FUNDAMENTO: A doença coronariana é a maior causa mortis mundial, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), e a segunda no Brasil. Morte súbita ocorre de 4 a 6 vezes mais nos que já sofreram um infarto agudo do miocárdio (IAM); em 6 anos, 18% dos homens e 35% das mulheres terão novo IAM. A prevenção secundária, cuja eficácia já foi demonstrada, é de fundamental importância. OBJETIVO: Testar a efetividade de um programa multiprofissional que visa a modificar fatores de risco para aterosclerose no sistema público. MÉTODOS: Dos 2.337 coronariopatas em tratamento ambulatorial, 513 com estudo coronariográfico concordaram em participar deste estudo, que utilizou como arma terapêutica palestras de como e por que controlar os fatores de risco. Análise estatística: variação significativa pré e pós-intervenção; teste t de Student emparelhado ou o teste de Wilcoxon; existência de diferença significativa entre dois grupos; teste t de Student para amostras independentes ou o teste de Mann-Whitney. Comparação entre três grupos: análise de variância (ANOVA) ou Kruskal-Wallis. RESULTADOS: Colesterol, LDL, triglicérides, índice de massa corpórea, índices de Castelli I e II e medida da cintura apresentaram diminuição significativa, mesmo nos pacientes sem hipolipemiante. Na avaliação do impacto em relação à dieta, verificou-se que 72% dos que não faziam dieta passaram a fazê-la. Atividade física: dos 55% sedentários, 71% passaram a exercitar-se três ou mais vezes/semana. Tabagismo: dos fumantes, 60% (9% do total) interromperam este hábito e 32% o diminuíram. CONCLUSÃO: Esses resultados demonstram a eficácia de programas para melhorar hábitos de vida, aplicados em unidades do sistema público de saúde.
CORONARIOPATIA CRÔNICA
Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que a maior
Estudos demonstram que programas de controle dos fatores de risco reduzem as admissões hospitalares, melhoram a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes com aterosclerose coronariana, com grande impacto na sobrevida e na prevenção de infartos3,4. A subutilização desses programas parece estar relacionada a valores culturais e à falta de percepção de sua eficiência. Nem a população, nem os políticos parecem perceber que a melhora dos hábitos de vida ajuda a reduzir os gastos com a saúde5.
Em 1990, Ornish e cols.6 demonstraram, através da cineangiocoronariografia, a regressão do grau de estenose coronariana em 82% dos casos, com um ano de dieta vegetariana, interrupção do tabagismo, técnicas de controle do estresse emocional e atividade física moderada, sem o uso de hipolipemiantes. Outros estudos de prevenção secundária7-10 também já comprovaram a eficácia do controle dos fatores de risco, principalmente da dislipidemia, na morbimortalidade da doença coronariana. Em todos eles, além da terapêutica farmacológica, os pacientes também foram incentivados a praticar exercícios físicos regulares, iniciar uma dieta com baixos teores de gordura saturada e colesterol e a interromper o tabagismo.
Apesar disso, o registro europeu EUROASPIRE III mostrou que esse tipo de paciente continua sem se beneficiar dessas medidas, sem mudanças na prevalência do tabagismo, aumento na tendência à obesidade e da obesidade central e no aparecimento do diabete, e conclui que "uma mão cheia de remédios" não é o suficiente11.
Neste estudo, procuramos demonstrar o impacto clínico-evolutivo e socioeconômico da intervenção em fatores de risco para doença coronariana numa unidade pública de saúde, mediante à utilização de um programa social de baixo custo, com base na divulgação e ensino em massa de conceitos de eficácia já comprovada na melhoria da evolução desta patologia.
Em corte transversal, os 2.337 pacientes de um hospital público terciário especializado em cardiologia e cirurgia cardíaca, com diagnóstico de doença arterial coronariana e que estavam em acompanhamento pelo departamento de coronariopatia neste período, foram convidados a participar de um grupo, onde seriam acompanhados, assistiriam palestras sobre fatores de risco para aterosclerose coronariana e fariam controle periódico do perfil lipídico, da pressão arterial, do peso e da medida da circunferência abdominal.
Os critérios de inclusão foram: idade acima de 18 anos, presença de doença coronariana obstrutiva confirmada por cineangiocoronariografia e adesão à proposta de assistir às palestras agendadas pelo grupo do serviço social. Como exclusão foram: presença de cardiomiopatias de origem não isquêmica, doença orovalvar de origem reumática concomitante e outras comorbidades que dificultassem o deslocamento ou aderência ao programa, como residir em outro município ou estado.
