da média. As taxas masculinas (188,4/100 mil habitantes) foram mais elevadas do que as femininas (134,4/100 mil habitantes), perfazendo 34,2% dos municípios com valores acima da média para ambos os sexos.
A existência de autocorrelação espacial foi testada sobre as taxas e os valores obtidos foram estatisticamente significantes, indicando dependência espacial. O teste confirma a presença dos aglomerados espaciais obtidos para taxa total masculina e feminina para o número de internações. Os coeficientes globais de Moran foram: 0,37 (p = 0,009) para ambos os sexos; 0,31 (p = 0,018) para o sexo masculino; e 0,35 (p = 0,015) para o sexo feminino. Tais valores indicam dependência espacial entre os municípios analisados.
A distribuição espacial das taxas totais mostra a existência de um aglomerado na região noroeste em direção à sudeste, o que indica correlação positiva e p < 0,05 (
A distribuição espacial das taxas do sexo masculino indica um padrão muito semelhante ao apresentado na distribuição das taxas totais, porém com aumento do número de polígonos com taxas maiores, principalmente na direção da capital, sendo que Areias e Caçapava apresentaram taxas maiores (
Quanto ao LISAMAP, a configuração indica a existência de áreas separadas, com valores de índices estaticamente significantes: Bananal, São Bento do Sapucaí e Campos do Jordão apresentaram p < 0,001. Em Santo Antonio do Pinhal e Taubaté, os índices foram de p < 0,05, totalizando 14% com dinâmica própria (
A distribuição das taxas do sexo feminino indica concentração de taxas elevadas na maioria dos municípios, principalmente a existência de um aglomerado central, estendendo-se na direção noroeste - sudeste; no entanto, se diferencia na direção leste e oeste, pois existe a predominância de redução das taxas em muitos municípios (
As taxas de internação total e por sexo não se mostraram correlacionadas com a renda
Embora as doenças cardiovasculares figurem como primeira causa de morte no Brasil, os estudos que abordam este tema são poucos. O mesmo pode ser constatado em relação à distribuição espacial e suas interações com fatores socioeconômicos e ambientais. Este é o primeiro estudo no Vale do Paraíba paulista e no estado de São Paulo a utilizar a técnica de análise espacial para identificar aglomerados espaciais e investigar o padrão espacial do número de internações por doença isquêmica do coração e infarto agudo do miocárdio.
Atualmente, a análise espacial consolidou-se como uma importante ferramenta para o estudo de certas doenças, desde o seu surgimento, disseminação e possíveis formas de combate até as influências dos fatores individuais e contextuais em grupos populacionais.
A proporção de internações por IAM para grupos etários acima de 50 anos foi maior para o sexo masculino, corroborando com estudo realizado que revelou: o crescimento da frequência e da mortalidade de infarto agudo do miocárdio em idosos é maior nas mulheres do que nos homens9.
O padrão espacial das internações para o sexo feminino foi significativo em vários municípios, aumentando nos municípios menos desenvolvidos.
O índice global de Moran (I), aplicado às taxas de internação total e por sexo, apresentou valores positivos indicativos de autocorrelação espacial positiva. É um indicativo de que as taxas no Vale do Paraíba paulista estão conectadas, sendo forte o relacionamento entre os municípios, e mais forte ainda entre os vizinhos mais próximos.
A distribuição espacial destaca a existência de um aglomerado espacial situado praticamente na região central do Vale do Paraíba paulista, em torno do km 60 da via Dutra, estendendo-se da Serra do Mar até a Serra da Mantiqueira (direção sudeste - noroeste), área que concentra municípios com taxas elevadas. Aparecida, Potim, Guaratinguetá, Cunha, Lorena, Campos do Jordão, Santo Antonio do Pinhal e São Bento do Sapucaí apresentam correlação espacial positiva e significativa. A existência de dependência espacial também é observada na direção oeste - leste, locais em que as taxas oscilam.
As taxas são menores no sentido São Paulo e maiores na direção do Vale histórico. Há um consequente aumento da dependência espacial nessa área devido a um aumento das taxas total, masculina e feminina, o mesmo ocorrendo de maneira discreta em alguns municípios na direção de São José dos Campos.
Os municípios de Pindamonhangaba, Taubaté, Redenção da Serra e Natividade da Serra são vizinhos entre si e estão na vizinhança do aglomerado central. A visualização deste grupo é mais discreta, ou seja, as taxas são menores, já que tais municípios apresentam correlação espacial positiva e relevância estatística. Guaratinguetá, Campos do Jordão, Santo Antonio do Pinhal e São Bento do Sapucaí são municípios que, no biênio observado, apresentaram taxas elevadas e dinâmica própria, pois são "bolsões" que concentram as taxas mais elevadas. Campos do Jordão e São Bento do Sapucaí também apresentaram taxas elevadas e significância estatística. Santo Antônio do Pinhal e Guaratinguetá apresentaram relevância estatística com relação às taxas masculinas e femininas, enquanto para as taxas de ambos os sexos o valor ficou no limite, p = 0,07 (dados não apresentados). Observa-se no LISAMAP que existe claramente uma polarização das internações na região de Guaratinguetá que se estende de noroeste a sudeste.
Taubaté e Redenção da Serra, seguidos por Natividade da Serra, Pindamonhangaba, Caçapava e Santa Branca, situada a sudoeste do Vale, podem ser vistos também como "bolsões", pois são áreas com dinâmica espacial própria.
As oscilações entre valores de taxas de internação no Vale indicam a existência de um padrão espacial heterogêneo associado a um forte gradiente social. Coexistem lado a lado populações "nobres" e estratos pobres, áreas rurais e industriais. Tal composição traz para o Vale uma organização marcada por contrastes, cujo padrão é compatível com os contrastes sociais observados em outros estudos sobre DCV10.
Alguns municípios possuem áreas ditas nobres e estratos pobres convivendo lado a lado (Campos do Jordão, Santo Antonio do Pinhal e São Bento do Sapucaí), principalmente Campos do Jordão, que recebe turistas de alto poder aquisitivo, diferentemente da população residente, que possui baixa renda e más condições de vida.
Guaratinguetá possui modesto parque industrial, expressiva economia agropecuária e principalmente intensa atividade comercial, além de centros educacionais e dois hospitais, atendidos pelo SUS, que priorizam o atendimento aos moradores do próprio município. Possivelmente moradores de outros municípios dirigem-se a Guaratinguetá à procura de assistência médica, e utilizam os serviços de saúde como se fossem do seu município de residência, embora residam verdadeiramente em outros municípios. Guaratinguetá se tornou município de referência, principalmente para a população residente no fundo do Vale, sendo intensa a influência dos vizinhos e correlação espacial positiva, principalmente na direção do Vale histórico.
Os municípios com hospitais mais capacitados demostraram exercer uma atratividade em relação à população das cercanias, principalmente para tratamento de DIC, pois não correndo risco de vida, as pessoas podem escolher o melhor momento para afastar-se de suas atividades e submeter-se, por alguns dias, aos cuidados de que carecem.
Taubaté e São José dos Campos possivelmente sofram a mesma influência que Guaratinguetá, embora possuam dinâmicas próprias. Além de todos os fatores individuais e contextuais, é provável que outros fatores possam ser considerados para justificar suas altas taxas de internação, principalmente os relacionados às cidades que possuem maior demanda de internações e apresentarem melhores condições quanto à qualidade dos recursos médicos e hospitalares. Situados na parte mais próspera do Vale, com amplo parque industrial, centros educacionais e rede hospitalar - e, no caso de Taubaté, com um hospital regional -, além de um índice de desenvolvimento humano (IDH)11 elevado em comparação ao restante da região, tais municípios tornaram-se referência para os municípios vizinhos. Muitos indivíduos que residem em outros municípios deslocam-se com a finalidade de usufruir de um serviço de saúde de melhor qualidade. Possivelmente a facilidade de acesso às redes de saúde seja responsável pelas altas taxas de internação por DIC e IAM, juntamente com a facilidade de hospitalização, que se efetiva em poucas horas após o início dos sintomas e a disponibilidade de especialistas e serviços com razoável distribuição espacial.