O período de inclusão foi de 13 de agosto de 1997 até dezembro de 2002. Dos 2.337 indivíduos que se apresentaram à consulta nesse período, 513 pacientes, que já tinham sido submetidos a estudo coronariográfico, participaram de todo o programa sob forma de adesão natural e tiveram pelo menos duas dosagens do perfil lipídico, fizeram parte da coorte deste estudo prospectivo. Seus familiares também foram convidados a assistir às palestras, bem como a um vídeo, exibido continuamente no salão de espera dos ambulatórios, abordando os mesmos temas. Numa consulta com um nutricionista e uma enfermeira foram obtidos os parâmetros antropométricos - incluindo peso e altura -, calculado o índice de massa corpórea (IMC), as medidas circunferenciais da cintura (medida no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca) e do quadril (no seu maior diâmetro com a fita métrica passando pelos trocanteres maiores) e aferida a pressão arterial. Foram aplicados dois questionários, um para ser respondido pelo médico assistente (a respeito do perfil de risco, medicações, últimos exames e diagnósticos) e outro pelo paciente (sobre seus hábitos de vida e história familiar).
Os fatores de risco analisados foram: atividade física, hábitos alimentares, pressão arterial, peso corporal, circunferência abdominal, perfil lipídico, tabagismo e nível de estresse emocional.
As palestras reuniram pequenos grupos de pacientes que, em alguns casos, vieram acompanhados de familiares e tiveram como temas:
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Foram utilizadas as medidas métricas oficiais nacionais, como altura em metro e centímetros e o peso em quilogramas. O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado através da relação peso/altura ao quadrado, sendo utilizado IMC maior ou igual a 30 kg/m2 como parâmetro para o diagnóstico de excesso acima de 24,9 kg/m2 e de obesidade.
A medida da circunferência abdominal foi considerada normal até 94 cm para o homem e 80 cm para a mulher, como preconizado pela
Foram considerados como meta o colesterol total menor ou igual a 200 mg/dl, LDL colesterol menor ou igual a 100 mg/dl, taxa de triglicerídeos menor ou igual 150 mg/dl e HDL colesterol maior ou igual a 40 mg/dl para os homens e 50 mg/dl para as mulheres, como preconiza a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Os níveis plasmáticos do colesterol total foram medidos por procedimento enzimático (Mega-Merck, Merck, Darmstadt, Germany). O HDL colesterol foi medido por inibição seletiva.
A pressão arterial foi aferida, sempre que possível, no membro superior direito, com o paciente relaxado e na posição sentada. Foi utilizado o esfigmomanômetro de mercúrio, adequadamente calibrado, e a tensão arterial medida por profissional bem treinado. O diagnóstico de hipertensão arterial foi feito quando os níveis excederam 140/90 mmHg - 130/80 mmHg para os diabéticos -, ou no caso do paciente se encontrar em tratamento para hipertensão arterial.
Foram considerados sedentários todos aqueles que não tinham atividade física regular ao menos três vezes na semana, com duração de pelo menos 30 minutos.
Quanto ao costume de fumar, foi usado como critério o consumo habitual e diário de cigarros, em qualquer quantidade, e considerado ex-tabagista todo aquele que não esteja fumando há pelo menos 30 dias.
Já o critério utilizado para definir uma pessoa como ansiosa ou emocionalmente estressada foi totalmente subjetivo: considerou-se a própria avaliação do paciente.
Um grupo multiprofissional, constituído por cardiologistas, enfermeiras, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e psiquiatras, foi treinado para fornecer em 15-20 minutos as informações e orientações sobre os principais fatores de risco, visando a uma informação objetiva, prática e clara, poupando desperdício de tempo dos pacientes. Também foram condensadas as visitas médicas e as coletas de exames, objetivando a redução de gastos pelos pacientes, evitando-se, por exemplo, muitos deslocamentos e perda de horas de trabalho. Esse grupo foi orientado a não utilizar certos termos, como "é proibido" e "não pode", abolindo ao máximo qualquer caráter repressor, dando preferência a outros termos, tais como "diminuir", "evitar" e "cortar os excessos". A única exceção foi em relação ao tabagismo, que foi veementemente combatido.
Procurou-se difundir intensamente o conceito da melhoria dos hábitos de vida, viabilizando a informação e o acesso a fatos plenamente consagrados pela ciência. Todo o processo foi baseado numa linguagem fácil, acessível e com um enfoque otimista e não punitivo. Os pacientes receberam uma agenda com a programação, contendo as datas das palestras, seus temas, os dias que deveriam apresentar-se em jejum de 12-14 horas para coleta de exames e um folheto explicativo a respeito de sua doença e do significado de cada um dos principais fatores de risco para aterosclerose.
O fluxograma/programa utilizado no estudo está descrito no
Foram considerados para fins de análise somente os dados referentes aos pacientes que participaram de todo um ciclo de palestras e que tiveram ao menos duas dosagens dos lípides, sendo uma necessariamente ao entrar para o grupo e outra após ser completado todo o ciclo de orientações. Durante o programa os pacientes continuaram sendo acompanhados e medicados paralelamente por seus médicos assistentes, que apesar de fazerem parte do corpo clínico de um hospital de referência em cardiologia, não estavam obtendo o êxito desejado no controle dos fatores de risco destes indivíduos. Findo o período de 120 dias, os pacientes passaram a ser seguidos somente por seus médicos, mas continuaram sendo monitorados à distância pelo grupo do estudo e convidados para reuniões periódicas, em grupos maiores com a equipe multiprofissional, realizadas no auditório do hospital a fim de reforçar as recomendações e responder às dúvidas. Após um período de pelo menos 12 meses, fomos informados da evolução do controle dos seus fatores de risco pelos médicos assistentes.