Bananal dista 150 km de Guaratinguetá, município com predomínio de economia rural, situado no extremo leste. Apresentou valores relevantes que indicam independência espacial, apresentando alguns fatores que são levados em conta para justificar suas taxas altas de internação, como o distanciamento em relação aos municípios considerados referência - Guaratinguetá e Taubaté. Devido à distância e ao atendimento por IAM emergencial, os atendimentos são realizados no próprio município.
As possíveis tentativas de explicar os resultados obtidos no presente estudo consideram que as DCV refletem um somatório de fatores individuais e/ou contextuais que atingem os indivíduos em momentos diferentes da vida, principalmente em uma sociedade cujos fatores são infligidos ao indivíduo, guardando uma nítida relação com o nível socioeconômico, educacional, cultural e ambiental da região12. A possibilidade da existência de associação positiva entre os resultados e a influência dos fatores individuais e contextuais indicam a necessidade de estudos complementares envolvendo fatores de risco reconhecidos para DIC e IAM.
Ao contrário do estudo caso-controle de Silva e cols.13, que analisaram dados primários de sujeitos internados em 20 centros médicos, identificando, entre outros fatores, hipercolesterolemia, hipertensão arterial e tabagismo, não nos foi possível identificar estes fatores no presente estudo, pois tais informações não foram contempladas no portal do DATASUS. Por outro lado, um estudo com dados secundários permitiu estimar um aumento nos gastos com atendimento de doenças cardiovasculares à medida que a população envelhece14.
Este estudo considerou efetiva e segura a estratégia populacional de prevenção de doenças, pois é dada ênfase às doenças das populações em oposição às doenças do indivíduo, embora elas não devam ser excludentes. Pode haver limitações, pois os dados aqui utilizados são secundários, obtidos do Portal DATASUS e fornecidos pelas secretarias de saúde dos municípios, podendo ocorrer erros de diagnóstico, superestimando as taxas. No entanto, por ocasião da alta hospitalar, o SUS ratifica ou retifica o diagnóstico, podendo minimizar os erros.
Neste estudo não foram consideradas as internações feitas por meio de operadores de saúde, o que pode subestimar os valores. As informações sobre a condição socioeconômica de cada sujeito internado não é fornecida pelo DATASUS. No entanto, o IPRS mostra que não houve, neste estudo, correlação ou associação entre diferentes condições socioeconômicas e taxas de internação. Fica registrado que, num estudo ecológico, o alvo de escrutínio são as populações e não o indivíduo, podendo levar a possíveis falácias ecológicas.
Desta forma, a abordagem atendeu aos objetivos propostos, identificando os possíveis padrões espaciais do número de internações por infarto agudo do miocárdio e doença isquêmica do coração nos municípios que compõem o Vale do Paraíba paulista, no período de 2004 e 2005. Estudos epidemiológicos que contemplem informações pessoais, tipo transversal ou caso-controle devem ser realizados na tentativa de esclarecer estas diferenças nas taxas de internação encontradas no presente estudo.
Paula Adriana Soares agradece ao apoio da Secretaria de Estado da Educação - Projeto Bolsa Mestrado, Decreto nº. 48.298 de 03 de dezembro de 2001, na Resolução da SE 131 de 04/11/2003 e Resolução da SE 105 de 01/12/2004.
Luiz Fernando C. Nascimento agradece à FAPESP pelo auxílio regular à pesquisa nº. 2008/51485-6.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Paula Adriana Soares pela Universidade Estadual Paulista, campus de Guaratinguetá.