Através de questionário aplicado pela assistente social e desenvolvido pela instituição para ser facilmente compreendido por indivíduos de diferentes níveis socioculturais, realizou-se uma nova avaliação sobre o comportamento dos pacientes em relação à mudança nos hábitos de vida e como o programa influenciou seu comportamento e o de sua família em relação à participação no tratamento de sua doença. Foram avaliados também o grau de compreensão das palestras, a clareza da informação prestada por cada profissional e os eventuais benefícios práticos por terem acesso às informações, neste caso através de questionário escrito e sem identificação do paciente.
Para verificar a variação da pré para a pós-intervenção em variáveis numéricas foi utilizado o teste
A comparação da amostra inicial (2.337 paciente) e do perfil dos pacientes que participaram do estudo (513) foi a seguinte, respectivamente: idade média 62,7 ± 9,9 (26-89) e 62,5 ± 9,5 (29-87); sexo masculino: 60,8% e 67,8%; cine: 59,5% e 100%; IAM: 57,4% e 11,7%; angina: 17,2% e 41,8%; revascularização cirúrgica: 17,2% e 21,1%; ATC: 9,6% e 17,1%: IMC > 25 kg/m2: 66% e 56%; uso de AAS: 83,4% e 87,6%; uso de hipolipemiante: 14,8% e 19,1%; sob orientação nutricional: 65% e 72,6%.
A amostra deste estudo foi considerada representativa do corte transversal inicial.
O percentual de pacientes com colesterol total (Col.) > 200 mg/dl ou LDL > 100 mg/dl logo na primeira dosagem laboratorial foi de 91,6%.
O perfil lipídico inicial (pré-intervenção) quando comparado com após o ciclo de palestras (pós-intervenção) pode ser visto na
Do total, 137 indivíduos (26,7%) fizeram uso continuado de hipolipemiante e 51% nunca o fizeram por motivos diversos. Porém, avaliando-se isoladamente esse grupo, notou-se haver melhora do perfil lipídico, mesmo naqueles que não estavam em uso desse tipo de medicação, colaborando para demonstrar a efetividade do programa. No entanto, vale ressaltar que os resultados foram mais contundentes e intensos naqueles que estavam em uso de medicação específica, particularmente em relação ao colesterol total e ao LDL colesterol, onde se notou um benefício significativamente maior.
Em relação aos hábitos alimentares, ao final do ciclo de palestras, 72% dos que não tinham atenção à sua alimentação passaram a ter quando avaliados por seus recordatórios alimentares (
No início do estudo, 47% dos indivíduos eram ex-fumantes e 9% ainda mantinham este hábito (apesar de alertados e acompanhados por cardiologistas) - destes, 60% interromperam o vício estimulados pelo programa. Apesar de numericamente o grupo fumante inicial ser pequeno, os resultados sem o uso de medicamentos foi altamente relevante (
Finalmente, quando os pacientes foram consultados a respeito da qualidade do programa, 84,3% responderam ótimo/muito bom. Quanto ao benefício encontrado, 89,9% consideraram muito benéfico. Quando perguntamos para aqueles que iniciaram a atividade física qual o benefício encontrado, 70,1% alegaram ter se sentido muito melhor. Quanto à compreensão, 92,6% responderam não ter tido dificuldades. E quanto à participação dos familiares no tratamento, em 70,2% dos casos passou a ser muita. No quesito grau de estresse emocional, 59,3% dos pacientes alegou ter melhorado muito ao utilizar as recomendações feitas nas palestras.
Adiante, apresentamos os níveis de lípides observados ao longo do período de seguimento (
Nessa terceira análise do perfil lipídico, notou-se retrocesso estatisticamente significativo dos níveis de colesterol total e de sua fração LDL em relação ao ganho inicial. As perdas no número de indivíduos analisados foram ocasionadas pela não solicitação por parte do médico assistente ou não realização do exame pelo paciente.
A intervenção multiprofissional já comprovou seus benefícios em relação à atuação médica isolada, com 4,4 vezes mais pacientes na meta de lípides, 2,7 vezes na meta da pressão arterial, 1,9 vezes mais pacientes em atividade física e 1,3 vezes seguindo dieta pobre em gordura, o que foi acompanhado por uma redução de 24% em eventos cardiovasculares12.