Correspondência: Luiz Fernando Costa Nascimento Av. Tiradentes, 500 - Bom Conselho 12030-180 - Taubaté, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/04/09; revisado recebido em 22/07/09; aceito em 28/08/09.
BACKGROUND: Ischemic heart diseases (IHD) are important causes of death in the Vale do Paraíba paulista. OBJECTIVE: To identify patterns of spatial distribution of hospitalizations for acute myocardial infarction (AMI) and IHD in the Vale do Paraíba paulista. METHODS: This was an ecological study using exploratory spatial analysis of hospitalization data for acute myocardial infarction and ischemic heart disease in the Vale do Paraíba between 2004 and 2005. The statistical analysis used spatial georeferenced databases of 35 municipalities and spatial statistics routines. The admission data were obtained from the Portal Datasus of the Ministry of Health. The variables were the number of admissions for males and females aged over 30 years. To evaluate the spatial dependence we used the autocorrelation coefficients of Global Moran and Local Moran's index. We also analyzed the correlations between variables, using the TerraView program. The level of significance was 5%. RESULTS: Among 6,287 admissions, the rates were 161.66/100 thousand. Of the total of 35 municipalities, 31.4% had rates above average. The coefficient of Moran (global) showed a statistical significance. Local indexes showed clusters, indicating a cluster of 9 municipalities in which there was spatial dependence with their own dynamics. CONCLUSION: In the mid Vale do Paraíba paulista, the spatial analysis identified spatial clusters of hospitalizations due to acute myocardial infarction and ischemic heart disease, allowing intervention to reduce rates. (Arq Bras Cardiol 2007;88(6):624-628)
IUniversidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), SP - Brazil
IIUniversidade de Taubaté (UNITAU), Taubaté, SP - Brazil
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In recent decades, throughout the world, cardiovascular disease (CVD) has become the leading cause of mortality1, according to the World Health Organization. By 2010, CVD will be the main cause of mortality in developing countries. Today, the accelerated growth in these countries is one of the most relevant public health issues.
In Brazil, the proportion rises to one in every three deaths from CVD, since, like everywhere else in the world, acute myocardial infarction (AMI) has an important impact in mortality and hospital admissions. Expenditure on hospital admissions for CVD are high in Brazil, exceeding the average for other diseases, and this has led the National Health System (SUS) to take steps to reduce them.
The understanding of how this context affects the population health stresses the importance of the incorporation of CVD in the public health agenda. In 2006, the total amount spent on hospital admissions for ischemic heart disease (IHD) and AMI in the Vale do Paraíba paulista was about 10% of the total amount spent on hospital admissions in the state of São Paulo.
For a long time the idea prevailed that these diseases were genetically determined and that little could be done to prevent them. However, the recognition of risk factors has changed this point of view.
The impact and influence of behavior and lifestyle on the development and progression of heart diseases are undeniable. Modern epidemiologists have come to see the environment and lifestyle of individuals as causes of diseases. The importance of including environmental factors; socio-economic development; the process of urbanization; and its impact on the lifestyle of the population, has begun to be taken into account2,3. The mapping of events becomes an important tool for the public health system, both for diagnosis and planning. Spatial analysis permits the implementation of health programs that include several municipalities or regions of the state, or even districts of a city. In our region, a recent study was designed to assess the neonatal mortality4.
The objective of this study was to identify the spatial pattern of hospitalizations for acute myocardial infarction and ischemic heart disease in the municipalities of Vale do Paraíba paulista between 2004 and 2005.
This was an ecological and exploratory study which used spatial analysis of area data. The area analysis unit was formed by the municipalities of the health region of Taubaté (SP). This region consists of 35 municipalities (
For spatial statistical analysis, we created a georeferenced database of the municipalities that constitute the region (excluding the municipalities of the north coast, which are far from the vicinity of the Vale do Paraíba paulista and do not have direct contact with those municipalities), using the SPRING program, version 4.15, a public domain software, and spatial statistical routines, which were implemented in the SPRING program and in the TerraView program, version 3.2.06.