Na nossa amostra, não foi encontrada variação estatística em relação aos lípides e ao IMC, quando comparados àqueles que continuaram com sua dieta alimentar e os que a iniciaram, estimulados pelo programa. Também não alcançou significância a comparação entre os que já faziam atividade física regular, os que a iniciaram e os que permaneceram sedentários, com relação à lípides e IMC. O estudo
Os resultados aqui apresentados não tiveram a mesma performance que Ornish e cols.3 obtiveram sem o uso de medicamentos para melhorar os níveis lipêmicos somente com a melhora dos hábitos de vida. Nesse caso, os dados foram significativos tanto na avaliação de um ano como na de 5 anos14. Às mesmas conclusões chegaram Rutledge e cols.15 na avaliação, por dois anos, de 43 homens e mulheres coronariopatas que aderiram a um programa de modificação dos fatores de risco, comparados com 28 que abandonaram o programa, apontando queda dos níveis de colesterol total e LDL como efeitos do controle alimentar. Nesse caso, as condições foram bastante semelhantes às que foram utilizadas neste estudo, pois os pacientes não foram retirados do seu
No entanto, cabe lembrar os resultados obtidos pelo
Entre as limitações deste estudo podemos destacar que foi realizado em bases reais da vida dos pacientes, com estes permanecendo nas suas casas e desempenhando suas atividades diárias normalmente. Todos os dados compilados, portanto, partiram das informações prestadas por cada paciente, a não ser a dosagem dos níveis séricos dos lipídeos, peso corporal, índice de massa corpórea e medida da circunferência abdominal, e podem gerar distorções da realidade. O tempo entre a verificação dos níveis séricos iniciais e a segunda avaliação pode ter sido pequeno para que efeitos mais contundentes da atividade física, dieta, melhor controle do estresse mental e a interrupção do fumo pudessem ter sido comprovados. Alguns pacientes, especialmente os mais graves, quando opinaram sobre a eficácia do programa, o fizeram sem levar em conta a gravidade de sua patologia. Talvez, no que concerne aos resultados relacionados com a queda dos níveis de HDL colesterol, ou mesmo à ação somente da dieta, atividade física, interrupção do tabagismo e diminuição do grau de ansiedade não tenham sido mais impactantes pelo fato do período de avaliação ter sido entre 3-6 meses, tempo insuficiente para que conclusões mais expressivas fossem feitas. A não inclusão de um grupo controle deve-se a questões éticas. Não seria ético deixar de alertar e recomendar adequadamente o controle dos fatores de risco, mas a análise dos dados destes mesmos pacientes antes, durante e um ano após o programa podem validar a intervenção, considerando-se que estavam e continuaram sendo tratados por cardiologistas de um centro de excelência e referência nacional em cardiologia. Este estudo não teve por objetivo relacionar os achados com desfechos clínicos ou análise angiográfica, como em alguns exemplos anteriores. Foi considerado que esses dados já mostraram sua eficácia e aqui somente tentamos mostrar a viabilidade do programa e seus efeitos. São também da maior relevância os resultados obtidos em uma terceira dosagem dos lípides séricos em 149 desses pacientes. O intervalo de tempo entre a primeira dosagem e essa terceira foi em torno de um ano: na ocasião, os pacientes já tinham voltado aos cuidados de seus médicos assistentes integralmente. Nessa etapa, foi utilizada a Análise de Variância para medidas repetidas e o teste de comparações múltiplas de Bonferroni. Da segunda para a terceira avaliação houve um aumento significativo dos níveis do colesterol total, LDL colesterol, índices de Castelli I e II, como também do HDL colesterol, sem variação para os triglicerídeos (
Verifica-se, em pesquisa no PUBMED, que existem poucos dados brasileiros a respeito do controle dos fatores de risco na prevenção secundária da doença coronariana, o que corrobora com as afirmações feitas neste estudo. Uma das pesquisas consultadas, de autoria de Ladeia e Guimarães20, demonstrou o precário controle desse tipo de paciente: 58% com pressão arterial não controlada, 62,5% com IMC maior que 25 kg/m2 e somente 8,1% com LDL colesterol menor que 100 mg/dl, como também foi demonstrado pelos dados iniciais deste estudo.
Outro estudo, realizado em países de baixo ou médio poder econômico - dentre os quais o Brasil -, que contribuiu com 836 pacientes coronariopatas, mostrou que 12,5% ainda eram fumantes, 25% não sabiam dos benefícios da atividade física e 47,5% eram sedentários, além de uma significante proporção de pacientes não informados sobre os fatores de risco, embora atendidos por profissionais de saúde, incluindo médicos21.
Uma proposta como essa, de grande efetividade, que pode ser executada em unidades de perfis diversos e que dispôs de baixa tecnologia, tem papel social fundamental, diminuindo custos, sofrimento e possivelmente a necessidade de intervenções maiores. Além disso, tem a vantagem de poder ser adaptado para realidades diversas no serviço público de saúde.
Reunindo os pacientes em pequenos grupos pode-se otimizar o tempo de todos e também concentrar as visitas dos pacientes, diminuindo os gastos com deslocamentos e perdas de horas de trabalho. O custo desse programa foi exclusivamente o do tempo para treinar os profissionais (uma nutricionista, um psiquiatra, uma enfermeira, um assistente social e 4 cardiologistas), durante seu horário de trabalho, em torno de duas horas no total, complementadas por constantes questionamentos do coordenador aos profissionais das diversas áreas no sentido de cada vez mais facilitar a compreensão e aderência dos pacientes.
Nas unidades que não contam com a disponibilidade de um trabalho multiprofissional, esse programa também será factível com um coordenador médico orientando enfermeiras e assistentes sociais e mesmo nos casos em que só existe o médico seria possível desenvolver ações semelhantes.
Houve uma melhora significativa nos fatores de risco avaliados. Observamos uma maior aderência a uma dieta saudável, diminuição do número de tabagistas, maior número de pacientes praticando atividades físicas regularmente (no mínimo três vezes por semana) e diminuição do grau de estresse emocional (segundo avaliação dos próprios pacientes). Foi detectada diminuição dos valores do colesterol total, LDL colesterol, triglicérides, índice de massa corpórea, circunferência abdominal e nos índices de Castelli I e II, todos com significância estatística. Ainda há uma grande distância, como verificado entre as recomendações de prevenção secundária e a aderência a estas por parte de especialistas e pacientes, que pode ser melhorada a partir da incorporação de um programa multidisciplinar como o aqui proposto.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Carlos Scherr pela Universidade Federal Fluminense.
Correspondência: Carlos Scherr Rua Visconde de Pirajá, 595 Sl. 1204 - Ipanema 22410-003 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/11/08; revisado recebido em 15/07/09; aceito em 03/12/09.
BACKGROUND: Coronary disease is the major worldwide cause of death, according to the World Health Organization (WHO) and the second in Brazil. Sudden death occurs 4 to 6 times more frequently in those who have suffered an acute myocardial infarction (AMI); within 6 years, 18% of the men and 35% of the women will have a new AMI. The secondary prevention, of which effectiveness has been previously demonstrated, is of utmost importance. OBJECTIVE: To test the effectiveness of a multiprofessional program that aims at modifying risk factors for atherosclerosis in the public health system. METHODS: Of the 2,337 patients with coronary artery disease undergoing outpatient treatment, 513 with a coronary angiography study agreed to participate in the present study, which used lectures on how and why to control risk factors as therapeutic tool. Statistical analysis: significant variation pre and post-intervention; paired Student's t test or Wilcoxon's test ; existence of a significant difference between the two groups; Student's t test for independent samples or Mann-Whitney test. Comparison among three groups: analysis of variance (ANOVA) or Kruskal-Wallis. RESULTS: Cholesterol, LDL, triglycerides, body mass index, Castelli indexes I and II and waist circumference showed a significant decrease, even in patients without hypolipemiant treatment. The assessment of the diet impact showed that 72% of the patients that did not follow a diet, started to do so. Physical activity: of the 55% sedentary patients, 71% started to exercise three or more times a week. Smoking: of the smokers, 60% (9% of the total) stopped smoking and 32% decreased the number of cigarettes. CONCLUSION: These results demonstrated the effectiveness of the programs to improve life habits when applied to the units of the public health system. (Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP.0-0)
Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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Data from the World Health Organization (WHO) has shown that coronary disease is the major single cause of death worldwide (12.4%), followed by cerebrovascular accidents (9.1%), totaling 21.5% of total deaths1. In Brazil, according to data from the Ministry of Health (2005), the circulatory system accounted for 31.46% of the deaths and the incidence of the major cause of death is higher than the sum of the two second major causes (neoplasia and external causes)2.
Studies have demonstrated that risk factor control programs decrease hospital admissions, improve quality of life and the functional capacity of patients with coronary atherosclerosis, with great impact on survival and infarction prevention3,4. The underuse of these programs seems to be related to cultural values and the lack of perception of their effectiveness. Neither the population nor the politicians seem to be aware that life habit improvement helps to reduce healthcare-related costs5.
In 1990, Ornish et al6 demonstrated, using coronary angiography, the regression of the degree of coronary stenosis in 82% of the cases, after one year of vegetarian diet, discontinuation of the habit of smoking, emotional stress control techniques and moderate physical activity, without the use of hypolipemiant drugs. Other secondary prevention studies7-10 have also demonstrated the effectiveness of risk factor control, mainly of dyslipidemia, in the morbimortality of coronary disease. In all of them, in addition to drug therapy, the patients were also encouraged to practice regular physical activity, choose a diet low in saturated fat and cholesterol and stop smoking.
Nevertheless, the EUROASPIRE III European survey showed that this type of patient does not benefit from these changes without changing the prevalence of smoking, the increase in the tendency to obesity and central obesity and the onset of diabetes and concludes that "a handful of pills" is not enough11.
The present study aimed at demonstrating the clinical-evolution and socioeconomic impact of the intervention on risk factors for coronary disease in a public healthcare unit, using a low-cost social program based on raising mass awareness and the teaching of effectiveness concepts that have previously demonstrated improvement in the evolution of this pathology.