The digital database used was generated from the existing georeferenced data, which were compiled and processed by the GIS Laboratory (LAGEO), University of Taubaté (UNITAU). Morbidity data were obtained using the DATASUS portal and refer to the municipality of residence7. These data, presented on a consolidated basis, were for the years 2004 and 2005, and the morbidity list included only AMI and IHD, in the age group over 30 years, for both genders, analyzed separately and then together.
The statistical analysis was based on the techniques proposed by Cliff and Ord8, which are suitable for studying mortality spatial distribution, by testing the hypothesis of spatial independence. As a measure of spatial dependence, we used the global Moran coefficient of autocorrelation to evaluate the degree of association in the data set, allowing for several possibilities of generalizing associations at local level. This index ranges from -1 to +1. A value close to 1 means that the municipalities are very similar. We also used the local Moran index (LISA), which determines the dependence of local data in relation to neighbors. This indicator helps to identify spatial association patterns that may characterize the occurrence of groups (clusters) among the polygons that constitute the database. The local Moran index (LISA) indicates the local autocorrelation, i.e. it detects the municipalities which influence the overall indicator, by assessing the covariance between a municipality and a certain neighborhood, in function of the distance.
Thus, it is possible to identify sub-regions which are responsible for spatial dependence. In parallel, we calculated the measure of spatial significance through random permutation of the other figures in the georeferenced database, and we evaluated the significance from the analysis of the normal distribution of these values. Therefore, this local analysis was characterized by a decomposition of the global index, to determine where there is non-stationarity. The total hospitalization rates and the hospitalization rates by gender were correlated with the per capita income and the São Paulo Social Responsibility Index (IPRS) (available at <
In the case of statistical significance of this coefficient, the independent variables taken into account were studied for their association with spatial clusters matches. The statistical significance adopted was 5%.
In a two-year analysis conducted in the Vale do Paraíba paulista, 6,287 cases of hospital admission of patients over 30 years (about 28% from AMI, and 72% from IHD) have been reported. Of the total admissions, 39.9% were female (35.3% from AMI, and 41.6% from IHD), and 60.1% were male (64.7% from AMI, and 58.4% from IHD).
Considering the separation by age, the majority of admissions lie in the age range of over 50 years. The summary data are presented in
As for total hospitalization rates, 31.4% of the municipalities had above average values. Male rates (188.4/100 thousand) were higher than female rates (134.4/100 thousand), and 34.2% of municipalities had above average values for both genders.
The existence of spatial autocorrelation was tested on rates, and the values were statistically significant, indicating spatial dependence. The test confirmed the presence of spatial clusters obtained for total male and female rates for the number of admissions. The global Moran's coefficients were 0.37 (p = 0.009) for both genders, 0.31 (p = 0.018) for males, and 0.35 (p = 0.015) for females. These values indicate spatial dependence among the cities analyzed.
The spatial distribution of total rates shows the existence of a cluster in the northwest region toward the southeast, which indicates a positive correlation and p < 0.05 (
The spatial distribution of the male rates indicates a pattern very similar to that observed in the distribution of total rates, but with an increase in the number of polygons with higher rates, especially toward the capital; Areias and Caçapava had higher rates (
In LISAMAP, the setting indicates the existence of separate areas, with statistically significant index values: Bananal, São Bento do Sapucaí and Campos do Jordão had p < 0.001. In Santo Antonio do Pinhal and Taubaté, the indexes were p < 0.05, totaling 14% with dynamics of their own (
The distribution of the female rates indicates a concentration of high rates in most municipalities, especially the existence of a central cluster, extending from northwest to southeast, however, it differs on the east and west axis, as there is a predominance of rate reduction in many municipalities (
The total hospitalization rates and the hospitalization rates by gender were not correlated with the per capita income and the values of IPRS. When comparing the mean hospitalization of the municipalities (5) with IPRS = 1 and of the municipalities (16) with IPRS = 5, we found that these were not statistically different (data not shown).