The present cross-sectional study evaluated 2,337 patients with a diagnosis of coronary artery disease from a tertiary public hospital specialized in cardiology and cardiac surgery, who were being followed by the Department of Heart Diseases during this period; the patients were invited to participate in a group where they would be followed, would attend lectures on risk factors for coronary atherosclerosis and would keep regular control of the lipid profile, blood pressure, weight and abdominal circumference measurement.
The inclusion criteria were: age older than 18 years, presence of obstructive coronary artery disease confirmed by coronary angiography and patient compliance to attend the lectures scheduled by the social service group. The exclusion criteria were: cardiomyopathy of non-ischemic origin, concomitant orovalvular disease of rheumatic origin and other comorbidities that impaired the patient's attendance or adherence to the program, such as living in another city/town or state.
The inclusion period ranged from August 13 1997 to December 2002. Of the 2,337 individuals who came to consultation during this period, 513 patients who had been previously submitted to coronary angiography, participated in the entire program by means of voluntary adhesion and who had at least two measurements of their lipid profile performed were included in this prospective study. Their family members were also invited to attend the lectures, as well as watch a video, shown continuously at the waiting room of the outpatient clinic, which covered the same subjects.
During a consultation with a specialist in nutrition (dietitian or nutritionist) and a nurse, the anthropometric data - including weight and height - were obtained and the body mass index (BMI) was calculated, as well as the waist (measured at the midpoint between the lower costal border and the iliac crest), hip (measured at its widest point with the measurement tape placed over the greater trochanters) and blood pressure measurements.
Two questionnaires were applied, one to be answered by the assistant physician (on the risk profile, medications, last examinations and diagnoses) and another by the patients (on their life habits and family history).
The analyzed risk factors were: level of physical activity, dietary habits, blood pressure, body weight, abdominal circumference, lipid profile, smoking status and level of emotional stress.
The lectures were given to small groups of patients who, in some cases, came accompanied by family members and included the following themes:
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The national official metric units were used for the measurements, such as height in meters and centimeters and weight in kilograms. The body mass index (BMI) was calculated as weight/height squared (kg/m2) and a BMI
The measurement of the abdominal circumference was considered normal up to 94 cm for men and 80 cm for women, as recommended by the International Diabetes Federation (IDF).
The cholesterol goal was a TC level
The plasma levels of total cholesterol were measured by an enzymatic method (Mega-Merck, Merck, Darmstadt, Germany). HDL cholesterol was measured by selective inhibition.
Blood pressure was measured, whenever possible, in the right upper limb, with the patient relaxed and in the sitting position. An adequately calibrated mercury sphygmomanometer was used and the blood pressure was measured by a well-trained professional. The diagnosis of arterial hypertension was attained when the BP levels were > 140/90 mmHg - 130/80 mmHg for diabetic patients - or when the patient was being treated for arterial hypertension.
Subjects were considered sedentary if they did not engage in regular physical activity at least three times a week, for at least 30 minutes a day.
As for the habit of smoking, the criterion used was that of the regular and daily habit of cigarette smoking, regardless of the number of cigarettes smoked and individuals were considered ex-smokers when they had not smoked for at least 30 days.
The criterion used to define a person as being anxious or emotionally stressed was totally subjective: the patient's own evaluation was taken into account.
A multiprofessional group, comprising cardiologists, nurses, nutritionists/dietitians, social workers, psychologists and psychiatrists was trained to give, during a 15-20 minute lecture, the information and advice on the main risk factors, aiming at providing objective, clear and practical data in order to prevent time-wasting. The medical consultations and blood collections were also grouped, in order to spare the patients unnecessary costs, by preventing many visits to the outpatient clinic and loss of work hours. This group was advised not to use certain terms such as "it is prohibited to" and "You cannot", abolishing any repressive elements as much as possible and giving emphasis to other terms such as "decrease", "avoid" and "cut down the excesses". The only exception concerned smoking, which was greatly discouraged.
The objective was to disseminate the concept of improving life habits, providing information and access to scientifically-proven facts. The entire process was created using easy, accessible language and had an optimistic, rather than punitive, emphasis. The patients received a diary that contained the program schedule, the dates and themes of the lectures, the days when they had to fast for 12-14 hours prior to the consultation for blood collection and an explanatory folder on the disease and the meaning of each one of the main risk factors for atherosclerosis.
The flowchart/program schedule used in the study is shown in
Scheme Study flowchart, after the patient agreed to participate in the program.
Only data regarding the patients that participated in the entire lecture schedule and had at least two laboratory assessments - one at the start of the study and one after the lectures were given - were considered for the analysis. During the program, the patients continued to be followed and treated by the assistant physicians, who, in spite of being part of the clinical staff of a cardiology reference hospital, had not been successful in achieving control of the risk factors in these patients. After the 120-day period, the patients started to be followed only by their own physicians, but were still monitored at distance by the study group and invited to occasional meetings in larger groups with the multiprofessional team, carried out at the hospital amphitheater in order to reinforce the recommendations and answer questions. After a period of at least 12 months, the study authors received information on the risk factor control evolution, provided by the assistant physicians.