Although cardiovascular diseases are considered the main cause of death in Brazil, studies addressing this topic are few. The same is true in relation to the spatial distribution and their interactions with socioeconomic and environmental factors. This is the first study in the Vale do Paraíba paulista in the State of São Paulo using the technique of spatial analysis to identify spatial clusters and investigate the spatial pattern of the number of hospitalizations for ischemic heart disease (IHD) and acute myocardial infarction (AMI) during 2004 and 2005.
Currently, spatial analysis is an important tool for the study of certain diseases, from their emergence, their spread and possible ways to combat them, up to the influence of individual and contextual factors in population groups.
The proportion of admissions for AMI in age groups over 50 years was higher for males, corroborating a study that revealed that the increase in mortality and frequency of acute myocardial infarction in the elderly is higher in women than in men9.
The spatial pattern of admissions for females was significant in several municipalities, increasing in less developed municipalities.
The global Moran index (I), applied to total hospitalization rates and hospitalization rates by gender, showed positive values which indicate positive spatial autocorrelation. This is an indication that the rates in the Vale do Paraíba paulista are connected, and that there is a strong relationship among the municipalities, which is even stronger among nearer neighbors.
The spatial distribution highlights the existence of a spatial cluster located almost in the central region of Vale do Paraíba paulista, around 60 km from the Dutra Highway, extending from the Serra do Mar to the Mantiqueira mountain range (southeast - northwest axis), an area with a concentration of high rate municipalities. Aparecida, Potim, Guaratinguetá, Cunha, Lorena, Campos do Jordão, Santo Antonio do Pinhal and São Bento do Sapucaí have positive and significant spatial correlation. The existence of spatial dependence is also observed from west to east, in places where rates fluctuate.
The rates are lower towards São Paulo, and higher towards the historic Valley. There is a consequent increase in spatial dependence in this area due to an increase in total rates, male and female; the same happens less conspicuously in some municipalities towards São José dos Campos.
Pindamonhangaba, Taubaté, Redenção da Serra and Natividade da Serra are neighboring municipalities and lie in the vicinity of the cluster center. This group is less conspicuous, i.e., their rates are lower, as these municipalities have positive spatial correlation and statistical significance. Guaratinguetá, Campos do Jordão, Santo Antonio do Pinhal and São Bento do Sapucaí are municipalities that, in the two-year period of the analysis, had high rates and dynamics of their own - they are "pockets" that concentrate the highest rates. Campos do Jordão and São Bento do Sapucaí also had high rates and statistical significance. Santo Antônio do Pinhal and Guaratinguetá showed statistical significance with respect to male and female rates, whereas the rate for both genders the value was at the limit, p = 0.07 (data not shown). We observed in LISAMAP that there is clearly a bias in admissions in the Guaratinguetá region that extends from northwest to southeast.
Taubaté and Redenção da Serra, followed by the Natividade da Serra, Pindamonhangaba, Caçapava and Santa Branca, located in the southwest of the Valley, can also be seen as "pockets" because they are areas with their own spatial dynamics.
The variations among the values of hospitalization rates in the Valley indicate the existence of a heterogeneous spatial pattern associated with a strong social gradient. "Noble" and poor, rural and industrial populations coexist side by side. This composition brings to the Valley an organization marked by contrasts, with patterns that are compatible with the social contrasts observed in other studies of CVD10.
Some municipalities have so called noble and poor populations living side by side (Campos do Jordão, Santo Antonio do Pinhal and São Bento do Sapucaí), especially Campos do Jordão, which receives tourists with high purchasing power, unlike the resident population, which has low income and poor living conditions.
Guaratinguetá has a modest industrial park, a significant agricultural economy and an especially intense commercial activity, as well as education centers and two SUS hospitals, which prioritize the health care needs of the residents of the municipality. Probably residents of other municipalities go to Guaratinguetá seeking medical care and use its health services as if they were in their city of residence, although they truly reside in other cities. Guaratinguetá became the municipality of reference, particularly for the population living in the bottom of the valley, and there is intense affluence of neighbors and positive spatial correlation, especially towards the historic Valley.