Through a questionnaire applied by the social worker and developed by the institution to be easily understood by individuals from different socio-cultural levels, a new evaluation was carried out on the patients' behavior regarding the change in life habits and how the program influenced their behavior and that of their families regarding the participation in the treatment of the disease. The degree of understanding regarding the lectures, the intelligibility of the information provided by each professional and the eventual practical benefits due to access to information were also assessed, in this case through a written questionnaire that did not require patient identification.
The paired Student's
The statistical analysis was carried out using the statistical software SAS System.
The comparison between the initial sample (2,337 patients) and the patients that participated in the study (513) showed the following results, respectively: mean age 62.7 ± 9.9 (26-89) and 62.5 ± 9.5 (29-87); smale sex: 60.8% and 67.8%; ccoronary angiography: 59.5% and 100%; AMI: 57.4% and 11.7%; angina: 17.2% and 41.8%; surgical revascularization: 17.2% and 21.1%; ATC: 9.6% and 17.1%: BMI > 25 kg/m2: 66% and 56%; ASA use: 83.4% and 87.6%; use of hypolipemiant agents: 14.8% and 19.1%; sundergoing nutritional therapy: 65% and 72.6%.
The present study sample was considered representative of the initial cross-sectional design. The percentage of patients with total cholesterol (TC) t > 200 mg/dl or LDL > 100 mg/ dl at the first laboratory assessment was 91.6%.
The initial lipid profile (pre-intervention), when compared to that after the lectures were given (post-intervention) can be seen in
The behavior of the body mass index also presented a favorable evolution, decreasing from 27.17 to 26.80 kg/m2 (p = 0.0001), as well as the measurement of the abdominal circumference, 93.9 cm (SD = 11 cm) on average at the first assessment and 93.07 cm (SD = 10.90), which was statistically significant (p < 0.001). Blood pressure also showed good evolution, but it is not part of the scope of the present study.
Of the total, 137 individuals (26.7%) were continuously treated with hypolipemiant agents and 51% never used them due to several reasons. However, when this group was evaluated alone, an improvement in the lipid profile was observed, even in those who were not receiving this type of medication, which helps to demonstrate the effectiveness of the program.
However, it is noteworthy the fact that the most significant and intense results were obtained by those undergoing treatment with specific medication, particularly concerning total cholesterol and LDL-cholesterol, which showed more significant benefits.
Regarding the dietary habits, at the end of the lecture schedule, 72% of those who did not follow a healthy diet started to do so, when assessed through their food diaries (
At the start of the study, 47% of the individuals were ex-smokers and 9% were smokers (in spite of advice against it by the cardiologists who followed them) - of these, 60% stopped smoking stimulated by the program. Although the initial number of smokers was small, the results without the use of medications were highly significant (
Finally, when the patients were asked about the quality of the program, 84.3% of them answered that it was excellent/very good. When we asked those who started to practice physical activities, what benefit was perceived by them, 70.1% declared that they felt much better. As for the comprehension, 92.6% answered that they did not have any difficulties in understanding the program. Concerning the participation of family members in the treatment, 70.2% of the patients said the family members had an active participation in it. As for the degree of emotional stress, 59.3% of the patients declared that they had improved a lot by following the recommendations made during the lectures.
The third analysis of the lipid profile showed a statistically significant decrease in the levels of total cholesterol and the LDL-cholesterol in relation to the initial gain. The losses regarding the number of analyzed individuals were due to the fact that the assistant physician did not request the examinations or when the patient did not undergo the examination.
The multiprofessional intervention has demonstrated its benefits in relation to the isolated medical practice, with 4.4fold more patients achieving their lipid goals, 2.7-fold more patients achieving BP control, 1.9-fold more patients engaging in physical activity and 1.3-fold more patients following a fat-poor diet, which was accompanied by a 24% decrease in cardiovascular events12.
In our sample, there was no statistical variation regarding the lipids and BMI when comparing those who maintained their usual diet and the ones who started it, stimulated by the program. The comparison between those who already practiced physical exercises prior to the program, those who started to practice it and the ones who remained sedentary did not show statistical significance either, regarding the lipid profile and BMI. The West of Scotland Coronary Prevention13 study did not show significant improvement in lipid levels in the control group, who was not treated with hypolipemiant agents.
The outcomes presented here did not show the same performance as those obtained by Ornish et al3 without the use of medications to improve lipid levels, only with the life habit improvement. In this case, the data were significant at the 1-year, as well as at the 5-year assessment14. The same conclusions were drawn by Rutledge et al15 in their two-year assessment of 43 men and women with coronary disease who adopted a risk factor modification program, when compared to 28 who abandoned the program, presenting decrease in total cholesterol and LDL-cholesterol as the result of dietary changes. In this case, the conditions were quite similar to those in the present study, as the patients were nor removed from their natural habitat, as in the case studied by Ornish et al, in which the individuals were confined to a hotel. The patients presented here were assessed in the "real world". In the STARS16 study, the group that went on a diet showed good results regarding LDL-cholesterol decrease.