Municipalities with better equipped hospitals attract the surrounding population, especially for the treatment of IHD, because, as there is no immediate life risk, the patients can choose the best time to request a leave of absence from their activities and undergo the needed treatment for a few days.
Taubaté and São José dos Campos possibly exert the same influence as Guaratinguetá, although they have dynamics of their own. Besides all individual and contextual factors, it is likely that other factors may be taken into account to justify their high rates of hospitalization, especially when compared to cities that have greater demand for admissions and better quality of medical and hospital resources. Situated in the most prosperous part of the Valley, with a large industrial park, educational centers and hospital network - and in the case of Taubaté, a regional hospital - and a high human development index (HDI)11 compared to the rest of the region, these cities have become a reference to neighboring municipalities. Many individuals who reside in other cities go there in order to enjoy a high quality health service. Perhaps the easy access to health networks is responsible for their high rates of hospitalization for IHD and MI, and also the easy access to hospitalization, which is done few hours after the onset of symptoms, as well as the availability of specialists and services with reasonable spatial distribution.
Bananal lies 150 km from Guaratinguetá, and is a municipality with a predominantly rural economy, located in the east corner of the region. It presented significant values of spatial independence, with some relevant factors that have been taken into account to justify its high rates of hospitalization, such as the distance from the municipalities that are considered as references - Guaratinguetá and Taubaté. Due to the distance and the need for emergency care for AMI, the treatment is provided in the municipality.
Possible attempts to explain the results obtained in this study consider that CVD reflect a summation of individual and/or contextual factors that affect individuals at different stages of life, especially in a society whose factors are inflicted on the individual, mantaining a clear relationship with the socio-economic, educational, cultural and environmental conditions of the region12. The possibility of the existence of a positive association between the results and the influence of individual and contextual factors indicate the need for further studies involving recognized risk factors for IHD and AMI.
Unlike the case-control study of Silva et al13, which analyzed the primary data of hospitalized subjects in 20 medical centers, identifying, among other factors, hypercholesterolemia, high blood pressure and smoking habit, we were unable to identify these factors in this study because such information was not included in the DATASUS portal. But then, a study with secondary data allowed us to estimate an increase in expenditure on treatment of cardiovascular disease as the population ages14.
This study considered safe and effective the population strategy for disease prevention, since the emphasis is on the diseases of the population as opposed to the diseases of the individual, although they should not be mutually exclusive. There may be limitations, because the data used in this study are secondary, obtained from the DATASUS Portal and provided by the health departments of the municipalities, and errors may occur in diagnosis, and the rates may be overestimated. However, at the time of hospital release, the SUS ratifies or amends the diagnosis, and minimize errors.
In this study, admissions made by operators of health care facilities or organizations, which may underestimate the values, were not taken into account. Information on the socioeconomic status of each hospitalized individual is not provided by DATASUS. However, the IPRS shows, in this study, a correlation or association between different socioeconomic conditions and the rates of hospitalization. We are aware that, in an ecological study, the target of scrutiny is the population and not the individual, which may lead to possible ecological fallacies.
Thus, the approach met the proposed objectives, identifying possible spatial patterns in the number of hospitalizations for acute myocardial infarction and ischemic heart disease in the municipalities located at the Vale do Paraíba paulista, in the period of 2004-2005. Epidemiological cross-sectional or case-control studies that include personal information should be performed to clarify the differences in hospitalization rates found in this study.
Paula Adriana Smith thanks the support of the State Department of Education - Master Scholarship Project, Decree no. 48,298 of December 3rd, 2001; and the SE Resolution 131 of 11.04.2003; and the SE Resolution 105 of 12.01.2004.
Luiz Fernando C. Nascimento is grateful to FAPESP for regular aid in the study n.o 2008/51485-6.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Paula Adriana Soares, from