However, it is important to consider the results of the Lyon Diet Heart Study, which compared the evolution of a group of 302 patients after AMI, receiving a Mediterranean diet, with other 303 patients who followed the usual diet recommended after an AMI. These patients with coronary disease ate less saturated fats, cholesterol and linoleic acid and consumed more oleic and alpha-linolenic acids than their controls.
When compared after 27 months and also after 46 months, a significant decrease in general mortality and cardiac death combined with death by AMI was observed. Such results did not correspond to significant differences in the decrease of BMI, serum lipids or blood pressure between the two groups. This fact led to the hypothesis that the Mediterranean diet has a beneficial effect beyond its association with the decrease in total cholesterol levels17-19.
Among the limitations of the present study is the fact that it was carried out in the "real world", with patients remaining in their homes and carrying out their usual activities of daily living. All collected data, therefore, came from information provided by each patient, except for the serum lipid measurements, body weight, body mass index and abdominal circumference, which can generate distortions. The time between the assessment of the initial serum levels and the second assessment may have been too short to demonstrate more striking effects on the physical activity, diet, better control of mental stress and discontinuation of the smoking habit. Some patients, especially the most severe ones, when giving their opinion on the program effectiveness, did so without taking into account the severity of their disease. Perhaps the results related to the decrease in the HDL-cholesterol levels, or even the isolated effect of the diet, physical activity, discontinuation of the smoking habit and decrease in the degree of anxiety were not more striking due to the fact that the assessment period lasted 3-6 months, which was not sufficient for more significant conclusions to be drawn.
The non-inclusion of a control group was due to ethical reasons. It would be unethical not to give adequate advice and recommendations on risk factor control, but the analysis of these patients' data, before, during and one year after the program can validate the intervention, considering that the patients were being treated by a cardiologist and continued being treated by one from a national reference center in cardiology.
This study did not aim at associating the findings with clinical outcomes or the angiographic analysis, as in some previously mentioned studies. The effectiveness of these data have been demonstrated and the present study aimed solely at showing the viability of the program and its effects. The results obtained after the third measurement of the serum lipids in 149 of these patients were also considered of utmost importance. The time interval between the first measurement and the third was around one year; at that time, the patients had already been referred back to the care of their own assistant physicians. At this phase, the Analysis of Variance for repeated measures and Bonferroni's multiple comparison tests were used. From the second to the third assessment, there was a significant increase in the levels of total cholesterol, LDL-cholesterol, Castelli index I and II, as well as of HDL-cholesterol, but no variation in the levels of triglycerides (
A research in, PUBMED shows that there are few Brazilian data on the control of risk factors in the secondary prevention of coronary disease, which corroborates the statements made in the present study. One of the analyzed studies, by Ladeia and Guimarães20, demonstrated the poor control of this type of patient: 58% with non-controlled blood pressure, 62.5% with BMI > 25 kg/m2 and only 8.1% with LDL cholesterol < 100 mg/dl, also demonstrated by the initial data of the present study.
Another study, carried out in countries with low or middle-economical level - and among them, Brazil - that contributed with 836 patients with coronary disease, showed that 12.5% were still smokers, 25% did not know about the benefits of physical activity and 47.5% were sedentary, in addition to a significant proportion of patients that were not aware of risk factors, although they were treated by health professionals, including physicians21.
A highly effective program like this, which can be carried out in different units and requires low technology, has a crucial social role, decreasing costs, suffering and possibly the need for greater interventions. Moreover, it has the advantage of the possibility of being adapted to different scenarios in the public health system.
By gathering the patients in small groups, one can optimize everybody's time and also concentrate the patients' visits, decreasing costs with transportation and loss of work hours. The cost of this program was exclusively that of time required to train the professionals (a nutritionist/dietitian, a nurse, a psychiatrist, a social worker and 4 cardiologists) during their working hours, for about two hours, complemented by constant inquiries by the coordinator to the professionals from several areas in order to promote patient understanding and adherence.
This program can also be carried out with a medical coordinator advising nurses and social workers in units that do not have a multiprofessional team and even in cases where only the physician is available, it should be possible to develop similar actions.
There was a significant improvement in the assessed risk factors. We observed a higher adherence to a healthy diet, decrease in the number of smokers, a higher number of patients practicing physical activities regularly (at least three times a week) and decrease in the degree of emotional stress (according to the patients' own assessment). A decrease in the levels of total cholesterol, LDL-cholesterol and triglycerides, as well as body mass index, abdominal circumference and Castelli indexes II and II was verified, all with statistical significance. There is still much to be improved, however, regarding the secondary prevention recommendations and adherence to the latter, which can be achieved by incorporating a multidisciplinary program such as the one proposed here.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Carlos Scherr, from